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Cncer de Cavidade Oral

O cncer de cavidade oral o mais comum em metstases. O carcinoma de clulas escamosas


(SCC) o tipo histolgico mais comum e os principais fatores de risco incluem o tabagismo e o
alcoolismo. O diagnstico relativamente fcil e apresentaes com estgios avanados so
raros. O tratamento de escolha a resseco cirrgica com ou sem terapia adjuvante no ps-
operatrio. O tratamento deve ter estratgias multidisciplinares para maximizar o controle
oncolgico e minimizar o impacto da terapia na forma e funo.

Epidemiologia e Etiologia

O tabaco e o lcool so os principais fatores para o carcinoma de clulas escamosas na cavidade


oral (SCCOC). O tabaco contm diversas substancias carcinognicas, especialmente
hidrocarbonetos policclicos e nitrosaminas. A cessao do tabagismo diminui o risco de ter
cncer, mas no totalmente. Um decrscimo nos casos de SCC nos ltimos 15 anos est
relacionado com a diminuio do tabagismo.

lcool a tabagismo exercem efeito sinrgico tanto no cncer oral quanto no cncer de
orofaringe. Entretanto, o lcool aumentou o risco de cncer em pacientes no fumantes. Outros
fatores como m higiene oral, exposio ao p de madeira, dieta deficiente e o consumo de
carne vermelha e de sal, tem sido relacionado como fatores de risco para o SCC. H suspeitas de
que o vrus herpes simplex (HSV) tenha relao com o aumento da incidncia de SCC, assim
como o HPV, mas nada confirmado at ento.

Alteraes no sistema imune como em pacientes transplantados e nos portadores de AIDS, alm
de doenas genticas como xeroderma pigmentoso e anemia de Fanconi, tem sido relacionados
com aumento da incidncia de cncer de cabea e pescoo.

Patologia

O carcinoma de clulas escamosas inclui mais de 90% dos canceres da cavidade oral. Uma
variedade de leses pr-malignas tem sido associadas com o desenvolvimento de SCC. Entre
elas, as mais comuns so: leucoplaquia, eritroplaquia, lquen plano e fibrose submucosa. A OMS
classificou, em 2005, as leses pr-malignas em baixa, moderada, severa e carcinoma in situ,
todas de acordo com o grau de displasia.

Leucoplaquia definido clinicamente definido como uma placa branca que no relacionada
clinicamente e patologicamente com outras doenas. Essa leso associada com tabagismo e
ingesto de lcool. O risco de transformao maligna da leucoplaquia de apenas 1%. Entre os
fatores de risco para essa transformao tem-se: presena de displasia, gnero feminino, leso
de longa durao, localizao na lngua ou assoalho da boca, leucoplaquia em no fumantes,
tamanho maior que 2 centmetros e leso heterognea.

Eritroplaquia caracterizada como sendo uma placa brilhante e avermelhada que no est
relacionada clinicamente e patologicamente com outras doenas e nem causada por outras
condies. recomendada sua exciso cirrgica pois tem alto potencial de malignizao e
comum que estejam associadas com displasia e carcinoma in situ.

Os carcinomas de clulas no escamosas da cavidade oral so incomuns. Entre eles podemos


citar o carcinoma mucoepidermide como sendo o tipo mais comum, seguido pelo
adenocarcinoma de baixo grau e o carcinoma cstico. Melanomas de mucosa so raros e
geralmente so bem agressivos, principalmente no palato duro e gengiva.
Apresentao clnica e avaliao

O exame minucioso da cabea e do pescoo essencial em pacientes com suspeita de cncer de


cavidade oral. A inspeo visual (esttica e dinmica) e a palpao (esttica e dinmica) revelam
detalhes importantes a respeito da extenso da doena, da dimenso do tumor e da presena
de metstases sseas ou da pele subjacente. O sistema TMN avalia clinicamente o estgio do
cncer e sua evoluo. O tratamento se inicia com o diagnstico por bipsia, que podem ser
feitas de diversas maneiras de acordo com a exposio e o tamanho da leso.

Imagens radiogrficas so cruciais para avaliao e relao do tumor com estruturas adjacentes
e metstase para linfonodos regionais. A tomografia computadorizada o mtodo de escolha
para avaliao sistemtica tanto do tumor como possveis estruturas que tenham sido
prejudicadas. Pacientes com tumores em estgio avanado necessitam de consultas
multidisciplinares incluindo cirurgio reconstrutivo, mdicos especialistas para realizao de um
pr-operatrio adequado, dentistas, patologistas e profissionais que possam auxiliar o paciente
a cessar o tabagismo e adaptar ao novo estilo de vida.

