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Epidemiologia e Etiologia
lcool a tabagismo exercem efeito sinrgico tanto no cncer oral quanto no cncer de
orofaringe. Entretanto, o lcool aumentou o risco de cncer em pacientes no fumantes. Outros
fatores como m higiene oral, exposio ao p de madeira, dieta deficiente e o consumo de
carne vermelha e de sal, tem sido relacionado como fatores de risco para o SCC. H suspeitas de
que o vrus herpes simplex (HSV) tenha relao com o aumento da incidncia de SCC, assim
como o HPV, mas nada confirmado at ento.
Alteraes no sistema imune como em pacientes transplantados e nos portadores de AIDS, alm
de doenas genticas como xeroderma pigmentoso e anemia de Fanconi, tem sido relacionados
com aumento da incidncia de cncer de cabea e pescoo.
Patologia
O carcinoma de clulas escamosas inclui mais de 90% dos canceres da cavidade oral. Uma
variedade de leses pr-malignas tem sido associadas com o desenvolvimento de SCC. Entre
elas, as mais comuns so: leucoplaquia, eritroplaquia, lquen plano e fibrose submucosa. A OMS
classificou, em 2005, as leses pr-malignas em baixa, moderada, severa e carcinoma in situ,
todas de acordo com o grau de displasia.
Leucoplaquia definido clinicamente definido como uma placa branca que no relacionada
clinicamente e patologicamente com outras doenas. Essa leso associada com tabagismo e
ingesto de lcool. O risco de transformao maligna da leucoplaquia de apenas 1%. Entre os
fatores de risco para essa transformao tem-se: presena de displasia, gnero feminino, leso
de longa durao, localizao na lngua ou assoalho da boca, leucoplaquia em no fumantes,
tamanho maior que 2 centmetros e leso heterognea.
Eritroplaquia caracterizada como sendo uma placa brilhante e avermelhada que no est
relacionada clinicamente e patologicamente com outras doenas e nem causada por outras
condies. recomendada sua exciso cirrgica pois tem alto potencial de malignizao e
comum que estejam associadas com displasia e carcinoma in situ.
Imagens radiogrficas so cruciais para avaliao e relao do tumor com estruturas adjacentes
e metstase para linfonodos regionais. A tomografia computadorizada o mtodo de escolha
para avaliao sistemtica tanto do tumor como possveis estruturas que tenham sido
prejudicadas. Pacientes com tumores em estgio avanado necessitam de consultas
multidisciplinares incluindo cirurgio reconstrutivo, mdicos especialistas para realizao de um
pr-operatrio adequado, dentistas, patologistas e profissionais que possam auxiliar o paciente
a cessar o tabagismo e adaptar ao novo estilo de vida.
O estgio clnico do cncer de cavidade oral inclui avaliao das caractersticas do tumor
primrio, da avaliao do pescoo e da pesquisa de acometimento por metstases a distncia.
O conhecimento e a presena de padres de metstase linfonodal implica em dissecao
cirrgica do pescoo em pacientes com cncer oral. Pacientes que no possuem alteraes
linfonodais no pescoo tem maiores chances de desenvolver metstases nas regies 1, 2 e 3.
Metstases na regio 4 podem ocorrer no caso de cncer na regio anterior da lngua.
Tratamento
O acesso cirrgico mais indicado via transoral e usado tanto para leses pr-malignas quanto
para leses maiores. Tumores superficiais da regio anterior do assoalho da boca e lngua devem
ser abordados via acesso transoral. Uma abordagem mais invasiva necessria para tumores
localizados mais posteriormente ou cuja exposio cirrgica seja difcil ou inadequada. A
abordagem via comissura labial associada com madibulotomia paramediana usada para
tumores grandes na regio posterior da lngua. A invaso da mandbula mais comum em
tumores do assoalho da boca, da superfcie ventral da lngua e sulco gengivo bucal.
