TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS - SISTEMA DE CREDENCIAMENTO

REVISO Janeiro 2016

I - DIAGNSTICO

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010038 Consulta de Emergncia 43,78
87010058 Consulta de Urgncia Noturna/Final de Semana/Feriado 109,46
87010011 Consulta Inicial (Exame Clnico e Plano de Tratamento) 32,84
87010020 Consulta Marcada e no Comparecida 15,32
87012073 Percia Final 38,39
87010046 Percia Inicial 38,39
Consultas no desmarcadas com antecedncia de 12 horas
Emergncias: drenagem de abcesso, curativo, hemorragias, recolocao de prteses, recolocao de blocos e
restauraes.
Inclui tambm os atendimentos realizados nos finais de semana e feriados.

II - RADIOLOGIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010054 Fotos Unidade 10,94
87011981 ndice Carpal - Mo 21,90
87010062 Modelo de Estudo - o par 62,40
87010070 Radiografia da ATM - 3 incidncias 72,24
87010089 Radiografia Interproximal 9,85
87010097 Radiografia Oclusal 17,52
87010100 Radiografia Panormica 47,07
87022290 Radiografia Panormica para Implante Dentrio 62,40
87010119 Radiografia Periapical ou Bite-Wing 9,85
87010127 Teleradiografia com Traado 62,40
87010135 Teleradiografia sem Traado 39,40
87011999 Tomografia Computadorizada 281,33
87022532 Tomografia de ATM (Boca Fechada/Repouso/Aberta-Lateral e Frontal) 434,57
87022419 Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral e Frontal) 310,87
87022400 Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral) 186,09
87022303 Tomografia Linear para Implante - 2 incidncias 112,75
87023024 Tomografia Panormica Telerr D/E, Reconstruo Transversal Anterior 248,49
87022753 Tomografia Volumtrica para 1 Hemi-Arco 248,09
87022648 Tomografia Volumtrica para 1 Implante 186,09
87022869 Tomografia Volumtrica para 2 Hemi-Arcos 310,87
87022974 Tomografia Volumtrica para 3 Hemi-Arco 373,27
87023016 Tomografia Volumtrica para 4 Hemi-Arco 434,57
87023030 Tomografia Odontolgica CONO BEM para ATM Duas Posies 197,03
Volumtricas
87023035 Tomografia Odontolgica CONO BEM 1 ou 2 Elementos Dentrias 120,41
87023050 Volumtrica
Tomografia Odontolgica CONO BEM 1 Arco Dental Volumtrica 164,19
87023057 Tomografia Odontolgica CONO BEM 2 Arcos Dentrios Volumtrica 328,39
Fotos somente para tratamentos ortodnticos
Identificao da idade ssea - para implante e ortodontia
Para implantes e ortodontia
III - PREVENO

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010143 Aplicao de Flor (At 17 anos) 19,70
87010151 Aplicao de Selante - Por elemento 15,32
87023032 Consulta de Orientao Peditrica (At 12 anos) 20,80
87010160 Profilaxia (Tartarectomia + Polimento Coronrio) 65,68
Orientao sobre higiene bucal e alimentao, revelao de placa - carncia 6 meses
Somente para dentes pr-molares e molares - carncia: 1 ano
Quatro Hemi Arcadas - carncia: 6 meses

IV - ODONTOPEDIATRIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010186 Pulpotomia 49,26
87010194 Remineralizao - Por sesso 16,42
87010208 Tratamento Endodntico em Decduos (Pulpectomia e Necropulpectomia) 65,68
87023040 Ulectomia 49,26
87010216 Ulotomia 42,69
Orientao sobre higiene bucal e alimentao, revelao de placa - Idade limite 12 anos, carncia 6 meses
Obrigatria a apresentao de radiografia final
Obrigatria a apresentao de radiografia final

