Como Preencher

Nova Declarao de Sade

Unimed Porto Alegre

 QUEM PODER ASSINAR A DECLARAO DE SADE

Deve ser devidamente datada e assinada pelo beneficirio titular ou

dependente, ou seu representante legal, no caso de beneficirio menor
de 18 anos ou incapaz. Cada beneficirio ser responsvel pela
assinatura.

Sero considerados representantes legais dos beneficirios:

Em caso de menor de 18 anos, podero ser os pais ou responsvel que

tenha a guarda judicial provisria e /ou definitiva.
No caso do beneficirio incapaz, o curador dever encaminhar a cpia da
curatela.
O representante legal da empresa no considerado para assinatura da
Declarao de Sade.
No possvel o preenchimento da Declarao de Sade por
procurao.
 Como preencher a Declarao de Sade

No pode ter rasuras;

Preencher nome completo do beneficirio sem abreviatura e data de
nascimento;

Pgina 01: Rubricas de todos os

beneficirios (maiores de 18 anos
devem rubricar e menores de 18
anos o responsvel dever rubricar).
 Como preencher a Declarao de Sade

Pgina 2: Cada beneficirio deve preencher e assinar em cada campo

correspondente. (Os beneficirios devem respeitar a ordem familiar ao
preencher a declarao de sade.

Titular Pgina 2: Ex: Campo 1Titular, campo

2 Cnjuge ou companheiro(a) e
Cnjuge ou campo 3 filhos ou agregados,
Companheiro (a) preenchendo o tratamento e a parte
cirurgia de acordo com o nmero
Filhos ou Agregados indicado acima).

Empresa (RH ou representante

da empresa) assina como
intermedirio na pgina 02
 Como preencher a Declarao de Sade

Pgina 03 Preenchimento dos dados da empresa e de cada beneficirio,

bem como a sinalizao de cada um sobre o dispensar o mdico
orientador e rubricas, preenchimento dos antecedentes pessoais sem
alteraes na forma de preenchimento e rubricas;

Dados da Empresa

Sinalizar dispensar
mdico orientador

Preencher sim ou no nas colunas

Tratamento e Cirurgia. Exemplo: O
beneficirio N 1 deve preencher nas
colunas de numero 1. E os dependentes
seguem o mesmo modelo com os demais
nmeros

Rubricas de todos
os beneficirios.
 Como preencher a Declarao de Sade

Pgina 04: Preenchimento dos antecedentes pessoais sem alteraes na forma

de preenchimento, peso, altura e rubricas;

Preencher sim ou no nas colunas

Tratamento e Cirurgia. Exemplo: O
beneficirio N 1 deve preencher nas
colunas de numero 1. E os dependentes
seguem o mesmo modelo com os demais
nmeros.

Preencher Peso e Altura

Rubricas de todos
os beneficirios.
 Como preencher a Declarao de Sade

Pgina 05: Preenchimento do campo descrio de patologias, dever informar a

situao atual da patologia.

Caso tenha respondido SIM em

um dos itens, pedimos que
descreva a situao atual da
patologia.

Ex: Hrnia/ Abdominal/Digestiva:

Informar o tipo de hrnia (inguinal,
umbilical, outras)
Informar se fez cirurgia ou tratamento;
Rubricas de todos os beneficirios
Se faz tratamento com medicao.
 Como preencher a Declarao de Sade

Pgina 06: Da mesma forma os beneficirios ou seus representantes legais ,

precisam preencher e assinar;

OBS: Depois de datada a

declarao de sade, tem
validade por 30 dias.
Assinatura de todos os
beneficirios
 OBRIGADO

Verso ago/2016