O estgio clnico do cncer de cavidade oral inclui avaliao das caractersticas do tumor
primrio, da avaliao do pescoo e da pesquisa de acometimento por metstases a distncia.
O conhecimento e a presena de padres de metstase linfonodal implica em dissecao
cirrgica do pescoo em pacientes com cncer oral. Pacientes que no possuem alteraes
linfonodais no pescoo tem maiores chances de desenvolver metstases nas regies 1, 2 e 3.
Metstases na regio 4 podem ocorrer no caso de cncer na regio anterior da lngua.

Tratamento

A resseco cirrgica o tratamento de escolha para o cncer de cavidade oral. A resseco


permite determinar o estgio patolgico do tumor, informaes a respeito da situao das
margens de segurana, presena de metstases e caractersticas histolgicas; podendo assim,
avaliar melhor o quadro geral do paciente. A radioterapia, associada ou no quimioterapia,
est indicada para casos especficos de tumores localizados e em estgio avanado. O risco da
resseco cirrgica est associado com a idade do paciente, presena de comorbidade, estilo de
vida, entre outros.

O acesso cirrgico mais indicado via transoral e usado tanto para leses pr-malignas quanto
para leses maiores. Tumores superficiais da regio anterior do assoalho da boca e lngua devem
ser abordados via acesso transoral. Uma abordagem mais invasiva necessria para tumores
localizados mais posteriormente ou cuja exposio cirrgica seja difcil ou inadequada. A
abordagem via comissura labial associada com madibulotomia paramediana usada para
tumores grandes na regio posterior da lngua. A invaso da mandbula mais comum em
tumores do assoalho da boca, da superfcie ventral da lngua e sulco gengivo bucal.

60% dos pacientes com tumor de baixo grau no apresentam acometimento do pescoo. De
20% a 30% apresentam acometimento metasttico microscpico de linfonodos do pescoo, e
neste caso, indicada a disseco eletiva do pescoo. O acometimento de linfonodos cervicais
o principal fator para prognostico de cncer de cavidade oral. As chances de sobrevivncia
diminuem em 50% se comparada a pacientes com cncer de boca e sem acometimento cervical.
Os tumores de lngua e assoalho da boca so os que mais metastatizam para o pescoo e neste
caso indicada a resseco do pescoo.
Biopsia do linfonodo sentinela uma alternativa para a resseco do pescoo, apenas nos
estgios em que o tumor est em estgio pouco avanado. Nos pacientes em que foi constatada
envolvimento dos linfonodos cervicais via exames de imagem, tambm recomendada a
resseco do pescoo. A abordagem envolve a dissecao dos nveis de drenagem 1 a 5. As vezes
ocorre leso de estruturas adjacentes como o nervo espinhal acessrio, musculo
esternocleidomastideo, jugular interna; dependendo da localizao e disseminao
metasttica do tumor. Em pacientes com ausncia de acometimento cervical, o risco de
metstases ocultas mais comum nos nveis 1 a 3, sendo raro o acometimento dos nveis 4 e 5.

A restaurao da forma e da funo depois de uma cirurgia de remoo tumoral o ltimo passo
do tratamento e deve ser realizado para encerrar o tratamento de forma apropriada. A
transferncia de tecido com microcirculao livre a tcnica de escolha para reconstruo.

O tratamento adjuvante indicado para pacientes com alto risco de recidiva. Os casos indicados
so: pacientes com tumor primrio grande, doena nodular volumosa, metstase para os nveis
4 ou 5, margens cirrgicas positivas, invaso linfovascular, invaso perineural.

Pacientes com cncer oral tem grande chance de recidivas loco-regionais e subsequente
desenvolvimento de novos tumores primrios, apenas no mesmo stio inicial, sendo o
desenvolvimento a distncia raro. A possibilidade de um segundo tumor primrio de cabea e
pescoo de 4% a 7% por ano. O controle do estilo de vida reduz as chances de recidiva e a
cessao do tabagismo e da ingesto de lcool so prioridade nos pacientes.

Ndulo tireoidiano e cncer diferenciado de tireoide: atualizao do consenso


brasileiro
Ndulo tireoidiano a forma de apresentao de vrias doenas desta glndula. Apesar de a
maioria dos ndulos tireoidianos ser benigna, necessrio excluir malignidade, que em 95% dos
casos corresponde ao carcinoma bem diferenciado.

