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Texto de apoio ao curso de Especializao

Atividade fsica adaptada e sade
Prof. Dr. Luzimar Teixeira

EXERCCIO FSICO E MASTECTOMIA

Palavras-chave: Mastectomy, exerccio fsico, linfedema, depresso.

EXERCISE ACTIVITY AND MASTECTOMY OF BREAST

Key words: Mastectomy of breast, physical exercise, lymphedema, depression.

Elizabete Baptista da Silva1

Giovana Gazzoni1

Luciana Menegola1

1 -Programa de ps-graduao em Educao Fsica da Universidade Gama

Filho Porto Alegre, RS

Endereo para correspondncia: Elizabete Baptista da Silva

Rua Dr. Aderbal Schneider, 453 Bairro Navegantes
Cep: 99440-000 Salto do Jacu RS
betybaptista@ibest.com.br
giogazzoni@adylnet.com.br
lumenegolla@formatto.com.br
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1 Introduo e objetivo

Ao receber um diagnstico de cncer de mama, a mulher passa a ter

muitas dvidas e questionamentos, o que se deve, em grande parte, ao
estigma de doena terminal que pesa sobre o cncer.

As confirmaes dessas hipteses so observadas pelas estatsticas,

que indicam o aumento de sua freqncia tantos nos pases desenvolvidos
quanto nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o cncer de mama o que
mais causa mortes entre as mulheres. Em 2002 foram registradas 9.004 mortes
decorrentes deste tipo de cncer, sendo que mais da metade dos bitos
(5.834) ocorreram em mulheres na faixa etria dos 40 aos 60 anos de idade.
Dos 467.440 novos casos de cncer com previso de serem diagnosticados
em 2005, o cncer de mama ser o segundo mais incidente entre a populao
feminina, sendo responsvel por 49.470 novos casos de cncer de mama
(INCA, 2005).

A mastectomia um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com

cncer de mama submetida e os seus resultados podero compromet-las
fsica, emocional e socialmente. A mutilao decorrente desse procedimento
favorece o surgimento de muitas questes na vida das mulheres,
especialmente aquelas relacionadas imagem corporal28. Como a mulher
percebe e lida com essa nova imagem, como isso afeta a sua existncia, so
inquietaes sempre presentes entre os profissionais que se propem a prestar
uma assistncia integral a ela, j que, como se no bastasse a agresso fsica
sofrida pela mastectomia, a mulher ainda precisa conviver com o linfedema.

O linfedema o edema que se propaga, iniciando pelos gnglios

linfticos (ndulos existentes no sistema linftico), localizados na axila, e que
ocorre como resultado de uma insuficincia no sistema linftico14, resultando
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em um incmodo fsico e emocional para as mulheres mastectomizadas. O

brao com linfedema modifica a aparncia pessoal, provocando desconforto e
acarretando perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que
apresenta essa complicao. Atenta-se, tambm, para o fato de que, com o
aumento do linfedema, podem, tambm, aumentar as dificuldades na
realizao das tarefas em casa e no trabalho. As mulheres com linfedema do
brao ps mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessrio mudar o
estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar a perda de interesse com a
aparncia e da auto-estima, o que contribui para dificultar o relacionamento
interpessoal e sexual33.

A prtica de exerccios fsicos associados recuperao ps-

mastectomia, descrita como benfica, pois tem um efeito psicolgico positivo
no humor, melhora a capacidade funcional, aumenta o apetite e melhora a
qualidade de vida dos pacientes27. O que certo, nesses casos, que a boa
reabilitao do paciente resultado de uma assistncia multiprofissional, a
qual contribui para um ajustamento saudvel a nova condio de vida.

Neste sentido, o objetivo deste trabalho apontar, a partir de uma

reviso de literatura, as indicaes e contra indicaes do exerccio fsico para
mulheres mastectomizadas.

2 Reviso de literatura

Os processos pelos quais o cncer se desenvolve no so totalmente

compreendidos, mas a maioria das teorias sobre o assunto utilizam um modelo
com dois passos bsicos31: O primeiro consiste na alterao do material
gentico celular, e o segundo, caracteriza-se pela diviso da clula alterada e
transmisso de seu material gentico para clulas filhas.

