Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: MEDICINA INTENSIVA - 4 PARTE

34: 133-142, abr./jun. 2001 Captulo VI

MODOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA

MODES OF MECHANICAL VENTILATION

Adriana Igncio de Pdua1 & Jos Antnio Baddini Martinez2

Mdica Assistente. 2Docente. Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da FMRP - USP.
CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto - USP. Avenida Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900 Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Telefone: (16)-6022531.
Fax: 16-6336695. email: jabmarti@fmrp.usp.br

PDUA AI & MARTINEZ JAB. Modos de assistncia ventilatria. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 133-142,
abr./jun. 2001

RESUMO: Diversas so as modalidades de ventilao mecnica por presso positiva atual-

mente disponveis. A escolha do modo mais adequado para uma determinada situao est na
dependncia das caractersticas clnicas do paciente, do tipo de respirador disponvel, e da
experincia da equipe mdica e paramdica com o seu manuseio. O presente artigo fornece
uma viso geral dos princpios envolvidos com a aplicao dos principais modos de assistncia
ventilatria, suas indicaes e aplicaes na prtica diria, visando a que o leitor possa familia-
rizar-se com o manuseio dos respiradores mecnicos, elementos essenciais para a manuten-
o da vida em quadros de insuficincia respiratria.

UNITERMOS: Respirao Artificial. Respiradores Mecnicos. Insuficincia Respiratria.

1. INTRODUO difundido e acabaram por ganhar uma posio de des-

Assistncia ventilatria pode ser entendida como
a manuteno da oxigenao e/ou ventilao dos pa-
cientes portadores de insuficincia respiratria aguda,
de maneira artificial, at que eles estejam capacitados
a reassumi-las. O moderno uso clnico dos respirado-
res mecnicos iniciou-se com os ventiladores pres-
so negativa, em pacientes com paralisia dos mscu-
los respiratrios, por poliomielite, atravs dos pulmes
de ao. Muito embora a idia de insuflar os pulmes
mediante a utilizao de uma presso positiva da boca
at a traquia fosse antiga, essa prtica somente co-
meou a ser aplicada a partir da dcada de 1920, com
o advento da anestesia geral e a entubao endotra-
queal. Posteriormente, as dificuldades em se ventilar
pacientes com leses parenquimatosas, graves leva-
ram ao desenvolvimento de aparelhos que aplicassem
uma presso positiva diretamente nas vias areas, os
ventiladores presso positiva, que tiveram seu uso
taque no tratamento da insuficincia respiratria. Os
objetivos principais do uso de suporte ventilatrio,
mecnico, em pacientes, encontram-se listados na
Tabela I.
Temos por finalidade transmitir uma viso ge-
ral sobre ventilao mecnica e as diversas tcnicas
ventilatrias, empregadas para a manuteno das
trocas gasosas e a preservao da microestrutura
pulmonar, visando promover uma recuperao mais
precoce dos quadros de insuficincia respiratria
aguda.
2. O CICLO RESPIRATRIO
Didaticamente, o ciclo respiratrio, durante
ventilao com presso positiva, nas vias areas, pode
ser dividido em quatro fases (Figura 1).
I- Fase inspiratria: o respirador dever insuflar os
pulmes do paciente, vencendo as propriedades

