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Iniciação À Bioética
Iniciação À Bioética
Iniciao Biotica
Publicao do Conselho Federal de Medicina
SGAS 915 Lote 72
70390-150 Braslia-DF
Fone: (061)346-9800
Fax: (061)346-0231
http://www.cfm.org.br
cfm@rudah.com.br
Organizadores
Srgio Ibiapina Ferreira Costa
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
Equipe Tcnica
Eliane Maria Medeiros Silva
Sulaima Leise da Silva
Projeto Grfico
Tereza Hezim
Capa
Fernando Secchin
Copidesque/revisor
Napoleo Marcos de Aquino
Editorao Eletrnica
CMJ On Line
Tiragem
10.000 exemplares
Ficha Catalogrfica
CDD 174.2
Conselheiros CFM
Gesto 1994/1999
Volnei Garrafa
Cirurgio dentista; Professor Titular do Departamento de Sade Coletiva;
Coordenador do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Biotica da Universi-
dade de Braslia UnB; Ps-doutorado em Biotica pela Universidade de
Roma; Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Biotica; Editor associ-
ado da revista Biotica Conselho Federal de Medicina
Gabriel Oselka
Mdico; Professor associado do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo USP; Editor associado da
revista Biotica Conselho Federal de Medicina
Colaboradores
Cludio Cohen
Mdico; Professor Livre Docente do Departamento de Medicina Legal,
tica Mdica e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo USP, So Paulo, SP
Dbora Diniz
Antroploga; Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em
Biotica, Universidade de Braslia UnB, Braslia, DF
Eliane S. Azevdo
Mdica; Ncleo de Biotica, Departamento de Cincias Biolgicas,
Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA
Lo Pessini
Telogo; Ps-graduado em Educao Pastoral Clnica, com especializa-
o em Biotica no St. Lukes Medical Center, Estados Unidos; Vice-
reitor do Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, SP
Leonard M. Martin
Redentorista; Diretor do Instituto Teolgico-Pastoral do Cear; Professor
de Teologia Moral e Biotica no Instituto Teolgico-Pastoral do Cear;
Presidente da Sociedade Brasileira de Teologia Moral, Fortaleza, CE
Marcos de Almeida
Mdico; Professor Titular de Medicina Legal e Biotica da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - UFSP-EPM; Livre-
docente em tica Mdica pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo USP, So Paulo, SP
Marco Segre
Mdico; Professor Titular do Departamento de Medicina Legal, tica
Mdica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP
Nei Moreira da Silva
Mdico; Professor-adjunto de Clnica Neurolgica da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Federal de Mato Grosso; Diretor do
Conselho Federal de Medicina
Volnei Garrafa
Cirurgio dentista; Professor Titular do Departamento de Sade Coletiva;
Coordenador do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Biotica da Universi-
dade de Braslia UnB, Braslia,DF; Ps-doutorado em Biotica pela
Universidade de Roma; Vice-presidente da Sociedade Brasileira de
Biotica
Prefcio 13
Parte I - Introduo
Apresentando a Biotica 15
Srgio Ibiapina Ferreira Costa, Volnei Garrafa e Gabriel Oselka
O Princpio da Justia 71
Jos Eduardo de Siqueira
Transplantes 157
Regina Ribeiro Parizi e Nei Moreira da Silva
Parte V - Posfcio
12
Prefcio
13
14
Parte I - Introduo
Srgio Ibiapina Ferreira Costa
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
Apresentando a Biotica
17
Referncias bibliogrficas
18
Parte II - Conceitos Bsicos
Franklin Leopoldo e Silva
tica e conhecimento
Elas aparecem quando tentamos,
por exemplo, fazer a distino entre
tica e conhecimento. Podemos dizer
Quando pretendemos situar a ti- que quando descrevemos o mundo e
ca no contexto das dimenses culturais, procuramos compreend-lo efetuamos
encontramos de pronto um primeiro pro- juzos que nos permitem assimilar a
blema. Como separ-la de outras mani- verdade dos fatos; para compreender
festaes como, por exemplo, o conhe- estes fatos efetuamos outros juzos,
cimento e a religio? Ser possvel uma mais abstratos, acerca da ligao en-
separao tal que a tica se constitua tre eles e das razes que sustentam tais
como uma instncia autnoma da cul- conexes. Conhecer as coisas
tura, claramente definida na sua descrev-las e apreender racionalmen-
especificidade? A relevncia da tica nos te as relaes que interligam os fen-
leva naturalmente a assinalar para menos. Dizemos que a encontram-se
ela um campo prprio, a partir do juzos porque se trata de uma ativida-
qual possamos reconhecer um modo de que inclui no apenas a mera des-
singular de existir, em primeiro lugar crio, mas julgamentos acerca da
caracterstico do ser humano e, em validade e da necessidade das cone-
seguida, delimitado com nitidez en- xes que pouco a pouco vamos conhe-
tre as dimenses da existncia. Po- cendo. So tais julgamentos que nos
demos partir deste pressuposto, mas permitem enunciar leis cientficas. Es-
quando vamos entender concreta- tas no se encontram dadas simples-
mente esta separao e esta mente naquilo que percebemos, mas
especificidade as dificuldades se mul- a partir do que percebemos e observa-
19 tiplicam. mos que nos julgamos autorizados a
formul-las, atingindo assim conheci- da realidade como ela , e a moral da
mentos que superam os fatos parti- realidade como ela deve ser. A cincia
culares, embora digam respeito a eles. elaboraria juzos de realidade e a mo-
Isto significa que a observao da re- ral juzos dependentes de
alidade com vistas ao conhecimento normatividade. Mas j vimos que a
nos leva a julgamentos acerca desta cincia atinge justamente os graus
prpria realidade. claro que quando mais elevados de conhecimento quan-
falamos em julgamentos, nesse senti- do apreende as regras de conexo res-
do, queremos dizer apenas que a ob- ponsveis pela produo dos fenme-
servao nos autoriza a avaliar de for- nos. J Aristteles reconhecia que o
ma mais ampla e mais geral o com- saber acerca das coisas inclui neces-
portamento dos fenmenos, o que nos sariamente o conhecimento das cau-
libera do particular e nos abre o vasto sas de seu aparecimento e de seu modo
horizonte da legislao da natureza: de ser. E as epistemologias modernas
sabemos no apenas como os fenme- enfatizam a constncia das relaes
nos se comportam, mas tambm como causais como um dos mais importan-
eles devem se comportar, pois as leis tes requisitos de conhecimento. Reme-
gerais valem para todos os fenmenos ter desta maneira fatos a outros fatos
dentro das condies determinadas para apreender no apenas relaes
pelos critrios da experincia. especficas mas a estrutura dos fen-
evidente que assim alcanamos menos j , certamente, avaliar a na-
regras de generalidade e de universali- tureza, se no no sentido de qualific-
dade que ultrapassam o mero plano la pelo menos na tentativa de compre-
dos fatos estritamente considerados. ender na maior generalidade possvel
Atribumos natureza um grau de ne- a trama tecida pelos fatos.
cessidade que nenhuma observao preciso lembrar, ainda, que al-
particular poderia em si mesma justi- gumas teorias do conhecimento da
ficar. E quando representamos a natu- antiguidade como a de Aristteles
reza desta maneira, entendemos que e da modernidade como a de Leibniz
possuimos acerca dela um conheci- incluam na compreenso desta tra-
mento muito superior quele que nos ma no apenas a eficincia causal da
forneceria a percepo atomizada de produo fenomnica como tambm
fatos isolados. Julgamos que o conhe- a finalidade a que cada parte est sub-
cimento progride quando empregamos metida na arquitetnica da totalidade.
procedimentos intelectuais de ordena- No bastaria entender como os fatos
o, para por meio deles justamente se produzem, mas seria preciso com-
inferir a ordem dos fatos. preender a funo de cada um no con-
Ora, uma das distines que se junto e as razes da ordem esta-
costuma fazer para separar conheci- belecida. Embora muitas vezes
mento e moral considerar que os criticada na histria das epistemo-
juzos que a cincia emite esto na logias modernas, a causalidade fi-
ordem do ser e os juzos propriamente nal indica que o esforo de conheci-
morais na ordem do dever ser. Com mento solicita, como que natural-
isto, se quer dizer que a cincia trata mente, completar-se na formulao 20
das indagaes relativas ao porqu dos coisas aparecessem como propcias ou
fenmenos descritos na estrutura da malficas, extravasando poderes que
realidade. E certamente este tipo de interferiam na vida e nas aes huma-
resposta, se fosse possvel, permitiria nas. Conhecer, neste caso, era tambm
um tipo de conhecimento que no se- saber como aproveitar o carter ben-
ria somente mais abrangente, mas fico e propiciatrio ou conjurar o mal
mais avaliativo, isto , possibilitaria que as coisas poderiam causar. A ci-
julgamentos mais seguros acerca da ncia eliminou esta valorao primei-
totalidade, pois nos faria ver talvez ramente pelo conhecimento das cau-
com mais clareza o sentido das par- sas materiais que regem o comporta-
tes e do todo, a razo da posio de mento dos seres naturais e, em segun-
cada elemento na articulao geral e do lugar, estabelecendo leis gerais e ne-
o modo pelo qual convergem, na cessrias que nos permitem prever este
sintonia e na diferena. No se pode- comportamento para, desta forma,
ria dizer a partir da que inferiramos, domin-lo. O mundo deixa de ser enig-
ao menos parcialmente, algo como as ma quando o conhecimento se torna
normas que governam o real tanto no sinnimo de determinao necessria.
sentido do ser quanto no sentido do
dever ser?
E, contudo, estaramos ainda no
plano dos juzos de realidade, no sen- C ritrios ticos
tido em que os entendemos quando
dizemos que a cincia os produz para Quando pela primeira vez se ten-
descrever compreensivamente os seus tou ligar conhecimento e tica, o pro-
objetos, articulando as percepes e blema que surgiu foi justamente o da
sistematizando a experincia. Mas tal- determinao necessria, isto , a di-
vez no fiquemos apenas nisto. Por um ficuldade de estabelecer parmetros de
misto de ingenuidade e pretenso, necessidade para as aes e, princi-
muitas vezes emitimos juzos que qua- palmente, para os critrios pelos quais
lificam a realidade. Dizemos no ape- conferimos s aes este ou aquele
nas que as coisas so desta ou daque- valor. possvel estabelecer condies
la maneira, mas tambm que bom gerais e necessrias a partir das quais
que sejam assim, ou que mau, ou que possamos determinar o valor tico das
poderiam ser de outra maneira. Talvez, aes? Aristteles pensava que no.
de maneira implcita, isto ocorra sem- Aquele que julga eticamente no o faz
pre, sendo impossvel olhar as coisas a partir das mesmas condies daquele
sem atribuir a elas um valor, embora a que conhece os objetos fsicos. Aquele
disciplina da atitude cientfica nos leve que age moralmente no o faz da mes-
a recalcar este modo de julgamento. ma maneira pela qual avalia a causa-
Talvez persista na mentalidade do sen- lidade necessariamente presente na li-
so comum, e naquilo que o cientista gao entre os fenmenos. Isto ocorre
tem de homem comum, algo do porque o universo das aes humanas
animismo da relao primitiva com o no regido pela necessidade. O co-
21 mundo, que fazia com que todas as nhecimento eventualmente presente na
esfera da moral pode, portanto, no ser certo em moral da mesma forma que
tambm necessrio. conhecida a in- chego concluso de um teorema.
terrogao socrtica acerca da possi- E no entanto existe o Bem, assim
bilidade de se ensinar a virtude. Ensi- como existe a Verdade. So critrios
nar alguma coisa supe saber com que em ltima instncia servem de prin-
certeza o que esta coisa para poder cpios para tudo que bom e para tudo
transmiti-la com clareza quele que vai que verdadeiro. Mas no se passa do
aprender. O homem de bem sabe com Bem ao bom da mesma forma que se
absoluta segurana terica o que o passa da Verdade ao verdadeiro. Me-
Bem? A prtica do bem supe este lhor dizendo: no encontramos o Bem
saber? possvel saber, ensinar e na contingncia dos fatos humanos da
aprender em moral como sabemos, mesma forma que encontramos a Ver-
aprendemos e ensinamos geometria? dade refletida na demonstrao das
A resposta no, e a razo disto conexes necessrias da cincia. En-
a diferena que existe entre conheci- tre o que necessrio e o que contin-
mento terico e conhecimento prtico. gente a diferena est na impossibili-
O conhecimento terico se constitui dade de demonstrao; da a aparen-
como saber acerca do que necess- te relatividade das coisas humanas e
rio. O conhecimento prtico se consti- do que se pode conhecer acerca de-
tui como saber acerca do que con- las. A Poltica, assim como a tica,
tingente. O saber das coisas humanas participa deste carter. Mas isto no
pertence a este segundo tipo. Da as significa um relativismo total, que re-
dificuldades e as oscilaes que carac- sultaria na impossibilidade de critri-
terizam os juzos morais. Da a inter- os que no fossem puramente circuns-
ferncia, nestes juzos, de fatores que tanciais e subjetivos. A dificuldade da
no conhecimento terico tm pouca ou tica consiste justamente em introdu-
nenhuma influncia. Por que nos jul- zir normatividade na contingncia,
gamentos que envolvem decises mo- pois est fora de dvida que quem age
rais as pessoas so sensveis persu- moralmente o faz a partir de normas
aso derivada da eloqncia e da ha- que no so apenas relativas pessoa
bilidade retrica daquele que defende e ao momento.
determinada causa? Por que a influ- Dizer que as coisas humanas so
ncia das emoes nestes casos pode relativas o mesmo que compar-las
ser determinante? e os advogados sa- a um absoluto que as transcende. Este
bem muito bem utilizar isto, j que se absoluto nunca se far presente no
exercitam em influir nas emoes da- universo das aes, de maneira dire-
queles que vo dar o veredicto. por- ta, mas constituir sempre uma refe-
que nestes assuntos no possvel a rncia, pois agir bem significa realizar
demonstrao, ao menos no mesmo o bem no plano da contingncia, isto
sentido em que ela pode ser efetuada , agir em vista de um Bem que trans-
nas cincias tericas. O bem e o mal cende a desordem humana. O fato de
no aparecem com a mesma imediatez que no existem regras tericas para
e o mesmo carter coercitivo da ver- isto no afasta inteiramente a ao do
dade e do erro; no chego ao que conhecimento do Bem. Podemos dizer 22
que quem age moralmente conhece de com um perfil absolutamente prprio.
certa maneira o Bem, pois o traduz, Tambm a praxis humana ganha, as-
por assim dizer, na particularidade de sim, um estatuto especfico, j que
sua conduta. A extraordinria dificul- definida no apenas em relao aos
dade que a tica tem que superar o objetos da cincia terica, como algu-
reconhecimento das mediaes que se ma coisa menor ou mais pobre, mas
interpem entre o Bem absoluto e as como um domnio singular, afetado por
aes particulares e contingentes. Nes- extrema complexidade, sendo a con-
ta mediao est contido o tingncia de que se reveste um sinal
discernimento, que a distino entre desta singularidade complexa. Esta
o bem e o mal sem qualquer regra te- diferena de objeto e de procedimento
rica de identificao. Pois as aes enfatiza de alguma maneira as proprie-
humanas acontecem sempre numa dades singulares do universo humano,
confluncia complexa de circunstnci- mostrando que ele diferente do mun-
as, no meio das quais preciso do natural, muito embora o homem
discernir o modo correto de agir. s- esteja, por muitos outros aspectos, in-
bio aquele que possui este serido na natureza. O que distingue
discernimento. Trata-se de um saber assim to fortemente o universo huma-
bem diferente do saber terico, pois no do mundo natural o valor, e por
consiste essencialmente em discernir o isto a tica o domnio dos juzos de
verdadeiro em meio contingncia, valor.
que no a ordem ideal das conexes Isto nos leva ao problema da ori-
necessrias da cincia. gem e da especificidade destes juzos.
Em geral, pode-se dizer que um juzo
sempre a subordinao de um parti-
T eoria e prtica
cular a um universal. Quando dizemos
que a gua uma substncia, estamos
referindo um elemento particular do
a este saber que denominamos mundo fsico a uma categoria que,
prtico. No significa que ele seja uma enquanto conceito geral, subordina o
aplicao da teoria, mas sim um ou- particular e o define. O mesmo se po-
tro saber que versa sobre um objeto deria tambm dizer da subordinao
especfico: a ao. Esta separao en- da espcie ao gnero (o cavalo um
tre o terico e o prtico pode dar a animal). Tais relaes servem para or-
entender que a tica est irremedia- denar o real e agrupar os objetos par-
velmente relegada a um grau menor de ticulares, ressaltando a estrutura e o
certeza, sendo portanto um tipo de sa- teor sistemtico do conhecimento.
ber inferior. Na verdade, esta distino possvel notar que os conceitos gerais
faz aparecer a autonomia e a subordinam particulares empricos,
especificidade da tica. Pois justamen- mas relaes do mesmo tipo podem ser
te mostra que ela no uma teoria de estabelecidas entre entes abstratos, na
segundo grau, uma cincia incomple- matemtica e na lgica, como quan-
ta ou um tipo de certeza flutuante. Tra- do dizemos que seis um nmero par
23 ta-se de um saber de outra natureza, ou que a substncia uma categoria.
A questo saber se h um procedi- impediria que a afirmao da generosi-
mento rigorosamente paralelo quando dade de Pedro tivesse um carter
dizemos que Pedro generoso ou que terico. O que faz com que Pedro seja
a pobreza uma forma de opresso, generoso passa por uma incrvel com-
ou que a mentira um vcio. plexidade de fatores, entre os quais
Para que um juzo seja coerente, est um que particularmente impor-
deve haver concordncia entre os ter- tante para avaliarmos o significado do
mos empregados. Esta concordncia que atribumos a Pedro. Este fator a
aparece na viso da compatibilidade vontade. Ainda que esta vontade este-
entre o sujeito e o predicado, para to- ja mesclada com mil outros fatores, tais
marmos o juzo na sua forma mais sim- como a educao e a influncia do
ples. Assim, quando dizemos que a meio, os interesses de Pedro e o con-
gua uma substncia ou que o ca- texto das suas aes, h sempre um
valo um animal, a relao de subor- nvel em que a atribuio do predicado
dinao est corretamente estabe- moral supe que o sujeito quis possu-
lecida porque, nestes casos, h uma lo, decidiu algo a respeito de si, optou
relao necessria entre os termos, o por uma determinada maneira de agir
que faz com que o juzo exprima um e de posicionar-se diante de si e dos
conhecimento. Aquele elemento que outros. Ainda que a vontade esteja
liga cavalo a animal ou gua subs- mais ou menos determinada por ml-
tncia de tal ordem que no permite tiplos fatores, ela se exerce, e o sujeito
a afirmao contrria como expresso projeta-se diante de si mesmo de uma
de conhecimento. fcil notar que esta certa maneira, a qual depende das es-
relao de necessidade no existe en- colhas que faz. este elemento, no
tre os termos da proposio Pedro submetido a uma necessidade estrita,
generoso. Certamente, podemos dizer que confere generosidade de Pedro
que quando a formulamos exprimimos o carter moral atribudo a este
que o indivduo Pedro pode ser inclu- predicado. Suponhamos que Pedro fos-
do no conjunto dos indivduos gene- se um ser estritamente determinado a
rosos; mas isto no corresponde exa- agir generosamente, da mesma forma
tamente incluso do cavalo no con- que os corpos pesados esto determi-
junto dos animais. Pois o que faz com nados a cair se algo no os sustenta.
que Pedro seja generoso diverso da- No haveria, neste caso, moralidade na
quilo que faz com que o cavalo seja generosidade de Pedro moralidade
um animal. No podemos entender supe vontade e escolha.
que cavalo no seja animal, mas po- Mas supe, ento, da mesma
demos entender que Pedro eventual- maneira, que possamos apontar o ser
mente fosse mesquinho, ao invs de que capaz de escolher a partir da
generoso. Isto significa que no ne- vontade, isto , o ser no submetido
cessrio que Pedro seja generoso, da necessidade. A tendncia a respon-
mesma forma que necessrio que o der imediatamente que os seres hu-
cavalo seja um animal. manos so dotados de tal capaci-
O que liga Pedro generosidade, dade no , de maneira alguma,
no sendo da ordem da necessidade, to bvia quanto se poderia pensar. 24
O homem no um ser que se defi-
na apenas por um aspecto. A expres- A questo dos fundamentos
da tica
so animal racional, a mais antiga
definio terica do homem, mostra
por si mesma a dualidade de aspec- Assim como os juzos acerca de
tos. Enquanto animal, o homem tem fatos, os juzos de valor tambm se re-
algo que o vincula aos seres puramen- metem generalidade. Quando dize-
te naturais. Enquanto racional, tem mos que Pedro generoso, e ainda o
algo que o distingue. Se permanece- admiramos por isto, o que queremos
mos no mbito da sensao e da per- dizer que Pedro adota, como diretriz
cepo, estamos falando de modali- de suas aes, um valor dotado de su-
dades de representao que, embo- perioridade em relao aos indivduos
ra eventualmente mais aperfeioadas particulares. Ainda mais: assim fazen-
no homem, no diferem essencial- do, Pedro se coloca como um exemplo
mente do que acontece no caso dos da possibilidade de as aes humanas
animais, que so capazes no ape- particulares encarnarem valores gerais
nas de sentir e perceber como tam- que as transcendem. Quando julgamos
bm de estabelecer relaes de con- Pedro por sua generosidade, estamos
secuo, como o co que foge quan- implicitamente entendendo que o
do seu dono pega um basto, se aca- mundo seria melhor se todos fossem
so aconteceu de j ter sido espanca- como ele. Pois se todos os valores re-
do. No entanto, apenas o homem metem ao Bem, aquele cujas aes
pode emitir juzos, isto , relacionar encarnam algum valor est contribu-
um caso particular com uma idia indo para a realizao do Bem no
geral, por definio no imediata- mundo humano. Pedro seria aquele
mente presente na situao emprica sbio, de que se falou antes, que sabe
dada. A origem destas idias gerais, como situar-se no mundo, discernindo
mesmo no que se refere ao mundo entre o bem e o mal, e escolhendo
natural, problema que foi resolvido a partir deste conhecimento prti-
de diversas formas na histria do pen- co que seria algo como um senso
samento. Mesmo assim no h como moral. O sentido da apreenso de
explicar o juzo sem este tipo de valores um saber prtico, que
vinculao. A questo que se coloca muitos filsofos chamaram de sa-
no caso da tica : a que espcie de bedoria.
generalidade vinculamos o particular No se adquire a sabedoria da
quando formulamos juzos morais? mesma forma como se adquire o sa-
Como j sabemos que na tica for- ber terico. Por vezes se concebeu que
mulamos juzos de valor, responder- as duas coisas se opem. No incio do
amos que a valores que remete- Cristianismo, So Paulo ope a cin-
mos os termos dos juzos morais. cia mundana, fruto do orgulho da ra-
E dizendo isto abrimos uma outra zo, sabedoria da cruz, fruto da hu-
questo, que a da generalidade mildade. Por isto, a sabedoria crist
dos valores e do fundamento desta aparece como loucura para os no-
25 universalidade. cristos. Santo Agostinho, em perspec-
tiva semelhante, difere cincia de sa- na tica. A moral propriamente crist
pincia para mostrar que a atitude te- v esta autonomia da vontade como
rica, mesmo que atinja alturas ele- subordinao a Deus, entendida como
vadas de contemplao da verdade, livre aceitao da condio de criatu-
como aconteceu com alguns filsofos ra e dos desgnios de Deus. A
gregos, no permite a posse e a fruio modernidade vai entender a autono-
do objeto mais desejado em termos de mia como autonomia da razo, e isto
um saber absoluto, que seria Deus. Pelo certamente repercutir nas teorias ti-
contrrio, a aceitao da f e do mis- cas. Mesmo assumindo a finitude e as
trio da mediao de Cristo na rela- limitaes humanas, Descartes, no s-
o com Deus que possibilitaria pos- culo XVII, no admitir como critrio
suir a verdade. A hierarquia que o Cris- de verdade em qualquer mbito seno
tianismo estabelece entre a alma e o a demonstrao racional. A autonomia
mundo redunda numa separao das da razo consuma assim a sua sepa-
duas instncias, o que no ocorria rao da natureza. Esta menos a to-
entre os gregos, para quem o homem talidade na qual o homem est inseri-
e sua alma eram parte do mundo. A do e muito mais algo que ele deve do-
separao crist, propondo o despre- minar para seu proveito atravs do
zo pelas coisas do mundo, concebe a poder que lhe confere o pensamento,
alma como peregrina, isto , como no traduzido nos procedimentos racionais
integrada ao cosmos no qual ela pro- da cincia e da tcnica. Por isto, a no-
visoriamente se encontra, j que o seu o crist de sabedoria modificada:
destino deve se realizar em outra di- considera-se agora que sabedoria a
menso. O homem estaria sozinho na perfeita integrao da teoria e da pr-
imensido do universo, no fra o con- tica com a finalidade de conseguir para
tato com Deus, e por isto Deus deve o homem a felicidade, isto , o gozo
ser o nico objeto de aspirao. Isto dos bens que podem advir do saber e
significa que nada, a no ser Deus, do domnio racional da natureza. Esta
determina como a alma deve agir no perfeita integrao, numa perpectiva
itinerrio de purificao moral. Deter- racionalista, se transforma rapidamen-
minar-se por qualquer objeto sensvel te numa subordinao da prtica
ou natural renunciar condio so- teoria, na medida em que se concebe
brenatural que constitui a natureza da uma continuidade entre a cincia e a
alma. Portanto, somente valores sobre- tecnologia. Neste imprio da razo, a
naturais so dignos de orientar o homem; tica s pode ser concebida a partir
tomar qualquer outro objeto como de uma perspectiva terica e
valor ou como critrio de ao re- racionalista. Este o motivo pelo qual
baixar a alma. Com isto, a solido e o a moral aparece em Descartes como
estranhamento da alma num mundo a um ramo do saber que depende, para
que ela no pertence tornam-se ocasio a sua constituio, das cincias mais
para a afirmao da autonomia, isto , fundamentais que a precederiam,
a liberdade da alma perante as coisas. como a metafsica, a fsica e a mate-
Assim como a vontade, a auto- mtica. De direito no haveria dife-
nomia constitui tambm noo central rena, a no ser em termos de grau 26
hierrquico, entre a moral e as outras ente mas talvez confinada a um dom-
cincias. nio restrito?
Assim se perde aquela diferena A afirmao da autonomia racio-
entre o terico e o prtico, estabelecida nal constitui o que ficou conhecido na
por Aristteles. O prtico passa a ser histria por Iluminismo. Kant o define
concebido como o domnio de aplica- como a maioridade do gnero humano,
o do terico, maneira como ainda isto , a capacidade de utilizao plena
hoje o entendemos. As conseqncias da razo, sem a submisso a dogmas
desta mudana so de largo alcance. ou a autoridades; portanto, o exerccio
O que a se afirma a unidade de uma maduro da liberdade. Mas como definir
racionalidade que doravante deve go- a liberdade? Se analisarmos o que ocor-
vernar todas as instncias do mundo re na cincia, verificaremos que a
humano. Esta racionalidade tem um racionalidade da experincia consiste
paradigma e uma finalidade. O justamente em compreender a necessi-
paradigma a exatido do saber ma- dade que, a partir de princpios lgicos
temtico, que a razo clssica consi- do entendimento, governa a natureza.
dera como critrio por excelncia de Isto significa que no mbito da experi-
conhecimento e de obteno de certe- ncia de conhecimento, que o dom-
za. A finalidade o domnio racional nio da razo terica, no se pode falar
que se traduzir concretamente na su- em liberdade pois tudo a que temos
bordinao da natureza s necessida- acesso a uma conexo de fenmenos
des humanas e na expanso da tcni- logicamente sistematizada, mas carac-
ca como extenso da cincia, que deve terizada justamente pela insepara-
realizar praticamente o domnio do bilidade de causa e efeito, condio e
homem sobre o mundo. A prerrogati- condicionado. Sempre haver, na ordem
va do sujeito intelectual que desta ma- da experincia, que a ordem da teoria,
neira se estabelece contribuir para fenmenos condicionados, por mais lon-
obscurecer a especificidade da praxis, ge que formos na cadeia dos eventos
j que esta deve forosamente se sub- naturais. Isto faz parte do determinismo
meter aos critrios da racionalidade da natureza e o que possibilita a cin-
tcnica. De modo que a predominn- cia, no rigor das suas explicaes. As-
cia de uma perspectiva em princpio sim, a liberdade ter que ser procurada
humanista, posto que afirmadora da fora do campo da experincia e da ra-
autonomia da razo, traz consigo esta zo terica. Kant institui, ento, o dom-
ambigidade, ou pelo menos esta nio da razo prtica em que possvel
questo: ter a racionalidade tcnica pensar a liberdade e reivindic-la para
alcance suficiente para cobrir todos os o sujeito moral, mas nunca para um
aspectos da vida humana, sobretudo objeto natural. Esta separao permite
os aspectos ticos? Submeter a totali- que se fale como que de dois mundos:
dade do mundo e a totalidade da vida um em que as coisas esto estritamente
a tais critrios no implicaria em re- determinadas, pois no existe efeito sem
duzir o mundo humano perspectiva causa; outro em que o sujeito moral, no
decorrente dos princpios metafsicos plano das decises ticas que nada tem
27 e metdicos de uma razo auto-sufici- a ver com o plano dos eventos empricos,
pode escolher e optar, atuando assim do inteligvel no qual a pura
como causa livre, isto , como aquele racionalidade da norma universal ga-
tipo de causa que nunca se encontra no rante a moralidade do ato. Por isto o
universo dos fenmenos. Com isto as prprio Kant nos diz que, dentro de tais
aes humanas podem ser remetidas parmetros, jamais houve um s ato
liberdade do sujeito, quer dizer, a algo moral praticado pela humanidade.
que no atua determinadamente, mas Porm isto no o impede de formular
que pode iniciar absolutamente uma s- o que o ato moral deve ser, na coern-
rie de aes. cia lgica que teria de caracteriz-lo,
A esta liberdade corresponde a independentemente das condies con-
autonomia de que deve ser dotado o cretas de realizao.
sujeito nas suas decises morais, au-
tonomia que para Kant deve ser abso-
luta, ou seja, nenhum motivo de qual-
quer ordem pode interferir na deciso F undamento e experincia
moral
do sujeito, sob pena de contaminar a
vontade com elementos que a tornari-
am dependente de outra coisa que no O que sobretudo impressiona nes-
ela mesma. Mas, ento, qual o critrio ta concepo formalista da moral a
para a deciso moral, se absolutamente separao drstica entre os planos do
nada pode interferir? O critrio a for- ser e o do dever ser. No se trata ape-
ma da universalidade que deve orien- nas de separar o conhecimento teri-
tar a ao. Somente a forma atinge a co ou cientfico da moral, mas de se-
pureza que o ato moral deve revestir. parar todos os aspectos da vida con-
Qualquer contedo, por mais geral que creta da realizao tica. Independen-
seja, constituir uma motivao te da apreciao que possamos fazer
extrnseca e comprometer a autono- da teoria kantiana, o importante per-
mia do ato moral. Quando estamos guntar o que isto significa no processo
diante de uma deciso moral devemos histrico da civilizao moderna. No
perguntar: o que ocorreria se esta ao limiar da contemporaneidade, numa
fosse adotada universalmente? Deve- poca em que a cincia calcada no
mos agir como se o critrio de nossa modelo newtoniano alcana a plenitu-
ao devesse estender-se universal- de de suas possibilidades, o homem
mente. Qualquer ato que no seja sus- separado como que em dois sujeitos:
ceptvel de universalizao se o terico, que realiza o ideal de certe-
autocontradiz em termos morais. O que za absoluta no interior dos limites do
se percebe o esforo de Kant para conhecimento cientfico, e o moral, que
encontrar o critrio universal que de- para compreender-se na esfera de sua
veria pautar o juzo moral. A liberdade obrigado a colocar esta li-
radicalidade com que ele concebe este berdade numa altura transcendental
critrio o faz encontr-lo somente na em que ela se situa distante do plano
esfera do formal. Assim, o que Kant da experincia. Talvez possamos ver
chama de prtico no corresponde nesta soluo a que chega a filosofia
esfera da contingncia, mas a um mun- crtica uma espcie de consolidao 28
do caminho tomado pela moder- trabalhavam de maneira pacfica. O
nidade. O que Kant percebe que, na Existencialismo seguramente a cor-
continuidade do teor unitrio da rente de pensamento em que estes pro-
racionalidade, institudo por Descar- blemas apareceram de forma mais
tes, no seria possvel dar conta da aguda. Pois nele, pela primeira vez, a
moral pois a racionalidade cientfica liberdade vista como o exerccio do-
no atinge o plano dos requisitos do loroso da constante inveno de si
ato moral, autonomia e liberdade. Isto mesma. Nas teorias clssicas, a liber-
o levou a conceber uma outra esfera dade aparece como uma sbia confor-
de racionalidade na qual os critrios mao necessidade. Existe um Deus,
de determinao terica no teriam existe um mundo transcendente de
vigncia. E com isto separou o conhe- valores, existe uma teleologia histri-
cimento da ao, ao menos naquilo ca, existem referncias que do senti-
que a ao comporta de deciso mo- do ao mundo e aos homens. Claro,
ral. Podemos medir o alcance deste existe a insensatez, o erro, o pecado, a
acontecimento lembrando que, no caso desordem, a contingncia, enfim, mas
do saber prtico preconizado por tudo isto tem causas e explicaes que
Aristteles, o sujeito discernia no seio so fornecidas pela razo e mesmo pela
da contingncia o meio de realizar a f. H uma ordem previamente dada.
ao que guardasse alguma correspon- Quando me insiro nela de maneira
dncia com o Bem absoluto. Em Kant harmnica, sintonizo com o universo
este um princpio formal, que a ra- e com os seus princpios. Quando se
zo pensa de maneira isolada do mun- torna mais difcil descobrir esta ori-
do concreto, que vai decidir acerca da gem e esta finalidade, como em Kant,
moralidade, isto , da conformidade tenho ainda o recurso da forma, que
da ao moral. Isto significa a tenta- tambm um princpio a que posso
tiva de vincular a universalidade for- tentar conformar minhas aes.
mal ao. Ora, o mundo da contin- Quando no me ponho em sintonia
gncia se distingue de um universo com a totalidade, no de todo mi-
logicamente necessrio como o da nha culpa, antes algo derivado da
cincia exatamente devido impossi- finitude que afeta irremediavelmente
bilidade desta vinculao. Por isto a o ser humano. Enfim, h essncia,
moralidade kantiana acaba sendo que posso realizar de maneira mais
muito mais um ideal de que devemos ou menos completa, mas que consti-
nos aproximar do que um critrio de tui referncia prvia minha exis-
discernimento para a experincia mo- tncia. Mesmo quando sinto o uni-
ral concreta. verso imenso e estranho, e Deus
A poca contempornea sentiu afastado, posso contar ainda com
mais de perto o impacto da experin- a esperana.
cia moral concreta. Talvez a drama- Mas quando no h mais Deus
ticidade da histria deste sculo tenha nem valores transcendentes, quando
manifestado de forma mais intensa no h um plano a realizar, que sen-
certas contradies entre elementos da tido atribuir s contradies, de-
29 ao moral, com que antes as teorias sordem dentro e fora do homem, e
misria histrica? O Existencialismo mais como essncia, mas como proje-
coloca da maneira mais crua a ques- to. Mas h uma outra vertente que faz
to da imanncia, isto , nada existe da exterioridade a matriz do pensamen-
acima do humano com que o homem to tico, e nesta linha esto as ticas
possa contar para ordenar o seu mun- utilitaristas. Partem, por exemplo, de
do e para orientar as suas aes. uma concepo da evoluo dos con-
apenas diante de si mesmo que ele ceitos ticos para estabelecer a origem
dever construir seus critrios e suas prtica e utilitria destes conceitos. O
justificaes. A liberdade no uma bom teria sido, na origem, o til, isto
forma de Deus testar o homem, a , a ao benfica para o indivduo e,
forma de o homem existir, o dado principalmente, para o grupo. M se-
primeiro, no h critrios anteriores de ria a ao prejudicial. Com o passar
como utiliz-la, ela se faz na continui- do tempo e com o progresso da civili-
dade dos atos que a exprimem, cada zao esta utilidade imediata deixou
vez que o homem se projeta na cons- de aparecer claramente como critrio,
truo de si mesmo. A liberdade um mas se manteve a distino, que foi aos
fardo, como foi o destino para o ho- poucos tornada abstrata e resultou nos
mem antigo. isto o que significa di- valores Bem e Mal. Esta posio pro-
zer que a existncia vem antes da es- cura buscar a origem dos valores por
sncia e que o homem est condena- meio de uma reflexo histrica e psi-
do a ser livre. A histria da humanida- colgica acerca da evoluo da huma-
de e a histria de minha vida me colo- nidade, e utiliza critrios de uma lgi-
cam diante de opes. Como enfrent- ca imanente ao desenvolvimento das
las sem critrios absolutos de necessidades humanas. Em ltima ins-
discernimento e de escolha? Tenho de tncia, seria a sobrevivncia do grupo
inventar, para cada ato, o valor a par- a origem dos valores, que so ento
tir do qual eu o escolho, no encontro estabelecidos para manter obrigaes
este valor, ainda que outro mo apre- morais que assegurem a sociabilida-
sente, tenho que torn-lo meu. Cada de, a cooperao e a coeso necess-
um aquilo que se torna, aquilo que rias estabilidade da sociedade. Nes-
faz de si em cada momento da exis- ta vertente, a liberdade importa menos
tncia. Uma tica com um nico crit- do que a adaptao do indivduo a
rio, que se confunde com um dado esquemas de conduta que ele j encon-
irredutvel de realidade: a liberdade. tra prontos e aos quais coagido a
Assumi-la lucidez e autenticidade; aceitar. A relatividade cultural dos va-
neg-la m-f. lores aparece, assim, de forma mais
O Existencialismo est na verten- ntida, pois a perspectiva histri-
te das ticas que partem de uma pro- co-sociolgica que procura dar con-
funda meditao acerca da situao ta do estabelecimento e das mudan-
humana, tal como a reflexo a apre- as dos critrios morais. Existe uma
senta. Procura ento uma maneira de racionalidade na prescrio dos valo-
proporcionar o encontro do homem res, mas ela est a servio da coeso
consigo prprio e com a histria a par- social. Trata-se de uma figura da
tir da conscincia, entendida agora no racionalidade tcnica que se estrutura 30
por parmetros exclusivamente utilit- progresso da razo gerou novas formas
rios. de dominao ideolgica, que se mani-
festam nos campos social, poltico, eco-
nmico e que somente so possveis num
Bibliografia
36
Dlio Jos Kipper
Joaquim Clotet
Princpios da Beneficncia e
No-maleficncia
C aso
Nesta poca, afastamos AIDS e
constatamos nveis sricos baixos de
imunoglobulinas IgA e IgG e normais
Este caso parte do relato de dois de IgM e IgE. Nesta primeira internao
mdicos sobre suas interaes com um percebemos muito claramente a preo-
paciente e sua famlia e servir para cupao da me com a possibilidade
ilustrar o presente tema. de haver alguma relao entre a doen-
Em meados de 1989 foi-nos en- a do filho e o fato de este haver ma-
caminhado o menino E.M., ento com mado no seu seio, j com cncer. Ten-
um ano e dois meses de vida e histria tamos, de todas as maneiras, demover
de infeces de repetio. O casal ti- essas idias de sua cabea e a estimu-
nha, tambm, uma filha saudvel de lamos a continuar o acompanhamen-
trs anos. O pai era engenheiro, inven- to com seu mdico assistente, apesar
tor de novos utilitrios domsticos. A dos problemas com seu filho.
me, professora, aparentava ter como A partir de ento, vivemos uma
objetivo maior dedicar-se aos filhos e intensa relao mdico-paciente-fam-
ao marido. Durante a gestao, nasci- lia, com altos e baixos, que culminou
mento e primeiros dois meses de vida com a morte de E.M., nas vsperas do
de E.M. no houve quaisquer anorma- Natal de 1994.
lidades. A partir de ento, comeou a Em novembro de 1989, fechamos
apresentar infeces de repetio. Foi o diagnstico de hipogamaglo-
alimentado no seio at os nove meses, bulinemia, doena congnita que evo-
quando teve que ser desmamado por- lui com infeces de repetio. O des-
que a me submeteu-se mastectomia fecho natural dessa doena, naquele
37 por tumor mamrio maligno. momento, era o bito por infeco ou
neoplasia. No havia tratamento Mas, de repente, E.M. desapare-
curativo disponvel, mas as infeces ceu. Seus pais no entravam mais em
poderiam ser atenuadas com a infu- contato conosco e, aparentemente, no
so de imunoglobulinas (ainda mui- estavam em acompanhamento com
to caras e raramente disponveis outro mdico. Preocupado com os
poca). melhores interesses do paciente, por
O pai viabilizou a vinda das meio de um amigo comum contac-
imunoglobulinas, bem como o acesso tamos a famlia. Eis a surpresa: os
rede internacional de informaes pais, sentindo-se cansados e
mdicas, onde encontramos a possi- desesperanados, haviam decidido
bilidade do uso de colostro de vaca, entregar o filho nas mos de Deus e
que foi conseguido; a roxitromicina no fazer mais nada. Eram muito religi-
para o tratamento de infestao por osos, rezavam muito e tinham f de que
criptosporidium; as viagens para ava- Deus faria o melhor por seu filho. Aps
liao com especialistas em So Pau- vrias tentativas e com muito constran-
lo; os medicamentos experimentais do gimento tivemos que amea-los com a
exterior; tudo sem resultados satis- possibilidade de denncia ao Conselho
fatrios, exceto, talvez, o transplante de Tutelar por maus-tratos, caso no voltas-
mdula ssea. sem a procurar ajuda para seu filho.
Eis que neste nterim a me E.M. voltou desnutrido, com infec-
engravida e aparecem novos dramas: o severa na perna direita, trombo-
esta doena tem carter gentico ou se, arterite e necrose do p. Aps to-
familiar? Os pais, aps muito bem in- das as tentativas, constatamos que no
formados, decidiram ter o filho, alis havia condies de manter aquele p
uma filha, sadia. Ainda estimulados necrosado, porque estava trazendo
com a possibilidade de transplante de grande risco de morte para E.M. Pro-
mdula ssea, fizemos os testes de pomos, ento, a amputao. Foi peno-
histocompatibilidade: as meninas so para ns e para os pais, mas era a
eram compatveis entre si, mas no nica chance, e os pais concordaram
com o irmo. com a amputao.
Por longo perodo E.M. ficou com As infeces se repetiam. Em de-
cateter semi-implantado para alimenta- zembro de 1994, sobreveio a falncia
o parenteral domiciliar e sonda de mltiplos rgos. No dia 20 de de-
nasogstrica, que ficava permanente- zembro, pela manh, constatamos que
mente em seu nariz. Nunca aceitou o quadro era irreversvel. Mesmo com
gastrostomia e o respeitamos. Gostava a ventilao mecnica, a gasometria
muito de roupas coloridas, de passear era pssima. No urinava mais. Esta-
pelo ptio do hospital e de fazer com- va muito ictrico. As arritmias eram
pras em sua lojinha. Fazamos tudo para freqentes, seu pulso dbil e a perfuso
que pudesse desfrutar destes prazeres. perifrica comprometida. As pupilas
Quando possvel, suas irms estavam estavam midriticas e no reagiam luz.
com ele e tentvamos no fazer procedi- Ao aspirar suas vias areas, junto com
mentos ou intern-lo quando o time do as secrees veio parte de sua mucosa,
seu corao jogava. necrosada. Os pais, segurando as mos 38
de seu filho, olharam para ns. Foram autor fala na pessoa como possuidora
momentos de silncio, de reflexo e de de dignidade e valor interno (3).
reavaliao que no esqueceremos. J nos primrdios da civilizao
Aps alguns segundos, que pareciam e do pensamento ocidental h sinais
sculos, perguntamo-lhes: Chega? A desse interesse pelo valor do ser hu-
resposta veio rpida e segura: che- mano e pelo respeito a ele devido. Con-
ga. Nos vinte minutos seguintes fo- tudo, as excees a essa constatao,
ram suspensas as medicaes e a ao longo da histria da humanidade,
ventilao mecnica. Os pais, com foram e continuam sendo, infelizmen-
um choro suave e abraados, acom- te, muitas. No Corpus Hippocraticum
panharam os ltimos batimentos car- denominao dada ao conjunto dos
dacos de seu filho. escritos da tradio hipocrtica, j que
hoje se sabe que Hipcrates no foi o
nico autor dos mesmos manifesto
I ntroduo
o interesse por no lesar ou danificar
as pessoas, de forma geral, e as pesso-
as enfermas, de modo particular. No
Jean Bernard, hematologista, pre- causar prejuzo ou dano foi a primeira
sidente da Academia de Cincias e grande norma da conduta eticamente
tambm do Comit Nacional Consul- correta dos profissionais de medicina
tivo de tica para as Cincias da Vida e do cuidado da sade.
e da Sade, da Frana, afirma que a O interesse em conhecer o que
pessoa uma individualidade biolgi- bom, o bem, e os seus opostos, o que
ca, um ser de relaes psicossociais, mau e o mal, com os princpios e ar-
um indivduo para os juristas. Contu- gumentos que os fundamentam, justi-
do, ela transcende essas definies ficam e diferenciam, o contedo ge-
analticas. Ela aparece como um va- ral da tica terica. Com toda razo,
lor. (...) Nos problemas ticos decor- George Edward Moore afirma na sua
rentes do processo das pesquisas bio- obra Principia Ethica: O que bom?
lgicas e mdicas devem ser respeita- E o que mau? Dou o nome de tica
dos todos os homens e o homem todo discusso dessa questo (4) e a per-
(1). O ser humano, na apreciao des- gunta sobre como deve definir-se bom
se eminente cientista, merece respeito. a questo mais importante de toda a
Este um tema relevante na histria tica (5).
do pensamento tico. No sculo XVIII, O estudo que se ocupa das aes
Immanuel Kant, destacado filsofo da das pessoas, se o seu agir pode ser
moral, fez uma afirmao parecida: qualificado de bom ou de mau, o
Os seres racionais so chamados de contedo da tica prtica. A esse res-
pessoas porque a sua natureza os di- peito, diz Aristteles na tica a
ferencia como fins em si mesmos, quer Nicmaco: No pesquisamos para
dizer, como algo que no pode ser usa- saber o que a virtude, mas para ser-
do somente como meio e, portanto, li- mos bons (6). Essa afirmao escla-
mita nesse sentido todo capricho e rece que o interesse de Aristteles nes-
39 um objeto de respeito (2). O mesmo sa obra basicamente prtico.
As teorias ticas ou as escolas ti- fissional da medicina, da odontologia,
cas que apresentam a sua doutrina da enfermagem e da psicologia torna-
como uma srie de normas para agir se impossvel pautar a conduta ape-
bem ou de modo correto so chama- nas pelas normas do cdigo profissio-
das de ticas normativas. Dentre os nal, pois alguns dos problemas que
diversos tipos de ticas normativas podem se apresentar sequer foram con-
cabe destacar a teoria do dever vin- templados nos mesmos. A reflexo so-
culado ao imperativo categrico de bre um conflito moral no exerccio da
Immanuel Kant, e a teoria dos deveres profisso, realizada apenas sob o
num primeiro momento ou deveres referencial do cdigo deontolgico,
numa primeira considerao (prima ser, provavelmente, uma viso mo-
facie duties), de William David Ross. pe e muito restrita da problemtica ti-
Essa ltima teoria tem grande influn- ca nele contida.
cia na teoria conhecida como o Como foi colocado, a tica
principialismo, a qual aludiremos pos- normativa e a tica deontolgica tm
teriormente. a ver com a tica prtica. Devido aos
No seu dia-a-dia, muitos profis- avanos da tecnologia nos mais diver-
sionais, includos os do cuidado sa- sos campos, faz-se necessria a dis-
de, pautam o seu agir profissional por cusso sobre a convenincia, uso ade-
normas ou regras provenientes dos quado, riscos e ameaas da mesma
chamados cdigos deontolgicos de para a humanidade, tanto de forma
uma determinada profisso ou, tam- geral como para o indivduo em parti-
bm, embora no seja a melhor deno- cular. Hans Jonas situa muito bem esse
minao, cdigos de tica ou cdigos problema ao afirmar que estamos preci-
de tica profissional. O interesse pelos sando de um tratado tecnolgico-tico
aspectos que concernem boa condu- (tractatus technologico-ethicus) para
ta ou m conduta no exerccio de nossa civilizao (7). Os princpios da
uma profisso foi expresso, ao longo tica sobre a conduta boa ou m, cer-
da histria, sob a forma de oraes, ta ou errada, justa ou injusta aplicam-
juramentos e cdigos. Convm obser- se, na poca atual, a problemas novos
var que a maioria dos cdigos decorrentes do progresso tecnolgico
deontolgicos profissionais pretendi- e da nova sensibilidade tica da civili-
am, originariamente, manter e prote- zao e cultura contemporneas. As-
ger o prestgio dos seus profissionais sim, por exemplo, podemos nos pergun-
perante a sociedade. Da a conveni- tar: recomendaramos a fecundao
ncia de punir e excluir aqueles que, assistida para uma senhora de 60 anos
na sua conduta, desprestigiavam a ou mais? Podem os animais ser usa-
imagem da profisso. Ora, expresses dos indiscrimina-damente para qual-
como punir, disciplinar, fiscalizar, fa- quer tipo de experimentao? Devem
zer denncia, freqentes nos cdigos ser colocados limites ao uso de mate-
profissionais, tm pouco a ver com o riais que poluem as guas, as florestas
linguajar da tica propriamente dita, e e a atmosfera, ameaando a sade das
muito a ver com assuntos do Cdigo geraes futuras? Essas e outras per-
Penal. Por outro lado, no exerccio pro- guntas semelhantes so prprias da 40
tica aplicada, que tem uma pluralidade laqueadura de trompas, aborto, deci-
de formas, por exemplo, entre ou- ses sobre o momento oportuno da
tras muitas, a Biotica e a Ecotica. morte e tantos outros. O pluralismo
Peter Singer caracteriza esses tipos tico dominante e a necessidade de
de ticas como o raciocnio tico uma teoria acessvel e prtica para a
aplicado a problemas concretos do soluo de conflitos de carter tico fez
dia-a-dia (8). desabrochar o principialismo como
Conforme afirmamos, a biotica ensinamento e mtodo mais difundi-
integraliza ou completa a tica prtica do e aceito para o estudo e soluo
que se ocupa do agir correto ou dos problemas ticos de carter
bem-fazer, por oposio tica te- biomdico. O principialismo, de acor-
rica ocupada em conhecer, definir e do com a verso mais conhecida que
explicitar e abrange os problemas re- a de Beauchamp e Childress, em sua
lacionados com a vida e a sade, con- obra Principles of Biomedical Ethics (9)
figurando-se, portanto, como uma ti- apresenta quatro princpios ou mo-
ca aplicada. Esse seria o significado delos basilares: o princpio do respeito
aqui dado ao vocbulo biotica, que autonomia, o princpio da no-
presentemente o de maior uso e acei- maleficncia, o princpio da beneficn-
tao, estreitamente relacionado com cia e o princpio da justia. Ocupar-
as cincias da sade. O mesmo termo nos-emos a seguir dos princpios da
poderia ser usado num sentido bem beneficncia e do princpio da no-
mais amplo, a conotao da palavra maleficncia.
vida, de forma geral, que estender-se- Convm relembrar que bem e bom,
ia aos reinos mineral, vegetal e animal; mal e mau so conceitos pivotais da ti-
contudo, no esse o significado utili- ca terica. Alm disso, agir bem, agir de
zado no presente captulo. forma correta ou, usando as palavras de
A biotica, como reflexo de ca- Aristteles acima mencionadas, ser
rter transdisciplinar, focalizada bons tarefa da tica prtica. Ser um
prioritariamente no fenmeno vida bom profissional significa, antes de mais
humana ligada aos grandes avanos nada, saber interagir com o paciente,
da tecnologia, das cincias biomdicas quer dizer, trat-lo dignamente no seu
e do cuidado sade de todas as pes- corpo e respeitar os seus valores, cren-
soas que dela precisam, independen- as e desejos, o que torna o exerccio
temente de sua condio social, , profissional do cuidado sade uma ta-
hoje, objeto de ateno e dilogo nos refa difcil e s vezes conflitante. O pro-
mais diversos mbitos. O pluralismo fissional de sade faz juzos prognsti-
tico ou a diversidade de valores mo- cos, juzos diagnsticos, juzos
rais dominantes, inclusive nas pes- teraputicos e no pode tambm se exi-
soas de um mesmo pas e o Brasil mir de fazer juzos morais. Os problemas
exemplo tpico de diversidade humanos no so nunca exclusivamen-
axiolgica , torna difcil a busca de te biolgicos, mas tambm morais.
solues harmnicas e generalizadas Quando o mdico que relatou o caso
no que se refere a problemas sobre recomendou me que continuasse o
41 doao de rgos, transplantes, tratamento para seu cncer de mama,
alm de isto ser necessrio e bom para ram-se especialmente sobre o mesmo,
ela, o fez porque, prevendo a evoluo entre eles cabe mencionar Shaftesbury,
da doena de seu paciente, o conside- Joseph Butler, Francis Hutcheson,
rou na sua totalidade e sabia que a pre- David Hume e Jeremy Bentham.
sena de sua me, com sade, seria Butler, por exemplo, diz que existe no
muito importante, e fez isto porque seria homem, de forma prioritria, um prin-
bom, o que nessa situao o tema da cpio natural de benevolncia ou da
tica. Ao estimular o uso de suas roupas procura e realizao do bem dos ou-
coloridas, suas idas lojinha e ao ptio tros e que, do mesmo modo, temos pro-
do hospital, ao no intern-lo durante jo- penso a cuidar da nossa prpria vida,
gos do seu time e ao se preocupar com o sade e bens particulares (10). O
desconforto perante os colegas pela pre- posicionamento desses autores uma
sena visvel da sonda nasogstrica, o crtica teoria de Thomas Hobbes,
fez considerando-o uma pessoa doen- que apresentava a natureza humana
te. Assim, o dentista, o mdico, a enfer- dominada pelas foras do egosmo, da
meira e a psicloga no tratam apenas autoconservao e da competio
de uma doena, mas sim de uma pes- (11). Ora, o egosmo no o nico
soa adoentada, com as suas crenas e dinamismo natural do ser humano,
valores, que no podem ser ignorados. pois toda pessoa normal tem sentimen-
Este o significado e referencial de ho- tos para com os outros seres que com
mem todo, citado por Jean Bernard no ela convivem, por exemplo, simpatia,
incio desta seo, e tambm do respei- gratido, generosidade e benevolncia,
to mencionado por Immanuel Kant. No que impulsionam a prtica do que
exerccio correto ou adequado da medi- bom para os outros e para o bem p-
cina, odontologia, enfermagem e psico- blico. Essa teoria denominada por
logia, portanto, indispensvel a dimen- Shaftesbury como senso moral ou sen-
so tica. Como veremos em continua- tido moral. Plato, Aristteles e Kant
o, a beneficincia e a no-male- outorgam um papel secundrio be-
ficncia esto na base da mesma. nevolncia, pois eles priorizam nas res-
pectivas teorias ticas o papel da ra-
zo; a benevolncia, vinculada ao sen-
B eneficncia e no-
maleficncia como princpios
timento e s paixes, tem para todos
eles um protagonismo menor. Hume
estuda, com as caractersticas que lhe
so peculiares, a virtude natural da be-
Beneficncia, no seu significado nevolncia nas suas obras morais. Para
filosfico moral, quer dizer fazer o bem. ele, trata-se de uma tendncia que pro-
A beneficncia, conforme alguns dos move os interesses dos homens e pro-
autores representativos da filosofia cura a felicidade da sociedade (12). De
moral que usaram o termo, uma ma- forma geral, a benevolncia, forma
nifestao da benevolncia. Benevoln- genrica da beneficncia, de acordo
cia tem sido, porm, um conceito bem com os autores citados, tem as seguin-
mais utilizado. Os moralistas britni- tes caractersticas: 1) uma disposi-
cos dos sculos XVIII e XIX debrua- o emotiva que tenta fazer bem aos 42
outros; 2) uma qualidade boa do do os pais do menino no procuraram
carter das pessoas, uma virtude; 3) mais o mdico, este, mesmo reconhe-
uma disposio para agir de forma cendo que a autonomia do paciente,
correta; 4) de forma geral, todos os representada neste caso pelos pais,
seres humanos normais a possuem. deveria ser respeitada, priorizou a be-
William David Ross, nas trs pri- neficncia, que considerou seu dever
meiras dcadas do sculo XX, desen- primeiro, mesmo tendo que ameaar
volve uma tica normativa conhecida com a fora da lei. Outra situao
como a tica dos deveres num primei- descrita no momento da amputao.
ro momento ou numa primeira consi- Sempre devemos, numa primeira con-
derao (prima facie duties). A tica siderao, no causar mal ao pacien-
normativa de Ross traz uma lista de te, como mutil-lo. Mas, nesta situa-
deveres que tm a particularidade de o, o dever mais importante foi man-
serem independentes uns dos outros. ter a vida, mesmo que com qualidade
So os deveres da fidelidade, repara- inferior.
o, gratido, justia, beneficncia, William K. Frankena, destaca-
aperfeioamento pessoal, no- do filsofo da moral desde o fim da
maleficncia (13). O mesmo autor afir- Segunda Guerra Mundial at a d-
ma que usa a palavra beneficncia cada dos anos 80, representante do
preferindo-a a benevolncia, pois, em normativismo e da metatica, o
sua opinio, aquela exprime melhor o que no muito comum (14), sus-
carter de dever. O dever num primei- tenta que h pelo menos dois prin-
ro momento ou numa primeira consi- cpios de moralidade, bsicos e in-
derao no um dever absoluto, mas dependentes: o da beneficncia e
sim condicional. Trata-se de um dever o da justia (15).
evidente e incontestvel. Entretanto, Depois de todo o exposto, pode-
pode algum, de repente, encontrar-se mos afirmar que temos os elementos
diante de dois deveres num primeiro constitutivos para a compreenso do
momento ou numa primeira conside- principialismo, de forma geral, e dos
rao ao mesmo tempo. Diante do di- seus princpios de beneficncia e no-
lema, ter que decidir-se por um dos maleficncia. Sintetizando, vale a pena
dois. Por esse motivo pode-se afirmar destacar: a beneficncia, sob o nome
que o dever num primeiro momento ou de benevolncia, um dos elemen-
numa primeira considerao, ainda tos exponenciais da filosofia moral
que muito importante ou incontest- britnica dos sculos XVIII e XIX e
vel, no tem o carter de absoluto. Esse de grande repercusso na biotica
dever refere-se a uma situao moral principialista. Beneficncia e no-
determinada, um dever que deve ser maleficncia so deveres independen-
cumprido, a no ser que entre em con- tes e condicionais (ou no-absolutos),
flito com um dever igual ou mais forte. conforme a classificao de Ross. Be-
O mesmo caso ou problema em ques- neficncia e justia so princpios da
to poderia ser tambm considerado tica, fundamentais e independentes,
sob a influncia ou condicionamento de acordo com a exposio de
43 de um outro tipo de dever. Assim, quan- Frankena.
Todas estas teorias entram na ges- vlida, porm parcial, das responsa-
tao do denominado principialismo. bilidades das pessoas que o utilizam.
Passemos agora ao seu nascimento. Os Cabe destacar que o principialismo foi
anos de 1978 e 1979 so inesquec- pensado e desenvolvido numa socie-
veis no tema que nos ocupa. Neles so dade caracterizada pelo pluralismo
publicados o Relatrio Belmont moral e para a soluo de problemas
(Belmont Report) e o livro de concretos. No h, portanto, uma
Beauchamp e Childress (Principles of metafsica ou ontologia especficas
Biomedical Ethics). O Relatrio permeando todos os princpios dessa
Belmont apresenta os princpios bsi- teoria. Essa tem sido uma das crticas
cos que podem ajudar na soluo dos mais comuns feitas teoria
problemas ticos surgidos na pesqui- principialista. No principialismo as te-
sa com seres humanos. Esse relatrio orias e regras formuladas tm o car-
foi elaborado por onze profissionais de ter de normas num primeiro momento
reas e disciplinas diversas, que na ou numa primeira considerao, o que
poca, nos Estados Unidos, eram mem- abre espao para outros princpios e
bros da Comisso Nacional para a solues, omitindo o termo dever usa-
Proteo dos Sujeitos Humanos da do por Ross e substituindo-o por obri-
Pesquisa Biomdica. Os princpios gao. O principialismo poder forne-
elencados so: 1) o princpio do res- cer razes e normas para agir que fa-
peito s pessoas; 2) o princpio da be- cilmente iro alm dos sentimentos
neficncia; 3) o princpio da justia. morais individuais do profissional de
Por outro lado, Beauchamp e Childress sade. Nenhum dos princpios, porm,
tentam apresentar uma teoria de prin- tem o peso suficiente para decidir
cpios bsicos da moral alicerada no: prioritariamente em todos os conflitos
1) princpio do respeito da autonomia; morais.