De acordo com Weinberg (1996), o cncer a substituio progressiva

de clulas normais de um determinado tipo por clulas alteradas. O
crescimento acelerado do tumor contraposto lenta taxa de mortalidade das
clulas cancerosas resulta no crescimento da massa tumoral. Em algumas
situaes, as clulas dessa massa deslocam-se de seu local de origem,
propagando-se atravs da circulao e vasos linfticos, formando colnias de
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clulas cancerosas que tem a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos

ou distantes, denominadas metstases (disseminao do cncer). Massas
tumorais de origem metasttica podem impedir a funo de inmeros rgos e
resultar em morte.

Diversos fatores so apontados como agentes potencialmente

envolvidos no desencadeamento e/ou desenvolvimento da doena20. Esses
fatores foram descobertos a partir de observaes realizadas em estudos
epidemiolgicos, capazes de identificar aspectos comuns no histrico de
indivduos portadores de cncer. Fatores como dieta, fumo, contato com
substncia txicas, consumo de lcool, infeco por diferentes patgenos,
diversos tipos de radiao e poluio ambiental so considerados importantes.

De acordo com Calabrese (1990), considera-se que o sistema

imunolgico (SI) apresenta um papel fundamental na defesa contra o cncer,
dado a capacidade desse sistema de reconhecer fatores estranhos no
organismo (tais como clulas cancerosas). Uma caracterstica comum entre os
vrios fatores relacionados ao desenvolvimento do cncer que todos so
capazes de exercer influncia sobre o SI.

Com relao s alteraes fisiolgicas, Bacurau (1997), observa que a

maior parcela de pacientes portadores de cncer morrem devido instalao
no organismo de um quadro de catabolismo intenso, o qual se desenvolve
simultaneamente, ao crescimento tumoral. Essa condio catablica
denominada caquexia e tambm serve para a descrio do quadro clnico de
indivduos portadores de outras doenas evasivas. O termo caquexia deriva do
grego kakos, que significa mal, ruim, e hexis, que significa condio do
corpo.

A caquexia comumente caracterizada pelo desenvolvimento de

anorexia, astenia, perda de peso, saciedade prematura, anemia e alterao no
metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas. Algumas hipteses existem
para explicar o surgimento da caquexia, que pode ser conseqncia da
ingesto diminuda de alimentos, consumo excessivo de nutrientes pelo tecido
tumoral, alteraes no metabolismo intermedirio do indivduo, ou o somatrio
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desses fatores. Desses, a anorexia e o catabolismo promovido pela presena

do tumor so os principais fatores.

Bacurau (1997) enfatiza que a anorexia e o catabolismo no organismo

portador de tumor promovem alteraes no metabolismo de macronutrientes
(carboidratos, lipdeos e protenas). No caso do metabolismo de carboidratos,
verificam- se mudanas tais como aumento da concentrao de lactato
circulante (acidemia lctica), alterao na tolerncia glicose, gliconeognese
heptica e renal alteradas e, finalmente, elevada atividade do ciclo de Cori.
Quanto ao metabolismo de protenas, observa-se principalmente acentuada
protelise muscular, o que permite o fornecimento de aminocidos (alanina e
glutamina, principalmente) para a produo de glicose no fgado e nos rins. Em
decorrncia dessa protelise aumentada, o organismo apresenta balano
nitrogenado negativo. Por outro lado, os aminocidos liberados a partir da
musculatura esqueltica tambm podem ser utilizados pelo tumor em seu
processo de crescimento. Finalmente, as mudanas no metabolismo de
lipdeos caracterizam-se por hiperlipidemia, depleo de estoques de
triacilglicerol e alteraes no complexo responsvel pela utilizao de cidos
graxos de cadeia longa no fgado, o complexo carnitina palmitoil- CoA
transferase (CPT).

