Você está na página 1de 3

P Diabtico e Doena Vascular Entre o Conhecimento

Acadmico e a Realidade Clnica

A populao diabtica no mundo est em franca expanso. Estima-se que o


nmero de pacientes salte dos quase 200 milhes atuais para mais de 300
milhes de indivduos nos prximos 20 anos (1). Na ltima dcada experi-
editorial

mentamos grandes avanos na compreenso da fisiopatologia, na abordagem


e no tratamento do diabetes e de suas complicaes. Ainda hoje, no entanto,
a doena vascular associada ao diabetes suscita dvidas conceituais e questio-
namentos sobre o papel das alteraes das macro e microcirculaes na gne- Carlos E. Virgini-Magalhes
se e no desfecho das complicaes comuns desse paciente. Eliete Bouskela
O diabetes melito a principal causa de cegueira, doena renal terminal e
amputao de membros na populao norte-americana. Um indivduo diab-
tico tem entre 15 e 40 vezes mais chance do que a populao geral de subme- Professor Adjunto e
ter-se a uma amputao do membro inferior. Em pacientes com leses Coordenador da Disciplina de
infectadas e isqumicas, o risco pode ser 90 vezes maior comparado ao apre- Cirurgia Vascular e
sentado por pacientes sem isquemia ou infeco. Endovascular do Hospital
A hiperglicemia sustentada ao longo do tempo determina uma srie de Universitrio Pedro Ernesto -
Universidade do Estado do Rio
alteraes estruturais e bioqumicas em rgos-alvo, especialmente em olhos, de Janeiro (CEVM).
rins, corao, artrias e nervos perifricos. A durao e a magnitude da hiper-
glicemia so determinantes da velocidade de progresso da doena microvas- Professora Titular e
cular. As clulas endoteliais no so capazes de controlar o transporte de Coordenadora do Laboratrio
glicose e sofrem danos iniciados com a manuteno da hiperglicemia intrace- de Pesquisas Clnicas e
lular. No endotlio disfuncional, os efeitos vasoconstritores se sobrepem aos Experimentais em Biologia
efeitos vasodilatadores, ocorre perda do controle vasomotor, espessamento Vascular BioVasc Centro
Biomdico, Universidade do
do endotlio vascular e alterao da relao endotlioclula sangunea, espe-
Estado do Rio de Janeiro (EB),
cialmente plaquetas e leuccitos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
O artigo de Santos e cols. (2) discute alguns aspectos interessantes da
doena vascular por meio do estudo da histologia das macro e microcircula-
es em pacientes submetidos amputao de membros. A microcirculao
tema de intensa discusso e especulao. O espessamento do endotlio vascu-
lar como padro da microangiopatia diabtica controverso e encontra na
literatura defensores e algozes. Mesmo quando os exames histolgicos confir-
mam as alteraes da parede do vaso, h diferentes padres descritos, no
copyright ABE&M todos os direitos reservados

exclusivos do leito vascular diabtico (2).


Os mecanismos fisiopatolgicos que resultam na disfuno endotelial e a
microangiopatia diabtica vm sendo elucidados ao longo do tempo. Dados
recentes sugerem que a disfuno microcirculatria pode no estar relaciona-
da a alteraes da glicemia e anteceder em muitos anos o aparecimento do
prprio diabetes (3). Todavia, muitas questes ainda precisam ser respondi-
das. Por exemplo, no conhecido o impacto da microangiopatia sobre a
evoluo de pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP).
Os processos envolvidos na fisiopatologia da doena macrovascular se
confundem com os da prpria disfuno microcirculatria, e tm origem nos
danos endotelial e da vasa-vasorum dos troncos arteriais, desencadeando o

Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/7 1073


P diabtico e Doena Vascular
Virgini-Magalhes & Bouskela

processo aterosclertico e a DAOP. A DAOP caracteri- ao redor do mundo. Aproximadamente 70% das ampu-
za-se pela obstruo aterosclertica progressiva das ar- taes realizadas esto relacionadas ao diabetes e impli-
trias dos membros inferiores afetando gradualmente, cam taxas de mortalidade relativamente altas.
de forma adversa, a qualidade de vida de pacientes dia- Simultaneamente expanso do conhecimento
bticos e no-diabticos. Em indivduos diabticos, as mais profundo dos processos moleculares que envol-
leses aterosclerticas apresentam algumas peculiarida- vem a disfuno endotelial e microcirculatria, a ltima
des: iniciam mais precocemente, localizam-se especial- dcada foi prodigiosa em acumular slidas evidncias
mente nos troncos arteriais infrapatelares e preservam de que seja possvel reduzir de forma significativa as
as artrias podais. As paredes arteriais em diabticos so taxas de amputao de membros inferiores com a ampla
mais calcificadas e a calcificao da camada mdia (es- adoo de duas medidas: 1) o emprego de equipes mul-
clerose de Monckeberg) freqentemente observada tidisciplinares que incluam mdicos de diferentes espe-
em radiografias simples dos membros inferiores. As ra- cialidades, podlogos, enfermeiras, nutricionistas e
zes dessas diferenas no so conhecidas e suas conse- assistentes sociais no acompanhamento do p de risco;
qncias ainda precisam ser determinadas de forma e 2) educao. A educao tem sido identificada como
efetiva. o fator-chave na estratgia de melhorar o cuidado com
Em nenhum outro territrio, as alteraes das os ps diabticos (7). Nos dias de hoje, possvel afir-
macro e microcirculaes parecem atuar de forma to mar que at 85% das amputaes poderiam ser evitadas
sinrgica em detrimento do paciente como nos mem- atravs de um programa de cuidado ao p diabtico
bros inferiores. A disfuno microcirculatria tende a bem organizado, controle glicmico adequado, educa-
amplificar os efeitos da macroangiopatia dos troncos o e informao.
arteriais (4). Aparentemente, o padro da DAOP en- Infelizmente, ainda estamos longe de reproduzir
contrado em diabticos mais grave e limita a possi- em larga escala o conhecimento adquirido, e o desfe-
bilidade de realizar cirurgias de revascularizao pela cho do p diabtico nos dias de hoje ainda no favo-
existncia de doena difusa encontrada nas artrias rvel como poderia ser. A situao grave e necessita
infrapatelares. Quando a cirurgia de revascularizao mobilizao de todos. Ainda existem muitas barreiras:
factvel, apresenta taxas de salvamento de membro pouca ateno governamental, restries orament-
semelhantes aos procedimentos realizados em indiv- rias, ignorncia e preconceito por parte de pacientes,
duos no-diabticos, embora a mortalidade cirrgica familiares e equipe de sade (8). A expanso do conhe-
seja maior na populao diabtica (5). As alteraes cimento cientfico estrito apenas um desses obstculos
da microcirculao no so levadas em conta na deci- a serem vencidos.
so nem na estratgia cirrgica e, no entanto, a dis-
funo microcirculatria pode explicar, pelo menos
parcialmente, a deteriorao de leses que inicialmen- REFERNCIAS
te parecem cicatrizar adequadamente aps a revascu-
1. Rauner MS, Pesendrofer E. Model-Based evaluation of diabe-
larizao, mas que evoluem para amputao do tic foot prevention strategies in Austria. Health Care Manag
membro, a despeito do sucesso tcnico do procedi- Sci. 2005;8:253-65.
mento. Em outros tipos de intervenes, como em 2. Santos VP, Caffaro RA, Pozzan G, Saieg MA, Castelli Jr V.
Comparative histological study of atherosclerotic lesions and
angioplastias, especialmente angioplastias subinti- microvascular changes in amputaded lower limbs of diabetic
copyright ABE&M todos os direitos reservados

mais, h evidncias de que diabticos apresentam and non diabetic patients. Arq Bras Endocrinol Metab.
maiores taxas de reestenoses (6). 2008;52:1115-23.
3. Aguiar LGK, Villela NR, Bouskela E. A microcirculao no dia-
A interao da doena vascular, da infeco e em betes: implicaes nas complicaes crnicas e tratamento
especial da neuropatia perifrica transforma o p diab- da doena. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51:204-11.
tico em um rgo-alvo de altssimo risco. Quinze por 4. Williams DT, Price P, Harding KG. The influence of diabetes
and lower limb arterial disease on cutaneous foot perfusion.
cento de indivduos diabticos desenvolvero ulcerao J Vasc Surg 2006;44:770-5.
dos ps em algum momento de suas vidas e, portanto, 5. Fratezi AC, Albers M, de Luccia ND, Pereira CA. Outcome and
ficaro expostos possibilidade de amputao de mem- quality of life of patients with severe chronic limb ischaemia:
bros inferiores. O resultado uma tragdia anunciada, a cohort study on the influence of diabetes. Eur J Vasc Endo-
vasc Surg 1995;10:459-65.
e em nosso meio um grave problema de sade pblica. 6. Baumgartner I. In: Greenhalgh RM, editor. More Vascular and
A cada 30 segundos um membro inferior amputado Endovascular Challenges. BIBA Publishing, London. 2007

1074 Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/7


P diabtico e Doena Vascular
Virgini-Magalhes & Bouskela

7. Papanas N, Maltezos E, Edmonds M. The diabetic foot: a plea Endereo para correspondncia:
for the elementary? Acta Diabetol 2006;43:152-3.
8. Rezende KF, Nunes MA, Melo NH, Mallerbi D, Chacra AR, Fer- Carlos Eduardo Virgini-Magalhes
raz MB. Internaes por p diabtico: comparao entre o Boulevard 28 de Setembro 77, Vila Isabel
custo direto estimado e o desembolso do SUS. Arq Bras En- 20551-030 Rio de Janeiro, RJ
docrinol Metab 2008;52:523-30.
E-mail: virgini@uerj.br

copyright ABE&M todos os direitos reservados

Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/7 1075