2) princpio da no-maleficncia; 3) O princpio da beneficncia tem
princpio da beneficncia; 4) princ- como regra norteadora da prtica m-
pio da justia. A obra tem como pano dica, odontolgica, psicolgica e da
de fundo as teorias apresentadas an- enfermagem, entre outras, o bem do
teriormente, s quais devem acrescen- paciente, o seu bem-estar e os seus
tar-se o utilitarismo e o deontologismo interesses, de acordo com os critrios
moral kantiano. O principialismo ou do bem fornecidos pela medicina,
biotica dos princpios tenta buscar odontologia, psicologia e enfermagem.
solues para os dilemas ticos a par- Fundamenta-se nesse princpio a ima-
tir de uma perspectiva aceitvel pelo gem que perdurou do mdico ao lon-
conjunto das pessoas envolvidas no go da histria, e que est fundada na
processo por meio dos princpios sele- tradio hipocrtica j aludida: usa-
cionados. O principialismo uma ti- rei o tratamento para o bem dos enfer-
ca que no vai se adaptar a todas as mos, segundo minha capacidade e
teorias ticas nem ao modo de apreci- juzo, mas nunca para fazer o mal e a
ar o que bom e ruim de cada uma injustia (16). Num contexto diferen-
das pessoas de nossa sociedade. Todo te, Epicuro, filsofo da moral dos s-
princpio apresenta uma perspectiva culos IV e III a.C., afirma: no presta 44
a palavra do filsofo que no serve enferma em perigo (19). Isso confir-
para curar as doenas da alma (17). ma mais uma vez, no exerccio das pro-
Cabe esclarecer que o termo filsofo fisses em questo, a afirmao de
refere-se aqui ao homem culto ou s- Francis Bacon sobre a disposio ou
bio. A frase poderia, hoje, aplicar-se, esforo ativo para promover a felici-
de forma restrita, aos profissionais que dade e bem-estar daqueles que nos
utilizam a palavra como arte e instru- rodeiam (20), caracterstica geral de
mento de terapia e, de forma ampla, a todo ser humano normal.
toda pessoa medianamente educada A beneficncia no seu sentido es-
cuja palavra, no seu relacionamento trito deve ser entendida, conforme o
com pessoas afetadas por um proble- Relatrio Belmont, como uma dupla
ma psquico ou somtico, deveria mi- obrigao, primeiramente a de no
nimamente aliviar ou suavizar os trans- causar danos e, em segundo lugar, a
tornos que facilmente traumatizam ou de maximizar o nmero de possveis
desequilibram no dia-a-dia. A histria benefcios e minimizar os prejuzos
da tica, que tem acompanhado a pr- (21). No que diz respeito primeira
tica mdica ao longo dos sculos, em obrigao, o tema ser tratado mais
alguma medida exerccio da beneficn- adiante. importante frisar, aqui, uma
cia. Edmund Pellegrino e David divergncia no principialismo. No Re-
Thomasma no ocultam essa marca latrio Belmont, no causar danos in-
nem sequer na medicina contempor- tegra o princpio da beneficncia, en-
nea e identificam, portanto, a prtica quanto que para Beauchamp e
mdica e o princpio da beneficncia: Childress, seguindo o modelo de Ross,
a medicina como atividade humana no causar danos um princpio dife-
por necessidade uma forma de be- rente do princpio da beneficncia.
neficncia (18). O princpio da bene- Cabe observar a influncia da tica
ficncia tenta, num primeiro momen- utilitarista, tambm chamada de arit-
to, a promoo da sade e a preven- mtica moral, na exposio da segun-
o da doena e, em segundo lugar, da obrigao. No Relatrio Belmont,
pesa os bens e os males buscando a focalizado na proteo dos seres hu-
prevalncia dos primeiros. O exerccio manos na pesquisa mdica e na pes-
profissional das pessoas aqui j nome- quisa sobre a conduta, as obrigaes
adas tem uma finalidade moral, impl- de beneficncia so prprias dos pes-
cita em todo o seu agir, entendida prin- quisadores em particular e da socie-
cipalmente em termos de beneficncia. dade de forma geral, pois esta deve
Esses profissionais procuram o bem do zelar sobre os riscos e benefcios de-
paciente conforme o que a medicina, correntes das pesquisas sobre a huma-
a odontologia, a enfermagem e a psi- nidade.
cologia entendem que pode ser bom no evidente que o mdico e demais
caso ou situao apresentada. profissionais de sade no podem
Bernard ratifica esse posicionamento exercer o princpio da beneficncia de
dizendo: todo ato teraputico, toda modo absoluto. A beneficncia tem
deciso, tem como nico alvo propor- tambm os seus limites o primeiro
45 cionar um auxlio eficaz a uma pessoa dos quais seria a dignidade individual
intrnseca a todo ser humano. Nos mo- de deva sempre anular a deciso do
mentos finais do caso relatado, o m- paciente, sendo essa uma das carac-
dico e os pais, vendo que inexistiam tersticas dos deveres num primeiro
quaisquer possibilidades de recupera- momento ou deveres numa primeira
o ou manuteno da vida do paci- considerao. Essa uma das razes
ente, por inteis e fteis, decidiram por pelas quais foi afirmado que eles no
suspend-las. Assim, a deciso ferre- so absolutos, mas sim condicionais
nha de manter viva uma pessoa por ou dependentes da situao ou ponto
todos os meios cabveis, quando os de vista com que so afirmados.
seus parmetros vitais demonstram a No foi fcil para o mdico de-
inutilidade e futilidade do tratamento, cidir o que deveria ser feito em cada
pois no existem possibilidades de uma das situaes apresentadas.
melhora ou de recuperao, mostrou- E.M. nunca ouviu de seu mdico que
se correta. Da mesma forma, o bem iria morrer logo; se o tivesse ouvido,
geral da humanidade no deveria ser isso no lhe traria nenhum benefcio,
aduzido como justificativa de uma pes- nem a ele nem sua famlia, e certa-
quisa que desrespeitasse ou abusasse mente isto o teria deixado muito tris-
de uma vida humana, como poderia te. preciso aprender a tomar deci-
acontecer num paciente terminal ou ses de carter profissional e moral
num feto. O transplante de medula para em situaes de incerteza. H uma
E.M., que vinha se encaminhando ao srie de situaes na prtica mdica
estado de paciente terminal, mesmo nas quais o princpio da beneficn-
com poucas possibilidades teraputi- cia deve ser aplicado com cautela
cas e curativas, poderia ter sido consi- para no prejudicar o paciente ou as
derado pelos pais, pelo mdico, sem- pessoas com ele relacionadas. Assim:
pre procura de novos recursos, como no caso de um tratamento paliativo,
uma contribuio sociedade, ofere- quando e como dizer a verdade? At
cendo o menino como sujeito de pes- quando aliviar o sofrimento? Em que
quisa. Entretanto, no o fizeram por- medida a autonomia do paciente est
que, para ele, os riscos seriam muito sendo respeitada? No caso da recusa
maiores do que os possveis benefcios, do tratamento pelo paciente, deve o
com custos muito elevados para a fa- mdico intervir quando as conseq-
mlia, e decidiram respeit-lo como ncias sero mortais para o pacien-
pessoa humana e no apenas como te, como na necessidade de transfu-
objeto de pesquisa. difcil poder so de uma Testemunha de Jeov?
mostrar onde fica o limite entre a be- O que fazer perante um paciente
neficncia como obrigao ou dever e adulto e incapaz? E no caso de um
a beneficincia como ideal tico que menor acompanhado pelos pais? A
deve animar a conscincia moral de beneficncia, nesses casos, deveria
qualquer profissional. Alm disso, ain- tentar esgotar todos os recursos, en-
da que o princpio da beneficncia seja tre outros a troca de mdico e o uso
importantssimo, ele prprio torna-se de outras medidas teraputicas; no
incapaz de demonstrar que a deciso caso de terapias gnicas seria acon-
do mdico ou do profissional de sa- selhvel o uso de uma terapia que 46
comporta riscos desconhecidos e pro- danos e retirar os danos ocasionados.
vavelmente desproporcionados com Beauchamp e Childress adotam os ele-
respeito aos benefcios esperados? mentos de Frankena e os reclassificam
Qual seria a responsabilidade com as na forma a seguir: no-maleficncia ou
geraes futuras? Deveriam ser as- a obrigao de no causar danos, e
sumidos os riscos no caso do trata- beneficncia ou a obrigao de preve-
mento de uma doena grave? Cabe nir danos, retirar danos e promover o
observar, porm, que o princpio da bem. As exigncias mais comuns da
beneficncia pode motivar e justifi- lei e da moralidade no consistem na
car o uso do screening gentico em prestao de servios seno em restri-
benefcio de uma determinada comuni- es, expressas geralmente de forma ne-
dade, ou de pessoas de uma determina- gativa, por exemplo, no roubar. No
da regio ou pas. Dizer a verdade ao mais das vezes, o princpio de no-
paciente ou aos seus familiares constitui maleficncia envolve absteno, enquan-
uma ameaa ou uma ajuda autono- to o princpio da beneficncia requer
mia do paciente? Sob o aspecto da be- ao. O princpio de no-maleficncia
neficncia, de forma geral, dizer a ver- devido a todas as pessoas, enquanto que
dade contribuiria para uma tomada de o princpio da beneficncia, na prtica,
decises devidamente fundamentada no menos abrangente.
que se refere ao tratamento, adminis- Nem sempre o princpio da no-
trao dos bens, s relaes humanas, maleficncia entendido correta-
ao sentido da vida e possveis crenas mente pois a sua prioridade pode ser
religiosas. G. Hottois e M. H. Parizeau, questionada. Conforme Raanan
na sua obra Les Mots de la Biothique Gillon (24), a prtica da medicina
(22), so mais prolixos na exemplificao pode, s vezes, causar danos para a
de casos e situaes sobre esse tema que obteno de um benefcio maior. Os
poderia prolongar-se quase indefinida- prprios pacientes seriam os primei-
mente. ros a questionar a prioridade moral
da beneficncia. E.M. teve o p am-
putado para salvar-lhe a vida. Um
O princpio da no-
maleficncia
paciente com melanoma numa das
mos poder perder o brao para
salvar a vida. Uma paciente com
doena de Hodgkin dever subme-
As origens desse princpio remon- ter-se a diversos riscos, incluindo
tam tambm tradio hipocrtica: possivelmente a esterilidade, para ter
cria o hbito de duas coisas: socor- uma chance razovel de sobrevivn-
rer ou, ao menos, no causar danos cia. evidente que o interesse prin-
(23). Esse texto no diz: primeiramen- cipal no nem cortar o brao nem
te ou acima de tudo no causar danos a esterilidade, mas a sade geral.
(primum non nocere), que a tradu- Esses so casos tpicos da denomi-
o da forma latina posterior. Segun- nada teoria moral do duplo efeito.
do Frankena, o princpio da beneficn- Recomenda-se, portanto, nos diver-
47 cia requer no causar danos, prevenir sos casos, examinar conjuntamente
os princpios da beneficncia e da lho de colegas inferiores ou incompeten-
no-maleficncia. No sendo assim, tes, mesmo que o bem-estar dos poss-
os mdicos recusar-se-iam a intervir veis pacientes o exigisse.
sempre que houvesse um risco ame-
aador grave. O nosso objetivo no
minimizar a importncia do prin-
cpio da no-maleficncia. Apenas, O paternalismo
como j foi observado quando da
exposio do princpio da beneficn- Tratando do princpio da benefi-
cia, indicar que o princpio da no- cncia e dos seus limites, afirmvamos
maleficncia no tem carter abso- que o profissional de sade no deve-
luto e que, conseqentemente, nem ria exercer o princpio da beneficn-
sempre ter prioridade em todos os cia de modo absoluto, pois esse tipo
conflitos. de conduta aniquilaria a manifestao
No caso de ter que tirar dvidas da vontade, dos desejos e dos senti-
ou ter que esclarecer o princpio de mentos do paciente. Como tambm foi
no-maleficncia, seria bom conside- colocado, o verdadeiro ato mdico
rar o princpio do respeito devido a resultado da interao entre o mdico
todo ser humano, como sublinhvamos e o paciente. Ora, a tica mdica tra-
no incio deste captulo. A dor ou dano dicional tem pautado seu agir pelos tri-
causado a uma vida humana s pode- lhos da beneficncia e com alguma fre-
ria ser justificado, pelo profissional de qncia tem sido chamada de
sade, no caso de ser o prprio paciente paternalista. O paternalismo no uma
a primeira pessoa a ser beneficiada. exclusividade da medicina. possvel
Devem passar a segundo ou terceiro falar tambm de um paternalismo eco-
lugar os benefcios para outros, como nmico, governamental, jurdico,
a famlia, outros pacientes ou a socie- laboralista, familiar e pedaggico, en-
dade de forma geral. tre outros. Evitando aqui qualquer co-
Convm observar que o princpio mentrio sobre a propriedade ou im-
no causar danos nem sempre tem sido propriedade do termo em questo sob
interpretado da mesma forma, mudan- o aspecto do gnero, devemos convir
do de acordo com as circunstncias his- que o paternalismo manifesta em to-
tricas e as instituies. Tem aconteci- dos esses tipos mencionados algumas
do, s vezes, que o interesse primeiro dos caractersticas comuns: superproteo,
profissionais de sade tem sido no cau- autoritarismo, inibio, infantilismo,
sar danos profisso para manter a boa conduzindo todas elas a uma situao
imagem da mesma perante a socieda- anormal. Franklin Leopoldo e Silva (26)
de, conforme citado anteriormente, ao fala no paternalismo como resultado
falarmos dos cdigos deontolgicos ou do carter assimtrico da relao m-
cdigos de tica de uma determinada dico-paciente, caracterizada pela fra-
profisso (25). Alm disso, no despre- gilidade do paciente e pela fora do
zvel a indicao do Cdigo de tica mdico. Nessa relao desproporcio-
Mdica de 1847, da Associao Mdica nada, o cuidado prestado anula a pes-
Americana, que proibia criticar o traba- soa que objeto do mesmo, dando-se 48
uma passagem desapercebida do sa- so favorecer ningum, excetuando as
ber ao poder, de conseqncias lamen- crianas e os incompetentes, de acor-
tveis, pois a pessoa chega a ser apa- do com o meu conceito de felicidade,
gada como individualidade singular. mas de acordo com o conceito de feli-
Conforme Beauchamp e Childress, cidade daquele a quem tento benefici-
possvel distinguir entre um ar. O problema, na nossa sociedade
paternalismo forte exercido sobre pes- brasileira, como vamos h pouco,
soas autnomas, passando por cima que h pessoas com enorme dificulda-
de sua autonomia e, conseqentemen- de para poder discernir sobre o seu
te, desconsiderando-as, e um bem e a sua sade. Sem interesses
paternalismo fraco exercido sobre pes- paternalistas, mas sim de solidarieda-
soas incapazes sob o ponto de vista de, o verdadeiro profissional de sade
jurdico ou pessoas incompetentes sob no pode deixar de ajudar as pessoas
o ponto de vista moral. A verdade menos favorecidas, contribuindo assim
que difcil traar uma linha divisria para o bom exerccio da cidadania e
entre os dois tipos mencionados. A da profisso.
sociedade brasileira, devido ao consi-
dervel nmero de pessoas com nvel
de educao insuficiente ou baixo, fa-
cilita e at certo ponto justifica a prti- C oncluso
ca do paternalismo no cuidado sa-
de. Eliane Azevdo diz acertadamente Se a pessoa est inclinada a fa-
nesse sentido: Como levar a idia de zer o que bom e a promover o bem-
autonomia e de integridade a quem estar dos outros, ela mesma deveria
nunca teve a oportunidade de sentir- tentar garantir essa sua capacidade de
se um ser com autonomia para admi- agir corretamente. Fazer uma boa op-
tir sequer sua prpria fome? (27). o pressupe conhecer o que certo
H casos em que o paternalismo e realiz-lo. Saber o que certo e agir
justificvel e, por incrvel que pare- de acordo com esse princpio um ideal
a, a nica forma de atendimento, pr- para todo ser humano. Ter essa dispo-
prio ou caracterstico de uma socieda- sio de saber o que bom e lev-lo
de em vias de desenvolvimento. prtica possuir a virtude que
O paternalismo deve ser contem- Aristteles chama de Phronesis (28) e
plado e avaliado por meio da luz irra- que os autores latinos traduziram por
diada pelos princpios da beneficncia Prudncia. A Prudncia, no seu signi-
e da autonomia; aceitar um s desses ficado verdadeiro e originrio, a vir-
princpios produz ofuscao. tude que facilita a escolha dos meios
Friedrich Nietzsche diz que toda certos para um bom resultado. A
ajuda um insulto. No concordamos Phronesis ou Prudncia pauta o agir
com o enunciado desse filsofo. O in- pelo princpio da busca do que bom
sulto dar-se-ia no caso de ajudar ou e pela recusa do que mau. Fazer
assistir um paciente autnomo, contra- juzos de carter moral uma tarefa
riando sua vontade e desejos. Confor- que no escapa ao profissional de sa-
49 me a teoria moral kantiana, no pos- de. Um juzo clnico , antes de mais
nada, um exerccio da Phronesis (29), 6. Aristotelis. Ethica Nicomachea. Oxford:
quer dizer, o modo eticamente correto Oxford University Press, 1979: 1103b.
de exercer a profisso buscando o bem 7. J o n a s H . E l p r i n c i p i o d e
do paciente. Isso requer o respeito da responsabilidad: ensayo de una ti-
sua dignidade, o reconhecimento dos ca para la civilizacin tecnolgica.
seus valores e sentimentos morais e re- Barcelona: Herder, 1995: 17.
ligiosos. Beneficncia e no-malefi-
8. Singer P. A companion to ethics.
cncia so dois princpios que podem
Cambridge, Mass.: Blackwell, 1991: xii.
pautar a conduta do profissional de
sade e ajud-lo em situaes de con- 9. Beauchamp TL, Childress JF. Principles
flito. Contudo, nenhum desses princ- of biomedical ethics. 4rd.ed. New York:
pios tem carter absoluto. A aplicao Oxford University Press, 1994.
eticamente correta dos princpios da
10. Butler J. Upon the social nature of man.
beneficncia e da no-maleficncia In: Raphael DD, editor. British moralists
o resultado do exerccio da Phronesis 1650-1800. Indianapolis: Hackett
ou Prudncia, que sempre deveria Publishing Company, 1991. v.1: 338.
acompanhar toda atividade e deciso
11. Hobbes T. Leviatn. Madrid: Editora
do profissional de sade.
Nacional, 1983: 223-7.
O princpio da beneficncia
numa sociedade em vias de desenvol- 12. Hume D. Enquiries: an enquiry
vimento ser, provavelmente, o prin- concerning the principles of morals.
cpio que vai orientar as atividades e Oxford: Clarendon Press, 1989: 181.
decises do profissional de sade como
Ross WD. Lo correcto y lo bueno.
cidado ciente do seu papel e realiza- Salamanca: Ediciones Sgueme, 1994: 36.
o pessoal e social.
13. Darwall S. Learning from Frankena: a
philosophical remembrance. Ethics
1997;107:685-705.
Referncias bibliogrficas
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1. Bernard J. La biothique. Paris: Zahar, 1969: 56.
Dominos Flamarion, 1994: 80.
15. Hippocrates. Hippocrates I: the oath.
2. Kant I. Grundlegung zur metaphysik der Cambridge: Harvard University Press;
sitten. Hamburg: Verlag von Felix Meiner, London: William Heinemann, 1984:
1965: 51 298-9
21. Hottois G, Parizeau MH. Les mots de la 26. Azevdo E. Debate sobre biotica deve
biothique. Bruxelles: De Boeck abranger efeito da misria. Folha de S.
Universit, 1993: 89,122,205. Paulo 1994 out 16:5.
51
52
Daniel Romero Muoz
Paulo Antonio Carvalho Fortes
O Princpio da Autonomia
e o Consentimento Livre
e Esclarecido
F undamentos da autonomia
a autonomia individual seja total, com-
pleta. Autonomia completa um ideal.
Longe de se imaginar que a liberdade
O princpio da autonomia no individual possa ser total, que no exis-
deve ser confundido com o princpio tam nas relaes sociais forte grau de
do respeito da autonomia de outra controle, de condicionantes e restri-
pessoa. Respeitar a autonomia re- es ao individual. Mas, se o
conhecer que ao indivduo cabe pos- homem no um ser totalmente au-
suir certos pontos de vista e que ele tnomo isto necessariamente no sig-
quem deve deliberar e tomar decises nifica que sua vida esteja totalmente
segundo seu prprio plano de vida e determinada por emoes, fatores
ao, embasado em crenas, aspira- econmicos e sociais ou influncias
es e valores prprios, mesmo quan- religiosas. Apesar de todos os
do divirjam daqueles dominantes na condicionantes, o ser humano pode
sociedade ou daqueles aceitos pelos se mover dentro de uma margem pr-
profissionais de sade. O respeito pria de deciso e ao. 58
Como afirma Chaui (11), a deli- tomadas. Nas situaes de autonomia
berao, no campo da tica, se faz reduzida cabe a terceiros, familiares ou
dentro do possvel. Se, por vezes, mesmo aos profissionais de sade de-
no podemos escolher o que nos cidirem pela pessoa no-autnoma.
acontece, podemos escolher o que O conceito legal de competncia
fazer diante da situao que nos foi intimamente relacionado ao concei-
apresentada. to de autonomia. No costumamos
Enquanto Immanuel Kant aceita questionar a competncia de deciso
a autonomia como manifestao da de um paciente quando sua deciso
vontade, John Stuart Mill, um dos pais concorda com nossas escolhas. Ao
da corrente tica utilitarista, preferia contrrio, somente quando a sua de-
consider-la como ao e pensamen- ciso conflita com a nossa, como no
to. Argumentava que o controle social caso de recusa a se submeter a um
e poltico sobre as pessoas seria per- procedimento que indicamos, que a
missvel e defensvel quando fosse ne- questo da validade da deciso ques-
cessrio prevenir danos a outros in- tionada. O julgamento de competn-
divduos ou coletividade. Aos cida- cia-incompetncia de uma pessoa
dos permitido que desenvolvam seu deve ser dirigido a cada ao parti-
potencial de acordo com as suas con- cular e no a todas as decises que a
vices, desde que no interfiram com pessoa deva tomar em sua vida, mes-
a liberdade dos outros. mo com aqueles indivduos legalmente
O ser humano no nasce autno- considerados como incompetentes.
mo, torna-se autnomo, e para isto Concordamos com Culver (12), ao afir-
contribuem variveis estruturais biol- mar que todos os pacientes devem ser
gicas, psquicas e socioculturais. Po- julgados capazes at prova de sua in-
rm, existem pessoas que, de forma competncia, de que sua autonomia
transitria ou permanente, tm sua est reduzida.
autonomia reduzida, como as crianas, A pessoa acometida por transtor-
os deficientes mentais, as pessoas em nos mentais, assim como os indivdu-
estado de agudizao de transtornos os retidos em estabelecimentos hospi-
mentais, indivduos sob intoxicao talares ou de custdia, no devem ser
exgena, sob efeito de drogas, em es- vistos como totalmente afetados em
tado de coma, etc. sua capacidade decisional. O simples
Uma pessoa autnoma pode agir fato da existncia do diagnstico de
no-autonomamente em determinadas uma doena mental no implica que
circunstncias. Por isso, a avaliao de ocorra incapacidade do indivduo
sua livre manifestao decisria uma para todas as decises a serem toma-
das mais complexas questes ticas das com respeito sua sade ou vida.
impostas aos profissionais de sade. No mbito legal, presume-se que um
Desordens emocionais ou mentais, e adulto competente at que o Poder
mesmo alteraes fsicas, podem redu- Judicirio o considere incompetente
zir a autonomia do paciente, podendo e restrinja seus direitos civis, mas no
comprometer a apreciao e a campo da tica raramente se julga uma
59 racionalidade das decises a serem pessoa incompetente com respeito a
todas as esferas de sua vida. Mesmo incentivo ao individualismo que seja
os indivduos considerados incapa- insensvel aos outros seres humanos,
zes para certas decises ou campos dificultando a existncia de solidarie-
de atuao, so competentes para de- dade entre as pessoas. Autonomia
cidir em outras situaes (13). no significa individualismo, pois o
Os grupos socioeconomicamente homem vive em sociedade e a pr-
vulnerveis, os mais desprovidos de re- pria tica um dos mecanismos de
cursos, tm menos alternativas de esco- regulao das relaes entre os seres
lha em suas vidas, o que afeta o desen- humanos que visa garantir a coeso
volvimento de seu potencial de ampla social e harmonizar interesses indi-
autonomia mas no significa que devam viduais e coletivos. A socializao do
ser vistos como pessoas que no podem homem, desde a infncia, lhe d
decidir autonomamente, que os mdicos condicionantes morais, mas uma so-
devam decidir por eles. ciedade livre estimula que as auto-
Cabe particularizar a situao da nomias individuais sejam desenvol-
autonomia dos adolescentes. O Cdi- vidas, que se possa escolher entre as
go de tica dos mdicos incorporou a diversas morais existentes em cada
noo da maioridade sanitria, sem momento histrico vivido.
pronunci-la expressamente, pois pos- A autonomia no deve ser con-
sibilita aos profissionais ocultarem vertida em direito absoluto; seus limi-
informaes a respeito de pacientes tes devem ser dados pelo respeito
menores de idade, a seus pais ou res- dignidade e liberdade dos outros e
ponsveis legais, quando julgarem que da coletividade. A deciso ou ao de
os adolescentes tenham competncia pessoa, mesmo que autnoma, que
para decidir a partir de uma avalia- possa causar dano a outra(s) pessoa(s)
o adequada de seus problemas de ou sade pblica poder no ser
sade. Diz o art. 103 do CEM: ve- validada eticamente.
dado ao mdico revelar segredo pro- Se a garantia do princpio da au-
fissional referente a paciente menor de tonomia requer o respeito a padres
idade, inclusive a seus pais ou respon- morais que no sejam convencionais,
sveis legais, desde que o menor te- padres que no so majoritrios na
nha capacidade de avaliar seu proble- sociedade, isto no significa a defesa
ma e de conduzir-se por seus prprios de uma tica sem limites. A opo ti-
meios para solucion-lo, salvo quan- ca para ser validada deve, segundo
do a no revelao possa acarretar Singer (14), ter justificativas que de-
danos ao paciente. monstrem que ela no exclusivamen-
te pessoal. necessrio que os princ-
pios defendidos estejam em conformi-
L imites autonomia
dade com princpios mais amplos, que
tendam a ser universalizveis. Se a ti-
ca que defendemos fundamenta-se no
H um temor que a absolu- indivduo, sua liberdade deve ter como
tizao da autonomia individual gere fronteiras a dignidade e a liberdade
um culto ao privativismo moral, um dos outros seres humanos. 60
Deve-se ainda salientar que a bem-estar, alegria, necessidades, inte-
autonomia do paciente, no sendo um resses ou valores da pessoa que est
direito moral absoluto, poder vir a se sendo tratada. O paternalismo existen-
confrontar com a do profissional de te na interao mdico-paciente con-
sade. Este pode, por razes ticas, a cebido como sendo uma caractersti-
denominada clusula de conscincia, ca relacional bsica, que alis distin-
se opor aos desejos do paciente de gue o contrato mdico de outras rela-
realizar certos procedimentos, tais es contratuais. Por vezes, o
como tcnicas de reproduo assisti- paternalismo mdico reconhecido
da, eutansia ou aborto, mesmo que sob a denominao de privilgio
haja amparo legal ou deontolgico teraputico.
para tais aes. As condutas paternalistas na pr-
A Constituio brasileira asse- tica mdica originam-se dos fundamen-
gura o direito autonomia a todos tos hipocrticos, para quem o mdico
os cidados ao incluir a determina- deveria aplicar os regimes para o bem
o de que ningum pode ser obri- dos doentes, segundo seu saber e ra-
gado a fazer ou a deixar de fazer al- zo (...), no concedendo lugar au-
guma coisa seno em virtude de lei. tonomia da pessoa que tratava. A
E o Cdigo Penal Brasileiro exige o ao seria feita com base na opinio
respeito a esse direito ao punir, em exclusiva do mdico e no da vontade
seu artigo 146, aquele que constran- autnoma do paciente. Fundamenta-
ger outrem a fazer o que a lei no se na tese do predomnio, em determi-
manda ou a deixar de fazer o que a nadas circunstncias, avaliadas e con-
lei manda. Essa nossa legislao pe- sideradas pelo prprio mdico, do prin-
nal coloca, porm, uma exceo cpio de no causar dano, que em ca-
autonomia: quando se tratar de caso sos especficos sobrepuja e pode mes-
de iminente perigo de vida ou para mo se opor ao princpio da autonomia
evitar suicdio, o constrangimento da do indivduo.
vtima deixa de ser crime. Em outras Segundo Culver & Gert (15), para
palavras, a nossa legislao garante que um comportamento seja adequa-
ao cidado o direito vida, mas no do noo de privilgio teraputico
sobre a vida; ele tem plena autono- necessrio que se guie por certas pre-
mia para viver, mas no para mor- missas, que se evidenciam no relacio-
rer. namento mdico-paciente. O mdico
deve acreditar que sua ao benfi-
ca a outra pessoa e no a ele prprio
P aternalismo
ou terceiros e que sua ao no en-
volva uma violao de regra moral.
Dever, tambm, no ter no passado,
Pode-se conceituar paternalismo no presente ou mesmo em futuro pr-
como a interferncia do profissional de ximo o consentimento da outra pessoa
sade sobre a vontade de pessoa au- que deve ser competente para tomar
tnoma, mediante ao justificada por decises. Esta forma de ver a relao
61 razes referidas, exclusivamente, ao profissional de sade-paciente legiti-
ma, por exemplo, que se maneje qua- a pessoa no tem condies de mani-
litativa ou quantitativamente as infor- festar livre e esclarecidamente sua von-
maes a serem dadas ao doente so- tade autnoma. Porm, somos contr-
bre seu diagnstico e prognstico, por rios a que os mdicos decidam, diante
vezes isentando-o da obrigao de de uma pessoa autnoma, o que bom
revel-las quando considere que pos- para ela, o que dever ser seu bem-
sam conduzir a uma deteriorao do estar, sua qualidade de vida, fundamen-
estado fsico ou psquico do paciente. tados em seus prprios valores (dos
O paternalismo defendido como profissionais). preciso no esquecer
ao necessria empreendida pelo que, muitas vezes, mdicos e pacien-
mdico no interesse daquele a quem tes provm de classes sociais distintas,
trata. Konrad (16) considera que a com distintos valores socioculturais,
conduta paternalista acabaria por ter valores esses que podem entrar em
um fim restaurador da autonomia in- choque nas relaes estabelecidas en-
dividual, de condies adequadas de tre as duas partes.
compreenso, deliberao e tomada
de deciso. Logo, o ato paternalista
seria uma resposta a incapacidades,
e no uma negao dos direitos das A medicina compartilhada
pessoas.
O Cdigo de tica Mdica brasi- A postura do mdico na relao
leiro, apesar de dispor sobre a com o paciente, dentro dos princpios
obrigatoriedade do recolhimento do bioticos, a de consultor, conselhei-
consentimento para validar o ato m- ro, parceiro, companheiro e amigo,
dico, de certa maneira aceita atos com maior ou menor predomnio de
paternalistas pois permite que, em al- um desses papis na dependncia das
gumas circustncias, sejam ocultadas caractersticas de personalidade do
informaes que possam provocar da- paciente e do prprio mdico. um
nos psicolgicos ao paciente, apesar relacionamento muito similar ao do
de observar ser mandatrio que seja advogado e seu cliente: o mdico o
comunicado seu responsvel legal profissional que eu chamo, para estar
(CEM, art.59). ao meu lado e me defender, quando
Temos posio contrria prepon- me sinto ameaado em minha sade.
derncia, em nosso meio, da utiliza- Como consultor, pelos seus conheci-
o de condutas paternalistas que mentos pode esclarecer-me sobre as
muitas vezes no tm nada de ameaas minha sade, sobre os
paternalistas, no ocorrem no interes- modos possveis de combat-las, os
se da pessoa assistida, mas so fruto riscos e benefcios esperados. Como
do autoritarismo de nossa sociedade, conselheiro e profissional capaz, sei
expresso nas relaes do sistema de que indicar e aplicar os recursos e
sade. Entendemos que em situaes tcnicas mais adequados e, como co-
em que a autonomia est reduzida nhecedor que dos avanos da cin-
devam prevalecer os princpios da be- cia mdica, poder instruir-me sobre
neficncia e da no-maleficncia, pois a melhor estratgia que, em sua opi- 62
nio, deveria ser adotada. Como par- adotar aquela que o mdico achar
ceiro, se dispor a agir (por exemplo, mais adequada, ele j decidiu e por-
realizar uma cirurgia ou outro proce- tanto est exercendo sua autonomia;
dimento) ou a indicar o profissional ou for-lo a tomar qualquer deciso di-
servio capaz de faz-lo. Como com- ferente da que escolheu significa
panheiro, sei que posso contar com seu constrang-lo e agir com autoritarismo.
auxlio sempre que precisar. Mas, como Em outras palavras, renunciar auto-
herdeiro da cultura latina, gostaria nomia tambm exercer seu direito
mesmo era de ter nele um amigo! Um autonomia e impor a autonomia ao
amigo que desse o melhor de seu co- paciente autoritarismo.
nhecimento, experincia e dedicao
ao assistir-me nas decises a serem
tomadas, mas respeitasse minha au-
tonomia para decidir o que melhor C onsentimento livre e
esclarecido
para mim; o papel do amigo de estar
junto e no de abandonar o paciente,
na solido do seu sofrimento, para que A pessoa autnoma tem o direito
decida sozinho. E l no fundo de meu de consentir ou recusar propostas de
ser ainda esperaria dele algo mais: que, carter preventivo, diagnstico ou
no momento da minha aflio, quan- teraputico que afetem ou venham a
do a dor turvar meu pensamento e a afetar sua integridade fsico-psquica
desesperana me furtar o desejo de ou social.
agir, no tivesse de seus lbios apenas A noo do consentimento na
uma sentena fria a massacrar meu atividade mdica fruto de posies
anseio de vida, mas encontrasse um filosficas relativas autonomia do
artista sensvel, experiente na arte de ser humano quando de decises to-
curar, que saberia sedar meu sofrimen- madas em tribunais. Na esfera jur-
to com aquele remedinho verde, da dica, a primeira deciso que tratou
cor da Medicina, que s o mdico da questo parece ter sido o caso
com todas as letras maisculas sabe Slater versus Baker & Staplenton,
aplicar (17). julgado em 1767 na Inglaterra: dois
H ainda um detalhe importante mdicos foram considerados culpa-
a ser lembrado: alguns profissionais dos por no terem obtido o consenti-
aderem to intensamente ao princpio mento do paciente quando da reali-
da autonomia que no aceitam que o zao de cirurgia de membro inferi-
paciente diga: Doutor, eu fao o que or que resultou em amputao. Deve-
o senhor achar melhor! E acabam im- se lembrar que naquela poca o con-
pondo a ele, tiranicamente, a auto- sentimento j era demandado no s
nomia que ele no deseja, isto , as por motivos ticos e legais mas tam-
decises que ele se recusa a tomar. bm pela necessidade da cooperao
A nosso ver, se o paciente foi es- do paciente na realizao do ato ci-
clarecido pelo mdico e opta pela pos- rrgico, pois ainda no eram sufici-
tura de no escolher nenhuma das al- entemente desenvolvidas as prticas
63 ternativas propostas, mas sim a de anestsicas.
O processo Schloendorff versus parte dos operadores, porque no ha-
Society of New York Hospitals, do in- viam revelado ao enfermo as possibi-
cio deste sculo, foi o responsvel pelo lidades de riscos da tcnica emprega-
desenvolvimento da reflexo doutrin- da, e por isso cabia a sano
ria nos meios jurdicos norte-america- indenizatria (18).
nos. Refere-se senhora que, em 1908, Porm, deve-se ressaltar que do
dirigindo-se ao New York Hospital, ponto de vista tico a noo do con-
com queixas abdominais, foi examina- sentimento esclarecido pode diferir da
da por mdico que diagnosticou a exis- forma adotada pelos tribunais. No Bra-
tncia de tumor benigno instalado no sil, o no recolhimento do consentimen-
tero, para o qual indicou ser neces- to da pessoa tipificado como ilcito
sria a realizao de procedimento ci- penal apenas quando for ocasionado
rrgico. A paciente submeteu-se ci- por uma conduta dolosa, de acordo
rurgia, tendo seu tero extirpado. Mas com o art.146, 3, I, do Cdigo Pe-
pouco tempo aps a realizao do ato, nal. A norma penal requer somente um
acusa o mdico e o hospital perante consentimento simples, significando o
os tribunais alegando ter sido engana- direito recusa. O atendimento do
da e operada sem que houvesse dado princpio tico do respeito autono-
seu consentimento. Afirmava somente mia da pessoa requer mais, no se li-
ter autorizado ser anestesiada para mita ao simples direito recusa ou ao
procedimentos diagnsticos, e no ci- consentimento simples, requer um con-
rrgicos. O caso chegou Corte Su- sentimento livre, esclarecido, renovvel
prema do Estado de New York, que e revogvel. O consentimento deve ser
sentenciou favoravelmente queixosa. dado livremente, conscientemente, sem
Ocasio em que o juiz Cardozo se ex- ser obtido mediante prticas de coa-
pressa: Todo ser humano na vida o fsica, psquica ou moral ou por
adulta e com a mente s tem o direito meio de simulao ou prticas enga-
de determinar o que deve ser feito com nosas, ou quaisquer outras formas de
seu prprio corpo. manipulao impeditivas da livre ma-
Porm, somente em 1957, que nifestao da vontade pessoal. Livre
aparece a expresso informed consent, de restries internas, causadas por
cunhada pela corte californiana distrbios psicolgicos, e livre de co-
julgadora do caso Salgo versus Leland eres externas, por presso de fa-
Stanford Jr., University of Trustees. miliares, amigos e principalmente dos
Este caso se referia a um homem que profissionais de sade. O consentimen-
fra submetido a uma aortografia to livre requer que o paciente seja esti-
transtorcica realizada devido sus- mulado a perguntar, a manifestar suas
peita de obstruo da aorta abdomi- expectativas e preferncias aos profis-
nal; posteriormente ao procedimento, sionais de sade (19).
o paciente sofrera paralisia dos mem- Aceita-se que o profissional exer-
bros inferiores, complicao dada a ao persuasiva, mas no a coa-
como rara para a tcnica utilizada na o ou a manipulao de fatos ou da-
poca. Os magistrados do caso julga- dos. A persuaso entendida como a
ram que houve conduta culposa por tentativa de induzir a deciso de outra 64
pessoa por meio de apelos razo nientes e possveis riscos fsicos, ps-
validada eticamente. Porm, a mani- quicos, econmicos e sociais que pos-
pulao, tentativa de fazer com que a sa ter. O mdico deve esclarecer, quan-
pessoa realize o que o manipulador do for o caso, sobre as controvrsias
pretende, sem que o manipulado sai- quanto as possveis alternativas tera-
ba o que ele intenta, deve ser eticamen- puticas existentes. A pessoa deve ser
te rejeitada. informada da eficcia presumida das
Para Hewlett, o consentimento s medidas propostas, sobre as probabi-
moralmente aceitvel quando est lidades de alterao das condies de
fundamentado em quatro elementos: dor, sofrimento e de suas condies
informao, competncia, entendimen- patolgicas, ou seja, deve ser esclare-
to e voluntariedade (20). cido em tudo aquilo que possa funda-
A informao a base das deci- mentar suas decises. Quanto aos ris-
ses autnomas do paciente, necess- cos, devem compreender sua nature-
ria para que ele possa consentir ou re- za, magnitude, probabilidade e a
cusar as medidas ou procedimentos de iminncia de sua materializao. A
sade que lhe foram propostos. O con- informao a ser fornecida deve con-
sentimento esclarecido requer adequa- ter os riscos normalmente previsveis
das informaes, compreendidas pe- em funo da experincia habitual e
los pacientes. A pessoa pode ser infor- dos dados estatsticos, no sendo pre-
mada, mas isto no significa que este- ciso que sejam informados de riscos
ja esclarecida, caso ela no compre- excepcionais ou raros.
enda o sentido das informaes Na prtica dos profissionais de
fornecidas, principalmente quando as sade comumente se apresentam trs
informaes no forem adaptadas s padres de informao. O primeiro
suas circunstncias culturais e psico- o padro da prtica profissional,
lgicas. No necessrio que os pro- onde o profissional de sade revela
fissionais de sade apresentem as in- aquilo que um colega consciencioso e
formaes utilizando linguajar tcnico- razovel teria informado em iguais ou
cientfico. Basta que elas sejam sim- similares circunstncias. Nesta padro-
ples, aproximativas, inteligveis, leais nizao, a revelao das informaes
e respeitosas, ou seja, fornecidas den- a determinada pelas regras habitu-
tro de padres acessveis ao nvel inte- ais e prticas tradicionais de cada pro-
lectual e cultural do paciente, pois fisso. o profissional que estabelece
quando indevidas e mal organizadas o balano entre as vantagens e os
resultam em baixo potencial informa- inconvenientes da informao, assim
tivo, em desinformao. como os tpicos a serem discutidos
O paciente tem o direito moral de e a magnitude de informao a ser
ser esclarecido sobre a natureza e os revelada em cada um deles (21).
objetivos dos procedimentos diagns- A nosso ver, este padro de infor-
ticos, preventivos ou teraputicos; ser mao negligencia o princpio tico da
informado de sua invasibilidade, da autonomia do paciente, pois o profis-
durao dos tratamentos, dos benef- sional se utiliza de parmetros j esta-
65 cios, provveis desconfortos, inconve- belecidos por sua categoria, no adap-
tando ou individualizando as informa- subjetivo. Utilizando-o, o profissional
es aos reais interesses de cada indi- procura uma abordagem informativa
vduo. apropriada a cada pessoa, personali-
O segundo padro encontrado zada, passando as informaes a con-
o da pessoa razovel, que se funda- templarem as expectativas, os interes-
menta sobre as informaes que uma ses e valores de cada paciente, obser-
hipottica pessoa razovel, mediana, vados em sua individualidade. Advo-
necessitaria saber sobre determinadas gamos a utilizao deste padro de
condies de sade e propostas tera- informaes, pois requer do profissio-
puticas ou preventivas a lhe serem nal descobrir, baseado nos conheci-
apresentadas. Esse modelo se baseia mentos e na arte de sua prtica, e ob-
numa abstrao do que seria uma pes- servando as condies emocionais do
soa razovel, um ser considerado como paciente e fatores sociais e culturais a
representao da mdia de uma de- ele relacionados, o que realmente cada
terminada comunidade e cultura. No indivduo gostaria de conhecer e o
se requer que o profissional se dispo- quanto gostaria de participar das de-
nha a revelar informaes que julgue cises.
estar fora dos limites traados pela fi- Do ponto de vista tico, a infor-
gura hipottica da pessoa razovel. O mao a ser transmitida ao paciente
profissional, ao utilizar tal modelo, con- mais ampla do que exigem as normas
tinua a decidir o que ser ou no reve- legais e as decises dos tribunais que
lado. Tambm, em nosso entender, o tendem a acatar a validade dos dois
padro da pessoa razovel tende a primeiros padres de informao an-
negligenciar o princpio tico da auto- teriormente citados (22).
nomia do paciente. Enfaticamente, devemos discor-
A utilizao de formulrios padro- dar dos que consideram que para a
nizados sobre os procedimentos a se- maioria dos pacientes em nosso meio
rem realizados em determinadas pato- praticamente impossvel estabelecer
logias, cirurgias e agravos sade se- condies para a utilizao cotidiana
gue freqentemente este padro de in- do padro subjetivo devido ao bai-
formaes. Geralmente, essas frmu- xo nvel intelectual e sociocultural dos
las padronizadas, se bem que tendo sua pacientes que freqentam as institui-
importncia na disseminao de co- es. Consideramos insatisfatrias as
nhecimentos sobre os eventos de sa- explicaes que argumentam que boa
de, no so suficientes para garantir parte dos pacientes de instituio hos-
adequada informao, que deve ser pitalar no compreende as informa-
personalizada para obedecer aos prin- es que lhes so reveladas. Tais afir-
cpios ticos apresentados. Muitas ve- mativas trazem consigo, disfarados ou
zes, informaes por escrito consistem inconscientes, preconceitos tnicos ou
em mero rito legal e administrativo, por de classe social. Muitas vezes, se os
isso no devem ser fontes exclusivas pacientes no compreendem as infor-
de esclarecimento da pessoa assistida. maes a causa est na inadequao
O terceiro padro o denomina- da informao e no na pretensa in-
do orientado ao paciente ou padro capacidade de compreenso (23). 66
Certamente, no defendemos o tambm compreender que os profissio-
modo norte-americano de informar. nais no podem iniciar um procedi-
Independentemente do padro de in- mento sem sua autorizao, exceto nos
formao utilizado, o profissional de casos de iminente perigo de vida. E,
sade, principalmente os mdicos, in- finalmente, que o direito de deciso
formam ao paciente, mesmo sobre inclui o de consentir ou de recusar a
prognsticos graves, quase sempre se submeter a determinado procedi-
imediatamente aps terem se certifica- mento. A partir do preenchimento des-
do do diagnstico. Isso ocorre pelo re- ses pressupostos, o paciente pode es-
ceio de promoo de sua responsabi- colher no querer ser informado ou,
lidade jurdica, atravs de vultosas alternativamente, que as informaes
aes indenizatrias. Este tipo de con- sejam dadas a terceiros, ou ainda que-
duta no atende conjuno dos prin- rer emitir seu consentimento sem re-
cpios ticos aqui dispostos, a autono- ceber determinadas informaes.
mia, a beneficncia e a no-malefi- Alm de livre e esclarecido o con-
cncia, pois se preocupa apenas com sentimento deve ser renovvel quando
requisitos legais. ocorram significativas modificaes
A pessoa autnoma tambm tem no panorama do caso, que se diferen-
o direito de no ser informada. Ser ciem daquele em que foi obtido o con-
informado um direito e no uma obri- sentimento inicial. Quando preliminar-
gao para o paciente. Ele tem o di- mente recolhido, o foi dentro de deter-
reito de recusar ser informado. Nestes minada situao, sendo assim, quan-
casos, os profissionais de sade devem do ocorrerem alteraes significantes
question-lo sobre quais parentes ou no estado de sade inicial ou da cau-
amigos quer que sirvam como canais sa para a qual foi dado, o consenti-
das informaes. certo que o indiv- mento dever ser necessariamente re-
duo capaz tem o direito de no ser in- novado. A esse propsito, deve-se pon-
formado, quando assim for sua vonta- derar sobre a prtica comum adota-
de expressa. O respeito ao princpio da, principalmente nos ambientes hos-
da autonomia orienta que se aceite a pitalares, a respeito do denominado
vontade pessoal, impedindo os profis- termo de responsabilidade. Quando
sionais de sade de lhe fornecerem in- o consentimento inicial, na entrada ao
formaes desagradveis e autorizan- ambiente hospitalar, tido como per-
do que estes ltimos tomem decises manente e imutvel, mesmo que ocor-
nas situaes concernentes ao seu es- ram modificaes importantes no es-
tado de sade, ou, ainda, que devam tado de sade, pode se estar violando
preliminarmente consultar parentes ou a vontade autnoma da pessoa.
amigos do paciente. como comprar algo e assinar, apesar
Para validar-se tal direito, o paci- das letras midas, sem realmente sa-
ente deve ter clara compreenso que ber com o que se est concordando.
dever do mdico inform-lo sobre os ainda importante salientar que
procedimentos propostos, que tem o o consentimento dado anteriormente
direito moral e legal de tomar decises no imutvel, pode ser modificado ou
67 sobre seu prprio tratamento. Deve mesmo revogado a qualquer instante,
por deciso livre e esclarecida da pes- consentimento, fundamentam-se no
soa assistida, sem que a ela devam ser princpio da beneficncia, assumindo
contrapostas objees e sanes mo- o papel de protetor natural do pacien-
rais ou administrativas. te por meio de aes positivas em fa-
Cabe tambm fazer-se distino vor da vida e da sade. Nas situaes
entre o consentimento esclarecido, de emergncia aceita-se a noo da
que consiste em um processo para existncia de consentimento presumi-
contribuir na tomada de deciso, pelo do ou implcito, pelo qual supe-se que
paciente, do termo de consentimen- a pessoa, se estivesse de posse de sua
to, que um documento legal, assi- real autonomia e capacidade, se ma-
nado pelo paciente ou por seus res- nifestaria favorvel s tentativas de
ponsveis com o intuito de respaldar resolver causas e/ou conseqncias de
juridicamente a ao dos profissio- suas condies de sade. Alis, a ina-
nais e dos estabelecimentos hospita- o nas circunstncias de grave e imi-
lares. Este ltimo tem pouca valida- nente perigo de vida contraria o dever
de tica quando no contempla os de solidariedade imposto pelo acata-
fundamentos do processo de mani- mento ao princpio de beneficncia,
festao autnoma da vontade do podendo consubstanciar situao de
paciente. As decises envolvendo omisso de socorro.
procedimentos diagnsticos ou A compreenso jurdica
teraputicos infreqentemente se es- prevalente e as normas de tica profis-
gotam em uma nica ocasio, ao sional dos mdicos e dos profissionais
contrrio, ocorrem no transcorrer de de enfermagem apontam que no caso
toda a relao mdico-paciente. No de iminente perigo de vida o valor da
ambiente hospitalar as decises tam- vida humana possa se sobrepor ao re-
bm no se restringem somente aos querimento do consentimento e do es-
mdicos, mas envolvem diversos pro- clarecimento do paciente (CEM, arts.
fissionais de sade que participam na 46 e 56). A sonegao de informaes
assistncia ao paciente. nessas situaes justificada pragma-
No queremos minimizar a evi- ticamente pela premncia da necessi-
dente limitao ao direito do pacien- dade de agir, confrontando-se com as
te informao imposta pelas con- dificuldades de ser estabelecida ade-
dies de atendimento em prontos- quada comunicao.
socorros e servios de emergncia. O Contudo, deve-se realar que o
tempo de contato entre os profissio- iminente perigo no pode ser de modo
nais e pacientes nessas condies que resulte em sonegao de informa-
aqum do desejvel, e isto evidente- o/esclarecimento/direito de deciso,
mente impossibilita o estabelecimen- em ocasies em que no existem justifi-
to de uma adequada e necessria co- cativas ticas para desrespeitar a auto-
municao. nomia das pessoas. O Cdigo de tica
A ao dos profissionais de sa- Mdica prev que o proceder nas situa-
de nas situaes de emergncia, em es de iminente perigo de vida seja ori-
que os indivduos no conseguem ex- entado pelos princpios ticos da be-
primir suas preferncias ou dar seu neficncia e da no-maleficncia, na 68
proteo do bem-estar do paciente, as-
sumindo o profissional o papel de prote- A conduta tica na prtica
mdica atual
tor natural do mesmo. Porm, preciso
observar que nas prprias situaes de
exceo eticamente desejvel que de- A prtica mdica atual exige rup-
cises verdadeiramente autnomas dos turas com o sistema tico tradicional?
pacientes ou de seus responsveis se- A tica hipocrtica baseia-se, fun-
jam respeitadas, e que as normas dos damentalmente, nos princpios da
cdigos de tica profissional no se- beneficincia, no-maleficincia, res-
jam utilizadas, como freqentemente peito vida, privacidade e
acontece, contra os valores e objetivos confidencialidade.
de vida do paciente. Como regra geral, esses princpios
tradicionais continuam vlidos e ade-
quados para nortearem a prtica m-
O termo de consentimento
livre e esclarecido
dica; o que deve, entretanto, ser acres-
centado o princpio do respeito
autonomia do paciente.
manifestao autnoma da sua
Fornecer um texto padro de con- vontade, devidamente esclarecida pelo
sentimento livre e esclarecido para ser profissional de sade, cabe a deciso
seguido, em nossa opinio, no ade- final em cada procedimento. Ressalve-
quado. Alguns requisitos, entretanto, se que todos esses princpios no so
so bsicos e no devem ser esque- absolutos e, portanto, admitem condu-
cidos quando da redao desse do- tas de exceo.
cumento. Esses elementos essenciais de
um termo de consentimento livre e es-
clarecido poderiam ser assim
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medicine. New York: Oxford Press, 1982.
its goals imperfectly realized? N Engl J
Med 1980;302:896-900.
70
Jos Eduardo de Siqueira
O Princpio da Justia
A distribuio natural dos bens no justa ou injusta; nem
injusto que os homens nasam em algumas condies parti-
culares dentro da sociedade. Estes so simplesmente fatos
naturais. O que justo ou injusto o modo como as institui-
es sociais tratam destes fatos.
I ntroduo
Cifras do Banco Mundial mostram
que caso a mortalidade infantil regis-
trada nos pases pobres fosse reduzi-
Giovanni Berlinguer, em seu lti-
da ao nvel observado nos pases ri-
mo livro tica de la Salud, fala de uma
cos, onze milhes de crianas pode-
biotica de justificativa e retoma a
riam deixar de morrer anualmente.
crtica apresentada pela prestigiosa
Esses registros iniciais nos pare-
revista Hastings Center Report. Alerta
cem oportunos para introduzir o tema
Berlinguer que essa nova tendncia
do princpio da justia, j que a possi-
pode ser considerada como o retorno
bilidade do retorno ao deserto
a um deserto moral. Diz textualmente:
moraldeve no somente nos provocar
Ontem a tica tratava de Justia, do
acesso aos servios de sade, dos di- indignao como, tambm, o desejo de
reitos dos enfermos; hoje, fala-se uni- resgatar o enunciado kantiano de que
camente da racionalizao dos trata- o ser humano h de ter sempre digni-
mentos mdicos. dade e no preo, como querem alguns
Essa nova viso deformada da financistas.
biotica pretende legitimar algumas Com freqncia, as autoridades
decises polticas fortemente restritivas que estabelecem as polticas de aten-
aplicao de recursos na rea da o sade amparam-se em diferen-
71 sade. tes teorias da justia para defender
suas decises. Seria equivocado, po- bm o enfermo a deveria aos mdicos.
rm, pensar que somente proposies A medicina era tida como uma esp-
filosficas sobre a justia determi- cie de sacerdcio e o mdico, de al-
nam concretamente medidas gover- gum modo, o mediador entre os deu-
namentais. Entretanto, elas no s as ses e os homens. Os servios mdicos
influenciam como, tambm, do sus- eram considerados de tal maneira su-
tentao s argumentaes de seus periores que, em realidade, no pode-
formuladores. riam ser pagos conforme os preceitos
Imperioso, portanto, conhecer habituais de troca, seno com a incor-
um pouco das principais correntes de porao obrigatria de um tributo de
pensamento sobre o princpio da jus- honra (honor), o que deu origem ao
tia propostas ao longo da histria da termo honorrio.
filosofia poltica. Na cultura grega identificava-se
uma clara superioridade do bem co-
mum sobre o individual. Aristteles, por
A justia amparada na
metafsica
exemplo, considerava que a polis se-
ria, por natureza, anterior ao indviduo
porque o todo necessariamente an-
terior parte e por ser somente ela
A teoria da justia formulada pe- (polis) auto-suficiente em si mesma. Na
los pensadores gregos que se mante- ordem da justia isto significava que o
ve vigente no mundo ocidental desde bem comum necessariamente ante-
o sculo VI a.C. at o sculo XVII de rior ao bem individual. Fundamental,
nossa era entendia a justia como porm, ter claro o sentido preciso do
uma propriedade natural das coisas. que se entendia por bem comum.
Ao ser humano caberia apenas Esse enunciado aristotlico ganha em
conhec-las e respeit-las. Havendo S. Toms de Aquino os contornos de
uma lei natural imutvel, tudo teria o doutrina religiosa. Assim, baseado no
seu lugar no plano csmico ou mesmo livro do Gnesis, toda a espcie hu-
no das relaes humanas. Plato des- mana procederia de um nico homem
creve uma sociedade naturalmente or- Ado. Todos os homens tomariam
denada e estabelece, em seu livro A parte em uma comunidade natural.
Repblica, a categoria de homens in- Essa concepo metafsica que unia
feriores, os artesos, ao lado de outros os homens a uma entidade atemporal
que naturalmente seriam forjados para persiste ainda hoje na doutrina catli-
o comando poltico, os governantes. Os ca quando aponta para uma Jerusa-
indivduos inferiores prestariam per- lm Celeste unida a uma Jerusalm Ter-
manente obedincia aos governantes, restre ou Padecente, esta ltima repre-
a mesma que habitualmente se devo- sentada por toda a comunidade de cren-
tava aos pais. Este o fundamento do tes vivos. O mundo sobrenatural unido
paternalismo deste modelo filosfico. ao natural em plena harmonia, tudo re-
Assim, na cidade justa descrita por gido por uma lei imutvel. Dentro dessa
Plato, da mesma maneira que o sdi- tica os atos individuais seriam consi-
to devia obedincia ao soberano, tam- derados bons se respeitassem essa 72
ordem natural. Do mesmo modo, a mia e recebiam uma parcela de aten-
perfeio moral s poderia ser dimento mdico proporcional sua
alcanada de maneira completa na fi- categoria social e todo esse universo
gura do governante. Todos deveriam estratificado era justificado por um
estar unidos ao soberano pelo vnculo princpio metafsico.
ilimitado da obedincia. A figura do
mdico, nessa sociedade, apresentava-
se tal qual a do soberano. Quando
Aristteles e S. Toms de Aquino fala- A justia contemplando o
indivduo
vam da perfeio moral do rei, para
quem os sditos deveriam demonstrar
incondicional obedincia, se reconhe- Por um largo perodo da histria
ce de imediato o mesmo modelo na prevaleceu a idia da lei natural como
relao mdico-paciente. O mdico, norma de relaes entre os homens.
tanto quanto o rei e o sacerdote, re- Somente na modernidade a justia
presentava o bem comum e, portanto, deixou de ser concebida como condi-
a perfeio moral. Por isso, a nica vir- o natural para transformar-se em
tude que se esperava de um enfermo deciso moral. Evoluiu-se no entendi-
era a obedincia. S. Antonio de Flo- mento da justia como valor intrnse-
rena escreveu em 1459: Se um ho- co de uma lei natural para um bem
mem enfermo recusa os medicamen- decidido em termos de um contrato
tos prescritos por um mdico chama- social. Este novo pacto passou a ditar
do por ele ou por seus parentes, pode normas de relao entre o sdito e o
ser tratado contra sua prpria vontade, soberano no mais pela submisso,
do mesmo modo que um homem pode mas sim por uma deciso livre. O ho-
ser retirado contra sua vontade de uma mem comum agora desconsiderava a
casa que est prestes a ruir. lei natural como fonte autntica de
Nessa sociedade cabia aos legis- poder e impunha sua deciso moral
ladores implantar leis que expressas- como nica e exclusiva norma de jus-
sem este ideal de justia. A justia tia. No final do sculo XVII, John
como proporcionalidade natural. O Locke descreveu como direitos prim-
escravo era atendido por um mdico rios de todo ser humano o direito
escravo, o arteso era sempre impos- vida, sade, integridade fsica,
sibilitado de receber tratamentos liberdade e propriedade.
dispendiosos, somente o cidado rico No incio do renascimento, o tema
teria completo acesso aos bens da sa- da justia foi tratado por Jean Bodino
de. Estas diferentes atenes mdicas em seu livro Repblica, onde prope
eram consideradas justas, pois eram uma monarquia harmnica na qual os
consensualmente aceitas como propor- sditos no seriam tratados como cri-
cionais e atenderiam aos princpios da anas, numa clara referncia ao mo-
justia distributiva na sociedade regida delo grego, mas sim como adultos, do-
por uma lei natural, transcendente e tados de liberdade, e condena a idia
imutvel. Nesse modelo de justia os dos monarcas abusarem das pessoas
73 pacientes eram destitudos de autono- livres, bem como dos escravos e dos
bens dos sditos como se fossem seus. dual. Segundo o pensamento liberal,
Disse Bodino: Entendo por justia a h uma concepo minimalista do Es-
reta distribuio das recompensas e das tado que teria simplesmente a misso
penas e do que pertence a cada um de de permitir o exerccio dos direitos
acordo com o direito (...) Dita distri- naturais de cada cidado: o direito
buio s pode realizar-se pela aplica- vida, sade, liberdade e proprie-
o conjunta dos princpios da igual- dade. Estabelecia-se a prevalncia dos
dade e da semelhana, o que cabalmen- direitos individuais sobre o poder do
te constitui a proporo harmnica(...) Estado; a plena liberdade do contrato
Nenhum autor grego ou latino referiu- substitua o velho ajuste natural.
se justia harmnica seja para sua No campo da sade este novo
distribuio, seja para o governo da Re- enfoque trouxe mudanas substanciais.
pblica. No obstante, se trata da for- Se no antigo modelo o indivduo era um
ma de justia mais divina e mais elemento passivo e considerava-se imo-
excelsa... ral a desobedincia s decises mdi-
Entre Bodino e Locke houve um cas, no pensamento liberal a justia sa-
pensador muito importante, Espinoza, nitria incorpora-se nova realidade do
que em seu Tratado Teolgico-Poltico mercado e transacionada segundo as
defende a idia de que a soberania leis livres do comrcio, sem qualquer in-
autntica do regime poltico perfeito terveno de terceiros. Desta corrente de
deve residir exclusivamente no direito pensamento surgiram os princpios da
de todos os homens em uma comuni- medicina liberal que estabeleceu regras
dade democrtica. Condenando o ab- no relacionamento mdico-paciente aco-
solutismo, Espinoza considera como modadas s leis de mercado, afastado o
antinatural o poder de um monarca Estado de qualquer tipo de interveno.
sobre seus sditos e prope, como mais Qualquer intermediao era considera-
ajustado natureza, que cada cida- da prejudicial. As associaes mdicas
do transfira seus direitos em favor da emergentes no sculo XIX condenavam
maioria da sociedade. Espinoza enten- em seus cdigos deontolgicos os pro-
dia a justia como obra da razo e fissionais que recebiam salrios. A as-
construda dentro de um pacto demo- sistncia mdica era regida por um con-
crtico. trato particular entre mdico e pacien-
O Tractatus Theologico-Politicus te, com regras de comum acordo entre
de Espinoza de 1670. Em 1690, John as partes, sem nenhum tipo de contro-
Locke publica Two Treatises on Civil le externo.
