Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1001

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Trabalho Fonoaudiolgico
em Berrio

Cludia Xavier

I
 
 

A atuao fonoaudiolgica em berrios e UTIneonatal

bastante recente no Brasil e apresenta atualmente caractersticas
diferentesda atuao na Amrica do Norte e Europa.
Na dcada de 60, com o reconhecimento da neonatologia
como especialidade da pediatria, houve grande modificao em
relao aoscuidadospara com osrecm-nascidos. Com o avano
tecnolgico e pesquisas, um nmero maior de bebs que antes
no sobreviviam comeou a sobreviver. No incio, a preocupao
concentrava-se na sobrevivncia de bebs, bebs estes com
histria de extremo baixo peso, prematuridade entre outros
(ROSSETI, 1986).
Nesta poca a preocupao era tanta com o quadro clnico, a
sobrevivncia, osriscosde infeco hospitalar, que estesbebs
ficavam isoladosde contatoscom ospaise familiares.
Logo surgiu o interesse de profissionaisda rea de enferma-
gem, por estarem em contato maisprximo com osbebs, de se
pesquisar quanto ao funcionamento e desenvolvimento destes.
Vriaspesquisasforam desenvolvidas, principalmente nosEUA,
com a finalidade de se conhecer maissobre estesbebsdenomi-
nados de alto risco(HASSELMEYER, 1964;NEAL, 1968;RICE,
1977). Muito se aprendeu nesta fase (dcadas de 60 e 70)com
relao estimulao ttil, visual, auditiva, vestibular e seus
1002

benefcios em termos de desenvolvimento de bebs na fase

hospitalar e ps-alta. Comeou-se a dar maisimportncia para a
ligao me-beb e vriaspesquisasforam desenvolvidasnesta
rea, comprovando a importncia de aproximar os pais de seus
bebshospitalizados(M CCARTON, 1986;BRAZELTON, 1982, 1987,
1988;KLAUS & KENNELL, 1992;SPITZ, 1980;W INNICOTT, 1988). Os
pais comearam a ser encoraj ados a participar do processo de
hospitalizao, cuidando de seus bebs em diversas situaes,
sob orientao da equipe, participando de grupos de pais, etc.
Neste momento, vrios pediatras tiveram importncia. Ampliam
sua formao que num primeiro momento era absolutamente
mdica, passando a valorizar a relao me-beb, e seusprej u-
zospara o desenvolvimento do bebquando estasduplasficavam
muito tempo separadas. Temos BRAZELTON, KLAUS, W INNICOTT,
SPITZ, com primeira formao em pediatria, que desenvolveram
pesquisas e linhas de trabalho atualmente bastante difundidas
mundialmente, que do total importncia questo do apego, da
ligao me-beb.
Comeou ento a haver uma preocupao tambm com o
desenvolvimento destas crianas que passaram a sobrevi-
ver.
Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos e
psiclogos, que anteriormente atuavam apenas em nvel clnico
com bebs seqelados, aps a hospitalizao, comearam a
desenvolver pesquisase a iniciar a atuao j na fase hospitalar
e no somente com bebsportadoresde deficincias, sndromes
ou com alguma seqela j observada, assim como tambm com
bebs apenas considerados de risco (SW EENEY, 1986;ALS,
1986;HARRIS, 1986;BERBAUM e cols. 1983).
Nos EUA surgiram leis, regulamentando a necessidade e
dando a oportunidade para programas multidisciplinares de
seguimento destascrianasapsa alta hospitalar. Vriosestu-
dos longitudinais foram sendo desenvolvidos comprovando
finalmente o riscodestascrianasa problemasde desenvolvi-
mento, incluindo alteraesde fala, linguagem e de aprendiza-
gem (SAIGALe cols., 1984;W RIGHT e cols., 1983;SPARKS, 1984;
HUBATCH e cols., 1985;KITCHEN e cols., 1987;ANDRADA , 1989).
Dentro da fonoaudiologia foi surgindo um aprofundamento
com relao squestesde alimentao, deglutio, desenvol-
vimento de tcnicasfacilitadoras, surgindo o trabalho especfico
com a disfagia. Este trabalho comeou a se popularizar nosEUA
por volta de 1986, com a publicao de algunstrabalhose com
a organizao de simpsios nesta rea (LOGEMANN, 1981,
1986).
Estas transformaes e aprofundamento ocorreram no s
dentro da Fonoaudiologia. Vriostrabalhosforam realizadospor
neuropediatrasem relao ao processo de alimentao, postura
de bebs (CASAER e cols., 1982;CASAER & LAGAE, 1991);foi
havendo uma mudana em termosda avaliao de bebs, onde
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1003