60% dos pacientes com tumor de baixo grau no apresentam acometimento do pescoo. De
20% a 30% apresentam acometimento metasttico microscpico de linfonodos do pescoo, e
neste caso, indicada a disseco eletiva do pescoo. O acometimento de linfonodos cervicais
o principal fator para prognostico de cncer de cavidade oral. As chances de sobrevivncia
diminuem em 50% se comparada a pacientes com cncer de boca e sem acometimento cervical.
Os tumores de lngua e assoalho da boca so os que mais metastatizam para o pescoo e neste
caso indicada a resseco do pescoo.
Biopsia do linfonodo sentinela uma alternativa para a resseco do pescoo, apenas nos
estgios em que o tumor est em estgio pouco avanado. Nos pacientes em que foi constatada
envolvimento dos linfonodos cervicais via exames de imagem, tambm recomendada a
resseco do pescoo. A abordagem envolve a dissecao dos nveis de drenagem 1 a 5. As vezes
ocorre leso de estruturas adjacentes como o nervo espinhal acessrio, musculo
esternocleidomastideo, jugular interna; dependendo da localizao e disseminao
metasttica do tumor. Em pacientes com ausncia de acometimento cervical, o risco de
metstases ocultas mais comum nos nveis 1 a 3, sendo raro o acometimento dos nveis 4 e 5.
A restaurao da forma e da funo depois de uma cirurgia de remoo tumoral o ltimo passo
do tratamento e deve ser realizado para encerrar o tratamento de forma apropriada. A
transferncia de tecido com microcirculao livre a tcnica de escolha para reconstruo.
O tratamento adjuvante indicado para pacientes com alto risco de recidiva. Os casos indicados
so: pacientes com tumor primrio grande, doena nodular volumosa, metstase para os nveis
4 ou 5, margens cirrgicas positivas, invaso linfovascular, invaso perineural.
Pacientes com cncer oral tem grande chance de recidivas loco-regionais e subsequente
desenvolvimento de novos tumores primrios, apenas no mesmo stio inicial, sendo o
desenvolvimento a distncia raro. A possibilidade de um segundo tumor primrio de cabea e
pescoo de 4% a 7% por ano. O controle do estilo de vida reduz as chances de recidiva e a
cessao do tabagismo e da ingesto de lcool so prioridade nos pacientes.
Diante de um paciente com ndulo tireoidiano, anamnese e exame fsico detalhados devem ser
obtidos. Alguns dados sugerem malignidade do ndulo, sendo eles: sexo masculino com idade
menor que 20 anos e maior de 70 anos; histria de exposio radiao durante infncia ou
adolescncia; diagnstico prvio de cncer de tireoide; histria familiar de cncer de tireoide;
sndromes hereditrias; ndulo com rpido crescimento ou volumoso com sintomas
compressivos; ndulo endurecido, aderido e pouco mvel; paralisia de corda vocal.
Qualquer indivduo que possua as caractersticas descritas acima, so considerados de alto risco
para malignidade tireoidiana. Ndulos grandes ou suspeitos na US devero ser submetidos
puno aspirativa com agulha fina (PAAF), independentemente da histria clnica. No entanto,
pequenos ndulos e sem suspeita US somente so investigados em indivduos com alto risco
clinico para malignidade.
A dosagem do TSH deve ser solicitada na avaliao inicial do mdulo tireoidiano, principalmente
para excluir a possibilidade de ele ser autnomo ou hipercaptante. Se for detectada
hiperfuno, mesmo que subclnica, a cintilografia de tireoide est indicada para determinar se
o ndulo hipercaptante. Se as concentraes de TSH estiverem elevadas, a dosagem dos
anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) pode ser solicitada para confirmar se a tireoidite
autoimune.