Government, a carta magna do libera- Segundo este modelo, instituiu-
lismo contratualista. O autor categ- se no sculo XIX trs tipos bem di-
rico em afirmar que quando as leis no ferenciados de assistncia mdica. As
respeitam os direitos de cada cidado famlias ricas, que dispunham de re-
o Estado excede os limites de suas fun- cursos financeiros suficientes para ce-
es e torna-se injusto. Para Locke, a lebrar qualquer contrato, pagavam os
verdadeira justia erigia-se em um con- honorrios arbitrados pelos mdicos.
trato social que obrigatoriamente ema- Havia, tambm, um amplo estrato da
nava do exerccio da liberdade indivi- populao que se valia de um seguro 74
privado para conseguir saldar os com- recer a essa multido de indigentes que
promissos com intervenes mdicas no podia exercer o que seriam, se-
e internaes hospitalares. Finalmen- gundo Locke, os direitos naturais de
te, estava a maioria das pessoas po- qualquer cidado pelo mero fato de ser
bres que no tinham recursos para pessoa humana. O Estado minimalista
acesso ao sistema sanitrio. Para aten- de Locke era muito frgil e destitudo
der a esse enorme contingente de de poder para intervir em benefcio de
despossudos foram criadas as entida- quem quer que fosse. As leis do mer-
des beneficentes, que se pautavam pelo cado liberal pressupunham para o ple-
sentimento cristo de misericrdia e no exerccio da cidadania o domnio
caridade. Assim, surgiram no Ociden- do poder econmico para celebrar con-
te as Santas Casas de Misericrdia, tratos que possibilitassem acesso aos
invariavelmente dirigidas por irmanda- cuidados de sade. Fora desse mbi-
des de freiras catlicas. Muitos dos to, s restava a esmola, a misericr-
enfermos atendidos nessas entidades dia. E foi exatamente a bvia injustia
o foram na condio de indigentes. Se deste Estado minimalista que gerou o
recorrermos ao Dicionrio de Aurlio Estado maximalista proposto por
Buarque de Holanda vamos encontrar Marx.
o termo indigncia como a falta do
necessrio para viver, pobreza extre-
ma, penria, misria. A realidade
destes pacientes bem conhecida de A justia contemplando o
coletivo
mdicos formados at a dcada de
sessenta de nosso sculo e que, por
serem recentes, mostram uma outra Karl Marx e Friedrich Engels pro-
face da misericrdia, que a misria puseram como alternativa para as in-
que imperava no atendimento a esses justias da sociedade liberal o regime
indivduos. Em alguns hospitais podia- socialista como nico caminho para a
se ler, afixados s portas, os construo de uma sociedade huma-
versculos iniciais do Salmo 51, cha- na autenticamente igualitria e justa.
mado Misere e que diz:Tem pieda- Argumentavam que a justia distri-
de de mim, Deus, por teu amor! butiva jamais poderia prosperar no li-
Apaga minhas trangresses, por tua beralismo que se prendia a uma ban-
grande compaixo!. deira dos direitos civis e polticos sem
A indigncia roubava dessas pes- considerar os direitos econmicos, so-
soas o direito a qualquer reivindica- ciais e culturais. Ambos ridiculariza-
o sobre justia e as tornava prota- vam a teoria dos direitos humanos,
gonistas do que Virglio descrevia como dizendo que os liberais a defendiam
muta ars. A prtica mdica exercida como estratgia para se atingir a ver-
como a arte muda de deuses que es- dadeira meta dos interesses burgueses,
palhavam suas benesses a pacientes que era o de controle da propriedade
que absolutamente obedientes as re- privada sobre os meios de produo.
cebiam com extrema e comovida gra- Atacava, portanto, o socialismo a tese
75 tido. A teoria liberal nada tinha a ofe- central dos regimes liberais que se
apoiavam no respeito irrestrito pro- egostas. A injustia, portanto, era vis-
priedade privada. Marx dizia que s ta como intrnseca ao sistema liberal e
se conseguiria a justia social anulan- capitalista, no cabendo outra alterna-
do-se qualquer vestgio da proprieda- tiva seno a completa transformao
de privada, transformando-a em pro- do mesmo. Embora tivesse existido
priedade coletiva. O Estado liberal, uma corrente de pensadores socialis-
para os socialistas, era uma superes- tas que vislumbravam a possibilidade
trutura edificada sobre uma infra-es- de uma humanizao do sistema libe-
trutura desigual e que apenas fazia ral, contemplando os operrios com
institucionalizar a injustia. Entendia maiores direitos no campo econmi-
Marx que o liberalismo apenas trans- co e social, acabaram, finalmente, por
ferira de mos o poder dos senhores prevalecer as teses de Marx. Para ele,
feudais para a burguesia. A proprie- os filsofos idealistas teriam criado
dade privada empregava o proletrio uma grande falcia ao identificar a
que na condio de assalariado fazia pessoa humana com o conceito de
crescer o poder da burguesia sem re- moral (Kant) ou a uma realidade espi-
ceber em troca qualquer parcela do ritual (Hegel), esquecendo que o ho-
poder. S haveria uma maneira de se mem real inseparvel de suas condi-
construir a sociedade justa, que era es materiais de vida e de suas rela-
tornando propriedades comuns os bens es de produo. Desconhecer essa
de produo. Marx foi mais longe ain- evidncia seria condenar a sociedade
da, ao dizer que se o capital permane- a um idealismo puro, sem propostas
cesse como patrimnio pessoal de al- racionais para os problemas da im-
guns da resultaria que seus propriet- plantao da justia entre os homens.
rios imporiam suas personalidades e Na sociedade comunista a sade
iniciativas, enquanto os trabalhadores teria que ser, portanto, um servio p-
careceriam de ambas e, conseqente- blico que obrigatoriamente seria ofe-
mente, perderiam tambm sua prpria recido a todos segundo suas necessi-
liberdade. Por considerar essa estrutu- dades. Advogou Marx a famosa tese
ra injusta, Marx declara que a socie- a cada um exigir-se segundo sua ca-
dade humana deveria aspirar a um Es- pacidade e dar-se segundo sua neces-
tado no qual fossem abolidas a per- sidade. No havendo lugar para a
sonalidade, a independncia e a liber- prtica liberal da medicina, o Estado
dade burguesas. Interpretava o ho- passa a oferecer a todo cidado, de
mem gerado pelo liberalismo como um modo integral e gratuito, a assistncia
indivduo fechado em si mesmo, em sanitria segundo suas necessidades.
seus interesses particulares e aparta- Dessa maneira se alcanaria a verda-
do da comunidade, enfim, um verda- deira justia no campo da sade. As-
deiro predador dos mais nobres va- sim foi feito na ex-Unio Sovitica
lores da sociedade humana. Os ni- aps a Revoluo de 1917, e se faz at
cos vnculos que o manteria unido hoje em Cuba.
sociedade seriam suas necessidades e Um problema que permaneceu
interesses na preservao de sua pro- sem soluo no socialismo clssico foi o
priedade, ou seja, de seus interesses do tratamento desigual dos diferentes 76
nveis de liberdade humana. A liber- furto, a fraude no cumprimento dos
dade de e a liberdade para, considera- contratos. O Estado no pode usar
das pelos socialistas, respectivamente, seu poder de coao com a finalida-
como formal e real. Consagrou-se de de obrigar alguns cidados a aju-
como essencial as liberdades para tra- dar outros (...)
balhar, formar famlia, educar os filhos, Mais influente que Nozick foi, sem
todas atendidas pelos direitos econ- dvida, Rawls, que em 1971 publicou
micos, sociais e culturais. Considera- A Theory of Justice, onde procura es-
das suprfluas as liberdades de expres- tabelecer a justia como eqidade.
so, de culto religioso, de produo Muito prximo a algumas idias fun-
intelectual, o que recentemente moti- damentais da tica kantiana, Rawls
vou os seguintes comentrios do ex- parte da pessoa como um absoluto
primeiro ministro russo Gorbachev, moral. Quer com isto dizer que todo
quando da queda do comunismo na ser humano, uma vez alcanada a ida-
Unio Sovitica: O que morreu para de da razo, autonmo e tem um
sempre foi o modelo criado por Stalin, perfeito senso de justia. Estabelece
que desde o primeiro momento foi uma uma ponte entre os conceitos de pes-
aventura, um regime que ignorava por soa moral e sociedade bem-ordena-
completo a democracia, os direitos da. Para que ocorra o perfeito
humanos (...) entrosamento entre as duas variveis,
pessoa e sociedade, estabelece como
imprescindveis alguns direitos indivi-
E m busca da justia
no sculo XX
duais e sociais primrios, que seriam:
Bibliografia
80
Lo Pessini
Christian de Paul de Barchifontaine
Biotica: do Principialismo
Busca de uma Perspectiva
Latino-Americana
I ntroduo
o perfil de uma biotica made in
USA e europia (parte III), bem
como a fisionomia de uma biotica
Nosso trabalho contextualizado latino-americana (parte IV). Finaliza-
na rememorao histrica dos fatos e mos apontando, para alm da lingua-
acontecimentos fundamentais, dos do- gem dos princpios, a existncia de
cumentos e protagonistas que deram outras linguagens alternativas que
origem reflexo biotica princi- ajudam a captar a riqueza da expe-
pialista: o Relatrio Belmont, da Co- rincia tica, inesgotvel numa de-
misso Nacional Para a Proteo terminada viso reducionista.
dos Seres Humanos da Pesquisa Alertamos para a necessidade de ela-
Biomdica e Comportamental (1978); borao de uma biotica latino-ame-
uma descrio rpida do contedo dos ricana aderente vida destes povos,
princpios apontados pela Comisso e a que ao honrar seus valores histri-
obra clssica, Principles of Biomedical cos, culturais, religiosos e sociais,
Ethics, de T. L. Beauchamp e J. F. obrigatoriamente na sua agenda
Childress (parte I). A seguir, nos pergun- temtica contextual, ter encontro
tamos porque a biotica tornou-se marcado com a excluso social e
principialista (parte II). pontualizar valores tais como co-
Nossa reflexo apresenta uma munidade, eqidade, justia e so-
anlise comparativa, tentando traar lidariedade.
81
G nese do paradigma
principialista da biotica made
Reagindo a estes escndalos, o
governo e o Congresso norte-america-
no constituram, em 1974, a National
in USA Commission for the Protection of
Human Subjects of Biomedical and
Para melhor entendermos e fazer- Behavioral Research (Comisso Na-
mos uma avaliao crtica pertinente cional para a Proteo dos Seres Hu-
do paradigma biotico principialista, manos em Pesquisa Biomdica e
precisamos mergulhar nas origens do Comportamental), com o objetivo de
surgimento da reflexo biotica e des- levar a cabo uma pesquisa e estudo
tacar dois fatos de fundamental impor- completo, que identificasse os princ-
tncia, quais sejam, o Relatrio pios ticos bsicos que deveriam
Belmont e a obra citada de nortear a experimentao em seres hu-
Beauchamp e Childress, Principles of manos nas cincias do comportamen-
Biomedical Ethics. to e na biomedicina. O Congresso
solicitou, tambm, que a Comisso ela-
a) O Relatrio Belmont (1) borasse num prazo de quatro meses
um relatrio de pesquisa envolvendo
importante ressaltar que na ori- fetos humanos. Inicialmente, os mem-
gem da reflexo tica principialista bros da Comisso deram ateno to-
norte-americana est a preocupao tal para esta questo, considerada mais
pblica com o controle social da pes- urgente, e deixaram a tarefa de identi-
quisa em seres humanos. Em parti- ficar os princpios ticos bsicos
cular, trs casos notveis mobilizaram para mais tarde. medida que os tra-
a opinio pblica e exigiram regula- balhos em questes especficas avan-
mentao tica. So eles: 1) Em 1963, avam, tais como pesquisa com crian-
no Hospital Israelita de doenas cr- as, prisioneiros e doentes mentais, fi-
nicas, em Nova York, foram injetadas lsofos e telogos foram convidados
clulas cancerosas vivas em idosos para prestar ajuda na tarefa e identifi-
doentes; 2) Entre 1950 a 1970, no hos- car os princpios ticos bsicos na
pital estatal de Willowbrook (NY) inje- pesquisa com seres humanos.
taram o vrus da hepatite em crianas Esta Comisso levou quatro anos
retardadas mentais e 3) Desde os anos para publicar o que ficou conhecido
30, mas divulgado apenas em 1972, como o Relatrio Belmont (Belmont
no caso de Tuskegee study, no estado Report), por ter sido realizado no Cen-
do Alabama, 400 negros sifilticos fo- tro de Convenes Belmont, em
ram deixados sem tratamento para a Elkridge, no estado de Maryland. Nes-
realizao de uma pesquisa da hist- te espao de tempo, os membros da
ria natural da doena. A pesquisa con- Comisso acharam oportuno publicar
tinuou at 1972, apesar do descobri- algumas recomendaes a respeito de
mento da penicilina. Em 1996, o go- como enfocar e resolver os conflitos
verno norte-americano pediu descul- ticos levantados pelas cincias
pas pblicas a esta comunidade negra, biomdicas. Para eles, os cdigos, no
pelo que foi feito. obstante sua utilidade, no eram 82
operativos, pois suas regras so com tambm utilizada para a reflexo
freqncia inadequadas em casos de biotica em geral. Pela sua importn-
situaes complexas. Alm disso, os cia, vejamos como a Comisso enten-
cdigos apontam para a utilizao de dia os princpios identificados.
normas que em casos concretos podem
conflitar, resultando, na prtica, como b) Os princpios ticos no enten-
difceis de interpretar e de aplicar. der da comisso governamental
claro que a Comisso dispunha de
documentos tais como o Cdigo de Os trs princpios identificados
Nuremberg (1947) e a Declarao de pelo Relatrio Belmont foram o res-
Helsinque (1964), entre outros, mas peito pelas pessoas (autonomia), a
considerou o caminho apontado pelos beneficncia e a justia. Vejamos ra-
cdigos e declaraes de difcil pidamente em que, na viso da Co-
operacionalizao. misso, consistia cada um destes
Aps quatro anos de trabalhos, a princpios.
Comisso prope um mtodo comple- O respeito pelas pessoas incorpo-
mentar, baseado na aceitao de que ra pelo menos duas convices ticas:
trs princpios ticos mais globais de- 1) as pessoas deveriam ser tratadas
veriam prover as bases sobre as quais com autonomia; 2) as pessoas cuja
formular, criticar e interpretar algumas autonomia est diminuda devem ser
regras especficas. A Comisso reco- protegidas. Por pessoa autnoma, o
nhecia que outros princpios poderiam Relatrio entendia o indivduo capaz
tambm ser relevantes, e trs foram de deliberar sobre seus objetivos pes-
identificados como fundamentais. Se- soais e agir sob a orientao desta
gundo Albert R. Jonsen, um dos 12 deliberao. A autonomia entendida
membros da Comisso, aps muita num sentido muito concreto, como a
discusso fixaram-se em trs princpi- capacidade de atuar com conhecimen-
os por estarem profundamente enrai- to de causa e sem coao externa. O
zados nas tradies morais da civiliza- conceito de autonomia da Comisso
o ocidental, implicados em muitos no o kantiano, o homem como ser
cdigos e normas a respeito de experi- autolegislador, mas outro muito mais
mentao humana que tinham sido emprico, segundo o qual uma ao se
publicadas anteriormente, e alm dis- torna autnoma quando passou pelo
so refletiam as decises dos membros trmite do consentimento informado.
da Comisso que trabalhavam em Deste princpio derivam procedimen-
questes particulares de pesquisa com tos prticos: um a exigncia do con-
fetos, crianas, prisioneiros e assim por sentimento informado e o outro o de
diante. como tomar decises de substituio,
O Relatrio Belmont foi oficial- quando uma pessoa incompetente
mente divulgado em 1978 e causou ou incapaz, isto , quando no tem
grande impacto. Tornou-se a declara- autonomia suficiente para realizar a
o principialista clssica, no somente ao de que se trate.
para a tica ligada pesquisa com No princpio da beneficncia, o
83 seres humanos, j que acabou sendo Relatrio Belmont rechaa claramente a
idia clssica da beneficncia como ter grande impacto, importncia e su-
caridade e diz que a considera de uma cesso nos anos seguintes.
forma mais radical, como uma obri-
gao. Nesse sentido, so formuladas c) A obra clssica de Beauchamp
duas regras como expresses comple- e Childress (2)
mentares dos atos de beneficncia: a)
no causar dano e b) maximizar os importante notar que o Relat-
benefcios e minimizar os possveis ris- rio Belmont referia-se somente s ques-
cos. No distingue entre beneficncia tes ticas levantadas pela pesquisa
e no-maleficncia, o que ser poste- em seres humanos. Estava fora de seu
riormente realizado por Beauchamp e horizonte de preocupao todo o cam-
Childress. po da prtica clnica e assistencial.
No terceiro princpio, o da justi- Beauchamp e Childress, com sua fa-
a, os membros da Comisso enten- mosa obra Principles of Biomedical
dem justia como sendo a imparcia- Ethics, aplicam para a rea clnico-
lidade na distribuio dos riscos e be- assistencial o sistema de princpios
nefcios. Outra maneira de entender e procuram, assim, livr-la do velho
o princpio de justia dizer que os enfoque prprio dos cdigos e jura-
iguais devem ser tratados igualmen- mentos. Esta obra transformou-se na
te. O problema est em saber quem principal fundamentao terica do
so os iguais. Entre os homens exis- novo campo da tica biomdica. Foi
tem diferenas de todo tipo e muitas publicada inicialmente em 1979 (em
delas devem ser respeitadas em virtu- 1994 saiu a quarta edio, revista e
de do princpio de justia, por exem- ampliada), um ano aps o Relatrio
plo, ideal de vida, sistema de valores, Belmont. Um dos autores, Beauchamp,
crenas religiosas, etc. No obstante, era membro da Comisso que redigiu
existe um outro nvel em que todos o Relatrio Belmont e se beneficiou de
devemos ser considerados iguais, de todo o processo. Beauchamp e
tal modo que as diferenas nesse n- Childress retrabalharam os trs princ-
vel devem ser consideradas injusti- pios em quatro, distinguindo bene-
as neste particular a Comisso no ficncia e no-maleficncia. Alm
deixou nada claro. disso, para sua obra, basearam-se na
O Relatrio Belmont, um do- teoria de um grande eticista ingls do
cumento brevssimo por sinal, inaugu- incio do sculo, David Ross, que es-
rou um novo estilo tico de abordagem creveu em 1930 um famoso livro
metodolgica dos problemas envolvi- intitulado The Right and the Good, em
dos na pesquisa em seres humanos. que fala dos deveres atuais e prima
Desde o mesmo no se analisa mais a facie (prima facie duties e actual
partir da letra dos cdigos e juramentos, duties).
mas a partir destes trs princpios, com Beauchamp e Childress, no pre-
os procedimentos prticos deles conse- fcio de sua obra, procuram analisar
qentes. Neste contexto, o trabalho de sistematicamente os princpios morais
Beauchamp e Childress, considerados que devem ser aplicados na biome-
os pais da reflexo principialista, vai dicina. Trata-se pois de um enfoque 84
claramente principialista: entendem a cia) e o pblico (no-maleficncia e
tica biomdica como uma tica apli- justia). Em caso de conflito entre de-
cada, no sentido de que a sua veres destes dois nveis, os deveres no
especificidade aplicar os princpios nvel pblico sempre tm prioridade
ticos gerais aos problemas da prtica sobre os deveres individuais.
mdico-assistencial.
conveniente assinalar que
Beauchamp e Childress so pessoas
com convices filosficas e ticas bem O paradigma da biotica
principialista (3)
distintas. Beauchamp um utilitarista,
enquanto que Childress claramente
um deontologista. Suas teorias ticas Os princpios ticos bsicos,
so portanto distintas e dificilmente quer sejam os trs do Relatrio
conciliveis na hora de justificar ou Belmont ou os quatro de Beauchamp
fundamentar os citados princpios. e Childress, propiciaram para os es-
Mas ao invs de verem-se frente a um tudiosos de tica algo que sua pr-
abismo, os autores consideram isso pria tradio acadmico-disciplinar
uma vantagem. As discrepncias te- no lhes forneceu: um esquema cla-
ricas no devem impedir o acordo so- ro para uma tica normativa que ti-
bre normas, isto , sobre princpios e nha de ser prtica e produtiva.
procedimentos. Dizem eles que o Segundo Albert Jonsen, um dos
utilitarismo e o deontologismo chegam pioneiros da biotica, os princpios
a formular normas similares ou idnti- deram destaque para as reflexes mais
cas. Todos, tanto os teleologistas abrangentes, vagas e menos opera-
como os deontologistas, podem acei- cionais dos filsofos e telogos da po-
tar o sistema de princpios e chegar ca. Em sua simplicidade e objetivida-
a decises idnticas em casos con- de, forneceram uma linguagem para
cretos, no obstante suas discrepn- falar com um novo pblico, formado
cias em relao aos aspectos teri- por mdicos, enfermeiros e outros pro-
cos da tica. fissionais da rea de sade(4).
Nos ltimos 20 anos, a opinio A biotica tornou-se ento
de Beauchamp e Childress, a de que principialista, por vrias razes, entre
os princpios e as normas so consi- outras:
derados obrigatrios prima facie e es- 1) Os primeiros bioeticistas en-
to no mesmo nvel, ganhou aceitao contraram na tica normativa de
de renomados bioeticistas e somente seu tempo, no estilo dos princ-
as circunstncias e conseqncias po- pios, a via media entre a terra
dem orden-los em caso de conflito. rida da metatica ou metafsica
Mas a discusso continua. Por exem- e as riquezas das vises da ti-
plo, na perspectiva de Diego Gracia ca teolgica, geralmente inaces-
deve-se priorizar a no-maleficncia sveis;
sobre a beneficncia. Ele divide os
quatro princpios em dois nveis, a sa- 2) O Relatrio Belmont foi o docu-
85 ber, o privado (autonomia e beneficn- mento fundamental que respondeu
necessidade dos responsveis parte, o que a biotica nestes pou-
pela elaborao de normas pbli- cos anos de existncia (30 anos) re-
cas, uma declarao simples e cla- sulta principalmente do trabalho de
ra das bases ticas necessrias bioeticistas na perspectiva princi-
para regulamentar a pesquisa; pialista. Hoje, fala-se que o princi-
pialismo est doente, alguns crticos
3) A nova audincia, composta
vo mais longe e at dizem que um
por mdicos e estudantes de me-
paciente terminal, mas chega-se ao
dicina, entre outros profissionais
quase consenso de que no pode ser
da rea de sade, foi introduzida
visto como um procedimento
nos dilemas ticos da poca atra-
dogmtico infalvel na resoluo de
vs da linguagem dos princpios,
conflitos ticos. No uma ortodoxia,
que mais do que tornar complexa
mas uma abreviao utilitria da filo-
na verdade ajudou a entender,
sofia moral e da teologia, que serviu
clarear e chegar a acordos
muito bem aos pioneiros da biotica e
procedurais em questes extrema-
continua, em muitas circunstncias, a
mente difceis e polmicas
ser til ainda hoje. A biotica no pode
trazidas pela tecnocincia;
ser reduzida a uma tica da eficincia
4) O sucesso do modelo aplicada predominantemente em nvel
principialista devido sua ado- individual. Nascem vrias perspecti-
o pelos clnicos. Os princpios vas de abordagem biotica para alm
deram a eles um vocabulrio, ca- dos princpios, que somente elencamos
tegorias lgicas para percepes para conhecimento. Temos o modelo
e sentimentos morais no da casustica (Albert Jonsen e Stephen
verbalizados anteriormente, bem Toulmin), das virtudes (Edmund
como meios para resolver os dile- Pellegrino e David Thomasma), do
mas morais num determinado cuidado (Carol Gilligan), do direito
caso, no processo de compreen- natural (John Finnis) e apostando no
so das razes e tomada de deci- valor central da autonomia e do indi-
so. vduo, o modelo liberal autonomista
A fonte de abusos do princi- (Tristam Engelhardt), o modelo
pialismo est na necessidade humana contratualista (Robert Veatch), o mo-
de segurana moral e de certezas num delo antropolgico personalista (E.
mundo de incertezas. Nesse senti- Sgreccia, D. Tettamanzi, S. Spinsanti)
do, o principialismo foi o porto e o modelo de libertao (a partir da
seguro para os mdicos durante o Amrica Latina, com a contribuio
perodo de profundas mudanas na da teologia da libertao), s para
compreenso tica dos cuidados mencionar algumas perspectivas mais
clnicos assistenciais nos Estados em evidncia (5).
Unidos. bom lembrar que Beauchamp
Tudo isso levou ao fortalecimento e Childress, principialistas notrios,
do assim chamado principialismo, tornam-se casustas quando examinam
que sem dvida teve grandes mritos os casos. Na quarta edio de sua fa-
e alcanou muito sucesso. Em grande mosa obra, Principles of Biomedical 86
Ethics, aps a argumentao e refle- como infalvel na resoluo dos confli-
xo sobre os princpios ao longo de sete tos ticos.
captulos, o captulo oitavo (ltimo) Ao fazer uma avaliao dos
todo dedicado s virtudes e ideais na princpios na biotica, que surgiram
vida profissional. Vale a pena regis- um pouco como a tbua de salva-
trar o que dizem esses autores na con- o dos dez mandamentos, Hubert
cluso de sua obra: Neste captulo fi- Lepargneur aponta entre outras ob-
nal fomos alm dos princpios, regras, servaes a respeito dos limites dos
obrigaes e direitos. Virtudes, ideais princpios que na implementao
e aspiraes por excelncia moral, sempre est implicada uma casustica
apiam e enriquecem o esquema mo- (anlise de casos clnicos). Alm dis-
ral desenvolvido nos captulos ante- so, no horizonte biotico, para alm dos
riores. Os ideais transcendem as obri- princpios surge como tarefa para a
gaes e direitos e muitas virtudes le- biotica colocar no seu devido lugar a
vam as pessoas a agir de acordo com prudncia como sabedoria prtica, que
princpios e normas bem como seus ide- vem desde a tradio aristotlica
ais.(...) Quase todas as grandes teorias tomista e que foi esquecida na refle-
ticas convergem na concluso que o xo biotica hodierna. A sabedoria
mais importante ingrediente na vida prtica da prudncia phronesis
moral da pessoa o desenvolvimen- domina a tica e, portanto, a vivncia
to de carter que cria a motivao n- da moralidade, porque vincula, numa
tima e a fora para fazer o que certo sntese, o agente (com seu condicio-
e bom (6). namento prprio e inteno), o con-
Indcio claro de que estes autores, texto da ao, a natureza da mesma
notrios principialistas, apresentam ao e o seu resultado previsvel. A fi-
um horizonte tico que vai alm do gura de proa da tica a phronesis,
mero principialismo absolutista, to que forma as regras da ao e sabe
duramente criticado hoje pelos implement-las (7, 8).
bioeticistas. Fica evidente que nesta A obra de maior colaborao
nova verso de sua obra Beauchamp inter e multidisciplinar produzida at
e Childress incorporaram as inmeras o presente momento na rea de
observaes crticas que receberam ao biotica, Encyclopedia of Bioethics, ao
longo dos anos desde o surgimento da definir o que biotica muda signifi-
mesma. cativamente sua conceituao entre a
O bom-senso aconselha ver os primeira (1978) e segunda edio
princpios como instrumentos para in- (1995), justamente na questo ligada
terpretar determinadas facetas morais aos princpios. Na primeira edio a
de situaes e como guias para a ao. biotica definida como sendo o es-
Abusos de princpios ocorrem quando tudo sistemtico da conduta humana
modelamos as circunstncias para no campo das cincias da vida e da
aplicar um princpio preferido e aca- sade, enquanto examinada luz dos
ba-se caindo no ismo, e no se per- valores e princpios morais (o desta-
cebe mais que existem limites no pro- que em itlico nosso). Independen-
87 cedimento principialista considerado temente das diversas teorias ticas que
pudessem estar por trs destes princ- um produto tpico da cultura norte-
pios e da interpretao dos mesmos, americana. Existe uma profunda influ-
eles so o referencial fundamental. Na ncia do pragmatismo filosfico anglo-
segunda edio a definio do que saxo em trs aspectos fundamentais:
biotica j no faz mais referncia aos nos casos, nos procedimentos e no pro-
valores e princpios morais que ori- cesso de tomada de decises. Os prin-
entam a conduta humana no estudo cpios de autonomia, beneficncia,
das cincias da vida e do cuidado da no-maleficncia e justia so utiliza-
sade, mas s diversas metodologias dos, porm no geral so considerados
ticas e numa perspectiva de aborda- mais como mximas de atuao
gem multidisciplinar. A biotica defi- prudencial, no como princpios no
nida como sendo o estudo sistemti- sentido estrito. Fala-se mais de proce-
co das dimenses morais incluindo dimentos e estabelecimentos de normas
viso, deciso e normas morais das de regulao. Por exemplo, no h
cincias da vida e do cuidado da sa- muita preocupao em definir o con-
de, utilizando uma variedade de ceito de autonomia, mas em estabele-
metodologias ticas num contexto cer os procedimentos de anlise da
multidisciplinar (o destaque em itli- capacidade ou competncia (consen-
co nosso). Evita-se os termos valo- timento informado). Buscam-se os ca-
res e princpios num esforo para minhos de ao mais adequados, isto
se adaptar ao pluralismo tico atual na , resolver problemas tomando deci-
rea da biotica. Este um sintoma ses a respeito de procedimentos con-
evidente de que o panorama biotico, cretos.
claramente principialista no incio da Diego Gracia, bioeticista espanhol,
biotica (dcada de 70), j no mais defende a tese de que no possvel re-
o mesmo em meados da dcada de 90; solver os problemas de procedimento
houve uma evoluo (9). sem abordar as questes de fundamen-
Aps termos delineado alguns as- tao. Fundamentos e procedimentos
pectos da evoluo da biotica de um so, na verdade, duas facetas da mes-
paradigma hegemnico principialista ma moeda, inseparveis. Pobre o pro-
nas suas origens para uma busca plu- cedimento que no est bem fundamen-
ral multi e interdisciplinar de tado e pobre o fundamento que no
paradigmas, vejamos a seguir algumas d como resultado um procedimento gil
caractersticas de duas tradies de e correto (11).
biotica, especificamente a norte-ame- Nada mais til do que uma boa
ricana e a europia. fundamentao e nada mais funda-
mental que um bom procedimento, so
convices de grande parte de
B iotica latino-americana e
biotica made in USA
como justia, eqidade e solidarie-
dade, devero ocupar na biotica
latino-americana um lugar similar ao
princpio da autonomia nos Estados
A biotica, no seu incio, defron- Unidos.
tou-se com os dilemas ticos criados Segundo Drane, os latino-ameri-
pelo desenvolvimento da medicina. canos no so to individualistas e
Pesquisa em seres humanos, o uso certamente esto menos inclinados ao
humano da tecnologia, perguntas so- consumismo em suas relaes com o
bre a morte e o morrer so algumas pessoal mdico do que os norte-ame-
reas sensveis nos anos 90. As ques- ricanos. Seria um erro pensar que o
tes originais da biotica se expandi- consentimento informado e tudo o
ram para problemas relacionados com que com ele se relaciona no fosse
os valores nas diversas profisses da importante para os latino-americanos.
sade, tais como enfermagem, sade O desafio aprender dos Estados Uni-
pblica, sade mental, etc. Grande dos e dos europeus sem cair no
nmero de temas sociais foram intro- imitacionismo ingnuo de importar
duzidos na abrangncia temtica da seus programas (13).
biotica, tais como sade pblica,
alocao de recursos em sade, sa- a) Ampliar a reflexo tica do n-
de da mulher, questo populacional e vel micro para o nvel macro
ecologia, para lembrar alguns.
dito que a tecnologia mdica O grande desafio desenvolver
impulsiona o desenvolvimento da uma biotica latino-americana que
biotica clnica. Isto vale tanto na corrija os exageros das outras perspec-
Amrica Latina como nos Estados tivas e resgate e valorize a cultura lati-
Unidos. No incio, as perguntas que se na no que lhe nico e singular, uma
faziam com maior freqncia eram em viso verdadeiramente alternativa que
torno do uso humano de uma nova possa enriquecer o dilogo
tecnologia: o uso ou retirada de apa- multicultural. No podemos esquecer
relhos, a aceitao ou no do consen- que na Amrica-Latina a biotica tem
timento informado. o encontro obrigatrio com a pobreza
Em alguns pases da Amrica e a excluso social. Elaborar uma
Latina, a simples existncia de alta biotica somente em nvel micro de
tecnologia e centros de cuidados m- estudos de casos, de sabor apenas
dicos avanados levanta questes em deontolgico, sem levar em conta esta
torno da discriminao e injustia na realidade, no responderia aos anseios
assistncia mdica. As interrogaes e necessidades por mais vida digna.
mais difceis nesta regio giram em No estamos questionando o valor in-
91 torno no de como se usa a comensurvel de toda e qualquer vida
que deve ser salva, cuidada e protegi- acusaes freqentemente dirigidas
da. Temos, sim, que no perder a vi- biotica norte-americana e europia,
so global da realidade excludente la- de que o discurso da biotica somente
tino-americana na qual a vida se inse- surge para humanizar a medicina en-
re (15, 16). quanto esquece ou no aborda a real
medida que a medicina moder- desumanizao do sistema. Por exem-
na torna-se para as culturas de hoje o plo, o discurso biotico da autonomia
que a religio era na Idade Mdia, as pode esconder a despersonalizao dos
questes com as quais a biotica se cuidados mdicos e seus riscos de
defronta tornam-se sempre mais cen- iatrogenia, a explorao do corpo e
trais e geram um crescente interesse alienao da sade. Como resposta ao
pblico. No limiar das controvrsias desenvolvimento da biomedicina numa
bioticas, significados bsicos esto era tecnolgica, a biotica deve ser
mudando em todos os quadrantes do menos complacente ou otimista em
planeta: o significado da vida e morte, relao ao progresso e ser capaz de
famlia, doena, quem pai ou me. exercer um papel crtico frente a este
Maior comunicao e dilogo mtuo contexto (17).
entre os povos com diferentes perspec- A realidade da biotica latino-
tivas ser imensamente proveitoso no americana, da biotica em tempos de
sentido de trazer uma compreenso clera, AIDS e sarampo exige uma
mais profunda de cada cultura e solu- perspectiva de tica social com preo-
es melhores para problemas crticos cupao com o bem comum, justia e
similares. As pessoas de diferentes re- eqidade, antes que em direitos indi-
gies e culturas podem trabalhar para viduais e virtudes pessoais. Uma
integrar as diferenas sociolgicas, his- macrotica de sade pblica pode
tricas e filosficas e, algum dia quem ser proposta como uma alternativa
sabe, gerar um conjunto de padres para a tradio anglo-americana da
bioticos respeitoso e coerente, em que microtica ou tica clnica. Nestes
as pessoas religiosas e seculares po- pases pobres, a maior necessida-
dem igualmente partilhar. de de eqidade na alocao de
No pensamento de J.A. Mainetti, recursos e distribuio de servios
a Amrica Latina pode oferecer uma de sade (18,19).
perspectiva biotica distinta e diferen- Na perspectiva da biotica na
te da norte-americana por causa da Amrica Latina, diz Diego Gracia: Os
tradio mdica humanista e pelas latinos sentem-se profundamente
condies sociais de pases perifricos. inconfortveis com direitos e princ-
Para este bioeticista argentino, a dis- pios. Eles acostumaram-se a julgar as
ciplina europia de filosofia geral coisas e atos como bons ou ruins, ao
com trs ramos principais (antropolo- invs de certo ou errado. Eles preferem
gia mdica, epistemologia e axiologia) a benevolncia justia, a amizade ao
pode ser melhor equipada para trans- respeito mtuo, a excelncia ao direi-
formar a medicina cientfica e acad- to. (...) Os latinos buscam a virtude e a
mica num novo paradigma biomdico excelncia. No penso que eles rejei-
humanista. Tal abordagem evitaria tam ou desprezam os princpios (...). 92
Uma vez que as culturas latinas tradi- ticamente entendida como sendo ti-
cionalmente foram orientadas pela ti- ca mdica; b) segunda fase: entra em
ca das virtudes, a abordagem cena o relacionamento mdico-pacien-
principialista pode ser de grande ajuda te. Questiona-se o paternalismo, come-
em evitar alguns defeitos tradicionais a-se a falar dos direitos dos pacientes
de nossa vida moral, tais como o (autonomia, liberdade, verdade, etc.);
paternalismo, a falta de respeito pela c) terceira fase: questionamentos a res-
lei e a tolerncia. Na busca da virtude peito do sistema de sade, incluindo
e excelncia, os pases latinos tradici- organizao e estrutura, financiamen-
onalmente tm sido intolerantes. A to- to e gesto. Os bioeticistas tm que es-
lerncia no foi includa como uma vir- tudar economia e poltica de sade
tude no velho catlogo das virtudes la- (Callahan - 1980) e d) quarta fase: a
tinas. A virtude real era a intolerncia, que estamos entrando, neste final da
a tolerncia era considerada um vcio. dcada de 90. A biotica, priorita-
(...) A tolerncia como uma virtude foi riamente, vai lidar com a sade da po-
descoberta pelos anglo-saxes no s- pulao, com a adio, entre outros
culo XVII. Esta talvez a mais impor- temas candentes, das cincias soci-
tante diferena com as outras culturas. ais, humanidades, sade pblica, di-
A questo moral mais importante no reitos humanos e a questo da eqi-
a linguagem que usamos para expres- dade e alocao de recursos (21). Esta
sar nossos sentimentos morais, mas o agenda programtica tem tudo a ver
respeito pela diversidade moral, a es- com o momento tico da Amrica
colha entre pluralismo ou fanatismo. O Latina.
fanatismo afirma que os valores so
completamente absolutos e objetivos e b) O desafio de desenvolver uma
devem ser impostos aos outros pela mstica para a biotica
fora, enquanto que a tolerncia defen-
de a autonomia moral e a liberdade de Estaria incompleta nossa reflexo
todos os seres humanos e a busca de se no apontssemos a necessidade
um acordo moral pelo consenso (20). desafiante de se desenvolver uma ms-
O desenvolvimento da biotica tica para a biotica. Pode at parecer
mundial vem ultimamente privilegi- estranho para um pensamento marca-
ando preocupaes ticas tpicas de do pelo pragmatismo e pelo culto da
pases tais como os da Amrica Lati- eficincia sugerir que a biotica neces-
na e Caribe. Daniel Wikler, na pales- site de uma mstica. A biotica neces-
tra conclusiva do III Congresso Mun- sita de um horizonte de sentido, no
dial de Biotica, realizada em So importa o quanto estreito ou amplo
Francisco, EUA, em 1996, intitulada seja, para desenvolver suas reflexes e
Bioethics and social responsibility, propostas. Ao mesmo tempo, no po-
diz que ao olharmos o nascimento e demos fazer biotica sem optar no
desenvolvimento da biotica temos j mundo das relaes humanas. Isto em
claramente delineadas quatro fases: a) si mesmo uma indicao da neces-
primeira fase: temos os cdigos de con- sidade de alguma forma de mstica,
93 duta dos profissionais. A biotica pra- ou de um conjunto de significados
fundamentais que aceitamos e a par- cas. No a nica exclusiva. A expe-
tir dos quais cultivamos nossos idea- rincia tica pode ser expressa em di-
lismos, fazemos nossas opes e orga- ferentes linguagens, paradigmas ou
nizamos nossas prticas. modelos tericos, tais como os da vir-
No fcil definir em poucas tudes e excelncia, o casustico, o
palavras uma mstica libertadora para contratual, o liberal autonomista, o do
a biotica. Ela necessariamente inclui- cuidado, o antropolgico humanista,
ria a convico da transcendncia da o de libertao, s para lembrar alguns.
vida que rejeita a noo de doena, Obviamente, a convivncia com esse
sofrimento e morte como absolutos in- pluralismo de modelos tericos exige
tolerveis. Incluiria a percepo dos dilogo respeitoso pelas diferenas em
outros como parceiros capazes de vi- que a tolerncia um dado impres-
ver a vida em solidariedade e cindvel. Todos esses modelos ou lin-
compreend-la e aceit-la como um guagens esto intrinsecamente inter-re-
dom. Esta mstica seria, sem dvida, lacionados, mas cada um em si in-
testemunha no sentido de no deixar completo e limitado. Um modelo pode
os interesses individuais egostas se lidar bem com um determinado aspecto
sobreporem e calarem a voz dos ou- da vida moral, mas ao mesmo tempo
tros (excludos) e esconderem suas no com os outros. No podemos
necessidades. Esta mstica proclama- consider-los como sendo exclusivos,
ria, frente a todas as conquistas das mas complementares. As dimenses
cincias da vida e do cuidado sa- morais da experincia humana no
de, que o imperativo tcnico-cientfi- podem ser capturadas numa nica
co, posso fazer, passa obrigatoriamen- abordagem. Isto no surpreende, pois
te pelo discernimento de outro impe- a amplido e a riqueza da profundi-
rativo tico, logo devo fazer? Ainda dade da experincia humana sempre
mais, encorajaria as pessoas, grupos esto alm do alcance de qualquer sis-
dos mais diferentes contextos scio- tema filosfico ou teolgico. esta
poltico-econmico-culturais, a unir-se humildade da sabedoria que nos dei-
na empreitada de garantir uma vida xar livres do vrus dos ismos que
digna para todos, na construo de um so verdades parciais que tomam uma
paradigma econmico e tcnico-cien- particularidade de uma realidade
tfico que aceita ser guiado pelas exi- como sendo o todo.
gncias da solidariedade humana (22). 2 - Os problemas bioticos mais
importantes da Amrica Latina e
A
Caribe so aqueles que se relacionam
com a justia, eqidade e alocao de
lgumas notas conclusivas recursos na rea da sade. Em amplos
setores da populao ainda no chegou
1 - O modelo de anlise terica a alta tecnologia mdica e muito menos
(paradigma) principialista iniciado o to almejado processo de emancipa-
com o Relatrio Belmont e implemen- o dos doentes. Ainda impera, via be-
tado por Beauchamp e Childress uma neficncia, o paternalismo. Ao princ-
linguagem entre outras linguagens ti- pio da autonomia, to importante na 94
perspectiva anglo-americana, precisa- questes que a biotica ter de enfren-
mos justapor o princpio da justia, tar no futuro: a primeira como resolver
eqidade e solidariedade (23, 24). a diversidade de opinies sobre o que
A biotica elaborada no mundo biotica e qual o seu campo!; a segun-
desenvolvido (Estados Unidos e Euro- da como relacionar os vrios modelos
pa) na maioria das vezes ignorou as de tica e biotica, uns com os outros; a
questes bsicas que milhes de ex- terceira justamente o lugar da religio
cludos enfrentam neste continente e e a biotica teolgica nos debates pbli-
enfocou questes que para eles so cos sobre aborto, eutansia, cuidado
marginais ou simplesmente no exis- gerenciado (managed care) e assim por
tem. Por exemplo, fala-se muito de diante. At agora, a biotica religiosa fi-
morrer com dignidade no mundo de- cou na penumbra da biotica filosfica.
senvolvido. Aqui, somos impelidos a medida que nossa conscincia de
proclamar a dignidade humana que diversidade cultural aumenta, prevejo
garante primeiramente um viver com que os valores religiosos que embasam
dignidade e no simplesmente uma o dilogo pblico viro tona. No mo-
sobrevivncia aviltante, antes que um mento, no existe uma metodologia para
morrer digno. Entre ns, a morte pre- lidar com a crescente polarizao que
coce e injusta, ceifa milhares de vidas convices autnticas trazem para os de-
desde a infncia, enquanto que no Pri- bates. De alguma forma, devemos ser ca-
meiro Mundo se morre depois de se ter pazes de viver e trabalhar juntos mesmo
vivido muito e desfrutado a vida com quando nossas convices filosficas e
elegncia at na velhice. Um sobrevi- religiosas a respeito do certo e do errado
ver sofrido garantiria a dignidade no estejam freqentemente em conflito e por
adeus vida? vezes at incompatveis (25).
3 - Caracterstica tpica de toda a 4 - Uma macrobiotica (socieda-
regio da Amrica Latina e Caribe a de) precisa ser proposta como alterna-
profunda religiosidade crist catlica, tiva tradio anglo-americana de
que hoje sofre um profundo impacto uma microbiotica (soluo de casos
com seitas fundamentalistas via mdia clnicos). Na Amrica Latina, a
eletrnica. O processo de seculariza- biotica sumarizada num bios de alta
o atingiu a burguesia culta, porm tecnologia e num ethos individualis-
no a grande massa do povo. A moral ta (privacidade, autonomia, consenti-
dessa sociedade continua a ser funda- mento informado) precisa ser
mentalmente confessional, religiosa. complementada por um bios
Esta sociedade no conheceu o humanista e um ethos comunitrio
pluralismo caracterstico da cultura (solidariedade, eqidade, o outro).
norte-americana. Nasce aqui, sem Refletindo prospectivamente com
dvida, um desafio de dilogo, Alastair V. Campbell, presidente da
biotica-teologia, entre esta biotica Associao Internacional de Biotica
secular, civil, pluralista, autnoma e (1996-1998), a respeito da biotica do
racional com este universo religioso. futuro, uma questo-chave a ser en-
Thomasma e Pellegrino, notveis frentada a justia na sade e nos
95
pioneiros da Biotica, levantam trs cuidados de sade. Maior esforo de
pesquisa no sentido de construo da 2. Beauchamp TL, Childress JF. Principles
teoria biotica faz-se necessrio junto of biomedical ethics. Fourth Edition.
New York: Oxford University Press, 1994.
com esta questo. A biotica no pode
tornar-se uma espcie de capelo na 3. Dubose ER, Hamel RP, OConnell LJ,
corte real da cincia, perdendo seu editors. A matter of principles? ferment
papel crtico em relao ao progresso in U.S. bioethics. Pennsylvania: Trinity
tcnico-cientfico (26). Press International, 1994. Esta a me-
lhor obra disponvel no momento atual
5 - preciso cultivar uma sabe- para uma compreenso histrico cultu-
doria que desafie profeticamente o ral da gnese dos princpios bioticos bem
imperialismo tico daqueles que usam como uma profunda anlise crtica e
a fora para impor aos outros, como proposta de alternativas. fruto de um
encontro multidisciplinar (case
nica verdade, sua verdade moral par-
conference) realizado em Chicago (Es-
ticular, bem como o fundamentalismo tados Unidos- 1992) sob os auspcios do
tico daqueles que recusam entrar num Park Ridge Center, do qual participa-
dilogo aberto e sincero com os de- ram especialistas em biotica das mais
mais, num contexto sempre mais se- diferentes partes do planeta. Represen-
tando a perspectiva latino-americana,
cular e pluralista. Quem sabe, a intui-
Mrcio Fabri dos Anjos, telogo brasi-
o pioneira de Potter (1971) ao cu- leiro, apresentou uma contribuio na
nhar a biotica como sendo uma pon- perspectiva da teologia da libertao
te para o futuro da humanidade (27) que publicada nesta obra com o t-
necessita ser repensada neste limiar de tulo Bioethics in a liberationist key.
p.130-47.
um novo milnio, tambm como uma
ponte de dilogo multi e transcultural 4. Jonsen AR. Foreword. In: Dubose ER,
(28) entre os diferentes povos e cultu- Hamel RP, OConnell LJ, editors. A
ras, no qual possamos recuperar no matter of principles: ferment in U.S.
apenas nossa tradio humanista bioethics. Pensylvania: Trinity Press
International, 1994: ix-xvii.
como tambm o sentido e o respeito
pela transcendncia da vida na sua 5. Para um aprofundamento crtico do
magnitude mxima (csmico-ecolgi- principialismo a partir dos protagonis-
ca) e desfrut-la como dom e con- tas norte-americanos da biotica, ver o
quista, de forma digna e solidria. nmero monogrfico Theories and
methods in bioethics: principlism and its
critics. Kennedy Institute of Ethics
Journal 1995;5(3). Destacamos:
Beauchamp TL. Principlism and its
Referncias alleged competitors. p.181-98; Veatch
RM. Resolving conflicts among principles:
ranking, balancing and specifying, p.199-
218; Cluser KD. Common morality as
1. The Belmont Report: ethical principles and an alternative to principlism, p.219-36;
guidelines for the protection of human Jonsen AR. Casuistry: an alternative or
subjects of research. National Commission complement to principles?, p.237-51;
for the Protection of Human Subjects of Pellegrino EP. Toward a virtue-based
Biomedical and Behavioral Research normative ethics for the health
1979. In: Reich WT, editors. Encyclopedia professions, p.253-77.
of Bioethics. revised edition. New York:
Macmillan, c1995: 2767-73. 96
6. Beauchamp TL, Childress JF. Op. Cit. 13. Drane JF. Bioethical perspectives
1994: 502. Ezekiel Emanuel ao fazer seu from ibero-america. J Med Philos
comentrio da quarta edio da obra 1996:21:557-69.
clssica de Beauchamp e Childress no
prestigioso peridico Hastings Center 14. Patro Neves MC. A fundamentao
Report 1995;25(4):37-8 intitulou seu tra- antropolgica da biotica. Biotica
balho The beginning of the end of (CFM) 1996;4:7-16.
principlism. Este autor lembra que a
4 edio muito diferente das anterio- 15. Anjos MF dos. Medical ethics in the
res e pode at nem ser mais developing world: a liberation theology
principialista, uma vez que os autores, perspective. J Med Philos
nesta edio, apelam para um funda- 1996;21:629-37.
mento na moralidade comum e isto,
segundo E. Emanuel, constitui uma 16. Anjos MF dos. Bioethics in a liberationist
mudana radical e anuncia o fim do key. In: Dubose ER, Hamel RP,
principialismo. Outros crticos da pers- OConnell LJ, editors. A matter of
pectiva principialista merecem ser lem- principles: ferment in US bioethics.
brados: Gert B, Culver CM, Clouser KD. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press
Bioethics: a return to fundamentals. International, 1994: 130-47.
Oxford : Oxford University Press, 1997,
especialmente o captulo quatro
17. Mainetti J. History of medical ethics:
intitulado Principlism, p. 71-92. Ver
the americas and Latin America. In:
tambm o trabalho de Closer D, Gert
Reich WT, editors. Encyclopedia of
B. A critique of principlism. J Med Philos
bioethics. revised edition. New York:
1990;15:219-36.
Macmillan, c 1995. vol 5: 1639-44.
7. Lepargneur H. Fora e fraqueza dos prin- 18. Garrafa V, Oselka G, Diniz D. Sade
cpios da biotica. Biotica (CFM)
pblica, biotica e eqidade. Biotica
1996;4:131-43.
(CFM) 1997;5:27-33.
8. Lepargneur H. Biotica, novo conceito:
19. Leisinger KM. Bioethics in USA and in poor
a caminho do consenso. So Paulo:
countries. Cambridge Quarterly of
Loyola/CEDAS, 1996.
Healthcare Ethics 1993;2:5-8. Este autor
fala de poltica de sade como uma rami-
9. Reich WT, editors. Encyclopedia of ficao da biotica, sendo esta ainda uma
bioethics. Revised edition. New York:
disciplina nascente. Ao constatar o enor-
Macmillan, 1995. Ver especialmente in-
me fosso que separa a realidade de sade
troduo, vol. 1, p. XXI.
norte-americana em comparao com os
outros pases em desenvolvimento, vale
10. Pessini L, Barchifontaine CP, organiza- registrar: Enquanto ns comeamos a
dores. Fundamentos da biotica. So
enfrentar alguns de nossos complexos pro-
Paulo: Paulus, 1996.
blemas de sade com a engenharia genti-
ca, centenas de milhes de pessoas nos
11. Gracia D. Procedimientos de decisin en pases em desenvolvimento sofrem de
tica clnica. Madrid: Eudema, 1991.
malria, filariose, esquistossomose, doen-
a de Chagas ou mal de Hansen. Nenhu-
12. Drane JF. Preparacin de un programa ma dessas doenas que so perfeitamen-
de biotica: consideraciones bsicas te prevenveis e/ou curveis est sendo
para el Programa Regional de Biotica controlada de uma forma satisfatria e,
de la OPS. Biotica (CFM) 1995;1:7- para algumas delas, a situao est em fran-
18. ca deteriorao. A biotica, na viso deste
autor, deveria considerar a poltica de de-
97 senvolvimento nos pases pobres. Um de-
senvolvimento que satisfaa as necessida- 28. Esforos nesse sentido j esto em cur-
des humanas mais bsicas da populao. so. Digna de nota a atuao do Con-
Conseqentemente, proviso de comida, selho de Organizaes Internacionais de
educao bsica, gua potvel, educao Cincias Mdicas (CIOMS). Em
e facilidades sanitrias, habitao e cui- 1994, esta organizao internacio-
dados de sade bsicos devem ser nal, em cooperao com a Organiza-
priorizados. o Mundial da Sade, Unesco e Go-
verno do Mxico, na sua XXVIII Assem-
20. Gracia D. Hard times, hard choices: blia, realizada em Ixtapa (Mxico, 17-
founding bioethics today. Bioethics 20 de abril), abordou a candente pro-
1995;9:192-206. blemtica: Pobreza, vulnerabilidade,
valor da vida humana e emergncia da
21. Wikler D. Bioethics and social biotica. Como resultado deste even-
responsibility. Bioethics 1997;11:185-6. to, ao propor uma agenda global para a
biotica a declarao de IXTAPA afir-
22. Anjos MF dos. Op.Cit. 1994:145. ma: luz do fato que a biotica se de-
senvolveu primordialmente, mas no de
23. Pessini L, Barchifontaine CP. Problemas forma exclusiva, na maioria dos pases
atuais de biotica. 4 ed.rev.ampl. So desenvolvidos, existe a necessidade pre-
Paulo: Loyola, 1997. (Cf. Especialmen- mente para a elucidao e adoo uni-
te o captulo Biotica na Amrica Lati- versal dos princpios bsicos da biotica,
na e Caribe, p. 59-72) de uma forma que reconhea as dife-
rentes perspectivas em nvel mundial
24. Garrafa V. A dimenso da tica em sa- relacionadas com moral, cultura, prio-
de pblica. So Paulo, Faculdade de ridades e valores. Um passo significati-
Sade Pblica, USP/Kellogg Foundation, vo em direo a este objetivo seria esta-
1995. belecer ligaes bilaterais e multilaterais,
tais como cooperao tcnica, intercm-
25. Thomasma DC, Pellegrino ED. The bio e informao entre instituies e
future of bioethics. Cambridge Quarterly sociedades profissionais que trabalham
of Health Care Ethics 1997;6:373-5. com biotica nos pases industrializados
e nos pases em desenvolvimento. Tais
26. Campbell AV. A biotica no sculo XXI. associaes seriam mutuamente benfi-
Sade Helipolis 1998;abr/maio:9-11. cas. Cf. Bankowski Z, Bryant JH,
editors. Poverty, vulnerability, and the
27. Potter VR. Bioethics: bridge to the future. value of human Life: a global agenda
Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice- for bioethics. Geneva: CIOMS, 1994.
Hall, 1971.
98
Parte III - Temas Especficos
Volnei Garrafa
A manipulao da vida e o
tema dos limites
coloca-se diante do tempo e dos fe-
nmenos.
Segundo Hans Jonas, o tema da
liberdade da cincia ocupa posio
A questo da manipulao da nica no contexto da humanidade,
vida pode ser contemplada a partir de no limitada pelo possvel conflito com
variados ngulos: biotecnocientfico, outros direitos (16). Para ele, no en-
poltico, econmico, social, jurdico, tanto, o observador mais atento perce-
moral... Em respeito liberdade indivi- be uma contradio secreta entre as
dual e coletiva conquistada pela huma- duas metades dessa afirmao, porque
nidade atravs dos tempos, a pluralidade a posio especial alcanada no mun-
constatada neste final do sculo XX re- do graas liberdade da cincia signi-
quer que o estudo biotico do assunto fica uma posio exterior de poder e
contemple, na medida do possvel e de de posse, enquanto a pretenso de
forma multidisciplinar, todas estas pos- incondicionalidade da liberdade da in-
sibilidades. vestigao tem que apoiar-se precisa-
Com relao vida futura do pla- mente em que a atividade de investi-
neta, no devero ser regras rgidas ou gar, juntamente com o conhecimento,
limites exatos que estabelecero at esteja separada da esfera da ao. Por-
onde o ser humano poder ou dever que, naturalmente, na hora da ao
chegar. Para justificar esta posio, toda liberdade tem suas barreiras na
vale a pena levar em considerao al- responsabilidade, nas leis e conside-
guns argumentos de Morin sobre os raes sociais. De qualquer maneira,
sistemas dinmicos complexos. Para ainda de acordo com Jonas, sendo til
ele, o paradigma clssico baseado na ou intil a liberdade da cincia um
suposio de que a complexidade do direito supremo em si, inclusive uma
mundo dos fenmenos devia ser resol- obrigao, estando livre de toda e qual-
vida a partir de princpios simples e leis quer barreira.
gerais no mais suficiente para con- Abordando o tema da tica para
siderar, por exemplo, a complexidade a era tecnolgica, Casals diz que tra-
da partcula subatmica, a realidade ta-se de atingir o equilbrio entre o
csmica ou os progressos tcnicos e extremo poder da tecnologia e a
cientficos da rea biolgica (15). En- conscincia de cada um, bem como
quanto a cincia clssica dissolvia a da sociedade em seu conjunto: Os
complexidade aparente dos fenmenos avanos tecnolgicos nos remetem
e fixava-se na simplicidade das leis sempre responsabilidade individual,
imutveis da natureza, o pensamento bem como ao questionamento tico dos
103 complexo surgiu para enfrentar a envolvidos no debate, especialmente
aqueles que protagonizam as tomadas Encclica Evangelium Vitae, do Papa
de decises(16). Joo Paulo II desenvolve esta linha
De acordo com o que j foi colo- de pensamento (20). A relao de te-
cado anteriormente, para as pessoas mas abordados pela Encclica papal
que defendem o desenvolvimento livre abrange tudo aquilo que se ope de
da cincia, embora de forma respon- forma direta vida, como a fome e as
svel e participativa, difcil conviver doenas endmicas, guerras, homic-
pacificamente com expresses que es- dios, genocdios, aborto, eutansia;
tabeleam ou signifiquem limites tudo aquilo que viole a integridade da
para a mesma. O tema, contudo, de pessoa, como as mutilaes e torturas;
difcil abordagem e soluo. Por isso, tudo aquilo que ofenda a dignidade
enquanto no encontrar uma expres- humana, como as condies subhu-
so (ou iluminao moral suficiente...) manas de vida, prises arbitrrias, es-
que se adeque mais s minhas exatas cravido, deportao, prostituio, tr-
intenes prefiro utilizar a palavra li- fico de mulheres e menores, condies
mites entre aspas, procurando, com indignas de trabalho. A partir desta
esse artifcio, certamente frgil, expres- realidade incontestvel o Papa chega
sar minha dificuldade sem abdicar de a definir o sculo XX como uma po-
minhas posies. ca de ataques massivos contra a vida,
Assim sendo, necessrio que se como o reino do culto morte. A ve-
passe a discutir sobre princpios mais racidade destes fatos, no entanto,
amplos que, sem serem quantitativos maculada pela unilateralidade do jul-
ou limtrofes na sua essncia, pos- gamento sobre o presente e pela es-
sam proporcionar contribuies curido apontada para o futuro.
conceituais e tambm prticas no que A insistncia nos aspectos nega-
se refere ao respeito ao equilbrio tivos da realidade obstaculiza uma vi-
multicultural e ao bem-estar futuro da so mais precisa e articulada deste
espcie. Nesse sentido, parece-nos in- sculo. Sem cair na posio oposta,
dispensvel agregar discusso alguns deve-se reconhecer que o sculo XX,
temas que tangenciam as fronteiras do apesar das guerras e crimes e de estar
desenvolvimento, sem limit-lo: a se encaminhando para seu final em
pluralidade e a tolerncia, a participa- clima de incerteza, foi tambm o s-
o e a responsabilidade; a eqidade culo da vida. Foi o sculo no qual
e a justia distributiva dos benefcios aprofundou-se o conhecimento cient-
(18, 19). fico sobre a prpria vida que, sem d-
Diversos setores da sociedade, vida, melhorou em termos de qualida-
principalmente aqueles religiosos e de para a maioria da espcie huma-
mais dogmticos, tm traado uma na. Foi o sculo no qual, pela primeira
viso perturbadora, pessimista e vez na histria, a durao mdia da
apocalptica da relao entre a cin- vida aproximou-se aos anos indicados
cia e a vida humana neste final de s- como destino normal da nossa es-
culo. Um dos documentos mais respei- pcie; no qual a sade dos trabalha-
tveis surgidos nos ltimos anos e que dores foi defendida e sua dignidade
contempla a discusso biotica a reconhecida em muitos pases; onde 104
vimos emergir os direitos vitais, jurdi- para uma tecnologia a servio da hu-
cos e culturais das mulheres, que nos manidade do prprio homem (...) de
sculos anteriores foram sempre des- uma democracia jurdico-formal a
prezados; em que existiu uma substan- uma democracia real, que concilie li-
cial valorizao do corpo; onde as ci- berdade e justia (21). Trata-se, por-
ncias biolgicas e a medicina chega- tanto, de estimular o desenvolvimento
ram a descobertas fantsticas, benefi- da cincia dentro de suas fronteiras
ciando indivduos e populaes. O humanas e, ao mesmo tempo, de
grande desafio de hoje, portanto, desestimul-lo quando essa passa a
construir o processo de incluso de avanar na direo de limites desu-
todas as pessoas e povos como manos.
beneficirios deste progresso.
