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ARTIGO DE REVISO

Hidradenite Supurativa:
Compreender para Tratar
Hidradenitis Suppurativa: Understanding to Treat
Urmal I1, Ortins-Pina A2, Correia M3, Silva JM2,3,4

Autor Correspondente:
Ins Urmal [inesurmal@hotmail.com]
Edifcio 2 Ala Norte, Campus de Gambelas, 8005-139 Faro, Portugal

RESUMO
A hidradenite supurativa uma doena inflamatria cutnea, de carter crnico e altamente debilitante, causada
por ocluso folicular e consequente inflamao pilossebcea, manifestando-se atravs de ndulos, abcessos, fibro-
se e trajetos fistulosos. O profundo impacto que a hidradenite supurativa tem na qualidade de vida dos doentes
levou a que, na ltima dcada, se tenha assistido a um crescente interesse da comunidade mdica e cientfica. Este
trabalho tem por objetivo a abordagem global da hidradenite supurativa tendo, para tal, sido conduzida uma pesqui-
sa na base de dados bibliogrfica PubMed/MEDLINE. Foram includos artigos originais, artigos de reviso e meta-
-anlises, escritos apenas em lngua inglesa. Da pesquisa efetuada, conclumos que existem questes fundamentais
que carecem de esclarecimento, essencialmente no que diz respeito definio dos mecanismos fisiopatolgicos e
fatores de risco associados, histria natural e abordagem teraputica da hidradenite supurativa.
PALAVRAS-CHAVE: Doenas Bacterianas da Pele; Hidradenite Supurativa/diagnstico; Hidradenite Supurativa/
epidemiologia; Hidradenite Supurativa/fisiopatologia; Hidradenite Supurativa/tratamento

ABSTRACT
Hidradenitis suppurativa is an inflammatory, chronic, debilitating follicular skin disease, manifested as painful nodules, ab-
cesses, scarring and sinus tracts. Despite its significant impact on patients quality of life, only in the last decade hidradenitis
suppurativa caught the attention of the scientific community.
This article provides a comprehensive review on hidradenitis suppurativa, based on articles sourced from the bibliographic
database PubMed/MEDLINE. We included original articles, review articles and meta-analysis, written in english. From our
research we concluded that further investigation is necessary in order to better define risk factors, pathological mechanisms,
natural history and treatment of hidradenitis suppurativa.
KEYWORDS: Hidradenitis Suppurativa/diagnosis; Hidradenitis Suppurativa/epidemiology; Hidradenitis Suppurativa/physio-
pathology; Hidradenitis Suppurativa/therapy
1. Departamento de Cincias Biomdicas e Medicina, Universidade do Algarve, Faro, Portugal. 2. Clnica Universitria de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Uni-
versidade de Lisboa, Lisboa, Portugal. 3. Centro de Dermatologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa, Portugal. 4. Clnica CUF Alvalade, Lisboa, Portugal.
Recebido: 12/06/2016 - Aceite: 02/09/2016

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INTRODUO na fisiopatologia da HS ainda no estar bem estabele-