Abordagem do paciente com ndulo tireoidiano

Diante de um paciente com ndulo tireoidiano, anamnese e exame fsico detalhados devem ser
obtidos. Alguns dados sugerem malignidade do ndulo, sendo eles: sexo masculino com idade
menor que 20 anos e maior de 70 anos; histria de exposio radiao durante infncia ou
adolescncia; diagnstico prvio de cncer de tireoide; histria familiar de cncer de tireoide;
sndromes hereditrias; ndulo com rpido crescimento ou volumoso com sintomas
compressivos; ndulo endurecido, aderido e pouco mvel; paralisia de corda vocal.

Qualquer indivduo que possua as caractersticas descritas acima, so considerados de alto risco
para malignidade tireoidiana. Ndulos grandes ou suspeitos na US devero ser submetidos
puno aspirativa com agulha fina (PAAF), independentemente da histria clnica. No entanto,
pequenos ndulos e sem suspeita US somente so investigados em indivduos com alto risco
clinico para malignidade.

A dosagem do TSH deve ser solicitada na avaliao inicial do mdulo tireoidiano, principalmente
para excluir a possibilidade de ele ser autnomo ou hipercaptante. Se for detectada
hiperfuno, mesmo que subclnica, a cintilografia de tireoide est indicada para determinar se
o ndulo hipercaptante. Se as concentraes de TSH estiverem elevadas, a dosagem dos
anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) pode ser solicitada para confirmar se a tireoidite
autoimune.

A US um mtodo excelente para a deteco de ndulos, sendo superior tomografia e


ressonncia magntica. A US permite uma avaliao do tamanho do ndulo, sua composio e
caractersticas, alm disso, ainda avalia linfonodos da regio e o acometimento de estruturas
vizinhas. Alguns achados so associados a maior risco de malignidade, como:
hipoecogenicidade; microcalcificaes; margens irregulares; vascularizao predominante ou
exclusivamente central; dimetro AP menor que o transverso e especialmente o encontro de
linfonodos cervicais com caractersticas suspeitas.

A cintilografia importante para definir se o ndulo hipercaptante, ou seja, capta o iodo


radioativo usado. Ndulo hipercaptante excepcionalmente maligno. Portanto, a cintilografia
est indicada na suspeita de ndulo funcionante (TSH subnormal) ou quando a citologia
sugestiva de neoplasia folicular.

A PAAF o melhor mtodo para distinguir leses malignas e benignas. indicada para
diagnostico de carcinomas maiores de 1 centmetro, com sintomas clnicos, suspeita na US,
ndulo iso hipoecoico ou suspeita em linfonodos. A indicao de PAAF deve considerar a
histria clnica, o tamanho do ndulo e os achados ultrassonogrficos. O National Cancer
Institute promoveu uma classificao de acordo com o resultado da citopatologia, essa
classificao conhecida como sistema de Bethesda:

I Amostra no diagnosticada

II Benigno

III Atipias/Leso folicular de significado indeterminado Sistema de Bethesda

IV Suspeito para neoplasia folicular ou neoplasia folicular

V Suspeito para malignidade

VI Maligno

- Ndulo tireoidiano com TSH normal ou alto: avalia-se a necessidade de realizar o PAAF; se for
indicada avalia-se o resultado: grau V ou Vi, indicada cirurgia; grau IV realiza-se cintilografia e
caso o ndulo seja hipocaptante a conduta cirurgia; graus I e III realiza-se novo PAAF entre 3 e
6 meses, se o resultado for o mesmo, avalia o tamanho do ndulo, se menor de 2cm e sem
suspeita clnica a conduta seguimento com US, se for maior que 2cm e suspeita clinica a
conduta cirurgia; grau II a conduta tratamento e seguimento com US.

- Ndulo tireoidiano com TSH baixo: realiza-se cintilografia, se for hipocaptante a conduta
realizar PAAF e avaliar seu resultado (acima), se for hipercaptante provavelmente no cncer.

Diversos marcadores moleculares tm sido utilizados para diagnosticas o cncer de tireoide. So


eles HBME, galectina, CK19 e outros, onde ajudam a identificar leses malignas, principalmente
o carcinoma papilfero. A presena de mutaes em genes especficos (BRAF V600E e RAS)
tambm podem ser uteis na identificao. Marcadores moleculares auxiliam na definio da
natureza do ndulo tireoidiano, particularmente com citologia indeterminada (graus III e IV de
Bethesda).
A tireoidectomia total indicada quando: a doena nodular bilateral; est associada
radiao; a citologia suspeita para malignidade; ou indeterminada e o ndulo for maior que 4
cm ou menor ou iguala 4 cm e com alta suspeita clnica ou US. Lobectomia considerada
suficiente na doena nodular unilateral e espordica se: o ndulo for menor ou igual a 4cm com
cintilografia indeterminada e baixa suspeita clnica u US de malignidade; ou citologia
insatisfatria. A abordagem a mesma em crianas, adolescentes e adultos.

