Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
MINISTRIO DA DA SADE
SADE
DENGUE
DENGUE
diagnsticoee
diagnstico
manejoclnico
manejo clnico
adultoe ecriana
adulto criana
Secretaria
Secretaria
de Vigilncia
de Vigilncia
em em
Sade:
Sade:
.saude.gov.br/svs
.saude.gov.br/svs
Biblioteca
Biblioteca
Virtual
Virtual
em em
Sade
Sade
do Ministrio
do Ministrio
da Sade:
da Sade:
.saude.gov.br/bvs
.saude.gov.br/bvs
4a edio
4a edio
Braslia
Braslia DF DF
20132013
Dengue
diagnstico e
manejo clnico
adulto e criana
4 edio
Braslia DF
2013
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.
Esta obra foi licenciada com uma Licena Creative Commons - Atribuio - No
Comercial - Sem Derivados 3.0 No Adaptada. Com base no trabalho disponvel
em www.saude.gov.br/svs. Podem estar disponveis autorizaes adicionais ao
mbito desta licena em <www.saude.gov.br/svs>.
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-2001-4
CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0204
Apresentao | 7
1 Introduo | 9
2 Espectro clnico | 10
2.1 Aspectos clnicos na criana | 13
2.2 Aspectos clnicos na gestante | 13
4 Diagnstico Diferencial | 20
5 Classificao de risco | 21
7 Confirmao laboratorial | 44
9 Classificao de caso | 47
9.1 Caso confirmado de dengue clssica | 47
9.2 Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue | 47
9.3 Dengue com complicaes | 48
Referncias | 61
Anexos | 67
Anexo A Antiplaquetrios em dengue | 67
Anexo B Hidratao venosa em pacientes adultos
cardiopatas com dengue | 72
Anexo C Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco
pelo vrus da dengue | 77
Anexo D Carto de acompanhamento do paciente com suspeita
de dengue | 79
Apresentao
1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a
tomada de decises e implantao de medidas de maneira oportuna, visando
principalmente evitar a ocorrncia de bitos. A organizao dos servios de
sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assis-
tncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem
como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a
efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para
o controle da dengue em estados e municpios.
A classificao epidemiolgica dos casos de dengue, que feita habitual-
mente aps desfecho clnico, na maioria das vezes retrospectiva e depende de
informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento
mdico. Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas po-
tencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento ime-
diato. Esta classificao tem a finalidade de permitir a comparao da situao
epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico.
Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condu-
tas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseado no reconhecimento
de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser
indicativos de gravidade, com sistematizao da assistncia, que independe da
discusso de classificao final de caso, com o objetivo de orientar a conduta
teraputica adequada a cada situao e evitar o bito.
Apesar da existncia desta ferramenta validada para conduo de casos, a
letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil.
Estudo realizado por Figueir AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de
Gesto e Avaliao em Sade-IMIP, a pedido do Ministrio da Sade (MS),
analisou o grau de implantao das aes e servios de sade, assim como a
qualidade tcnico-cientfica da assistncia aos pacientes que foram a bito por
dengue na rede pblica em dois municpios do nordeste brasileiro.
Os autores concluram: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia
do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pa-
cientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios
avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos
casos de dengue no esto sendo seguidas. Neste estudo verificou-se que: os
sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente; os
profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS;
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro cl-
nico, incluindo desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo
evoluir para o bito.
Na apresentao clssica, a primeira manifestao a febre, geralmente alta
(39C a 40C), de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, ar-
tralgias, dor retroorbitria. O exantema clssico, presente em 50% dos casos,
predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e membros
de forma aditiva, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se
sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento
da febre.
Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a
diarria, presente em 48% dos casos, habitualmente no volumosa, cursando
apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia,
o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defer-
vescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes
e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, des-
conforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia, san-
gramento de mucosas, diminuio da sudorese e derrames cavitrios (pleural,
pericrdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados,
bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica na
ocorrncia deles.
Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmtica e a iminncia
de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associao
3 Atendimento ao paciente
com suspeita de dengue
3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem
constar em pronturio.
3.2.2 Epidemiologia
a) Presena de casos semelhantes na famlia, no peridomclio, bairro, creche
ou escola;
b) histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso
de dengue;
c) histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.
d) imunossupressores;
e) corticosterides.
Histria vacinal
preciso fazer diagnstico diferencial com doenas febris exantemticas e
outras sndromes febris agudas de importncia em cada situao epidemiolgica.