a preocupao deixou de ser s com o comportamento reflexo do

recm-nascido, mas tambm com a sua capacidade de us-los
funcionalmente e de interagir com o meio. Vrias escalas de
desenvolvimento surgiram e uma delas deixou bem claro esta
outra forma de tratar e avaliar o beb, foi a escala Brazelton
(NEONATAL BEHAVIORAL ASSESSMENT SCALE, 1973, 1984).
A partir da os trabalhos de interveno com bebs foi
tomando um outro rumo, onde o ambiente passou a ser valori-
zado, na medida em que aspesquisasforam mostrando que as
reaes e mesmo o desenvolvimento dos bebs eram prej udi-
cados em funo de excesso de estmulos da prpria UTI,
estmulos estes invasivos em sua maioria, presena de rudo
ambiental, iluminao excessiva, muitos procedimentos mdi-
cose de enfermagem. Asequipespassaram ento muitasvezes
a no estimularosbebs, poismesmo programasde estimu-
lao que teoricamente beneficiariam o beb hospitalizado,
poderiam levar a estress-lo por este j estar sendo bombardea-
dopor estmulosna prpria UTIou berrio. Osprogramasde
interveno passaram a valorizar e trabalhar em funo de um
ambiente maisadequado para o desenvolvimento. So realiza-
dos trabalhos em relao funo auditiva, ttil e motora-oral,
massempre levando em considerao o ambiente e a possibi-
lidade desta atuao em algumas situaes poder funcionar
como algo invasivo, dificultando a organizao do beb(M ACEDO,
1986, 1990, 1993;M EYERHOF, 1990).
No Brasil, o trabalho fonoaudiolgico com bebs na fase
hospitalar, basicamente teve incio no final da dcada de 80, na
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medici-
na, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo e na Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo. Esta rea, em pouco tempo,
j cresceu muito, ocorrendo atualmente a atuao em hospitaisde
Prefeitura, de Estado, vrioshospitaisparticularesde So Paulo,
Campinas, So Jos dosCampos, Rio de Janeiro, Porto Alegre,
Curitiba, Goinia, Marlia, Fortaleza, entre outras cidades. Cada
vez mais esta atuao vem sendo reconhecida pelas equipes
mdicas, de enfermagem e pelospais.
Existem tambm alguns programas de seguimento de be-
bsde alto risco, masainda em menor escala que osprogra-
mas hospitalares. Tambm est crescendo o nmero de fo-
noaudilogosrealizando trabalho com gestantes, durante o pr-
natal, atravs de grupos de orientao a pais e trabalho de
orientao de mes e bebs normais com relao a aspectos
bsicosdo desenvolvimento da alimentao, posturase lingua-
gem.
Fica evidente o desenvolvimento mundial nesta rea de
atuao e tambm o quanto o profissional que lida com bebs
precisa buscar ao nvel de conhecimento em sua formao, para
propiciar uma interveno realmente efetiva com bebs, paise
a equipe.
1004

A
 
  F  E 
Existem vrias possibilidades quanto atuao como j foi
sugerido anteriormente. O fonoaudilogo tem atuado desde o pr-
natal, na orientao de mese bebsnormais, ato trabalho mais
especfico com a funo motora oral, passagem da alimentao
de sonda gstrica para via oral, realizao de avaliaes com-
portamentaisglobaise especficas, realizao de examesobj etivos,
como o videodeglutograma, j untamente com o radiologista, para
um diagnstico maispreciso em relao ao processo de deglutio.
Paralelamente a isto tm sido realizadosprogramasde aproxima-
o dasmescom seusbebs, onde estasparticipam de grupos
de pais, no prprio berrio, acompanham a rotina do beb em
termosde higiene e alimentao.
Vrios trabalhos no s no perodo de hospitalizao como
tambm no acompanhamento de bebs com relao audio
tm sido desenvolvidos(AZEVEDO, 1993;LEW IS, 1996;CHAPCHAP,
1996;PARRADO & COSTA FILHO, 1992;BASSETTO, 1994).
Neste captulo vou me concentrar na rea de atuao motora
oral, mas antes vou falar sobre alguns conhecimentos bsicos
sobre o funcionamento de bebs que so fundamentais para a
prtica fonoaudiolgica.

F    
  R !  -  

O funcionamento do recm-nascido deve ser sempre conside-
rado para que este no sej a sobrecarregado durante a interven-
o e mesmo no sentido de orientar pais e demais profissionais
para que consigam um contato maisefetivo com o beb.
ALS (1986)fala bem detalhadamente sobre o modelo de
organizao e desenvolvimento do comportamento do beb
(Fig.45.1).
Neste modelo colocado que o desenvolvimento ocorre a
partir da concepo, at que apso nascimento possvel para
o beb de termo normal, apresentar coordenao entre suco/
respirao/deglutio, ficar em alerta por algum tempo, entrar em
contato com o ambiente e regular osestmulosexternosde acordo
com a sua disponibilidade.
Com 4 semanas aps a concepo, j existe movimento de
contoro do feto. Entre a 2e 8semanas, o feto j adquire
postura de flexo.
No perodo embrionrio, com 9 semanas e meia, o feto j
abre e fecha a boca. De 9 a 12 semanasj realiza movimentos
isolados de cabea e membros. Com aproximadamente 11
semanas inicia a deglutio. De 13 a 16 semanas apresenta
abertura e movimentao de olhos. Com aproximadamente 17
semanasinicia suco. De 17 a 20 semanasapresenta coorde-
nao de movimentosde mo a face. a partir deste momento
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1005

Ateno/Interao
Estados
Motor
Autnomo

Am biente Organism o
Semana/comportamento
Social mais 47 52 Brincadeira com objetos
amplo 42 46 Reciprocidade social
37 41 Estado de alerta
32 36 Movimentos rpidos de olhos/movi-
mentosrespiratrioscoordenados
Familiares 28 31 Movimentoscomplexos, suco digital
Ambiente 25 27 Movimento respiratrio fetal
extra-uterino 21 24 Movimentosrpidosde olhos
17 20 Movimentos coordenados de mo
face
13 16 Abertura e movimentosde olhos
Familiares 09 12 Movimentos isolados de cabea e
Ambiente membros
intra-uterino 02 8 Postura em flexo
04 Movimentosde contoro
Concepo

FIGURA 45.1 Modelo de organizao e de desenvolvimento do comportamento. Modelo desenvolvido

por ALS, H., 1982. Em THE HIGH-RISK NEONATE. DEVELOPMENTAL THERAPY PERSPECTIVES, Sweeney,
1986. Traduo de CLUDIA XAVIER, 1996.

que a gestante percebe os movimentos do beb. De 21 a 24

semanas apresenta movimentao rpida de olhos. Com 24
semanaso feto j aperfeioou asrespostasde suco e deglu-
tio, masainda no existe coordenao entre ambas. Com 24
semanas j est sendo produzido surfactante nas clulas al-
veolares, que vai posteriormente aj udar no esforo respiratrio.
De 25 a 27 semanasj ocorre movimento respiratrio fetal. De
28 a 31 semanas j podem ocorrer movimentos complexos de
suco digital. De 32 a 36 semanas j ocorre movimentao
ocular rpida coordenada com movimentos respiratrios. Com
34 semanasj ocorre coordenao de suco com deglutio.
De 37a 41semanas, que seria o momento do nascimento, j vai
ser possvel ficar em alerta. De 42 a 46 semanas existe maior
reciprocidade social. De 47 a 52 semanaso beb j brinca com
obj etos. Com aproximadamente 48 semanasexiste uma modi-
ficao bastante importante ao nvel do funcionamento cerebral.
Antes o beb funcionava basicamente ao nvel subcortical e a
partir deste momento vai funcionar ao nvel cortical, o que vai ser
um marco no seu funcionamento visual. Vai ocorrer ao chama-
do sorriso visual. O beb modifica sensivelmente sua expres-
so facial, sorri e foca de maneira diferente o olhar.
ALS (1986)coloca que o ambiente interfere e influencia no
desenvolvimento desde a concepo e que, portanto, este no
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pode ser desconsiderado em nenhum momento apso nascimen-

to, durante a interveno com osbebs.
colocado que existem quatro subsistemasde funcionamento:
I. Sistema autnomo
II. Sistema motor
III. Sistema de organizao de estados
IV. Sistema de ateno/interao

