PRO 019156 - INSPEO DE SSMA, TERMO DE NOTIFICAO E INTERDIO - Rev.

04
Anexo 1 - FORMULRIO DE INSPEO DE SADE E SEGURANA
Inspeo de Sade, Segurana e
Gerncia Inspecionada: Operao descarga Supervisor responsvel pelo local Inspecionado: Valter Arajo Local/ Empresa Inspe
e/ou Jos Ribamar

Responsvel pela Inspeo:

Gerente Supervisor X SESMT Contratada CIPA Outros
X
Participantes Empresa Matrcula/ CPF Assinatura

Transgua
Wagner Willian 47

Item Inspecionado Item

Descrio da Condio de Risco: Tipo de Item: Tipo de Ao:
(Descrever o equipamento ou local inspecionado) Irregular?

( ) rea
( X) S&S ( ) Sim
Bacia Leste ( X) Atividade
( ) MA ( ) Equipamento ( X ) No

Colaborador estava executar a sua atividade tendo

cuidados com o ponto de prensamento de membros
 ( ) rea
( X) S&S ( ) Sim
Ptio " I " ( X ) Atividade
( ) MA ( X ) No
( ) Equipamento

Colaborador estava executar a sua atividade tendo

cuidados com o ponto de prensamento de membros
 ( ) rea
( X ) S&S ( ) Sim
Bacia Leste ( X) Atividade
( ) MA ( X ) No
( ) Equipamento

Colaborador estava executar a sua atividade tendo

cuidados com o ponto de prensamento de membros

( ) rea
( X ) S&S ( ) Sim
Ptio "C" ( X) Atividade
( ) MA ( X ) No
( ) Equipamento

Colaborador estava executar a sua atividade tendo

cuidados com o ponto de prensamento de membros
 ( ) rea
( X ) S&S ( ) Sim
Bacia Leste ( X) Atividade
( ) MA ( X ) No
( ) Equipamento

Colaborador estava executar a sua atividade tendo

cuidados com o ponto de prensamento de membros
Segurana e Meio Ambiente
Local/ Empresa Inspecionada: , Bacia Leste, Transgua Data: 21/07/2017 Hora: 8:00

Tipo de Inspeo:
Outros Programada X No Programada

Assinatura Participantes Empresa Matrcula ou CPF Assinatura

Item Data Limite para Responsvel pela

Irregular? RAC Relacionado: Descrio da Ao: Status da Ao:
Concluso: Ao:

( )1 ( )6
( )2 ( )7
( ) Sim ( ) Mantida
(X)3 ( )8 Conforme 7/21/2017 Colaborador
( X ) No ( ) 4 ( ) 10 (X) Concluda
( ) 5 ( ) NA
 ( )1 ( )6
( )2 ( )7
( ) Sim ( ) Mantida
( X) 3 ( )8 Conforme 7/21/2017 Colaborador
( X ) No (X) Concluda
( )4 ( ) 10
( )5 ( ) NA
 ( )1 ( )6
( )2 ( )7
( ) Sim ( ) Mantida
( X) 3 ( )8 Conforme 7/21/2017 Colaborador
( X ) No (X) Concluda
( )4 ( ) 10
( )5 ( ) NA

( )1 ( )6
( )2 ( )7
( ) Sim ( ) Mantida
( X) 3 ( )8 Conforme 7/21/2017 Colaborador
( X ) No (X) Concluda
( )4 ( ) 10
( )5 ( ) NA
 ( )1 ( )6
( )2 ( )7
( ) Sim ( ) Mantida
( X) 3 ( )8 Conforme 7/21/2017 Colaborador
( X ) No (X) Concluda
( )4 ( ) 10
( )5 ( ) NA