ATENO!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue,
antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg,
em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento (estreitamento) da presso arterial,
ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a
20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal
de choque da dengue.
Prova do lao
ATENO
Valorizar a frequncia respiratria.
Valores normais da frequncia respiratria:
<2 meses = at 60 rpm
2 meses 1 ano = at 50 rpm
1-5 anos = at 40 rpm
5-8 anos = at 30 rpm
Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.
4 Diagnstico diferencial
A Dengue tem um amplo espectro clnico, podendo manifestar variados sinais
e sintomas, alm de ser uma doena dinmica, podendo expressar, em determi-
nado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas ca-
ractersticas, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas:
a) sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepa-
tites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses (oropouche);
b) sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infec-
cioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvoviro-
se, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena
de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein etc;
c) sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, mal-
ria grave, riquetsioses e prpuras;
d) sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso he-
ptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc;
e) sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influen-
za tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque
cardiognico (miocardites);
f) sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
5 Classificao de Risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tempo de
espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios
da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento
da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer
esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.
Fonte: SAS/MS
ATENO!
Dengue uma doena dinmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra
rapidamente.
ATENO!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso
da febre (entre o 3 e 6 dia da doena).
ATENO!
Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno,
relativamente simples e barato, sendo necessrio acompanhamento atento das manifestaes
clnicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doena.
6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefaleia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e
artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; lembrar que, nos lactentes,
alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expresso de sintomas
como cefaleia e algias.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas.
d) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
6.1.2 Conduta
6.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos
Isolamento viral/sorologia a solicitao do isolamento viral/sorologia
ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica:
em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
ATENO!
O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematcrito, para identificao
de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel alterao de permeabilidade
capilar (extravasamento plasmtico), associado gravidade, alm de definir a necessidade
de hidratao e resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode
sugerir hemorragias.
Adultos
Calcular o volume de lquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no
incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros
(gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios
mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido
por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:
80 ml/kg/dia 6,0L:
perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros.
perodo da tarde: 0,5 L de SRO e 1,5L de lquidos caseiros.
perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros.
a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada
de acordo com a aceitao do paciente.
Crianas
Orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de
reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia
sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral
com lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco;
evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e aa; para crianas <2 anos,
oferecer 50-100 ml ( a copo) de cada vez; para crianas >2 anos, 100-200 ml
( a 1 copo) de cada vez.
c) Sintomticos
Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com
febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
c.1.) Analgsicos
Dipirona sdica
Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para
peso e idade, ver quadro do item 3.3.1);
Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
Soluo oral: 50 mg/ml;
Supositrio peditrico: 300 mg por unidade;
Soluo injetvel: 500 mg/ml;
Comprimidos: 500 mg por unidade.
Paracetamol
Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima
para peso e idade):
Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade;
Dose mxima: no utilizar doses maiores que a recomendada acima.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar,
nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e fosfato de codena (7,5
mg) at de 6/6 horas.
ATENO!
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem
causar ou agravar sangramentos.
Os antiinflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e
outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.
c.2.) Antiemticos
Metoclopramida
Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas.
Crianas:
< 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias;
> 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia);
Gotas: 4 mg/ml;
Soluo oral: 5 mg/5 ml;
Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade;
Comprimido: 10 mg por unidade;
Injetvel: 10 mg/2 ml.
Bromoprida
Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas.
Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias;
Gotas peditricas: 03 gotas = 0,5 mg;
Soluo oral adulto: 10 ml (10 mg);
Comprimido: 10 mg;
Injetvel: 10 mg/2ml.
c.3) Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimita-
do, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antiprurigi-
nosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar
os sinais neurolgicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta dgua etc.
Drogas de uso sistmico
Dexclorfeniramina
Adultos: 2 mg at de 6/6 horas;
Cetirizina
Adultos: 10 mg uma vez ao dia;
Loratadina
Adultos: 10mg uma vez ao dia;
Criana (> de 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com peso 30
kg; ou desloratadina na mesma dose.
Esta droga no est associada sonolncia.
Hidroxizine
Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
d) Repouso
e) Notificar o caso
f) Retorno.
Retorno de imediato na presena de sinais de alarme ou a critrio mdico. O
desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doena) marca o incio
da fase crtica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possvel nesse perodo.
g) Orientaes aos pacientes e familiares:
para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acom-
panhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de
identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio
de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, identificao de situaes clni-
cas especiais, presena de febre e orientaes sobre sinais de alarme;
o Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser
entregue ao paciente ou responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as
informaes. Nesse carto deve ser registrado o atendimento clnico e os re-
sultados dos exames. O paciente deve estar de posse do carto em todos os
retornos s unidades de atendimento;
ATENO!