As clulas tumorais, no entanto, competem com o organismo pelo

consumo destes substratos, por apresentarem elevada demanda por glicose.
Este fato confirmado pelo nmero aumentado de transportadores de glicose
em clulas tumorais (GLUT1 e GLUT3). Alm disso, tumores captam
aminocidos liberados pelo msculo prejudicando, portanto, o fornecimento de
substratos (glicose e glutamina) para a produo heptica de glicose
(gliconeognese). Essa competio por substratos energticos pode ser uns
dos fatores que dificulta uma resposta adequada, por parte das clulas do
sistema imunolgico em quadros de desenvolvimento tumoral.

Algumas alteraes presentes no organismo portador de tumor tambm

so decorrentes da prpria resposta de clulas do sistema imunolgico a
diferentes estmulos. Essas clulas, ao secretarem mediadores (citocinas),
contribuem para a modificao do metabolismo do hospedeiro. Portanto,
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algumas interleucinas, linfotoxina, g- interferon e fator de necrose tumoral

(TNF), liberadas em resposta ao tumor, parecem estar envolvidas no
estabelecimento da caquexia.

A cirurgia do cncer de mama, juntamente com os tratamentos

coadjuvantes so procedimentos agressivos, os quais acarretam
conseqncias fsicas e emocionais desfavorveis vida da mulher, como dor
incisional, edema do brao homolateral, dor no ombro e disfuno, alterando,
assim, o esquema corporal. J as preocupaes com a imagem corporal e a
habilidade de retornar ao nvel de funo pr-diagnose causam,
freqentemente, ansiedade, insnia e desespero. Situaes que interferem na
recuperao da mulher. (Mamede, 2000).

As condutas teraputicas para o tratamento do cncer mama so

diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a tcnica escolhida depende do
tamanho, complicao e estgio da doena, podendo ser uma mastectomia
setorizada, por meio da qual ocorre a remoo do tumor a margem de 1 cm de
tecido normal, ocorrendo tambm dissecao de linfodomo axilar,o que
provoca a perda da sensibilidade, alm de alterao da mobilidade do brao.

Na mastectomia radical modificada, h remoo total da mama, onde

ocorre uma possvel retirada do msculo peitoral menor com dissecao de
linfodomos axilares atravs de procedimentos de retirada da massa tumoral em
bloco. Esta acarreta seroma, alterao na mobilidade do brao e ombro, e
compresso da parede torcica.

Na mastectomia radical a mama e a musculatura peitoral maior e menor

so retiradas totalmente, suas complicaes so iguais a anterior, apenas com
aumento de incidncia. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia so
procedimentos coadjuvantes do tratamento cirrgico. Independente da
extenso da cirurgia, a reabilitao constitui um componente essencial do
cuidado total com a mulher (Clark et al. 1997).

Bergmann (2000) explica o linfedema como todo e qualquer acmulo de

lquido, altamente protico, nos espaos intersticiais, seja ele devido a falhas
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de transporte, por alteraes da carga linftica, seja por deficincia de

transporte ou por falha da protelise extralinftica.

Aps a ocorrncia de obstruo linftica (linfadenectomia axilar), so

ativados mecanismos compensatrios, a fim de evitar a instalao do edema,
sendo eles a circulao colateral por dilatao dos coletores remanescentes; a
dilatao dos canais pr-linfticos, conduzindo a linfa a regies ntegras; as
neo-anastomoses linfo-linfticas ou linfo-venosas; o aumento da capacidade de
transporte por incremento do trabalho dos linfangions, o estmulo do
mecanismo celular, produzindo, na regio edemaciada, um aumento da
pinocitose e um acmulo de macrfagos que atuam na protelise extralinftica.
Esses mecanismos fazem com que o membro superior afetado permanea
sem edema, reestabelecendo-se a circulao linftica. Entretanto, esse
equilbrio pode ser alterado por fatores como esgotamento do mecanismo
compensador; fibroesclerose dos linfticos a partir da quarta dcada de vida;
traumatismos locais; seces cirrgicas de coletores; inflamaes; excessivo
esforo muscular; exposies a altas temperaturas, e alteraes da presso
atmosfrica. A instalao de edema ocorre ento por aumento do fluxo linftico,
que supera a capacidade de transporte ou reduz a mesma a nveis inferiores
aos de carga e fluxo linftico.