Sistem a autnom o Seria o funcionamento de basedo

beb, o batimento cardaco, o status respiratrio, a colorao,
sinais viscerais assim como motilidade intestinal, vmito e solu-
os. Dependendo do quadro clnico do beb e de sua idade
gestacional, pode ser bastante arriscada qualquer interveno
fonoaudiolgica direta com este, podendo levar a alteraes do
seu funcionamento de base, desorganizando o beb ainda mais.
Sistem a m otor Pode ser observado atravs da postura,
tono e movimentao. O beb conforme vai melhorando o
quadro clnico, apresentando maior regularizao do seu siste-
ma autnomo, vai evoluindo ao nvel do padro motor. Este
aspecto de fcil observao e facilita o profissional, na medida
em que o beb j consegue responder atravsde movimentos,
tono. bastante valioso explicar para ospaisque na maioria das
vezes, no incio, no conseguem observar evoluo do beb,
que o beb est evoluindo e que possvel certificar-se disto
atravsdosmovimentose postura adquiridospelo beb. Quan-
do o beb prematuro e encontra-se com quadro clnico
instvel, sob aj uda respiratria, dentre outros aspectos, este
beb praticamente s apresenta padro global de extenso,
com alguns movimentos reflexos, tremores e movimentao
imprecisa. Ao melhorar o quadro clnico e com maismaturidade,
vai desenvolvendo a flexo, leva membroscontra a gravidade e
em direo linha mdia, vai se movimentando na isolete, toca
assuperfciesdesta, fazmovimentosrepetitivos, a movimenta-
o vai aos poucos se tornando mais precisa e organizada, o
beb vai adquirindo maior estabilidade. O posicionamento ade-
quado facilita a postura de flexo e aj uda na movimentao mais
adequada e amadurecida do beb. Mesmo que no exista
estabilidade postural, pode-se levar estabilidade posicional,
ou seja, o beb quando bem-posicionado consegue movimen-
tosmaisevoludos, quando sai da posio, osmovimentosso
imaturos, desorganizados. Tudo isto deve ser discutido com a
equipe que atende o beb e com os pais, com a finalidade de
favorecer o desenvolvimento e a interao.
Sistem a de organizao de estados O beb regula os
estmulosexternosatravsda mudana de seu estado de cons-
cincia (sono profundo, sono leve, sonolncia, alerta, semi-alerta,
choro). Osbebsprematuros, pela imaturidade e pelo ambiente
de UTI e berrio, na maioria das vezes apresentam como
caracterstica, irritabilidade com dificuldade nesta habilidade de
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1007

regulao. Apresentam padro de sono diferente do encontrado

em bebsde termo (CRAMER, 1987;BRAZELTON, 1988).
Sistem a de ateno/interao Pode ser exemplificado
pela habilidade de entrar em alerta, permanecer em estado de
ateno e utilizar este estado para adquirir informaes cogniti-
vas, sociaise emocionais. quando o beb consegue entrar em
contato com seu meio, estado este considerado como incio do
apegoentre beb e me. Este estado o maisesperado pelos
paise fundamental que o profissional tenha conscincia de que
o beb necessita de maturidade, quadro clnico razovel e am-
biente favorvel para que sej a possvel a sua ocorrncia, e que
isto seja transmitido para os pais, com o intuito de lev-los a ter
expectativascompatveiscom a fase de desenvolvimento do seu
beb. No vai ser sempre possvel levar o beb ao estado de
alerta, e nem mesmo lev-lo a permanecer em alerta por tempo
prolongado. Se tivermos esta postura podemos levar o beb a
respostasem nvel de seu funcionamento vital, como por exem-
plo, a alteraesno seu padro respiratrio, tono, colorao.
H um balano dosestadosou subsistemasnormalmente, no
caso de bebsa termo. Quando se trata de bebshospitalizados,
e/ou com histria de imaturidade, existe uma dificuldade de
regulao para manter um equilbrio no funcionamento e estes
bebsficam bastante vulnerveisaosestmulosdo meio ambien-
te. O fonoaudilogo deve, portanto, ter muito cuidado durante a
atuao direta com estes bebs hospitalizados. A atuao deve
ocorrer para favorecer um desenvolvimento maisadequado e no
para desorganizar ainda maisosbebs.

A
 
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 O 
Habilidade motora oral no beb e na criana
Seria bastante simplista pensar no processo de alimentao
em termosdo mecanismo oral somente.
Alimentao um processo complexo que inclui nvel de
ateno, cognio, desenvolvimento motor e neurolgico, vnculo
com a me e maturao fisiolgica do sistema. Muitas destas
habilidadescomeam no tero, como j foi falado anteriormente,
e desenvolvem-se no decorrer do incio da infncia (M ORRIS &
KLEIN, 1987;ARVEDSON & BRODSKY, 1993;CHERNEY, 1994).

Perodo pr-natal
Deglutio e suco j
ocorrem.

Perodo ps-natal
O desenvolvimento da alimentao consiste na maturao e
integrao de todososcomponentesnecessriospara a alimen-
tao normal.
1008

No perodo inicial (at 4, 6 meses), a nutrio bsica se d

atravs do leite humano ou frmula. Existe a possibilidade de
intolerncia a frmulas base de leite, hipersensibilidade
protena ou intolerncia lactose. O leite de vaca no deve ser
oferecido at o 6ms, pois pode levar deficincia de ferro,
anemia e sangramento do trato gastrointestinal. Os prematuros
tm necessidadesnutricionaisdiferentes.