A fora da cincia e da tcnica
est, exatamente, em apresentar-se
como uma lgica utpica de liberta- E ndeusamento versus
demonizao da cincia
o que pode levar-nos a sonhar para
o futuro inclusive com a imortalidade.
Tudo isso deveria, pois, desaconselhar Com relao s cincias
as tentativas de impor uma tica auto- biomdicas, as reflexes morais ema-
ritria, alheia ao progresso tcnico-ci- nadas de diferentes setores da socie-
entfico. Deveria, alm disso, induzir- dade mostram hoje duas tendncias
nos a evitar formulaes de regras ju- antagnicas. De um lado, existe uma
rdicas estabelecidas sobre proibies. radical biotica racional e justificativa,
prefervel que os vnculos e os limi- atravs da qual tudo aquilo que pode
tes das leis sejam declinados positi- ser feito, deve ser feito. No extremo
vamente e que seja estimulada uma oposto, cresce uma tendncia conser-
moral autgena, no imposta mas ine- vadora baseada no medo de que nosso
rente. Em outras palavras, necess- futuro seja invadido por tecnologias
rio que entre os sujeitos tico-jurdicos ameaadoras, levando seus defensores
no seja desprezada a contribuio procura de um culpado, erroneamen-
daqueles que vivem a dinmica pr- te identificado na matriz das novas
pria da cincia e da tcnica (os cien- tcnicas, na prpria cincia. Neste
tistas), sem chegar, todavia, a delegar quadro complexo, a biotica pode vir
somente a estes decises que dizem a ser usada por alguns como instru-
respeito a todos. mento para afirmar doutrinas
Nesse sentido, necessrio que anticientficas e, por outros, ser consi-
ocorram mudanas nos antigos derada como um obstculo impertinen-
paradigmas biotecnocientficos, o que te ao trabalho dos cientistas e ao de-
no significa obrigatoriamente a dis- senvolvimento bioindustrial; ou ain-
soluo dos valores j existentes, mas da como um instrumento para negar
sua transformao: deve-se avanar o valor da cincia (ou como valida-
de uma cincia eticamente livre para o de posies anticientficas) ou,
outra eticamente responsvel; de uma ento, para justific-la a qualquer
105 tecnocracia que domine o homem custo (22).
Orientar-se entre estas duas teses O embate entre valores e interesses so-
opostas no tarefa fcil. A novidade bre cada uma das opes um dado
e a complexidade so caractersticas real, inextinguvel e construtivo sob
inerentes maioria dos temas bioticos muitos aspectos. A adoo de normas
atuais, dos transplantes s pesquisas e comportamentos moralmente aceit-
com seres humanos e animais, do pro- veis e praticamente teis requer, por
jeto genoma reproduo assistida. todas as razes j expostas, tanto o
Sobre muitos destes problemas ainda confronto quanto a convergncia das
no foram formuladas regulamenta- vrias tendncias e exigncias (23).
es que em outros campos e em po-
cas passadas conduziram a compor-
tamentos mais ou menos homogneos
e se constituram no fundamento de leis P luralidade e tolerncia,
participao e responsabilidade,
cujo objetivo, mais do que evitar ou
punir qualquer conduta censurvel, era eqidade e justia distributiva
o de manter um certo equilbrio na so-
ciedade. Nos dias atuais, o desenvol- Enfim, toda esta desorganizao
vimento da cincia est sujeito a cho- de idias e prticas comprometem di-
ques com diversas doutrinas e crenas retamente a prpria espcie humana,
existentes, ao mesmo tempo em que as que se tornou interdependente em re-
opinies pessoais tambm oscilam lao aos fatos, ainda que por sorte se
entre sentimentos e orientaes diver- mantenha diversificada em termos de
sas. Por outro lado, linhas de pesquisa histria, leis e cultura. A relao entre
se alargaro no futuro, alcanando re- interdependncia, diversidade e liber-
sultados ainda imprevisveis, enquan- dade poder tornar-se um fator positi-
to diversos conhecimentos j adquiri- vo somente no caso das escolhas pr-
dos (como a clonagem) esto hoje ape- ticas e das orientaes bioticas terem
nas na fase inicial de sua aplicao reforadas suas tendncias ao
prtica. pluralismo e tolerncia.
De acordo com esta ordem pola- A intolerncia e a unilateralidade,
rizada de coisas, o mundo moderno porm, so fenmenos freqentes tan-
poder desaguar em uma crescente to nos comportamentos relacionados
confuso diablica, ou na resoluo s situaes persistentes quanto nas
de todos os problemas da espcie hu- atitudes que se referem aos problemas
mana atravs do progresso cientfico. emergentes surgidos mais recentemente
As duas hipteses incorrem no risco e que crescem todos os dias. Quanto
de alimentar na esfera cultural o aos comportamentos, no que se refere
dogmatismo, e na esfera prtica a pas- aos problemas persistentes, pode-se
sividade. Se por um lado so inme- citar, por exemplo, o ressurgimento do
ros os caminhos a serem escolhidos racismo na Europa e em outras partes
para que a terra se transforme num do mundo e cujas bases culturais es-
verdadeiro inferno, so tambm infi- to exatamente em negar o fato de que
nitas as possibilidades de utilizao as etnias pertencem ao domnio comum
positiva das descobertas cientficas. da espcie humana e em confundir o 106
conceito de diferena com o de infe- a espcie humana o nico e real sen-
rioridade. Para as atitudes com rela- tido e meta para esse mesmo desen-
o aos problemas emergentes, volvimento.
pode-se recordar a deciso do presi- Dentro ainda do tema da demo-
dente norte-americano Bill Clinton de cracia e desenvolvimento da cincia,
proibir as pesquisas de clonagem com no se poder deixar de abordar a ques-
seres humanos e cortar todo possvel to do controle social sobre qualquer
auxlio governamental para as mes- atividade que seja de interesse coleti-
mas, contrariando as sugestes da vo e/ou pblico. Mesmo em temas
comisso nacional de biotica por ele complexos como o projeto genoma
convocada. humano ou a doao e os transplan-
O desenvolvimento da cincia tes de rgos e tecidos humanos, a
pode percorrer caminhos diversos, uti- pluriparticipao indispensvel para
lizar diferentes mtodos. O conheci- a garantia de que os direitos humanos
mento por si s um valor, mas a de- e a cidadania sejam respeitados. O
ciso sobre quais conhecimentos a controle social, atravs do pluralismo
sociedade ou os cientistas devem con- participativo, dever prevenir o dif-
centrar seus esforos implica na con- cil problema de um progresso
siderao de outros valores. Da mes- biotecnocientfico que reduz o cidado
ma forma, no se pode deixar de con- a sdito ao invs de emancip-lo. O
siderar o papel do cientista ou da ati- sdito o vassalo, aquele que est sem-
vidade que ele exerce. Sua responsa- pre sob as ordens e vontades de ou-
bilidade tica deve ser avaliada no s tros, seja do rei, seja dos seus
pelo exerccio das suas pesquisas em opositores. Esta peculiaridade abso-
si mas, principalmente, pelas conseq- lutamente indesejvel em um proces-
ncias sociais decorrentes das mes- so no qual se pretende que a partici-
mas. Enquanto a cincia, no sendo pao consciente da sociedade mun-
ideolgica por sua estrutura, pode es- dial adquira um papel de relevo. A ti-
tar a servio ou dos fins mais nobres ca um dos melhores antdotos con-
ou dos mais prejudiciais para o gne- tra qualquer forma de autoritarismo e
ro humano, o cientista no pode per- de tentativas esprias de manipula-
manecer indiferente aos desdobramen- es.
tos sociais do seu trabalho. Se a cin- Ainda no que diz respeito tole-
cia como tal no pode ser tica ou rncia, Mary Warnock destacou o prin-
moralmente qualificada, pode s-la, no cpio segundo o qual a nica razo
entanto, a utilizao que dela se faa, vlida para no se tolerar um com-
os interesses a que serve e as conse- portamento que este cause danos a
qncias sociais de sua aplicao. outras pessoas, alm de quem o adota
Est ainda inserido nessa pauta o (24). O exemplo ao que ela se refere
tema da democratizao do acesso a legislao sobre embries, que foi
para todas as pessoas, indistinta e discutida na Inglaterra durante anos.
eqanimemente, aos benefcios do Com relao ao aborto, oportuno
desenvolvimento cientfico e tecnol- recordar, na mesma linha de idias j
107 gico (s descobertas), uma vez que abordada em tpico anterior, que existe
uma diferena entre seu enfoque legal cal incompatibilidade (25). oportu-
e moral. Sobre a legalidade, vrios no levantar neste ponto o importante
pases o reconheceram, objetivando papel formador desempenhado pela
evitar que ele permanecesse como um mdia (virtual, impressa, falada e
fenmeno clandestino, por isto mesmo televisionada), que deve avanar do
agravado e impossvel de prevenir. patamar do simples entretenimento em
Quanto moralidade, ele , de qual- direo abertura de debates pbli-
quer modo, um ato interruptivo de um cos relacionados e comprometidos
processo vital, ao qual setores da so- com temas de interesse comum.
ciedade atribuem significado negativo O grande n relacionado com a
e outros no. De qualquer forma, ques- questo da manipulao da vida huma-
tes complexas como o aborto no na no est na utilizao em si de novas
encontram respostas satisfatrias uni- tecnologias ainda no assimiladas mo-
camente no mbito exclusivo do ralmente pela sociedade, mas no seu
pluralismo e da tolerncia, devendo ser controle. E esse controle deve ocorrer em
integradas a outros conceitos como a patamar diferente ao dos planos cient-
responsabilidade (da mulher, da soci- ficos e tecnolgicos: o controle tico.
edade e do Estado) e a eqidade no prudente lembrar que a tica sobrevive
seu mais amplo sentido. sem a cincia e a tcnica; sua existncia
no depende delas. A cincia e a tcni-
ca, no entanto, no podem prescindir da
C onsideraes finais
tica, sob pena de, unilateralmente, se
transformarem em armas desastrosas
para o futuro da humanidade, nas mos
sempre prefervel confiar mais de ditadores ou de minorias poderosas
no progresso e nos avanos culturais e e/ou mal-intencionadas.
morais do que em certas normas jur- O xis do problema, portanto,
dicas. Existem, de fato, zonas de fron- est no fato de que dentro de uma es-
teira nas aplicaes da cincia. Levan- cala hipottica de valores vitais para a
do em considerao a velocidade do humanidade a tica ocupa posio
progresso biotecnocientfico , contu- diferenciada em comparao com a
do, impossvel reconstruir rapidamen- pura cincia e a tcnica. Nem anterior,
te certas referncias ou valores que nem superior, mas simplesmente dife-
possam vir a ser compartilhados por renciada. Alm de sua importncia
todos, a menos que se insista na alter- qualitativa no caso, a tica serve como
nativa da imposio autoritria e uni- instrumento preventivo contra abusos
lateral de valores. A soluo est, en- atuais e futuros que venham a trazer
to, em verificarmos se possvel tra- lucros e poderes abusivos para poucos,
balhar para a definio de um conjun- em detrimento do alijamento e sofri-
to de condies de compatibilidade mento de grande parte da populao
entre pontos de vista que permanece- mundial e do prprio equilbrio
ro diferentes, mas cuja diversidade biossociopoltico do planeta.
no implique necessariamente em um Para que a manipulao da vida
conflito catastrfico ou em uma radi- se faa dentro do marco referencial da 108
cidadania, com preservao da liber- Referncias bibliogrficas
dade da cincia a partir do paradigma
tico da responsabilidade, existem dois
caminhos. O primeiro, por meio de le- 1. Jonas H . Il principio responsabilit.
gislaes que devero ser Unetica per la civilt tecnologica. Tu-
(re)construdas democraticamente pe- rim: Einaudi Editore, 1990.
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mencionados e no sentido da preser- (CFM) 1998;6(2). (no prelo)
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para as questes conflitivas j consta-
tadas atualmente e para aquelas no- 12. Sve L. Para uma crtica da razo
vas situaes que certamente surgi- biotica. Lisboa: Instituto Piaget,
ro no transcorrer dos prximos anos 1994:138-9.
como conseqncia do desenvolvimen-
109 to.
13. Lecaldano E. Assise Internazionale di 20. Lettera enciclica sul valore e
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110
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124
Dbora Diniz
Marcos de Almeida
Biotica e Aborto
I ntroduo
nipulaes retricas que visam ape-
nas arrebatar multides para o cam-
po de batalha travado sobre o abor-
O tema do aborto , dentre a to- to.
talidade das situaes analisadas pela Nesse contexto, no tarefa fcil
Biotica, aquele sobre o qual mais se apresentar um panorama dos estudos
tem escrito, debatido e realizado con- bioticos pertinentes ao assunto. Mis-
gressos cientficos e discusses pbli- turam-se textos acadmicos, polticos
cas. Isso no significa, no entanto, que e religiosos, e selecionar quais os mais
tenham ocorrido avanos substanciais significativos para o debate parece ser
sobre a questo nestes ltimos anos ou sempre uma tarefa injusta. E, em al-
mesmo que se tenham alcanado al- guma medida, o . Entretanto, no foi
guns consensos morais democrticos, preocupao deste captulo contem-
ainda que temporrios, para o proble- plar todos os pesquisadores que escre-
ma. Ao contrrio. A problemtica do veram sobre o tema. Selecionamos al-
aborto um exemplo ntido tanto da guns escritos pontuais que marcaram
dificuldade de se estabelecer dilogos o debate contemporneo e, a partir dos
sociais frente a posies morais dis- argumentos de seus autores, traamos
tintas quanto do obstculo em se criar um panorama biotico acerca do
um discurso acadmico independente aborto.
sobre a questo, uma vez que a pai- O captulo est dividido em trs
xo argumentativa a tnica dos es- partes, assim distribudas: na primeira,
critos sobre o mesmo. Para um no- esclarecemos a terminologia e os princi-
iniciado, a maior dificuldade ao ser pais tipos de aborto; em seguida, apre-
apresentado literatura relativa ao sentamos dados sobre legislao com-
aborto discernir quais so os argu- parada, para, na terceira parte, nos
mentos filosficos e cientficos con- centrarmos no debate biotico propria-
125 sistentes dentre a infinidade de ma- mente dito sobre o tema.
T erminologia e tipos de
aborto
etc. Comumente, sugere-se o pra-
ticado pela medicina nazista
como exemplo de IEG quando
mulheres foram obrigadas a abor-
Uma avaliao semntica dos tar por serem judias, ciganas ou
conceitos utilizados pelos pesquisado- negras (1). Regra geral, a IEG pro-
res que escreveram (e escrevem) so- cessa-se contra a vontade da ges-
bre o aborto seria de extrema valia para tante, sendo esta obrigada a abor-
os estudos bioticos. A variedade tar;
conceitual proporcional ao impacto
social causado pela escolha de cada 2. Interrupo teraputica da ges-
termo. Infelizmente, e isso claro para tao (ITG): so os casos de abor-
qualquer pesquisador interessado no to ocorridos em nome da sade
tema, no se escolhem os conceitos materna, isto , situaes em que
impunemente. Cada categoria possui se interrompe a gestao para
sua fora na guerrilha lingstica, al- salvar a vida da gestante. Hoje em
gumas vezes sutil, que est por trs das dia, em face do avano cientfico
definies selecionadas. Fala-se de e tecnolgico ocorrido na medi-
aborto teraputico como sendo abor- cina, os casos de ITG so cada
to eugnico, deste como aborto seleti- vez em menor nmero, sendo ra-
vo ou racista, numa cadeia de defini- ras as situaes teraputicas que
es interminveis que gera uma con- exigem tal procedimento;
fuso semntica aparentemente
3. Interrupo seletiva da gesta-
intransponvel ao pesquisador. No en-
o (ISG): so os casos de abor-
tanto, ao invs de se deixar abalar pela
to ocorridos em nome de anoma-
diversidade conceitual, o primeiro pas-
lias fetais, isto , situaes em que
so de uma pesquisa sobre o aborto
se interrompe a gestao pela
desvendar quais pressupostos morais
constatao de leses fetais. Em
esto por trs das escolhas. H uma
geral, os casos que justificam as
certa regularidade moral na seleo de
solicitaes de ISG so de pato-
cada conceito.
logias incompatveis com a vida
Para este captulo, utilizaremos a
nomenclatura mais prxima do discur- extra-uterina, sendo o exemplo
so mdico oficial, por consider-la a clssico o da anencefalia (2);
que mais justamente representa as pr- 4. Interrupo voluntria da ges-
ticas a que se refere. Basicamente, tao (IVG): so os casos de
pode-se reduzir as situaes de aborto
aborto ocorridos em nome da
a quatro grandes tipos:
autonomia reprodutiva da gestan-
1. Interrupo eugnica da gesta- te ou do casal, isto , situaes
o (IEG): so os casos de abor- em que se interrompe a gestao
to ocorridos em nome de prticas porque a mulher ou o casal no
eugnicas, isto , situaes em mais deseja a gravidez, seja ela
que se interrompe a gestao por fruto de um estupro ou de uma
valores racistas, sexistas, tnicos, relao consensual. Muitas vezes, 126
as legislaes que permitem a IVG escolha da terminologia a ser adotada
impem limites gestacionais foi o fato de vrios escritores denomi-
prtica. narem a ISG de IEG. Este um exem-
plo interessante do que denominamos
Com exceo da IEG, todas as
terminologia de guerra. O termo se-
outras formas de aborto, por princpio,
letivo, para ns, remete diretamente
levam em considerao a vontade da
prtica a que se refere: aquele feto
gestante ou do casal em manter a gra-
que, devido a malformao fetal, faz
videz. Para a maioria dos bioeticistas,
com que a gestante no deseje o pros-
esta uma diferena fundamental en-
seguimento da gestao. Houve, cla-
tre as prticas, uma vez que o valor-
ro, uma seleo, s que em nome da
autonomia da paciente um dos pila-
possibilidade da vida extra-uterina ou
res da teoria principialista, hoje a mais
da qualidade de vida do feto aps o
difundida na Biotica (3). Assim, no
nascimento. Tratar, no entanto, o abor-
que concerne terminologia, tratare-
to seletivo como eugnico nitidamen-
mos mais especificamente dos trs l-
te confundir as prticas. Especialmen-
timos tipos de aborto, por serem os que
te porque a ideologia eugnica ficou
mais diretamente esto em pauta na
conhecida por no respeitar a vonta-
discusso biotica.
de do indivduo. A diferena fundamen-
Em geral, ISG tambm denomi-
tal entre a prtica do aborto seletivo e
nada por ITG, sendo esta a justaposi-
a do aborto eugnico que no h a
o de termos mais comum. Na ver- obrigatoriedade de se interromper a
dade, muitos pesquisadores utilizam gestao em nome de alguma ideolo-
ITG como um conceito agregador para gia de extermnio de indesejveis,
o que subdividimos em ISG e ITG. como fez a medicina nazista. A ISG
Esta uma tradio semntica herda- ocorre por opo da paciente.
da, principalmente, de pases onde a Muitos autores, especialmente
legislao permite ambos os tipos de aqueles vinculados a movimentos so-
aborto, no sendo necessria, assim, ciais, tais como o movimento de mu-
uma diferenciao entre as prticas. lheres, preferem falar em autonomia
No entanto, consideramos que, mes- reprodutiva ao invs de IVG (4). Na
mo para estes pases onde o conceito verdade, entre ambos os conceitos h
ITG mais adequado, em alguma me- uma relao de dependncia e no
dida ele ainda pode gerar confuses, de excluso. Apesar de o valor que
uma vez que h limites gestacionais rege a IVG ser o da autonomia
diferenciados para os casos em que se reprodutiva, consideramos que auto-
interrompe a gestao em nome da nomia reprodutiva um conceito
sade materna ou de anomalias fetais guarda-chuva que abarca no ape-
Alm disso, o alvo das atenes dife- nas a questo do aborto, mas tudo o
rente nos casos de ISG e ITG: no pri- que concerce sade reprodutiva. Na
meiro, a sade do feto a razo do verdade, como j foi dito, o princpio
aborto; no segundo, a sade materna. do respeito autonomia o pano-de-
O outro motivo que nos fez diferenciar fundo de boa parte das discusses con-
127 a sade materna da sade fetal para a temporneas em Biotica.
Alm da variedade conceitual, nas... (8). No preciso recorrer a
outro ponto interessante, no tocante argumentos baseados nas recentes
ao estilo dos artigos sobre o aborto, descobertas da neurofisio-
a escolha dos adjetivos utilizados embriologia, como fizeram alguns
pelos autores para se referirem a seus autores na inteno de provar a im-
oponentes morais. No raro, encon- possibilidade de um feto de 12 sema-
tram-se artigos que chamam os pro- nas sentir dor (9,10), para analisar o
fissionais de sade que executam objetivo de um vdeo como este. A
aborto como aborteiros, homici- idia era provocar, no espectador,
das, assassinos ou carniceiros a compaixo pela suposta dor do
(5). Na verdade, h relatos de casos feto durante o aborto e, conse-
de clnicas de aborto que foram quentemente, sustentar o princpio
incendiadas e os profissionais que do direito vida desde a fecundao
nelas trabalhavam agredidos por gru- que, como veremos mais adiante,
pos contrrios ao aborto grupos um dos pilares da argumentao con-
defensores da vida, como se trria ao aborto. No entanto, preci-
autodenominam. Fala-se do feto samente esse tipo de discurso que
abortado como vtima inocente ou gera uma das maiores dificuldades na
mesmo criana inocente. Adjetivos seleo da literatura sobre o aborto:
como hipcrita ou criminoso va- misturam-se argumentos cientficos e
lem para ambos os lados, sejam os crenas morais com a mesma facili-
proponentes ou oponentes da prti- dade com que se combinam ingredi-
ca. Nem mesmo sobre o resultado de entes em uma receita de bolo. E esta
um aborto h consenso: as denomi- uma prtica comum tanto entre pro-
naes variam desde embrioe ponentes quanto oponentes da ques-
feto at criana, no-nascido, to. A dosagem de delrio varia na
pessoa ou indivduo (6,7). intensidade da paixo.
Um exemplo clssico, porm
pontual, desta retrica sedutora e vio-
lenta que a tnica do debate sobre
o aborto o vdeo Grito Silencioso, L egislao comparada
editado por grupos contrrios pr-
tica do aborto. O filme mostra as re- A Conferncia Internacional sobre
aes de um feto de 12 semanas Populao e Desenvolvimento ocorri-
(tempo mximo permitido por vrias da no Cairo, em 1994, considerada
legislaes para a IVG) durante um um marco para as legislaes e as po-
aborto. Vale a pena conferir um tre- lticas internacionais e nacionais acer-
cho da narrao em que o especta- ca do aborto. Considera-se que, at
dor convidado a identificar-se com antes da conferncia do Cairo, o tema
o feto: Esta pequena pessoa, com do aborto no compunha a agenda de
12 semanas, um ser humano com- sade pblica de inmeros pases (11).
pletamente formado e absolutamen- Segundo Kulczycki et al, ...em Cairo,
te identificvel. Tem apresentado on- pela primeira vez, um frum
das cerebrais desde as seis sema- interministerial reconheceu que as 128
complicaes do aborto apresentam superior (13). No Brasil, para o ano
ameaas srias sade pblica e re- de 1991, estimou-se que o total de
comendam que, onde o acesso ao abortos induzidos foi de 1.443.350,
aborto no contra a lei, ele deve constituindo uma taxa anual, por 100
ser efetuado em condies segu- mulheres de 15 a 49 anos, de 3,65.
ras...(11). Nos Estados Unidos, por exemplo,
O aborto, juntamente prtica esta taxa de 2,73 (13).
do coito interrompido, tem sido du- Se, por um lado, o levantamen-
rante os sculos XIX e XX o mtodo to demogrfico acerca do nmero de
de controle de natalidade mais utili- abortos praticados no mundo con-
zado e difundido (12). Em nome dis- testvel, uma vez que se lida com es-
so, as taxas mundiais de aborto so timativas ante a ilegalidade da prti-
bastante elevadas, tendo como recor- ca, o estudo das legislaes com-
distas alguns pases da Amrica La- paradas se mostra mais confivel.
tina e frica. Apesar de difcil O melhor estudo sobre o assunto o
mensurao, uma vez que o aborto realizado por Rahman et al que vem
considerado crime em inmeros pa- fazendo um acompanhamento da le-
ses, calcula-se que a taxa mundial de gislao mundial desde 1985, oca-
abortos por ano esteja entre 32 e 46 sio da publicao do primeiro rela-
abortos por 1000 mulheres na idade trio comparativo, sendo que o lti-
de 15 a 44 anos, havendo uma enor- mo levantamento foi publicado em
me variao entre os pases, a de- junho de 1998, com dados relativos
pender da prevalncia dos mtodos at janeiro do mesmo ano (14). Se-
anticonceptivos, de sua eficcia e das gundo dados do relatrio, 61% da
leis e polticas relativas ao aborto populao mundial vive em pases
(11). Nos pases ocidentais, o pico onde o aborto induzido (IVG) per-
etrio do aborto ocorre entre as mu- mitido por algumas razes especfi-
lheres de 20 anos, como, por exem- cas ou no apresenta restries, ao
plo, na Inglaterra, onde 56% dos passo que 25% da populao reside
abortos so praticados por mulheres em pases onde o aborto radical-
com menos de 25 anos, ao passo que mente proibido (14). Os autores do
nos Estados Unidos este nmero de relatrio argumentam, ainda, que
61% na mesma faixa etria. comparando dados da primeira pes-
Segundo dados do Instituto Alan quisa de 1985 com os levanta-
Guttmacher sobre o aborto na Am- dos no ltimo estudo h um direcio-
rica Latina, h uma correlao acen- namento mundial para a liberali-
tuada entre renda e acesso ao abor- zao do aborto. Dos vinte pases que
to praticado por mdicos. Enquanto modificaram suas legislaes des-
apenas 5% das mulheres pobres ru- de o primeiro estudo, 19 o fizeram
rais tm acesso ao aborto mdico, para legislaes mais abertas para
este nmero de 19% entre as mu- a prtica. Vale a pena conferir a
lheres pobres urbanas e de 79% en- disposio legal mundial acerca do
tre as mulheres urbanas de renda aborto:
129
Pases, pela restrio nas leis de aborto, de acordo com a regio - 1997
Asia Central
Leste e Sul
Restrio ao As Amricas Mdia Leste
da sia e o Europa frica Sub-Saara
Aborto e o Caribe e Norte da
Pacfico
frica
B ra si l - E A f e g a ni s t o B a ng l a d e s h Ir l a n d a A ng o l a Ma d a g a sca r
C hi l e - N D E g i to - S A In d o n s i a B e ni n Ma li
Re p .
C o l mb i a Ir Laos C e nt r o - M a ur i t ni a
A f r i c a na
C ha d e
R e p b l i c a
L b a n o Mi e me n M a ur i t i us
D o m i ni c a na
C o ng o
E l S a l va d o r
L b i a - P A Ne p a l ( B r a zza vi l l e ) Ni g e r
ND
P a ra sa l va r
a vida da O m a n S r i a P a p ua N o va C o s ta d o
G ua t e m a l a Ni g ri a
m ulher AS - PA G ui n Ma rfi m
E mi ra d o s Re p . D e m
Ha i ti ra b e s F i l i p i na s d o C o ng o S e ne g a l
S A - PA F
H o nd ur a s I m e n S r i L a nk a Ga b o S o m li a
M xi c o - E To g o S ud o - E
N i c a r g ua G ui n - B i s s a u
T nza ni a
S P - PA S A - PA
P a n m a
Q u ni a
PA - E - F
P a r a g ua i L e s o to U g a nd a
V e ne zue l a
A r g e nt i na - K uw a i t P o l ni a B ur k i na
P a q ui s t o Ma la wi - S A
E (li mi ta d o ) S A - PA - F E - I - F Fasso - E
Re p . d a
B o l v i a Ma rro co s -
C re i a B ur und i M o a m b i q ue
E - I SA
S A- E - I - F
A ra b i a
C a ma r e s
Sade C o s ta Ri c a S a ud i t a Ta i l n d i a - E R ua nd a
E - I - F
F s i c a S A - PA
E q ua d o r
Zi m b b ue
E - I E ri tr a
E
(li mi ta d o )
P e ru E ti p i a
U r ug ua i - E G ui n - B i s s a u
Ja ma i ca Ir l a n d a d o B o t s ua na L i b ri a
A lg ri a A us t r l i a
PA No rte F - E - I F - E - I
Tr i n i d a d & Ir a q u e H o ng K o ng P o r t ug a l N a m b i a
G mb i a
To b a g o S - F - E - I F - E - I PA - F - E F - E - I
Sade
M e n ta l Is r a e l E s p a nha G a na
Ma l s i a
F - E - I F - E F - E - I
N o va
J o r d ni a Ze l nd i a S u a S e rra L e o a
F - I
n d i a
PA - E - F
Qu e s t e s
Socioeco- Japo - SA
nm icas
Ta i w a n
130
S A-PA-I-F
C a mb o ji a
C ub a * - P A A r m ni a * A l b ni a * f r i c a d o S ul *
Y - PA
E s ta d o s C hi na
A ze r b a i s t o * A s t r i a - Y
U ni d o s - P V PA - L
P o rto Ri c o
Ge o rg i a * M o ng l i a * B e l a r us - Y
PV
C o r i a d o B s ni a - H e r ze -
C a na d - L K a za q ui s t o *
No rte - L g o vi na * - P A
Re p .
S i ng a p ur a B ul g r i a *
K yr g yz*
Ta j i q u i s t o * V i e t n - L C r o c i a * - PA
R e p . Tc h e k a *
Tu n i s i a *
PA
Tu r q u i a * D i na m a r c a *
SA - P PA
Tur k m e ni s t o * E s t ni a *
Uzb e q ui s t o * F r a n a * - P A
A l e m a nha - Y
Gr c i a * - PA
Sem
H ung r i a - Y
re s tri e s
d e m o ti v o It l i a # - P A
L a t vi a *
L i t u ni a *
M a c e d ni a *
PA
M o l d o vi a *
H o l a nd a - P V
N o r ue g a *
PA
R o m ni a - Y
R s s i a F e d *
S l o v q ui a
Re p * - PA
S l o v ni a *
PA
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U c r ni a *
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137
138
Srgio Danilo J. Pena
Eliane S. Azevdo
O
PGH
Projeto Genoma Humano -
fantstico e certamente haver impac-
tos mltiplos da nova tecnologia em
nossa vida quotidiana e em nossas
relaes humanas. Para ns, a
Na histria da civilizao ociden- biotecnologia inquietante porque
tal, os avanos tecnolgicos freqen- manipula a prpria vida. E torna-se
te-mente trazem como conseqncia mais inquietante ainda quando volta
verdadeiras revolues sociais e eco- a sua ateno para a prpria pessoa
nmicas. Isto ocorreu, por exemplo, humana. o caso do Projeto Genoma
com o desenvolvimento da agricultu- Humano PGH.
ra, que permitiu a sedentarizao das O genoma humano consiste de 3
sociedades nmades; com a inveno bilhes de pares de base de DNA dis-
da bssola, que permitiu as grandes tribudos em 23 pares de cromossomos
navegaes e, mais recentemente, com e contendo de 70.000 a 100.000 genes.
os desenvolvimentos da eletricidade, Cada cromossomo constitudo por
fsica nuclear, microeletrnica e uma nica e muito longa molcula de
informtica. Sem dvida alguma, a DNA, a qual, por sua vez, o cons-
emergncia da biotecnologia moderna tituinte qumico dos genes. O DNA
representa um avano tcnico de igual composto por seqncias de unida-
139 magnitude: o potencial de progresso des chamadas nucleotdeos ou bases.
H quatro bases diferentes, A humano j est virtualmente completo
(ademina), T (timina), G (guamina) e em baixa e mdia resoluo (2,3,4).
C (citosina). A ordem das quatro ba- O seqenciamento em grande escala
ses na fita de DNA determina o con- dos trs bilhes de pares de base que
tedo informacional de um determina- constituem o genoma humano come-
do gene ou segmento. Os genes dife- ou h menos de um ano. Apenas 60
rem em tamanho, desde 2.000 bases milhes de pares de base j foram ana-
at 2 milhes de bases. Fica claro, en- lisados at agora. Entretanto, so ex-
to, que os genes estruturais, que con- celentes as perspectivas de que o
tm a mensagem gentica propriamen- seqenciamento esteja completo em
te dita, perfazem apenas aproximada- 2005, como planejado originalmente
mente 3% do DNA de todo o genoma. (5). O PGH tem sido comparado com
O restante constitudo de seqncias o projeto de envio do homem lua.
controladoras e, principalmente, de Porm, como salientado por Sidney
regies espaadoras, muitas das quais Brenner, aps enviar o homem lua o
geneticamente inertes. O PGH prope mais difcil traz-lo de volta.
o mapeamento completo de todos os Analogamente, completar o
genes humanos e o seqenciamento seqenciamento no ser o fim do
completo das 3 bilhes de bases do PGH, pois teremos, ento, apenas o
genoma humano. Mapeamento o pro- conhecimento anatmico. O mais di-
cesso de determinao da posio e fcil ser o longo processo de entendi-
espaamento dos genes nos mento da fisiologia, patologia e farma-
cromossomos. Seqenciamento o cologia do genoma.
processo de determinao da ordem Por que o tema do PGH rele-
das bases em uma molcula de DNA. vante para ns, no Brasil? Afinal, no
A projeo que o projeto esteja com- so os nossos problemas e carncias
pleto no ano 2005, a um custo total de to bsicos que tal empreitada parece
trs a cinco bilhes de dlares. alienada da nossa realidade? Mltiplos
O PGH tem avanado em veloci- argumentos tm de ser aqui analisa-
dade surpreendente. Genes expressos dos. Em primeiro lugar, o genoma hu-
de centenas de tecidos humanos j fo- mano um patrimnio da humanida-
ram parcialmente seqenciados aps de. Assim, o Projeto Genoma reveste-
cpia do RNA mensageiro em biblio- se de um significado simblico univer-
tecas de DNA complementar (cDNA). sal muito importante. Em nosso
Mais de 800.000 destas seqncias genoma est registrada toda nossa his-
parciais, chamadas ESTs (etiquetas de tria como espcie e projetada a nos-
seqncias transcritas), j esto dispo- sa potencialidade evolutiva. Se
nveis em bancos de dados pblicos visualizarmos a cincia como uma ten-
(dbEST, 1998) (1), representando cer- tativa de compreender o mundo que
ca de 40.000 a 50.000 genes huma- nos cerca e de entender o
nos de um total estimado em 70.000- posicionamento do homem neste uni-
100.000. J temos um mapa gentico. verso, o Projeto Genoma vai fundo: o
O mapeamento destes genes e de homem compreendendo-se em seu n-
marcadores de vrios tipos no genoma vel mais essencial. Em segundo lugar, 140
temos de nos interessar por todo o autonomia, privacidade, justia, igual-
enorme ganho prtico e conflitos ti- dade e qualidade (8). O princpio da
cos pertinentes que certamente resul- autonomia estabelece que os testes
taro do PGH (6). Este ganho ser devero ser estritamente voluntrios,
mais palpvel na inveno de novas aps aconselhamento apropriado, e
tcnicas de estudo e no desenvolvimen- que a informao deles resultante
to de novos mtodos diagnsticos e absolutamente pessoal. Reconhece-se,
teraputicos em medicina. Os confli- todavia, que para que haja um
tos ticos, cujo surgimento est interli- aconselhamento apropriado indis-
gado aos avanos tcnicos, medida pensvel que o mdico tenha conheci-
que surgem vo revelando o quanto a mentos suficientes sobre gentica. La-
moral prevalente nas sociedades mo- mentavelmente, mesmo nos Estados
dernas e pluralistas acata ou questio- Unidos, a falta de uma compreenso
na determinados avanos. Inquestio- clara e segura sobre o significado dos
navelmente, tm especial importncia percentuais de risco est se constituin-
para todos ns os aspectos sociais e do em grave problema tico no dilo-
morais do conhecimento gerado pelo go entre a maioria dos mdicos e seus
projeto. Na mesma medida em que o pacientes (9). O princpio da privaci-
que aprendermos nos permita conquis- dade determina que os resultados dos
tar novas liberdades, no traro a re- testes genticos de um indivduo no
boque ameaas s liberdades j exis- podero ser comunicados a nenhuma
tentes? A resposta a essa indagao outra pessoa sem seu consentimento
exige uma reflexo tica profunda expresso, exceto talvez a familiares com
que deve cercar todo o Projeto elevado risco gentico e, mesmo assim,
Genoma, e da qual toda a sociedade aps falha de todos os esforos para
deve participar. obter a permisso do probando. O
DNA de cada pessoa representa um
tipo especial de propriedade por con-
A Biotica e o PGH
ter uma informao diferente de todos
os outros tipos de informao pessoal.
Mais que um relatrio de exame clni-
Por sua prpria natureza, o PGH co de rotina cujos resultados podem
cerca-se de incertezas ticas, legais e ser transitrios e passveis de variao
sociais (ELSI). Reconhecendo isto, o com dieta ou medicao, o resultado
PGH dedicou 10% de seu oramento do exame de DNA no muda: est pre-
total discusso destes temas. Trs sente durante toda a vida da pessoa e
itens se destacam na agenda ELSI: 1) representa sua programao biolgi-
privacidade da informao gentica; ca no passado, no presente e no futu-
2) segurana e eficcia da medicina ro. O princpio da justia garante pro-
gentica e 3) justia no uso da infor- teo aos direitos de populaes vul-
mao gentica (7). Subjacentes a es- nerveis, tais como crianas, pessoas
tes itens h cinco princpios bsicos com retardo mental ou problemas psi-
sobre os quais est sendo construdo quitricos e culturais especiais. No
141 o edifcio tico consensual do PGH: apenas em nvel pessoal mas tambm
populacional, em casos especficos de sua viso de mundo e suas prticas
populaes indgenas ou similares. O sociais, alm de consumir os novos
princpio da igualdade rege o acesso produtos. Que as comunidades cient-
igual aos testes, independente de ori- fica e empresarial esto devidamente
gem geogrfica, raa, etnia e classe estruturadas para exercer suas fun-
socioeconmica. Para ns, brasileiros, es, ningum tem qualquer dvida.
fortemente marcados por tradicionais Mas a quem, afinal, compete a respon-
desigualdades de acesso aos bens de sabilidade maior de esclarecer os con-
sade, o princpio da igualdade cons- sumidores? Diferentemente de outros
titui uma pgina especial de conflitos tipos de consumo, as pessoas tero na
ticos que exige reflexes e aes tam- oferta destes produtos conseqncias
bm especiais. Finalmente, o princpio de ordem pessoal, moral, psicolgica
da qualidade assegura que todos os e afetiva. Alm disso, a interao en-
testes oferecidos tero especificidade tre cientistas, empresrios e sociedade
e sensibilidade adequados e sero re- ser transparadigmtica, ou seja, de-
alizados em laboratrios capacitados pender fundamentalmente dos dife-
com adequada monitoragem profis- rentes paradigmas especficos que re-
sional e tica. A questo importante gem a maneira pela qual os trs ele-
que no h maneiras legais de garan- mentos percebem e expressam a im-
tir que estes princpios ticos sero portncia relativa da gentica e do am-
aceitos e provavelmente haver biente na determinao do comporta-
presses enormes, principalmente mento e da sade humana.
de interesses econmicos, para a
implementao de testes genticos
sem adeso a eles. Compete, pois, aos
bioeticistas e aos cientistas moralmen- R egulamentao biotica
do PGH
te motivados trazerem estas reflexes
ticas para a sociedade. Aqui, sobre-
modo, prevalece o reconhecimento Aps o lanamento do PGH nos
da responsabilidade moral de produ- Estados Unidos, em 1989, grande
zir o conhecimento favorecendo seus nmero de outros programas
bons efeitos e limitando seus efeitos genmicos emergiu em nvel nacio-
perversos (10). nal e internacional. H, atualmente,
Em ltima anlise, toda a proble- programas no Reino Unido, Frana,
mtica ELSI vai convergir na interao Itlia, Canad, Japo, Austrlia,
social de trs elementos: a comunida- Rssia, Dinamarca, Sucia, Holanda
de cientfica do PGH, que vai gerar o e Comunidade Europia. Para a co-
novo conhecimento, indiferente ou no ordenao internacional destes esfor-
a seus aspectos ticos; a comunidade os foi criada a Organizao do
empresarial, que vai transformar este Genoma Humano (Human Genome
conhecimento em produtos e oferec- Organization HUGO). A HUGO
los populao e, finalmente, socie- tem escritrios em Londres,
dade como um todo, que vai absorver Bethesda, Moscou e Tquio. No Bra-
e incorporar o novo conhecimento em sil, o escritrio da HUGO funciona 142
no Ncleo de Gentica Mdica, em te neste contexto (14,15). Mais recen-
Belo Horizonte. A misso da HUGO temente, o Comit Internacional de
promover a colaborao internacio- Biotica da UNESCO aprovou uma
nal na iniciativa genmica humana importante Declarao Universal do
e assistir na coordenao da pesqui- Genoma Humano, cuja cpia est
sa. A HUGO tem vrios comits, in- integralmente transcrita no Apndice
cluindo: mapeamento, bioinfor- anexo.
mtica, propriedade intelectual e
biotica. Do ponto de vista de pro-
priedade intelectual, a HUGO
tem tido uma posio firme contra o O diagnstico pr-sintomti-
co e a medicina preditiva
patenteamento de ESTs que, como j
explicado acima, so fragmentos cur-
tos de DNA seqenciados aleatoria- Qual a relao entre o genoma e
mente de genes codificadores de pro- as caractersticas fsicas e mentais?
tenas de funo desconhecida (11).
Por outro lado, a HUGO, embora es- Como vimos acima, o genoma
timulando a publicao rpida e dis- humano contm aproximadamente
ponibilidade livre de informao so- 50.000 a 100.000 genes. Um gene
bre seqncias genmicas, contra uma unidade funcional que geralmen-
qualquer proibio do patenteamento te corresponde a um segmento de
de genes completos com funo co- DNA que codifica a seqncia de
nhecida (12). O Comit de Biotica aminocidos de uma determinada
tem estado principalmente preocupa- protena. Os produtos gnicos as
do em normatizar a participao de protenas integram, coordenam e
indivduos e populaes em estudos participam dos processos enorme-
genmicos, especialmente com a mente complexos do nosso desenvol-
questo do consentimento informa- vimento embrionrio e do nosso me-
do. Recentemente, este comit enun- tabolismo. O produto final destes pro-
ciou quatro princpios que devem cessos de desenvolvimento e metabo-
nortear toda a pesquisa sobre o lismo o ser humano. As caracters-
genoma humano (13): (1) reconhe- ticas observveis deste ser humano,
cimento de que o genoma humano ou seja, sua aparncia fsica, seu es-
parte do patrimnio da humanidade; tado de sade, suas emoes, cons-
(2) aderncia a normas internacio- tituem o seu fentipo. Ao contrrio
nais de direitos humanos; (3) respei- do genoma (gentipo) que permane-
to pelos valores, tradies, cultura ce constante por toda a vida, o
e integridade dos participantes nos fentipo dinmico e muda constan-
estudos; (4) aceitao e defesa da temente ao longo de toda a existn-
dignidade humana e da liberdade. cia do indivduo, registrando, assim,
A UNESCO tambm tem tido um a sua histria de vida. O gentipo
papel importante na coordenao in- no determina o fentipo; ele deter-
ternacional do PGH, principalmente mina uma gama de fentipos poss-
143 como mediadora do dilogo Sul-Nor- veis, uma norma de reao. A norma
de reao todo o repertrio de vias bm de saber qual o tipo de altera-
alternativas de desenvolvimento e o na protena, o grau de robustez
metabolismo que podem ocorrer nos estrutural da mesma (uma nica tro-
portadores de um dado gentipo em ca de aminocidos pode abolir sua
todos os ambientes possveis, favo- funo?) e o papel fisiolgico da pro-
rveis e desfavorveis, naturais ou tena ( uma enzima, um canal
artificiais. Em resumo, nosso genoma inico, um receptor, etc.?). Quando
no determina um fentipo, mas es- mutaes em um nico gene so ca-
tabelece uma gama de possibilida- pazes de, sozinhas, causar uma do-
des. Qual fentipo se concretizar vai ena gentica, falamos de um gene
depender do ambiente e de suas de grande efeito e a doena cha-
interaes com o gentipo. Para com- mada monognica, podendo ter
plicar ainda mais, a maior parte das herana autossmica dominante,
caractersticas fenotpicas so com- autossmica recessiva ou ligada ao
plexas e sujeitas ao de vrios sexo. Por outro lado, a maioria das
genes em interao com mltiplos doenas comuns do homem (cncer,
determinantes ambientais. Assim, o diabetes, arteriosclerose, hiperten-
mero conhecimento da seqncia de so, etc.) so multifatoriais, depen-
bases do genoma humano no pode dendo de uma interao complexa de
ser traduzido diretamente em termos mltiplos genes de pequeno efeito
fenotpicos, exceto os mais simples. (doenas polignicas) com o ambi-
Um conceito fundamental que ente.
emerge da discusso acima que
no existem intrinsecamente genes O que se pode conseguir com a
bons nem genes maus. O genoma medicina preditiva?
humano muito varivel se com-
pararmos os genomas de dois indi- A essncia da medicina
vduos vamos encontrar, em mdia, preditiva, como o prprio nome in-
uma diferena em cada 500 dica, a capacidade de fazer predi-
nucleotdeos, ou seja, h 6 milhes es quanto possibilidade de que
de posies diferentes em dois o paciente venha a desenvolver al-
genomas humanos. O que precisa- guma doena (nvel fenotpico) com
mos saber qual o efeito que estas base em testes laboratoriais em DNA
variaes exercem sobre o fentipo. (nvel genotpico). Assim, a capaci-
Ao nvel apenas do DNA no pode- dade preditiva do teste vai depender
mos fazer julgamentos de valor. Para do nvel de relacionamento do gene
saber se uma determinada mutao testado com a doena. Por exemplo,
ter efeito fenotpico temos, em pri- imaginemos a situao de um indi-
meiro lugar, de saber se ela est em vduo jovem, filho de uma senhora
um segmento transcrito (em RNA na qual foi diagnosticada a coria de
mensageiro) e traduzido (em prote- Huntington, uma doena neurode-
na) do genoma, em outras palavras, generativa autossmica dominante
se esta mutao acarretar uma mu- causada por um gene de grande efei-
dana em uma protena. Temos tam- to localizado em 4p16.3 (isto , na 144
banda 16.3 do cromossomo n 4). A Portanto, o valor do diagnstico
deteco neste indivduo jovem de laboratorial do gentipo DD extre-
uma mutao (mutaes neste caso mamente limitado como medicina
so causadas por expanses patol- preditiva (s escolhemos este exem-
gicas de uma regio repetitiva) per- plo porque este teste especfico j
mitir a afirmao de que inevitavel- est sendo oferecido em So Paulo
mente ele vir a desenvolver, no fu- com marketing direto ao consumi-
turo, a mesma doena que sua me, dor; com a contrapartida de que
independente de qualquer medida seria muito fcil contrabalanar
que possa tomar (obviamente, se vi- qualquer aumento de risco genti-
ver por tempo suficiente, j que a do- co por meio de controle ambiental
ena geralmente manifesta-se na (ex., parar de fumar, emagrecer,
maturidade). Neste caso, ento, te- fazer exerccio aerbico, etc.) (19).
mos um diagnstico pr-sintomtico. Assim, podemos definir a gama
Por outro lado, imaginemos um ou- da medicina preditiva. Por um lado,
tro indivduo jovem no qual foi feito temos o diagnstico pr-sintomtico
um teste de polimorfismo gentico da de doenas gnicas, situao em que
enzima conversora da angiotensina h grande previsibilidade mas baixa
(ECA). Foi inicialmente relatado na possibilidade de modificao do ris-
literatura que o gentipo DD em um co de desenvolvimento da doena.
polimorfismo deste gene estaria as- Por outro, temos doenas multifa-
sociado com um risco de infarto do toriais polignicas em que um nico
miocrdio duas vezes maior que o de teste gentico tem baixa previsi-
indivduos com gentipo II (16), em- bilidade, mas as chances de se ma-
bora estudos posteriores no tenham nipular o ambiente para tentar
podido evidenciar um risco to claro evitar o desenvolvimento da doena
(17,18). O infarto do miocrdio so grandes (Figura 1).
causado pela coronariopatia A maior parte das doenas com
aterosclertica, uma doena noto- etiologia gentica fica entre estes ex-
riamente multifatorial, na qual fato- tremos so raras as doenas
res genticos polignicos e fatores
ambientais (dieta, fumo, atividade f-
sica, etc.) interagem. Assim, o
polimorfismo da ECA apenas um
dos inmeros polimorfismos genti-
cos envolvidos no estabelecimento de
um risco, como, por exemplo, Figura 1 Previsibilidade dos testes genticos
polimorfismos de genes do metabo-
lismo do colesterol, polimorfismos de puramente monognicas (na grande
genes dos fatores da coagulao e da maioria das enfermidades genticas
fibrinlise, polimorfismos de genes da monognicas h influncia de outros
superfcie das plaquetas, do genes e de fatores ambientais na de-
endotlio, do controle de proliferao terminao da penetrncia e do
145 da musculatura lisa das artrias, etc. grau de expressividade da doena)
e tambm so raras as doenas pura- gene mutante e 50% de ter herdado o
mente polignicas (na grande maioria gene normal. Se ela herdou o gene
das doenas polignicas h alguns normal, pode se tranqilizar, j que seu
genes com efeito mais importante que risco de cncer de mama ser exata-
outros, que so chamados genes mai- mente o mesmo da populao geral,
ores). Como exemplo, vamos exami- ou seja, aproximadamente 10%. Por
nar a situao de algumas sndromes outro lado, se herdou o gene mutante
genticas de cncer. ela tem 85% de probabilidade de de-
senvolver um cncer de mama antes
Exemplo de medicina preditiva: dos 70 anos de idade e uma probabili-
cncer familial de mama dade de 50% de desenvolver um cn-
cer de ovrio. Imaginemos, agora, que
Aps a clonagem de alguns genes ela fez um teste de BRCA1 e este reve-
de predisposio ao cncer na ltima lou que ela herdou o gene mutante. O
dcada, testes preditivos tm sido ofe- que ela deve fazer? Um programa de
recidos a indivduos com risco genti- exames regulares com mamografia ou
co. Por exemplo, em famlias com ml- uma mastectomia profiltica e/ou uma
tiplos casos de carcinoma medular da ooforectomia profiltica? No h res-
tireide ou com a sndrome de postas absolutas.
neoplasias endcrinas mltiplas tipo O fato do cncer de mama ser
2a, a deteco de mutaes no proto- uma doena comum traz baila a nova
oncogene RET em uma criana pode possibilidade de que testes genticos
permitir a tireoidectomia profiltica sejam feitos em indivduos sadios da
eliminando o risco de cncer populao, sem qualquer histria
tireoidiano que pode ser fatal. Outro familial de cncer de mama. Vrias
exemplo a polipose familial do colo, complicaes devem ser aqui discuti-
onde mutaes no gene APC determi- das com relao a esta triagem
nam elevadssimo risco de desenvolvi- populacional. Para melhor entendi-
mento de tumores colorretais malignos. mento, ser essencial fazer uma peque-
Testes deste gene indicaro quais in- na digresso sobre gentica molecular.
divduos da famlia necessitaro de Tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 so
monitoragem por exames de reto- genes muito grandes e centenas de
sigmoidoscopia e quais no tero de mutaes diferentes nos mesmos po-
se preocupar. A situao mais com- dem causar anormalidades nas pro-
plexa nos casos de cncer familial de tenas codificadas, que esto envolvi-
mama causados por mutaes nos das no reparo de danos causados no
genes BRCA1 ou BRCA2, porque, in- DNA por radiao. A procura de uma
felizmente, no h uma vantagem ine- mutao em BRCA1 e BRCA2 um
quvoca de uma pessoa saber se pos- procedimento complexo e muito
sui ou no mutaes nesses genes. Exa- dispendioso, que depende do seqen-
minemos a situao de uma jovem ciamento completo dos genes. Este pro-
cuja me teve cncer de mama e tem cedimento justifica-se no caso de uma
uma mutao em BRCA1. Esta jovem famlia com vrios casos de cncer de
tem 50% de chance de ter herdado o mama, pois aps a identificao da 146
mutao exata em uma das afetadas ainda no foi estabelecida; vrias so-
fcil, pela reao em cadeia da ciedades mdicas e cientficas j se
polimerase (PCR), desenhar um exa- manifestaram contra o seu uso clni-
me especfico para esta mutao, que co rotineiro (American Society of
pode ento, de maneira simples e pou- Human Genetics, 1994; National
co dispendiosa, ser oferecido a todas Advisory Council for Human Genome
as mulheres com risco gentico na fa- Research, 1994; National Action
mlia. Por outro lado, na triagem Plan on Breast Cancer, 1996)
populacional necessrio testar todas (21,22,23).
as mutaes em todas as candidatas,
com vrias conseqncias: (i) a ausn- A medicina preditiva pode ser
cia de mutaes detectveis no ga- nociva?
rante que nenhuma mutao esteja
presente; (ii) algumas alteraes da A medicina preditiva carrega con-
seqncia normal de BRCA1 e BRCA2 sigo um potencial iatrognico impor-
so variantes normais (polimorfismos), tante. tico fazer o diagnstico pr-
ou seja, no representam um risco ele- sintomtico de doenas que no tm
vado de cncer; (iii) algumas muta- cura? Quo confiveis so os testes
es, mesmo patolgicas, podem es- genticos preditivos? Quais so as con-
tar associadas com riscos de cncer seqncias de indivduos sadios fica-
muito menores que os 85% at os 70 rem sabendo do seu destino mdico?
anos citados acima (por exemplo, a A regulamentao de laboratrios que
mutao mais comum em judias oferecem testes preditivos suficiente-
askenazitas confere um risco de 56% mente confivel para evitar erros de-
de cncer de mama e 16% de cncer vastadores? Como podem os indivdu-
de ovrio); (iv) a percepo de os sadios ser protegidos de discrimi-
inevitabilidade do risco tem um fator nao por seguradoras e empregado-
temporal importante, ou seja, embora res potenciais? Quais so os verdadei-
os riscos sejam para toda a vida, o ros prs e contras dos testes preditivos?
horizonte de preocupao da pacien- As pessoas, em geral, no percebem
te com os prximos 10 anos; e (v) os com clareza que entre ser portador de
efeitos dos genes de predisposio po- um gene alterado e apresentar a doen-
dem ser modificados por outros genes a relacionada a este gene existe uma
polimrficos e por fatores ambientais probabilidade e no uma certeza. Sem
e estilos de vida, tais como a idade da esta percepo h a vulnerabilidade
menarca, gravidez, uso de plula anti- a falsos alarmes ou a fantasiosas eu-
concepcional, etc. (20). Certamente, a forias. A desinformao gentica po-
avaliao ponderada de todos estes der, s vezes, ter conseqncias mais
elementos est muito alm do que po- malficas do que o prprio gene
deria ser esperada da maioria das mutante. Um tpico importante sa-
mulheres da populao e talvez mes- ber se o conhecimento gerado pelos
mo de seus mdicos. Desta maneira, testes preditivos pode salvar vidas. Para
a triagem populacional est sempre doenas neurodegenerativas, a respos-
147 cercada de incertezas e sua eficcia ta no. Para cnceres familiares, a
resposta ainda no est clara. Temos mentando que a paciente tinha uma
de determinar se as medidas preventi- doena preexistente, um defeito ge-
vas que funcionam para a populao ge- ntico, quando ingressou no plano
ral (mamografia, retossigmoidoscopia, e que no estaria ento coberta. A
etc.) aplicam-se tambm aos cnceres paciente pagou pela cirurgia com
familiares. Por outro lado, como visto recursos prprios e no estudo
acima, o valor de um resultado nor- anatomopatolgico foi constatada a
mal inegvel quando o exame foi fei- presena de um tumor canceroso que
to com inquestionvel competncia e no havia sido detectado pela
credibilidade. mamografia.
Para o paciente, haver proble- Uma outra problemtica que deve
mas psicolgicos, porque o diagnsti- ser discutida a leitura exagerada do
co pr-sintomtico antecipa a passa- papel da gentica na determinao de
gem do indivduo do estado de sadio traos comportamentais e psquicos, o
para o de doente. Haver, tambm, o que tem sido chamado por Rose (25)
problema da estigmatizao social e o de determinismo neurogentico. O
do preconceito. Ele poder sofrer dis- determinismo neurogentico proclama
criminao de vrios tipos. possvel ser capaz de explicar tudo pela genti-
que os empregadores venham a exigir ca, da violncia urbana orientao
testes genticos dos candidatos a em- sexual. Por exemplo, em 1994 a revis-
prego e recusar a admisso dos afe- ta Time (15/8/1994) publicou uma re-
tados. E a companhia de seguros? portagem de capa intitulada Infidelity
Teria ela o direito de pedir testes gen- It may be in our genes. Independen-
ticos para o indivduo que tem predis- te da argumentao falha do artigo,
posio para cncer? Ter ela acesso que no vamos nos dar ao trabalho de
a ficha mdica dessa pessoa? discutir, a tentativa de responsabilizar
Recentemente, no New York Ti- o genoma pelo comportamento formal-
mes (24), foi relatado o caso de uma mente reprovvel de algumas pesso-
jovem com forte histria familial de as bastante sintomtica de uma pro-
cncer de mama, cujo teste gentico penso da nossa sociedade a assumir
mostrou a presena de uma mutao paradigmas deterministas para abdi-
em BRCA1. Informada do risco de car de responsabilidade social. No
85% de desenvolvimento de cncer de surpreendentemente, no ano passado
mama at os 70 anos, a paciente op- a revista brasileira VIP-Exame (julho de
tou por fazer uma mastectomia preven- 1997) publicou uma reportagem de
tiva. Para tal, pediu a autorizao do capa no mesmo teor: Porque voc trai
seu plano de sade, sem revelar o re- No se sinta um canalha. A cincia
sultado do teste gentico, mas relatan- diz que a culpa do DNA. A questo
do sua forte histria familial. O plano de livre arbtrio versus determinismo
de sade negou o pedido, argumentan- to velha quanto a humanidade. Com
do que no pagaria por medicina pre- as reformas Luterana e Calvinista fir-
ventiva. A paciente, ento, apresentou mou-se a teoria determinista da
o resultado do teste de BRCA1. A com- predestinao, que estabeleceu os ali-
panhia novamente negou, agora argu- cerces culturais de pases protestantes 148
como os Estados Unidos e grande par- sibilidade mas baixa possibilidade de
te da Europa e que, conseqentemen- modificao do risco de desenvolvi-
te, tm influncia em todo o pensamen- mento da doena, e por outro temos
to ocidental. Este determinismo tem doenas multifatoriais polignicas em
contrapartidas igualmente fortes no que um nico teste gentico tem baixa
hindusmo (conceito do karma) e no previsibilidade, mas grandes chances
islamismo [a prpria palavra islame de se manipular o ambiente para evi-
vem do rabe resignao ( vonta- tar o desenvolvimento da doena. Es-
de de Deus)]. Embora de certo modo tas ltimas incluem as vrias formas
assustador, pela impossibilidade de es- de cncer, diabetes, coronariopatias,
cape, este determinismo por outro hipertenso, doena de Alzheimer, ar-
lado conveniente, pois o peso da res- trite reumatide, colite ulcerativa,
ponsabilidade criada pelo livre arbtrio esclerose lateral amiotrfica, esclerose
talvez seja mais apavorante ainda. De mltipla e as grandes psicoses
qualquer maneira, com a diminuio (esquizofrenia e psicose manaco-
da importncia social da religio nas depressiva). Em conjunto, estas doen-
ltimas dcadas, quem vai determinar as acometem ou viro a acometer
nosso destino? Nada mais tentador que grande parte da populao. Todas elas
resignar-nos aos desgnios do nosso tm em sua etiologia componentes ge-
genoma. Assim, tenta-se explicar que nticos importantes e a identificao
uma pessoa homossexual porque tem dos genes envolvidos abrir novas
genes de homossexualidade; embria- oportunidades para a interveno m-
ga-se porque tem genes do alcoolismo; dica. Assim, poderamos usar testes de
comete crimes porque tem genes cri- DNA em indivduos sadios, digamos
minosos, etc. Este reducionismo est aos 18 anos, para determinar as suas
profundamente incrustado na cultura propenses genticas para doenas,
da nossa sociedade e vai influenciar estabelecendo, dessa forma, um mapa
fundamentalmente a receptividade aos individual de predisposies. A partir
frutos do PGH (26). Talvez, com um deste conhecimento o indivduo pode-
programa de educao pblica vigo- ria, com o aconselhamento e acompa-
roso, possamos gerar uma desejvel nhamento apropriados, fazer as modi-
mudana deste paradigma, que permi- ficaes ambientais necessrias (die-
tiria, ento, a implantao de progra- ta, estilo de vida, escolha de profisso,
mas de testes genticos dentro dos al- etc.) para evitar o aparecimento das
tos ideais ticos de autonomia, priva- doenas.
cidade, justia, igualdade e qualidade Nem todas as doenas so boas
defendidos pelo PGH. candidatas para fazer parte da medi-
cina preditiva. As condies que con-
Qual deve ser a nossa conduta sideramos indispensveis so: (i) um
com relao medicina preditiva? gene de efeito maior deve estar entre
os que predispem a doena; (ii) deve
Por um lado, temos o diagnstico haver um teste gentico simples para
pr-sintomtico de doenas gnicas, estabelecer a presena de mutaes
149 situao em que h grande previ- neste gene; (iii) o teste preditivo deve
gerar conhecimento til para a preven- ticas (24). Alm disso, o governo ame-
o da doena; e (iv) devem ser bem ricano iniciou medidas para impedir
conhecidos os efeitos da informao a discriminao com base em testes
dos vrios possveis resultados dos tes- genticos na contratao ou promoo
tes sobre o bem-estar psicolgico e de trabalhadores nas empresas (28).
social do indivduo testado. Assim, a Efetivamente, a legislao proibir aos
nossa conduta com relao medici- empregadores requisitar um teste ge-
na preditiva deve ser de um otimismo ntico ou informao gentica como
cauteloso. Acreditamos que, por en- condio para o emprego, bem como
quanto, a prtica dos testes preditivos utilizar informao gentica para limi-
ainda deve ser restrita esfera dos cen- tar as oportunidades de trabalho, en-
tros de pesquisa universitrios. A ge- tretanto permitir o uso de testes ge-
neralizao da sua prtica deve ser nticos em algumas situaes, visan-
acompanhada de cuidadosa regula- do garantir a sade e segurana dos
mentao. trabalhadores. Paralelamente, temos de
Nos Estados Unidos, esta regula- levar em conta que todas estas regula-
mentao j foi iniciada. Criou-se no mentaes podem vir a ter efeitos drs-
seio do PGH um Comit (Task For- ticos na estrutura dos seguros de sa-
ce) de Testes Genticos para avaliar de e seguros de vida (29).
o estado da arte dos testes preditivos e H dois componentes importan-
emitir recomendaes quando neces- tes na medicina preditiva: a comu-
srio para garantir: (i) o desenvolvi- nidade mdico-cientfica, que conhe-
mento de testes genticos seguros e efi- ce os testes e quer empreg-los, e a
cientes; (ii) o controle da qualidade dos comunidade do consumidor, que o
laboratrios que oferecem estes testes; paciente em potencial. Infelizmente,
(iii) o uso apropriado dos testes pela est surgindo um terceiro componen-
comunidade mdica e pelos consumi- te: as empresas de biotecnologia, nas
dores; e (iv) o estmulo ao desenvolvi- quais est envolvida a indstria far-
mento de novos testes (27). Em 1997, macutica. Essas empresas esto in-
foi aprovada legislao nos Estados vestindo pesadamente no PGH. H
Unidos garantindo que caso um indi- a expectativa de que a medicina
vduo esteja em um plano de sade h preditiva abra mercados potencial-
pelo menos um ano, e caso tenha uma mente enormes, de bilhes de dla-
doena gentica diagnosticada nos l- res, o que tem atrado as empresas
timos seis meses, esta informao no farmacuticas e de biotecnologia
pode ser usada para cancelar ou limi- para esta rea de atividade (30). Es-
tar a cobertura do plano. Tambm ile- tima-se que at 1996 estas empresas,
gal, nos Estados Unidos, negar seguro conjuntamente, j haviam investido
de vida ou seguro de sade com base mais de um bilho de dlares no
em resultados de testes preditivos. Vinte PGH. Assim, vo entrar na relao
dos 50 estados americanos j tm le- mdico-paciente como um coringa.
gislao impedindo o aumento do pre- Elas, certamente, vo querer induzir
o de planos de seguro mdico por o mdico a fazer os testes genticos
causa de presena de mutaes gen- que elas mesmas desenvolveram e/ou 150
esto comercializando, e no tero o 8. Knoppers BM, Chadwick R. The human
genome project: under an international
prurido tico de tentar distinguir o que
ethical microscope. Science 1994;
bom, ou no, para o paciente. Tere- 265:2035-6.
mos o trinmio mdico-paciente-inds-
tria biotecnolgica. Isso j existe, de 9. Opitz MJ. O que normal considerado
no contexto da genetizao da civilizao
certa maneira, com a indstria farma-
ocidental? Biotica (CFM) 1997;5:131-43.
cutica. Portanto, um desafio imediato
fazer com que os profissionais de sade 10. Bernard J. Da Biologia tica. Biotica:
e o pblico em geral compreendam o que novos poderes da cincia, novos deve-
res do homem. Campinas: Editorial Psy,
est em jogo e tornem-se consumidores 1994.
bem informados e alertas.