133
AI Pdua & JAB Martinez
elsticas e resistivas do sistema respiratrio. Ao
final da insuflao pulmonar, uma pausa inspi-
ratria poder, ainda, ser introduzida, prolon-
gando-se a fase, de acordo com o necessrio
para uma melhor troca gasosa.
II- Mudana da fase inspiratria para a fase expira-
tria: o ventilador dever interromper a fase ins-
piratria (aps a pausa inspiratria, quando ela
estiver sendo utilizada) e permitir o incio da fase
expiratria; o que se chama de ciclagem, dis-
pondo-se hoje de ciclagem por critrios de pres-
so, fluxo, volume e tempo.
III - Fase expiratria: o ventilador dever permitir o
esvaziamento dos pulmes, normalmente, de for-
ma passiva.
IV - Mudana da fase expiratria para a fase inspira-
tria: essa transio pode ser desencadeada pelo
ventilador ou pelo paciente. o que se chama de
ciclo respiratrio, dispondo-se, hoje, de meca-
nismos de disparo por tempo, presso ou fluxo.
Na observao do ciclo respiratrio mecnico,
uma srie de parmetros ventilatrios podem ser iden-
tificados.
Volume Corrente (VT): corresponde ao volume
de gs movimentado durante uma respirao. Em con-
Presso Pico de
expiratria final presso
Presso
Pausa
inspiratria
inspirao
Figura 1: Ciclo respiratrio. Modificado de referncia 4.
134
Tabela I: Objetivos da Ventilao Mecnica
Melhorar as trocas gasosas
Reverter a hipoxemia.
Atenuar a acidose respiratria aguda.
Atenuar a dificuldade respiratria
Diminuir o consumo de oxignio relacionado
respirao.
Reverter a fadiga muscular respiratria.
Alterar as relaes presso-volume
Evitar ou reverter atelectasias.
Melhorar a complacncia pulmonar.
Evitar a progresso da leso pulmonar.
Permitir a reparao dos pulmes e vias areas
Evitar complicaes
dies fisiolgicas de repouso, para um adulto nor-
mal, gira em torno de 500 ml. Muito embora, at um
passado recente, fossem empregados, em ventila-
o mecnica, volumes correntes elevados (10-15
ml.Kg-1), a abordagem atual manter o volume em
valores menores, em torno de 6-10 ml.Kg-1.
Presso de Presso expiratria
Plat final
Pausa
expiratria
expirao
Ciclo respiratrio