Reflexos primitivos
Bebs normais nascem com reflexos que so bsicos para
sua sobrevivncia (reflexo de Moro, de Marcha, tnico cervical
assimtrico e depoiso simtrico, preenso palmar, de mordida, de
vmito, entre outros). A maioria destesreflexosso assimilados
na medida em que o bebdesenvolve maiscontrole de seu corpo
e ambiente. Crianascom alteraesneurolgicaspodem conti-
nuar a exibir estesreflexosalm do perodo normalmente esperado.
A persistncia destes reflexos interfere no desenvolvimento
da criana em todasasreas, incluindo alimentao e deglutio.

Reflexos relacionados deglutio presentes em

recm-nascido a termo saudvel
GAG toque na parte IX, X persiste
posterior da lngua
ou faringe

PHASIC BITE pressionando a V 9 12 meses

gengiva

PROTRUSO toque na lngua XII 4 6 meses

DE LNGUA ou lbios

PROCURA toque noscantos V, VII, XI, XII 3 6 meses

da boca

SUCKLING toque do bico V, VII, IX, XII 6 12 meses

na boca ou na
ponta da lngua

DEGLUTIO bolo na faringe V, VII, IX, X, XII persiste

LATERALIZAO toque na lateral VII, IX, X, XII 6 7 meses

da lngua

Phasic bite = mordida fsica;gag = reflexo de abertura de boca.

Alimentao ' ()+*-,/.101243651*879):,/):;<836=1.1>

Oslbiosaproximam-se do bico masno ocorre um vedamento
perfeito. Alguma perda de lquido pode ser notada. comum um
pouco de leite nasbordaslabiais.
Ocorre o suckling que o padro de suco inicial, caracterizado
por anteriorizao e posteriorizao de lngua. O bebnesta fase no
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1009

apresenta maturidade neurolgica para movimentosmaisrefinados

e a lngua preenche toda a cavidade oral. Todos os movimentos
ocorrem de maneira associada. A funo determinada tanto pela
maturidade neurolgica como pela anatomia e suascorrelaes.
observado o canolamentode lngua para a movimentao
do bolo alimentar para a parte posterior e ocorrncia da deglutio,
que consiste na elevao dasbordaslateraisda lngua.
O reflexo de procura est presente e um dossinaisimportan-
tesde prontido para a mamada. Este facilita a preenso do bico.
O bebvai apresentar gruposde sucese pausas. O nmero
de sucespor grupo pode variar em funo da forma de alimen-
tao (seio materno, bico ortodntico ou no, furo pequeno ou
alargado), da fome, consistncia, temperatura, etc.
A laringe encontra-se bem elevada no recm-nascido e mais
prxima base da lngua quando comparada com o adulto. A
forma de proteo maisimportante dasviasareaso fechamen-
to completo e automtico da glote durante a deglutio. A epiglote,
de acordo com algunsautores, no essencial para preveno de
aspirao, apesar de ter um papel importante. Esta encontra-se
acima da glote durante a deglutio o que leva a direcionar o bolo
a ser deglutido lateralmente e posteriormente em direo ao
esfncter esofgico superior.
A tuba auditiva no beb encontra-se posicionada horizontal-
mente desde o ouvido mdio at a nasofaringe. Este aspecto
estrutural contribui para aumentar a incidncia de infeces de
ouvido mdio em bebs e crianas pequenas. Cuidados quanto
ao posicionamento durante e aps a alimentao tornam-se
fundamentais(SHELOV, 1995). Conforme o bebvai crescendo, a
tuba vai se movimentando para uma posio maisverticalizada e
a incidncia de infecesde ouvido mdio diminui.
Existncia de bolsas de gordurana regio das bochechas
que facilitam a suco, na medida em que o bebno precisa fazer
tanto esforo para adquirir o leite. Elasdo firmeza sbochechas
e com isto proporcionam maior estabilidade ao sistema motor oral.

Respirao
A respirao nasal ataproximadamente os3mesesde vida.
A epiglote contata o palato mole. A respirao no sincronizada e
flutua entre respirao abdominal e torcica superior.
Durante a respirao observam-se depresso da cavidade
torcica e expanso do abdmen. Depresso do esterno pode
ocorrer. O diafragma puxado sem ocorrer outro controle muscu-
lar ativo para contrabalanar a ao.

Fala e linguagem
Ocorre produo de vogais abertas durante episdios de
choro e sonsvegetativosdurante a alimentao.
No final deste perodo ocorre a diferenciao do choro.
1010

Desenvolvimento do beb de 4 a 6 meses

Alimentao
Os lbios comeam a mostrar ativo movimento. quando o
lbio superior encosta na colher para retirar o alimento.
O suckling vai se transformando e dando lugar suco
propriamente dita. O nmero de sucessucessivasaumenta.
Existe uma maior coordenao entre suco deglutio
respirao. Raramente percebe-se o beb dar pausas para res-
pirar.
No h escape de lquido.
Os movimentos de lngua acompanham os movimentos de
mandbula. A excurso de mandbula reduzida.
Existe o reconhecimento visual da colher ou mamadeira.
A nutrio primria continua a ser o seio ou mamadeira.
A alimentao mais slida normalmente oferecida a partir
dos6 mesesou mais.

Respirao
Aos6 meseso beb vai apresentar maisrespirao torcica.
Fica mais tempo numa posio ereta e est desenvolvendo
controle da musculatura abdominal.

Fala e linguagem
Aos6 mesesexiste variao dasexpressesfaciais. O beb
j
d risadase o choro torna-se significativamente diferenciado.
H maior estabilidade de mandbula.
Ocorre a produo de vogais mais sustenidas e menos
nasalizadase algumascombinaesde consoante/vogal. O beb
comea a imitar algunssons. Ocorre o incio do balbucio.
Pode ocorrer a erupo do primeiro dente.