cido, existem vrios fatores de risco identificados, no-
A hidradenite supurativa (HS), tambm conhecida como
meadamente fatores genticos, hormonais, tabagismo e
acne inversa ou doena de Verneuil, uma doena in-
obesidade. Vrios estudos demonstraram que 30-40%
flamatria cutnea que resulta da ocluso crnica do
dos doentes apresenta histria familiar de HS, tendo
folculo pilossebceo, tendo um forte impacto na quali-
sido identificadas, nas ltimas dcadas, vrias mutaes
dade de vida dos indivduos afetados. Caracteriza-se por
envolvendo genes reguladores da diferenciao celular
uma inflamao folicular que afeta, essencialmente, as
da epiderme e do folculo piloso.12-14 Do mesmo modo,
regies axilar, inguinal, genital, inframamria e perineal,
e apesar de no ser uma doena de etiologia infeciosa,
manifestando-se inicialmente por ndulos dolorosos
os agentes bacterianos parecem desempenhar um papel
recorrentes, progredindo mais tarde para formao de
relevante na fisiopatologia da hidradenite supurativa,
abcessos, fibrose, sinus e trajetos fistulosos.1,2 Conside-
sendo potencialmente responsveis pela sobreinfeo
ra-se que a ocluso folicular seja o mecanismo primrio
e consequente agravamento das leses.15 Globalmente,
na fisiopatologia da hidradenite supurativa, resultando
de entre todos os fatores de risco associados ao desen-
na acumulao de resduos celulares e, consequente-
volvimento de HS, o tabaco aquele que apresenta uma
mente, formao de quistos.3 Existem vrios fatores de
maior relao de causalidade e maior consistncia entre
risco identificados, nomeadamente fatores genticos,
os estudos existentes, sendo os fumadores afetados
hormonais, tabagismo e obesidade, embora o seu papel
mais frequentemente e com maior gravidade do que os
na fisiopatologia da HS ainda no esteja estabelecido.4 A
no-fumadores.4 Na base desta relao pode estar a ati-
abordagem teraputica dirigida para a preveno de
vao de fatores pro-inflamatrios, aumento da susceti-
novas leses e consequente progresso da doena, mas
bilidade folicular a invaso bacteriana e agravamento da
tambm para a eliminao das leses pr-existentes.
sobreinfeo por bactrias como Staphylococcus aureus.
Esta inclui medidas no-farmacolgicas, essencialmente
Tambm o excesso de peso pode agravar a hidradeni-
atravs da promoo de um estilo de vida saudvel, agen-
te supurativa atravs do aumento da frico e do stress
tes tpicos, retinoides, anti-inflamatrios, antibiticos,
mecnico nas pregas cutneas, desencadeando uma
agentes biolgicos e, finalmente, interveno cirrgica.5
cascata promotora da ocluso folicular. Adicionalmente,
a obesidade caracteriza-se por um estado pr-inflama-
EPIDEMIOLOGIA trio, obtendo-se um efeito de sinergia com os mecanis-
mos fisiopatolgicos de base da HS.3,16-21
Estima-se que a hidradenite supurativa afete entre 1 e
4% da populao europeia, predominantemente mulhe- Adicionalmente, vrios fatores hormonais podem contri-
res, num ratio de 3:1.4 Apesar de a maioria dos estudos buir para a ocluso folicular na HS, com base no facto de,
epidemiolgicos terem sido realizados na Europa e Es- em algumas mulheres, estarem descritas exacerbaes
tados Unidos, no existem dados disponveis em relao da hidradenite supurativa durante o perodo pr-mens-
populao portuguesa. As suas manifestaes clnicas trual, bem como aps o incio de um contracetivo oral
da HS surgem habitualmente aps a puberdade, tipica- combinado. Apesar de esta relao ainda no estar bem
mente no incio da segunda dcada de vida, permanecen- estabelecida, tem vindo a verificar-se uma resposta po-
do ativa at quarta dcada de vida.6-8 Esta encontra-se sitiva teraputica com agentes antiandrognicos, cujo
associada a diversas doenas genticas e autoimunes, mecanismo na HS permanece por explicar.9
nomeadamente doena inflamatria intestinal, espon-
diloartropatias, pioderma gangrenoso e sndrome de
Down, entre outros.9-11 APRESENTAO CLNICA
A hidradenite supurativa caracteriza-se, inicialmente,
por ndulos inflamatrios profundos (Fig. 1.1) dolorosos,
FISIOPATOLOGIA que se vo tornando progressivamente mais superficiais
Os mecanismos fisiopatolgicos responsveis pela hi- e confluentes (Figs. 1.2 e 1.3). Afeta maioritariamente as
dradenite supurativa ainda no se encontram devida- regies de distribuio das glndulas apcrinas axilar
mente explicados. Vrias fontes sugerem que seja uma (Figs. 1 e 2.1), inframamria (Fig. 2.2), inguinal (Fig. 2.4),
doena multifatorial, cujo evento desencadeante a genital e perianal. Os ndulos surgem frequentemente
ocluso folicular, resultando na acumulao de resduos no perodo pr-menstrual, podendo durar entre 7 a 10
celulares e formao de quistos, que evoluem poste- dias, caso no haja qualquer interveno. A sua rotura
riormente para destruio do folculo piloso e originam pode ocorrer de forma espontnea, com drenagem de
fibrose, sinus e trajetos fistulosos.3 Apesar de o seu papel contedo purulento, sendo alvo de um processo de fi-