A PAAF o melhor mtodo para distinguir leses malignas e benignas. indicada para
diagnostico de carcinomas maiores de 1 centmetro, com sintomas clnicos, suspeita na US,
ndulo iso hipoecoico ou suspeita em linfonodos. A indicao de PAAF deve considerar a
histria clnica, o tamanho do ndulo e os achados ultrassonogrficos. O National Cancer
Institute promoveu uma classificao de acordo com o resultado da citopatologia, essa
classificao conhecida como sistema de Bethesda:
I Amostra no diagnosticada
II Benigno
VI Maligno
- Ndulo tireoidiano com TSH normal ou alto: avalia-se a necessidade de realizar o PAAF; se for
indicada avalia-se o resultado: grau V ou Vi, indicada cirurgia; grau IV realiza-se cintilografia e
caso o ndulo seja hipocaptante a conduta cirurgia; graus I e III realiza-se novo PAAF entre 3 e
6 meses, se o resultado for o mesmo, avalia o tamanho do ndulo, se menor de 2cm e sem
suspeita clnica a conduta seguimento com US, se for maior que 2cm e suspeita clinica a
conduta cirurgia; grau II a conduta tratamento e seguimento com US.
- Ndulo tireoidiano com TSH baixo: realiza-se cintilografia, se for hipocaptante a conduta
realizar PAAF e avaliar seu resultado (acima), se for hipercaptante provavelmente no cncer.
Diferentes estudos sugerem que o uso da L-T4, com reduo do TSH, tenha um efeito supressor
sobre o crescimento do ndulo, porm, apresenta diversos efeitos adversos que limitam sua
indicao. O tratamento focal destrutivo, por meio da escleroterapia com etanol ou
fotocoagulao com laser, podem ser considerados em pacientes com ndulo solitrio benigno.
A maioria dos pacientes com CDT evolui bem quando adequadamente tratada, mas um
percentual no desprezvel apresenta recidivas e alguns no respondem ao tratamento. O
desafio distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e, ao mesmo tempo
e no menos importante, poupar a maioria de tratamentos e procedimentos desnecessrios.
* Risco de recorrncia:
- Alto: qualquer um dos achados; invaso extratireoidiana extensa; mais de 10 linfonodos
acometidos ou algum linfonodo metasttico maior que 3cm; metstases a distncia.
- Intermedirio: qualquer um dos achados; tumor maior que 4cm; 4 a 10 linfonodos acometidos
- Baixo: todos achados; menor/igual 4cm sem invaso tireoidiana OU menor/igual 2cm sem
invaso tireoidiana (1 a 2 linfonodos acometidos) OU menor/igual 2cm com invaso
extratireoidiana.
Em indivduos de muito baixo risco, sem indicao de iodo, a reposio de LT-4 deve ser iniciada
imediatamente no ps-operatrio. Tambm nos casos em que se decide pelo preparo com TSH
recombinante, no h justificativa para adiar a terapia com L-T4.
Linfangiomas
Anomalia rara do sistema linftico, em que os linfticos perifricos falham em fluir para o saco
jugular. Podem ser simples, cavernosos ou cstico, diferindo-se a respeito do tamanho dos
espaos vasculares e espessura da adventcia. Diagnosticados no nascimento.
Cncer de Orofaringe
A orofaringe possui uma rica rede linftica e isso contribui para a disseminao de clulas
cancergenas metastticas. Sua limitada exposio cirrgica associada a uma boa resposta para
radioquimioterapia, estratgias no cirrgicas se tornaram padro no tratamento do cncer de
orofaringe. Com a introduo recente de tcnicas de cirurgia minimamente invasiva, outra
alternativa foi aplicada para o tratamento deste tipo de cncer.
Pesquisas confirmam que o HPV (gentipo 16) tem preferncia mela mucosa orofarngea e
possui papel importante no prognstico do paciente. Assim, a incidncia de cncer de
orofarngea relacionada ao HPV est aumentando, juntamente com a sobrevida de tais
pacientes, ao contrrio dos canceres causados por tabagismo e lcool, que esto diminuindo.
Essa sobrevida aumentada nos casos de cncer causado pelo HPV est relacionada
principalmente com a melhor capacidade de resposta ao tratamento.