D ? @ 1@   
 M
 O  A   

C 
 B
CD
    A  

Como pde-se perceber, a partir do desenvolvimento do beb

descrito acima, de 0 a 6 meses, o desenvolvimento motor oral
ocorre num contexto bastante amplo. Ele est vinculado ao status
neurolgico, nutricional, respiratrio, motor global e vai facilitar o
aparecimento da fala e linguagem (M ORRIS & KLEIN, 1987;
ARVEDSON & BRODSKY, 1993;XAVIER, 1996).
O beb inicialmente apresenta movimentosdesorganizados,
pouco direcionados e descontrolados. Gradativamente estes
movimentosse tornam maisorganizados, dirigidos. Vai ser preci-
so uma base estvel para ele desenvolver habilidades de movi-
mento. Sem estabilidade, a mobilidade menoscontrolada ou at
impossvel. Normalmente as partes do corpo que desenvolvem
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1011

estabilidade primeiramente so aspartescentraise proximais. A

partir de uma estabilidade de base proximal, o beb vai ter a
possibilidade de maior mobilidade e mais refinamento em nvel
distal.
A estabilidade que pode ser externa seria adquirida atravsdo
posicionamento e estabilidade interna, atravsda postura.
O ambiente externo inicialmente oferece suporte ou estabili-
dade necessria para a criana gradativamente atingir maior
controle interno ou estabilidade interna. Estabilidade interna ou
postural a forma de controle maisavanada, dinmica.
Muitas vezes deve-se oferecer o suporte global necessrio
(estabilidade externa) para que o beb consiga desenvolver
movimentosfinosmaisadequados.
A alimentao uma habilidade motora fina e o desenvolvi-
mento da estabilidade e dissociao das partes envolvidas
primordial na maturao dashabilidadesorais.
O beb vai desenvolvendo estabilidade interna balanceando
os movimentos de extenso e flexo em diversos planos e de
forma gradativa.

A
 
  F 
Em vrioscentroshospitalaresatualmente, o mdico encami-
nha para avaliao fonoaudiolgica, bebs com dificuldades de
alimentao. O encaminhamento pode tambm no ser feito, no
caso do mdico no acreditar na possibilidade de alimentao por
via oral. Ou o encaminhamento pode ser tardio, sob o ponto de
vista do desenvolvimento motor oral e global e no s da alimen-
tao por via oral (M ORRIS & KLEIN, 1987;ARVEDSON & BRODSKY,
1993;XAVIER & BASTIVANJI, 1994).
Muitas vezes o encaminhamento tardio por no haver um
fonoaudilogo atuando na rotina do hospital, onde neste caso ele
j estaria triando osbebsquanto necessidade de um trabalho
especfico desde o momento em que existe a necessidade e que
o quadro clnico do beb permite.
Dentro de uma abordagem maisglobal, a alimentao conse-
qncia e no o obj etivo do trabalho em si. Ao bebou criana
dada a possibilidade do uso apropriado da boca, explorao dos
sistemasrespiratriose fonatrios, posicionamentosmaiscompa-
tveiscom suasnecessidadese maior contato com ospaistentando
proporcionar situaesde interao maisefetivas.
O ideal seria que fosse feito o encaminhamento o maisrpido
possvel, nosseguintescasos:
incoordenao de suco e deglutio;
utilizao de sonda gstrica;
suco fraca;
falhasrespiratriase/ou durante a alimentao;
reflexo de vmito exagerado e episdios de tosse durante
alimentao;
1012

incio de dificuldadesde alimentao;

irritabilidade severa ou problemascomportamentaisduran-
te a alimentao;
subnutrio;
histria de pneumonias;
quando existir preocupao com aspirao;
letargia durante a alimentao;
perodo de alimentao maislongo que 30 40min;
recusa de alimento inexplicvel;
vmitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofgico;
baba e/ou aumento desta.

A@E 
   C 

A avaliao deve ocorrer no momento regular de alimentao
do beb. Como etapa inicial deve-se:
questionar e pesquisar sobre a histria familiar, dados da
gestao, ambiente;
ler o pronturio e discutir dvidascom a equipe;
observar presena de sonda nasogstrica, orogstrica, gas-
trostomia ou outras;
observar a face do beb (simetria, caractersticas estrutu-
rais);
observar tono, postura global e musculatura facial;
expressesfaciais;
estado de comportamento do beb durante a avaliao.

Palpao
palpar ao redor da boca, mandbula e bochechas;
verificar as estruturas intra-orais (observar palato, posicio-
namento, tono e mobilidade de lngua);
observar reaese reflexosque ocorrem.

Reflexos
observar reflexo de procura, de suco, vmito, mordida
fsica e preenso palmar e deglutio.

Padro motor global

Observar osseguintesaspectos:
comportamentosindicativosde fome (recm-nascido ativo,
estado de alerta, reclama);
postura e tono global;
membrossuperioresvoltadosou no linha mdia;
respirao;
sinaisde estresse;
reaes ao ser introduzido um bico ou dedo de luva para
avaliar a suco;
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1013

movimentose tono de lngua durante a suco;

existncia ou no de canolamento de lngua;
ritmo de suco;
padresanormais;
tempo que permanece sugando.