Freqncia Respiratria (f): nmero de in-
curses respiratrias que o paciente apresenta por
minuto. Valores fisiolgicos giram em torno de 10 a 20
incurses por minuto (ipm).
Volume Minuto (VE): volume total de gs mo-
bilizado durante um minuto. calculado pela frmula
VE = f x VT e seus valores fisiolgicos giram em torno
de 7,5 L/min.
Tempo Inspiratrio (TI): tempo que leva para
a inspirao se completar. Geralmente, gira em torno
de um tero do ciclo respiratrio.
Tempo Expiratrio (TE): tempo gasto para a
expirao se completar. Geralmente, gira em torno de
dois teros do ciclo respiratrio.
Tempo Total (TTot): tempo de durao de um
ciclo respiratrio completo. TTot = TI + TE.
Fluxo inspiratrio (VI): volume de gs que pas-
sa pela via de sada inspiratria do ventilador, na uni-
dade de tempo. Corresponde velocidade com que o
gs entra no paciente, expressa em litros por minuto.
Pico de Presso Inspiratria (PIP): o mai-
or valor de presso atingido durante a inspirao do
VT, durante um ciclo de ventilao mecnica. Valores
excessivos, geralmente alm de 50 cm H2O, podem
cursar com traumas associados ventilao mecni-
ca, tais como pneumotrax e pneumomediastino.
Pausa Inspiratria: perodo curto de tempo,
correspondente ocluso da via de sada expiratria,
do respirador, impedindo temporariamente o incio da
expirao. um mecanismo empregado para prolon-
gar o TI.
Presso de Plateau: valor da presso das
vias areas, medida no momento da pausa inspirat-
ria. Admite-se que seja o parmetro que melhor refli-
ta as presses alveolares no momento do trmino da
insuflao pulmonar. Valores muito altos de presso
de plateau, geralmente, alm de 35 cm H2O, associ-
em-se a leso parenquimatosa, pulmonar, induzida pela
ventilao mecnica.
Presso Expiratria (PE): corresponde
presso observada nas vias areas, ao final da expi-
rao. Habitualmente, ela cai a zero, denominada,
ento, presso expiratria (ZEEP), mas podem ser
feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja va-
lores positivos (PEEP).
Presso Expiratria Positiva Final (PEEP):
aplicao, nas vias areas, de uma presso positiva,
constante, ao final da expirao. Sua aplicao tem
por finalidade reduzir os distrbios das trocas gaso-
sas, permitindo aos pacientes a administrao de uma
Modos de assistncia ventilatria
menor frao inspirada de oxignio. Admite-se que
seus efeitos teraputicos se devam abertura de pe-
quenas vias areas e espaos alveolares colabados,
ou, ainda, s suas repercusses hemodinmicas. Al-
guns autores advogam que, mesmo quando ventilando
pulmes normais, deva-se aplicar um nvel baixo de
PEEP, o chamado PEEP fisiolgico (3-5 cm H2O).
Quando ventilando pulmes com baixa complacncia,
valores elevados de PEEP podem ser necessrios
(5-20 cm H2O). Nessa ltima situao, mais ade-
quado orientar-se pela confeco de curvas presso-
volume com a deteco dos chamados pontos de
inflexo, mnimo e mximo.
Frao Inspirada de Oxignio (FIO2): con-
tedo de oxignio na mistura gasosa, administrada ao
paciente. Pode variar entre 0,21 e 1,0. Vale a pena
lembrar que o uso de oxignio em fraes inspiradas,
elevadas, alm de 0,6, por longos perodos de tempo,
pode levar a leso txica pulmonar.
3. MECANISMOS DE CICLAGEM DOS APA-
RELHOS
As maneiras pelas quais os ventiladores so
projetados para interromper a fase inspiratria e dar
incio fase expiratria, recebem o nome de modos
de ciclagem do respirador. A transio pode ocorrer
basicamente atravs de quatro mecanismos:
Ciclagem a tempo: a transio inspirao/ex-
pirao ocorre aps um perodo de tempo pr-fixado
e ajustvel no ventilador. o padro comumente en-
contrado nos ventiladores infantis (geradores de pres-
so no constante) e na ventilao com presso con-
trolada (gerador de presso constante). Nessas duas
situaes, o volume corrente no pode ser direta-
mente controlado, sendo uma conseqncia do tempo
inspiratrio, programado, assim como da presso apli-
cada e da impedncia do sistema respiratrio.
Ciclagem a volume: o final da fase inspiratria
ocorre, quando atingido um volume pr-ajustado de
gs, comumente sinalizado por um fluxmetro, locali-
zado no circuito inspiratrio do aparelho. Esse tipo de
ventilao no permite um controle direto sobre as
presses geradas em vias areas, o que faz com que
muitos desses ventiladores incorporem uma vlvula
de segurana nos sistemas de alarme de presso, ca-
paz de abortar a fase inspiratria sempre que a pres-
so ultrapassar determinados nveis.
Ciclagem a presso: o final da fase inspirat-
ria determinado pelo valor de presso alcanado nas
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AI Pdua & JAB Martinez
vias areas. Quando a presso atinge o valor prefi-
xado e ajustvel interrompe-se a inspirao, indepen-
dentemente do tempo inspiratrio gasto para atingir
aquela presso. Tais ventiladores so susceptveis s
variaes de complacncia e resistncia do sistema
respiratrio, podendo ocorrer uma drstica reduo
de volume corrente na vigncia, por exemplo, de um
broncoespasmo.
Ciclagem a fluxo: o fim da fase inspiratria
ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratrio
cai abaixo de nveis crticos, independentemente do
tempo transcorrido ou do volume liberado para o paci-
ente. A grande caracterstica desse dispositivo a de
permitir ao paciente exercer um controle efetivo so-
bre o tempo e o pico de fluxo inspiratrio, e, ainda,
sobre o seu volume corrente. A escolha do nvel crti-
co de fluxo que desativa a fase inspiratria varia de
ventilador para ventilador, existindo, porm, uma certa
padronizao (normalmente 25% do pico de fluxo, ou
um valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo).
4. MODOS DE VENTILAO MECNICA
4.1. Modos Convencionais
Ventilao mecnica volume controlada
(CMV): nesse modo de ventilao, a freqncia res-
piratria e o volume corrente so constantes e pr-
determinados. O ventilador inicia a inspirao seguin-
te aps um tempo estipulado, estabelecido a partir do
ajuste do comando da freqncia respiratria (Figura
2). Na maioria dos ventiladores, quando se ativa o co-
mando de ventilao controlada, todos os demais me-
canismos de disparo e o comando de sensibilidade fi-
cam desativados. Esse modo ventilatrio est indica-
do para pacientes com mnimo ou nenhum esforo
respiratrio, por disfuno do sistema nervoso central
Pico de presso
3 segundos
Presso nas vias
reas
Paciente sem nenhum
esforo inspiratrio
Figura 2: Ventilao Mecnica Controlada (VMC). A freqncia respiratria estipulada dentro de um intervalo de tempo. No
ocorre esforo respiratrio, espontneo do paciente. Modificado de referncia 4.
136
como, por exemplo, na sndrome de Guillain-Barr ou
em casos de intoxicao exgena por drogas. Tam-
bm utilizado quando a respirao est suprimida
intencionalmente devido a anestesia, sedao ou blo-
queio neuromuscular. Ainda se mostra til em situa-
es nas quais o esforo inspiratrio negativo con-
tra-indicado, como em alguns casos de traumas tor-
cicos graves. A ventilao controlada tambm pode
ser administrada numa forma limitada, por presso.
Nessa modalidade, denominada presso controlada,
os parmetros respiratrios so igualmente constan-
tes e previamente estabelecidos pelo aparelho. D-se
preferncia a essa modalidade, quando desejamos li-
mitar as presses inspiratrias mximas no circuito e
o risco do surgimento de barotrauma, bem como na
vigncia de pulmes pouco complacentes. Entretanto,
como o parmetro primrio, determinante do final da
inspirao, uma presso pr-estabelecida, o volume
corrente pode sofrer indesejveis variaes, em fun-
o da presena de secrees respiratrias e altera-
es da complacncia torcica.
Ventilao assistida/controlada (A/C): nessa
modalidade, o ventilador permite um mecanismo misto
de disparo da fase inspiratria por tempo ou presso.
Enquanto o disparo por presso ativado pelo esforo
inspiratrio do paciente (assistido), o disparo por tem-
po deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando
como um mecanismo de resgate, que ativado ape-
nas quando o ciclo assistido no ocorre, garantindo uma
freqncia mnima (Figura 3). Sempre que se utiliza a
modalidade A/C, o comando do ventilador chamado
sensibilidade acionado, devendo-se optar por um
valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho
em questo. O ajuste da sensibilidade consiste no con-
trole do nvel de esforo inspiratrio, necessrio para
acionar a fase inspiratria. A ventilao A/C est in-
dicada em situaes nas quais o estmulo neural res-
3 segundos
Respirao
mecnica
Tempo
 Modos de assistncia ventilatria