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente
com Dengue.
6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, ar-
tralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Com sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do
lao +).
d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes
(menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com
hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia
falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepato-
patias e doenas auto-imunes.
6.2.2 Conduta
6.2.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.
b) Exames inespecficos:
Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, devendo a cole-
ta ser feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas
horas (mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao;
Sintomticos.
e) Reavaliao clnica e de hematcrito em 4 horas (aps a etapa de hidra-
tao). Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de
alarme e de hematcrito para pesquisa de hemoconcentrao e resposta a
terapia de reidratao.
Hematcrito normal:
tratamento em regime ambulatorial, com reavaliao clnica diria.
Aumento de hematcrito (hemoconcentrao) ou surgimento de sinais
de alarme:
seguir conduta do Grupo C.
f) Repouso.
g) Notificar o caso.
h) Preencher carto de acompanhamento de dengue.
i) Retorno.
Retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao clnica e labora-
torial, deve ser dirio, at 48 horas aps a queda da febre ou imediata, na
presena de sinais de alarme.
ATENO!
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequa-
da, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo
sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a
cada 12 horas.
6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de algum sinal de alarme.
c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
6.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia.
ATENO!
Na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar realizao dos exames
especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para
realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.
Adulto
Fase de expanso: hidratao IV imediata: 20 ml/kg/h em duas horas, com soro
fisiolgico ou Ringer Lactato.
Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao).
Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito
ou dos sinais hemodinmicos
Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D.
Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase
de manuteno:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas
Se melhora:
Segunda fase: 25 ml/kh em 8 horas,
sendo 1/3 com soro fisiolgico e 2/3 com soro glicosado
Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas,
podendo ser repetida at trs vezes.
Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao).
Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito ou dos
sinais hemodinmicos.
Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D.
Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase de
manuteno: necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar.
- At 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg;
- Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;
- Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia;
- Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar):
SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hdricas basais,
em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.
6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno gra-
ve de rgos.
c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Sinais de choque
a) choque;
b) presso arterial convergente (PA diferencial 20 mmHg);
c) extremidades frias, cianose;
d) pulso rpido e fino;
e) enchimento capilar lento (> 2 segundos)
f) hipotenso arterial.
6.4.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante
eventual transferncia para uma unidade de referncia.
ATENO!
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio
da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o
volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.
DC (bradicardia) = dbito cardaco DC (taquicardia)
Lactato Lactato
Plaquetas Plaquetas
Leuccitos Leuccitos
Evoluo e recuperao mais rpidas Evoluo e recuperao mais lentas
No tem diferena de mortalidade No tem diferena de mortalidade
Menor necessidade de ventilao Maior necessidade de VM e drogas
mecnica (VM) e drogas vasoativas vasoativas
Menor SIRS Maior SIRS
7 Confirmao laboratorial
a) Sorologia
Mtodo Elisa IgM baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma
positivar aps o sexto dia da doena (Figura 1).
Mtodo Elisa IgG baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma
positivar a partir do nono dia de doena, na infeco primria, e j estar de-
tectvel desde o primeiro dia de doena na infeco secundria (Figura 1).
Mtodo Elisa IgM e IgG teste rpido, baseado na deteco qualitativa e di-
ferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnstico ou descarte, em curto
espao de tempo.
Porm, devido s diferenas nos valores de sensibilidade e de especificidade
encontrados, recomenda-se a realizao de exame laboratorial, utilizando os
laboratrios de referncia.
O perodo adequado para realizao da sorologia d-se a partir do sexto
dia de doena.
b) Deteco de vrus ou antgenos virais isolamento viral; RT-PCR;
imuno-histoqumica; NS1
Mtodos disponveis geralmente nos laboratrios de referncia estaduais e
nacionais, seu uso deve, sempre, ser discutido com os integrantes das equipes
de Vigilncia Epidemiolgica; recomenda-se a realizao nos primeiros trs
dias da doena, podendo ser realizado at o quinto dia.
NS1 nova ferramenta diagnstica e se trata de um teste qualitativo, usado
na deteco da antigenemia NS1 da dengue pela tcnica Elisa de captura;
auxilia no diagnstico sorolgico da doena em amostras colhidas princi-
palmente at o terceiro dia do incio dos sintomas; o ideal que a amostra
seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitir a
liberao do resultado antes do momento da defervescncia da febre; seu de-
sempenho equivalente ao do RT-PCR, porm, no permite a identificao
do sorotipo; atualmente, o Ministrio da Sade disponibiliza kits para o uso
em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vrus da dengue.