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brose medida que cicatriza, culminando na formao TERAPUTICA FARMACOLGICA


de sinus e trajetos fistulosos. Simultaneamente surgem Agentes tpicos O tratamento de primeira linha da HS
novas leses nas regies adjacentes, que podem perma- ligeira a aplicao de clindamicina tpica duas vezes
necer intactas, evoluindo posteriormente para massas por dia durante dois a trs meses, sendo este o nico
inflamatrias com potencial para sobreinfeo bacteria- antibitico tpico com evidncia cientfica para utiliza-
na e formao de abcessos, resultando numa inflamao o na HS. A clindamicina atua no tratamento das leses
crnica com extensas reas de fibrose subcutnea (Fig. superficiais sobreinfetadas, tendo tambm um papel
2).22 O diagnstico diferencial da hidradenite supurativa
profiltico, ao prevenir as exacerbaes causadas por in-
inclui furunculose, celulite, foliculite, quisto dermoide,
fees secundrias. Para alm da antibioterapia, existem
quisto epidermoide inflamado, doena de Crohn com
outros frmacos utilizados topicamente no tratamento
envolvimento cutneo, leses neoplsicas primrias ou
da HS, como o caso do resorcinol, amplamente utili-
secundrias, sinus pilonidal, fstulas anais, abcessos pe-
zado na acne vulgaris pelas suas propriedades querato-
rirretais, linfogranuloma venreo e, embora mais raras,
lticas, anti-inflamatrias e antifngicas. O seu papel na
actinomicose e tuberculose cutneas.9
teraputica da HS relaciona-se com a rotura precoce dos
A ferramenta mais amplamente utilizada na classificao ndulos inflamatrios, levando a uma diminuio da dor
da HS a classificao de Hurley (Tabela 1), desenvolvi- a eles associada, bem como a uma reduo da durao
da em 1989, com base nas caractersticas das leses.23 dos surtos. Apesar de no existirem estudos que com-
Atualmente so vrios os mtodos em estudo para ava- provem o seu benefcio, pensa-se que o cido azelaico
liao da resposta teraputica, nomeadamente as es- possa tambm ser utilizado no tratamento da hidradeni-
calas Physician Global Assessment (PGA), Hidradenitis Su- te supurativa, pela sua ao anti-proliferativa.5,25
ppurativa Severity Index (HSSI) e Hidradenitis Suppurativa
Antibioterapia A antibioterapia sistmica est habitual-
Clinical Response (HiSCR).
mente reservada para o estdio II ou casos refratrios
TABELA 1. Classificao de Hurley . teraputica. Embora a monoterapia com doxiciclina, mi-
nociclina ou clindamicina seja comum, a associao entre
Classificao de Hurley
clindamicina e rifampicina das mais utilizadas e melhor
Estdio I Presena de ndulos inflamatrios e
(ligeiro) abcessos, mas sem fibrose ou cicatrizes estudadas no contexto clnico da HS. Um estudo obser-
vacional de Gener et al, acompanhou durante 10 sema-
Presena de ndulos inflamatrios e
Estdio II abcessos com fibrose associada e cicatrizes, nas 116 doentes tratados com clindamicina 300 mg bid
(moderado) embora separadas por regies ntegras, sem e rifampicina 600 mg id, com evidncia de melhoria atra-
leses vs da reduo do score de Sartorius. Pensa-se que a sua
Estdio III Envolvimento difuso, com processos eficcia possa estar relacionada, em parte, com as pro-
(grave) fibrticos extensos e mltiplos sinus priedades anti-inflamatrias e imunomoduladoras das
(Adaptado de Hurley H. Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidrade- tetraciclinas, nomeadamente na supresso de linfcitos,
nitis suppurativa, and familial benign pemphigus: surgical approach. In: Roenigh
RR, editor. Dermatologic Surgery. New York: Marcel Dekker;1989.p. 72939). neutrfilos e histicitos, presentes em grande quantida-
de nas leses da HS.5,26,27