por exemplo, nos quadros

Primeira ventilao Segunda ventilao
assistida controlada de insuficincia respirat-
Presso nas ria com complacncia pul-
vias reas
monar muito diminuda.
Ventilao manda-
tria intermitente (IMV):
Ventilao mecnica controlada alguns ventiladores permi-
Ventilao tem a combinao dos mo-
assistida Tempo
dos assistido/controlado
Figura 3: Ventilao Mecnica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um nmero com perodos de ventila-
estipulado de incurses respiratrias e pode desencadear ciclos mecnicos, assistidos, o espontnea. No IMV,
adicionais. Observe a deflexo negativa, quando o paciente realiza um esforo respiratrio.
Modificado de referncia 4.
o paciente recebe um n-
mero fixo e pr-determina-
do de um VT estabelecido.
piratrio (drive) normal, embora os msculos respi- Nos intervalos das respiraes mandatrias, o paci-
ratrios no estejam totalmente aptos para o trabalho ente pode iniciar respiraes espontneas, cujos volu-
como, por exemplo, em pacientes recuperando-se de mes esto na dependncia do grau de esforo respi-
anestesias. Essa modalidade tambm costuma ser em- ratrio do indivduo (Figura 4a). Os ciclos espontne-
pregada quando o drive respiratrio normal mas os os podem ser auxiliados por alguns dispositivos que
msculos respiratrios esto insuficientes para empre- permitam uma ventilao muito similar ventilao
ender todo o trabalho respiratrio necessrio como, em ar ambiente, ou mesmo serem auxiliados por um

IMV
Ventilao mandatria
das vias

Ventilao
+ espontnea
vias areas
Presso das
reas

0
Presso

-
Perodo de coincidncia
de ventilao mandatria
e expontnea

B SIMV

Janela
Presso das vias

para esforo
inspiratrio
areas

Expirao

Tempo
Inspirao Esforo inspiratrio
espontnea espontneo (SIMV)
Figura 4: A) IMV - a respirao mandatria pode coincidir com perodos de ventilao espontnea. B) SIMV - a ventilao
mandatria ocorre em sincronia com a respirao espontnea do paciente. Modificado de referncia 4.