O edema, uma vez institudo, leva a uma condio crnica. Se a

drenagem linftica reduzida, o mesmo ocorre com a filtrao capilar, gerando,
conseqentemente, a concentrao de protenas. Portanto, o linfedema no
consiste somente em uma simples obstruo linftica, mas em um emaranhado
de eventos complexos que levam ao seu desencadeamento.

O linfedema pode ocorrer em qualquer rea do membro superior. Os

sinais e sintomas do linfedema incluem sensao de peso ou tenso no
membro; dor aguda; alterao de sensibilidade; dor nas articulaes; aumento
da temperatura local com ausncia de sinais flogsticos; extravasamento de
lquido linftico (linfocistos); sinal de Steimer positivo (prega cutnea); edema
em dorso de mo; papilomatoses dermatolgicas, e alteraes cutneas como
eczemas, micoses, queratosis, entre outras.
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O diagnstico de linfedema pode ser obtido por meio de critrios

subjetivos, atravs de questionrio e entrevistas, onde a mulher costuma
relatar sensao de peso e de tenso no membro afetado, bem como
dificuldade ao colocar anis, pulseiras e relgios ou ao vestir roupas; relatam
tambm alteraes na aparncia da pele, que se torna esticada, com ausncia
de dobras cutneas, e com sensao de espessamento e tenso, alm do
inchao.

Outra forma de diagnstico mediante ao uso de medidas,

procedimento que, no entanto, apresenta um problema: se o edema for muito
distal e a medida tenha sido realizada mais proximal, algum componente de
membro normal adicionado na rea edematosa, diluindo o edema. A melhor
soluo medir vrias reas do membro, considerando somente os resultados
daquelas pores onde h linfedema.

A limitao da amplitude articular tambm vem sendo associada ao

linfedema, causando importantes limitaes fsicas e estticas. O linfedema
tambm pode evoluir para o angiosarcoma, que, apesar de ser raro, bastante
agressivo.

As mulheres que apresentam linfedema aps o tratamento para cncer

de mama desenvolvem problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas
dirias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem
linfedema. O linfedema contribui para a alterao da imagem corporal,
dificultando as relaes pessoais e sexuais. Causa sentimentos de embarao,
uma vez que a mulher passa a lembrar constantemente do tratamento
realizado para o cncer de mama; raiva, ao sentir a inconvenincia do
linfedema no momento em que a mulher estava na expectativa de retornar a
sua vida normal; ressentimento, pelos cuidados extras e tratamentos
necessrios para controlar o linfedema, no estando com o tempo totalmente
livre para as atividades dirias, e, conseqentemente, a depresso, alterando a
qualidade de vida dessas mulheres.

As complicaes do linfedema podem ser infecciosas (linfangites,

erisipelas e micticas); trficas (hiperqueratose, verrucosidades, fstulas
linfticas, lceras, elefantase e deformidades nas unhas); osteoarticulares
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(deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplsicas (sndrome de

Stewart-Treves); e psicolgicas (depresso, complexo de inferioridade e
alteraes na imagem corporal).

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o

tratamento. A pele deve ser avaliada com relao a sua hidratao, dermatite e
processos inflamatrios e infecciosos, e, quando necessrio, o tratamento
adequado deve ser empregado anterior ou concomitantemente ao TFC.

O enfaixamento compressivo de extrema importncia durante a

primeira fase do tratamento do linfedema, pois, ao promover um suporte
externo na pele, leva a um aumento da presso intersticial com reduo da
ultrafiltrao, melhora a eficcia do bombeamento muscular, levando a um
aumento do fluxo venoso e linftico, e no permite o refluxo causado pela
insuficincia valvular. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento
substitudo pelo uso de conteno elstica (braadeiras / luvas),
preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante.

A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na

primeira fase, e com o uso de conteno elstica, na segunda fase de
tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linftico, assim como favorece a
reabsoro de protenas. A combinao de exerccios de flexibilidade,
treinamento aerbico e alongamentos, associados aos outros recursos do TFC,
tem apresentado melhores resultados.

A preveno do linfedema pode ser conseguida atravs de uma srie de

cuidados, que iniciam a partir do diagnstico de cncer de mama.

