UNIO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL

REGIO DE SANTA CATARINA

FICHA DE INSCRIO
CURSO REGIONAL DE ESPIRITUALIDADE
LINHA
Escotista Dirigente Institucional
RAMO
Lobinho Escoteiro Snior Pioneiro
Local do Curso Cidade Data de Realizao

Nome Completo do Candidato Data Nascimento Registro UEB N

Grupo Escoteiro / Numeral Cidade Funo Atual

Nome da Esposa:
Nome dos Filhos:

Profisso Estado Civil Escolaridade Religio

Endereo (Av., Rua, Praa) N Complemento

Bairro Cidade UF CEP

Fone Residencial-DDD ( ) Fone Comercial-DDD ( ) Fone Celular -DDD ( )

E-mails:

Local Data
___/___/___ Assinatura do Candidato

Na condio de Assessor Pessoal de Formao APF do candidato acima, declaro que o mesmo cumpriu as Tarefas
Prvias deste Nvel de Formao e por isso, fao a indicao do mesmo para participar deste Curso.
Nome do Assessor Pessoal de Formao Data Assinatura do APF

____/_____/_____

Declaro que o candidato acima referido preenche todos os requisitos estabelecidos pelas Diretrizes Nacionais para
a Gesto de Adultos e na condio de Diretor Presidente do Grupo Escoteiro, autorizo a sua inscrio neste Curso.
Em caso deste Curso no acontecer, o valor da Taxa de Participao deve ser devolvido atravs de depsito no
Banco _____________ Agncia __________ Conta n __________ em nome de _______________________________
Nome do(a) Diretor(a) Presidente Data Assinatura do Diretor Presidente
_____/_____/_____

USO EXCLUSIVO DO ER, EReF E DO DIRETOR DE CURSO

Registro UEB Ass Participante Assinatura APF Assinatura D.P. Taxa Inscrio Prazo Inscrio Acordo Mtuo
Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No
Observaes:

Questionrio Curso Certificado Participante Nomeao do APF

Aprovado Reprovado Aprovado Reprovado N N

Data da Avaliao do Curso ____ / ____ /

Assinatura do Diretor de Curso
_________