Diferentes estudos sugerem que o uso da L-T4, com reduo do TSH, tenha um efeito supressor
sobre o crescimento do ndulo, porm, apresenta diversos efeitos adversos que limitam sua
indicao. O tratamento focal destrutivo, por meio da escleroterapia com etanol ou
fotocoagulao com laser, podem ser considerados em pacientes com ndulo solitrio benigno.

Manejo do carcinoma diferenciado de tireoide

Diversas tecnologias contribuem para o aumento no nmero de diagnsticos de ndulos de


tireoide, que mesmo sendo confirmados como malignos, apresentam evoluo incerta. A
frequncia com que carcinomas no detectados durante a vida so encontrados, sugerem que
grande parte desses tumores nunca evolui clinicamente, o que parece explicar a manuteno
de baixos ndices de mortalidade do carcinoma diferenciado de tireoide (CDT).

A maioria dos pacientes com CDT evolui bem quando adequadamente tratada, mas um
percentual no desprezvel apresenta recidivas e alguns no respondem ao tratamento. O
desafio distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e, ao mesmo tempo
e no menos importante, poupar a maioria de tratamentos e procedimentos desnecessrios.

A partir do diagnstico de carcinoma de tireoide, a tireoidectomia est indicada. Porm, alguns


pacientes mais idosos e que possuem doena grave associada, no devem fazer cirurgia e nestes
casos deve entrar tratamento paliativo. O contrrio vlido, caso o tumor no esteja crescendo
muito rpido, a cirurgia pode ser adiada por diversos motivos.

US pr-operatria deve ser realizada com o objetivo de identificar multicentricidade tumoral, o


que favorece a tireoidectomia total como terapia inicial, e detectar metstases linfonodais no
palpveis. Outros exames no so necessrios, desde que haja suspeita clnica. A tireoidectomia
total o procedimento cirrgico mais recomendvel em pacientes com CDT.

Metstases linfonodais, ao diagnstico, so muito frequentes em pacientes com cncer


papilfero. Na maioria dos casos a palpao cervical no revela anormalidades, por isso a
necessidade de US no pr-operatrio e a cuidadosa avaliao peroperatria pelo cirurgio. Se
for suspeitado acometimento metasttico, a tireoidectomia total e disseco linfonodal
teraputica esto indicados. Mesmo em pacientes que no foram identificados metstases
linfonodais, o cirurgio pode realizar esvaziamento eletiva de linfonodos do compartimento
central em pacientes com tumores maiores de 4cm.

O estadiamento ps-operatrio tem como objetivos: estimar o risco de mortalidade; determinar


o risco de recorrncia avaliar a qualidade da cirurgia realizada; definir o tratamento inicial de
forma individualizada; uniformizar a linguagem e facilitar a comunicao da equipe
multidisciplinar envolvida no tratamento e acompanhamento desses pacientes.

* Risco de recorrncia:
- Alto: qualquer um dos achados; invaso extratireoidiana extensa; mais de 10 linfonodos
acometidos ou algum linfonodo metasttico maior que 3cm; metstases a distncia.

- Intermedirio: qualquer um dos achados; tumor maior que 4cm; 4 a 10 linfonodos acometidos

- Intermedirio: qualquer um dos achados; menor/igual a 4 cm com invaso extratireoidiana (1


a 3 linfonodos acometidos) OU de 2-4 cm sem invaso extratireoidiana (1 a 2 linfonodos
acometidos) OU 2-4cm com invaso extratireoidiana mnima (sem acometimento linfonodal).

- Baixo: todos achados; menor/igual 4cm sem invaso tireoidiana OU menor/igual 2cm sem
invaso tireoidiana (1 a 2 linfonodos acometidos) OU menor/igual 2cm com invaso
extratireoidiana.

- Muito baixa: menor/igual 1cm sem invaso extratireoidiana OU 1 a 2 cm sem invaso


extratireoidiana.

Nos pacientes com resseco tumoral incompleta ou metstases aparentes aps a


tireoidectomia e que no so candidatos reinterveno cirrgica, o tratamento com iodo
radioativo est indicado. Opostamente, nos indivduos considerados de baixo risco o iodo no
recomendado. Dosagens sricas de tireoglobulina e de TgAc devem ser solicitadas
imediatamente antes da administrao do iodo.

Em indivduos de muito baixo risco, sem indicao de iodo, a reposio de LT-4 deve ser iniciada
imediatamente no ps-operatrio. Tambm nos casos em que se decide pelo preparo com TSH
recombinante, no h justificativa para adiar a terapia com L-T4.