A partir da avaliao inicial, j

untamente com osdadosdo beb
em relao ao quadro clnico e idade gestacional, discute-se com
a equipe e opta-se por um trabalho de desenvolvimento do padro
motor oral atravs de suco no-nutritiva (SNN)ou de suco
nutritiva (SN). Em qualquer uma dasopes, cabe ressaltar que
a me deve ser chamada a participar sempre que possvel, e a
equipe de enfermagem deve ser tambm orientada. Desta manei-
ra, o bebter uma freqncia maior de situaesfavorecedoras
de um desenvolvimento maisadequado.
No rotina na maioria dos hospitais do mundo, submeter
bebs a exames obj etivos, como a videofluoroscopia, para se
decidir quanto ao incio da alimentao por via oral. Isto se d
basicamente em funo da radiao que estariam recebendo
durante este exame, na medida em que estes bebs j passam
por vrios outros exames quando o quadro clnico crtico
inicialmente. Outras possibilidades, menos invasivas como a
nasofibroscopia e a ultra-sonografia tm sido estudadase utiliza-
dasem algunscentrosdosEUA.
Conseqentemente, o que tem sido utilizado em maior escala
para a deciso quanto forma de alimentao de bebse o tipo
de interveno necessria ao nvel de desenvolvimento motor
oral, a avaliao comportamental.
Sugere-se que o beb sej a avaliado vrias vezes durante a
hospitalizao. A avaliao freqente seria um seguimento de sua
experincia de suco e a no-evoluo durante a hospitalizao
j estaria trazendo dadosimportantesquanto ao seu desenvolvi-
mento futuro, como a necessidade de um seguimento mais
freqente apsa alta, entre outros.
Atravs da utilizao de uma avaliao comportamental do
desenvolvimento motor oral possvel ter-se uma viso especfi-
ca do desenvolvimento do bebem questo, optar em relao ao
incio da alimentao por via oral em alguns casos, modificar a
prescrio por via oral quando necessrio, iniciar e/ou continuar o
estmulo de SNN (BEREZIN e cols., 1993;BERBAUM e cols., 1983).
A avaliao permite verificar alteraes comportamentais no
decorrer da situao de alimentao e evidenciar asdificuldades
e facilidadesdo beb.
Algunsaspectosso fundamentaispara se iniciar um trabalho
maisespecfico e direto com bebshospitalizados, como o quadro
respiratrio e o balano calrico.
O quadro respiratrio estvel fundamental para a organiza-
o do recm-nascido. Este precisa coordenar suco, degluti-
o, respirao e postura (CASAER & LAGAE, 1991). Assim que o
1014

quadro respiratrio melhorar, o beb apresentar melhorescon-

diespara uma suco maisefetiva sem se desorganizar e com
isto regredir o quadro geral. Portanto, mesmo um trabalho de SNN
s deve ser iniciado a partir da melhora do quadro respiratrio,
quando o beb encontra-se sem controles neste nvel. Existem
algumas excees, como por exemplo, bebs com problemas
respiratrioscrnicosou cardacos, que no se deve aguardar a
melhora da doena para iniciar a atuao, pois esta pode levar
muito tempo, massempre leva-se em considerao a dificuldade
do beb e fazem-se algumasadaptaespara que este consiga
evoluir o maisadequadamente possvel. Pode-se aaumentar o
nmero de situaesde alimentao por dia para que o bebno
tenha mamadas longas que aumentam a chance de estresse e
com isto alterao do padro respiratrio que, por sua vez, leva a
alteraesde tono, postura, suco e deglutio. Existem casos
tambm de bebs que apresentam um nvel cognitivo razovel,
masque se encontram com quadro clnico instvel, onde tambm
importante algum tipo de interveno, sempre considerando os
sistemasde funcionamento do beb.
Quanto ao balano calrico (BC), cabe ressaltar que a imatu-
ridade dos recm-nascidos prematuros no somente em nvel
pulmonar, mas tambm quanto ao seu funcionamento global e
comportamento, incluindo imaturidade gastrointestinal. Quanto
maismaturo for o recm-nascido, maiorescondiesele ter de
receber um aporte calrico elevado por via gstrica.
Conseqentemente, considera-se que o BC d uma noo
quanto maturidade do beb no momento, podendo ser utilizado
no s em casosde bebscom histria de prematuridade. BERBAUM
e cols. (1983)consideraram em seu estudo com recm-nascidoso
BC de 115 cal/kg/dia para se iniciar um trabalho de SNN.
Atualmente considera-se necessrio um BC de ao menos
90cal/kg/dia j untamente com um quadro clnico estvel para se
iniciar um trabalho direto com o desenvolvimento da funo
motora oral.
Existem vriasavaliaesj publicadasna literatura interna-
cional, assim como o NOMAS (NEONATALORALM OTOR ASSESSMENT
SCALE)de BRAUN & PALMER, 1986 e revisado por CASE-SMITH,
1988; CASAER & LAGAE, 1991; ARVEDSON & BRODSKY, 1993;
CHERNEY, 1994;XAVIER, 1995, entre outras.
Segue resumo da avaliao de XAVIER, que foi elaborada e
utilizada no Berrio da Santa Casa de So Paulo como forma de
avaliao e acompanhamento de bebs sob o ponto de vista
motor oral durante a hospitalizao. A partir desta pode-se chegar
a algumas concluses e condutas, como por exemplo, iniciar a
SNN, continuar a SNN, iniciar a via oral, suspender a via oral,
sugerir alta hospitalar, entre outras.
Os aspectos avaliados neste protocolo so bastante seme-
lhantesaostambm avaliadosnosdemaisprotocolospublicados
na literatura.
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1015

Segue resumo do protocolo:

1. Volume de leite /BC

2. Horrio de incio da mamada
3. Prontido para a mamada
4. Tono
5. Estado de conscincia no incio da mamada
6. Postura no incio da mamada
7. Suco
8. Grau de fora de suco
9. Variao no ritmo de suco
10. Movimentao de lngua
11. Refluxo
12. Variao na fora de suco
Sinais de estresse
13. Escape de leite
14. Variao de tono global
15. Alterao respiratria
16. Outrossinais
17. Adormece durante a mamada
18. Horrio do final da mamada
19. Tempo que permanece sugando
Eficincia
20. Ml/minutos
21. Tempo total de alimentao
Conduta
Iniciar SNN
Continuar SNN
Iniciar VO
Quantidade por VO
Suspender VO
Observaes

Condutas a serem tomadas a partir da

avaliao inicial
Na medida em que o bebapresenta um quadro clnico sob o
ponto de vista respiratrio razovel, e um balano calrico tam-
bm de no mnimo 90 cal/kg/dia e ao ser avaliado observa-se
vrias alteraes sob o ponto de vista motor oral, opta-se por
iniciar um trabalho de desenvolvimento da funo motora oral,
denominado SNN inicialmente para depoispassar para a suco
nutritiva (SN).