V - DENTSTICA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87012014 Capeamento Pulpar sem Restaurao Final 48,34
87010224 Desgaste Seletivo - Por Hemi Arcada 17,52
87011417 Faceta de Resina Fotopolimerizvel 93,04
87023075 Ncleo de Preenchimento 43,78
87010232 Restaurao de Amlgama - 1 Face 32,84
87010240 Restaurao de Amlgama - 2 Faces 43,78
87010259 Restaurao de Amlgama - 3 Faces 54,73
87010267 Restaurao de Amlgama - 4 Faces ou Mais 65,68
87010275 Restaurao de Ionmero de Vidro - Por Dente 37,22
87011433 Restaurao Fotopolimerizvel - 1 Face 65,68
87011441 Restaurao Fotopolimerizvel - 2 Faces 87,57
87011450 Restaurao Fotopolimerizvel - 3 Faces ou Mais 109,46
87011468 Restaurao Fotopolimerizvel - 4 Faces ou Mais 131,36
OBS: Em todos os servios de Restaurao esto includos Forramento, Capeamento e Polimento.
Os atos de Dentstica obedecem a carncia mnima de 1 ano, para o mesmo profissional.
Fica limitado os servios de restauraes a 5 faces por dente.
VI - ENDODONTIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010348 Clareamento de Dente Desvitalizado 62,40
87010356 Drenagem de Abcesso 29,56
87023067 Pino Intra Canal 55,82
87010372 Pulpotomia 54,73
87010380 Remoo de Ncleo Intrarradicular - Por elemento * 87,57
87010399 Remoo de Obturao Radicular para Retratamento - Por canal 54,73
87010437 Tratamento de Perfurao 62,40
87010445 Tratamento Endodntico - 1 Conduto * 136,83
87010453 Tratamento Endodntico - 2 Condutos * 175,14
87010461 Tratamento Endodntico - 3 Condutos * 273,65
87010470 Tratamento Endodntico - 4 Condutos * 328,39
* Apresentar Radiografias.
Obs.: A Remoo de Obturao Radicular para Retratamento substituiu os cdigos de Retratamento Endodntico

VII - PERIODONTIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010488 Aumento da Coroa Clnica(*) 197,03
87010500 Cirurgia de Retalho Por Hemi-Arcada (min. 3 dentes) 164,19
87010534 Dessensibilizao Dentria - Por Elemento 10,94
87010542 Enxerto Livre - Por Elemento (*) 131,36
87010364 Ferulizao 124,79
87010569 Gengivectomia ou Gengivectoplastia - Por Elemento 27,36
87010577 Gengivectomia ou Gengivoplastia - Por Hemi-Arcada 111,65
87010593 Raspagem Supra Gengival - 4 Hemi- Arcos 71,15
87010607 Raspagem Supra e Sub Gengival - Por Elemento 10,94
87010615 Raspagem Supra e Sub Gengival - Por Hemi-Arcada 87,57
(*) Includa a Cirurgia de Retalho nesse procedimento.
Incluindo Profilaxia e Polimento - Carncia: 6 Meses.
Incluindo Polimento - Carncia: 6 Meses.
Incluindo Profilaxia e Polimento - Carncia: 6 Meses - Mnimo 3 elementos.

OBS.: 1) obrigatria apresentao de radiografias e perfil periodontal, para enquadramento dos cdigos 87010607 e
87010615.

2) Os cdigos 87010593, 87010607 e 87010615, no podem ser aplicados concomitantemente, na mesma hemi-arcada.

3) Os cdigos 87010607 e 87010615, somente sero autorizados aps percia prvia.