Aps o tratamento cirrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os

cuidados com a pele e o membro superior homolateral ao cncer de mama, a
fim de evitar possveis traumas e ferimentos.

Os exerccios devem ser iniciados precocemente, sendo, at a terceira

semana ps-operatria, limitados a 90 na flexo e abduo do membro
superior afetado para evitar complicaes cicatriciais. A incluso em um
programa cinesioterpico deve ser recomendada o mais precocemente
 10

possvel. A auto-massagem linftica dever ser ensinada, visando melhorar as

vias secundrias de drenagem da linfa.

As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais

dos processos infecciosos e do linfedema, para que comuniquem o mdico
assistente e uma correta conduta teraputica seja implantada. A equipe de
sade deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.

No que tange ao exerccio fsico, a mastectomia, sobretudo

acompanhada da radioterapia, pode determinar complicaes fsicas, imediata
ou tardiamente cirurgia, tais como a limitao e diminuio de movimentos de
ombro e brao, a compensao postural, a tenso cervical, a aderncia, o
encurtamento, a fibrose, a parestesia, o edema, a perda da funo muscular, a
dor, o linfedema e variados graus de fibrose da articulao escapulo umeral 23.

Na mastectomia, o ombro a articulao mais comumente prejudicada

devido imobilizao prolongada, e este um dos fatores responsveis pelo
desenvolvimento de isquemia dos tecidos internos, reteno de metablicos e
edema, apressando, assim, o desenvolvimento de fibrose.

A prtica de exerccios fsicos relacionados com a reabilitao ps-

mastectomia, bem como a orientao desses, so intervenes importantes na
assistncia ps-operatria da mulher, pois tm como finalidade prevenir ou
minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro 23.

(13)
Mamede lembra que, para a assistncia na reabilitao fsica da
mulher mastectomizada, necessrio o conhecimento do tipo de cirurgia que
cada mulher foi submetida e conseqentemente, das estruturas extirpadas e
das implicaes decorrentes dessas. A realizao de exercicios fsicos
musculares de ombros e brao deve ser parte integrante do planejamento
desta assistncia. Segundo a autora, a realizao de exerccios objetiva
prevenir, amenizar ou eliminar o linfedema, a dor, a limitao articular, a
alterao da sensibilidade, as complicaes pulmonares e as alteraes
posturais.

Ainda, segundo a autora, os exerccios devem fazer parte das atividades

dirias de cada paciente. A postura corporal e os movimentos respiratrios,
 11

durante a realizao de cada exerccio e perodos de relaxamento, so

aspectos importantes a serem considerados. Recomenda ainda, a autora, que
os exerccios iniciais devem ser aqueles que exigem menor fora muscular,
especialmente aqueles em que os msculos peitorais tenham pequena
participao; o aumento e freqncia de cada exerccio deve ser gradual e de
acordo com a capacidade da paciente, evitando bloqueios articulares,
distenso e dor. O acrscimo de novos exerccios que exijam maior rendimento
muscular deve ser constante. Os exerccios de alongamento devem ser
estimulados, pois melhoram ou previnem fibrose muscular e a aderncia
tecidual da rea cirrgica. O programa de exerccios deve favorecer a
realizao de movimentos como rotao, flexo, extenso, abduo,
anteverso, retroverso e circundao.

A recuperao dos movimentos da cintura escapular e do membro

superior uma necessidade bsica para a mulher submetida cirurgia por
cncer de mama, seja qual for a tcnica empregada. Seu objetivo principal
restabelecer, o mais rapidamente possvel, a funo do membro superior, alm
de atuar como fator preventivo formao de cicatriz hipertrfica, aderncias e
linfedema de membro superior 10.

A literatura aponta que os exerccios ativos so importantes recursos

para preveno dos efeitos deletrios da imobilizao, sugerindo a interveno
atravs dos exerccios aps o 5 dia do ps-operatrio. Inicia-se de forma leve,
logo aps a retirada do dreno para evitar a formao do seroma e disfuno do
ombro13. A repetio dos mesmos pode garantir um maior sucesso ou fracasso
na recuperao ps-cirurgia. A maioria dos autores consultados consideram
trs repeties suficientes, apontando, ainda, que o excesso de repeties
acarreta fadiga muscular.