Suco no-nutritiva (SNN) 79F1,/GIHKJ/FL24).NM51*851OQP40124).

R ,/F1,S)+M51M=
adequa a musculatura oral;
facilita a associao da suco com a saciao;
facilita a digesto;
1016

altera osestadosde viglia;

leva a uma maior oxigenao durante e apsasmamadas;
deve ser associada a hora dasmamadas;
leva a um maior ganho de peso sendo que o beb recebe a
mesma quantidade calrica;
possibilita uma transio para alimentao por via oral mais
rpida e maisfcil;
leva alta hospitalar maiscedo.

Realizao da SNN
O bebdeve ser posicionado em decbito lateral, com inclina-
o e suporte necessrio para que fique estvel nesta posio.
Deve-se tentar promover uma posio de flexo que facilitar a
performance de suco e desenvolvimento global do beb. A SNN
pode ser iniciada quando o beb ainda se encontra na isolete,
desde que sej am respeitados os critrios citados anteriormente
(Fig. 45.2).
O beb tocado, acariciado antes de receber o leite por
gavagem. So realizados toques em todo o corpo e na face.
posicionado e lhe oferecido o dedo mnimo envolvido por luva, bico
de chupeta ou bico de mamadeira para iniciar seu aprendizado
enquanto recebe o alimento pela sonda. O ideal que a SNN sej a
realizada com a utilizao de dedo de luva, para melhor avaliao
dosmovimentose tono de lngua do beb. Pode-se molhar o dedo
de luva com soluo glicosada ou leite, com a finalidade de promo-
ver maisestmulo e propriocepo para o beb.
Esta experincia tem se mostrado bastante importante para a
evoluo de bebshospitalizados. O beb vai evoluindo gradati-

FIGURA 45.2Recm-nascido prematuro durante situao de SNN. Recebe leite por sonda nasogstrica
enquanto estimulado com dedo de luva com um pouco de leite para aumentar a propriocepo.
Encontra-se em decbito lateral direito, leve inclinao do colcho e apoio nascostaspara conseguir
permanecer nesta posio. J direciona osmembrosem direo linha mdia, maso tono ainda
alterado. No consegue ainda ficar com olhosabertosdurante toda a mamada.
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1017

vamente: diminui a instabilidade, osmovimentosadquirem maior

preciso, permanece mais tempo em alerta, movimentos de
lngua e mandbula se tornam maiscoordenados, maior coorde-
nao entre suco, deglutio, respirao e padro postural. O
bebvai se tornando maisreceptivo na hora da mamada e a me
fica j muito contente em poder participar e tambm colaborar
para a evoluo deste.
A evoluo individual e vai depender do progresso do bebsob
osaspectosavaliadospara ocorrer o incio da alimentao por via
oral. Pode-se fazer algumas graduaes para preparar melhor o
beb para a SN, como por exemplo, elevando-o, para que se
acostume com este novo posicionamento, ainda na SNN, pois
posteriormente, quando iniciar alimentao por via oral esta ser a
posio adequada. Inicialmente o beb pode alterar o padro
respiratrio, poisele no tem musculatura abdominal suficiente para
contrabalanar. Depoisde adaptado a esta posio durante a SNN,
pode-se iniciar a via oral bem gradativamente. Pode-se utilizar uma
gaze embebida com leite, ou atconstruir um adaptador chupeta
(Fig. 45.3)que controle o fluxo de leite, para o beb ir adaptando
gradativamente todo o padro j desenvolvido anteriormente na
SNN, masagora com um certo fluxo de leite. Posteriormente inicia-
se a via oral atravsde mamadeirase/ou seio materno, sendo que
a sonda gstrica no ainda retirada. Esta s dever ser retirada na
medida em que o beb j conseguir receber toda a prescrio de
leite por via oral e isto pode levar algunsdias.

FIGURA 45.3 Adaptador chupeta (M ORRIS & KLEIN, 1987).

Controvrsias
Existem diversas opinies em relao aos tipos de sondas
utilizadas(Fig.45.4). de comum acordo que a sonda nasogstrica
e a orogstrica tendem a prejudicar toda a mucosa por onde elas
passam e tambm o desenvolvimento motor oral do bebquando
utilizada por tempo prolongado. Muitosserviosoptam pela sonda
orogstrica inicialmente na medida em que grande parte dos
1018

FIGURA 45.4 Tiposde sondas(M ORRIS & KLEIN, 1987).

bebsencontra-se com alguma dificuldade respiratria, e a sonda

nasogstrica estaria comprometendo a utilizao de uma das
narinas. Algunsautorescolocam que a sonda nasogstrica pode
ser maisprej udicial para o desenvolvimento do processo normal
de deglutio do que a sonda orogstrica. Outros, tambm obser-
varam alteraes em nvel motor oral em bebs que utilizaram
somente a sonda orogstrica.
Ao nvel da atuao fonoaudiolgica especfica durante a fase
de hospitalizao, observa-se que osbebsevoluem no padro
de suco e deglutio tanto com a sonda oro como com a
nasogstrica.
Assim que o bebsai da aj uda respiratria e inicia um trabalho
de SNN, este pode realmente apresentar alteraes do seu
padro respiratrio se tiver uma dasnarinasobstruda pela sonda.
No entanto, depoisde algunsdias, quando o padro respiratrio
j se encontra bem estvel, ele consegue utilizar uma s das
narinassem alteraes, durante a SNN.
Quando inicia-se o trabalho de SNN a sonda orogstrica pode
dificultar, poisdependendo do tamanho da cavidade oral do beb,
esta pode ficar tomada com a introduo do dedo mnimo do
profissional para estimular e o beb no lugar de desenvolver um
padro mais adequado de suco pode se desorganizar, apre-
sentar averso ao estmulo e reflexo de vmito exacerbado.
Alm disso, importante que a sonda orogstrica fique situada
sempre na linha mdia e nunca nasbordaslateraislabiais, o que
levaria a um padro alterado de movimentao de lngua,
canolamento, organizao do bolo alimentar, etc. preciso cola-
borar para o desenvolvimento do senso de linha mdia do beb
no s em nvel motor global, assim como tambm em nvel motor
fino.
O fonoaudilogo o profissional que vai fazer o desmameda
sonda, maspreciso que osdemaisprofissionaisda equipe e os
paissaibam que a utilizao de sonda por um tempo trazbenef-
cios para o beb, pois ele continua a receber os nutrientes
necessriossem fazer o esforo da via oral, que em muitoscasos
 Trabalho Fonoaudiolgico em Berrio 1019

pode levar o beb perda de peso ou ganho de peso maislento.