11. Caskey CT. HUGO and gene patents.
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abr 20;Revista da Folha.
156
Regina Ribeiro Parizi
Nei Moreira da Silva
Transplantes
O s transplantes
Hume, no Peter Brent Brigham Hos-
pital, em Boston, obteve sucesso com
um transplante renal, aps uma fracas-
Desde tempos imemoriais, os so- sada tentativa, 7 anos antes, de trans-
nhos de eterna juventude e imortalida- plante heterotpico (fora do stio
de sempre acompanharam a humani- anatmico normal) de rim. No entan-
dade e alimentaram lendas e mitos. to, os transplantes somente adquiriram
Assim, quando os primeiros transplan- grande destaque na mdia quando
tes de rgos obtiveram sucesso, o Barnard, em dezembro de 1967, na
imaginrio pareceu tornar-se real. En- cidade do Cabo, realizou o primeiro
tretanto, ainda que essa tcnica se transplante cardaco, feito esse repeti-
constitua numa das mais admirveis do no Brasil seis meses depois, em So
conquistas da cincia, muitas so ain- Paulo, por Zerbini. Nessa poca, em
da as dificuldades a vencer. apenas 15 meses foram realizados 118
Os transplantes de rgos, hoje transplantes e, para decepo geral,
corriqueiros, representam o todos os pacientes estavam mortos em
coroamento de sculos de aperfeioa- dezembro de 1969. Houve ento uma
mento da cirurgia especialmente a significativa reduo de cirurgias at
partir do desenvolvimento das tcnicas que critrios mais rgidos de seleo
de anastomoses vasculares, por Carrez de pacientes e o avano obtido nas
e Gouthrie, em 1902 e da imunologia tcnicas de cuidados ps-operatrios
com o conhecimento dos mecanis- intensivos permitissem maior seguran-
mos de rejeio e o desenvolvimento a nos transplantes.
de drogas imunossupressoras, culmi- Hoje, a demanda mundial por
nando com a introduo da ciclosporina, transplantes est muito acima de sua
por Borel, em 1976. capacidade de realizao. Para se ter
Uma das primeiras experincias uma pequena amostra dessa realida-
157 ocorreu, em 1954, quando David de, existem aproximadamente 25 mil
pacientes em hemodilise, dos quais gislao atual; assim, ela disciplina a
pelo menos 15 mil tm indicao de gratuidade da doao, o creden-
transplante. No Brasil, so cerca de 5 ciamento das instituies junto ao
mil aguardando por um rim. Em So Sistema nico de Sade (SUS) e cri-
Paulo, so 2.600 aguardando por rims, trios para a seleo do doador, entre
419 por fgado e 144 por um corao. outros.
Por outro lado, existem no pas 176 A doao de tecidos, rgos e
instituies realizando transplantes, partes do corpo humano passa a ser
concentradas nas regies Sul e Sudes- realizada post mortem mediante o
te. No ano de 1997 (at setembro in- diagnstico de morte enceflica regu-
clusive) foram realizados 1.456 trans- lamentado pela Resoluo n 1.480/
plantes de rgos slidos, sendo 1.247 97, do Conselho Federal de Medicina
de rim, 49 de corao, 150 de fgado, (CFM), e o Decreto n 2.268/97, o qual
1 de pncreas, 8 de pncreas/rim e 1 considera doador toda pessoa que no
de pulmo. Quanto aos transplantes de manifestou em vida vontade contrria,
tecidos, foram 842 no total, sendo 650 devendo gravar em sua Carteira de
de crnea, 185 de medula ssea e 7 Identidade ou Carteira Nacional de
de ossos. Habilitao a expresso No Doa-
Outro fator a ser considerado so dor de rgos e Tecidos para ga-
os custos, que j chegaram a at 200 rantir efetivamente a sua condio de
mil dlares para um transplante no-doador.
cardaco e 400 mil dlares para um A doao em vida, por outro lado,
de fgado. Alm disso, no seguimento sofre alteraes na ampliao de seus
aps a cirurgia, os gastos com critrios pois na legislao anterior (Lei
ciclosporina podem ficar em torno de n 8.489/92) a doao s poderia
6 mil dlares ano/paciente. ocorrer em caso de parentesco muito
prximo ou com autorizao judicial,
enquanto na lei atualmente em vigor
L egislao brasileira
permitida a qualquer pessoa juridica-
mente capaz, desde que se trate de r-
gos duplos ou partes do corpo huma-
A Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de no que no coloquem em risco a vida
1997, bem como seu respectivo Decreto ou representem grave comprometimen-
n 2.268, de 30 de junho de 1997, vie- to de sua funes vitais.
ram substituir a Lei n 8.489, de 18 de vedada a publicidade sobre di-
novembro de 1992 e o Decreto n 879, versos aspectos relacionados aos trans-
de 22 de julho de 1993, introduzindo plantes de rgos, bem como a pro-
modificaes nas normas relativas aos moo de instituies que realizem tal
transplantes, em particular doao pre- procedimento, a arrecadao de fun-
sumida a qual tem provocado um in- dos em benefcio de particulares e o
tenso debate tanto na esfera da biotica apelo pblico de doao para deter-
quanto na sociedade. minada pessoa.
Diversos aspectos relacionados As instituies ficam obrigadas
aos transplantes esto contidos na le- a notificar os casos de morte 158
enceflica s centrais de notificao
existentes em cada unidade da Fede- P erspectivas futuras
rao. Por sua vez, o Decreto n
2.268/97, visando desenvolver o pro- A legislao brasileira referente
cesso de captao e distribuio de aos transplantes pode ser considerada
tecidos, rgos e partes do corpo bastante atualizada, tendo em vista
humano, organizando para tanto a princpios fundamentais que vm
lista nica nacional de receptores, norteando internacionalmente os pa-
cria o Sistema Nacional de Trans- ses que realizam tais procedimentos.
plante SNT, regulamentando as re- No entanto, encerra questes polmi-
laes e atribuies do Ministrio da cas, tanto do ponto de vista tico como
Sade, secretarias estaduais e mu- tcnico.
nicipais de Sade, instituies hos- O principal debate, sem dvida, tem
pitalares e redes de servios. sido em torno da doao presumida, pois
Aos infratores a lei prev, de for- embora tal medida venha sendo aplica-
ma minuciosa, sanes penais e ad- da em diversos pases como Austrlia,
ministrativas que vo desde o Blgica, Frana, Espanha e outros mui-
descredenciamento at a multa e re- tos aspectos tm sido motivo de contro-
cluso. vrsias, originadas pelas diferenas cul-
turais e de condies estruturais dos sis-
temas e servios de sade de cada loca-
A doao presumida
realmente uma doao?
sa garantir a vontade ou o direito do
cidado.
Por outro lado, nos pases que
adotaram a doao presumida, euro-
Quanto ao carter da doao, a peus principalmente, h predominn-
atual legislao brasileira introduziu o cia da tese de que os direitos individu-
princpio da doao presumida, pelo ais e de propriedade do cidado de-
qual, no havendo manifestao em vem ser preservados desde que no fi-
documentos legais da deciso de no ram os interesses da coletividade, nos
doar, todos os indivduos so doado- quais o Estado deve intervir para fazer
res. Ou seja, inverte-se o significado prevalecer. No entanto, mesmo nesses
altrusta da doao e passa a vigorar pases h a tendncia de buscar con-
o princpio da ausncia de negativa ciliar esses interesses quando se obser-
como sinnimo de consentimento. A va a preocupao em certificar-se da
doao passa a ser simplesmente a opinio da famlia.
conseqncia da no renovao de A justificativa para a adoo do
um documento ou at mesmo do total princpio da doao presumida foi
desconhecimento da necessidade de exatamente o baixo ndice de doaes,
manifestar-se sobre a disponibilidade com conseqente carncia de rgos
ou no dos seus rgos, bem distinta, para transplantes ocasionando gran-
portanto, do que vem a ser um gesto des filas de pacientes que aguardam
de solidariedade. desesperados por rgos que nunca
Vigente em pases de cultura chegam, gerando, inclusive, privilegia-
anglo-saxnica com viso e costu- mento dos pacientes mais ricos.
mes diferentes dos nossos, pensa- Pensamos que no so estas nem
mos que o princpio da doao as verdadeiras causas da insuficincia
presumida choca-se com nossa de transplantes em nosso meio nem a
alma latina, por assemelhar-se melhor soluo para o problema. Na
obrigao, o que possivelmente verdade, a baixa oferta de transplan-
trar, ao menos de incio, reduo tes em nosso pas apenas uma parti-
165 no nmero de doadores. cularidade da ineficincia do sistema
de sade em atender s necessidades Bibliografia
da populao, desde os cuidados b-
sicos at os procedimentos de maior
complexidade e alto custo, como o caso Argentina. Decree n 512 of 10 April
de quimioterapia para cncer, trata- 1995, laying down regulations for the
mento da AIDS, exames sofisticados e implementation of law n 24193 of 24
March 1993 on the transplantation of
os transplantes. Assim, sem que se re- organs and anatomical materials.
solva essa questo estrutural do siste- Boletin Oficial de la Repblica Argenti-
ma, nada funcionar adequadamente na, Section 1, 17 April 1995.
na sade no pas, at mesmo a polti- International Digest of Health Legislation
1996;47:461-2.
ca de transplantes, qualquer que seja
a natureza da doao preconizada em Bailey L. Organ transplantation: a
lei. A experincia de outros pases, in- paradigm oh medical progress. Hastings
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clusive de culturas bastante diferentes
da nossa, demonstram que uma Brasil. Decreto n 879, de 22 de julho de
melhoria dos ndices de transplantes 1993. Regulamenta a Lei n 8.489, de 18
depende mais de uma adequada es- de novembro de 1992, que dispe sobre
a retirada e o transplante de tecidos, r-
trutura do que de uma ilusria
gos e partes do corpo humano, com fins
superoferta de rgos almejada pela teraputicos, cientficos e humanitrios.
doao presumida. Na prtica, conti- Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 139,
nuam os mdicos a procurar obter al- p. 10298, 23 jul 1993. Seo 1.
gum tipo de autorizao familiar para Brasil. Decreto n 2.268, de 30 de ju-
a retirada dos rgos. nho de 1997. Regulamenta a Lei n
Defendemos o princpio da doa- 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que
o consentida (haver outra manei- dispe sobre a remoo de rgos, teci-
dos e partes do corpo humano para fins
ra de doar algo que no com o con- de transplante e tratamento, e d ou-
sentimento expresso?) associado a tras providncias. Dirio Oficial da
grandes e permanentes campanhas de Unio, Braslia, n. 123, p. 13739, 1 jul
divulgao junto populao, ao lado 1997. Seo 1.
da reestruturao do sistema de sa- Brasil. Lei n 8.489, de 18 de novem-
de, adequando-o s necessidades da bro de 1992. Dispe sobre a retirada e
populao brasileira. necessrio que transplante de tecidos, rgos e partes
o governo federal assuma suas respon- do corpo humano com fins teraputicos
e cientficos, e d outras providncias.
sabilidades de grande financiador da Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 223,
sade (pois o grande arrecadador de 20 nov 1992. Seo 1.
impostos) e viabilize a efetiva
Brasil. Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de
implementao do SUS dentro dos
1997. Dispe sobre a remoo de rgos,
princpios constitucionais e das leis tecidos e partes do corpo humano para
regulamentadoras, vigentes j h qua- fins de transplante, e d outras providn-
se uma dcada e, na prtica, ignora- cias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n.
25, p. 2191-3, 5 fev 1997. Seo 1.
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169
170
Leonard M. Martin, C.Ss.R
Eutansia e Distansia
I ntroduo
a distansia levanta. Pretendemos,
sim, contribuir para um maior escla-
recimento sobre o que significa falar
O compromisso com a defesa da acerca de uma morte digna e sobre os
dignidade da vida humana, na grande meios ticos necessrios para alcan-
maioria dos casos, parece ser a preo- ar este fim. Nesta busca de compre-
cupao comum que une as pessoas enso, o grande instrumento a nosso
situadas nos diversos lados da dis- dispor a linguagem e a identificao
cusso sobre eutansia e distansia. de palavras cujas referncias so apro-
Este fato importante porque indica priadas nos contextos onde so utili-
que as discordncias ocorrem mais em zadas. Assim, podemos descobrir com
relao aos meios a utilizar do que em mais segurana aquilo que bom,
relao ao fim desejado. Isto no sig- compreender melhor aquilo que fra-
nifica que h consenso sobre o que se queza e desmascarar sem medo aqui-
entende por compromisso com a de- lo que maldade humana.
fesa da dignidade da vida humana, A estratgia que propomos seguir
mas possuir clareza sobre a tarefa em em nossa reflexo , primeiro, tentar
mos seja esclarecimento dos fins al- identificar os problemas que a eutan-
mejados, seja esclarecimento dos meios sia e a distansia querem resolver. O
s pode ajudar na busca de uma ti- sofrimento no fim da vida um dos
ca que respeite a verdade da condi- grandes desafios, que assume novos
o humana e aquilo que bom e cor- contornos neste fim de milnio diante
reto nos momentos concretos da vida da medicalizao da morte e do poder
e da morte. que as novas tecnologias do profis-
Neste captulo, portanto, nosso so mdica para abreviar ou prolongar
objetivo modesto. No pretendemos o processo de morrer. Qualidade e quan-
resolver todos os problemas que a di- tidade de vida na fase terminal da exis-
171 nmica da tenso entre a eutansia e tncia humana assumem conotaes
insuspeitadas h cinqenta ou cem nalidade acabar com a dor e a indig-
anos. Esta situao complica-se ain- nidade na doena crnica e no mor-
da mais diante das mudanas rer, eliminando o portador da dor. O
verificadas no estilo de praticar a me- debate sobre o sentido deste termo
dicina. No Brasil, pode-se detectar pelo gera, s vezes, mais calor que ilumi-
menos trs paradigmas da prtica m- nao mas importante que as pesso-
dica: o paradigma tecnocientfico, o as percebam com clareza o que esto
paradigma comercial-empresarial e o aprovando e o que esto condenando.
paradigma da benignidade humanit- Nosso quarto ponto um esfor-
ria e solidria, cada qual com suas o para mostrar que rejeitar a euta-
prioridades e estratgias diante do do- nsia no significa necessariamente
ente terminal e da problemtica do seu cair no outro extremo, a distansia,
sofrimento. onde a tecnologia mdica usada
O segundo ponto que pretende- para prolongar penosa e inutilmente
mos abordar a situao muitas ve- o processo de agonizar e morrer.
zes chamada de eutansia social. Su- Mais uma vez, neste caso, a clareza
gerimos que este conjunto de situaes terminolgica indispensvel para
melhor caracterizado pelo termo fundamentar juzos ticos consisten-
mistansia, a morte miservel, fora e tes.
antes da hora. A eutansia, pelo me- Nosso quinto ponto, trabalhando
nos em sua inteno, quer ser uma com o conceito de sade como bem-
morte boa, suave, indolor, enquanto a estar, procura mostrar que no preci-
situao chamada eutansia social samos apelar nem para a eutansia
nada tem de boa, suave ou indolor. nem para a distansia para garantir a
Dentro da grande categoria de dignidade no morrer. Nossa tese final
mistansia quero focalizar trs situa- ser que a ortotansia, que procura
es: primeiro, a grande massa de do- respeitar o bem-estar global da pessoa,
entes e deficientes que, por motivos abre pistas para as pessoas de boa
polticos, sociais e econmicos, no vontade garantirem, para todos, dig-
chegam a ser pacientes, pois no con- nidade no seu viver e no seu morrer.
seguem ingressar efetivamente no sis-
tema de atendimento mdico; segun-
do, os doentes que conseguem ser pa-
cientes para, em seguida, se tornar v-
timas de erro mdico e, terceiro, os pa-
O s problemas que a eutansia
e a distansia querem resolver
cientes que acabam sendo vtimas de
m-prtica por motivos econmicos, A eutansia e a distansia, como
cientficos ou sociopolticos. A procedimentos mdicos, tm em co-
mistansia uma categoria que nos mum a preocupao com a morte do
permite levar a srio o fenmeno da ser humano e a maneira mais adequa-
maldade humana. da de lidar com isso. Enquanto a euta-
O terceiro ponto que queremos nsia se preocupa prioritariamente com
aprofundar a eutansia propriamen- a qualidade da vida humana na sua fase
te dita, um ato mdico que tem por fi- final eliminando o sofrimento , a 172
distansia se dedica a prolongar ao m- r uma maior preciso terminolgica
ximo a quantidade de vida humana, e maior segurana nas decises que
combatendo a morte como o grande e precisam ser tomadas, seja como mem-
ltimo inimigo. bro da equipe mdica, seja como pa-
Estas caracterizaes iniciais da ciente, familiar ou responsvel legal.
eutansia e da distansia, apontando No perodo pr-moderno, o m-
para os valores que querem proteger, dico e a sociedade estavam bastante
podem servir de ponto de partida para conscientes de suas limitaes diante
nossa discusso. das doenas graves e da morte. Mui-
A primeira grande questo para tas vezes, o papel do mdico no era
ambas a morte do ser humano e o curar, mas sim acompanhar o pacien-
sentido que esta morte apresenta, prin- te nas fases avanadas de sua enfer-
cipalmente quando acompanhada de midade, aliviando-lhe a dor e tornan-
fortes dores e sofrimento psquico e do o mais confortvel possvel a
espiritual. At um momento relativa- vivncia dos seus ltimos dias. De
mente recente na histria da humani- modo geral, o mdico era uma figura
dade, a chamada morte natural por paterna, um profissional liberal, num
velhice ou doena simplesmente fazia relacionamento personalizado com seu
parte da vida e, em grande parte, fu- paciente, muitas vezes um velho co-
gia do nosso controle. A morte violen- nhecido. Os ritos mdicos foram acom-
ta, por outro lado, vem sendo aperfei- panhados de ritos religiosos e tanto o
oada pela maldade humana durante mdico como o padre tornaram-se
sculos e j alcanou requintes de per- parceiros na tarefa de garantir para a
versidade e capacidade de mortanda- pessoa uma morte tranqila e feliz.
de em massa jamais sonhados no pas- Com a modernizao da medici-
sado. Muitos dos receios que surgem na, novos estilos de praticar a cincia
na discusso sobre eutansia e e novas atitudes e abordagens diante
distansia refletem a conscincia que da morte e do doente terminal emergi-
se tem de tanta violncia e, no contex- ram. O paradigma tecnocientfico da
to da medicalizao da morte, so re- medicina se orgulha, com bastante ra-
sultado do crescente poder moderno zo, diante dos significativos avanos
sobre os processos ligados com a cha- obtidos nos ltimos cem anos nas ci-
mada morte natural e o espectro da ncias e na tecnologia biomdica. Atu-
mo curadora do mdico se transfor- almente, doenas e feridas antigamen-
mar em mo assassina. te letais so curveis desde que tenham
Diante destas ambigidades, para tratamento adequado. O orgulho, po-
maior clareza na discusso, parece-me rm, facilmente se transforma em ar-
oportuno distinguir entre a morte rogncia e a morte, ao invs de ser o
provocada que acontece num contex- desfecho natural da vida, transforma-
to teraputico sob a superviso de pes- se num inimigo a ser vencido ou numa
soal mdico devidamente habilitado e presena incmoda a ser escondida.
todas as outras formas de morte vio- Outro paradigma da moder-
lenta, sejam acidentais, sejam propo- nidade, bastante ligado aos desenvol-
173 sitais. Esta distino nos proporciona- vimentos tecnolgico e cientfico, o
paradigma comercial-empresarial. O ortotansia, a morte digna e huma-
advento da tecnologia, novos na na hora certa.
frmacos e equipamentos sofistica- Um outro problema que tem um
dos tem um preo, e s vezes bem grande peso na discusso sobre euta-
alto. Este fato deu margem para a nsia e distansia a definio do
evoluo de um estilo de medicina momento da morte. Em muitos casos,
onde o mdico deixa de ser um pro- no h nenhuma dvida sobre o bito
fissional liberal e se torna um funcio- do paciente e o fato aceito sem con-
nrio, nem sempre bem pago, que testao tanto pela equipe mdica
atua no contexto de uma empresa como pela famlia. H outros casos,
hospitalar. Principalmente no setor porm, bastante polmicos. A utiliza-
privado, a capacidade do doente ter- o de tecnologia sofisticada que per-
minal pagar a conta, e no o diag- mite suporte avanado da vida levan-
nstico, o que determina sua ad- ta a questo de quando iniciar e quan-
misso como paciente e o tratamen- do interromper o uso de tal recurso. A
to a ser subseqentemente emprega- crescente aceitao da constatao de
do. J que, nesta perspectiva, o fator morte enceflica como critrio para
econmico predomina, o poder declarar uma pessoa morta decisiva
aquisitivo do fregus, mais que a sa- no somente em casos onde se preci-
bedoria mdica, que determina o sa liberar o corpo para enterro, mas,
procedimento teraputico a infiltra- tambm, para liber-lo como fonte de
o desta mentalidade nota-se mes- rgos para transplante.
mo nos grandes centros de atendi-
mento mdico mantidos pelos cofres
pblicos.
Um terceiro paradigma da me- A mistansia: a eutansia
social
dicina, o paradigma da benignidade
humanitria e solidria, reconhecen-
do os benefcios da tecnologia e da Uma frase freqentemente utiliza-
cincia e a necessidade de uma boa da eutansia social. No entanto, con-
administrao econmica dos servi- sidero ser este um uso totalmente
os de sade, procura resistir aos ex- inapropriado da palavra eutansia e,
cessos dos outros dois paradigmas e assim, deve ser substitudo pelo uso do
colocar o ser humano como o valor termo mistansia: a morte miservel
fundamental e central na sua viso fora e antes do seu tempo. A eutan-
da medicina a servio da sade, des- sia, tanto em sua origem etimolgica
de a concepo at a morte. Este (boa morte) como em sua inteno,
paradigma rejeita a mistansia em quer ser um ato de misericrdia, quer
todas as formas, questiona os que propiciar ao doente que est sofrendo
apelam para a eutansia e a uma morte boa, suave e indolor. As
distansia e, num esprito de benig- situaes a que se referem os termos
nidade humanitria e solidria, eutansia social e mistansia, porm,
procura promover nas suas prti- no tm nada de boas, suaves nem
cas junto ao moribundo a indolores. 174
Mistansia em doentes e deficien- sucateamento dos servios pblicos e
tes que no chegam a ser pacientes da elitizao dos servios particulares
em outros. Numa sociedade onde re-
Na Amrica Latina, de modo ge- cursos financeiros considerveis no
ral, a forma mais comum de conseguem garantir qualidade no aten-
mistansia a omisso de socorro es- dimento, a grande e mais urgente ques-
trutural que atinge milhes de doentes to tica que se levanta diante do do-
durante sua vida inteira e no apenas ente pobre na fase avanada de sua
nas fases avanadas e terminais de enfermidade no a eutansia, nem a
suas enfermidades. A ausncia ou a distansia, destinos reservados para
precariedade de servios de atendi- doentes que conseguem quebrar as
mento mdico, em muitos lugares, ga- barreiras de excluso e tornar-se paci-
rante que pessoas com deficincias f- entes, mas, sim, a mistansia, destino
sicas ou mentais ou com doenas que reservado para os jogados nos quar-
poderiam ser tratadas morram antes da tos escuros e apertados das favelas ou
hora, padecendo enquanto vivem do- nos espaos mais arejados, embora
res e sofrimentos em princpio evit- no necessariamente menos poludos,
veis. embaixo das pontes das nossas gran-
Fatores geogrficos, sociais, pol- des cidades.
ticos e econmicos juntam-se para es- Mistansia por omisso , sem
palhar pelo nosso continente a morte dvida, a forma de mistansia mais
miservel e precoce de crianas, jo- espalhada no chamado Terceiro Mun-
vens, adultos e ancios: a chamada do. H, porm, formas de mistansia
eutansia social, mais corretamente ativa que merecem breve comentrio
denominada mistansia. A fome, con- tanto por causa de sua importncia
dies de moradia precrias, falta de histrica como da tendncia de con-
gua limpa, desemprego ou condies fundi-las com eutansia.
de trabalho massacrantes, entre outros A poltica nazista de purificao
fatores, contribuem para espalhar a racial, baseada numa cincia
falta de sade e uma cultura excludente ideologizada, um bom exemplo da
e mortfera. aliana entre a poltica e as cincias
precisamente a complexidade biomdicas a servio da mistansia.
das causas desta situao que gera na Pessoas consideradas defeituosas ou
sociedade um certo sentimento de im- indesejveis foram sistematicamente
potncia propcio propagao da eliminadas: doentes mentais, homos-
mentalidade salve-se quem puder. sexuais, ciganos, judeus. Pessoas en-
Planos de sade particulares para quadradas nestas categorias no pre-
quem tem condies de pagar e o ape- cisavam ser doentes terminais para
lo s medicinas alternativas tradicio- serem consideradas candidatas ao ex-
nais e novas por parte do rico e do termnio. Pode-se argumentar, tam-
pobre, igualmente, so dados sintom- bm, que o uso de injeo letal em exe-
ticos de um mal-estar na sociedade cues nos Estados Unidos, principal-
diante da ausncia de servios de sa- mente se a aplicao for feita por pes-
175 de em muitos lugares e do soal mdico qualificado, um abuso
da cincia mdica que constitui O Cdigo de tica Mdica (1988)
mistansia e, de fato, um tipo de m fala de trs tipos de erro mdico: de
prtica condenado pelo Cdigo [Bra- impercia, de imprudncia e de negli-
sileiro] de tica Mdica (elaborado em gncia (artigo 29). Nossa inteno aqui
1988), no seu artigo 54. apenas apontar alguns destes erros
Os campos de concentrao, com que surgem no caso do paciente cr-
grande quantidade de cobaias huma- nico ou terminal e que constituem
nas disposio, favoreceram outro tipo mistansia.
de mistansia ativa. Em nome da cin- Um exemplo de mistansia por
cia, foram realizadas experincias em impercia quando o mdico deixa de
seres humanos que em nada respeita- diagnosticar em tempo uma doena
vam nem a integridade fsica nem o que poderia ter sido tratada e curada
direito vida dos participantes. Assim, porque ele descuidou da sua atualiza-
seres humanos foram transformados o e da sua formao continuada
em cobaias descartveis. (conforme o art. 5 do Cdigo). A im-
O Brasil no est margem da percia do mdico por desatualizao
forte reao mundial a este tipo de condena o paciente a uma morte do-
comportamento. A Resoluo n 196/ lorosa e precoce.
96, do Conselho Nacional de Sade, Outra forma de mistansia por
adota uma srie de medidas para ga- impercia a equipe mdica deixar
rantir a integridade e a dignidade de de tratar adequadamente a dor do
seres humanos que participam em ex- paciente crnico ou terminal por fal-
perincias cientficas. A resoluo exi- ta de conhecimento dos avanos na
ge, nesta situao, cuidados especiais rea de analgesia e cuidado da dor,
para defender os interesses de grupos principalmente quando este conhe-
vulnerveis. O Cdigo de tica Mdi- cimento for de acesso relativamente
ca comunga com esta mesma preo- fcil. A falta de habilidade nesta rea
cupao quando, atentando para um pode significar, para o paciente, uma
grupo vulnervel especfico, o paciente morte desfigurada por dor desneces-
crnico ou terminal, probe explicitamen- sria.
te, em seu artigo 130, experincias sem A mistansia como resultado da
utilidade para o mesmo, com a inteno imprudncia mdica pode ser aponta-
de no lhe impor sofrimentos adicionais. da em vrios casos.
Principalmente quando o mdico
Mistansia em pacientes vtimas de for adepto da medicina curativa e no
erro mdico v muito sentido em perder tempo com
pacientes desenganados, ele pode cor-
Um outro tipo de situao rer o risco de prescrever tratamento ou
mistansica que nos preocupa aquela outros procedimentos sem exame di-
dos doentes que conseguem ser admi- reto do paciente (postura condenada
tidos como pacientes, seja em consul- pelo artigo 62 do Cdigo). Esta atitu-
trios particulares, em postos de sa- de talvez poupe o tempo do mdico,
de ou em hospitais, para, em seguida, mas expe o doente a risco de terapia
se tornarem vtimas de erro mdico. paliativa inadequada e sofrimento des- 176
necessrio, ambos caractersticas tpi- a ou desinteresse por parte do mdi-
cas da mistansia. co e tais casos, certamente, so repro-
Outra forma de imprudncia que vveis. No seria justo, porm, jogar a
pode levar a resultados mistansicos culpa por toda a negligncia nas cos-
o profissional de sade efetuar qual- tas do mdico como indivduo, j que
quer procedimento mdico sem o es- muitas vezes a negligncia fruto de
clarecimento e o consentimento prvi- cansao e sobrecarga de servios de-
os do paciente, s porque crnico ou vido s condies de trabalho impos-
terminal. Deixando de lado os casos tas a muitos profissionais em hospitais
previstos nos artigos 46 e 56 do Cdi- e postos de sade.
go (apelo ao responsvel legal e imi- Sem desmerecer estas considera-
nente perigo de vida), a imprudncia es, importante apontar duas for-
em desconsiderar a autonomia do pa- mas de mistansia por negligncia
ciente crnico e terminal pode provo- onde o mdico precisa se responsabi-
car um mal-estar mental e espiritual lizar e que o atual Cdigo de tica
devido perda sensvel de controle Mdica procura evitar: a omisso de
sobre sua vida, tornando miservel e tratamento e o abandono do paciente
mistansico o processo de morrer. O crnico ou terminal sem motivo justo.
direito de saber e o direito de decidir No se contesta que o mdico tem,
no so direitos absolutos, mas o res- at certo ponto, o direito de escolher
peito por eles no contexto de parceria seus pacientes e ele no obrigado a
entre o doente e a equipe mdica certa- atender a qualquer um, indiscrimi-
mente elemento fundamental na pro- nadamente (conforme o artigo 7 do
moo do bem-estar global do paciente Cdigo). Este direito, porm, como tan-
em fase avanada ou terminal de sua do- tos outros, no absoluto. limitado
ena. pela clusula, no mesmo artigo, salvo
Mistansia por negligncia tam- na ausncia de outro mdico, em ca-
bm surge para ameaar o doente que sos de urgncia, ou quando sua nega-
consegue se transformar em paciente. tiva possa trazer danos irreversveis ao
Sem levar em considerao os paciente. O princpio de beneficncia
casos de mistansia que atingem os e o apelo solidariedade humana neste
doentes que no tm acesso a servi- caso pesam mais que o princpio da
os de atendimento mdico e que mor- autonomia do mdico. O Cdigo re-
rem antes da hora devido omisso fora esta posio no artigo 58 quan-
de socorro estrutural, queremos aqui do veda ao mdico deixar de atender
apontar a mistansia provocada por paciente que procure seus cuidados
omisso de socorro na relao mdi- profissionais em caso de urgncia,
co-paciente j estabelecida ou pelo quando no haja outro mdico ou ser-
abandono do paciente. vio mdico em condies de faz-lo.
verdade que casos de neglign- O mdico que na ausncia de outro se
cia que provocam danos ao paciente omite em casos de urgncia ou que,
crnico ou terminal, aumentando seu pela inrcia, causa danos irreversveis
sofrimento e tornando mais miservel ao paciente, precipitando uma morte
177 sua morte, podem ser fruto de pregui- precoce e/ou dolorosa, responsvel
por uma negligncia que constitui no to fsico ou psquico. interessante
apenas um erro culposo mas, tambm, notar que nos cdigos de 1929 e de
uma situao mistansica. 1931, em artigos com a mesma nu-
Se esta posio vlida para os merao, o abandono do paciente
pacientes de modo geral, aplica-se de crnico ou terminal categoricamen-
modo especial ao paciente crnico e te proibido. De acordo com o artigo
terminal e o Cdigo se esfora para 8/1929 (pouco modificado em 1931):
indicar precisamente isso quando tra- 0 mdico no dever abandonar
ta especificamente do problema do nunca os casos chronicos ou
abandono do paciente. incuraveis e nos difficeis e prolonga-
Alm dos artigos 36 e 37 que ve- dos ser conveniente e ainda neces-
dam ao mdico abandonar planto e srio provocar conferencias com ou-
pacientes de modo geral, h um artigo tros collegas.
que trata especificamente da proble- O abandono do paciente crnico
mtica do abandono do paciente cr- ou terminal que implica na recusa de
nico e terminal, o artigo 61. A posio continuar a assisti-lo ainda que apenas
fundamental assumida que veda- para mitigar o sofrimento fsico ou ps-
do ao mdico abandonar paciente quico constitui, pois, por causa das suas
sob seus cuidados. As excees so conseqncias, uma forma de
regulamentadas por dois pargrafos mistansia rejeitada pela profisso m-
explicativos. O 1 estabelece o pro- dica no Brasil desde os primrdios da
cedimento a seguir quando o mdico sua tradio codificada.
considera que no h mais condies
para continuar dando assistncia: Mistansia em pacientes vtimas de
Ocorrendo fatos que, a seu critrio, m prtica
prejudiquem o bom relacionamento
com o paciente ou o pleno desempe- A grande diferena entre a
nho profissional, o mdico tem o di- mistansia por erro mdico e a
reito de renunciar ao atendimento, des- mistansia por m prtica reside na
de que comunique previamente ao pa- diferena entre a fraqueza humana e
ciente ou seu responsvel legal, asse- a maldade. O erro, mesmo culposo por
gurando-se da continuidade dos cui- causa da presena dos fatores imper-
dados e fornecendo todas as informa- cia, imprudncia ou negligncia, fru-
es necessrias ao mdico que lhe su- to da fragilidade e da fraqueza huma-
ceder. O 2 insiste que o fato de o na e no de uma inteno proposital
paciente ser portador de molstia cr- de prejudicar algum. A m prtica,
nica ou incurvel no motivo sufici- porm, fruto da maldade e a
ente para abandon-lo, salvo por justa mistansia por m prtica ocorre
causa, comunicada ao paciente ou a quando o mdico e/ou seus associa-
seus familiares, o mdico no pode dos, livremente e de propsito, usam a
abandonar o paciente por ser este por- medicina para atentar contra os direi-
tador de molstia crnica ou incur- tos humanos de uma pessoa, em be-
vel, mas deve continuar a assisti-lo ain- nefcio prprio ou no, prejudicando
da que apenas para mitigar o sofrimen- direta ou indiretamente o doente ao 178
ponto de menosprezar sua dignidade morte precoce, miservel e sem digni-
e provocar uma morte dolorosa e/ou dade. No h dvida que tal situao
precoce. constitui mistansia, a nica dvida
Fundamental para esta anlise de que tipo? preciso distinguir entre
a convico de que o foco de ateno a mistansia que, por exemplo, ocorre
para a profisso mdica deve ser a numa cidadezinha pobre do interior,
sade do ser humano, convico for- num abrigo para idosos abandonados
mulada claramente no artigo 2 do mantido a duras penas por pessoas de
Cdigo de 1988: O alvo de toda a boa vontade e com poucos recursos, e
ateno do mdico a sade do ser a mistansia por m prtica que surge
humano, em beneficio da qual dever numa empresa hospitalar quando a
agir com o mximo de zelo e o melhor verba destinada alimentao e
de sua capacidade profissional. O acompanhamento dos idosos for des-
desvio deste alvo levanta srias preo- viada para beneficiar financeiramen-
cupaes de ordem tica. J grave te donos, administradores ou funcio-
quando se usa a medicina para mal- nrios da instituio, deixando os pa-
tratar qualquer pessoa, como, por cientes numa situao de misria, pro-
exemplo, na prtica de tortura ou na vocando-lhes uma morte indigna e
comercializao de rgos para trans- antes da hora.
plante, principalmente quando retira- Outro exemplo de mistansia
dos de doador pobre, vulnervel por por m prtica, muitas vezes confun-
causa de sua situao econmica. dido com eutansia por causa da mo-
Quando se usa a medicina para mal- tivao do responsvel pelo ato,
tratar o paciente, a gravidade mais quando profissionais de sade, mui-
complexa ainda por violar um rela- tas vezes enfermeiros que tm dificul-
cionamento especial de confiana e dades pessoais em conviver por lon-
de vulnerabilidade estabelecido entre gos perodos com pacientes termi-
a pessoa doente e o profissional de nais, por conta prpria se tornam
sade. anjos da morte, administrando
A malcia, aqui, consiste no uso medicamentos aos seus pacientes
maldoso da medicina contra o ser hu- idosos, crnicos ou terminais, visan-
mano ou para tirar proveito dele, em do apressar o bito. O fato de ser
lugar de us-la para promover seu bem- motivado por compaixo no justifi-
estar. ca esta atitude autoritria que, alm
No pretendemos demorar muito de ferir o direito vida dessas pes-
neste ponto, mas vale a pena indicar soas confiadas aos seus cuidados,
algumas situaes tpicas para ilustrar fere tambm outros direitos ligados
melhor esta forma de mistansia. autonomia do paciente crnico ou
Um primeiro exemplo de terminal: o direito de saber qual o tra-
mistansia por m prtica pode surgir tamento proposto pela equipe mdi-
no caso de idosos internados em hos- ca e o direito de decidir sobre proce-
pitais ou hospcios onde no se ofere- dimentos teraputicos que o afetam,
cem alimentao e acompanhamento ou pessoalmente ou por meio do seu
179 adequados, provocando assim uma responsvel legal.
Claro que a m prtica se torna marcadas pela fraqueza e a maldade
muito mais grave se procedimentos humana.
para abreviar a vida de pacientes ido- Com esta anlise das diversas for-
sos, crnicos ou terminais, especial- mas de mistansia, preparamos o ter-
mente sem sua anuncia, for poltica reno para tentar esclarecer melhor o
assumida pela administrao do hos- sentido dos termos eutansia, distansia
pital ou hospice e no apenas iniciati- e ortotansia.
va de profissionais isolados.
Um ltimo exemplo de mistansia
por m prtica retirar um rgo vi-
tal, para transplante, antes de a pes- A eutansia
soa ter morrido. O Cdigo de tica
Mdica de 1988 procura evitar esta A detalhada discusso da
prtica proibindo ao mdico que cui- mistansia que acabamos de apresen-
da do paciente potencial doador e tar importante, em primeiro lugar,
responsvel pela declarao de bito para explicar o que se entende por
participar da equipe de transplante. mistansia e, em segundo lugar, para
Alm da dimenso tica que pede res- ajudar-nos a entender melhor aquilo
peito pelo direito vida da pessoa, que a eutansia no . No meio de
mesmo nos seus ltimos momentos, h tanta confuso terminolgica, a abor-
uma dimenso pragmtica ligada com dagem do tema pela via negativa faci-
esta proibio. Se pessoas desconfiam lita o processo de esclarecimento pelo
que possam ser mortas para fornecer qual um determinado tipo de compor-
rgos para outros, bem possvel que tamento se identifica corretamente
o nmero de pessoas recusando ser como sendo eutansia, o que indis-
doador aumente significativamente. pensvel para poder emitir com sere-
Resumindo, podemos dizer que as nidade um juzo tico fundamentado.
situaes de mistansia provocada por pouco provvel que os comporta-
erro so graves mas, de modo geral, mentos que acabamos de caracterizar
so fruto da fraqueza e fragilidade da como mistansia tenham seus defen-
condio humana. No devem ser sores do ponto de vista da tica, mas
julgadas com a mesma severidade com a eutansia, para muita gente, conti-
que se julgam situaes mistansicas nua uma questo aberta. justamen-
onde as pessoas se tornam vtimas de te por isso que queremos examinar a
m prtica por motivos econmicos, eutansia levando em considerao o
cientficos ou sociopolticos, ou de ou- resultado que provoca, a inteno ou
tra forma de m prtica qualquer fruto motivao que se tem para praticar o
da maldade humana. ato, a natureza do ato e as circunstn-
Estas distines todas que acaba- cias. Tambm, precisamos distinguir
mos de ver so importantes porque nos entre o valor moral, considerado obje-
permitem distinguir entre situaes de tivamente, que se pode atribuir a um
impotncia devido s macroestruturas ato eutansico e a culpa tica ou jur-
sociais e s situaes de responsabili- dica que se pode atribuir num deter-
dade individual ou comunitria minado caso. 180
Uma das grandes diferenas en- dade, do ponto de vista da tica mdi-
tre a mistansia e a eutansia o re- ca codificada e da teologia moral,
sultado. Enquanto a mistansia provo- que, na eutansia, se elimina a dor eli-
ca a morte antes da hora de uma minando o portador da dor.
maneira dolorosa e miservel , a eu- O Cdigo de Deontologia Mdi-
tansia provoca a morte antes da hora ca de 1931 expressa bem este dilema
de uma maneira suave e sem dor. no seu artigo 16. Primeiro, afirma que
justamente este resultado que torna a o mdico no aconselhar nem prati-
eutansia to atraente para tantas pes- car, em caso algum, a eutansia. Em
soas. seguida, afirma que o mdico tem o
A grande preocupao dos parti- direito e o dever de aliviar o sofrimen-
drios da eutansia justamente tirar to, mas esse alvio no pode ser leva-
da morte o sofrimento e a dor e a gran- do ao extremo de dar a morte por pie-
de crtica que eles fazem aos que rejei- dade. A postura adotada sedar, sim;
tam a eutansia que estes so desu- matar, no. A partir do Cdigo de
manos, dispostos a sacrificar seres Deontologia Mdica de 1945 (artigo 4.
humanos no altar de sistemas morais 5) os cdigos brasileiros de tica m-
autoritrios que valorizam mais prin- dica no mais utilizam o termo euta-
cpios frios e restritivos que a autono- nsia, porm a reprovao da morte
mia das pessoas e a liberdade que as proposital por mo de mdico perma-
dignificam. nece firme.
No h dvida que, aqui, existem No atual Cdigo, de 1988, o arti-
elementos ticos de peso: o direito do go 6 d continuidade a esta tradio
doente crnico ou terminal ter sua dor afirmando claramente a preocupao
tratada e, quando possvel, aliviada; a com o valor da vida humana quando
preocupao em salvaguardar, ao diz: O mdico deve guardar absoluto
mximo, a autonomia da pessoa e sua respeito pela vida humana, atuando
dignidade na presena de enfermida- sempre em benefcio do paciente. Ja-
des que provocam dependncia pro- mais utilizar seus conhecimentos para
gressiva e a perda de controle sobre a gerar sofrimento fsico ou moral, para
vida e sobre as funes biolgicas; e o o extermnio do ser humano ou para
prprio sentido que se d ao fim da permitir e acobertar tentativa contra
vida e morte. sua dignidade e integridade. Esta for-
Resta, porm, a questo: se a eu- mulao vai muito alm de qualquer
tansia to desejvel como seus de- concepo biologista do ser humano,
fensores afirmam, por que h tanta afirmando que o tratamento deve ser
resistncia, durante tanto tempo, por em benefcio do paciente, que no se
parte da tica mdica codificada e por deve usar a medicina para gerar sofri-
parte da teologia moral? mento, nem para ofender a dignidade
Pelo menos uma parte da respos- e integridade das pessoas e, menos
ta reside no prprio resultado que a ainda, para o extermnio do ser huma-
eutansia traz. O grande objetivo no. Como complemento desta afirma-
proteger a dignidade da pessoa, elimi- o de princpios, dentro da grande
181 nando o sofrimento e a dor. A dificul- tradio da benignidade humanitria,
o Cdigo veda ao mdico: Utilizar, em Outra grande diferena entre a
qualquer caso, meios destinados a mistansia e a eutansia a inteno
abreviar a vida do paciente, ainda que ou motivao que se tem para prati-
a pedido deste ou de seu responsvel car o ato. Em certas formas de
legal (artigo 66). mistansia, especialmente por m pr-
A moral catlica, nos seus textos tica, existe a inteno de usar a medi-
oficiais, adota uma postura semelhan- cina para prejudicar o doente crnico
te quando declara moralmente repro- ou terminal, retirando vantagem desta
vvel a eutansia, entendida como situao. Para um comportamento se
uma ao ou omisso que, por sua caracterizar como eutansia, porm,
natureza ou nas intenes, provoca a importante que a motivao e a in-
morte a fim de eliminar toda a dor. teno visem beneficiar o doente.
Esta afirmao da Sagrada Congrega- Apressar o bito de um doente termi-
o para a Doutrina da F reforada nal com a inteno de ganhar mais
pelas palavras do Papa Joo Paulo II, rapidamente a herana seria
na sua Carta Encclica Evangelium mistansia, se no simplesmente as-
Vitae n 65, quando confirma que a sassinato. Apressar o bito deste mes-
eutansia uma violao grave da lei mo doente terminal, motivado por com-
de Deus, enquanto morte deliberada, paixo e com a inteno de mitigar seu
moralmente inaceitvel de uma pessoa sofrimento, seria eutansia.
humana. Boas intenes no levam, neces-
Resumindo, podemos perceber no sariamente, a bons resultados. Com-
resultado da eutansia dois elementos: paixo por aquele que sofre , sem
a eliminao da dor e a morte do por- dvida, um sentimento que enobrece
tador da dor como meio para alcan- a pessoa. Quando esta compaixo
ar este fim. A tica mdica codifica- tem como resultado o alvio da dor e
da e a teologia moral acolhem o pri- a criao de estruturas de apoio que
meiro elemento, o tratamento e a eli- melhorem o bem-estar do doente ter-
minao da dor, e recusam o segundo minal, estamos diante de uma postura
elemento, a morte direta e proposital eticamente louvvel. Quando, porm,
do portador da dor. Quando se con- esta compaixo leva a um ato mdico
dena a eutansia, no o controle da que diretamente mata o paciente, aca-
dor, nem a defesa da dignidade da ba-se tirando da pessoa no apenas a
pessoa humana doente ou moribunda possibilidade de sentir dor mas, tam-
que se condena, mas, sim, aquela par- bm, qualquer outra possibilidade exis-
te do resultado que acaba matando a tencial.
pessoa a fim de matar sua dor. O de- Na administrao de analgsicos
safio como defender e promover os aos pacientes em fase avanada da sua
valores positivos da eutansia (quem doena, a questo de inteno pode
no queria uma boa morte, suave e sem assumir uma importncia muito gran-
dor?) sem cair no extremo de matar a de na avaliao tica do procedimen-
pessoa depositria da dignidade hu- to. Quando, por compaixo, se aplica
mana que fundamenta todos os outros o analgsico com a finalidade de abre-
direitos. viar a vida, estamos diante de um caso 182
de eutansia. Quando, porm, se apli- como sendo expresses de mistansia,
ca o analgsico com a finalidade de distansia ou ortotansia, conforme
aliviar a dor e mitigar o sofrimento, em seus resultados, intencionalidade, na-
doses no-letais, mesmo se com isso tureza e circunstncias.
pode haver como efeito colateral um Dentro desta perspectiva que
certo encurtamento da vida, estamos estamos desenvolvendo, ainda falta
diante de uma situao diferente. No considerar um pouco mais a fundo a
primeiro caso, um ato tem como seu natureza do ato eutansico e as cir-
principal efeito algo mau (matar dire- cunstncias em que se realiza.
tamente algum) e um efeito secund- Uma ambigidade que freqen-
rio bom (eliminar a dor), enquanto no temente surge em relao natureza
segundo caso o ato tem como seu prin- da eutansia se ela exclusivamente
cipal efeito algo bom (eliminar a dor) um ato mdico ou no. Se os fatores
e um efeito secundrio mau (indireta- decisivos na definio da eutansia
mente, apressar a morte de algum). so o resultado (morte provocada, eli-
No segundo caso, pode-se ver que a minao da dor) e a motivao (com-
diferena reside precisamente na inten- paixo), a palavra pode continuar ten-
o: fazer o bem, aliviando a dor; e na do uma conotao bastante ampla.
natureza do ato que tambm bom: Nesta acepo da palavra, o ato de um
sedar para promover o bem-estar do marido atirar e matar sua esposa que
paciente. O procedimento se justifica est morrendo de cncer, porque no
pelo princpio do duplo efeito pelo qual agenta mais ouvir suas splicas para
se pode fazer algo bom (sedar), com acabar com tanto sofrimento, poderia
inteno reta (aliviar a dor), mesmo se ser caracterizado como eutansia. Se,
isso tiver um efeito secundrio negati- porm, se acrescenta outro fator, a
vo (apressar o processo de morrer num natureza do ato e a eutansia for defini-
caso onde a terminalidade irreversi- da como ato de natureza mdica, de re-
velmente se instalou). pente a situao descrita no mais
A distino entre ao direta e eutansica.
resultados secundrios aqui percebida J que o uso que consagra o
no pode ser transformada em critrio sentido das palavras, minha sugesto
de aplicao mecnica, mas pode ser que o ato descrito seja caracterizado
de grande utilidade mais adiante, na como homicdio por misericrdia ou,
discusso sobre a distansia e o senti- quando muito, suicdio assistido, de-
do de prolongar indefinidamente a vida pendendo da participao da vtima
humana em certas circunstncias. no processo. Mais ainda, proponho
Para ajudar na clarificao que se reserve a palavra eutansia ex-
terminolgica, nesta fase da discusso, clusivamente para denotar atos mdi-
sugerimos que o termo eutansia seja cos que, motivados por compaixo,
reservado apenas para a ao ou omis- provocam precoce e diretamente a
so que, por compaixo, abrevia dire- morte a fim de eliminar a dor.
tamente a vida do paciente com a in- Acolhida ou no esta sugesto,
teno de eliminar a dor e que outros importante, na anlise de casos
183 procedimentos sejam identificados concretos, notar a diferena entre
um homicdio por misericrdia, sideraes. perfeitamente compreen-
culposo ou no, praticado por um pa- svel que uma pessoa tetraplgica,
rente ou amigo, e um ato mdico que consciente, lcida e angustiada pea
mata intencionalmente o doente a fim a morte para pr fim ao seu sofrimen-
de aliviar sua dor. to. Se a sade significa a ausncia
Independentemente desta dis- de doena e de enfermidades
cusso sobre a abrangncia do termo, a incapacitantes e se a autonomia sig-
eutansia como ato mdico merece ain- nifica que a pessoa tem liberdade de
da um pequeno comentrio. Do ponto morrer quando e como quiser, faltan-
de vista tico, importante distinguir do outros elementos difcil encontrar
entre eutansia praticada em pessoas argumentos para negar este pedido. Se,
que esto sofrendo fsica ou psicologi- porm, a sade tem outra conotao
camente, mas cuja condio no tal e se a autonomia se enquadra numa
que ameace imediatamente a vida (life- rede de sentidos e no um critrio de
threatening), e pessoas cuja enfermida- ao isolado, opes alternativas po-
de j entrou numa fase terminal, com dem ser cogitadas.
sinais de comprometimento progressivo Na situao onde se define a sa-
de mltiplos rgos. de como ausncia de doena ou de
Em ambos os casos, seria empo- incapacidade psicomotora, no existe
brecer muito a discusso reduzir a pro- muito sentido falar da sade do doen-
blemtica tica simples questo de te tetraplgico com pouca perspectiva
autonomia e ao direito da pessoa de- de cura. Quando, porm, se entende a
cidir se quer continuar vivendo ou no. sade como o bem-estar fsico, men-
Mesmo na perspectiva da tica de prin- tal, social e espiritual da pessoa, abre-
cpios, alm da autonomia, preciso se todo um leque de possibilidades
levar em conta os princpios da bene- para falar na sade do doente crnico
ficncia, da no-maleficncia e da jus- e para promover seu bem-estar. O
tia. Se alargarmos mais ainda o hori- bem-estar fsico da pessoa tetraplgica
zonte para dialogarmos com as pers- se promove, em primeiro lugar, cuidan-
pectivas da tica baseada num do de sua higiene, conforto e tratando
positivismo jurdico ou da tica da vir- infeces ou molstias que possam pr
tude, novas indagaes e novas res- em risco sua vida. Um quarto limpo,
postas aparecero. Diante desta reali- com cores alegres e temperatura agra-
dade do pluralismo tico, um conceito dvel, onde no apenas o doente mas
adequado de sade pode ajudar a tambm os outros que entram se sen-
redimensionar a questo de conflito tem vontade, contribui muito. No
entre valores e procedimentos e ofere- basta, porm, cuidar apenas do bem-
cer outras pistas a no ser a morte pre- estar fsico. A promoo do bem-estar
coce da pessoa. mental de fundamental importncia
Analisando, especificamente, o para poder descobrir junto com o do-
caso da pessoa que est sofrendo fsi- ente, exercitando justamente uma au-
ca ou psicologicamente, mas cuja con- tonomia co-responsvel, outras sadas
dio no ameaa imediatamente sua para lidar com sua situao a no ser
vida, podemos tecer as seguintes con- a morte precoce. A reconquista de 184
autoestima e a descoberta das possi- mento apropriado investir na morte.
bilidades existenciais dentro das novas A questo , que tipo de morte?
limitaes impostas pela sua condio Se a sade significa a ausncia de
fsica so todos caminhos para promo- doena e se o doente est com dores atro-
ver no apenas o bem-estar mental do zes e numa situao onde no h mni-
doente mas, tambm, no sentido am- mas condies de efetuar uma cura,
plo do termo, sua sade. A reconquis- parece no ter sentido falar da sade do
ta da auto-estima acontece, de modo paciente terminal e a eutansia pode se
especial, no mundo das relaes hu- apresentar como uma proposta razo-
manas e difcil divorciar a promo- vel. Se, porm, se entende a sade como
o do bem-estar mental da promoo o bem-estar fsico, mental, social e es-
do bem-estar social. Isolamento da piritual da pessoa podemos comear a
convivncia com pessoas significativas pensar no apenas na sade do doente
uma das grandes fontes de misria crnico mas, tambm, em termos da
para o doente crnico. Reverter este sade do doente em fase avanada da
isolamento, recriando redes de rela- sua doena e com ndices claros de
cionamento e construindo novo senti- terminalidade.
do para viver um caminho alternati- Nesta perspectiva, a promoo do
vo que leva o doente a esquecer seu bem-estar fsico do doente terminal,
pedido de morte e a investir novamen- claro, no consiste na sua cura, mas
te na vida. Nesta fase de construo nos cuidados necessrios para asse-
de novos sentidos, a preocupao com gurar seu conforto e o controle da sua
o bem-estar espiritual pode ser um fa- dor. Garantir este bem-estar fsico um
tor decisivo na promoo da sade glo- primeiro passo para manter sua sa-
bal da pessoa. de enquanto morre. Mas bem-estar f-
luz desta reflexo, pode-se ar- sico apenas no basta. Muitas vezes,
gumentar que nesta situao onde a o mal-estar mental que leva o doente
angstia provocada por uma condi- terminal a pedir a morte antes da hora.
o que no ameaa diretamente a Por isso, uma estratgia importante
vida, a eutansia um procedimento para permitir a pessoa repensar seu
inapropriado do ponto de vista da ti- pedido de eutansia ajud-la a re-
ca. O que a situao requer no in- criar seu equilbrio e bem-estar men-
vestimento na morte mas, sim, investi- tal. O sentir-se bem mental e emocio-
mento no resgate da vida e do seu sen- nalmente componente fundamental
tido. na sade do doente terminal. Da mes-
No caso onde a terminalidade j ma forma, o bem-estar social e espiri-
se instalou e o comprometimento tual agregam s outras formas de bem-
irreversvel do organismo est em fase estar uma condio que permita pes-
avanada, novamente o conceito de soa aguardar com tranqilidade a
sade com que se trabalha decisi- morte e viver plenamente dentro de
vo para poder dialogar com a pro- suas possibilidades enquanto ela no
posta eutansica. Enquanto no caso vem.
anterior o procedimento apropriado foi Para concluir esta parte da nossa
185 investir na vida, neste caso o procedi- reflexo sobre a eutansia e os dile-
mas ticos que levanta, precisamos como, por exemplo, compaixo diante
distinguir entre o valor moral, consi- de grande sofrimento, ou por retas in-
derado objetivamente, que se pode atri- tenes, como, por exemplo, aliviar a
buir a um ato eutansico e a culpa ti- dor. O ato continua sendo crime, mas
ca ou jurdica que se pode atribuir num as pessoas que o praticam, em deter-
determinado caso. minadas circunstncias especificadas,
Trabalhando com a definio de no so punidas, no porque a euta-
eutansia que ns mesmos propomos: nsia em si no seja um mal, mas por-
atos mdicos que, motivados por com- que outros fatores entram na elabora-
paixo, provocam precoce e direta- o do juzo tico-jurdico.
mente a morte a fim de eliminar a dor, Na teologia moral, algo semelhan-
precisamos traar alguns parmetros te existe na distino que se faz entre
para a valorao da eutansia em ca- o mal objetivo e o pecado, entre a
sos concretos. maldade praticada e a culpa pessoal.