137
AI Pdua & JAB Martinez

certo nvel de presso contnua de vias areas (CPAP)
ou presso de suporte. A chamada ventilao man-
datria intermitente sincronizada (SIMV) difere do
IMV pelo fato de, ao invs do VT mandatrio ser ad-
ministrado a um tempo preciso, independentemente
da fase do ciclo respiratrio do paciente, o ventilador
fornecer tal volume no momento de esforo respira-
trio do doente. Para tanto, o ventilador monitora os
esforos respiratrios dos indivduos periodicamente,
dentro de uma janela de tempo. Dentro dessa janela,
no momento do esforo inspiratrio do paciente, de-
sencadeada uma inspirao. Caso o paciente no ins-
pire, ser fornecida uma ventilao mandatria, den-
tro do tempo pr-estabelecido (Figura 4b). O SIMV
um mecanismo mais
vantajoso, pois evita
que o aparelho inicie
um fluxo inspiratrio
Presso nas
vias areas
sas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de
desmame. uma tcnica utilizada com a finalidade
de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmo-
nar e melhorar a oxigenao arterial, com poucos efei-
tos sobre as trocas do CO2. A aplicao de CPAP
pode ser feita inclusive em pacientes extubados, atra-
vs de mscaras acopladas a dispositivos mecnicos
especiais.
Presso de suporte (PSV ): um modo recen-
te de ventilao mecnica, e consiste na aplicao de
nveis pr-determinados de presso positiva e cons-
tante nas vias areas do doente, apenas durante a fase
inspiratria (Figura 6). O objetivo do fornecimento
dessa presso seria reduzir o trabalho dos msculos
EPAP
IPAP

num momento em que

o paciente poderia es-
tar expirando num ci-
clo espontneo. Tanto
o IMV como o SIMV
podem ser usados em
pacientes com drive Tempo
respiratrio normal, Figura 5: Presso positiva continua nas vias areas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente
porm com msculos durante todo o ciclo, com presso positiva, aplicada ao longo das vias areas. Modificado de
ainda no completa- referncia 4.

mente aptos para a de-

manda de trabalho. Mui-
to embora tenham sido descritos inici-
almente como estratgias auxiliares no
processo de desmame, eles podem ser
utilizados como mtodos ventilatrios
Presso

isolados, em pacientes com drive res- Nvel de presso insp. (+PEEP)

piratrio normal e complacncia pulmo- Tempo
nar pouco alterada.
Presso positiva contnua nas
vias areas (CPAP): nesse tipo de ven-
tilao, o doente respira espontanea- Tempo
mente atravs do circuito pressurizado
Fluxo

do aparelho, de tal forma que uma cer-

ta presso positiva, definida quando do
ajuste do respirador, mantida pratica-
mente constante durante todo o ciclo
respiratrio (Figura 5). Para ser utiliza-
do, esse mtodo necessita de doentes
com capacidade ventilatria mantida, Figura 6: Ventilao com Presso de Suporte (PSV). O paciente recebe um
incremento de presso durante a inspirao pelo fornecimento de um alto fluxo
geralmente sendo empregado em pa-
inspiratrio de gs. Modificado de referncia 4.
cientes com patologias parenquimato-

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 Modos de assistncia ventilatria

inspiratrios (preservando a musculatura respiratria), tilao alveolar, nessa modalidade, conseqncia de