TRATAMENTO E PROGNSTICO Anti-inflamatrios A teraputica anti-inflamatria da


HS inclui administrao de corticoides intra-lesionais,
O tratamento da hidradenite supurativa apresenta-se
podendo ser utilizados enquanto monoterapia ou como
como um verdadeiro desafio, no s pelas inmeras
adjuvante a outros frmacos. O agente mais frequente
opes teraputicas disponveis, mas tambm pela es-
o acetonido de triamcinolona, na dose de 5-10 mg/mL.
cassez de evidncia cientfica que suporte uma deciso
Quando eficaz, verifica-se uma resposta entre 48-72 h
clnica esclarecida.5,24 A sua abordagem deve dirigir-se,
aps a administrao, com reduo significativa da infla-
simultaneamente, para a preveno de novas leses e
mao das leses, particularmente quando so localiza-
consequente progresso da doena, bem como para a
das e de pequenas dimenses. A corticoterapia sistmica
remoo de leses pr-existentes de modo a diminuir a
tambm uma opo para as exacerbaes, no s de-
formao de cicatrizes. Existem vrias medidas passveis
vido ao seu carter anti-inflamatrio e imunossupressor,
de ser tomadas com o objetivo de reduzir a frequncia
mas tambm pelos seus efeitos anti-proliferativos e va-
das exacerbaes e impedir a progresso da doena, li-
soconstritores.28
mitando assim o aparecimento de novas leses. A ces-
sao tabgica fundamental, aliada a uma alimentao Retinoides orais A isotretinona tpica e sistmica
equilibrada e prtica de exerccio fsico, bem como a atualmente utilizada em larga escala, e com elevada efi-
preveno de eventos traumticos que possam poten- ccia teraputica, no tratamento da acne vulgaris. Neste
ciar a rotura dos ndulos inflamatrios. sentido, e com base nos seus efeitos anti-queratinizan-

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1 2 3

FIGURA 1. (1) Ndulo inflamatrio na axila de doente com hidradenite supurativa no estdio de Hurley I; (2) Ndulos inflamatrios associados a
fibrose, separados por pele ntegra, na axila de doente com hidradenite supurativa no estdio de Hurley II; (3) Ndulos inflamatrios e abcessos
associados a cicatriz, separados por pele ntegra, na axila de doente com hidradenite supurativa no estdio de Hurley II.

1 2 3 4

FIGURA 2. Envolvimento difuso das axilas (1), prega inframamria (2), regio sagrada e gltea (3) e inguinal (4) com ndulos inflamatrios, abcessos,
processos fibrticos extensos e mltiplas fstulas/orifcios de drenagem espontnea em doentes com HS no estdio de Hurley III.

tes e anti-inflamatrios, a isotretinona tem vindo a ser versas (flushing, cefaleias, nuseas, dispneia e alteraes
utilizada nos doentes com HS. No entanto, a evidncia cutneas no local da injeo).33,36,37 Do mesmo modo, o
cientfica disponvel limitada, pelo que se encontram etanercept um antagonista do TNF- que tem vindo a
em estudo outros agentes retinoides. A acitretina um apresentar resultados positivos em vrios estudos, em-
retinoide de segunda gerao, aprovado para o trata- bora a sua interpretao deva ser cuidadosa atendendo
mento da psorase, com resultados promissores no tra- ao reduzido nmero de doentes envolvidos.36,38,39 Para
tamento da HS refratria.29-31 alm dos agentes mencionados, encontram-se em es-
Agentes biolgicos Os agentes biolgicos ganharam
tudo outros frmacos, como o caso do ustekinumab,
relevo nas ltimas dcadas no tratamento de doenas utilizado habitualmente no tratamento da psorase. Este
inflamatrias como a artrite reumatoide e psorase. Os tem vindo a ser utilizado em alguns doentes refratrios
resultados positivos obtidos ao longo dos anos levaram teraputica com adalimumab, apresentando resultados
sua extrapolao para o tratamento de outras doenas promissores.40,41 Tambm o anakinra tem vindo a ser
de carter inflamatrio, como o caso da hidradenite su- considerado como uma possvel alternativa aos agentes
purativa.32 biolgicos j existentes. semelhana do etanercept e
do ustekinumab, os estudos realizados apresentaram
O adalimumab um anticorpo monoclonal com atividade resultados positivos, embora maior evidncia cientfica
especfica anti-TNF, tendo sido identificado como um seja necessria para suportar a utilizao destes frma-
dos frmacos mais eficazes na teraputica da HS e sen- cos na HS.36,42,43
do atualmente o agente biolgico mais estudado. Neste
sentido, e com base na evidncia cientfica disponvel, Outros Pelos seus efeitos anti-andrognicos, nomea-
tambm o mais utilizado no tratamento da doena avan- damente na inibio na 5-redutase tipo II, a finasterida
ada.33-36 O infliximab , tal como o adalimumab, um an- pode atuar na reduo da inflamao a nvel do folculo
ticorpo monoclonal utilizado em grande escala no trata- piloso. No entanto, a sua utilizao est contraindicada
mento da HS. A grande desvantagem da sua utilizao em mulheres em idade frtil e grvidas, devido ao risco
prende-se com a necessidade de administrao intrave- de efeitos adversos para o feto.
nosa durante 1-2 h e vigilncia do doente na hora seguin- A dapsona um frmaco com propriedades antibacte-
te administrao devido possibilidade de reaes ad- rianas e anti-inflamatrias, eficaz no tratamento de der-