Na tradio jurdica ocidental e Para caracterizar um pecado grave
na tradio da tica mdica codifica- no basta uma pessoa cometer um ato
da e da teologia moral no h dvida objetivamente mal, como matar uma
que a eutansia, nos termos traados, pessoa inocente. Precisa, tambm, ter
considerada objetivamente como conhecimento claro e pleno que aqui-
sendo um mal. Isto no significa, po- lo que se faz est errado e ter plena
rm, que estas tradies desconsiderem liberdade para agir. Em relao eu-
o elemento subjetivo e tratem unifor- tansia, em determinados casos pos-
memente todos os casos onde h ho- svel juntar estes trs elementos: mat-
micdio por misericrdia ou onde h ria grave, clara conscincia e plena
eutansia no sentido mais restrito por liberdade; nesta circunstncia, o ato
ns proposto. As distines que exis- eutansico seria um pecado. Porm,
tem no direito entre crime e pena e na no dia-a-dia dos doentes terminais,
teologia moral entre o mal, o pecado e quando se praticam atos eutansicos,
a culpa podem ajudar nos casos con- muitas vezes por causa das presses
cretos onde a pessoa pratica o que emocionais, familiares ou sociais, fal-
objetivamente um mal, segundo os cri- tam os elementos de clareza de cons-
trios dos sistemas jurdicos e ticos, cincia ou de liberdade. Nestes casos,
mas onde ela considera que est pro- o prprio documento do Vaticano que
cedendo corretamente. versa sobre a eutansia (de 1980) re-
Em relao problemtica jur- conhece que pode haver diminuio
dica, um sistema de leis pode, perfei-
ou at ausncia total de culpa.
tamente, continuar acenando no sen-
tido de que a eutansia um mal ob-
jetivo, prejudicial sociedade, carac-
terizando-a como crime e, ao mesmo
tempo, incorporar na legislao meca-
A distansia
nismos pelos quais no se prevem A mistansia e a eutansia tm
penas para pessoas que praticam tais em comum o fato de provocarem a
atos movidas por fortes emoes, morte antes da hora. A distansia erra 186
por outro lado, no conseguindo A questo tcnica, nesta tica,
discernir quando intervenes terapu- como prolongar os sinais vitais de uma
ticas so inteis e quando se deve dei- pessoa em fase avanada de sua do-
xar a pessoa abraar em paz a morte ena e cuja terminalidade se constata
como desfecho natural de sua vida. a partir de critrios objetivos como, por
Neste comportamento, o grande valor exemplo, a falncia progressiva e ml-
que se procura proteger a vida hu- tipla de rgos. A questo tica : at
mana. Enquanto na eutansia a preo- quando se deve investir neste empre-
cupao maior com a qualidade da endimento? Que sentido este investi-
vida remanescente, na distansia a mento tem?
tendncia de se fixar na quantida- No Brasil, na tradio da tica
de desta vida e de investir todos os mdica codificada, durante certo tem-
recursos possveis em prolong-la ao po havia uma tendncia a respaldar
mximo. um comportamento distansico. O
A distansia, que tambm ca- motivo apresentado pelo Cdigo de
racterizada como encarniamento 1931 para reprovar a eutansia por-
teraputico ou obstinao ou futilida- que um dos propsitos mais sublimes
de teraputica, uma postura ligada da medicina sempre conservar e pro-
especialmente aos paradigmas longar a vida (artigo 16). Se aceitar-
tecnocientfico e comercial-empresarial mos que a finalidade da medicina
da medicina. sempre conservar e prolongar a vida
Ajuda-nos a entender melhor a estamos claramente deitando as razes
problemtica da distansia situ-la da justificao da distansia com seu
na transio da medicina como arte, conjunto de tratamentos que no dei-
nas suas expresses pr-modernas, xam o moribundo morrer em paz. No
para a medicina como tcnica e ci- atual Cdigo de tica Mdica notamos
ncia, na sua expresso mais moder- uma importante mudana de nfase.
na. Os avanos tecnolgicos e cien- O objetivo da medicina no apenas
tficos e os sucessos no tratamento prolongar ao mximo o tempo de vida
de tantas doenas e deficincias hu- da pessoa. O alvo da ateno do m-
manas levaram a medicina a se pre- dico a sade da pessoa e o critrio
ocupar cada vez mais com a cura de para avaliar seus procedimentos se
patologias e a colocar em segundo eles vo benefici-la ou no (artigo 2).
plano as preocupaes mais tra- O compromisso com a sade, princi-
dicionais com o cuidado do porta- palmente se for entendida como bem-
dor das patologias. A sade se defi- estar global da pessoa e no apenas
ne em termos de ausncia de doena ausncia de doena, abre a possibili-
e o grande inimigo a derrotar a dade de se preocupar com questes
morte. O importante prolongar ao outras no tratamento do doente termi-
mximo a durao da vida humana; nal que apenas questes curativas.
a qualidade desta vida, um conceito Mesmo assim, continua firme a con-
de difcil mediao para a cincia e vico, encontrada em cdigos ante-
a tecnologia, passa para segundo pla- riores, de que o mdico deve guardar
187 no. absoluto respeito pela vida humana
(artigo 6). Esta tenso entre benefici- dade solidria e humanitria e a teo-
ar o paciente com tratamentos paliati- logia moral procuram outras aborda-
vos que talvez abreviem sua vida mas gens na tentativa de resolver o dilema
que promovem seu bem-estar fsico e entre tratar em excesso ou deixar de
mental e a absolutizao do valor da tratar o suficiente o doente terminal.
vida humana no seu sentido biolgico Procuram mostrar que atribuir grande
gera um dilema que alguns mdicos valor vida humana no significa uma
preferem resolver a favor do prolonga- opo por uma frieza cruel diante do
mento da vida. sofrimento e da dor do paciente termi-
Dentro da perspectiva do nal. A medicina tecnocientfica tende
paradigma tecnocientfico, a justifica- a resolver o dilema caindo em um dos
o do esforo para prolongar indefi- dois extremos. Ou escolhe a eutansia
nidamente os sinais vitais o valor reconhecendo sua impotncia e, nes-
absoluto que se atribui vida huma- te caso, opta por abreviar o sofrimen-
na. Dentro da tica do paradigma co- to, abreviando a vida, alegando que j
mercial-empresarial da medicina, a que no pode mais curar a pessoa no
obstinao teraputica segue outra h sentido em prolongar a agonia ou
racionalidade. Aqui, ela tem sentido na escolhe a distansia ofendida no seu
medida em que gera lucro para a em- brio, optando por resistir morte at
presa hospitalar e os profissionais nela as ltimas conseqncias, mostrando
envolvidos. Havendo um plano de sa- uma obstinao teraputica que vai
de ou uma famlia ou instituio dis- alm de qualquer esperana de bene-
postos a investir neste procedimento, ficiar o doente ou promover seu bem-
os tratamentos continuam enquanto o estar global. A medicina que atua den-
paciente no morrer ou os recursos tro do paradigma da benignidade hu-
no acabarem. Dentro de um sistema manitria e solidria e que opera com
de valores capitalistas, onde o lucro o conceito de sade como bem-estar
o valor primordial, esta explorao da tende a optar por um meio termo que
fragilidade do doente terminal e dos nem mata nem prolonga exagera-
seus amigos e familiares tem sua pr- damente o processo de morrer, mas
pria lgica. Uma lgica sedutora por- que procura favorecer pessoa uma
que, alm de garantir lucro para a morte sem dor, uma morte digna na
empresa, parece defender um dos gran- hora certa, rodeada de amor.
des valores da tica humanitria, o A teologia moral procura abordar
valor da vida humana. Porm, a pre- a questo afirmando que a vida e a
cariedade do compromisso com o va- sade so bens fundamentais que per-
lor da vida humana, nesta perspecti- mitem a conquista de tantos outros
va, se manifesta logo que comecem a bens, mas que no so bens absolu-
faltar recursos para pagar as contas. tos. A vida nesta terra finita e a mor-
Uma tecnologia de ponta que parecia te um fenmeno natural que pode ser
to desejvel de repente retirada e domado mas no evitado. O sentido
tratamentos mais em conta, do ponto que se d ao viver e ao morrer que
de vista financeiro, so sugeridos. importante. A tradio crist reconhe-
O paradigma mdico da benigni- ce que h circunstncias em que a 188
pessoa pode, legitimamente, sacrificar um dever bsico de cuidar da sade,
sua sade e sua vida por exemplo, mas deve existir uma proporciona-
para salvar a vida de outra pessoa. lidade entre os meios usados para isto
Reconhece, tambm, que h momen- e os resultados previsveis. Principal-
tos quando se deve lutar para afastar mente quando no h mais possibili-
a morte e momentos quando se deve dade de se recuperar de uma doena
parar e abra-la. e quando j se iniciou o processo de
J em meados do sculo XX, o morrer lcito, em conscincia, to-
papa Pio XII, preocupado em mar a deciso de renunciar a tratamen-
humanizar a situao do paciente ter- tos que dariam somente um prolonga-
minal, falou da distino entre meios mento precrio e penoso da vida sem,
ordinrios e meios extraordinrios em contudo, interromper os cuidados nor-
relao ao direito e dever de empregar mais devidos ao doente em casos se-
os cuidados necessrios para conser- melhantes.
var a vida e a sade. Enquanto con- O que abre horizontes para pro-
denava claramente a eutansia, ele cedimentos ticos que evitam a
rechaou a distansia afirmando que distansia a distino entre terapia
ningum obrigado a usar meios ex- e cuidados normais. Cuidar do asseio
traordinrios para manter a vida. Ele do paciente, do seu conforto e de sua
estabelece como princpio bsico o alimentao na medida em que essa
direito e dever de empregar os cuida- pode ser tolerada por via oral consti-
dos necessrios para conservar a vida tuem, sem dvida, cuidados normais.
e a sade. Somente obrigao, po- A obrigao tica de recorrer a qual-
rm, usar meios ordinrios que no quer outro procedimento que constitui
impem nenhum nus extraordinrio ato mdico ou teraputico, incluindo,
para si mesmo ou para outros. Nesta a meu ver, alimentao artificial, pre-
perspectiva, determinadas cirurgias ou cisa ser avaliada luz da propor-
tratamentos caros no exterior podem cionalidade entre o nus para o paci-
ser legitimamente recusados. O fato de ente e para os responsveis pelo seu
no ser obrigado a fazer algo no tira bem-estar e os benefcios que razoa-
a liberdade de faz-lo e isto a tercei- velmente possam ser previstos. No h
ra considerao que Pio XII apresen- nenhuma obrigao de iniciar ou con-
ta. permitido apelar para meios ex- tinuar uma interveno teraputica
traordinrios, com a condio de no quando o sofrimento ou o esforo gas-
faltar com deveres mais graves. to so desproporcionais aos benefcios
Em 1980, com a Declarao so- reais antecipados. Neste caso, no a
bre a Eutansia, a posio da Igreja foi interrupo da terapia que provoca a
aperfeioada um pouco mais. Diante morte da pessoa, mas a patologia previ-
das dificuldades de se definir, em ca- amente existente.
sos concretos, quais os meios ordin- Na perspectiva da benignidade
rios e extraordinrios, a Declarao humanitria e solidria, o importante
adota a terminologia de meios propor- viver com dignidade e, quando che-
cionados e meios no proporcionados. gar a hora certa, morrer com dignida-
189 Por esta distino se entende que h de tambm.
A ortotansia
j que nos referimos a seu bem-estar
fsico, mental, social e espiritual, mes-
mo quando no h mnima perspecti-
Estas reflexes nos levam a per- va de cura, e isto faz sentido.
ceber que, para os que favorecem uma O compromisso com a promoo
medicina tecnocientfica ou comerci- do bem-estar do doente crnico e ter-
al-empresarial, uma mudana de minal permite-nos no somente falar
paradigma se impe se quiserem evi- de sua sade mas, tambm, de desen-
tar os excessos da eutansia e da volver um conceito de ortotansia, a
distansia. Enquanto o referencial for arte de bem morrer, que rejeita toda
a medicina predominantemente cura- forma de mistansia sem, no entanto,
tiva, difcil encontrar caminho que cair nas ciladas da eutansia nem da
no parea desumano, por um lado, ou distansia.
descomprometido com o valor da vida A ortotansia permite ao doente
humana, por outro. Uma luz importan- que j entrou na fase final de sua do-
te advm da mudana de compreen- ena, e queles que o cercam, enfren-
so do que realmente significa sade, tar seu destino com certa tranqilida-
que vem sendo impulsionada pela de porque, nesta perspectiva, a morte
redefinio deste termo pela Organi- no uma doena a curar, mas sim
zao Mundial da Sade, para a qual algo que faz parte da vida. Uma vez
j chamamos a ateno. Em lugar de aceito este fato que a cultura ocidental
ser entendida como a mera ausncia moderna tende a esconder e a ne-
de doena, prope-se uma compreen- gar, abre-se a possibilidade de tra-
so da sade como bem-estar global balhar com as pessoas a distino
da pessoa: bem-estar fsico, mental e entre curar e cuidar, entre manter a
social. Quando a estes trs elementos vida quando isto for o procedimento
se acrescenta tambm a preocupao correto e permitir que a pessoa mor-
com o bem-estar espiritual, cria-se uma ra quando sua hora chegou.
estrutura de pensamento que permite Neste processo o componente ti-
uma revoluo em termos da aborda- co to importante quanto o compo-
gem ao doente crnico ou terminal. nente tcnico. O ideal realizar a
Dentro do horizonte da medicina integrao do conhecimento cientfico,
curativa que entende a sade, primor- habilidade tcnica e sensibilidade ti-
dialmente, como a ausncia de doen- ca numa nica abordagem. Quando
a, absurdo falar da sade do doen- se entende que a cincia, a tcnica e a
te crnico ou terminal porque, por de- economia tm sua razo de ser no ser-
finio ele no tem nem pode ter sa- vio pessoa humana individual, co-
de. Porm, se redimensionamos nosso munitria e socialmente, descobre-se
conceito de sade para focalizar suas no doente crnico e terminal um valor
dimenses positivas, reinterpretando- at ento escondido ou esquecido.
a como sendo um estado de bem-es- Respeito pela sua autonomia: ele tem
tar, descobrimos formas de discurso o direito de saber e o direito de deci-
nas quais existe sentido em se falar da dir; direito de no ser abandonado;
sade do doente crnico ou terminal, direito a tratamento paliativo para 190
amenizar seu sofrimento e dor; direito plificaes desta natureza. Aspectos
de no ser tratado como mero objeto jurdicos, sociais, psicolgicos, cultu-
cuja vida pode ser encurtada ou pro- rais, religiosos insistem em se intro-
longada segundo as convenincias da meter e complicar a situao. O
famlia ou da equipe mdica so to- objeto biolgico constantemente se
das exigncias ticas que procuram transforma num sujeito pessoal reivin-
promover o bem-estar global do doen- dicando direitos, dignidade e respeito.
te terminal e, conseqentemente, sua Nesta insistncia do eu em incomo-
sade enquanto no morre. No fundo, dar o objetivo cientfico, surgem os
ortotansia morrer saudavelmente, parmetros ticos e as questes vitais
cercado de amor e carinho, amando e que procuramos identificar dentro das
sendo amado enquanto se prepara categorias de mistansia, eutansia,
para o mergulho final no Amor que no distansia e ortotansia.
tem medida e que no tem fim.
C oncluso
Bibliografia
192
Corina Bontempo D. Freitas
William Saad Hossne
I ntroduo
nmero total de cientistas que o mun-
do j teve e morreram. E, caso a curva
do crescimento no sofra inflexo, da-
Admite-se que as cincias expe- qui a 10 15 anos teremos o dobro de
rimentais, a partir das quais se desen- cientistas em relao aos dias atuais.
volveram os outros ramos da cincia, Essas duas consideraes, a re-
tm como marco inicial simblico as voluo cientfica e o nmero de cien-
contribuies e, sobretudo, a postura tistas em ao, merecem pequena re-
de Galileu no sculo XVI. flexo dentro de nosso tema. Ambos
Desde ento os avanos cientfi- os fatos significam, em ltima anlise,
cos se fizeram de tal forma que, ao fi- a gerao constante e crescente de
nal de dois sculos, configurou-se e novos conhecimentos e novas
consolidou-se a chamada Revoluo tecnologias, os quais se destinam ao
Cientfica. homem e iro atingi-lo de modo direto
No sculo XX, a evoluo cient- e indireto. E a primeira aplicao do
fica e tecnolgica apresentou ritmo to conhecimento ou da tecnologia no ser
vertiginoso a ponto de se poder falar humano , no fundo, uma experimen-
em mais duas revolues, no mesmo tao. Assim, lcito assumir o con-
sculo: a revoluo atmica, na primei- ceito de que, cada vez mais, estar
ra metade do sculo, e a revoluo aumentando o nmero de experimen-
molecular, a partir da dcada de 50 e taes em seres humanos.
cujo auge est sendo vivenciado nos Em geral, quando se pensa no
dias de hoje. assunto, o foco se concentra nas pes-
Por outro lado, desde Galileu o quisas na rea mdica, no mximo na
nmero de cientistas vivos vem dupli- biomdica ou na sade. Compreende-
cando a cada 10 a 15 anos; estima-se se, at certo ponto, que assim seja. As
que, hoje, o mundo dispe de um n- pesquisas na rea das profisses da
193 mero de cientistas maior, talvez, que o sade so, em geral, mais visveis, com
conseqncias imediatas; alm do concentrao de torres de emisso de
mais, principalmente na rea mdica, energia.
onde existe uma tradio tica de vin- Nos dias de hoje, o ser humano
te e cinco sculos, h constante preo- tem o poder, graas nova biologia,
cupao com esse aspecto. de interferir e at dominar setores ou
Contudo, na verdade, a experi- reas de importncia vital (ou mortal):
mentao com seres humanos ocorreu poder sobre a reproduo (at mesmo
e vem ocorrendo em muitas outras a concepo sem sexo), sobre a here-
reas, muitas vezes sem a devida pre- ditariedade (teraputicas gnicas,
ocupao com os aspectos ticos. transgenicidade), sobre as neurocin-
Faz-se experimentao com seres cias (transplante de clulas nervosas,
humanos no setor da educao, da fi- condicionamentos psico-farmacol-
sioterapia, da terapia ocupacional, da gicos), clonagem.
educao fsica, da sociologia, etc. e A possibilidade da aplicao
at na economia (nem sempre com as indevida dos conhecimentos, da cin-
devidas premissas cientficas ou bsi- cia e da tecnologia, podendo levar at
cas e, no geral, atingindo coletivida- destruio da humanidade, foi
des). um dos fatores que deram origem
O ser humano pode tambm es- ao neologismo proposto h vinte e
tar sendo objeto (e no sujeito) de pes- cinco anos por Potter Biotica ,
quisa, sem que o saiba; podem ocor- o qual tem, hoje, na verdade, uma ou-
rer situaes em que s a posteriori os tra conotao, mais ampla.
cientistas e o ser humano submetido Todas essas consideraes apon-
experimentao tomam conhecimento tam para a oportunidade e necessida-
de que houve uma experimentao de premente de se discutir a questo
humana. da experimentao com seres huma-
Foi o caso dos linfomas detecta- nos, de modo a permitir os avanos da
dos em prevalncia maior nas locali- cincia e da tecnologia em benefcio
dades (na Europa) em que as crian- da humanidade, tendo, contudo, como
as conviveram constantemente com centro de preocupao, o respeito pela
redes de alta tenso. Foi o caso, tam- dignidade do ser humano.
bm, das leucemias diagnosticadas em Quanto pesquisa propriamente
operadores (e em seus descendentes) dita, so de estarrecer o nmero, a di-
de radar por longo perodo, durante a versidade e as circunstncias em que
II Guerra. se cometeram abusos, dentro e fora
Vale lembrar que, do ponto de vis- dos campos de concentrao, durante
ta biolgico, em animais, est bem de- a II Grande Guerra. Abusos que, s
monstrada a ocorrncia de alteraes vezes, tiveram a participao de pes-
sangneas, eletroencefalogrficas, soas de alto prestgio cientfico e com
cromossmicas, oculares e testiculares, amparo de rgos de apoio pesqui-
decorrentes da emisso de energias de sa e de outros cuja funo seria a de
alta freqncia. Convm, a propsito, cuidar da sade da populao.
no esquecer a alta poluio nos gran- Inoculao experimental de sfilis
des centros, ocasionada pela elevada em adolescentes, o no tratamento 194
deliberado de pacientes sifilticos ou de Deontologia) dos profissionais de
mulheres com leses pr-cancerosas sade.
do colo do tero, com objetivo de curi- No obstante a dramaticidade do
osidade cientfica, a inoculao pro- contexto em que surge o Cdigo de
posital do vrus da febre amarela, da Nuremberg, os abusos continuaram a
dengue, da hepatite, sem o devido res- ocorrer. J na dcada de 60, Beecher
paldo tico, so exemplos clssicos chamava a ateno para o grande n-
sem falar das experincias realizadas mero de pesquisas de experimentao
com prisioneiros de guerra, em estu- humana conduzidas de forma etica-
dos sobre congelamento, ao de ve- mente inadequada e publicadas em
nenos ou radiaes. revistas mdicas de renome.
Com este pano de fundo, no dei- Em 1964, na 18 Assemblia da
xa de ser surpreendente o fato de que Associao Mdica Mundial foi revis-
somente em 1947 a humanidade deci- to o Cdigo de Nremberg e aprovada
diu estabelecer as primeiras normas a Declarao de Helsinque, introdu-
reguladoras da pesquisa em seres hu- zindo a necessidade de reviso dos
manos. Normas que surgiram quando protocolos por comit independente, a
do julgamento dos crimes de guerra qual, revista na dcada de 70 (Tquio)
dos nazistas, ao se tomar conhecimento e de 80 (Veneza e Hong Kong) e, por
(alis, na verdade, parte j era conhe- ltimo, em 1996 na 48 Assemblia
cida) das situaes abusivas da expe- Geral realizada em Somerset West, Re-
rimentao, que foram denominadas pblica da frica do Sul, continuou
como crimes contra a humanidade. porm conhecida com o nome de De-
Surge, ento, o Cdigo de Nremberg clarao de Helsinque. Nesta declara-
estabelecendo normas bsicas de pes- o se estabelecem tambm as normas
quisas em seres humanos, prevendo a para a pesquisa mdica sem fins
indispensabilidade do consentimento teraputicos.
voluntrio, a necessidade de estudos Na dcada de 80, o Council for
prvios em laboratrios e em animais, International Organizations of Medical
a anlise de riscos e benefcios da in- Sciences (CIOMS), juntamente com a
vestigao proposta, a liberdade do Organizao Mundial da Sade
sujeito da pesquisa em se retirar do (OMS), elaboraram um documento
projeto, a adequada qualificao ci- mais detalhado sobre o assunto esti-
entfica do pesquisador, entre outros pulando as Diretrizes internacionais
pontos. para a pesquisa biomdica em seres
O princpio da autonomia, reco- humanos, traduzida para a lngua
nhecidamente um dos referenciais b- portuguesa pelo Ministrio da Sade.
sicos da Biotica, se enuncia, assim, O documento foi reavalizado e pu-
no Cdigo de Nremberg. Vale lembrar, blicado em nova verso em 1993,
pois, que esta autonomia (autodeter- traduzido e publicado pela revista
minao) se firma na regulamentao Biotica, do Conselho Federal de
da pesquisa e que, somente muitos Medicina (CFM).
anos depois, se incorpora nos Cdi- Na dcada de 90, o CIOMS lana
195 gos de tica (melhor dizendo, de o primeiro documento especificamente
voltado para a pesquisa em estudos de a incluso, no prembulo, de
coletividade (estudos epidemiolgicos): disposies legais que do respal-
International Guidelines for Ethical do resoluo;
Review of Epidemiological Studies.
a necessidade de reviso peri-
dica das normas;
N ormas no Brasil: a
Resoluo CNS n196/96
a incorporao dos referenciais
bsicos da Biotica (no-
maleficncia, beneficncia, auto-
nomia, justia, eqidade, sigilo,
No Brasil, merece destaque a Re- privacidade);
soluo CNS n 1, de 13 de junho de
a ampla abrangncia, aplican-
1988, do Conselho Nacional de Sa-
do-se as normas a toda e qual-
de o primeiro documento oficial
quer pesquisa (todas as reas do
brasileiro que procurou regulamentar
conhecimento e no s a
as normas da pesquisa em sade.
biomedicina) que, individual ou
Todos os documentos at aqui ci-
coletivamente (estudos de comu-
tados levam em conta referenciais (ou
nidades, pesquisas epidemiol-
princpios) bsicos da Biotica: a
gicas), envolva o ser humano, de
no-maleficncia, a beneficncia (ris-
forma direta ou indireta, em sua
cos e benefcios), a justia e, sobretu-
totalidade ou partes dele, incluin-
do, a autonomia (autodeterminao),
do o manejo de informaes ou
respeitando-se o sigilo, a privacidade,
materiais;
a auto-estima. Vieira e Hossne (1987)
analisam os principais aspectos conti- a proibio de qualquer forma de
dos em tais documentos. remunerao, cabendo, porm, o
Em 1995, sete anos aps a apli- ressarcimento de despesas e inde-
cao da Resoluo CNS n 1/88, o nizao (direito indeclinvel) aos
Conselho Nacional de Sade (CNS) sujeitos da pesquisa;
decidiu pela reviso da mesma, com o a conceituao de risco como
objetivo de atualiz-la e preencher la- sendo a possibilidade de danos
cunas geradas pelo desenvolvimento dimenso fsica, psquica, moral,
cientfico. Um Grupo Executivo de Tra- intelectual, social, cultural ou es-
balho (GET), integrado por represen- piritual do ser humano;
tantes de diversas reas sociais e pro-
fissionais, contando com o apoio de a considerao de que todo pro-
mdicos, telogos, juristas, bilogos, cedimento (de qualquer natureza)
engenheiros biomdicos, empresrios cuja aceitao no esteja consa-
e representantes de usurios elaborou grada na literatura ser tido como
uma nova resoluo (CNS n 196/96) pesquisa em ser humano;
que estabelece as normas de pesquisa o respeito total dignidade do
envolvendo seres humanos. ser humano e a necessidade de
Alguns pontos dessa resoluo se obter o consentimento livre e
merecem destaque: esclarecido dos indivduos-alvo e 196
a proteo a grupos vulnerveis, de delineamento da pesquisa, nos
excluindo-se as possibilidades de estudos multicntricos;
dependncia, subordinao, coa-
a necessidade de comunicao
o ou intimidao;
aos Comits de tica, nos casos
o respeito vulnerabilidade, de descontinuidade do projeto de
sem, porm, excluso, isto , pre- pesquisa;
servao do direito de deciso; a necessidade de retorno de be-
a exigncia de condies (recur- nefcios coletividade pesquisada,
sos humanos e materiais) adequa- bem como a obrigatoriedade de
das execuo do projeto; acesso dos sujeitos s vantagens da
a proteo imagem, a no- pesquisa;
estigmatizao, o direito a importncia e a relevncia do
confidencialidade e privacida- consentimento livre e esclareci-
de, nas pesquisas em coletivida- do, atestada pela presena de
de, bem como o respeito aos va- um captulo (captulo IV) no cor-
lores culturais; po da resoluo; enfatiza-se a
a adequao da metodologia obrigatoriedade de todos os escla-
cientfica s exigncias bsicas recimentos ao sujeito da pesqui-
nos casos de randomizao; sa (em linguagem acessvel), res-
guardando-se o direito recusa e
a necessidade de justificativa o direito de ter cpia do termo as-
para a dispensa de obteno do sinado;
consentimento;
a incluso de normas para a
a necessidade de justificativa pesquisa em pessoas com diag-
para o uso do placebo; nstico de morte enceflica e em
o planejamento das medidas comunidades culturalmente dife-
para o acompanhamento, trata- renciadas;
mento ou orientao, conforme o a obrigatoriedade de anlise de
caso, nas pesquisas de rastrea- riscos e benefcios, cuja relevn-
mento, com a demonstrao da cia mereceu captulo especial (ca-
preponderncia de benefcios so- ptulo V);
bre os riscos e custos; a exigncia de apresentao do
o compromisso de retorno de van- projeto de pesquisa, por parte do
tagens para o pas, nos casos de pesquisador responsvel, contendo,
pesquisas conduzidas no exterior; entre outros, os seguintes dados: de-
finies de atribuies, anteceden-
a utilizao de material biolgi-
tes cientficos, metodologia, anli-
co e dos dados obtidos na pes-
se crtica de riscos e benefcios,
quisa exclusivamente para a fina-
durao do projeto, critrios de in-
lidade prevista no protocolo; cluso e de excluso dos sujeitos, o
a recomendao quanto par- compromisso de tornar pblicos os
197 ticipao do pesquisador na fase resultados, a previso de riscos, a
qualificao do pesquisador, o or- nhamento) de um banco de da-
amento detalhado; dos referente s pesquisas em se-
res humanos, aprovadas pelos
a obrigatoriedade de apresenta-
CEPs;
o do projeto ao Comit de ti-
ca em Pesquisa (CEP) da institui- a elaborao, por parte da
o, para apreciao; CONEP, de normas complemen-
a caracterstica multidisciplinar tares nas reas temticas: repro-
da composio do CEP (no mais duo humana, gentica huma-
do que a metade dos membros na, pesquisas em indgenas, pes-
pertencentes a mesma profisso), quisas que envolvam questes de
incluindo, obrigatoriamente, um biossegurana, pesquisas
representante dos usurios; conduzidas do exterior, pesquisas
com novos equipamentos. As nor-
as atribuies do CEP, prevendo mas para pesquisa na rea
atividades de carter educativo, temtica de novos frmacos, me-
consultivo e deliberativo; dicamentos e vacinas j foram
a possibilidade do CEP poder aprovadas (Resoluo CNS n
contar com assessoria especi- 251/97);
alizada, ad hoc; a responsabilidade da CONEP
a competncia para solicitar, em instaurar sindicncias e inter-
administrao, a instaurao de romper pesquisas em andamen-
sindicncia; to, se necessrio;
a competncia para interromper a composio da CONEP, cons-
o projeto de pesquisa, quando tituda por treze membros titula-
julgar indicado; res e respectivos suplentes, esco-
lhidos pelo Conselho Nacional de
a obrigatoriedade de acompa-
Sade dentre nomes indicados
nhamento da execuo da pesqui-
pelos CEPs.
sa na instituio, mediante rela-
trios;
a co-responsabilidade do CEP Destaque especial dado, no
ao aprovar os projetos a ele sub- momento, aos Comits de tica em
metidos; Pesquisa, considerando-se o papel re-
a total independncia em rela- levante que lhes atribudo pela Reso-
o direo da instituio; luo CNS n 196/96.
A
tro lado, termos de consentimentos lon-
gos demais, traduzidos que so de ou-
Comisso Nacional de tica
tros pases, mais confundem que es-
em Pesquisa
clarecem, estando tambm muitas ve-
zes inadequados nossa cultura, por
A Comisso Nacional de tica em
serem frios e diretos.
Pesquisa foi criada pela Resoluo CNS
A preocupao, muitas vezes ex-
n 196/96, rgo de controle social, para
pressa, acerca da incapacidade dos
desenvolver a regulamentao sobre pro-
teo dos sujeitos da pesquisa e para sujeitos da pesquisa compreenderem
constituir um nvel de recursos dispon- do termo pode ser enfrentada com o
veis a qualquer dos envolvidos em pes- interesse e a capacitao dos pesqui-
quisas com seres humanos. Tem tambm sadores para informarem adequada-
um papel coordenador da rede de Co- mente, num esforo de dilogo com a
mits institucionais, alm de se consti- sociedade.
tuir em rgo consultor na rea de tica Joo de Freitas chama a ateno
em pesquisas. Num primeiro momento, para o uso do termo de consentimento
tem ainda a atribuio de apreciar os como instrumento de proteo dos pes-
projetos de pesquisa de reas temticas quisadores e estratgia de permissibi-
especiais, enviados pelos CEPs, ou seja, lidade de procedimentos que ferem a
projetos que contemplam reas com dignidade do sujeito da pesquisa, o que
maiores dilemas ticos e grande reper- no o esprito da Resoluo CNS n
cusso social, at que se acumulem ex- 196/96. Vale, portanto, salientar: o
perincias para a elaborao de nor- objetivo fundamental do termo de con-
mas especficas, complementares s sentimento a proteo da liberdade
existentes. e dignidade dos sujeitos da pesquisa, 202
e no dos pesquisadores ou patroci- Para crianas e pessoas em situao
nadores. de discernimento prejudicado, como
portadores de doena mental, deve ser
Uso de placebo principalmente
requisitado o consentimento de seus
em estudos de novos medicamentos e
responsveis legais; alm disso, devem
visando evitar interferncia psicognica,
ser informadas de acordo com a sua
em alguns casos justifica-se a compa-
capacidade e consideradas suas deci-
rao entre o tratamento com a nova
ses.
droga e o tratamento onde se usa um
Exemplos de incorrees ticas
placebo (substncia sem efeito
mais graves, se bem que raros, podem
farmacolgico). No entanto, existindo
ser enumerados como alertadores para
tratamento minimamente eficaz para
os participantes de Comits. Uma pes-
a doena no eticamente correto dei-
quisa com proposta de induo de pro-
xar um grupo de pacientes sem tera-
blema respiratrio em crianas, seguida
pia, sendo que o experimento deveria
de tratamento para um grupo e de
comparar, ento, o novo tratamento
placebo para outro (controle), no pde
com o tratamento existente ou padro.
ser aceita, assim como outro projeto em
Tm sido identificados problemas nes-
que se propunha o uso de um novo me-
sa rea, pois no interesse de
dicamento, controlado com grupo rece-
comercializao de novos produtos,
bendo placebo, para pacientes com in-
num mercado de grande concorrncia,
suficincia cardaca congestiva, doena
usa-se a demonstrao da eficcia da
grave e com tratamento disponvel. Um
droga (frente ao placebo) e no a sua
outro estudo tinha como objetivo encon-
superioridade sobre o medicamento j
trar formas de superar barreiras ticas
existente. Muitas vezes, esse subterf-
e legais para uso de determinado pro-
gio no percebido e colocam-se pes-
cedimento! Enfim, estes so casos que
soas em situao de risco sua sa-
demonstram a relevncia da proposta de
de, sem nenhum possvel benefcio, a
avaliao tica dos projetos de pesqui-
no ser para a contabilidade das in-
sa e a responsabilidade dos Comits na
dstrias.
apreciao dos projetos e no desempe-
Vulnerabilidade situaes em nho de seu papel educativo com relao
que no existem as condies para o aos sujeitos da pesquisa, comunidade
consentimento livre, sem coaes ou cientfica e sociedade como um todo.
presses, devem ser cuidadosamente
analisadas, como propostas de pesqui-
sas em soldados, servidores, funcion-
rios de laboratrios e alunos. Por ou- Bibliografia
tro lado, preocupante a situao da
maioria dos sujeitos de pesquisa neste
pas, que sem acesso assegurado as- Annas GJ. Will the real bioethics
sistncia sade muitas vezes buscam (commission) please stand up? Hastings
Center Report 1994;24(1):19-21
a participao na pesquisa como for-
ma de obter acesso a algum tratamen- Beecker HK. Ethics and clinical research.
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204
Sueli Gandolfi Dallari
A evoluo do conceito
de sade
to, personificado na Organizao das
Naes Unidas. Esse organismo incen-
tivou a criao de rgos especiais des-
tinados a promover a garantia de al-
Durante a histria da humanida- guns direitos considerados essenciais
de, muito j se escreveu a respeito da aos homens. A sade passou, ento, a
conceituao de sade. Entretanto, o ser objeto da Organizao Mundial da
reconhecimento de que a sade de Sade (OMS), que considerou sua pro-
uma populao est relacionada s teo com o primeiro princpio bsico
suas condies de vida e de que os para a felicidade, as relaes harmo-
comportamentos humanos podem niosas e a segurana de todos os po-
constituir-se em ameaa sade do vos (1). No prembulo de sua Consti-
povo e, conseqentemente, seguran- tuio, assinada em 26 de julho de
a do Estado, presente j no comeo 1946, apresentado o conceito de sa-
do sculo XIX, fica claramente estabe- de adotado: Sade o completo bem-
lecido ao trmino da II Guerra Mundi- estar fsico, mental e social e no ape-
al. Sem dvida, a experincia de uma nas a ausncia de doena. Observa-
guerra apenas vinte anos aps a ante- se, portanto, para essa conceituao,
rior, provocada pelas mesmas causas o reconhecimento da essencialidade
que haviam originado a predecessora do equilbrio interno e do homem com
e, especialmente, com capacidade de o ambiente (bem-estar fsico, mental e
destruio vrias vezes multiplicada, social), recuperando a experincia pre-
forjou um consenso. Carente de recur- dominante na histria da humanida-
sos econmicos, destruda sua crena de, de que so reflexos os trabalhos de
na forma de organizao social, alijada Hipcrates, Paracelso e Engels, por
de seus lderes, a sociedade que sobre- exemplo.
viveu a 1945 sentiu a necessidade O conceito de sade acordado em
205 ineludvel de promover um novo pac- 1946 no teve fcil aceitao. Diz-se
que corresponde definio de felici- Supondo-se pacfica a afirmao
dade, que tal estado de completo bem- de que os Estados contemporneos
estar impossvel de alcanar-se e que, sejam fundados no consentimento de
alm disso, no operacional. Vrios seus membros, que concordam sobre
pesquisadores procuraram, ento, as regras mnimas que devem gover-
enunciar de modo diferente o concei- nar seus prprios comportamentos
to de sade. Assim, apenas como para o bem-comum, e supondo-se que
exemplo, para Seppilli sade a isso sempre foi assim, observa-se a
condio harmoniosa de equilbrio necessidade do ar, da gua, do alimen-
funcional, fsico e psquico do indiv- to e do abrigo para que Ado sobrevi-
duo integrado dinamicamente no seu vesse. A formao da famlia e da pe-
ambiente natural e social (2); para quena comunidade dela decorrente
Last sade um estado de equilbrio Adolndia percebe, ento, que al-
entre o ser humano e seu ambiente, gumas atividades seriam mais bem
permitindo o completo funcionamento realizadas se o fossem em conjunto,
da pessoa (3); e para Dejours, con- reconhece diferentes habilidades em
vencido de que no existe o estado de diversos indivduos e desenvolve uma
completo bem-estar, a sade deve ser estrutura onde os membros exercem
entendida como a busca constante de funes tpicas. Enquanto vivendo no
tal estado (4). Essas exemplificaes paraso no havia qualquer conflito.
parecem evidenciar que, embora se Entretanto, vindo um perodo de escas-
reconhea sua difcil operaciona- sez apresentam-se duas opes: com-
lizao, qualquer enunciado do concei- petio ou cooperao (6). Supondo-
to de sade que ignore a necessidade se que os cidados de Adolndia
do equilbrio interno do homem e des- tenham decidido cooperar sob o ar-
se com o ambiente o deformar irre- gumento de que dividindo amplamen-
mediavelmente. te o sofrimento sua quantidade total
pode ser reduzida e que ao voltar a
prosperidade tenham proposto uma
A biotica reintroduzindo a
preocupao tica no comporta-
para evitar qualquer ameaa ordem
socioeconmica e poltica estabelecida
a liderana poltica e intelectual das
mento dos sistemas de sade sociedades contemporneas encontra
a resposta na reintroduo da preocu-
A prevalncia do individualismo pao tica. Com efeito, pode-se en-
ainda que matizado em poca ca- contrar a partir daquele perodo ini-
racterizada pela rpida e crescente cialmente nas sociedades de economia
internacionalizao da vida social pro- mais avanada, mas em breve atingin-
vocou a supervalorizao do cresci- do, tambm, os Estados ditos em de-
mento econmico, visto como o nico senvolvimento movimentos, eventos,
caminho para a conquista da felicida- documentos, e publicaes tendo por
de humana. De fato, naquele mesmo tema a tica aplicada ao exerccio pro-
cenrio de reconstruo do perodo fissional, ao comrcio, ao governo, s
imediatamente aps a II Grande Guer- relaes internacionais, s situaes
ra, a ajuda dita humanitria pres- biomdicas, etc.
tada s sociedades mais atingidas pelo Pode-se afirmar que a biotica ou
conflito blico visava ao fornecimen- a tica aplicada aos sistemas de sa-
to, e o estmulo para a produo, dos de foi, sem dvida, o ramo da tica
bens econmicos que o benfeitor con- aplicada que mais se desenvolveu, con-
siderava indispensveis para a manu- siderando-se o nmero de eventos,
teno de um adequado padro de publicaes, documentos internacio-
vida. Assim, tanto as sociedades que nais e disciplinas acadmicas a ela
haviam experimentado a revoluo in- dedicados. importante, mesmo, no-
dustrial no sculo anterior quanto tar que a propagao do uso do termo
aquelas que sob jugo colonial man- biotica revela, de certo modo, a ex-
tinham uma agricultura de subsistn- panso dessa tica aplicada. De fato,
cia adotaram o mesmo modo de pro- cunhado para traduzir a importncia
duo, procurando objetos semelhan- crescente das cincias biolgicas na
tes para a satisfao de suas necessi- determinao da qualidade de vida
dades. E, apesar das vrias (13), o termo tem-se prestado a uma
intercorrncias com reflexos fundamen- querela em busca de sua definio, em
209 talmente econmicos, foi clara a cons- diversas sociedades (14). Entretanto,
talvez o nico princpio, j agora tra- es sociais e econmicas que promo-
dicionalmente aceito como bsico vam agresses sade pblica. Assim,
para a discusso biotica, que no se o mercado visto como virtualmente
encontra esboado no juramento sempre o melhor protetor da sade
hipocrtico, seja aquele da autono- (17) e se esquece que muitas vezes a
mia. E isso pode ser facilmente com- doena no resulta apenas de um
preendido quando se percebe que ele subproduto mas sim do produto mes-
se refere, prioritariamente, autono- mo do mercado, como comprovam
mia das pessoas, conceito de impos- aquelas decorrentes da afluncia (die-
svel estipulao na democracia gre- tas hipergordurosas, carros velozes) ou
ga da antigidade, onde a harmo- da tenso social (drogas, violncia).
nia entre o homem e a totalidade do Por outro lado, cresce o nmero dos
cosmos permaneceu como critrio que acreditam que a doena seja as-
tico (15). sunto pessoal (deciso de fumar, usar
inegvel, contudo, que a reper- capacete e cinto de segurana) e m-
cusso da biotica provocou uma nova dico (a melhora do estado de sade
leitura dos princpios hipocrticos, depende do acesso aos cuidados m-
adaptando-os s situaes postas pelo dicos) e que, portanto, as escolhas
avano da cincia e da tecnologia na efetuadas so responsabilidade indivi-
rea da sade. A simples referncia, dual. Eles procuram ignorar que a sa-
por exemplo, justia pelo seu contr- de pblica deve necessariamente
rio (16) d origem aplicao da teo- adotar uma postura ecolgica, uma vez
ria da eqidade na distribuio dos que o prprio conceito de sade en-
bens e benefcios decorrentes do co- volve aspectos sociais e culturais, alm
nhecimento biomdico no campo da dos estritamente fsicos, biolgicos e
sade. E, quando se pretende exami- geogrficos. Da decorre que a deci-
nar os princpos bioticos luz de sua so de fumar, por exemplo, no confi-
implicao com a sade pblica, tor- gura uma escolha puramente pessoal
na-se evidente a necessidade dessa mas, principalmente, um condiciona-
nova leitura, uma vez que a mento cultural. O mesmo ocorre no que
prevalncia do individualismo num concerne opo individual. H quem
ambiente de contestao vem provo- acredite que, por exemplo, a deciso
cando, inclusive, uma redefinio do de fumar ainda que sabidamente
papel do Estado na promoo da sa- prejudicial sade deva ser sem-
de pblica. pre respeitada, uma vez que suas con-
Com efeito, a constatao da re- seqncias recaem no prprio indiv-
lativa ineficincia, seja do setor pbli- duo fumante e que, portanto, a liber-
co, seja da poltica regulatria em sa- dade individual no deve ser limitada.
de, tem fomentado um ambiente cul- Mais uma vez se esquece que a satis-
tural de desvalorizao da sade p- fao pessoal usada como indicador
blica que vem contaminando os pr- de sade pblica induz ao aumento de
prios sanitaristas. Muitos deles pro- gastos que resultam apenas na maior
pem, ento, que as reformas do setor sensao individual de segurana (nos
caminhem no sentido de valorizar op- Estados Unidos da Amrica, 95% de 210
todo o dinheiro que a sociedade gasta A incorporao pelo discurso poltico
com sade vai para a ateno mdi- e jurdico dos conceitos ali expressos
ca) (18) e provoca, tambm, o para- conseqncia do predomnio da fi-
doxo preventivo definido por Burris losofia jusnaturalista e do
(19) como uma medida preventiva racionalismo decorreu da noo de
que traz grande benefcio para a po- que todos os homens esto, e devem
pulao mas oferece pouco para cada estar, ligados entre si como irmos.
membro individualmente. Portanto, fraternidade, durante o per-
Verifica-se, conseqentemente, odo revolucionrio, significava a
que o mesmo raciocnio empregado fraternidade universal (20). Apresenta-
para explicar a reintroduo da tica da como o resultado e a expresso
no mundo atual justifica sobremanei- desse novo elo entre o povo, a noo
ra sua especial valorizao pelos pro- de fraternidade estava
fissionais de sade pblica que vm indissoluvelmente ligada reivindica-
aceitando a mudana conceitual im- o da liberdade e da igualdade. Con-
posta pelo individualismo predominan- tudo, somente a conquista poltica des-
te. Essa constatao necessria no ses valores permitiu que a noo de
para menosprezar a preocupao ti- fraternidade passasse a abrigar a ela-
ca reinstalada no campo da sade borao de leis e decretos sobre assis-
pblica mas principalmente para tncia social e solidariedade. Com efei-
que se tenha claro, na avaliao das to, como j se observou, a partir do
situaes submetidas ao crivo tico, fim do sculo XIX a maioria dos fil-
que as alternativas correntemente sofos considera a interveno das au-
apresentadas representam apenas toridades pblicas na assistncia so-
uma parte aquela decorrente da cial no apenas necessria mas parte
aceitao inquestionada do individu- das funes do Estado. Frente ao cres-
alismo do leque das alternativas cente aumento da pobreza o Estado
possveis. deveria intervir e responsabilizar-se
pela organizao da assistncia social
porque se a assistncia for bem
216
Fermin Roland Schramm
Biotica e Biossegurana
I ntroduo
Hoje, este processo de seculari-
zao da sociedade parece irreversvel,
apesar da persistncia de vrias for-
O humano enfrenta seu estado de mas de transcendncia em seu mbi-
necessidade e precariedade de vrias to, e o bem-estar humano parece de-
maneiras, inclusive com o saber-fazer pender, prevalentemente, dos progres-
racional e operacional da tecnocincia. sos da biotecnocincia. Esta situao
Ademais, neste sculo adquiriu a com- configura uma nova condio antro-
petncia biotecnocientfica, que visa polgica que no se d sem conflitos e
transformar e reprogramar o ambien- controvrsias acerca do que bem,
te natural, os outros seres vivos e a si bom e razovel, devido existncia de
mesmo em funo de seus projetos e uma pluralidade de concepes perti-
desejos, fato que se torna, cada vez nentes, legtimas, e no necessariamen-
mais, motivo de grandes esperanas e te comensurveis, sobre o Bem, o Jus-
angstias, consensos e conflitos, em to e o Verdadeiro (1).
particular do tipo moral. Por transformar nossas concep-
Antes da poca Moderna, que viu es mais arraigadas acerca da vida e
surgir a cincia experimental, a cultu- da morte, sade e doena, bem-estar
ra dos direitos humanos e o Estado e precariedade, assim como dos limi-
de direito, as fontes de legitimidade tes que podemos, ou no, ultrapassar,
do agir eram, de regra, de tipo trans- a competncia biotecnocientfica
cendente (mticas, religiosas ou na- considerada por alguns um progres-
turais), mas aos poucos foram sendo so; por outros, um perigo. Uma an-
desconstrudas at serem substitudas lise imparcial da moralidade da
por princpios seculares, imanentes ao biotecnocincia deve, portanto, con-
imaginrio social, s foras polticas, siderar que esta motivo de fascnio
econmicas e tecnocientficas vigentes e espanto (2), mas deve tambm sub-
217 na sociedade. meter tais sentimentos luz da razo,
analisando a cogncia (cogency) dos tos e roupas. Parece, portanto, que hoje
argumentos pr e contra os fatos da s estaramos continuando prticas
biotecnocincia, evitando seja o imemoriais que, em si, no deveriam
niilismo progressista seja o ser motivo de apreenso particular pois
fundamentalismo conservador, optan- delas que dependeram as condies
do por uma ponderao prudencial de de vida passadas e dependem, ainda,
riscos e benefcios. as presentes. Porm, a praxis do ho-
Deve-se encarar, por exemplo, os mem contemporneo mudou de esca-
argumentos de que no existiriam limi- la, atingindo patamares nunca vistos
tes a priori ao know how tecnocientfico, antes: ela j no se limita reforma
que os limites considerados outrora in- do mundo externo, mas alcana as pr-
superveis podem tornar-se rapidamen- prias estruturas da matria e da vida,
te obsoletos e que em cincia nunca inclusive a estrutura da vida humana.
deve-se dizer nunca (3), razo pela Por isso, o know how biotecnocientfico
qual doenas, molstias, incapacida- atual levanta questes que, para mui-
des e outros transtornos, que causam tos, so inditas, tais como a seguran-
mal-estar, podero um dia ser a biolgica e a transmutao dos va-
minimizados ou vencidos. lores morais.
Mas existem tambm argumentos A biossegurana, enquanto nova
contrrios, como aquele de que existi- disciplina cientfica, e a biotica, en-
riam riscos inerentes prtica quanto nova disciplina filosfica, se
tecnocientfica e biotecnocientfica, preocupam com esta situao (aparen-
tais como: 1) os riscos biolgicos as- temente) indita, tentando ponderar os
sociados biologia molecular e en- prs e os contras e, se for o caso, pro-
genharia gentica, s prticas por leis, normas e diretrizes com o in-
laboratoriais de manipulao de agen- tento de minimizar riscos, abusos, con-
tes patognicos e, sobretudo, aos Or- flitos e controvrsias, sem prejudicar,
ganismos Geneticamente Modificados entretanto, os avanos biotecnocien-
(OGMs), que podem estar na origem, tficos. Nesse sentido, a biossegurana
por exemplo, do surgimento de novas e a biotica parecem ter o mesmo tipo
doenas virais ou do ressurgimento de de objetivo ou vocao.
antigas doenas infecciosas mais vi- Mas cada disciplina opera tambm
rulentas, por um lado, e 2) os riscos a partir de seus pontos de vista especfi-
ecolgicos resultantes da introduo de cos e com suas ferramentas prprias e
OGMs no meio ambiente ou da redu- legtimas, em princpio diferentes. Isto no
o da biodiversidade, por outro. impede que, respeitando determinadas
Ambos os tipos de argumentos condies, exista uma cooperao inter
so pertinentes mas, provavelmente, e transdisciplinar entre as duas discipli-
no so totalmente novos. Com efeito, nas, sobretudo se consideramos que
o homem adapta e transforma seu existem preocupaes comuns, tais como
meio natural h milhares de anos, ten- a qualidade do bem-estar presente e
do aprendido a domesticar, selecionar, futuro dos seres humanos e no-huma-
cruzar animais e plantas e a utilizar nos; o grau de aceitabilidade das vri-
microorganismos para fabricar alimen- as formas de risco; a legitimidade de 218
intervir no dinamismo intrnseco dos todas as espcies de seres vivos, inclu-
processos biolgicos em geral e da vida sive da espcie humana.
humana em particular, etc. Tais pro- Esta competncia recente e ain-
blemas so complexos e polmicos e da rodeada por incertezas, mas pode-
parece que nenhuma disciplina, sozi- se razoavelmente supor que veio para
nha, possa dar conta deles. ficar. Por isso, ela hoje objeto de es-
Mas, mesmo aceitando esta argu- peranas, temores e controvrsias
mentao no plano dos fins, biotica morais.
e biossegurana devem ter, cada uma, Historicamente, as razes do
suas ferramentas especficas, condio paradigma biotecnocientfico se encon-
necessria para uma autntica coope- tram na segunda metade do sculo
rao interdisciplinar. Em suma, XIX, quando surgiram a teoria da evo-
ambas se preocupam com uma srie luo de Darwin (4) e a teoria genti-
de referentes comuns (a probabilida- ca de Mendel (5). De fato, existem
de dos riscos e de degradao da qua- razes mais antigas: as da cincia ex-
lidade de vida de indivduos e popula- perimental ou Moderna do sculo XVII,
es) e legtimos (a aceitabilidade das nascida da aliana entre o saber raci-
novas prticas), mas a biossegurana onal da epistme e o fazer operacional
o faz quantificando e ponderando ris- da tchne que, dos Gregos at Re-
cos e benefcios, ao passo que a nascena, haviam sido rigorosamen-
biotica analisa os argumentos racio- te separadas devido a um profundo
nais que justificam ou no tais riscos. preconceito contra os arteses, con-
Em nossa apresentao aborda- siderados com desdm tanto por
remos, de forma introdutria, duas Plato e Aristteles quanto pelos
questes: 1) a emergncia do Escolsticos (6).
paradigma biotecnocientfico e o Entretanto, somente aps a Se-
surgimento das biotecnologias moder- gunda Revoluo Biolgica, ocorrida
nas, responsveis pela evoluo do com a descoberta da estrutura do DNA
conceito de biossegurana; 2) os dife- por Watson e Crick (1953)(7), e a con-
rentes papis de biossegurana e seqente aplicao prtica operada
biotica na avaliao de riscos e be- pela engenharia gentica dos anos oi-
nefcios da biotecnocincia. tenta, que se pode falar em emergn-
cia stricto sensu do paradigma
biotecnocientfico. Com efeito, a partir
P aradigma biotecnocientfico,
biotecnologias e biossegurana
deste momento que se criam as condi-
es para que a forma de saber-fazer
racional e tcnico dos engenheiros no
se limitasse mais aos objetos fsicos e
O paradigma biotecnocientfico qumicos, mas fosse tambm aplicado
emerge, progressivamente, a partir da aos organismos biolgicos com o ob-
segunda metade do sculo XX, graas jetivo de reprogram-los de acordo
aos espetaculares avanos na compe- com projetos de melhoria do bem-estar
tncia em analisar e manipular a in- humano. Em outros termos, com a Se-
219 formao gentica de praticamente gunda Revoluo Biolgica torna-se
possvel uma aliana entre o saber-fa- pode, em princpio, ser aplicada aos
zer dos engenheiros e aquele dos bi- humanos.
logos, e ento que surge o biotecno- Eis a razo porque crescem os
logista e a biotecnocincia se torna um temores acerca dos novos poderes e de
paradigma cientfico (8). eventuais abusos que a engenharia
A vigncia deste paradigma am- gentica tornaria possveis e que se-
plia quantitativa e qualitativamente o gundo alguns quase certamente se
poder humano de atuao, logo tam- realizaro, a menos que renunciemos
bm a probabilidade dos riscos liga- a ela, por consenso ou por lei.
dos a suas prticas. Com isso, trans- Em particular, cresce a suspeita
forma-se tambm a responsabilidade acerca da incapacidade dos humanos
humana em pelo menos dois sentidos: em controlar seus efeitos daninhos,
a) porque o saber-fazer do que seriam cumulativos, irreversveis,
biotecnologista afeta a prpria identi- de longo alcance e em escala planet-
dade do homem, ou sua natureza, ria. Neste caso, utiliza-se o assim cha-
graas interveno programada nos mado argumento do possvel deslize
seus genes ou programa; b) porque (slippery slope argument), segundo o
transforma-se a prpria autocom- qual deveramos renunciar a fazer algo
preenso que o humano tem de si, de mesmo que isso fosse, em determina-
suas prticas e de sua posio no mun- das circunstncias, positivo, porque
do. Assim, o novo know how torna-se seria o primeiro passo rumo a um pos-
objeto das mais variadas especulaes svel dano futuro.
e motivo de controvrsias morais. Preocupao e suspeita so leg-
Este o caso, por exemplo, da timas, pelo menos se considerarmos
engenharia gentica (9), que consiste em conta aquilo que muitos especia-
na transformao da composio ge- listas consideram um gap crescente
ntica de um organismo, resultante da entre a competncia biotecnocientfica
introduo direta de material gentico e a competncia moral, sendo que esta
de um outro organismo, ou construdo seria incapaz (pelo menos nas suas
em laboratrio (10) e que torna com- formas tradicionais) de dar conta dos
petente um organismo em fazer arti- novos desafios. Esta perplexidade foi
ficialmente o que um outro organis- sintetizada por Hans Jonas com a ex-
mo sabe fazer naturalmente (por presso vazio tico (ethical
exemplo, uma protena como a insuli- vacuum), resultante do fato de a ci-
na). Isso objeto de preocupaes tan- ncia contempornea ser essencial-
to por parte de leigos quanto por parte mente reducionista, mecanicista e
dos especialistas, sobretudo tendo em despreocupada com os anseios atu-
conta que se esta tecnologia foi inici- ais acerca do futuro da vida sobre a
almente aplicada a microrganismos e Terra (12).
plantas hoje aplicada a animais su- Mas porque utilizar o termo
periores (como foi o caso recente das biotecnocincia e no o sinnimo
duas ovelhas transgnicas produtoras biotecnologias? O que que os distin-
do Fator IX, uma protena utilizada no gue? Afinal de contas, a biotecnologia
combate contra a hemofilia) (11) e a aplicao da biologia para fins 220
humanos, que implica em utilizar or- fico da anlise biotica, a distino
ganismos para prover aos humanos entre primeira e segunda ordem im-
alimentos roupas, medicamentos, e portante porque evita, por exemplo, a
outros produtos (13). confuso entre os sentimentos e valo-
De fato, embora sinnimos, os res morais intuitivos do senso comum
dois termos tm um sentido tcnico (que todos ns temos na medida em
diferente, sendo que o termo que possumos uma moral) e a anlise
biotecnocincia indica a vigncia de racional e imparcial da consistncia
um paradigma cientfico, ao passo que dos argumentos em jogo numa dispu-
o termo biotecnologias indica o con- ta moral (que em princpio s um pro-
junto de prticas e produtos que o fissional da anlise moral, filsofo ou
paradigma torna possveis, tais como no, possui).
a engenharia gentica ou a repro- Feita esta distino, consideremos
duo artificial, por um lado, e os as biotecnologias. Com este termo
OGMs ou clones, por outro. Em indicam-se tanto as tecnologias biol-
outras palavras, trata-se de concei- gicas da engenharia gentica
tos de ordens lgicas diferentes, pois (tecnologia do DNA recombinante,
as biotecnologias e seus produtos so clonagem, fertilizao in vitro, dentre
objetos conceituais de primeira ordem, outras) quanto tecnologias biolgicas
ao passo que a biotecnocincia um mais antigas ou tradicionais (que
objeto de segunda ordem que define o remontam a milhares de anos a.C.),
espao conceitual da anlise tais como a seleo, a criao e o cru-
epistemolgica de tais cincias e tc- zamento de animais e plantas, a utili-
nicas. Os problemas abordados nos zao de microrganismos para produ-
dois casos so diferentes: a descrio zir po, vinho, cerveja, iogurte e quei-
e compreenso dos fenmenos, assim jo, razo pela qual poder-se-ia afirmar
como seu campo de aplicabilidade, por que a prpria gentica provavelmen-
um lado; a consistncia e a fidedigni- te uma cincia muito mais antiga do
dade dos conceitos e mtodos adotados que se pense (15).
pelas primeiras, por outro. Um argumento a favor desta afir-
Esta distino importante no mao que as biotecnologias tradi-
s para o filsofo da cincia, que lida cionais certamente implicaram na
com objetos de segunda ordem, isto , transferncia de genes que alteraram
com paradigmas, mas tambm para o o patrimnio gentico de determina-
filsofo moral, que distingue um obje- das espcies, e que provavelmente no
to de primeira ordem como a moral e teria ocorrido naturalmente. Este foi o
um objeto de segunda ordem como a caso do trigo que, atualmente, contm
tica (ou biotica), sendo que a moral aproximadamente trs vezes mais
o conjunto de cdigos de valores e genes que o trigo cultivado no Oriente
princpios vigentes num momento his- Mdio h dez mil anos.
trico determinado, ao passo que a Mas, embora a seleo e o cruza-
tica analisa a consistncia dos argu- mento possam ter sido, em alguns ca-
mentos morais, quer dizer, objetos de sos, conscientes e racionais, mais
221 primeira ordem (14). No caso espec- provvel que fossem baseados na
experincia prtica sem uma teoria ra- frmacos, novos organismos e
cional abrangente, que s se tornar reprogramar o prprio patrimnio
possvel a partir da gentica e da bio- gentico humano em vista de uma
logia molecular. Por isso, correto fa- melhor adaptao a condies
zer a distino entre biotecnologias tra- adversas futuras e da preveno
dicionais e biotecnologias modernas, de doenas e incapacidades de
sendo que estas s se tornaram de fato origem gentica.
possveis nas ltimas dcadas, quan-
A magnitude do know how
do surgiram prticas disciplinares tais
biotecnolgico moderno tem, portan-
como a cultura de clulas, de micror-
to, um significado importante para a
ganismos, de tecidos e, em princpio,
anlise moral, como veremos apresen-
de rgos e organismos inteiros; a
tando os diferentes papis de
transferncia de embries; a engenha-
biossegurana e biotica.
ria gentica e, recentemente, a
clonagem. Nesse sentido, somente as
B
biotecnologias modernas seriam,
estritamente falando, biotecnologias iossegurana e biotica:
como as entendemos hoje, quer dizer, limites e argumentos
resultantes da vigncia do paradigma
biotecnocientfico. Antes de apresentar os diferentes
Biotecnologias tradicionais e mo- papis de biossegurana e biotica,
dernas se distinguem em pelo menos preciso lembrar que os artefatos das
trs aspectos: biotecnologias modernas so objeto de
a) o cruzamento efetuado pelas preocupao de ambas as disciplinas,
primeiras acontecia entre espci- tanto os artefatos j produzidos, como
es prximas, ao passo que as se- OGMs e clones animais, quanto os
gundas permitem que seja feito ainda no produzidos, mas virtualmen-
em princpio entre qualquer tipo te possveis, como os clones humanos.
de espcie, independentemente O carter atual ou virtual de tais
de sua distncia gentica; artefatos no relevante para a pon-
derao de seus riscos e benefcios,
b) o tempo necessrio para a atu- pois estes sempre sero computados
ao das primeiras era muito mais em termos de probabilidades.
longo (em geral numa escala de Por outro lado, os enfoques de
anos), ao passo que o tempo ne- biossegurana e biotica so diferen-
cessrio s segundas muito me- tes, sendo que a biotica se preocupa
nor (podendo chegar a poucas com os argumentos morais a favor ou
semanas); contra, e a biossegurana visa estabe-
c) o campo de aplicao das pri- lecer os padres aceitveis de seguran-
meiras era bastante reduzido, ao a no manejo de tcnicas e produtos
passo que a biotecnologia mo- biolgicos. A biossegurana , portan-
derna muito mais ambiciosa to, o conjunto de aes voltadas para
(15), pois pretende controlar a a preveno, minimizao ou elimina-
poluio ambiental, criar novos o de riscos inerentes s atividades 222
de pesquisa, produo, ensino, desen- Asilomar (Califrnia, 1975) (17) mas
volvimento tecnolgico e prestao de que, desde ento, deve ser considerada
servios, riscos que podem comprome- um mero clich moral, em substituio
ter a sade do homem, dos animais, a um pensamento moral srio (18).
do meio ambiente ou a qualidade dos Em Asilomar discutiu-se a legiti-
trabalhos desenvolvidos (16). Em midade da utilizao da tecnologia do
suma, seu objeto a segurana, que DNA recombinante e foi proposta a
deve ser entendida tanto em sentido elaborao de normas para o novo
objetivo, isto , associada probabili- campo de atividades, o que de fato
dade aceitvel do risco que pode ser aconteceu em 1976, quando o
medida ou inferida, quanto em senti- National Institute of Health (NIH) nor-
do subjetivo, quer dizer, associada ao te-americano promulgou as primeiras
sentimento (feeling) de bem-estar. Os diretrizes de biossegurana. Contudo,
dois sentidos, embora logicamente dis- tais diretrizes referiam-se unicamente
tintos, no devem ser dissociados pois segurana laboratorial e a agentes
ambos so necessrios para uma po- patognicos para os humanos, e com
ltica de segurana legtima e eficaz. esse esprito que a iniciativa norte-
Em outros termos, biotica e americana repercutiu em outros pa-
biossegurana se preocupam com a ses como o Reino Unido, Frana, Ale-
legitimidade, ou no, de se utilizar as manha e Japo (19,20,21,22). Assim
novas tecnologias desenvolvidas pela sendo, a concepo sobre o papel da
engenharia gentica para transformar biossegurana era bastante limitada,
a qualidade de vida das pessoas. Mas devido essencialmente ao conceito,
a natureza e a qualidade dos objetos muito restrito, de risco, utilizado para
e dos argumentos de cada disciplina implementar as normas e polticas de
so diferentes: a biotica preocupan- preveno.
do-se com a anlise imparcial dos Desde ento, o conceito de risco
argumentos morais acerca dos fatos tornou-se mais complexo e abrangente,
da biotecnocincia; a biossegurana graas sobretudo s anlises da
ocupando-se dos limites e da seguran- epidemiologia e das demais cincias
a com relao aos produtos e tcni- da Sade, vindo a ser concebido como
cas biolgicas. uma verdadeira caracterstica estrutu-
A nova competncia representada ral das sociedades ps-industriais (23).
pela biotecnocincia encarada, mui- Esta transformao do conceito de ris-
tas vezes, como tendo um poder pelo co afetou a prpria concepo do pa-
menos ambguo, seno daninho, que pel da biossegurana, que veio incluir,
precisa portanto ser considerado caute- inicialmente, a segurana contra ou-
losamente, ou at rejeitado. O argumen- tros riscos presentes nas atividades de
to utilizado de que este poder estaria laboratrio, tais como riscos fsicos,
interferindo na assim chamada ordem qumicos, radioativos, ergonmicos e
natural das coisas ou na ordem divi- outros, e em seguida integrou os ris-
na das mesmas, como indica a met- cos ambientais, o desenvolvimento
fora brincar de Deus (playing God), sustentado, a preservao da biodiver-
223 utilizada desde a Conferncia de sidade e a avaliao dos provveis
impactos advindos da introduo de exemplo, uma competncia
OGMs no meio ambiente. Pode-se reprodutiva impossvel por outros
assim dizer que, desde ento, consti- meios e, evidentemente, aps pon-
tui-se uma nova lgica [da] derao dos riscos e benefcios;
biossegurana [que] passa a ser uma
b) para seus detratores esta im-
das premissas que aliceram os Pro-
plicaria em riscos praticamente
gramas de Gesto da Qualidade, ra-
imponderveis, tais como a
zo pela qual a biossegurana sai de
eugenia positiva e a discrimina-
uma discusso apenas no contexto
o, razo pela qual dever-se-ia
laboratorial, onde medidas preventivas
conforme a lgica do slippery
buscavam preservar a segurana do tra-
slope argument impor uma pru-
balhador e a qualidade do trabalho, para
dente moratria, seno uma proi-
uma necessidade mais complexa de pre-
bio tout court. Em outros ter-
servar as espcies do planeta(24).
mos, a possibilidade de abusos
Paralelamente complexificao
seria razo suficiente para a proi-
do conceito de risco e ampliao do
bio da nova tecnologia
campo de aplicao da preveno dos
reprodutiva mesmo que esta, em
riscos (abordadas pela biosse-
alguns casos, pudesse ser consi-
gurana), houve tambm um recrudes-
derada como um bem para deter-
cimento dos sentimentos morais impli-
minadas pessoas como, por
cados pelas novas biotecnologias. Um
exemplo, casais no frteis ou
claro exemplo desse clima so as
portadores, atuais ou potenciais,
reaes que acompanham as experi-
de doenas e incapacidades de
ncias de clonagem animal, motivo de
origem gentica.
fascnio para alguns, de espanto para
outros, porque estariam supostamen- Mas o slippery slope argument,
te abrindo o caminho para a clonagem muito utilizado em situaes de rpi-
do homem como um todo, quer dizer, das transformaes (como o caso da
no s de rgos e tecidos (como pa- engenharia gentica), deve ser
rece provvel e desejvel) mas tambm logicamente distinguido de outros tipos
de inteiros organismos humanos (que de argumentos, como os de tipo
poderiam servir de reservatrios de probabilstico, que ponderam os efei-
rgos e tecidos) e at de sua perso- tos a mdio e longo prazo de determi-
nalidade (o que impossvel, pouco nadas prticas, ou aqueles sobre seus
rentvel e no desejvel) (25,26). efeitos colaterais. Com efeito, os argu-
Assim sendo, do ponto de vista mentos probabilsticos so em princ-
moral delineiam-se claramente dois pio de tipo racional, ao passo que os
campos antagnicos: primeiros no so muito racionais,
mas expresso de sentimentos de in-
a) para os defensores da nova quietao acerca de tendncias exis-
biotecnologia esta seria certamen- tentes na sociedade, apesar de serem
te legtima desde que fosse em muito utilizados em debates pblicos
prol de uma melhoria do bem-es- graas a seu poder retrico, mais do
tar humano, propiciando, por que argumentativo, acerca de aspec- 224
tos controvertidos da realidade e de justificado (28). Mas pode-se perguntar,
possveis desdobramentos futuros (27). tambm, se tais receios no estariam,
Existem tambm outros tipos de de fato, reconfigurando o campo das
perplexidades e crticas, como aque- lutas ideolgicas e polticas, agora di-
las de matriz foucaultiana que es- vidido entre defensores do progres-
tigmatizam a medicalizao da vida e so biotecnocientfico (ou progressis-
o assim chamado biopoder, pois este tas) e seus detratores (ou tradiciona-
estaria transformando as pessoas em listas). Se isso for verdade, estaramos
objetos de polticas eugnicas, racistas e reproduzindo o tipo de atitude que
autoritrias, ou aquela de tipo sempre acompanhou as revolues ci-
neodarwiniano acerca da ameaa entficas desde o sculo XVII e que, em
variabilidade gentica, ou biodiversidade, muitos casos, atrasou o desenvolvimen-
indispensvel para que os sistemas vi- to cientfico de muitas naes.
vos continuem evoluindo dentro dos Seja como for, biotica e biosse-
parmetros estabelecidos pelas assim gurana devero assumir papel de des-
chamadas leis naturais. taque neste debate, pois ambas tm um
Existe ainda uma crtica vinda forte componente normativo que as
dos defensores dos Direitos Humanos. aproxima, apesar de suas diferenas.