mas, ficando ainda a cargo do doente o controle do
tempo, fluxo e volume inspiratrios, assim como da
prpria freqncia respiratria. um modo obrigato-
riamente assistido, onde o ventilador necessita reco-
nhecer o incio de uma inspirao espontnea para
ativar a presso de suporte. Para que o respirador
note o momento em que o doente finaliza sua inspira-
o espontnea, convencionou-se programar os apa-
relhos para interromper a presso de suporte assim
que o fluxo inspiratrio caia abaixo de determinados
nveis crticos, geralmente 25% do valor mximo
daquela incurso. Altos nveis de presso de suporte
(15-20 cm H2O), associados ou no a um certo nvel
de PEEP, podem ser muito teis na insuficincia res-
piratria, aguda, parenquimatosa, permitindo melhor
sincronia com o aparelho, com diminuio do trabalho
muscular respiratrio, menor pico de presso inspira-
tria para um mesmo volume corrente, e diminuio
do tempo inspiratrio devido aos altos fluxos inspira-
trios alcanados. Como desvantagens, nessas situa-
es, temos a possibilidade de deteriorao das tro-
cas gasosas, e a impossibilidade de assegurar-se um
valor mnimo de volume corrente ou freqncia respi-
ratria, em indivduos instveis. A PSV freqentemente
usada ao longo do
processo de desma-
me de ventiladores,
geralmente em n-
veis inferiores a 15
cm H 2 O. Quando
Fluxo
diversas variveis, entre elas do esforo muscular do
doente e da impedncia do sistema respiratrio. Situ-
aes de instabilidade do drive ventilatrio ou de alte-
raes sbitas na impedncia do sistema respiratrio,
ou mesmo situaes em que um rgido controle da
PaCO2 necessrio (como em casos com hiperten-
so intracraniana associada) so condies de uso li-
mitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais defi-
cincias, desenvolveu-se uma tcnica de ventilao,
que combina a presso de suporte e a ventilao
ciclada a volume num mesmo ciclo respiratrio, cha-
mada VAPSV. Funcionando atravs de um sistema
de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o pa-
ciente recebe uma presso de suporte com fluxo livre
por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo
quadrado e fixo pela outra via (Figura 7). Portanto,
com essa abordagem, pode-se estender as vantagens
da PSV a situaes clnicas instveis, quando a venti-
lao ciclada por volume proporciona a segurana de
uma ventilao alveolar mnima.
4.2. Mtodos no convencionais
Presso controlada com relao inspirat-
ria/expiratria (I/E) invertida: visa ao aumento da
Fluxo Controlado

bem utilizada, pode

abreviar o tempo de
desmame ou mesmo
aumentar suas
chances de xito, Nvel de presso de suporte
P. traqueal

quando comparada
ao SIMV e ao tubo
T, pois permite uma
transio gradual da
ventilao assistida
para a espontnea.
Volume corrente
Ve n t i l a o
Volume

com presso de su-

porte e volume ga-
rantido (VAPSV): a
utilizao da PSV,
em doentes graves e Tempo
instveis, pode ser
Figura 7: Ventilao de Suporte com Volume Assistido (VAPS). Modificado de referncia 4.
problemtica. A ven-

139
AI Pdua & JAB Martinez

eficcia das trocas gasosas pelo prolongamento do tem-
po inspiratrio. Em condies fisiolgicas, a expirao
possui uma durao maior do que a inspirao. Geral-
mente, em se tratando de ventilao mecnica, procu-
ramos manter tal relao em torno de 1:2 e 1:3. Quan-
do aplicamos a estratgia da relao invertida, tais ra-
zes tornam-se algo em torno de 2:1 ou 3:1. Essa tti-
ca leva ao surgimento do chamado auto-PEEP, que
pode ser definido
como a ocorrncia de
presso expiratria fi-
Presso
monar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia
lobar unilateral, atelectasia refratria, fistulas, etc. Um
nmero expresivo de dificuldades associa-se com sua
instalao, entre elas a necessidade de monitorao
mais rigorosa devido ao uso de dois respiradores. Cui-
dados especiais devem ser tomados, visando manu-
teno da sonda brnquica, constantemente em posi-
o adequada. Alm disso, as sondas brnquicas uti-

nal, em vias areas Nvel de

distais, mais positiva do presso insp.
que em vias areas
proximais (Figura 8).
Em outras palavras, ao
final da expirao, a
presso final das vias
areas no chega a
zero. Como conseq-
Fluxo