O uso da protena NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem
moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%), de acor-
do com Guzman (2010). De acordo com o estudo de Chatterji (2011), a
sensibilidade mais baixa nas infeces secundrias, quando comparada
Viremia
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Dia de evoluo
Fonte: Opas. Adaptado da publicao: Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz,
Bolvia, 2010.
8.2 Metodologia
Dever ser realizada uma investigao de cada caso suspeito de dengue que
evoluiu para bito. A investigao deve ser conduzida imediatamente aps a
notificao do caso, utilizando questionrio padronizado e aes corretivas im-
plantadas dentro de sete dias, evitando-se repetio das no conformidades na
mesma epidemia.
As orientaes completas do protocolo de investigao de bito e question-
rio esto disponveis no endereo: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/questionario_de_investigacao_de_obitos_prontuario.pdf>.
9 Classificao de caso
A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao
epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para
sua realizao, devem ser reunidas todas as informaes clnicas, laboratoriais
e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.
em uma anlise multivariada que o nico fator capaz de predizer FHD era a
PL positiva.
Dois outros estudos de campo nesta reviso consideraram o uso da
PL limitada, porm o desfecho analisado foi a presena de sangramento
espontneo, concluindo os autores que a PL no serve como marcador capaz
de predizer o surgimento de sangramento espontneo em casos de dengue
(DAZ-QUIJANO, 2008; DAZ-QUIJANO, 2010).
Concluso: A PL deve ser utilizada na prtica clnica como um dos elementos
de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva uma manifestao frequente
nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de no
ser especfica, serve como alerta para o risco de evoluo para as formas graves,
necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.
11.2 Comorbidades
A presena de comorbidade tem sido considerada por alguns autores como
um fator de risco. O Ministrio da Sade, em seu ltimo manual, baseado na
experincia de especialistas, alerta para um grupo de pacientes com maior risco,
associado evoluo desfavorvel, necessitando de acompanhamento clnico di-
ferenciado, que incluem os portadores de hipertenso arterial sistmica, diabetes
mellitus, asma brnquica, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena gra-
ve do sistema cardiovascular, hepatopatias, doena cido-pptica ou auto-imune.
Apesar de existir um consenso que pacientes com comorbidades e idosos
esto sob risco maior de desenvolver as formas graves e suas complicaes, a
exemplo do que ocorre com outras situaes infecciosas e na presena de co-
morbidades, h de se considerar que no basta ser portador de comorbidade,
sendo necessrio avaliar a intensidade da doena de base.
No vivel realizar uma abordagem diferenciada para qualquer paciente
com doena associada, pois pacientes com doena controlada tendem a evoluir
de forma semelhante aos demais pacientes. No h evidncia de que a interna-
o para todos os pacientes nessas situaes reduza a letalidade, sendo neces-
srio identificar as comorbidades de maior risco ou estratificar subgrupos de
pacientes de acordo com a intensidade.
Objetivando a elaborao de um parecer sobre o tema, foi realizada uma
busca no Pubmed sobre o tema. Na anlise dos artigos, observam-se diferenas
de metodologia dos estudos que dificultam comparao. Entre as diferenas
encontradas esto:
11.5 Homeopatia
Utilizao no tratamento do paciente com suspeita de dengue
O principal estudo publicado em revista indexada acerca da utilizao da
homeopatia no tratamento da dengue foi conduzido por Jacobs et al. (2007).
Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, incluiu 60 pa-
cientes com suspeita de dengue atendidos em Honduras e no encontrou di-
ferena entre o tratamento homeoptico com seis substncias (Aconite, Bella-
donna, Bryonia, Eupatorium perfoliatum, Gelsemium e Rhus Toxicodendron)
e placebo. A interpretao dos achados deste estudo limitada, pelo fato de
apenas trs pacientes terem apresentado confirmao laboratorial do diagns-
tico de dengue. Um estudo brasileiro, conduzido em So Jos do Rio Preto-SP,
em 2007 (MARINO, 2008), mostrou que 92% dos pacientes com suspeita de
dengue que receberam complexo homeoptico como terapia apresentaram re-
soluo dos sintomas em at 2 semanas, comparado a 81% daqueles que recebe-
ram homeopatia apenas como profiltico. A ausncia de uma anlise estatstica
dos dados apresentados, a falta de uma avaliao de desfechos clnicos poten-
cialmente relevantes (ex: sinais de alerta, intensidade dos sintomas, mortalida-
de) e a ausncia de um grupo placebo-controlado dificultam a avaliao da real
eficcia do tratamento homeoptico. No estudo de Nunes (2008), conduzido
em Maca-RJ, o complexo homeoptico foi administrado a 129 pacientes com
sintomas de dengue. A autora relata que houve uma reduo do perodo entre o
incio da doena e a remisso dos sintomas de 8,6 dias para 5 dias, comparando
aqueles que receberam o complexo homeoptico e os que no receberam, mas
no h descrio da metodologia da forma de avaliao clnica dos pacientes,
do nmero de pacientes no grupo controle e no h uma anlise estatstica dos
resultados. Tambm no foi feita uma anlise comparativa em relao a outros
desfechos clnicos relevantes. Dessa forma, o Ministrio da Sade no reco-
menda que o tratamento homeoptico seja indicado como substitutivo ao
tratamento recomendado neste protocolo clnico.