Neste caso argumenta-se a pessoa Ou seja, tanto uma como outra dizem
humana se tornaria um mero instru- respeito s prticas da engenharia ge-
mento em mos de terceiros, contra- ntica, mas a biotica as enfoca a par-
dizendo o princpio de benevolncia tir do mtodo da anlise racional e
kantiano que estabelece que a pessoa imparcial dos argumentos morais pr
nunca pode ser considerada como e contra a aplicao de tais discipli-
mero meio mas deve ser considerada nas, e tentando caracterizar quais so
tambm como fim em si. Em outros os bons argumentos, ao passo que
termos, a engenharia gentica seria a biossegurana refere-se s medidas
uma potencial ameaa aos Direitos prticas que visam ao controle dos ris-
Humanos porque poderia vir a ser um cos de tais disciplinas, impondo-lhes,
potente fator de limitao da autono- quando necessrio, limites no tocante
mia pessoal e da eqidade na alocao ao controle e minimizao. Assim sen-
de recursos, aprofundando assim as do, seria um erro pretender que a
desigualdades sociais j existentes. biotica deva impor limites
Tais argumentos so em parte tecnocincia e biotecnocincia pois,
pertinentes, visto que seria ingnuo neste caso, atribuir-se-ia biotica
acreditar que as multinacionais que uma tarefa que, de fato, da biosse-
controlam hoje o desenvolvimento das gurana.
biotecnologias queiram promover, de Em outros termos, entre as duas
forma voluntria, o bem-estar geral e disciplinas existem pontos em comum,
a justia global, e que os prprios como o carter normativo e prescritivo
biotecnologistas no tenham interesses de suas concluses e a ponderao
pessoais envolvidos (prestgio acad- entre riscos e benefcios provveis, mas
mico, recursos, etc.), razo pela qual cada uma tem seu mtodo especfico,
225 um certo pessimismo seria mais do que condio sine qua non da cooperao
entre os especialistas das duas disci- bem, mas isso s distingue as vrias
plinas. teorias conseqencialistas entre si, tais
Por outro lado, quando se afirma como as utilitaristas (que consideram
que a biotica a anlise racional e um bem a felicidade ou o bem-estar
imparcial dos argumentos pr e con- da maioria); o conseqencialismo
tra os fatos da biotecnologia, pode-se hedonista (que considera um bem o
entender dois tipos de argumentos di- prazer pessoal independente das con-
ferentes: os intrnsecos e os extrnsecos. seqncias para a coletividade); o
Os argumentos intrnsecos dizem conseqencialismo altrusta (uma va-
respeito quilo que, em princpio, riante do utilitarismo que considera um
bom ou mau em si, ou seja, referem- bem sacrificar os interesses pesso-
se natureza da ao ou ao carter ais em nome dos interesses da coleti-
do agente; os extrnsecos, ao contr- vidade), e outros (29). Mas estas so
rio, referem-se s conseqncias, boas distines internas ao prprio campo
ou ms, da ao. Se, por exemplo, afir- conseqencialista.
mo que uma coisa ou uma ao boa Em outros termos, se utilizo argu-
ou m em si, no existem, em princ- mentos do tipo extrnseco, uma ao
pio, outras consideraes morais per- boa ou m dependendo das suas con-
tinentes, e nada poder reverter meu seqncias, fato que ser avaliado por
primeiro julgamento. algum (em princpio um espectador
Argumentos intrnsecos e imparcial) que ter a sua concepo
extrnsecos tm uma estrutura lgica sobre aquilo que deve ser considerado
diferente e configuram, portanto, teo- um bem. No caso de riscos biolgi-
rias morais diferentes: as deontolgi- cos, o bem ser minimizar a proba-
cas, por um lado, as teleolgicas ou bilidade dos riscos e dos danos poss-
conseqencialistas, por outro. No caso veis. O papel do observador consisti-
dos argumentos deontolgicos as con- r, assim, em avaliar no a priori mas
seqncias no so pertinentes, ao por assim dizer a posteriori qual das
passo que no caso de argumentos previses tem mais probabilidade de
teleolgicos sim, visto que os argumen- se realizar, ou qual a relao entre os
tos deontolgicos lidam com obriga- riscos e os benefcios que efetivamen-
es (do grego deon, obrigao, te se realizaro. Em suma, contraria-
dever) que devem, em princpio, ser mente aos argumentos intrnsecos
obedecidas sem ter em conta as que valem ou no em si e por si os
conseqncias, ao passo que os argu- argumentos extrnsecos valem por com-
mentos teleolgicos (do grego telos, parao.
fim, finalidade) lidam com acon- Acredito que no caso da engenha-
tecimentos ou probabilidades de acon- ria gentica, e considerando que vive-
tecimentos, tendo em vista suas con- mos num mundo prevalentemente se-
seqncias ou resultados. cular, onde existe uma pluralidade de
Porm, no caso das conseqn- bens legtimos, somente os argumen-
cias consideradas boas ou um tos de tipo conseqencialista sejam
bem deve-se, ainda, estabelecer o pertinentes. Este , alis, um possvel
que pode ser considerado como um ponto de convergncia entre 226
biossegurana e biotica, visto que a que toda a diversidade biolgica tenha
biossegurana lida com a relao entre a mesma importncia funcional para
riscos e benefcios (amplamente enten- a evoluo dos sistemas vivos, a pre-
didos) e a biotica com argumentos servao da sade humana e de seu
morais acerca das conseqncias po- meio. Entretanto, esta uma suposi-
sitivas ou negativas. o inferida a partir de alguns indci-
Em particular, a biossegurana os, que no prova sua validade, como
ocupa-se atualmente com a pondera- bem demostrou Popper na sua crtica
o de riscos e benefcios referentes aos ao indutivismo (32). Ademais, num
OGMs. Para tanto, alguns pases, estudo recente questiona-se a prpria
como o Brasil, dotaram-se de instru- consistncia do conceito de
mentos legais especficos, interditando biodiversidade e deixa-se entender que
por exemplo sua produo industrial e nem todas as espcies teriam a mes-
liberao no meio ambiente (30). Con- ma importncia funcional para a pre-
tudo, no entraremos no mrito deste servao dos delicados equilbrios
aspecto legal, tarefa que caberia a um ambientais e, conseqentemente, para
especialista em biodireito. O que nos o bem-estar presente e futuro dos hu-
interessa aqui destacar so os argu- manos. Existiria, de fato, uma
mentos morais. Vejamos. biodiversidade boa e necessria
Um dos argumentos mais co- para o bem-estar humano e a sade
muns contra a Engenharia Gentica do planeta, e uma outra que seria
(EG) em geral e os OGMs em particu- irrelevante (33). Esta hiptese dever,
lar que tais prticas seriam necessa- evidentemente, ser testada pelos espe-
riamente de risco, como bem mostra- cialistas que trabalham neste campo,
riam as catstrofes ecolgicas j ocor- pois sempre possvel que aquilo que
ridas neste sculo XX. hoje considerado como irrelevante se
Um outro argumento que a ma- torne relevante mais tarde. Mas, mes-
nipulao gentica, sendo no natural, mo no podendo dirimir esta questo,
seria tambm prejudicial preservao podemos, no entanto, analisar a consis-
da biodiversidade, necessria para que tncia dos argumentos morais racionais
continue o processo evolutivo dos orga- a favor e contra utilizados nas discus-
nismos e meios biolgicos. Em outros ses da biossegurana.
termos, a EG seria uma ecological Existe ainda o argumento dos Di-
roulette (31) que, como a roleta russa, reitos Humanos, baseado na possibi-
teria uma chance mnima de no aca- lidade da engenharia gentica vir a ser
bar numa catstrofe, resultante da redu- o primeiro passo para o eugenismo
o da biodiversidade. Este argumento universal, devido instrumentalizao
de tipo intuitivo, no demonstrativo, e coisificao do humano. Como j
portanto frgil, e sua fragilidade reside alertava Rifkin, se continuarmos nes-
na utilizao do prprio conceito princi- te caminho, podemos acabar por re-
pal da biossegurana: o conceito de duzir a espcie humana a um produto
biodiversidade. tecnologicamente projetado (34). Este
Com efeito, quando se utiliza o argumento ainda muito utilizado hoje,
227 argumento da biodiversidade supe-se mas, contra ele, pode-se argumentar que
numa sociedade de risco estrutural, dade dos benefcios esperados,
como a sociedade contempornea, sabendo, no entanto, que o risco,
de fato impossvel provar que um mesmo reduzido, sempre estar
evento seja 100% seguro. Em suma, o presente e que surgiro outros ris-
risco sempre fez parte da condio cos, resultantes da interferncia
humana do passado, quando o poder nos processos naturais;
do homem sobre a natureza era
2) defesa de seu trabalho profis-
irrelevante, e ele continua a fazer par-
sional contra interferncias e res-
te mutatis mutandis da condio hu-
tries no relacionadas s ativi-
mana atual, s que por causas parci-
dades de pesquisa, pois estas so
almente diferentes, ou seja, no mais
necessrias para sua sobrevivn-
somente devido impossibilidade de
cia num mundo competitivo e vi-
controlar a totalidade complexa das
tais para a prpria espcie huma-
interaes entre seres vivos e meio
na.
ambiente, mas tambm pela interfern-
cia biotecnolgica na dinmica inter- Concluindo, para reduzir um ris-
na desta complexidade. Mas, neste co atual preciso, muitas vezes, correr
caso pode-se perguntar a novos riscos, que tentar-se- reduzir
biotecnocincia no constituiria de novamente, criando outros riscos e
fato um aumento da complexidade dos assim por diante. A conscincia deste
sistemas vivos, ao invs de sua redu- fato j um passo importante na abor-
o? Esta pergunta justifica-se se con- dagem do risco de viver num mundo
siderarmos que a prtica humana sem- natural em permanente transformao,
pre interferiu nos processos naturais e, que muda no s devido sua
na maioria das vezes, com sucesso, processualidade intrnseca mas tam-
melhorando as prprias condies bm contnua e necessria interven-
naturais nas quais os humanos vive- o humana, quer dizer, devido sua
ram e vivem ainda. transformao biotecnocientfica e
Com isso no se quer dizer que a biotecnolgica. Em suma, uma exces-
existncia atual do risco estrutural re- siva prudncia no elimina necessaria-
duza a responsabilidade com o bem- mente o risco de catstrofes futuras
estar de indivduos e populaes hu- (35) e a prudncia excessiva e conser-
manas, inclusive preservando as con- vadora pode eliminar a possibilidade
dies das geraes futuras. Em parti- de nos protegermos contra ameaas
cular, a existncia de fato do risco no futuras, inclusive contra catstrofes
desresponsabiliza quem trabalha com naturais de grande magnitude.
OGMs. Ao contrrio, s aumenta tal A anlise moral racional e impar-
responsabilidade e, de uma certa ma- cial, propiciada pela teoria
neira, a define melhor. conseqencialista, pode ajudar a pon-
Em sntese, a responsabilidade do derar, com responsabilidade e prudn-
cientista dupla e diz respeito : cia, e dentro das condies objetivas
existentes, as solues que tenham a
1) reduo da probabilidade do melhor (ou a menos ruim) relao entre
risco e ao aumento da probabili- custos e benefcios para o bem-estar de 228
indivduos e populaes, dentro dos 9. A engenharia gentica conhecida tam-
valores e princpios vigentes, sobre os bm como biotecnologia moderna,
manipulao gentica, modificao
quais no existe necessariamente con- gentica e, com sentido mais restrito e
senso. especfico, de tecnologia do DNA
recombinante.
230
Dalmo de Abreu Dallari
Erro Mdico
I ntroduo
alm de estudar o prprio mdico
como agente exclusivo do ato mdico,
do seu universo de trabalho e da sua
O presente captulo tem como eventual propenso para erros e acer-
preocupao central estudar a natureza tos na profisso, crime, castigo, glria
do erro mdico, estimar seus e misria.
determinantes essenciais e buscar os A segunda questo, de natureza
meios de conjur-los, se no reduzi-los judicante/punitiva, em princpio, pare-
expresso mnima. Em segundo lugar, ce mal situada quando considera a
pretende avaliar a atitude dos Conselhos formulao sobre o maior ou menor
comos rgos fiscalizadores e julgadores rigor das punies. Essa formulao
da classe mdica, no sentido de averi- oferece nuances da suspeio pela to-
guar sua tolerncia na fiscalizao e lerncia, ou seja, que os Conselhos no
punio do erro mdico; particularmen- atuariam com rigor mximo, ungidos
te, aferir se os Conselhos punem com ri- de um esprito repressivo marcial. Ri-
gor os desvios de conduta do mdico que gor no presente caso deve ser conside-
resultam em danos para o paciente. E rado como severidade mxima ou sen-
em que medida isto contribui para a tena desproporcional infrao (para
profilaxia do erro mdico. mais, claro). Esse tipo de indagao
O ltimo desafio enseja um natu- advm quase sempre da imprensa lei-
ral aprofundamento das reflexes ofe- ga, isto , da mdia, e traduz uma pro-
recidas com base em estatsticas de vocao e oferece a presuno da cul-
Conselhos de Medicina e, sobretudo, pa mdica sem pena, pouco apenada
numa recente pesquisa de cunho cien- ou no apenada.
tfico sobre o perfil do mdico no Bra- Basta ferir um destes artigos,
sil, a qual oferece elementos tcnicos como se v no grfico abaixo, se no
consistentes para uma avaliao rigo- dois ou mais artigos combinados ou
243 rosa e desapaixonada do erro mdico, seqenciais para alcanar o ncleo do
algoritmo que configura o erro/dano. por paralelismo ou ento composio
possvel, ainda, admitir a dupla ao mista para o erro mdico.
D efinio
co deve ser separado do resultado ad-
verso quando o mdico empregou to-
dos os recursos disponveis sem obter
Erro mdico o dano provocado o sucesso pretendido ou, ainda,
no paciente pela ao ou inao do diferenci-lo do acidente imprevisvel.
mdico, no exerccio da profisso, e O que assusta no chamado erro mdi-
sem a inteno de comet-lo. H trs co a dramtica inverso de expecta-
possibilidades de suscitar o dano e tiva de quem vai procura de um bem
alcanar o erro: imprudncia, imper- e alcana o mal. O resultado danoso
cia e negligncia. Esta, a negligncia, por sua vez visvel, imediato na mai-
consiste em no fazer o que deveria oria dos casos, irreparvel quase sem-
ser feito; a imprudncia consiste em pre e revestido de sofrimento singular
fazer o que no deveria ser feito e a para a natureza humana. Muitos ou-
impercia em fazer mal o que deveria tros erros, de outras profisses, passam
ser bem feito. Isto traduzido em lingua- despercebidos. Menos os erros dos
gem mais simples. mdicos.
A negligncia ocorre quase sem-
pre por omisso. dita de carter
omissivo, enquanto a imprudncia e a
impercia ocorrem por comisso.
O mal provocado pelo mdico no
E rro mdico definio e
distino
exerccio da sua profisso, quando
involuntrio, considerado culposo, Erro mdico a conduta pro-
posto no ter havido a inteno de fissional inadequada que supe uma
comet-lo. Diverso, por natureza, dos inobservncia tcnica capaz de produ-
delitos praticados contra a pessoa hu- zir um dano vida ou sade de ou-
mana, se a inteno ferir, provocar o trem, caracterizada por impercia, im-
sofrimento com dano psicolgico e/ou prudncia ou negligncia.
fsico para negociar a supresso do Cabe diferenciar erro mdico
mal pela maldade pretendida. oriundo do acidente imprevisvel e do
A Medicina presume um compro- resultado incontrolvel. Acidente
misso de meios, portanto o erro mdi- imprevisvel o resultado lesivo, 244
adviado de caso fortuito ou fora mai- to erro mdico. Conta-se que a man-
or, incapaz de ser previsto ou evitado, do de Alexandre Magno foi crucifica-
qualquer que seja o autor em idnti- do Clauco, mdico de Efsio, por ha-
cas circunstncias. Por outro lado, o ver este sucumbido em conseqncia
resultado incontrolvel aquele decor- de uma infrao diettica enquanto o
rente de situao incontornvel, de mdico se encontrava num teatro. Em
curso inexorvel, prprio da evoluo Roma, poca do Imprio, os mdi-
do caso quando, at o momento da cos pagavam indenizao pela morte
ocorrncia, a cincia e a competncia de um escravo e com a pena capital a
profissional no dispem de soluo. morte de um cidado quando consi-
derados culpados por impercia (Lei
Aqulia). Na Idade Mdia, a rainha
A
o que me magoa,
quero confessar, questo mais crucial: como
que me tratam como caso
avaliar os deveres de conduta
do mdico?
mas, por favor,
eu sou uma pessoa Os deveres de conduta do mdi-
co constituem predicados essenciais na 248
construo das virtudes inerentes uma hiptese remota ou absurda.
qualidade do ato mdico. Se observa- Mais discutida ainda a possibi-
dos a contento, e mais do que isto, se lidade do mdico responder por erro
estimulados e desenvolvidos, contribu- de prognstico. claro que no se
em de forma primorosa para ameni- pode exigir dele o conhecimento de
zar ou reduzir ao mnimo a possibili- tudo o que venha a acontecer em
dade do erro mdico. Da porque en- imponderveis desdobramentos. O que
tendemos sua insero neste captulo se exige prudncia e reflexo.
que trata do erro mdico, em suas pos- J os erros de conduta podem
sibilidades e matizes, como fator pre- ocorrer e so os mais comuns , mas
ventivo. convm que sejam analisados criterio-
Qualquer que seja a forma de samente pois, nesse sentido, h
avaliar a responsabilidade de um pro- discordncias sobre a validade de cada
fissional em determinado ato mdico, mtodo e conduta.
no mbito tico ou legal, imprescin- Enfim, para a caracterizao da
dvel que se levem em conta seus de- responsabilidade mdica basta a
veres de conduta. voluntariedade de conduta e que ela
Entende-se por responsabilidade seja contrria s regras vigentes e
a obrigao de reparar prejuzo decor- adotadas pela prudncia e pelos cui-
rente de uma ao onde se culpado. dados habituais, que exista o nexo de
E por dever de conduta, no exerccio causalidade e que o dano esteja bem
da medicina, um elenco de obrigaes evidente. As regras de conduta
a que est sujeito o mdico, e cujo no argdas na avaliao da responsabi-
cumprimento pode lev-lo a sofrer as lidade mdica so relativas aos deve-
conseqncias previstas normati- res de informao, de atualizao, de
vamente. vigilncia e de absteno de abuso.
Desse modo, responsabilidade
o conhecimento do que justo e ne-
cessrio por imposio de um sistema
de obrigaes e deveres em virtude de D ever de informao
dano causado a outrem.
Discute-se muito se o mdico res- So todos os esclarecimentos na
ponde por erro de diagnstico ou por relao mdico-paciente que se con-
erro de conduta. A maioria tem se pro- sideram como incondicionais e obri-
nunciado admitindo que o erro de diag- gatrios, tais como:
nstico no culpvel, desde que no a) informao ao paciente. fun-
tenha sido provocado por manifesta damental que o paciente seja in-
negligncia; que o mdico no tenha formado pelo mdico sobre a ne-
examinado seu paciente ou omitido as cessidade de determinadas con-
regras e tcnicas atuais e disponveis; dutas ou intervenes e sobre os
que no tenha levado em conta as an- seus riscos ou conseqncias.
lises e resultados durante a emisso do Mesmo que o paciente seja me-
diagnstico, valendo-se do chamado nor de idade ou incapaz, e que
249 olho clnico, ou que tenha optado por seus pais ou responsveis tenham
tal conhecimento, ele tem o direi- bora de indivduos considerados civil-
to de ser informado e esclarecido, mente incapazes, devem ser respeita-
principalmente a respeito das pre- das principalmente quando se avaliam
caues essenciais. O ato mdi- situaes mais delicadas. Assim, por
co no implica num poder excep- exemplo, os portadores de transtornos
cional sobre a vida ou a sade do mentais, mesmo legalmente incapazes,
paciente. O dever de informar no devem ser isentos de sua capaci-
imperativo como requisito prvio dade moral de decidir.
para o consentimento. O consen- Sempre que houver mudanas
timento pleno e a informao bem significativas nos procedimentos
assimilada pelo paciente configu- teraputicos deve-se obter o consenti-
ram numa parceria slida e leal mento continuado, pois a permisso
sobre o ato mdico praticado. dada anteriormente tinha tempo e atos
definidos (princpio da temporalidade).
Com o avano cada dia mais elo-
Admite-se, tambm, que em qualquer
qente dos direitos humanos, o ato
momento da relao profissional, o
mdico s alcana sua verdadeira di-
paciente tem o direito de no mais
menso e seu incontestvel destino
consentir uma certa prtica ou condu-
com a obteno do consentimento do
ta, mesmo j consentida por escrito,
paciente ou dos seus responsveis le-
revogando assim a permisso outorga-
gais. Isso atende ao princpio da auto-
da (princpio da revogabilidade). O
nomia ou da liberdade, onde todo in-
consentimento no um ato inexorvel
divduo tem por consagrado o direito
e permanente.
de ser autor do seu prprio destino e
de optar pelo rumo que quer dar a sua b) Informaes sobre as condies
vida. precrias de trabalho. Ningum
Se o paciente no pode falar por desconhece que muitos dos maus
si ou incapaz de entender o ato que resultados na prtica mdica so
se vai executar, estar o facultativo originados pelas pssimas e pre-
obrigado a obter o consentimento de crias condies de trabalho,
seus responsveis legais (consenti- mesmo que se tenha avanado
mento substituto). Mesmo assim tanto em termos propeduticos.
importante saber o que represen- Nesse cenrio perverso, que
tante legal, pois nem toda espcie de pode parecer desproposital e
parentesco qualifica um indivduo alarmista, fcil entender o que
como tal; importante saber tambm pode acontecer em certos locais
de trabalho mdico onde se
o que se pode e o que no se pode
multiplicam os danos e as vti-
consentir.
mas, e onde o mais fcil cul-
Deve-se considerar, ainda, que a
par os mdicos.
capacidade do indivduo consentir no
reflete as mesmas propores entre a Por tais razes, no se pode ex-
tica e a lei. O entendimento sob o pris- cluir dos deveres do mdico o de in-
ma tico no tem a mesma inflexibili- formar as condies precrias de tra-
dade da lei, pois certas decises, em- balho, registrando-as em locais prprios e 250
at omitindo-se de exercer alguns atos mo, das cpias de atestados e das so-
eletivos da prtica profissional, tendo, licitaes de prticas subsidirias de
no entanto, o cuidado de conduzir-se diagnstico.
com prudncia nas situaes de urgn-
d) informaes aos outros profis-
cia e emergncia.
sionais. Em princpio, o mdico
Deve o mdico manifestar-se sem-
no pode atuar sozinho. Muitas
pre sobre as condies dos seus ins-
so as oportunidades em que a
trumentos de trabalho, para no ser
participao de outros profissio-
rotulado como negligente tendo em
nais de sade imprescindvel.
conta a teoria subjetiva da guarda da
Para que essa interao transcorra
coisa inanimada, principalmente se o
de forma proveitosa para o paci-
dano verificou-se em decorrncia da
ente, necessrio no existir so-
m utilizao ou de conhecidos defei-
negao de informaes conside-
tos apresentados pelos equipamentos.
radas pertinentes.
c) informaes registradas no
Essa exigncia no representa
pronturio. Uma das primeiras
apenas simples cortesia entre colegas,
fontes de consulta e informao
nem requisito de carter burocrtico.
sobre um procedimento mdico
So prticas recomendadas em favor
contestado o pronturio do pa-
dos alienveis interesses do paciente.
ciente. Por isso, muito importan-
Deixar de enviar informaes sobre o
te que ali estejam registradas to-
tratamento e meios complementares de
das as informaes pertinentes e
diagnstico uma forma de deslize
oriundas da prtica profissional.
grave nos deveres de conduta do m-
Infelizmente, por questo de h-
dico.
bito ou de alegada economia de
O censurvel, no entanto, a
tempo, os mdicos tm se preo-
omisso de informaes julgadas im-
cupado muito pouco com a do-
portantes em determinado quadro cl-
cumentao do paciente, com
nico e cuja no revelao possa trazer
destaque para a elaborao mais
irreparveis danos ao paciente, pois o
cuidadosa do pronturio.
alvo de toda ateno do mdico a
Entende-se por pronturio m- sade e o bem-estar do ser humano.
dico no apenas o registro da Muitas vezes essas informaes so
anamnese do paciente, mas todo sonegadas por simples capricho do
acervo documental ordenado e con- profissional, que no se conforma em
ciso, referente s anotaes e cui- ter seu paciente transferido para outro
dados mdicos prestados e aos do- colega.
cumentos anexos. Consta do exame Outro fato, nesta mesma linha de
clnico do paciente, com suas fichas raciocnio, a falta de informaes aos
de ocorrncias e de prescrio tera- substitutos do planto sobre pacientes
putica, dos relatrios da enferma- internados, principalmente os mais gra-
gem, da anestesia e da cirurgia, da ves, seja de forma verbal ou atravs
ficha de registro dos resultados de do registro circunstanciado em livros
251 exames complementares e, at mes- de ocorrncias.
D ever de atualizao
exercem a profisso. Ou seja, se ele
no se credenciou para o que ordina-
riamente se sabe na profisso, ou se
O regular exerccio profissional poderia ter evitado o dano caso no
do mdico no requer apenas uma lhe faltasse o mnimo conhecimento
habilitao legal. Implica tambm no para exercer suas atividades.
aprimoramento continuado, adquirido
por meio dos conhecimentos mais re-
centes de sua profisso, no que se re-
fere s tcnicas de exame e aos meios
de tratamento, seja nas publicaes
D ever de vigilncia
C oncluses
recusa em procedimentos de maior
risco, contribuindo, assim, para a
consolidao de uma medicina de-
A despeito de tudo, de uma re- fensiva. Essa posio tmida do
lao mdico-paciente que se apro-
mdico, alm de constituir um fator
xima da tragdia e de um nmero as-
de diminuio na assistncia aos
sustador de demandas judiciais, os
pacientes de risco, o expe a uma
que exercem criteriosamente a me-
srie de efeitos secundrios ou a um
dicina prefeririam estar prximos de
agravamento da sade e dos nveis
seus assistidos por compromissos
morais, gravados na conscincia de de vida do conjunto da sociedade. Se
cada um pelo mais tradicional de no houver, desde logo, um trabalho
seus documentos O Juramento de bem articulado, os mdicos, num fu-
Hipcrates. Por sua vez, a sociedade turo no muito distante, vo traba-
espera do profissional o respeito lhar pressionados por uma mentali-
dignidade humana como forma de dade de inclinao litigiosa, voltada
manter uma tradio que consagrou para a compensao, toda vez que
a medicina como patrimnio da hu- os resultados no forem, pelo menos
manidade, desde os tempos sob aquela tica, absolutamente per-
imemoriais. feitos.
Com o passar dos anos, os im- Finalmente, deve-se conscientizar
perativos de ordem pblica foram a sociedade mostrando que alm do
pouco a pouco se impondo como erro mdico existem outras causas que
conquista da organizao social. Foi- favorecem o mau resultado, como as
se vendo que a simples razo de o pssimas condies de trabalho e a
mdico ter um diploma no o exime penria dos meios indispensveis no
de sua responsabilidade. Por outro
tratamento das pessoas. Afinal de con-
lado, o fato de se considerar o mdi-
tas, muitos dos pacientes no esto
co, algumas vezes, como infrator, di-
morrendo nas mos dos mdicos, mas
ante de uma ou outra conduta
desabonada pela lex artis, no quer nas filas dos hospitais, a caminho dos
dizer que o prestgio da medicina est ambulatrios, nos ambientes miser-
comprometido. veis onde moram e na iniqidade da
O pior de tudo que as possibi- vida que levam. Desse modo, ignoran-
lidades de queixas, cada vez mais do tais realidades o mais simples sem-
255 crescentes, comeam a perturbar pre condenar os mdicos.
Bibliografia
256
Marco Segre
Cludio Cohen
268
Carlos Fernando Francisconi
Jos Roberto Goldim
Aspectos Bioticos da
Confidencialidade e Privacidade
I ntroduo
to em um hospital, posto de sade ou
consultrio privado, assim como os
resultados de exames e procedimentos
A confidencialidade, embora um realizados com finalidade diagnstica
dos preceitos morais mais antigos da ou teraputica, so de sua proprieda-
prtica mdica, continua um tema ex- de. Durante muito tempo houve o en-
tremamente atual no exerccio da re- tendimento de que estas informaes
lao mdico-paciente. O mais das ve- pertenciam ao mdico assistente ou
zes o seu exerccio no apresenta difi- instituio. Desta viso que surgiram
culdade maior para os profissionais da as denominaes pronturio mdico
sade, haja vista que a imensa maio- e arquivo mdico. Esta maneira de
ria tem uma idia do significado e va- tratar as informaes do paciente deve
lor da preservao dos segredos em ser atualizada. Os profissionais e as
medicina. No difcil, para um m- instituies so apenas seus fiis de-
dico, entender que a confidencialidade positrios. Os mdicos, enfermeiros e
um dos pilares fundamentais sus- demais profissionais de sade e admi-
tentao de uma relao mdico-pa- nistrativos que entram em contato com
ciente produtiva e de confiana. esta as informaes tm apenas autoriza-
garantia que faz com que os pacientes o para o acesso s mesmas em fun-
procurem auxlio profissional quando o de sua necessidade profissional,
necessitam, sem medo de repercusses mas no o direito de us-las livremen-
econmicas ou sociais que possam te. Dessa forma, os profissionais so-
advir de seu estado de sade (1). mente devero ter acesso s informa-
As informaes fornecidas pelos es que efetivamente contribuam ao
269 pacientes, quando de seu atendimen- atendimento do paciente.
A garantia da preservao do se- maneira diferente em relao a qual-
gredo das informaes, alm de uma quer princpio. este um valor que
obrigao legal contida no Cdigo Pe- deve ser precocemente transmitido e
nal (2) e na maioria dos Cdigos de exemplificado aos alunos dos cursos
tica profissional (3), um dever pri- mdicos atravs de uma atitude corre-
ma facie de todos os profissionais e ta por parte dos professores quando do
tambm das instituies. Este concei- seu exerccio docente-assistencial nos
to foi proposto por Sir David Ross, em hospitais universitrios. As populaes
1930 (4). Ele propunha que no h, vulnerveis devem ser protegidas por
nem pode haver, regras sem exceo. polticas extremamente claras sobre o
O dever prima facie uma obrigao uso das informaes geradas ao longo
que se deve cumprir, a menos que de seu atendimento pelo sistema de
conflite, numa situao particular, com sade.
um outro dever de igual ou maior por- Muitos autores e cdigos utilizam
te. Por exemplo, como veremos poste- indistintamente os termos sigilo e se-
riormente, existem situaes que cla- gredo. A palavra segredo pode ter o
ramente constituem excees preser- significado de mera ocultao ou de
vao de segredos devido ao risco de preservao de informaes. Os segre-
vida associado ou ao benefcio social dos dizem respeito intimidade da
que pode ser obtido. pessoa, portanto devem ser mantidos
A preservao de segredos profis- e preservados adequadamente. A pa-
sionais um direito do paciente e uma lavra sigilo tem sido cada vez menos
conquista da sociedade (5). Esta rela- utilizada. A sua utilizao em diferen-
o de confiana se estabelece entre o tes idiomas tem caracterizado cada vez
paciente e seu mdico, e se estende a mais os aspectos de ocultao e me-
todos os demais profissionais das re- nos os de preservao.
as de sade e administrativa, incluin- A omisso de informaes uma
do-se as secretrias e recepcionistas situao que permite verificar a dife-
que tenham contato direto ou indireto rena entre segredo e sigilo. No raro
com as informaes obtidas. Muito do familiares de pacientes solicitam aos
vnculo que se estabelece pode ser cre- mdicos que omitam informaes ou
ditado a esta garantia. mintam aos mesmos, principalmente
A preservao das informaes na situao de diagnstico de doen-
um compromisso de todos e para com as malignas. Neste caso, o mdico
todos. Algumas vezes observamos que estar mantendo uma informao em
os mdicos tm mais facilidade em sigilo, quando deveria comunic-la a
manter a confidencialidade de seus quem de direito. Os pacientes tambm
pacientes mais abonados, sendo mais pedem para que os mdicos omitam
flexveis em deixar escapar informa- ou mintam para as suas famlias, pe-
es de seus pacientes mais empobre- los mais diferentes motivos. A primei-
cidos tanto social como intelectualmen- ra circunstncia, omitir informaes a
te. No entanto, moralmente inaceit- pedido do paciente, pode ser encarada
vel que os mdicos, em funo de va- como um claro exerccio de sua auto-
riveis socioeconmicas, ajam de nomia, preservando sua intimidade e 270
segredos. A segunda solicitao men- ganado, ou seja a veracidade, um
tir pode constituir-se em um ato eti- dos princpios bsicos sobre os quais
camente inadequado. Recomenda-se se estabelece a relao mdico-paci-
ao mdico muita prudncia nestas si- ente.
tuaes. Ele dever entender bem os A preservao de segredos est
aspectos psicodinmicos envolvidos e associada tanto questo da privaci-
discuti-los claramente com a famlia ou dade quanto da confidencialidade. A
com o paciente, conforme o caso, an- privacidade, mesmo quando no h
tes de tomar uma deciso sria como vnculo direto, impe ao profissional os
esta: enganar deliberadamente a al- deveres de resguardar as informaes
gum. que teve contato e de preservar a pr-
A veracidade, a exemplo da pria pessoa do paciente pode ser con-
confidencialidade, tambm um de- siderada como sendo um dever
ver prima facie. Desta forma, a nica institucional. A confidencialidade, por
justificativa moralmente aceitvel para sua vez, pressupe que o paciente re-
que o mdico omita a verdade a de vele informaes diretamente ao pro-
que o bem maior para o paciente, na- fissional, que passa a ser o respons-
quela circunstncia especfica, no vel pela preservao das mesmas.
ter acesso a uma dada informao. A
caracterizao deste carter de exce-
o deve ser feita pelo prprio mdi-
co, em funo dos argumentos de fa- C onfidencialidade
miliares prximos e baseando-se essen-
cialmente em sua observao e julga- A confidencialidade uma carac-
mento. terstica presente desde os primrdios
Esta situao peculiar s cultu- das profisses de sade. O juramento
ras latinas, que tm carter mais cole- hipocrtico, do sculo V a.C., estabe-
tivo em suas relaes familiares (6). lecia que: qualquer coisa que eu veja
Muitas vezes as informaes mdicas ou oua, profissional ou privadamente,
so primeiro relatadas s famlias e, que deva no ser divulgada, eu man-
posteriormente, aos pacientes. Nos terei em segredo e contarei a ningum
pases anglo-saxos, de formao mais (7). Thomas Percival, em seu livro
individualista, o paciente, de maneira Medical Ethics, de 1803, tambm rei-
quase que obrigatria, ter primeira- terava a importncia da garantia da
mente acesso s informaes e, ento preservao das informaes para
decidir se algum mais compartilha- uma adequada relao mdico-paci-
r das mesmas. ente (8). Confidencialidade, desta for-
O dilema tico, na realidade, no ma, a garantia do resguardo das in-
est situado entre revelar ou no o formaes dadas em confiana e a
diagnstico, ao paciente, ou qualquer proteo contra a sua revelao no
outra informao relevante, mas sim autorizada (9).
na forma e momento de revelar. Vale A confidencialidade no uma
relembrar que a garantia recproca de prerrogativa dos pacientes adultos, ela
271 comunicar a verdade e de no ser en- se aplica a todas as faixas etrias.
As crianas e os adolescentes tm, pessoa, bem como do acesso pr-
como um adulto, o mesmo direito de pria pessoa e sua intimidade. a
preservao de suas informaes pes- preservao do anonimato e dos se-
soais, de acordo com a sua capacida- gredos (12). o respeito ao direito de
de, mesmo em relao a seus pais ou o indivduo manter-se afastado ou per-
responsveis (10). Com relao aos manecer s. o direito que o paciente
pacientes idosos, especial ateno tem de no ser observado sem sua
deve ser dada revelao de informa- autorizao. O artigo XII da Declara-
o aos familiares e, especialmente, o Universal dos Direitos Humanos,
aos cuidadores. Estes devero receber proposta pela ONU em 1948, j esta-
apenas as informaes necessrias ao belecia o direito no interferncia na
desempenho de suas atividades (11). vida privada pessoal ou familiar (13).
Confidencialidade tem origem na As instituies tm a obrigao de
palavra confiana, que a base para um manter um sistema seguro de proteo
bom vnculo teraputico. O paciente con- aos documentos que contenham regis-
fia que seu mdico ir preservar tudo que tros com informaes de seus pacien-
lhe for relatado, tanto que revela infor- tes. As normas e rotinas de restrio
maes que outras pessoas, com as de acesso aos pronturios e de utiliza-
quais convive, sequer supem existir. o de senhas de segurana em siste-
Os deveres do terapeuta para com mas informatizados devem ser conti-
a preservao dos dados de um paci- nuamente aprimoradas. Por sua vez,
ente no cessam com a morte deste, o acesso de terceiros envolvidos no
nem com o fato de ser uma pessoa atendimento, como seguradoras e ou-
pblica. O profissional no deve sequer tros prestadores de servios, deve me-
confirmar uma informao que j de recer especial ateno.
domnio pblico. Os familiares, por sua Em mdia, durante uma
vez, no tm o direito de acesso e, internao clnica habitual em hospi-
muito menos, de obrigar o terapeuta a tais norte-americanos, 75 diferentes
fornecer estas informaes, que devem pessoas lidam com o pronturio de um
permanecer resguardadas. Neste tipo paciente (14). Estes dados so seme-
de situao o profissional somente lhantes aos verificados no Hospital de
poder dizer famlia, ou a qualquer Clnicas de Porto Alegre. Os mdicos,
outra pessoa que solicitar informaes, psiclogos, enfermeiros e outros pro-
que est impedido de atender a estes fissionais de sade, assim como todos
pedidos por motivos morais e legais, os demais funcionrios administrativos
justificando a sua conduta sob o pon- (secretrias de unidade, funcionrios
to de vista da adequao tica. do setor de arquivo de pronturios, de
setores de internao, da rea de
faturamento e de contas de pacientes,
P rivacidade
entre outros) que entram em contato
com as informaes tm o mesmo
comprometimento, ou seja, apenas au-
A privacidade a limitao do torizao para o acesso s mesmas em
acesso s informaes de uma dada funo de sua necessidade profissional, 272
mas no o direito de us-las livremen- de inconscincia e, at mesmo, aps
te. Cabe s instituies e profissionais sua morte.
responsveis pelo atendimento dos Algumas vezes os mdicos se
pacientes, especialmente aos mdi- vem em uma situao difcil, quando
cos, um importante papel educativo o paciente, fazendo uso de sua auto-
no processo de manuteno das in- nomia, toma alguma deciso que no
formaes (15). visa ao seu melhor interesse biomdico
A garantia da preservao da pri- e exige a preservao destas informa-
vacidade deve limitar o acesso prpria es, por parte do mdico, quanto s
pessoa, sua intimidade. Deve impedir razes que o levam a tal deciso. No
que um paciente seja observado sem a havendo qualquer elemento que leve a
devida autorizao. Isto extremamen- pensar em prejuzo do exerccio da
te importante no atendimento de paci- autonomia do paciente e no haven-
entes em Ginecologia, por exemplo, ten- do qualquer razo moral que justifique
do em vista o tipo de exposio a que a quebra da confidencialidade, estas
so submetidas na maioria dos exames informaes devero ser preservadas,
fsicos realizados de rotina. Muitas ve- por mais difceis sejam os problemas
zes, o espao de intimidade destas paci- que porventura surjam no contato com
entes invadido por diferentes pessoas os familiares do paciente.
com as quais nunca tiveram qualquer Uma vez estabelecido um trato
contato prvio. Esta situao se agrava com o paciente, ou seja, a concordn-
quando o atendimento ocorre em um cia do mdico em seguir a vontade do
hospital de ensino, onde, alm dos pro- paciente, ele deve resistir a todas as
fissionais, tambm os alunos partici- presses de familiares ou de outras
pam dos procedimentos (16). pessoas como amigos, colegas, su-
periores hierrquicos e imprensa
para manter a confidencialidade da in-
A s diferentes formas de
quebra de privacidade e
formao mdica. Vale ressaltar que
nem mesmo a morte do paciente de-
sobriga o mdico a preservar as infor-
confidencialidade maes privilegiadas, isto , ele no
pode tornar pblica quaisquer informa-
As quebras de privacidade ou de es biomdicas de pacientes, tanto
confidencialidade podem surgir na vivos como mortos, se com eles assu-
relao do terapeuta com terceiros, miu um compromisso. Recomenda-se
tais como com a famlia, cuidadores que estas situaes sejam discutidas
ou empresas seguradoras. Em todas com os pacientes para que eles orien-
estas relaes deve ficar claro que o tem o mdico como proceder em rela-
dever de lealdade do terapeuta para o a quem deve ou pode ter acesso
com o paciente. A este cabe a deci- s informaes mdicas.
so de quais dados devem ser reve- Mesmo segredos podem, em algu-
lados ou no. extremamente impor- mas situaes especficas, por fora de
tante que este compromisso seja pre- obrigao legal, ser comunicados sem
273 servado, esteja o paciente em estado que haja quebra de confidencialidade
(17), constituindo-se em uma exceo temente da solicitao de privilgio por
preservao de informaes. parte dos pacientes.
A exceo preservao de in- O profissional de sade, ao ser
formaes pode existir, desde que por chamado para testemunhar em uma
justa causa e com amparo na legisla- Corte Judicial, deve comparecer peran-
o, em circunstncias tais como: te a autoridade e declarar-se impedi-
do de revelar qualquer informao,
- testemunhar em corte judicial,
pois est moralmente comprometido
em situaes especiais previstas
com a preservao das informaes.
em leis e compatveis com a gra-
Existem opinies, contudo, que admi-
vidade;
tem que um juiz pode assumir a res-
- comunicar, autoridade com- ponsabilidade de inquirir a revelao
petente, a ocorrncia de doena, de informaes, mesmo contrariando
procedimento ou situao de in- o cdigo de tica profissional, desde
formao compulsria, de maus- que isto fique claramente configurado
tratos em crianas ou adolescen- nos autos do processo. Desta forma
tes, de abuso de cnjuge ou ido- estaria caracterizada uma exceo
so ou de ferimento por arma de e no uma quebra confidencialidade.
fogo ou de outro tipo, quando Essa alternativa pode contemplar os
houver a suspeita de que esta le- aspectos legais do ato de revelar infor-
so seja resultante de um ato cri- maes tidas como confidenciais, po-
minoso. rm no atende plenamente ao aspec-
tos morais envolvidos.
Nesses casos o profissional fica
As situaes de abuso ou maus-tra-
desobrigado de cumprir com o dever
tos devem ser avaliadas com cautela. No
de preservar as informaes,
Brasil, existe a obrigao legal de comu-
objetivando beneficiar a sociedade
nicar essas ocorrncias quando consta-
como um todo. o exemplo de quan- tadas em crianas ou adolescentes (20).
do um dever maior se sobrepe a um As demais situaes de abuso de cnju-
outro, constituindo-se em um novo ge ou idoso da famlia no esto previs-
dever prima facie. Porm, mesmo nes- tas em lei, mas podem ser equiparadas,
tas situaes existem diferentes abor- desde o ponto de vista moral, s
dagens. Na legislao norte-america- verificadas em menores. Nestes casos
na h o conceito de informaes pri- bom contatar um Comit de Biotica ou
vilegiadas aquelas dadas em confi- alguma outra estrutura de defesa dos di-
ana a um advogado, mdico, clrigo reitos dos pacientes porventura existen-
ou cnjuge, que no podem ser reve- te na prpria instituio. No caso de tra-
ladas em corte judicial se este privil- balho em consultrio privado a situao
gio for solicitado pelo cliente, pacien- fica mais delicada, pois as decises so
te, fiel ou cnjuge. No Brasil, os cdi- mais solitrias. Nessa circunstncia
gos de tica profissional dos mdicos pode ser solicitada uma consultoria ou
(18) e dos fonoaudilogos (19) impe- superviso formal a algum colega com
dem a estes profissionais prestar infor- experincia nesta rea ou ao Conse-
maes mesmo a um juiz, independen- lho Regional de Medicina do estado. 274
Em todos estes episdios os profissionais As quebras de confidencialidade
envolvidos tambm passam a ser soli- ou de privacidade, conforme o caso,
drios na manuteno da confiden- podem ocorrer em situaes muito
cialidade e privacidade do caso. comuns entre os profissionais de sa-
A comunicao de doena de no- de, por exemplo, quando realizam co-
tificao compulsria (21) ou da supo- mentrios sobre pacientes em elevado-
sio de preenchimento dos critrios de res, corredores, restaurantes, cantinas
morte enceflica (22), assim como de ou refeitrios. Uma pesquisa (26) re-
situaes com possveis desdobramen- velou que em 13,9% das situaes
tos judiciais como, por exemplo, leso observadas em elevadores houve co-
por arma de fogo, tem por base o prin- mentrios inadequados, dos quais
cpio da beneficncia, tomado no seu metade claramente revelavam infor-
sentido mais amplo e utilitarista, isto , maes confidenciais.
como beneficncia expandida ou bene- Devem ser estabelecidas medidas
ficncia social. O indivduo no tem be- para evitar que pessoas sem qualquer
nefcio pessoal, mas a sociedade, poten- envolvimento com o paciente, ou que
cialmente, sim. Uma situao de notifi- no necessitam saber detalhes impres-
cao compulsria, porm, no se en- cindveis sua atividade profissional,
quadra nesta justificativa: a referente venham a ter informaes sobre o
aos procedimentos de esterilizao cirr- mesmo. Estas informaes s devem
gica (23), cuja comunicao no tem be- ser utilizadas no prprio local de tra-
nefcio social. balho, para o cumprimento especfico
Com relao comunicao de da tarefa de cada profissional. A pol-
crimes, o mdico tem o dever legal de tica a ser seguida deve tomar por base
comunic-los autoridade competen- a questo: quem necessita saber, pro-
te, salvo, segundo Nelson Hungria (24), fissionalmente, o qu, de quem?
quando esta revelao possa vir a pre- Uma situao de igual risco o
judicar seu paciente. uso de dados para exemplificar situa-
Resumindo, a exceo de es clnicas ou administrativas. Essa
confidencialidade pode ser eticamen- utilizao, que pode ser necessria
te aceitvel desde que o paciente d a para ensino, por exemplo, deve ter sem-
sua permisso; que a lei obrigue a re- pre o cuidado de descaracterizar ple-
velao; que haja risco de vida ou namente a identificao do paciente,
possibilidade de dano fsico ou psico- preservando, assim, as informaes.
lgico para uma ou mais pessoas Na rea administrativa, a utilizao de
identificadas (25). dados para fins de auditoria ou avali-
Podemos fazer a distino entre ao da qualidade do atendimento
quebra de privacidade e quebra de prestado pode expor desnecessaria-
confidencialidade: a primeira consiste mente um ou mais pacientes. Nas ati-
no acesso desnecessrio ou uso de in- vidades de pesquisa, muitas vezes so
formaes sem a devida autorizao utilizados dados constantes em pron-
do paciente; a segunda, a ao de turios e bases de dados. Essa utiliza-
revelar ou deixar revelar informaes o deve ser resguardada e permitida
275 fornecidas em confiana. apenas para projetos previamente
aprovados por um Comit de tica em las que pudessem ter repercusses gra-
Pesquisa, desde que plenamente ves como as deste caso; os outros dois
descaracterizada a identificao do propuseram que existiam motivos su-
paciente, inclusive quanto as suas ini- ficientes para que as informaes fos-
ciais e registro hospitalar. Mesmo nas sem reveladas.
publicaes cientficas no deve ser pos- A partir principalmente deste caso,
svel identificar os pacientes atravs de Junkerman e Schiedermayer (28), da
fotografias ou outras imagens. Em caso Universidade de Wisconsin/EEUU, es-
de necessidade imperiosa, isto ser per- tabeleceram critrios que devem ser ob-
mitido apenas com o consentimento, por servados para lidar com situaes deste
escrito, dos mesmos o que tem ampa- tipo. A quebra de confidencialidade, isto
ro na prpria Constituio Federal, em , a revelao no autorizada de infor-
seu Art. 5, item X (27). maes fornecidas em confiana, so-
O Caso Tarasoff, que ocorreu na mente eticamente admitida quando:
Universidade da Califrnia, em
- um srio dano fsico a uma pes-
Berkeley/EEUU, em 1969, provocou
soa identificvel e especfica tiver
grande discusso sobre a adequao
alta probabilidade de ocorrer
da quebra de confidencialidade. O
(no-maleficncia);
desfecho judicial s ocorreu sete anos
aps, em 1976, na Suprema Corte da - um benefcio real resultar desta
Califrnia. Neste caso, um paciente quebra de confidencialidade (be-
atendido por um psiclogo em um neficncia);
ambulatrio universitrio, sob a super- - for o ltimo recurso, aps ter sido
viso de um psquiatra, revelou que iria utilizada a persuaso ou outras
matar sua ex-namorada. O psiclogo abordagens (autonomia);
recomendou formalmente a internao
compulsria do paciente. As providn- - este procedimento for genera-
cias, contudo, no foram seguidas pela lizvel, ou seja, o mesmo ser no-
segurana do campus universitrio, vamente utilizado em outra situa-
responsvel pelos procedimentos de o com caractersticas idnticas,
internao nessas circunstncias. O independentemente da posio so-
paciente no foi internado, por ter sido cial do paciente envolvido (justia,
considerado mentalmente capaz pelos tomando por base o imperativo
seguranas, e veio a matar a ex-namo- categrico de Kant (29)).
rada. Os pais desta processaram a Mesmo quando estes quatro crit-
universidade por no avis-los do ris- rios estiverem contemplados prudente
co que sua filha corria, pois desta for- apresentar o caso ao Comit de
ma poderiam ter tomado medidas pre- Biotica, se houver, a um colega ou ao
ventivas que impedissem o trgico des- Conselho Regional de Medicina de seu
fecho. Os trs juzes da Suprema Cor- estado, em situao formal de
te do Estado da Califrnia/EEUU, en- consultoria, esclarecendo adequada-
carregados do caso, se dividiram: um mente os fatos e a situao encontrada.
defendeu o direito de preservar total- Em suma, o fundamental com-
mente as informaes, mesmo aque- preender a importncia do respeito que 276
merecem todas as informaes dos Nessas situaes, os seus representan-
pacientes e o desenvolvimento de es- tes legais assumem este direito.
tratgias de como lidar com as mes- As recentes propostas de
mas de forma eticamente adequada. compartilhamento de informaes en-
tre diferentes instituies de sade,
com o objetivo de permitir o rpido
O pronturio do paciente
acesso s informaes de um pacien-
te, independentemente de se ele foi
atendido localmente ou no, agregam
Os documentos com as informa- novas questes. A principal delas tal-
es obtidas com ou sobre o paciente vez seja a da garantia da preservao
so armazenados no pronturio. O das informaes durante a transmis-
pronturio um arquivo, em papel ou so dos dados. A utilizao de linhas
informatizado, cuja finalidade facili- telefnicas convencionais pode facili-
tar a manuteno e o acesso s infor- tar o uso indevido das informaes,
maes que os pacientes fornecem, mesmo que os dados estejam
durante o atendimento, seja em uma criptografados e existam sistemas de
rea de internao ou ambulatorial, segurana para acesso s bases de
bem como os resultados de exames e dados.
procedimentos realizados com finali- A consulta aos pronturios de
dade diagnstica ou de tratamento. O pacientes pode ser necessria para fins
pronturio de propriedade do paci- de comprovao de realizao de pro-
ente. O hospital ou outra instituio de cedimentos. Esta verificao dever ser
sade detm a guarda destes documen- feita apenas por auditores creden-
tos visando preservar o histrico de ciados, preferencialmente mdicos, no
atendimento de cada paciente. prprio estabelecimento de sade. Os
Como j citado anteriormente, em pronturios no podem ser retirados da
um hospital universitrio, durante o pe- instituio, pois poderiam acarretar pre-
rodo de uma internao mdia de oito juzos na eventualidade de um atendi-
dias, pelo menos 75 diferentes pessoas mento ao prprio paciente.
podem lidar com o pronturio do paci- As autoridades policiais no tm
ente. Deve-se ressaltar que tanto os m- acesso aos dados constantes no pron-
dicos como os enfermeiros e demais pro- turio, pois isto caracterizaria uma in-
fissionais de sade, assim como todos vaso de privacidade. No caso de au-
os funcionrios administrativos que en- toridade judicial, devidamente
tram em contato com as informaes por justificada e solicitada por escrito em
dever de ofcio, tm autorizao para o documento oficial, as informaes po-
acesso s mesmas apenas em funo da dero ser fornecidas, mas no envia-
necessidade profissional. Vale salientar dos os documentos originais do pron-
que qualquer outra pessoa, que no o turio.
paciente, no tem o direito de usar as Os alunos e professores tambm
informaes do pronturio livremente, utilizam os dados do pronturio com
salvo no caso de pacientes menores de finalidade educativa, essencial
277 idade ou declarados como incapazes. formao de novos profissionais de
sade. Este acesso eticamente ade- exposto a outra situao de risco, a
quado, desde que especificamente vin- quebra da confidencialidade seria ime-
culado s atividades de ensino-apren- diata. No se provou, at o momento,
dizagem; qualquer outro uso implica que este tipo de medida eficiente no
quebra de privacidade. controle da epidemia da AIDS e, por
Para as atividades de pesquisa outro lado, uma poltica desta natureza
como j dito, o pesquisador somente pode ter o efeito perverso de afastar dos
pode acessar o pronturio aps ter ela- centros de sade pacientes de risco pelo
borado um projeto e o mesmo ter sido medo da quebra de confidencialidade de
aprovado pelo Comit de tica em informao to delicada (32).