ncia, h aumento da
capacidade residual,
funcional, pulmonar e Fluxo terminal
abertura de pequenas
vias areas colabadas. Figura 8: Ventilao com presso controlada e relao inspiratria e expiratria invertida. Modificado
de referncia 4.
Essa abordagem est
indicada em casos gra-
ves de insuficincia respiratria, aguda, parenquima-
tosa, associados a valores muito baixos de compla-
cncia e dificuldades de oxigenao. A sua introdu-
o, geralmente, permite ciclar com um pico de pres-
so inspiratria menor, se comparado com abordagens
tradicionais, e uma reduo da FIO2. O mtodo deve
ser iniciado com o paciente sedado e curarizado, com
a FIO2 igual a 1, ajustando-se o nvel de I/E inicial-
mente em 2/1. Seu uso rotineiro dificultado por no
ser um modo disponvel em todos os tipos de respira-
dores, pela necessidade de sedao profunda, curari-
zao e monitorizao rigorosa. Alm disso, como
uma modalidade presso controlada, no garante a ad-
ministrao de um volume corrente constante.
Ventilao pulmonar independente: modali-
dade ventilatria, em que a utilizao de uma sonda
brnquica (tambm denominada de dupla luz) es-
pecial permite ventilao pulmonar em separado, pelo
emprego de dois respiradores (Figura 9). Ajustes de
parmetros respiratrios tais como volume corrente e
PEEP podem ser individualizados para as particulari- Figura 9: Ventilao Pulmonar Independente - emprega-se
dades fisiopatolgicas de cada pulmo. Est indicada uma sonda brnquica ou de dupla luz, especial, permitindo a
ventilao de cada pulmo isoladamente, utilizando-se dois
em casos nos quais a leso pulmonar concentra-se respiradores simultaneamente. Modificado de referncia 4.
em um hemitrax como, por exemplo, contuso pul-

140
 Modos de assistncia ventilatria

lizadas, geralmente, tem dimetro externo elevado e pode ser aplicada com qualquer respirador, mais fre-
dimetro interno reduzido, o que costuma elevar a di- qentemente sendo associada ao modo de presso con-
ficuldades para aspirao de secrees e risco do trolada com PEEP. Est indicada em casos de insufi-
surgimento de rolhas de catarro. cincia respiratria, aguda, parenquimatosa, grave, com
Insuflao de gs intratraqueal (TGI): con- baixa complacncia, que estejam requerendo presses
siste na injeo de um gs atravs de um cateter dire- de plateau acima de 30-35 cm H2O para ventilao
tamente nas vias areas, habitualmente oxignio, em adequada. uma abordagem contra-indicada em pa-
associao a uma forma tradicional de ventilao me- cientes com hipertenso intra-craniana, grave instabi-
cnica como, por exemplo, modo assistido/controlado. lidade hemodinmica e acidose metablica prvia.
O cateter deve ser colocado em posio pr-carinal e
o gs pode ser injetado durante a inspirao e a expi- 5. VENTILAO MECNICA NO
rao. Dessa maneira, promove-se uma reduo do INVASIVA
espao morto tanto pela diluio do CO2 , que perma-
neceria no espao morto, anatmico, durante a expi- A ventilao no invasiva definida como uma
rao, como, tambm, pela gerao de fluxo turbulen- tcnica em que no empregado qualquer tipo de
to, no local de sada do gs pelo cateter. Essa aborda- prtese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou
gem est indicada em casos que cursem com grande cnula de traqueostomia), sendo a conexo entre o
aumento do espao morto e elevaes indesejadas dos respirador e o paciente feita atravs do uso de uma
nveis de PaCO2. Algumas complicaes, potencial- mscara. uma abordagem respiratria que vem ga-
mente associadas com seu uso so o surgimento de nhando grande popularidade nos ltimos anos, poden-
auto-PEEP, leses da mucosa no local de contato com do ser utilizada em situaes to diversas quanto a
a extremidade do cateter, surgimento de rolhas de muco, insuficincia isolada dos msculos respiratrios, apnia
se o gs administrado for pouco umidificado, e eleva- do sono, ou como mtodo de desmame. Existem apa-
es do volume corrente, expirado. relhos que fornecem o mesmo nvel de presso tanto
Hipercapnia permissiva: uma estratgia ven- na inspirao como na expirao e, portanto, so co-
tilatria, desenvolvida visando reduzir os riscos do sur- nhecidos como aparelhos de CPAP. Normalmente, eles
gimento de trauma pulmonar, associado a altas pres- so utilizados em casos que cursam com leso paren-
ses inspiratrias, em vias areas. As presses mdi- quimatosa, pulmonar, de grau leve a moderado, como
as das vias areas so re-
duzidas pela utilizao de
pequenos volumes cor-
rentes, geralmente prxi-
mos a 6 ml.Kg-1. A redu-
o das presses inspira-
trias, em um pulmo com
leso parenquimatosa e
baixa complacncia, leva-
r a uma diminuio da
hiperdistenso, em reas
de alvolos preservados.
Como resultado, admite-
se que haver uma redu-
o das condies prop-
cias ao desenvolvimento
de leso pulmonar, aguda,
induzida pela ventilao. A
principal conseqncia do
seu emprego so eleva-
es da PaCO2 a nveis
to elevados como 50-100
mmHg. Essa estratgia Figura 10: Ventilao mecnica no invasiva. BIPAP com mscara nasal. Modificado de referncia 4.

