ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO AO GRANDE

QUEIMADO EM EMERGNCIA

Isabel Cristina de Barros Salviano, Tatiane Palcio Bomfim*

Resumo

O paciente grande queimado um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita
de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado. Sabemos que os protocolos
de Enfermagem para tratamento de feridas provocadas por queimaduras so abordados de
diferentes formas na literatura. Portanto, desenvolvemos este estudo com o objetivo de criar
uma Sistematizao da Assistncia de Enfermagem especifica ao atendimento ao grande
queimado em Emergncias, com base na literatura cientifica pertinente. Trata-se de uma
pesquisa bibliogrfica em que utilizamos livros de referncia no atendimento de Enfermagem
e assistncia ao paciente queimado e artigos publicados em bases de dados Lilacs e Scielo.
Aps a leitura exaustiva dos materiais selecionados, os resultados foram construdos a partir
da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), que uma forma de qualificar o
cuidar atravs do Processo de Enfermagem, tendo como um de seus alicerces a Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta (1979). A SAE composta por cinco
etapas: avaliao clnica (incluindo histrico e exame fsico); diagnstico de enfermagem;
planejamento; implementao e avaliao. Para este trabalho, os dados foram organizados em
avaliao do paciente, diagnsticos de Enfermagem, intervenes e resultados esperados. O
presente estudo tinha como finalidade criar uma SAE voltada para o atendimento ao grande
queimado em emergncia. Acreditamos que esse fim foi alcanado, porm algumas questes
ainda precisam ser mais exploradas em outros estudos que possam vir a ser influenciados por
este, como exemplo a avaliao clinica, por se tratar de uma emergncia como todas as suas
peculiaridades e limites.
Palavras Chaves: Queimaduras, Emergncia, Enfermagem

*Ps graduaao em enfermagem em emergncia

Curso Atualiza Ps graduao
isabel.salviano@gmail.com; taty_palacio@hotmail.com.br
1.INTRODUO

Uma grande queimadura um trauma que produz uma srie de alteraes que iro
resultar no aparecimento de dor podendo resultar em alteraes definitivas na aparncia.
Segundo RUSSO citado por ROSSI (2000), a dor ter incio quando houver a excitao direta
das terminaes nervosas da pele pelo calor, devido destruio das camadas superficiais da
pele e, conseqentemente, exposio das terminaes nervosas sensitivas.

A bibliografia menciona que o estar queimado uma das mais traumticas situaes
que o individuo pode experienciar fsica e emocionalmente. Trata-se de um acontecimento
que interrompe bruscamente a existncia, passando-se da integridade fsica para o
desequilbrio, em que o agravamento varia com a extenso do dano. (SCHERER, 1995).

O paciente grande queimado um paciente traumatizado grave, de grande risco, que

necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado. A profundidade da
queimadura depende do elemento calorfico provocador e do tempo de exposio da vtima.

A gravidade de uma queimadura depende do grau de penetrao e extenso, bem

como do estado de sade pr-lesional e da idade do paciente, estudos em reas como
ressuscitao hdrica, tratamento emergencial e as mudanas na prtica de cuidados com a
leso, como o debridamento precoce e exciso, contriburam muito para diminuir as mortes
por queimaduras. (SMELTZER e BARE, 2002).

O dano provocado pela queimadura pode ser descrito com base na sua profundidade,
sendo classificada como de primeiro grau, quando afetada apenas a epiderme, resultando em
eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a
formao de flictemas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele,
apresentando-se esbranquiada ou negra, pouco dolorosa e seca. Na escolha do tratamento,
deve-se considerar no s a profundidade da leso, mas tambm a sua fase evolutiva. As
queimaduras de primeiro grau, dependendo da extenso, geralmente evoluem rapidamente,
regenerando-se em at cinco dias, sendo indicado uso de creme hidratante local. (FERREIRA
et al. 2003)

Em qualquer que seja a classificao, a dor estar presente de modo que paciente pode
reagir mesma de trs formas: ignorando-a, reagindo a ela ou apresentando uma super
reao. Logo o enfermeiro no deve subestimar a dor do paciente em funo da reao
apresentada, mas sim procurar avaliar e intervir nessa situao. ARTZ et al. (1980) afirmam
que "a dor da queimadura est geralmente relacionada com atividades especficas tais como
limpeza da ferida, desbridamento, mudana de curativos e fisioterapia". Por isso, poder
manifestar-se com maior intensidade principalmente na primeira e na segunda fase da
queimadura, momentos em que esses procedimentos so realizados com maior intensidade.