Anomalias congnitas em cabea e pescoo


So anormalidades ocorridas no desenvolvimento embriolgico do feto e que se traduzem por
anomalias anatmicas que se evidenciam, em geral, nos primeiros anos de vida, podendo se
manifestar mais tardiamente tambm. Essas anormalidades devem ser diferenciadas das
doenas inflamatrias ou dos tumores cervicais.

Anomalias do trajeto tireoidiano

A tireoide se origina do assoalho da faringe do embrio. Enquanto a glndula se move para


baixo, deixa para trs um trajeto epitelial unido ao forame cego, chamado de ducto tireoglosso.
Esse ducto geralmente oblitera entre a quinta e a dcima semana. Uma linha definida
embriologicamente que se estende da base da lngua glndula tireoide determina o local das
anomalias do ducto tireogloso. Os cistos do tireoglosso (CDT) so restos epiteliais do ducto
tireoglosso situados junto ao osso hiide, entre o osso e a base da lngua ou entre o osso hiide
e o lobo piramidal da glndula tireide. Esto situados na linha media cervical.

Os pacientes com CDT geralmente apresentam-se com um ndulo, assintomtico, palpvel na


linha media cervical prximo ao osso hiide. O ndulo se move durante a deglutio ou
protruso da lngua. Pode permanecer dormente por anos ou dcadas, at que um estmulo
conduz sua dilatao, geralmente infeces do trato digestivo superior. De 15% a 33%
possuem fstulas, que so caractersticas secundarias, resultando da infeco com drenagem
espontnea ou cirrgica.
A confirmao diagnostica feita por puno aspirativa por agulha fina (PAAF). Na US aparece
como ndulo anecoide com paredes finas na linha mdia cervical. O tratamento resseco
cirrgica com seu trajeto at a base da lngua e a poro mdia do osso hiide.

Anomalias do aparelho branquial

Formam a face e o pescoo. Uma variedade de anomalias de origem branquial encontrada no


pescoo, incluindo cistos, sinus e fstulas, correspondendo a aproximadamente 30% das
anomalias congnitas. O cisto branquial um ndulo cstico, sem nenhuma abertura, interna ou
externa. O sinus tem uma abertura externa ou interna, e pode ter ou no um cisto conectado a
ele; o sinus branquial com abertura na pele est associado a anomalias de primeiro e segundo
arcos.

Anomalias csticas apresentam-se classicamente como um ndulo prximo ao polo inferior da


partida. Anomalias do terceiro e quarto arcos branquiais so extremamente raras, e mais
encontradas esquerda no pescoo. Ambas anomalias se apresentam tipicamente com uma
histria longa de infeces e abscessos. O tratamento retirada cirrgica.

Linfangiomas

Anomalia rara do sistema linftico, em que os linfticos perifricos falham em fluir para o saco
jugular. Podem ser simples, cavernosos ou cstico, diferindo-se a respeito do tamanho dos
espaos vasculares e espessura da adventcia. Diagnosticados no nascimento.

Cncer de Orofaringe
A orofaringe possui uma rica rede linftica e isso contribui para a disseminao de clulas
cancergenas metastticas. Sua limitada exposio cirrgica associada a uma boa resposta para
radioquimioterapia, estratgias no cirrgicas se tornaram padro no tratamento do cncer de
orofaringe. Com a introduo recente de tcnicas de cirurgia minimamente invasiva, outra
alternativa foi aplicada para o tratamento deste tipo de cncer.

Pesquisas confirmam que o HPV (gentipo 16) tem preferncia mela mucosa orofarngea e
possui papel importante no prognstico do paciente. Assim, a incidncia de cncer de
orofarngea relacionada ao HPV est aumentando, juntamente com a sobrevida de tais
pacientes, ao contrrio dos canceres causados por tabagismo e lcool, que esto diminuindo.

Essa sobrevida aumentada nos casos de cncer causado pelo HPV est relacionada
principalmente com a melhor capacidade de resposta ao tratamento.

Com o aumento acentuado da prevalncia de carcinoma de clulas escamosas de orofaringe


relacionados ao HPV, grande parte dos pacientes foram tratados com protocolos de
quimioradioterapia, mas este tratamento causava diversos efeitos colaterais como xerostomia,
disfagia e malignidade induzida por radiao. Assim, cirurgies de cabea e pescoo criaram
tcnicas de cirurgia minimamente invasiva como alternativa para o tratamento do cncer. Com
o surgimento de tecnologias mais avanadas (laser e endoscpios) os cirurgies comearam a
conseguir remover tumores maiores e em locais mais de mais difcil exposio.