O beb que estimulado e permanece com a sonda at adquirir
um padro motor oral adequado, para a iniciar o treino de
alimentao por via oral, vai bastante rpido depois, atconseguir
toda a alimentao por via oral. O beb ganha tempo neste
processo;no se deve aguardar a maturao sozinha pois a
experincia modifica o padro motor oral.
H casos tambm em que o beb no consegue fazer o
desmame da sonda em pouco tempo, por alguma questo de
ordem neurolgica, m-formao, etc., onde ento opta-se pela
gastrostomia, que um procedimento cirrgico onde uma sonda
inserida diretamente na parede do estmago. Normalmente a
evoluo destescasos maislenta, masno significa que estes
bebsno venham a conseguir a alimentao por boca posterior-
mente. extremamente necessrio que sej a realizado um traba-
lho de explorao, propriocepo e normalizao dasreaesem
nvel motor oral para um melhor desenvolvimento global, de
comunicao e motor oral. A alimentao por via oral nestes
casosuma conseqncia e no o obj etivo da interveno.
Existem tambm controvrsias em relao utilizao de
bicos e chupetas para estimular o beb e a no-aceitao
posterior do aleitamento materno nestescasos. A experincia tem
mostrado que a utilizao de bico, chupetas e dedo de luva no
impedem a aceitao futura do seio materno. Quando se estimula
a suco com estesartifcios, o bebainda no apresenta suco
desenvolvida. A partir do momento em que ele tem o padro
estabelecido que ele vai ter condiesde adquirir o leite do seio
materno, e ano vai maisser exposto a bicose chupetas, se esta
me tiver no momento leite suficiente para o beb. Antesdisso ele
no vai conseguir sugar eficientemente.
O bebpode ser levado ao seio materno antesde ter o padro
de suco estabelecido, mascomo efeito de contato, ligao me-
bebe no como treino de suco. O bebprecisa tambm de uma
certa freqncia no treino, tanto de SNN como de via oral, e quando
ele se encontra j no treino de via oral, raramente esta me pode ir
ao berrio todasasmamadasdo dia. Conseqentemente ele vai
treinar a via oral em algunsmomentosatravsda mamadeira. Alm
disso, existe um nmero enorme de mes que ficam muito
estressadaspela hospitalizao de seusbebse no conseguem
permanecer com a produo de leite por muitos dias. Tenta-se
proporcionar uma vivncia bastante semelhante ao que seria con-
siderado ideal e normal para estasmese bebs, masimportante
ressaltar que nem sempre possvel (LAW RENCE, 1995).
Vale a pena colocar que alguns estudos j mostraram que o
desmame do seio pode se dar em funo de outrosaspectos, como
por exemplo a volta ao trabalho, apsa licena da maternidade. No
ambulatrio de prematurosda Santa Casa de So Paulo, observou-
se que h um nmero elevado de aleitamento materno ato 3ms
e depois uma queda, sendo que todos estes bebs receberam
1020

estmulosvariadosdurante a hospitalizao (XAVIER, TAQUES, ALVES,

1996).Ou sej a, grande parte vai utilizar a mamadeira posteriormente.
Este fator nosfazrefletir sobre doisaspectosimportantes: a orienta-
o smesem relao aostiposde bicose furosmaisadequados.

AE
 H  
  

A alta hospitalar deve ocorrer no momento em que o beb
encontra-se com o padro adequado de alimentao e a me
orientada e tranqila com relao a esta situao.
A mamada precisa ser neste momento funcional, ou sej a, o
beb deve ser eficiente, no demorar demais para adquirir a
quantidade de leite necessria para ele, alm de apresentar
padro adequado de suco, deglutio, respirao e postura.
A me j deve ter vivenciado vriassituaesde alimentao
com seu beb e j deve poder reconhecer possveis sinais de
estresse e desorganizao do bebpara evit-losou para interrom-
per a mamada se estessurgirem em casa. Orientaesespecficas
relacionadas ao funcionamento individual do beb devem ser da-
das. A me deve estar com prtica nastcnicasde amamentao
vivenciadasno berrio para poder transformar esta situao que
inicialmente gerou tenso, em algo prazeroso para ela e seu beb.
Seria fundamental que estes bebs considerados de risco
fossem acompanhados aps a hospitalizao tambm em nvel
fonoaudiolgico para um melhor conhecimento quanto ao seu
desenvolvimento e tambm para a deteco precoce de crianas
que necessitam de interveno maisdireta ou orientao a paisno
decorrer do acompanhamento. Vrias pesquisas mostram como
seqelas destes bebs considerados de risco, as alteraes
globaisde desenvolvimento, como atraso motor relevante, paralisia
cerebral, deficincia auditiva;tambm mostram como seqelas
menosevidentes, asalteraesde fala, linguagem, desenvolvimen-
to cognitivo, dificuldades de aprendizagem, problemas comporta-
mentais, entre outros(ANDRADA, 1989;AZEVEDO, 1993;BASSETTO,
1994;XAVIER & CARDINALLI, 1995;XAVIER, TAQUES;ALVES, 1996).
de extrema importncia que programas preventivos,
educativose de interveno no s na fase hospitalar assim como
no seguimento destesbebsdenominadosde riscose desenvol-
vam. Este perodo inicial bsico para a qualidade de sade e
desenvolvimento em todas as outras fases da vida. Cabe ao
fonoaudilogo investir nesta formao e atuao, alm de
conscientizar outrosprofissionaise a populao em geral, quanto
a esta nova possibilidade de atuao.

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