Pode-se ainda dividir as queimaduras em: queimadura trmica, queimadura eltrica,

queimadura qumica. Em qualquer dos tipos de queimaduras devemos ressaltar a importncia
da reposio hdrica. As queimaduras reduzem a integridade capilar, permitindo que
substncias passem livremente atravs da membrana capilar. Essa permeabilidade capilar
reverte de 18 36 horas aps a queimadura. Os guias para reposio hdrica levam em conta
estas alteraes nos capilares, porque o corpo pode reter os colides no sistema vascular
apenas aps a reverso da permeabilidade capilar. (BARBIERI e NICELI, 2002).

possvel calcular a porcentagem aproximada de superfcie de pele queimada em um

adulto, tomando em conta os seguintes dados: cabea:9%; membros superiores: 9% (cada
um); face anterior e tronco: 18%; extremidade inferior: 18% cada uma se inclui ndegas;
pescoo: 1%. Para crianas aumenta-se a porcentagem para cabea e o tronco, e diminui para
os membros.( BARBIERI e NICELI, 2002)

Neste estudo trataremos de queimaduras que geram resposta locais e sistmicas, ou

seja, queimaduras que ultrapassem 25% da rea de superfcie corporal, incluindo as alteraes
fisiopatolgicas como: hipoperfuso tecidual e hipofuno orgnica secundarias ao dbito
cardaco diminudo, seguidas por uma fase hiperdinmica e hipermetabolica. (SMELTZER e
BARE, 2002).

A enfermagem atua na Unidade de Emergncia, na assistncia a pacientes queimados,

tendo como papel obter a histria do paciente, fazer exame fsico, executar tratamento,
aconselhar e ensinar auto-cuidado. Alm disso, o enfermeiro responsvel pela coordenao
da equipe de enfermagem, caracterizando-o como uma parte vital e integrante da equipe de
emergncia. (WEHBE e GALVAO, 2001).

Segundo Gomes (1994), "Os enfermeiros das unidades de emergncia aliam

fundamentao terica (imprescindvel) a capacidade de liderana, o trabalho, o
discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional".
O enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter "conhecimento cientfico, prtico e tcnico,
afim de que possa tomar decises rpidas e concretas, transmitindo segurana a toda equipe e
principalmente diminuindo os riscos que ameaam a vida do paciente" (MARTIN, 1988).

Sabemos que os protocolos de Enfermagem para tratamento de feridas provocadas por

queimaduras so abordados de diferentes formas na literatura. Portanto, desenvolvemos este
estudo com o objetivo de criar uma Sistematizao da Assistncia de Enfermagem especifica
ao atendimento ao grande queimado em Emergncias, com base na literatura cientifica
pertinente.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica que, segundo VERGARA, (2003) um estudo

sistematizado desenvolvido com base em material acessvel ao pblico em geral, fornecendo
material analtico para qualquer outro tipo de pesquisa.
Para construo da reviso, utilizamos livros de referncia no atendimento de
Enfermagem e assistncia ao paciente queimado e artigos publicados em bases de dados
Lilacs e Scielo, utilizando as palavras-chave queimaduras, emergncia e enfermagem. Na
base de dado LILACS, encontramos 13 artigos, dos quais somente um foi selecionado. No
Scielo, encontramos apenas dois artigos, em que utilizamos os dois.
Aps a leitura exaustiva dos materiais selecionados, os resultados foram construdos a
partir da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), que uma forma de qualificar
o cuidar atravs do Processo de Enfermagem, tendo como um de seus alicerces a Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta (1979). A SAE composta por cinco
etapas: avaliao clnica (incluindo histrico e exame fsico); diagnstico de enfermagem;
planejamento; implementao e avaliao.
Para este trabalho, os dados foram organizados em avaliao do paciente, diagnsticos
de Enfermagem, intervenes e resultados esperados.
3. RESULTADOS

3.1 Avaliao clinica primaria

Inicialmente devemos realizar uma avaliao clinica considerando a gravidade e

extenso da queimadura. Para que possamos proporcionar um atendimento primrio seguindo
o ABCDE, minimizando os riscos de morte. Levando em conta que em um atendimento
emergencial a um grande queimado muitas vezes, se no na maioria das vezes, no existe a
condio de se realizar uma anamnese detalhada.
Um dos pontos que devem ser considerados nos grandes queimados a reposio
volmica, administrao de grandes quantidades de volume por via intravenosa necessrio
para evitar que o paciente entre em choque hipovolmico. Visto que, o paciente aps uma
queimadura perde uma quantidade substancial de lquido intravascular na forma de edema
corporal total obrigatrio, alm das perdas por evaporao no local da queimadura. (PHTLS,
2007).
O tratamento inicial consiste em parar o processo de queimadura irrigando-a com
grande quantidade de gua temperatura ambiente. Na emergncia o exame primrio e
reanimao tm como objetivo avaliar e tratar sistematicamente os problemas com risco de
vida em ordem de importncia para preservar a vida, o ABCDE apresenta desafios impares.
(PHTLS, 2007).
Na vias areas o calor pode provocar edema acima das cordas vocais podendo oclu-
las, sendo a intubao difcil e perigosa. J na respirao a complacncia pulmonar diminui
progressivamente at o ponto em que impede o paciente de inspirar. Nesses casos a
escarotomia imediata da parede torcica possibilita o restabelecimento da ventilao. Na
circulao a aferio da presso arterial nem sempre possvel nos membros, devido as
queimaduras e mesmo quando possvel a perfuso distal no membros reduzida, os acessos
venosos devem ser de grosso calibre, para administrao rpida de volume, necessrio na
reanimao volmica, tendo o cuidado com o local da puno para que os mesmo no sejam
perdidos devido as queimaduras e devem ser fixados enrolando-se o local com rolos de Kerlix
ou Coban ou fixado com suturas. (PHTLS, 2007).
Deve-se avaliar os dficits sensitivos ou motores, assim como imobilizar as faturas de
ossos longos e coluna caso suspeite da possibilidade de leso. A prxima etapa consiste em
expor totalmente o paciente, removendo-se roupas e jias, pois esses itens podem dar
continuidade a leso, alm de permitir um exame que leve a identificar outras leses que no
estavam aparentes. Os pacientes queimados no so capazes de reter o prprio calor corporal
e so extremamente suscetveis hipotermia, logo devemos aplicar varias camadas de
cobertores, afim de preservar ao mximo a temperatura corporal. O exame secundrio se d
como o exame de qualquer outro paciente traumatizado, fazendo-se uma avaliao completa
da cabea aos ps, tentando identificar outras leses ou condies clinicas. (PHTLS, 2007).