4) Entende-se por hemi-arcada o seguimento de, no mnimo, 3 dentes.
5) O cdigo 87010526, no poder ser cobrado junto com servios de Prtese.
VIII - CIRURGIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010623 Alveoloplastia - Por Hemi-Arcada 85,38
87024144 Aparelho de Ronco e Apnia 870,23
87010640 Apicectomia Biradicular * 180,61
87010658 Apicectomia Triradicular * 186,09
87010631 Apicectomia Uniradicular * 174,05
87010674 Apicetomia Biradicular com Obturao Retrgrada * 211,27
87010682 Apicetomia Triradicular com Obturao Retrgrada * 223,31
87010666 Apicetomia Uniradicular com Obturao Retrgrada * 199,23
87010690 Cirurgia de Cisto * 174,05
87010704 Cirurgia de Osteoma ou Odontoma * 116,03
87010712 Cirurgia para Torus Palatino * 94,14
87010720 Correo de Bridas Musculares - Por Hemi-Arcada 79,91
87011956 Dispositivo para Tracionamento de Dente Incluso 373,27
87010739 Exodontia de Decduo (Dente de Leite) 21,90
87010747 Exodontia de Dente Incluso ou Impactado 186,09
87010755 Exodontia de Permanentes 76,62
87010763 Exodontia de Restos Radiculares * 76,62
87011972 Exodontia de Supraextra numerrio Impactado 373,27
87010771 Frenectomia 153,25
87024152 Infiltrao Intra Muscular e/ou Intra Articular 522,14
87024179 Manipulao Mandibular 156,53
87024160 Manuteno Trimestral Aparelho Ronco e Apnia 130,26
87024209 Mini Implante 621,76
87024136 Placa Estabilizadora 434,57
87024128 Placa Reposicionadora 522,14
87010798 Reimplante - Por Elemento 74,44
87010801 Remoo de Corpo Estranho no Seio Maxilar * 547,32
87024187 Tratamento de DTM (Durao de 4 meses) 1532,49
* Apresentar Radiografias
1 A Manipulao Mandibular (87024179) est limitada a 3 sesses quando no estiver sendo realizadas durante o
Tratamento de DTM. Nesses casos, a Manipulao no ser paga, pois j faz parte do Tratamento de DTM.
2 Os seguintes cdigos e procedimentos j esto inclusos no Tratamento de DTM (87024187) e no podem ser cobrados a
parte:
87010585 - Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrlica)
87024128 - Placa Reposicionadora
87024179 - Manipulao Mandibular
87010810 - Ajuste Oclusal
Agulhamento
Exerccios de Fisioterapia
3 O Tratamento de DTM est condicionado apresentao de relatrio de cada consulta (no mximo 5 consultas)
detalhando os procedimentos realizados. Os relatrios devem estar assinados pelo profissional executante e pelo
beneficirio do Plano de Sade, devendo ser encaminhados percia autorizada pela Eletrosul.
OBS.: Os demais atos de Cirurgia sero tratados atravs da Tabela CBHPM - Classificao Brasileira Hierarquisada de
Procedimentos Mdicos.
Todos os servios do Captulo de Cirurgia so encaminhados percia inicial e final.
IX IMPLANTE

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87011409 Enxerto sseo por elemento 146,68
87023105 Enxerto sseo em Algeno para Levantamento de Seio Maxilar 1235,84
87011484 Enxerto sseo em Bloco Autgeno por Elemento (2 Elemento) 901,87
87023091 Enxerto sseo para Levantamento de Seio Maxilar (2 Elementos) 901,98
87010909 Implante Dentrio Por Elemento (Independente do n de Razes) 770,63
87111047 Dentadura sobre Implante - Por Arcada (over dentury) 807,85
87023113 Plasma Rico em Plaquetas PRP 373,27
87023083 Micro Parafuso para Componente Prottico 99,61
87011905 Prtese sobre Implante 813,31
87011913 Protocolo sobre Implante dentrio Metalo Plstico por arcada 4348,99
87011921 Protocolo sobre Implante dentrio Porcelana por arcada 6213,16
87111943 Pntico Prtese Sobre Implante 554,98
87111944 Implante Zigomtico 3283,91
87111945 Coroa Provisria - Por Elemento 218,93
87111946 Implante Dentrio Por Elemento (elementos com grande perda ssea) 1094,64
87111947 Abutmente intermedirio p/ prtese sobre implante 164,19
87111948 Prottipo em 3D do local onde ocorrer o implante dentrio 853,81
87111949 Enxerto de Gengiva Artificial em Cermica por hemi arcada 547,32
82000646 Enxerto de Tecido Conjuntivo por Elemento 240,82
82000662 Enxerto Gengival Livre por Elemento 240,82
X - PRTESE