Pesquisa. No Hospital de Clnicas de Os critrios que serviram de base
Porto Alegre foi baixada uma norma para a elaborao da Resoluo n
especfica sobre este tema, que obriga 1.358/92, do Conselho Federal de Me-
os pesquisadores a assinarem um Ter- dicina, relativa a situaes que envol-
mo de Compromisso para Uso de Da- vam pacientes com AIDS, foram os
dos (30). Este documento formaliza o mesmos utilizados por Junkerman e
dever de preservar os dados e o ano- Schiedermayer (1993) com base no
nimato dos pacientes estudados este caso Tarasoff. Esta resoluo estabe-
procedimento foi adotado, posterior- lece que o segredo profissional dever
mente, em outras instituies. ser rigorosamente cumprido, mesmo
aps a morte do paciente, inclusive
com relao famlia. O diagnstico
S ituaes especiais
de que o indivduo HIV+ ser in-
formado a seus parceiros sexuais ou
usurios de seringas em comum quan-
HIV-AIDS do o paciente se negar a faz-lo, desde
que observados todos os critrios para
A AIDS trouxe um desafio ao prin- a quebra de confidencialidade.
cpio da confidencialidade, na medi-
da em que um valor mais alto, no caso Crianas e adolescentes
a vida das pessoas que tm contato
direto com o paciente, surge na dis- As crianas e os adolescentes, sob
cusso. Na prtica, estamos obrigados o ponto de vista legal, so considera-
tanto moralmente como legalmente a dos incapazes. Porm, moralmente,
informarmos ao cnjuge/companheiro podem ser considerados como porta-
do nosso paciente a sua situao de dores de autonomia crescente e, segun-
doena (31). igualmente compuls- do vrios autores, a partir dos doze
ria a notificao da doena s autori- anos de idade, como no passveis de
dades de sade. ainda controversa distino de um adulto capaz (33).
e, portanto no universalmente acei- Os responsveis legais tm o di-
ta, a atitude de informar contatos do reito de acessar as informaes cons-
caso mesmo garantindo-se o anonima- tantes no pronturio de seus dependen-
to do caso-ndice. Obviamente, na si- tes. O Cdigo de tica Mdica de
tuao de contato monogmico e no 1988, em seu artigo 103, consagra que 278
o mdico deve respeitar a confidencia- em alguns casos, podem ainda no ter
lidade dos pacientes menores de sido discutidas com ele. Este acesso
idade, desde que capazes de avaliar e indiscriminado poderia mudar o cur-
conduzir adequadamente o problema so de seu tratamento e, talvez, de sua
abordado. Estes pacientes, em uma prpria vida. Esta questo pode talvez
pesquisa realizada com oncologistas e ser includa na discusso anteriormente
cirurgies peditricos, tiveram a sua feita sobre a questo da veracidade.
autonomia considerada como igual a Na rea da Terapia de Famlia
de um adulto a partir dos 10 anos, com pode surgir outro problema, que o
mediana de 16 anos (34). de estabelecer os critrios de acesso ao
O atendimento de pacientes ado- pronturio de famlia. Qualquer dos
lescentes, especialmente na rea gine- membros da famlia atendida pode
colgica, pode levar a situaes de solicitar uma cpia do pronturio ou
conflito de fidelidade do mdico com necessria a autorizao ou solicita-
sua paciente, com a eventual respon- o coletiva de todos os participantes?
sabilidade de informar seus pais ou Como os dados foram gerados em con-
representantes legais. junto, a alternativa mais adequada tal-
As crianas e adolescentes tm o vez seja a de sua liberao pelo grupo,
direito de ter a sua imagem e identida- e no como um exerccio de direito
de preservadas. A confidencialidade individual de seus participantes. Por
de seus dados, assim como o acesso prudncia, estes critrios devem ser
aos mesmos, tambm deve ser garan- estabelecidos com todos os participan-
tida (35). tes desde o incio do processo
psicoteraputico. O registro de infor-
Pacientes psiquitricos maes de atendimentos individuais
em pronturios de famlia, prtica uti-
Todo paciente tem o direito de lizada em algumas instituies, pode
acessar seus dados pessoais. Uma trazer riscos adicionais confiden-
questo tica que emerge se este di- cialidade. Um deles o compartilha-
reito tambm se aplica de forma inte- mento indevido de informaes entre
gral ao paciente psiquitrico. Por terapeutas de diferentes membros da
exemplo, algumas vezes este no tem famlia, simultaneamente ou em mo-
conhecimento de seu prprio diagns- mentos distintos. Isto poderia se cons-
tico, apesar de o mesmo j estar regis- tituir em quebra de confidencialidade
trado no seu pronturio ou ficha de e de privacidade.
atendimento. Com o acesso aos regis- Na rea psiquitrica, a supervi-
tros, o paciente poderia ter conheci- so um eficiente meio de aprendiza-
mento de uma informao-chave, do especialmente em psicoterapia. O
agravada pelo fato de que, algumas importante ressaltar que os pacien-
vezes, o psiquiatra pode anotar, no tes atendidos durante a etapa de for-
pronturio, observaes com relao mao do terapeuta no devem ser vis-
interpretao de elementos da hist- tos apenas como um instrumento di-
ria, que dizem respeito ao inconscien- dtico, mas como a finalidade des-
279 te de seu paciente. Estas informaes, ta atividade. O uso de informaes
confidenciais, pelo terapeuta, deve ser mdicos, imagem dos pacientes e pro-
feito com extrema cautela. As situaes cedimentos mdicos tanto invasivos no
envolvidas em supervises devem ser sentido orgnico quanto psicolgico.
cercadas de cuidados formais para Com muita freqncia, podem ser vis-
com o comprometimento do supervisor tos diapositivos ou vdeos com imagens
na preservao de todas estas infor- radiolgicas, endoscpicas ou
maes. O objetivo de revelar informa- anatomopatolgicas com o nome por
es a um supervisor, alm do apren- extenso de pacientes. Muitas vezes o
dizado com o caso, deve ser o de pres- paciente no tem conhecimento desta
tar o melhor atendimento possvel ao utilizao indevida de seu nome ou
paciente (36). imagem, tanto por omisso quanto por
Estas recomendaes tambm engano deliberado.
so vlidas para digitadores e datil- A utilizao de registros de aten-
grafos contratados por tarefa. Muitas dimentos atravs de gravaes em
vezes, os terapeutas e, principalmen- udio ou vdeo devem ser expressa-
te, os alunos em perodo de formao mente autorizadas pelos pacientes. As
ou estgio supervisionado utilizam-se gravaes devem ter sua finalidade
destes servios na transcrio de aten- previamente estabelecida, inclusive
dimentos psicoterpicos e na forma- com a indicao do destino a ser dado
tao de relatrios. ao material aps este uso. As grava-
es em vdeo, assim como as fotogra-
Demonstraes mdicas fias ou outros mtodos de registros de
imagem pessoal, devem ser realizadas
Na rea da psicoterapia muito aps a obteno de uma Autorizao
comum a prtica da observao atra- para Uso de Imagem, semelhante a um
vs de janelas espelhadas, com viso Termo de Consentimento Informado.
unidirecional. O paciente tem o direi- Caso o projeto j venha a utilizar este
to de ser informado sobre esta obser- instrumento, a obteno das imagens,
vao por terceiros. Previamente, deve a sua utilizao e o destino dos regis-
ser solicitada a sua autorizao para tros devem constar, de forma explci-
que este tipo de atividade ocorra. O ta, entre os procedimentos que sero
fato do atendimento ser realizado em realizados.
uma instituio de ensino no pressu- A utilizao de vdeos, em espe-
pe a autorizao implcita para a cial, requer alguns cuidados adicionais.
observao. Nas fichas de arquivamento dos ma-
Uma prtica cada vez mais utili- teriais as pessoas no devem ser
zada para fins pedaggicos a de- identificadas por seus prprios nomes,
monstrao de atos mdicos tanto em ou qualquer outra forma que possa ser
transmisses ao vivo quanto com a decodificada como tal, por exemplo:
utilizao de diferentes recursos iniciais, nmeros de registros ou ou-
audiovisuais. No difcil imaginar tras caractersticas pessoais peculiares.
com que freqncia quebra-se a A preservao da identidade pessoal
confidencialidade ou a privacidade no prprio vdeo pode ser feita atravs
nestas situaes: expem-se dados de processos de edio, que quando 280
bem utilizados no descaracterizam a os membros da equipe fundamental,
situao a ser apresentada. A citao pois o projeto ainda no foi apresen-
de terceiros deve ser igualmente tado. Da mesma forma, os Comits de
descaracterizada, pois os mesmos no tica em Pesquisa, em todas as ins-
foram consultados a este respeito e, se tncias, e os Comits Assessores das
o fossem, isto, por si s, caracterizaria agncias financiadoras assumem o
uma situao eticamente inadequada. compromisso com a preservao das
Devem ser fornecidos apenas os da- informaes a eles submetidas. Quan-
dos necessrios compreenso da si- do forem utilizados consultores ad hoc,
tuao a ser apresentada, sendo pre- esta caracterstica deve constar formal-
servadas todas as demais informaes. mente na solicitao do parecer (37).
No devem ser permitidas cpias Durante a execuo do proje-
dos vdeos para qualquer outra pessoa, to devem ser mantidas todas as
mesmo alunos em processo de forma- propostas contidas no mesmo, ou
o, salvo prvia autorizao pelos seja, a no identificao dos indiv-
pacientes, de forma explcita, indican- duos pesquisados, a preservao de
do a finalidade especfica de tal pro- suas imagens, o uso especfico para a
cedimento. Os cuidados devem ser re- finalidade do projeto. Os pesquisado-
dobrados quando so utilizados servi- res, entre si, devem, igualmente ter uma
os de outros profissionais em qualquer garantia sobre as informaes duran-
das etapas de produo dos vdeos. te a execuo do projeto. Nenhuma
Estes profissionais tambm tm deve- informao pode ser divulgada por
res para com a preservao da priva- membros isolados, mesmo que sob a
cidade dos pacientes, sendo obrigao forma de cartas a editor ou temas
do pesquisador ou terapeuta enfatizar livres, salvo quando a toda a equipe
tais obrigaes. Alm disso, estes autorize tal situao.
vdeos no podero ser utilizados como Na divulgao, o importante a
demonstrao ou propaganda dos ser- garantia de que todos os participantes
vios prestados por estes profissionais. tiveram as suas identidades preserva-
das na ntegra. Os editores de revistas
Pesquisa cientficas, por sua vez devem garantir
a preservao dos contudos, durante
A realizao de um projeto de a tramitao do artigo. Novamente, to-
pesquisa envolve aspectos de dos os consultores e membros do Cor-
confidencialidade e privacidade em po Editorial esto comprometidos for-
todas as suas etapas. Desde o plane- mal e solidariamente.
jamento at a divulgao, o pesquisa-
dor e todas as demais pessoas que vie-
rem a se envolver tm o compromisso
de resguardar as informaes, ou seja, C onsideraes finais
de impedir que as mesmas sejam utili-
zadas de forma inadequada. Inmeros novos desafios esto sen-
Durante a fase de planejamento do propostos. O uso crescente de re-
281 a preservao das informaes entre cursos de transmisso de dados sobre
pacientes, utilizando telefone, fax, redes Referncias bibliogrficas
de computadores, podem se constituir
em novas situaes de quebra de confi-
dencialidade ou de privacidade. 1. Edwards RB. Confidenciality and the
A nova medicina preditiva traz professions. In: Edwards RB, Graber GC.
consigo questes complexas como a Bio-Ethics. San Diego: Harcourt Brace
Jovanovich, 1988: 74-7.
forma de registrar estas novas informa-
es e seu risco de acarretar danos, 2. Brasil. Cdigo Penal Brasileiro 1941.
muitas vezes irreparveis, ao pacien- Violao do segredo profissional: Art.
te. Outra importante questo, ainda na 154. Revelar algum, sem justa causa,
segredo de que tem cincia em razo de
rea da gentica, a do tempo ade-
funo, ministrio, ofcio ou profisso, e
quado para revelar informaes a um cuja revelao possa produzir dano a
paciente que ainda ter vrios anos de outrem: Pena deteno, de 3 (trs)
vida antes que sua doena gentica meses a 1 (um) ano, ou multa.
venha a se expressar. O profissional
3. Conselho Federal de Medicina (Brasil).
deve revelar esta informao ou, ba-
Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM
seado na no-maleficncia, deve evi- n 1.246/88. vedado ao mdico: Art.
tar causar um dano deliberado? 102 - Revelar fato de que tenha conheci-
A telemedicina tambm um de- mento em virtude do exerccio de sua pro-
safio, pois o mdico e o paciente esta- fisso, salvo por justa causa, dever legal
ou autorizao expressa do paciente.
ro em locais diferentes, muitas vezes
sem qualquer contato pessoal anterior 4. Ross W.D. The right and the good.
ou futuro. Este novo tipo de vnculo no Oxford: Clarendon, 1930: 19-36.
alterar o compromisso do profissio-
nal para com seu paciente, porm sem- 5. Frana GV. Comentrios ao Cdigo de
tica Mdica. Rio de Janeiro:
pre haver a participao de outros Guanabara-Koogan, 1994: 103.
profissionais mediando a relao en-
tre ambos. Isto por si s poderia ser 6. Hofstede G. Cultures and organizations.
caracterizado como sendo uma que- New York: McGraw-Hill, 1997: 67.
bra de privacidade.
7. Lloyd GER. Hippocratic writings.
Estes e outros novos desafios de- London: Penguin, 1983: 67.
vem ser enfrentados com sabedoria,
entendida como o conhecimento ne- 8. Percival T. Medical ethics. Manchester:
cessrio para lidar com o prprio co- Russel, 1803: 101.
nhecimento. Novas situaes exigem
9. Bioethics Information Retrieval Project.
novas solues, que muitas vezes res- Bioethics thesaurus. Washington:
gatam antigas proposies, apenas Kennedy Institue of Ethics, 1995: 9
adequando-as ao novo contexto. O
fundamental reconhecer que as pes- 10.Conselho Federal de Medicina (Brasil).
Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM
soas sempre possuem dignidade, inde-
n 1.246/88. vedado ao mdico: Art.
pendentemente de sua idade ou capa- 103 - Revelar segredo profissional refe-
cidade, merecendo, desta forma, todo rente a paciente menor de idade, inclu-
o nosso respeito e cuidado para com sive a seus pais ou responsveis legais,
as informaes a elas pertinentes. desde que o menor tenha capacidade 282
de avaliar seu problema e de conduzir- 19.Conselho Federal de Fonaudiologia.
se por seus prprios meios para Cdigo de tica do Fonaudiologo. O art.
solucion-lo, salvo quando a no re- 31 estabelece que este profissional no
velao possa acarretar danos ao pa- revelar, como testemunho, fatos de que
ciente. tenha conhecimento no exerccio de sua
profisso, mas intimado a depor, obri-
11.Goldim JR. Biotica e envelhecimento. gado a comparecer perante a autorida-
Gerontologia 1997;5(2):66-71. de para declarar-lhe que est preso
guarda do sigilo profissional.
12.Bioethics Information Retrieval Project.
Bioethics thesaurus. Washington: 20.Estatuto da Criana e do Adolescente:
Kennedy Institue of Ethics, 1995: 38. Lei n 8.069/90. Braslia: Ministrio da
Sade, 1991. Art. 2 - Considera-se cri-
13.Goldim JR. Pesquisa em sade: leis, ana, para os efeitos desta Lei, a pes-
normas e diretrizes. Porto Alegre: HCPA, soa at doze anos de idade incomple-
1997: 77. tos, e adolescente aquela entre doze e
dezoito anos de idade. (...) Art. 13 - Os
14.deBlois J, Norris P, ORourke K. A Primer casos de suspeita ou confirmao de
for health care ethics. Washington: maus-tratos contra crianas ou adoles-
Georgetown, 1994: 30-32. centes sero obrigatoriamente comuni-
cados ao Conselho Tutelar da respecti-
15.Conselho Federal de Medicina (Brasil). va localidade, sem prejuzo de outras
Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM providncias legais.
n 1.246/88. Art. 107, veda ao mdico
deixar de orientar seus auxiliares e de 21.Brasil. Ministrio da Sade. Port. MS/GM
zelar para que respeitem o segredo pro- n 1.100, de 24 de maio de 1996. Especi-
fissional a que esto obrigados por lei. fica quais as doenas de notificao com-
pulsria. Braslia: Dirio Oficial da Unio,
16.Goldim JR, Matte U, Francisconi CF. n. 154, p. 15131, 9 ago. 1996. Seo 1.
Biotica e ginecologia. In: Freitas F, As doenas de notificao compulsria
Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Roti- so as seguintes: Clera, Coqueluche, Den-
nas em ginecologia. 3ed. Porto Alegre: gue, Difteria, Doena meningoccica e
Artes Mdicas, 1997: 162-7. outras meningites, Doena de Chagas (ca-
sos agudos), Febre amarela, Febre tifide,
17.Junkerman C, Schiedermayer D. Hansenase, Leishmaniose tegumentar e
Practical ethics for resident physicians: visceral, Oncocercose, Peste, Poliomielite,
a short reference manual. Wisconsin: Raiva humana, Rubola e sndrome da
MCW, 1993. rubola congnita, Sarampo, Sfilis con-
gnita, Sndrome de imunodeficincia
18.Conselho Federal de Medicina (Brasil). adquirida (AIDS), Ttano, Tuberculose,
Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM Varola, Hepatites virais, Esquistossomose
n 1.246/88. O item b, do art. 102, es- (exceto nos estados do Maranho, Piau,
tabelece que mesmo quando do depoi- Cear, Rio Grande do Norte), Filariose
mento como testemunha continua ve- (exceto em Belm e Recife) e Malria
dado ao mdico revelar fato que tenha (exceto na regio da Amaznia Legal).
conhecimento em virtude de sua profis-
so, salvo por justa causa, dever legal 22.Brasil. Lei n 9.434, de 4 de fevereiro
ou autorizao expressa do paciente. O de 1997. Estabelece os critrios para a
mdico comparecer perante a autori- remoo de rgos, tecidos e partes do
dade e declarar seu impedimento, mes- corpo humano para fins de transplante
mo que os fatos j sejam de conheci- e tratamento. Braslia : Dirio Oficial da
mento pblico e/ou o paciente tenha Unio, p. 2191-3, 5 fev. 1997. Seo 1.
283 falecido.
23.Brasil. Lei n 9.263, de 12 de janeiro 32.Francisconi CF. AIDS e Biotica.
de 1996. Regula o artigo 7 da Consti- URL:http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/
tuio Federal, que trata do planejamen- aids.htm
to familiar. Braslia: Dirio Oficial da
Unio, v.134, n.10, 15 jan. 1996. Se- 33.Goldim JR. A tica e a criana hospita-
o 1. lizada. In: Ceccim RB, Carvalho PRA,
organizadores. Criana hospitalizada.
24.Liberal HSP. Sigilo profissional. In: Porto Alegre: UFRGS, 1990.
Assad JE, coordenador. Desafios ticos.
Braslia: CFM, 1993: 97-103. 34.Goldim JR, Matte U, Antunes CRH.
Paciente menor de 18 anos: autonomia
25.Edwards RB. Op.Cit. 1988: 81. e poder de deciso na opinio de cirur-
gies e oncologistas peditricos. Revista
26.Ubel PA, Zell MM, Miller DJ, Fisher GS, HCPA 1996;16(2):126-7.
Peters-Stefani D, Arnold RM. Elevator
talk: observational study of inappriate 35.Brasil. Ministrio da Justia. Conselho
comments in a public space. Am J Med Nacional dos Direitos da Criana e do
1995;99:190-4. Adolescente. Resoluo n 41, de 13 de
outubro de 1995. Aprova na ntegra o tex-
27.Brasil. Constituio da Repblica Fede- to da Sociedade Brasileira de Pediatria, re-
rativa do Brasil-1988. Braslia: MEC, lativo aos direitos da criana e do adoles-
1989. cente hospitalizados. Braslia: Dirio Oficial
da Unio, 17 out. 1991. Seo 1. O assun-
28.Junkerman C, Schiedermayer D. to abordado nos artigos 16 e 18.
Practical ethics for resident physicians:
a short reference manual. Wisconsin: 36.Goldim JR. Psicoterapias e biotica. In:
MCW, 1993. Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens
atuais. Porto Alegre: Artes Mdicas,
29.Kant E. Fundamentos da metafsica dos 1998: 119-33.
costumes. Rio de Janeiro: Ediouro, sd:
70. O imperativo categrico de Kant
37.Conselho Nacional de Sade (Brasil). Re-
prope que todo indivduo deve agir so-
soluo n 196, de 10 de outubro de 1996.
mente, segundo uma mxima tal, que
Aprova normas regulamentadoras de pes-
possas querer ao mesmo tempo que se
quisa envolvendo seres humanos. Braslia:
torne lei universal.
Dirio Oficial da Unio, p. 21082-5, 16
out. 1996. Seo 1. Item VII.13.c, sobre
30.Goldim JR. Pesquisa em sade. Op.Cit.
as atribuies dos Comits de tica em
1997: 71-2.
Pesquisa: manter a guarda confidencial
de todos os dados obtidos na execuo
31.Conselho Federal de Medicina (Brasil).
de sua tarefa e arquivamento do protoco-
Parecer n 14/88, aprovado em 20 de
lo completo, que ficar disposio das
maio de 1988. Analisa aspectos ticos
autoridades sanitrias.
da AIDS quanto discriminao na re-
lao mdico-paciente, instituies. me-
dicina do trabalho e pesquisa. Relator:
Antonio Ozrio Lemos de Barros, Guido
Carlos Levi.
284
Guido Carlos Levi
Antonio Ozrio Leme de Barros
tica Clnica:
a AIDS como Paradigma
I ntroduo
humano. No pensamento de Kant esse
objetivo se impe como fundamento de
um princpio prtico supremo,
A palavra tica deriva do grego estabelecedor da humanidade como
ethos, que significa hbito, comporta- fim em si mesma (3).
mento. Afirma Aristteles que as virtu- Parte significativa dos comporta-
des ticas provm do hbito: no se mentos que uma determinada socieda-
geram nem por natureza nem contra a de pretende ver observados ser orga-
natureza, mas nascem em ns, que, ap- nizada sob a forma de regras jurdicas,
tos pela natureza a receb-las, nos tor- dotadas de fora coercitiva destinada
namos perfeitos mediante o hbito (1). a lhes garantir a observncia. H que
Admitindo que a filosofia material se ter em vista que o Direito consiste
relaciona-se com determinados obje- num conjunto de tcnicas (ou ferramen-
tos e com as leis a que estes esto sub- tas) destinadas a regular sociedades
metidos, Kant define a tica como a sob uma determinada viso de mun-
cincia das leis da liberdade, aceitan- do, voltando-as para a realizao de
do tambm que se a compreenda como determinados objetivos; no se confun-
a teoria dos costumes (2). de, portanto, com o conceito de Justi-
Importante, para ns, reconhe- a, que fundamentalmente um valor
cer que a tica encontra sua razo de (admite-se, mesmo, que se diga que o
ser fundamentalmente nas relaes Direito pode ser, ou no, um instrumen-
humanas, pois nestas deposita o seu to de realizao da Justia).
carter teleolgico; volta-se, assim, em H que se entender que a tica
suma, para a criao de condies que discute o comportamento desejvel dos
285 visem afirmao da dignidade do ser seres que integram uma determinada
sociedade, tendo em vista os valores que podem ser classificados, a fim de
(dentre estes a Justia) que a orientam; se buscar parmetros ticos que per-
volta-se, conseqentemente, para a mitam sejam reguladas situaes an-
formulao de uma teoria dos costu- logas. Dois desses aspectos assumem
mes, da qual nos fala Kant. particularssima importncia, por se-
Do debate de temas ticos resul- rem inevitavelmente relevantes para a
tar sempre, portanto, sob o ponto de higidez da relao profissional: a in-
vista prtico, um conjunto de precei- formao que devida ao pacien-
tos de conduta social destinados a tor- te e a preservao de sua intimi-
nar as relaes humanas mais harm- dade.
nicas e agradveis, o que implica, Quando se cuida da informao a
substancialmente, o respeito pessoa que tem direito o paciente, trata-se de se
em sua integralidade. No se perca de garantir a ele o poder de decidir sobre o
vista que esses preceitos esto sujeitos prprio destino, permitindo, ou no, que
a constantes modificaes, decorren- o profissional da sade realize em seu
tes da natureza dinmica dos valores favor determinado procedimento (exer-
sociais. cendo o paciente o que se convencionou
Dessa linha de raciocnio deflui a chamar de consentimento informa-
concluso de que a tica pode regular do); para que possa tomar essa deciso,
campos especficos de atividades so- necessitar o paciente de informaes
ciais; trata a tica Clnica das condu- pormenorizadas sobre as hipteses
tas desejveis no mbito da relao diagnsticas de seu problema, bem como
que se forma entre profissionais da acerca dos procedimentos destinados
rea da sade e seus pacientes, crian- complementao ou confirmao
do-se, com isso, condies para que, desses diagnsticos, os tratamentos
por um lado, os valores pessoais dos possveis (e suas conseqncias) e o
seres humanos envolvidos sejam pre- prognstico.
servados e respeitados e, por outro, a A preservao da privacidade do
prestao do servio que constitui o paciente, por seu turno, est vincula-
objeto especial dessa relao possa da ao princpio de que tudo que diz
alcanar a mxima eficcia possvel. respeito sua intimidade lhe perten-
Pode-se afirmar com segurana ce, e somente ele poder dela dispor;
que a parte mais importante dos cdi- a proteo dessa intimidade se d por
gos ticos que regulam os comporta- meio da adoo do sigilo, que torna a
mentos dos profissionais da sade a circulao de informaes relaciona-
que trata das relaes com os seus das intimidade do paciente restrita
pacientes, j que estas constituem o apenas ao crculo integrante da rela-
eixo de suas atividades. o profissional.
A relao entre o profissional e Evidentemente, tais institutos
seu paciente se d dentro de riqussima o consentimento informado e o sigilo
e variada gama de matizes profissional se aplicam a todas as
comportamentais que tornam cada si- hipteses possveis que ensejem a ocor-
tuao nica e inigualvel. H, toda- rncia da relao entre profissionais e
via, mltiplos aspectos dessa relao pacientes. 286
Quando se toma a sndrome da te (ou de seu responsvel legal) a fim
imunodeficincia adquirida (AIDS) de que se proceda coleta de material
como paradigma para este trabalho, destinado realizao de exame
leva-se em considerao que no ocor- sorolgico para diagnstico de infec-
reu, propriamente, o surgimento de al- o pelo vrus da imunodeficincia
guma nova situao para o campo da humana (HIV).
tica Clnica; problemas ticos Muitos, entretanto, se rebelaram
concernentes AIDS j haviam sido, contra essa orientao, argumentando
de algum modo, identificados no que no ser procedimento habitual pedir-
tange a outras molstias transmissveis. se autorizao para outros exames
A ecloso da AIDS implicou, na diagnsticos. Tal insurgncia revela,
verdade, que alguns aspectos ticos da em primeiro lugar, eventual precarie-
relao profissional fossem profunda- dade de comunicao entre o profissi-
mente revistos e exaustivamente onal da sade e o paciente, deixando
rediscutidos, seja em decorrncia de este de receber informao, por resu-
aspectos epidemiolgicos da infeco, mida que seja, acerca dos procedimen-
seja em razo do carter dramtico tos diagnsticos a que est sendo sub-
que reveste o aparecimento dessa metido (inclusive em circunstncias em
pandemia, seja em conseqncia do que isso se reveste de especial impor-
prognstico sombrio que se desenha tncia, como, por exemplo, na realiza-
para o portador do agente etiolgico o de rotinas diagnsticas pr-natais);
da doena. em segundo lugar, evidencia uma cer-
Veremos, a seguir, os pontos que ta falta de percepo da gravidade com
se nos afiguram mais importantes com que repercute, em mltiplos aspectos
relao ao consentimento informado e da vida do paciente, o diagnstico de
ao sigilo profissional. infeco pelo HIV, sobretudo quando
se tem em vista a carga de desconhe-
cimento, incompreenso e preconcei-
C onsentimento informado
to que ainda cerca essa patologia, o
que implica a necessidade da adoo
de cuidados ticos especiais na sua
Guardando-se, sempre, a pers- investigao.
pectiva de que se tem, aqui, a AIDS A propsito dessa carga franca-
como paradigma deste breve estudo de mente discriminatria que envolve essa
pontos relevantes da tica Clnica, ver- infeco, oportuno lembrar que cer-
se- que o consentimento informado tas instituies, at mesmo algumas de
um dos mais importantes aspectos que excelente qualidade tcnica, exigiam,
permeiam o atendimento clnico dos at recentemente, investigao
pacientes. sorolgica do HIV como condio
O Conselho Federal de Medicina para a internao de pacientes, sob a
(CFM), interpretando a codificao alegao de que isso permitiria prote-
tica em vigor para os mdicos do Pas, o mais adequada no apenas dos
estabeleceu (4,5) que necessria a infectados como tambm dos de-
287 autorizao (oral e escrita) do pacien- mais internados e dos profissionais
da sade. A ignorncia e o preconcei- vezes, o profissional da sade se v
to que permeiam esse tipo de exign- tentado a suprimir explanaes que
cia so evidentes, bastando verificar possam dificultar a realizao de eta-
que outras patologias tambm poten- pas prticas da investigao.
cialmente transmissveis por contato Esses exemplos, como se v, de-
com sangue ou fluidos corporais monstram a importncia do consenti-
infectantes em alguns casos, at mento informado no campo da tica
muito mais facilmente que a prpria Clnica. Quando se tem em vista a
infeco pelo HIV, como, por exemplo, AIDS, as dificuldades encontradas para
a hepatite B nunca foram alvo des- se cuidar do consentimento informa-
se tipo de triagem. Hoje em dia, feliz- do revelam, talvez, a ponta do iceberg
mente, o reconhecimento de que a ado- constitudo pela magnitude desse pro-
o de cuidados universais constitui o blema tico na prtica clnica.
melhor procedimento profiltico impli- Relacionado ao tema do consen-
cou a sua ampla aceitao, tornando timento informado ainda que como
sem sentido qualquer exigncia referen- corolrio , h um interessante pro-
te a triagem sorolgica nas circunstn- blema que o advento da AIDS fez
cias supramencionadas, restringindo- emergir: quando profissionais da sa-
a a casos excepcionais. de e instituies comearam a
No mbito de vrias especialida- condicionar o atendimento de pacien-
des mdicas, a orientao do CFM no tes ao prvio conhecimento de seu
sentido de se observar a regra do con- status sorolgico, estes passaram a ter
sentimento informado produz signifi- conduta recproca, vindo a solicitar
cativos efeitos: no campo da medici- ou mesmo a exigir que aqueles, so-
na do trabalho, torna inaceitvel (como bretudo os cirurgies, revelassem sua
se ver mais adiante) a realizao, pelo condio sorolgica.
profissional da sade, de triagem Embora, num primeiro momento,
sorolgica de empregados (6); na pe- tenha havido, por parte de algumas
diatria (mormente na rea da associaes de especialistas e alguns
neonatologia), leva o profissional da dirigentes de instituies, endosso a tal
sade a solicitar a autorizao dos postura dos pacientes, em pouco tem-
pais ou dos responsveis legais para po deu-se praticamente o seu abando-
que se efetuem exames sorolgicos nas no por vrios motivos, destacando-se
crianas; na infectologia campo em entre estes o fato de que a divulgao
que o exame sorolgico , do resultado positivo do exame
freqentemente, a chave para a formu- sorolgico para deteco da infeco
lao do diagnstico , exige, igual- pelo HIV, ao qual se houvesse subme-
mente, do profissional da sade, que tido o profissional da sade, poderia
solicite a autorizao do paciente para atentar contra o direito individual ao
que se proceda investigao trabalho (j que a pessoa infectada se
sorolgica. importante ressaltar que exporia a prejuzos de difcil repara-
essa orientao valer, ainda, para as o em sua atividade profissional);
atividades de pesquisa (inclusive ademais, concluiu-se pela inocuidade
epidemiolgica), nas quais, muitas da medida, pois seria impossvel 288
proceder-se continuamente investi- personalidade, nos quais se incluem,
gao sorolgica de toda a comunida- alm desses j mencionados, os direi-
de de profissionais da sade; alm dis- tos vida, integridade fsica, s par-
so, haveria outras patologias tambm tes destacadas do corpo, ao cadver,
transmissveis por contaminao com honra, identidade pessoal e pro-
sangue que no seriam detectadas. teo autoral.
Prevaleceu o bom-senso de se re- Um ilustre mestre do direito pe-
comendar aos profissionais realizado- nal brasileiro, Paulo Jos da Costa
res de prticas invasivas (particular- Jnior, assevera que na sociedade,
mente aquelas de maior risco de aci- para solver determinados problemas,
dentes prfuro-cortantes para os que faz-se necessrio socorrer-se de pes-
as realizam) que, se pertencentes a al- soas dotadas de determinada capaci-
gum grupo com comportamento de ris- dade tcnica ou funcional, ou voltadas
co, submetam-se periodicamente, em a ministrios peculiares, s quais se
carter voluntrio, a exames para confiam segredos da intimidade pes-
deteco de doenas transmissveis soal ou domstica. Convertem-se as-
pelo sangue. Caso o profissional da sim o mdico, o advogado, o sacerdo-
sade tenha exame sorolgico cujo te nos chamados confidentes necess-
resultado venha a ser positivo para al- rios. Via de conseqncia, ficam eles
guma patologia cuja erradicao do vinculados ao dever de guardar segre-
agente etiolgico ainda no possvel, do, honrando a funo, ministrio, of-
ser desejvel seja ele realocado para cio ou profisso que exercem e
outro tipo de atividade na qual no correspondendo confiana neles de-
haja risco para o paciente; nunca, po- positada (9).
rm, dever ser impedido de exercer a Esto os profissionais da sade
sua profisso. presos guarda de tudo aquilo que se
acha includo na esfera da intimidade
do paciente e que lhes chega ao co-
S igilo profissional
nhecimento mediante a observao
clnica e os exames subsidirios; o
paciente lhes entrega certas informa-
A proteo da intimidade do pa- es (ou lhes permite o acesso a elas)
ciente se d por meio do reconheci- a fim de que possam desempenhar
mento daquilo que o Direito identifica suas atividades com a diligncia dese-
como direito ao resguardo (defini- jada. O objeto da proteo gerada
do o resguardo pelo jurista italiano pelo instituto do segredo profissional
Adriano de Cupis como o modo de matria que pertence, pois, ao pacien-
ser da pessoa que consiste na exclu- te, no ao profissional da sade.
so do conhecimento pelos outros da- Em anterior trabalho nosso, j
quilo que se refere a ela s (7)) e di- sustentvamos que o sigilo que se pro-
reito ao segredo (compreendido em tege aquele que pertence ao paci-
suas diversas formas: epistolar, do- ente. Base da confiana que deve re-
cumental, profissional, etc. (8)), inte- ger a relao profissional, fundado
289 grantes dos chamados direitos de nele que o paciente revela ao mdico
aspectos de sua privacidade essenci- vo, que geralmente variam da adver-
ais ao perfeito equacionamento do pro- tncia reservada cassao do regis-
blema. Alm daqueles que o prprio tro profissional (punies que devem
paciente expe, atravs de sua ao, ser proporcionais, evidentemente,
o mdico toma conhecimento de ou- gravidade da infrao).
tros pormenores que pertencem exclu- Como j se disse alhures, a AIDS
sivamente ao mbito do recato pesso- no trouxe, efetivamente, nenhuma
al. Se tais dados no fossem obtidos inovao para a abordagem sob o pon-
pelo mdico, certamente ele estaria im- to de vista tico da atividade dos pro-
pedido de exercer o seu mister. Toda- fissionais da sade; acarretou, entre-
via, no tem o mdico o direito de re- tanto, importante reviso e
velar a outrem aquilo que sabe a res- aprofundamento de certos conceitos.
peito de seu paciente, sob pena de A ecloso dessa pandemia trou-
comprometer irremediavelmente a qua- xe tona, por exemplo, a discusso
lidade da relao profissional (4). acerca da importncia do combate aos
No ordenamento jurdico brasilei- chamados comportamentos de ris-
ro, o sigilo profissional recebe prote- co para reduo da incidncia da in-
o por meio de norma penal (regra feco; se esse fator de controle no
do art.154, do Cdigo Penal), punin- era desconhecido no que tange ao
do-se com pena privativa de liberdade enfoque preventivo de doenas, certa-
ou multa aquele que revelar, sem justa mente adquiriu uma relevncia nunca
causa, segredo, de que tem cincia em antes conhecida no campo da
razo de funo, ministrio, ofcio ou epidemiologia, j que a letalidade da
profisso, e cuja revelao possa pro- AIDS, associada pequena eficcia
duzir dano a outrem. Assim a preser- dos tratamentos ento disponveis para
vao, pelo profissional da sade, do as suas mltiplas manifestaes, pu-
segredo que lhe confiado pelo paci- nha em primeiro plano a preveno da
ente ser a regra, admitindo-se a que- infeco, vista como a nica defesa
bra do sigilo somente quando houver possvel ao do HIV, agente causa-
justa causa (da qual trataremos mais dor dessa molstia.
adiante). A perplexidade em que mergulha-
Alm das conseqncias no cam- ram os profissionais da sade com o
po penal, a violao da intimidade advento da AIDS, atingidos pela
pode dar ensejo busca, pelo prejudi- desconfortvel sensao de impotn-
cado, da reparao judicial dos danos cia em face desse novo desafio,
materiais e morais eventualmente cau- ensejou discusses acerca da suposta
sados pelo profissional da sade que necessidade de afrouxamento das re-
revele, sem justa causa, matria pro- gras de proteo do segredo profissio-
tegida pelo instituto do segredo. nal, sob a premissa de que no mais
Nesse diapaso seguem os cdi- fazia sentido a guarda de sigilo diante
gos de tica dos profissionais da rea da ameaa que a pandemia represen-
da sade, estabelecendo, para os in- tava para a humanidade.
fratores das regras de proteo do si- Reaes de verdadeiro pnico le-
gilo, sanes de carter administrati- varam, por exemplo, administradores 290
a exigir que funcionrios de suas em- se relacionam infeco pelo HIV e,
presas fossem submetidos, sem que em segundo lugar, de sua progressiva
soubessem, a exames para deteco de marginalizao, conseqncia de uma
anticorpos anti-HIV, cobrando dos pro- postura obscurantista assumida por
fissionais integrantes de seus departa- grupos sociais que no aprenderam a
mentos mdicos que os resultados lhes lidar com essa nova realidade.
fossem diretamente comunicados; por Vale a pena analisar alguns tpi-
outro lado, houve quem defendesse a cos que se relacionam ao conceito de
identificao pblica dos portadores do justa causa para o rompimento do se-
HIV, com o seu subseqente isolamen- gredo profissional.
to compulsrio, em campos de concen- Sob o ponto de vista jurdico, a
trao ou ilhas em que viessem a ser justa causa consiste num fator (ou con-
privados de qualquer contato com pes- junto de fatores) que retira o carter
soas no infectadas... ilcito da quebra do sigilo pelo profis-
O tratamento sereno dessas ques- sional que deveria, em tese, proteg-
tes permitiu, entretanto, o afastamen- lo. Em outras palavras, havendo justa
to de idias delirantes e propostas causa para rompimento do sigilo pro-
aodadas do bojo das discusses de fissional o profissional que o fizer no
natureza tica. A infeco pelo HIV cometer crime, tampouco estar su-
no reduz em nada o respeito devido jeito (sempre em tese) a indenizar da-
pessoa por ela atingida; sua digni- nos materiais ou morais decorrentes
dade permanece intacta. Nem pode- dessa ruptura.
ria ser diferente: infectados so, essen- Quanto ao aspecto tico da ques-
cialmente, vtimas e como tais devem to, no diverso o tratamento da
ser tratados e protegidos pelos demais matria: no comete infrao o pro-
membros da comunidade. fissional que, fundado em justa causa,
No h motivo de ordem tcnica, quebra o segredo de que portador.
cientfica, jurdica ou moral que auto- Pode-se ir alm: na ocorrncia de jus-
rize o tratamento da intimidade pes- ta causa, o dever do profissional ser
soal de modo diferente quando se est o rompimento do segredo (visto esse
diante de paciente infectado pelo HIV. rompimento no como um fim em si
Outras doenas infecciosas conheci- mesmo, mas como meio para prote-
das h mais tempo pela medicina tm o de um bem de maior relevncia).
caractersticas epidemiolgicas que No ser possvel arrolar todas as
guardam analogia com a AIDS; nem hipteses em que a justa causa possa
por isso houve ruptura do instituto do se configurar. Isso no nos impede,
segredo ante tais casos. todavia, de examinar algumas situaes
O sigilo profissional , portanto, de ordem prtica que se manifestam,
regra em relao a pacientes infectados com alguma freqncia, na atividade cl-
pelo HIV, no exceo; no seria justo nica dos profissionais da sade.
com tais pacientes impor-lhes mais um A primeira delas diz respeito
sofrimento, decorrente, em primeiro necessidade de notificao compuls-
lugar, dos preconceitos que ria dos casos de AIDS aos rgos res-
291 freqentemente os estigmatizam e que ponsveis pelo controle epidemiolgico
da doena. Evidentemente, o propsi- prego para outras finalidades que no
to dessa medida , em sntese, o reco- aquelas que do fundamento ao car-
lhimento de dados sobre a evoluo da ter compulsrio da notificao.
incidncia e da prevalncia da infec- Outra situao com a qual os pro-
o, o que permitir um planejamento fissionais da sade podem se deparar
mais adequado das aes de sade aquela em que se configura a resis-
destinadas, por um lado, a reduzir o tncia do paciente a revelar, a seus
impacto da pandemia sobre as popu- parceiros sexuais, sua condio de
laes (orientando as medidas de pre- infectado. Essa situao assume con-
veno) e, por outro, a racionalizar os tornos verdadeiramente dramticos
recursos para o tratamento adequado quando se tem em vista a insuficiente
dos doentes. informao levada populao acer-
Sobrepe-se, nessas circunstn- ca dos mecanismos de transmisso do
cias, o interesse de toda a coletividade HIV e dos meios para a preveno da
proteo da intimidade do paciente; infeco. Muitas vezes, a uma atitude
se houver conflito entre esses dois bens de revolta dos pacientes (e at mesmo
jurdicos bem-estar da sociedade e a um desejo indiscriminado de vingan-
privacidade do paciente e um deles a) observvel com freqncia
tiver que ser sacrificado em favor do quando eles tomam conhecimento da
outro, ser preservado o de maior re- sua condio de infectados se so-
levncia, que beneficia um nmero brepe um sentimento de resignao
indeterminado de pessoas e tende a e de solidariedade para com seus par-
assegurar qualidade de vida para as ceiros sexuais que os leva a inform-
geraes atuais e futuras. Em tais ca- los de seu estado, bem como a adotar
sos, ao comunicar autoridade sani- cuidados de preveno da transmisso
tria a ocorrncia de um caso de noti- do vrus.
ficao compulsria, estar o profissio- Infelizmente, nem sempre isso
nal, em conformidade com a ordem ocorre; mesmo exaustivamente orien-
jurdica, agindo em estrito cumpri- tados pelos profissionais da sade
mento do dever legal; a lei penal que os atendem, alguns pacientes se
brasileira, alis, pune com pena pri- recusam terminantemente a informar
vativa de liberdade, alm de multa, o sua condio de infectados a seus par-
mdico que deixar de denunciar au- ceiros sexuais e a adotar mtodos pre-
toridade pblica doena cuja notifica- ventivos. Em tais situaes, esgotados
o compulsria (regra do art.269 do os meios para que esses pacientes ajam
Cdigo Penal). corretamente, ser lcito que o profis-
Registre-se que as autoridades sional da sade tome a iniciativa de
sanitrias, por sua vez, estaro presas fornecer tais informaes aos parcei-
ao dever de resguardar a intimidade dos ros sexuais daqueles.
pacientes cujos dados os profissionais Nesse caso, o conflito se instala
da sade lhes entregaram; o uso de tais entre a proteo da sade at mes-
informaes deve se restringir exclusi- mo da vida de uma pessoa e a pro-
vamente ao mbito das aes de sa- teo da intimidade de outra; inega-
de pblica, sendo vedado o seu em- velmente, a proteo da vida e da sade 292
de uma pessoa dever preponderar pido e o diagnstico venha a ser reve-
sobre o outro bem em jogo. Admite-se lado pelo profissional da sade, a no
que, nessas circunstncias, esteja o ser que o paciente consinta no forne-
profissional da sade agindo, em tese, cimento da informao pedida (afinal,
em legtima defesa de terceiro, hip- ele o verdadeiro titular dessa in-
tese que, do mesmo modo que o estri- formao e o nico que pode dela
to cumprimento do dever legal, exclui dispor).
a configurao do crime de violao Cabe consignar que a morte do
do segredo profissional, j que presen- paciente no autoriza a divulgao,
te a justa causa. pelo profissional da sade, do diagns-
Assinale-se que idnticas solues tico de seu paciente, j que a proteo
so preconizadas pela tica Clnica da imagem, da honra e da intimidade
quando se est diante de pacientes do paciente subsiste mesmo depois do
infectados pelo HIV que se recusam a seu desaparecimento.
informar sua condio s pessoas que Essa dificuldade de proteo da
com eles, eventualmente, compartilhem intimidade da pessoa se torna sensi-
seringas e agulhas no uso de drogas velmente aumentada quando o paci-
injetveis. Evidentemente, no se des- ente figura de grande notoriedade,
conhece a enorme dificuldade para que ocasio em que ocorre forte presso
o contato do profissional da sade com de jornalistas em busca de informaes
esses co-usurios possa ser estabe- sobre o seu estado de sade, visando,
lecido; tampouco se ignora que h fa- freqentemente, obteno da notcia
tores culturais prprios do meio de usu- de grande impacto sobre o pblico;
rios de drogas injetveis que dificul- muitas vezes, a luta pela informao
tam bastante a aceitao de quaisquer feroz e nem sempre respeita os limites
informaes relativas infeco; en- ticos e legais que devem ser observa-
tretanto, o profissional da sade deve dos; cabe ao profissional da sade,
orientar-se pela permanente expecta- nesses casos, zelar para que a privaci-
tiva de que a informao, nesses ca- dade do paciente seja mantida intacta,
sos, possa salvar a vida e a sade de levando opinio pblica apenas os
pessoas at ento desavisadas. esclarecimentos que esteja autorizado
Muitas vezes, parentes e amigos a prestar.
dos pacientes, freqentemente movidos Encerrando esta breve ordem de
por natural aflio diante do estado consideraes, registre-se a necessida-
clnico destes, procuram o profissional de de se preservar, no mbito das em-
da sade em busca de informaes presas, as informaes obtidas dos fun-
relativas ao diagnstico; ainda que a cionrios pelos profissionais dos depar-
proximidade familiar e afetiva dessas tamentos de sade. No h justificati-
pessoas possa justificar tal iniciativa, va para a realizao indiscriminada de
h que se ter em mente que a proteo testes para a deteco de portadores
da intimidade se estende, tambm, s do HIV nas empresas; tampouco se
relaes de parentesco e de estreita admite que informaes que violem a
amizade; no se admite, nessas cir- intimidade dos empregados sejam
293 cunstncias, que o segredo seja rom- fornecidas por profissionais da sade
a seus patres a estes devida, ape-
nas, a informao acerca da aptido,
ou no, temporria ou permanente,
para o desempenho de determinada
atividade, de funcionrio submetido a
exame pelo departamento de sade.
Tambm na empresa, a relao entre
o profissional da sade e o paciente
est revestida pelo manto do segredo
que tutela a intimidade da pessoa.
Referncias
294
Parte V - Posfcio
Srgio Ibiapina Ferreira Costa
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
U m tema emergente
engenharia gentica, benefcios
co que afetem o genoma (...) obriga-
trio o consentimento prvio, livre e es-
clarecido da pessoa envolvida, alm
e distores de que ser respeitado o direito de
cada indivduo de decidir se ser ou
Diferentemente de Baudrillard (4), no informado dos resultados de seus
que entende que neste sculo aconte- exames genticos e das conseqnci-
ceu uma verdadeira banalizao do as resultantes. O artigo 6 cita, ain-
corpo humano, interpretamos os lti- da, que: Ningum ser sujeito dis-
297 mos cem anos como aqueles que trou- criminao baseada em caractersticas
genticas que vise infringir ou exera srie de questionamentos ticos, des-
o efeito de infringir os direitos huma- de a indicao de um aborto at uma
nos, as liberdades fundamentais ou a futura limitao de um cidado na sua
dignidade humana. Apesar do tema atividade laboral. Algumas doenas
ser to novo e dos testes genticos te- relacionadas com certas mutaes ge-
rem sido introduzidos com segurana nticas, como a betatalassemia (uma
apenas recentemente, os dois artigos forma de anemia hereditria que incide
acima citados j vm sendo freqen- em certas populaes mediterrneas),
temente desrespeitados em variadas a anemia falciforme (que por longo tem-
situaes, em diferentes pases. po causou problemas em Cuba) ou a
No por acaso, a IAB estabeleceu doena de Tay-Sachs (que causa gra-
Informao gentica: aquisio, aces- ves distrbios neurolgicos entre judeus
so e controle como tema oficial de sua da Amrica do Norte e Israel) so
reunio de diretoria, realizada na exemplos positivos de como testes
University of Central Lancashire, em confiveis, simples e baratos podem
Preston, na Inglaterra, entre 5 e 7 de trazer resultados positivos. O que no
dezembro de 1997. Nessa reunio, as se pode generalizar, seja no que se
duas principais conferncias tiveram refere a testes de aplicao individual
ttulos interrogativos e provocatrios: ou coletiva, seja no perodo pr-natal
Ns somos capazes de aprender da ou na idade adulta.
eugenia? e Os testes pr-natais so O perigo que ronda todo este con-
discriminatrios com relao aos defi- texto a transformao de um risco
cientes? (6). Enfim, toda esta j lon- gentico na prpria doena, alteran-
ga introduo para reforar nossa do perigosamente o conceito de nor-
convico de que os testes e os diag- mal e de patolgico, to bem j es-
nsticos preditivos em gentica guar- clarecido por Ganguilhem, com suas
dam relao direta com as liberdades conseqncias indesejveis de toda
individuais e coletivas, com os direi- ordem, especialmente sociais. A mai-
tos humanos, com a cidadania e com oria das chamadas doenas genti-
a prpria sade pblica. cas so conhecidas por terem parte
Na verdade, o domnio de tcni- de suas causas relacionadas com o
cas relacionadas com o melhor conhe- meio ambiente, desde cnceres e dia-
cimento do DNA passou a possibilitar betes at afeces cardacas e anemi-
o diagnstico pr-natal de problemas as. De modo geral, o termo doena
genticos e a identificao dos porta- gentica vem se constituindo nos
dores de genes de risco, ou seja, genes meios mdicos internacionais, nos
sadios mas que podem dar origem a ltimos anos, numa escolha que su-
crianas com alguma doena genti- perestima o fator gentico e subestima
ca. Se, por um lado, esses exames ou as implicaes dependentes do meio
testes preditivos permitem o ambiente. Afora algumas poucas do-
aconselhamento a casais que devido enas em que o gene, isoladamente,
a antecedentes familiares ou indivi- desenvolve a patologia de modo
duais correm o risco de gerar uma cri- inexorvel (como no caso da doena
ana deficiente, por outro criam uma ou coria de Huntington), so raras as 298
situaes onde no ocorra uma seguro-sade como possvel portado-
interao entre os genes e o meio am- ra do problema. O diagnstico do seu
biente. Trata-se, portanto, alm de pai foi estampado na capa do seu pron-
uma anlise adequada do que seja ou turio, no banco de dados nacional das
no normalidade, tambm de uma companhias seguradoras, sediado em
deciso com relao a valores. O Boston, alijando-a da possibilidade de
aprofundamento e melhor interpreta- acesso a qualquer tipo de seguro-sa-
o de questes como esta exigem de. Este incidente levou a sra. Morelli
cada vez mais a ateno da biotica. a contactar entidades de Direitos Hu-
Um livro publicado nos EUA so- manos, denunciando com vigor a uti-
bre pontos de vista opostos em biotica lizao discriminatria dos testes ge-
trata exatamente das dificuldades aci- nticos pelos empregadores e compa-
ma apontadas. Em um dos captulos, nhias seguradoras.
Catherine Hayes, diretora de uma en- Em 1996, o pesquisador Christian
tidade norte-americana que congrega Munthe publicou atravs do Centro de
famlias que possuem membros porta- Pesquisas ticas de Gotemburgo, um
dores da doena de Huntington, defen- interessante estudo intitulado Razes
de ferrenhamente os benefcios indivi- morais dos testes pr-natais, que tra-
duais e familiares dos testes preditivos ta do desenvolvimento histrico do
(7). Sua base argumentativa inspira- tema na Sucia (9). O autor baseia sua
se no alvio que os exames geram na- anlise em trs perspectivas: a primei-
quelas pessoas que recebem resultados ra, que ele chama de viso oficial, a
negativos e na possibilidade de aque- perspectiva tpica abraada pelos m-
les que tenham um resultado positivo dicos especialistas, na qual o diagns-
virem a organizar os anos que lhes res- tico pr-natal a base para o
tam, e mesmo assim com a esperana aconselhamento gentico; esta pers-
da descoberta providencial de uma te- pectiva no d espao coero (no
raputica salvadora. A doena de sentido da definio de um possvel
Huntington se desenvolve insidiosa- aborto, por exemplo), presses ou ma-
mente entre os 30 e os 50 anos de ida- nipulao, caracterizando-se pelo res-
de, levando o paciente morte aps peito autonomia da paciente. A se-
10-15 anos do diagnstico, com dege- gunda perspectiva chamada de
nerao crescente dos tecidos cere- meta preventiva e tem como prop-
brais que leva demncia. sito prevenir o nascimento de crianas
Uma posio oposta a esta de- com defeitos genticos sendo, portan-
fendida no captulo seguinte da mes- to, muito controvertida dos pontos de
ma obra pela procuradora Theresa vista filosfico e moral. A terceira pers-
Morelli, cujo pai teve um diagnstico pectiva, denominada motivos econ-
da doena de Huntington (8). Embora micos, analisa os testes pr-natais a
ela no apresentasse nenhum sintoma partir da tica da reduo de custos
da doena e sequer tivesse realizado que significa para a sociedade evitar
exames preditivos, seu nome foi auto- crianas com desordens genticas. O
maticamente includo na lista negra que mais chamou a ateno do au-
299 das companhias norte-americanas de tor, que desenvolveu sua pesquisa a
partir da anlise de 64 artigos publi- resultantes so da maior seriedade so-
cados por estudiosos suecos do assun- cial, pois empregadores e empresas se-
to entre os anos 1969/77, foi que os guradoras, como j foi dito, e tambm
aspectos ticos no constituram pre- escolas e mesmo cortes de justia, bus-
ocupao freqente nas apresentaes cam respostas de alta eficcia, com
dos especialistas, demonstrando o custos mais baixos e menores riscos.
pouco interesse por este vis da ques- Para tanto, utilizam cada vez mais a
to, mesmo num pas freqentemente tcnica dos testes.
citado como exemplo em questes de Desta forma, os testes preditivos
direitos humanos. passam a ir alm dos procedimentos
Lucien Sfez um cientista social mdicos, criando verdadeiras catego-
francs que teve sua principal obra rias sociais, empurrando o indivduo
traduzida no Brasil em 1995: o livro para quadros estatsticos. Os proble-
chamado A sade perfeita crtica de mas sociais so reduzidos s suas di-
uma nova utopia(10). Para ele, as menses biolgicas. As doenas men-
mudanas genticas possveis vege- tais, a homossexualidade, o gnio vio-
tais, animais e humanas alteraram o lento ou o prprio sucesso no trabalho
transcurso da histria. A histria, que so atribudos gentica. As dificul-
tinha uma narrativa longa, foi substi- dades escolares antes explicadas pe-
tuda por pequenas narrativas curtas, las desigualdades culturais ou
fragmentadas. Estamos, portanto, lon- nutricionais so hoje imputadas a
ge do fim da histria desenhado por desordens psquicas de origem genti-
Francis Fukuyama. A engenharia ge- ca, excluindo quase que completamente
ntica nos devolve uma nova histria. os fatores sociais com elas relaciona-
Reinventa e renova a histria. O peri- dos. Aps testes pr-natais, companhi-
go, no entanto, reside no fato de a tc- as seguradoras ameaam no cobrir
nica vir a dominar o mundo, a socie- as despesas mdicas de uma criana
dade, a natureza, sem mediao cien- cuja me teria sido alertada que um
tfica e sem conflitos sociais. dia esta criana seria vtima de um
Nesse sentido, um exemplo problema gentico. Entre nmeros, es-
paradigmtico exatamente aquele do tatsticas e exames, os empregadores
uso cada dia maior dos testes genti- j valem-se de testes para previses
cos na vida quotidiana das pessoas. oramentrias a longo prazo. O indi-
Questes como o aborto passam a ser vduo-cidado passa a ser descon-
colocadas no somente nos casos de siderado e criam-se categorias de in-
mal-formaes, mas tambm de ano- divduos, os pacientes/coletivos da
malias cromossmicas. Para os adul- nova medicina (10). Mesmo na ausn-
tos surge a questo da notificao do cia de sintomas, o risco gentico
defeito (ou doena) gentica. A no- endeusado como a prpria doena.
tificao deve ser feita somente ao in- Assim, j existem registros de recusas
divduo portador de genes ruins, ou para a concesso de empregos em tal
tambm sua mulher, aos seus filhos, ou qual casos, para a obteno de car-
irmos e demais parentes? Principal- teira de motorista ou para inscrio no
mente nos EUA, as conseqncias seguro-sade, como dito anteriormente. 300
C onsideraes finais
e outro no qual estas questes devam
ser mais rigidamente sancionadas e,
portanto, codificadas. O primeiro as-
Apesar de toda a forte argumen- pecto se refere ao pluralismo, tole-
tao acima exposta com relao a rncia e solidariedade, prevalecen-
alguns abusos relacionados utiliza- do a idia de legitimidade. O segundo
o dos testes preditivos em gentica diz respeito responsabilidade e jus-
humana, no nossa inteno assu- tia, onde prevalece a idia de legali-
mir posies fechadas mas, sim, alertar dade (12).
para os perigos do endeusamento da Ao encerrarmos este livro deve-
tcnica e da radicalizao irracional mos dizer que o controle social sobre
do seu uso. qualquer atividade de interesse pbli-
Assim, faz-se necessrio que se- co e coletivo a ser desenvolvida sem-
jam estabelecidas normas e compor- pre uma meta democrtica. Nem sem-
tamentos moralmente aceitveis e pra- pre ele fcil de ser exercido. No caso
ticamente teis, os quais requerem tan- da sade pblica, da eqidade, da
to o confronto quanto a convergncia engenharia gentica e do projeto
das vrias tendncias e exigncias. Ou genoma humano, entre outros te-
seja, tornam necessrio o exerccio da mas da problemtica biotica, a
tolerncia e da pluralidade. A tolern- pluriparticipao indispensvel
cia deve ser total, se entendida como para a garantia do processo. O con-
respeito aos pensamentos e opinies trole social atravs do pluralismo
alheias, mas o mesmo no pode se afir- participativo dever prevenir o dif-
mar acerca dos atos que muitas vezes cil problema de um progresso cientfi-
as acompanham. A intolerncia e a co e tecnolgico que submeta o cida-
unilateralidade, porm, so fenmenos do a novas formas de escravido,
freqentes tanto nos comportamentos excluso social, aos altos custos de tc-
quotidianos quanto nas atitudes em nicas fantsticas porm inacessveis
relao aos problemas de limites que maioria populacional.
surgiram mais recentemente e que cres-
cem todos os dias (11).
Um ponto que ainda merece des-
taque diz respeito possibilidade de Referncias bibliogrficas
surgirem propostas de proibies com
relao s pesquisas e prticas cient-
ficas. Nesse sentido, indispensvel
1. Garrafa V. O diagnstico preditivo de
que as regras e leis que dispem sobre doenas genticas e a tica. Confern-
o desenvolvimento cientfico e cia; Encontro Internacional Sobre tica
tecnolgico sejam cuidadosamente ela- e Gentica. Rio de Janeiro, Instituto
boradas. Conforme j foi dito em ca- Fernandes Filgueira/Fundao Oswaldo
Cruz; novembro 1997, 8 p. (mimeo).
ptulo anterior, existe um ncleo de
questes que precisam ser recondu- 2. Campbell A. The presidents column.
zidas dentro de regras de carter mo- IAB News, 6:1-2, 1997.
301 ral, e no sancionadas juridicamente;
3. Garrafa V, Oselka G, Diniz D. Sade 9. Munthe C. The moral roots of prenatal
pblica, biotica e eqidade. Biotica diagnosis. Ethical aspects of the early
(CFM), 5(1):27-33, 1997. introduction and presentation of
prenatal diagnosis in Sweden.
4. Baudrillard J. A transparncia do mal: Gothenburg, Centre for Research Ethics,
ensaio sobre os fenmenos extremos. 1996, 88 pp.
Campinas, Papirus, 2a. ed., 1995, 185 p.
10.Sfez L. A sade perfeita - crtica de uma
5. UNESCO. Declarao Universal do nova utopia. So Paulo, Ed. Loyola,
Genoma Humano e dos Direitos Huma- 1996, 402 p.
nos. Folha de So paulo, 15/11/1997,
p. 18. 11.Berlinguer G , Garrafa V. O mercado
humano - estudo biotico da compra e
6. Conference Announcement. IAB News, venda de partes do corpo. Braslia, Edi-
6:10, 1997. tora UnB, 1996, 212 p.
302
ndice Remissivo
320