De acordo com a Nota Tcnica 140/2011, da Coordenao Geral do Pro-
grama Nacional de Controle da Dengue, o uso da homeopatia em sade coletiva
Referncias
ADAM, I. et al. Maternal and perinatal outcomes of dengue in PortSudan.
Eastern Sudan Virology Journal, Khartoum, v. 13, n. 7, p. 153, Jul. 2010.
CHATERJI, S. et al. Evaluation of the NS1 rapid test and the WHO Classification
Schemes for Use as Bedside diagnosis of Acute Dengue Fever in Adults. The
American Journal Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v. 84, n. 2, p. 224-
228, 2011.
CUNHA, R. et al. Dengue epidemic in the State of Rio Grande do Norte, Brazil,
in 1997. Transactions Royal Society Tropical Medicine Hygiene, [S.l.], v. 93,
p. 247-249, 1999.
FIGUEIR, A. C. et al. bito por dengue como evento sentinela para avaliao
da qualidade da assistncia: estudo de caso em dois municpios da regio
Nordeste, Brasil, 2008. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27, n. 12,
p. 2373-2385, 2011.
GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrhgic fever. New York:
CABI Publishing, 2001.
JACOBS, J. et al. The use of homeopathic combination remedy for dengue fever
symptoms: a pilot RCT in Honduras. Homeopathy, [S.l], v. 96, p. 22-26, 2007.
LEE, I. K.; LIU, J.; YANG, K. D. Clinical and laboratory characteristics and
risk factors for fatality in elderly patients with dengue hemorrhagic fever.
The American Journal Tropical Medicine and Hygiene, [S.l.], v. 79, n. 2,
p. 149-153, 2008.
LYE, D. C.; LEE, V. J.; LEO, Y. S. The benign nature of acute dengue infection
in hospitalized older adults in Singapore. International Journal of Infectious
Diseases, [S.l.], v. 14, p. e410-e413, 2010.
MAYFONG, M. et al. Predictive diagnostic value of the tourniquet test for the
diagnosis of dengue infection in adults. Tropical Medicine and International
Health, [S.l.], v. 16, n. 1, p. 127-133, Jan. 2011.
1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue,
mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso.
Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com
reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em
que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento,
mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de
se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins
de Oliveira & Marisa Santos
10/10/2011
Figura 1
Figura 2
Hipotenso Normotenso
Oligria Amina vasoativa / Volume* Ressucitao volmica
Dbito urinrio normal Ressuscitao volmica Manuteno
Hipoperfuso perifrica Amina vasoativa / Volume Ressuscitao volmica
Perfuso perifrica normal Ressuscitao volmica Manuteno
Congesto pulmonar Amina vasoativa Diurtico
*Na dependncia da presena ou no de congesto pulmonar
Figura 3
Figura 4
Carto de acompanhamento
do paciente com suspeita de dengue
Acompanhamento
PA
mmHg
(em p)
PA
mmHg
(deitado)
Temp.
axilar
C
Sinal de
alarme
Classif.
de risco
DENGUE
DENGUE
diagnsticoee
diagnstico
manejoclnico
manejo clnico
adultoe ecriana
adulto criana
Secretaria
Secretaria
de Vigilncia
de Vigilncia
em em
Sade:
Sade:
.saude.gov.br/svs
.saude.gov.br/svs
Biblioteca
Biblioteca
Virtual
Virtual
em em
Sade
Sade
do Ministrio
do Ministrio
da Sade:
da Sade:
.saude.gov.br/bvs
.saude.gov.br/bvs
4a edio
4a edio
Braslia
Braslia DF DF
20132013