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AI Pdua & JAB Martinez

um expediente, visando evitar a intubao. Uma outra
indicao bastante comum de CPAP durante o re-
pouso de pacientes com apnia obstrutiva do sono.
Dispositivos mais modernos so capazes de
fornecer ao paciente valores diferenciados de pres-
so, durante a inspirao (IPAP) e a expirao
(EPAP). Esta ltima condio, normalmente, cha-
mada de ventilao com presso positiva, nas vias a-
reas em dois nveis (BIPAP). Em comparao com a
ventilao convencional, a IPAP seria equivalente
presso de suporte e a EPAP seria similar ao PEEP
(Figura 10). O volume corrente, gerado nessas condi-
es, fica, portanto, na dependncia do fluxo respira-
trio, produzido pelo paciente, sua freqncia respira-
tria e o gradiente de presso ajustado entre o IPAP e
o EPAP. O BIPAP tem-se mostrado particularmente
til no manuseio de pacientes com doena pulmonar,
obstrutiva, crnica, em fase de agudizao, asma gra-
ve, quadros neuromusculares, ventilao noturna, em
alguns casos de apnia obstrutiva do sono, e como
mtodo de transio aps extubao antes do pacien-
te iniciar ventilao espontnea.
A ventilao no invasiva est contra-indicada
na presena de parada respiratria, instabilidade he-
modinmica grave, pacientes no cooperativos, alto
risco de vmitos e aspirao, histria recente de ci-
rurgia facial, gstrica ou esofgica, e leses traumti-
cas de face. Outras condies que dificultam seu uso
so pacientes ansiosos, presena de secrees abun-
dantes e obesidade mrbida.
6. CONCLUSO
Diversas so as modalidades de ventilao
mecnica por presso positiva, atualmente dispon-
veis. A escolha do modo mais adequado para uma
determinada situao est na dependncia das carac-
tersticas clnicas do paciente, do tipo de respirador
disponvel, e da experincia da equipe mdica e
paramdica com o seu manuseio.
A ventilao de alta freqncia, o uso de
oxigenador de membrana e a remoo de CO2 atra-
vs de circulao extracorprea, embora no inclu-
dos nesta reviso, so recursos teraputicos que po-
dem vir a ser utilizados em casos selecionados de in-
suficincia respiratria, aguda. A ventilao lqida
com perfluorcarbono uma modalidade teraputica,
ainda em fase inicial de emprego em humanos, que
guarda o potencial de revolucionar as tradicionais abor-
dagens ventilatrias.

PDUA AI & MARTINEZ JAB. Modes of mechanical ventilation. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 133-142, apr./
june 2001.

ABSTRACT: There are several mechanical ventilation modalities available nowadays. The
choice of the most apropriate ventilatory approach in a specific clinical situation depends on the
features of the patient, type of ventilator available, and the experience of the medical and
paramedical teams in handling the machine. This article gives a general view about the most
important ventilatory modalities, the principles involved in their design, indications, and use in the
daily clinical setting, aiming to help the reader to become familiarized with handling mechanical
ventilators, essential tools to keep alive patients with respiratory failure.

UNITERMS: Respiration, Artificial. Ventilators, Mechanical. Respiratory Insufficiency.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 3 - II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA. J

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Recebido para publicao em 06/07/2000
Aprovado para publicao em 04/05/2001

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