Brennan & Miller, realizando uma reviso de literatura sobre avaliaes

e opes de tratamento ps mastectomia, afirmam que o exerccio fsico
melhora a flexibilidade, a fora muscular, a capacidade aerbica, ajuda a
paciente a voltar ao nvel funcional mais rpido. Sugerem, ainda, que os
exerccios precisam ser individualizados, para que alcance, assim as
necessidades de cada paciente.
 12

Nogueira et al., em seu trabalho aponta melhora na capacidade

funcional do brao homolateral cirurgia, utilizando a tcnica de Facilitao
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), em que o movimento foi resistido
manualmente nos membros superiores (este mtodo utiliza a influncia
recproca entre o fuso muscular e o rgo Tendinoso de Golgi de um msculo
entre si e com os do msculo antagonista, para obter maiores amplitudes de
movimento12).

Nogueira et al. utilizou exerccios de flexo-abduo-rotao externa e

extenso-aduo-rotao interna (inverso lenta), realizadas sempre com o
cotovelo estendido em um membro de cada vez, em decbito dorsal. O
movimento foi resistido manualmente nos membros superiores, 2 vezes
semanais por um perodo de 8 semanas, com durao mdia de 1 hora cada
sesso. Os exerccios foram aplicados, visando alongamento e treinamento de
fora muscular, sendo mantida por quinze segundos.

Com FNP possvel obter um aumento da extenso ativa do

movimento, fortalecer a musculatura, produzir um correto direcionamento do
movimento e, ainda, reduzir a fadiga. O alongamento muscular tambm
benfico por estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e rpido, alm
de trabalhar com padres de fcil reproduo.

Godges et al concluram, aps estudos utilizando como tratamento a

PNF, melhora imediata na amplitude de movimento e posteriormente da fora
em paciente com desordens na articulao do ombro.

3 Consideraes finais

A partir da anlise realizada nesse trabalho, podemos perceber o alto

ndice de cncer de mama nas mulheres, no apenas no Brasil, mas em todo o
mundo. O que nos leva a reafirmar a necessidade de conscientizar a populao
a fazer o auto exame de mama, prevenindo, dessa forma, o aparecimento de
grandes tumores e evitando a desagradvel mastectomia radical, que acarreta
 13

danos na mulher as vezes irreversveis, no s sua sade, mas no seu

equilbrio psicolgico e convvio social.

A presena do linfedema representa srios problemas psicolgicos e

sociais, causando limitaes na vida diria da mulher. No seu tratamento, alm
de massagens e enfaixamentos, encontramos observaes positivas referentes
ao exerccio fsico auxiliando na reabilitao ps mastectomia e preveno do
linfedema.

Seu incio se d a partir do 50 dia do ps-operatrio, sendo iniciado de

forma leve, posteriormente, so acrescentados exerccios de flexo e abduo,
devendo ser tomados cuidados especficos com a amplitude de movimento (at
900) e as repeties, as quais no devem se exceder a 3, pois o seu excesso
acarreta fadiga muscular.

Atravs dessa reviso de literatura, s encontramos observaes

positivas referentes ao exerccio fsico auxiliando na reabilitao ps
mastectomia e preveno do linfedema, sendo que para desenvolver um bom
trabalho, necessitamos de uma assistncia multiprofissional para um
ajustamento saudvel nova condio de sade.

A mulher que sobrevive ao cncer de mama no luta somente pela vida,

sua expectativa de que a vida seja alterada o mnimo possvel pela doena e
pelo tratamento. Nosso objetivo fornecer o maior ganho possvel na
qualidade de vida. Esse trabalho visa contribuir para ampliao da ainda
carente literatura sobre o tema, auxiliando na construo do conhecimento
acerca desses procedimentos por parte dos profissionais, j que precisamos
avanar o conhecimento de como a prtica de exerccios fsico pode ajudar na
reabilitao da mastectomia, sem oferecer contra indicaes.
 14

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