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CONCLUSO
PROGRESSO DA DOENA
E PERSPETIVAS FUTURAS
EXCISO LOCAL, A hidradenite supurativa, com o seu profundo impacto
DESBRIDAMENTO, na qualidade de vida dos doentes e uma obstinada refra-
EXCISO COMPLETA
TERAPUTICA
tariedade s tentativas para o minimizar, representa um
COM LASER
exigente desafio para os mdicos, quer do ponto de vis-
TERAPUTICA AGENTES ta tcnico-cientfico, quer do ponto de vista da relao
AGENTES
SISTMICA BIOLGICOS mdico-doente. No entanto, tem vindo a verificar-se um
TPICOS
(Clindamicina (Adalimumab,
(Clindamicina) aumento do interesse por esta temtica na ltima dca-
+ Rifampicina) Infliximab)
da, com um crescente nmero de estudos em curso. De
TERAPUTICA ADJUVANTE modo a permitir uma abordagem teraputica dirigida,
Tratamento da dor existem questes fundamentais que devem ser escla-
Tratamento das infees secundrias
Perda de peso, exerccio fsico e cessao tabgica recidas num futuro prximo, essencialmente no que diz
respeito fisiopatologia da hidradenite supurativa e fa-
tores de risco a ela associados.
FIGURA 3. Abordagem teraputica da hidradenite supurativa.
(Adaptado de Zouboulis CC, et al. European S1 Guideline for the CONFLITOS DE INTERESSE: Os autores declaram a ine-
treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad xistncia de conflitos de interesse na realizao do pre-
Dermatol Venereol. 2015;29:619-44).5
sente trabalho.
FONTES DE FINANCIAMENTO: No existiram fontes ex-
matoses com infiltrados neutroflicos proeminentes ou
ternas de financiamento para a realizao deste artigo.
deposio de complexos imunes, que pode ter alguma
relevncia na fase inicial da HS, justamente mediada por REFERNCIAS
neutrfilos. Tambm a metformina pode ter um papel re- 1. Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis suppura-
levante no tratamento da hidradenite supurativa, por se tiva: a common and burdensome, yet under-recognised, in-
flammatory skin disease. Postgrad Med J. 2014;90:21621.
considerar que pode existir uma associao entre HS e
2. Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl
insulinorresistncia, ainda por esclarecer.5 J Med. 2012;366:158-64.
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ABORDAGEM CIRRGICA va: An Update. J Am Acad Dermatol. 2015;73:S8-11.
A abordagem cirrgica parece ser a nica opo tera- 4. Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Wolkenstein P, Viallette C, Ga-
putica efetivamente curativa, existindo, no entanto, bison G, Pouget F, et al. Clinical characteristics of a series of
302 French patients with hidradenitis suppurativa, with an
vrios procedimentos e tcnicas passveis de ser utiliza- analysis of factors associated with disease severity. J Am Acad
dos, desde a exciso local ou completa da rea afetada, Dermatol. 2009;61:51-7.
inciso e drenagem ou desbridamento, at s tcnicas 5. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides
D, Juhsz I,et al. European S1 Guideline for the treatment of
menos invasivas, como o caso do laser de CO2. Este hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol
ltimo veio diminuir a necessidade de utilizao de en- Venereol. 2015;29:619-44.
xertos, por permitir o tratamento de reas extensas. O 6. Vazquez BG, Alikhan A, Weaver AL, Wetter DA, Davis MD.
Incidence of hidradenitis suppurativa and associated factors:
laser de dixido de carbono atua atravs da vaporizao a population-based study of Olmsted County, Minnesota. J
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lular subcutneo e fscias musculares, e sendo por isso 7. Jemec GB, Kimball BA. Hidradenitis suppurativa: Epide-
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evidenciaram uma melhoria significativa em todos os patients, demographic characteristics, and treatment patter-
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doentes tratados, com variaes dependendo das reas
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GAZETA MDICA N4 VOL. 3 OUTUBRO/DEZEMBRO 2016 185