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87010810 Ajuste Oclusal - Por Sesso 32,84
87010887 Conserto de Prtese (Inclusive Substituio de Dentes) 45,98
87011964 Coroa In Ceram 788,14
87010844 Coroa Metalo Cermica 711,51
87010852 Coroa Provisria - Por Elemento 85,38
87010895 Encaixe Fmea ou Macho - Por Elemento 109,46
87010917 Ncleo Metlico Fundido 114,94
87010585 Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrlica) 186,09
87010888 Placa de Mordida de Proteo (Silicone) 139,02
87010941 Pntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Cermico 437,86
87010950 Pntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Plstico 218,93
87010968 Ponto de Solda 79,91
87010976 Prtese Fixa Adesiva Metalo-Cermica - 1 Elemento faltante 656,78
87010984 Prtese Fixa Adesiva Metalo-Plstica - 1 Elemento faltante 602,05
87011026 Prtese Parcial Removvel com Encaixe min. 3 elementos 602,05
87011034 Prtese Parcial Removvel com Grampos min. 3 elementos 492,58
87011018 Prtese Parcial Removvel Provisria 316,35
87011037 Prtese Parcial Romovvel mais de 3 elementos 437,86
87011050 Prtese Total (Dentadura) - Por Arcada - Dentes Nacionais 656,78
87011042 Prtese Total Provisria - Por Arcada - Dentes Nacionais 371,08
87011395 Remoo de Coroa ou Ncleo 54,73
87010836 Restaurao Onlay/Inlay 496,96
87010846 Restaurao Onlay de Cermica 602,05
87023083 Micro Parafuso parafuso para componente Prottico 99,61
Provisria com ou sem Grampos min. 3 elementos.
O ajuste oclusal est incluso em todos os procedimentos de prtese.
2 Procedimento que exige percia final da placa.
Nota: Todos os cdigos do Captulo de Prtese necessitam de Percia Inicial e Final
X - ORTODONTIA

CDIGO DESCRIO VALOR ATUAL

87012065 Aparelho de Conteno Final - Arcada Inferior 158,72
87011069 Aparelho de Conteno Final - Arcada Superior 158,72
87011077 Aparelho Extra Bucal 226,59
87011085 Aparelho Mvel com Parafuso Expansor 250,67
87011930 Aparelho Ortodntico Fixo Arcada Inferior 993,93
87011093 Aparelho Ortodntico Fixo Arcada Superior 993,93
87111942 Aparelho Ortodntico Fixo Parcial - Arcada Inferior 444,42
87111934 Aparelho Ortodntico Fixo Parcial - Arcada Superior 444,42
87023121 Aparelho Ortodntico Funcional 322,91
87023128 Aparelho de Protruso Mandibular 437,86
87011379 Arco ou Barra Palatina 178,43
87011115 Arco Vestibular de Bumper 248,49
87011123 Disjuntor Palatino 322,91
87011131 Grade Palatina Fixa 226,55
87011140 Grade Palatina Mvel 158,72
87011360 Jones Jig 226,59
87011239 Mantenedor de Espao Fixo ou Mvel - Arco Lingual ou Ala Banda 178,43
87011158 Manuteno de Aparelho Fixo 131,36
87011166 Manuteno de Aparelho Mvel 81,00
87023059 Mscara Facial 226,59
87011174 Mentoneira 129,17
87011190 Placa para Pequenos Movimentos - Placa de Hawley 158,72
87011204 Plano Inclinado de Acrlico 66,77
87011212 Quadri-Hlice 258,33

OBSERVAO
Todos os cdigos do Captulo Ortodontia necessitam de Percia Inicial e Final
Os aparelhos Ortodnticos s sero aceitos em Oramentos da Empresa se realizados por especialistas
em Ortodontia (ttulo de especialista reconhecido pelo CRO)
A cobrana dos servios 87011093 e 87011930, 87111934, 87111942 devero ser efetuadas somente no
final da colocao do aparelho.
Todos os servios de Ortodontia devero apresentar Relatrio co Diagnstico, anexando Radiografias,
Modelos de Estudo e Fotos, para ser submetido Percia Inicial, para aprovao e, posteriormente
Percia Final.
O servio 87011158 ser pago de acordo com o tempo previsto no relatrio apresentado para o tratamento
ortodntico.
Todos os servios de conserto, reposio e consulta de emergncia, decorrentes de aparelhos
ortodnticos, esto includos na Manuteno de Aparelhos.
Os servios nos constantes desta tabela sero submetidas anlise da Empresa para aprovao e
pagamento.
* As radiografias necessrias para determinados servios desta Tabela, devero ser anexados ao formulrio de Oramento
para Tratamento Odontolgico, para efetivo pagamento.