3.1 Diagnsticos e plano de cuidados secundrios

Levantamos os principais diagnsticos e planos de cuidados presentes nas literaturas

pesquisadas, afim de, criarmos uma SAE especifica para o grande queimado em Emergncia.

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO GRANDE QUEIMADO EM EMERGNCIA

DIAGNSTICOS INTERVENO RESULTADOS

Excesso de volume hdrico
relacionado retomada da
integridade capilar e ao
deslocamento de lquido do
compartimento intersticial
para o intravascular.
Risco de infeco relacionado
perda da barreira cutnea e
resposta imune
comprometida
ESPERADOS
1. Monitorizar os sinais vitais, 1. Ingesto, dbito e peso
ingesto e dbito, peso. Avaliar corporal correlacionam-se com o
para edema, distenso venosa padro esperado;
jugular (DJV), estertores, 2. Sinais vitais e presses
presses arteriais aumentadas; arteriais permanecem dentro dos
2. Notificar ao mdico sobre limites designados;
dbito urinrio < 30ml\h, assim 3. O dbito urinrio aumenta em
como alteraes percebidas no resposta aos medicamentos
tpico 1; diurticos e vasoativos.
3. Manter lquidos endovenosos
por bombas ou controladores de
velocidade;
4. Administrar dopamina ou
diurticos como prescritos.
1.Usar assepsia em todos os 1. As culturas das leses
aspectos do cuidado do paciente; mostram um nmero mnimo de
2. Avaliar os visitantes para bactrias ;
infeces respiratrias, 2. Culturas de sangue, urina e
gastrointestinais ou escarro normais;
tegumentares. Fornecer aventais 3. Dbito urinrio e sinais vitais
de isolamento para os visitantes dentro dos limites aceitveis;
sem infeco ativa e instruir 4. Ausncia de sinais e sintomas
sobre a lavagem das mos; de infeco e sepse.
3. Inspecionar a leso para sinais
de infeco, drenagem purulenta
ou mudana de colorao;
4. Monitorizar a contagem de
leuccitos e os resultados de
culturas e antibiogramas;
5. Administrar antibiticos de
acordo com a prescrio;
6. Relatar ao mdico os sons

Nutrio alterada, menor que
os requisitos corporais,
relacionada ao
hipermetabolismo e
cicatrizao da leso
Integridade cutnea
comprometida relacionada a
queimaduras expostas
Dor relacionada aos nervos
expostos, cicatrizao da leso
e tratamentos
Mobilidade fsica
comprometida relacionada ao
edema da queimadura, dor e
contraturas articulares
Enfretamento individual
ineficaz relacionado ao medo e
ansiedade, preocupao e
dependncia forada dos
profissionais de sade.
Risco para Insuficincia
intestinais diminudos,
taquicardia, presso arterial
diminuda, dbito urinrio
reduzido, febre e rubor;
7. Administra lquidos e
medicamentos vasoativos
conforme a prescrio.
1.Fornecer dieta rica em calorias 1. Satisfaz inteiramente as
e protenas; necessidades nutricionais ;
2. Administrar vitaminas e 2. Os nveis sricos das protenas
minerais suplementares, esto dentro dos limites
conforme a prescrio; aceitveis.
3. Administrar nutrio enteral
ou parenteral total por protocolo,
quando necessrio;
4. Relatar ao mdico a distenso
abdominal, grandes volumes
residuais gstricos ou diarria.
1.Curativos: 1.A pele se mostra livre de
a.Manter cabeceira elevada a 30 infeces.
graus
b.Analgesia potente
c.Lavar a rea queimada com
gua corrente
d.Remover pele descamada e
necrtica
e.Degermar com PVPI 1% /
cloroexidina 1%
f.Aguardar 5 a 10
g.Aplicar sulfadiazina de prata a
1% em uma camada de 3mm.
Sulfadiazina de crio em SCQ >
50%
h.curativo contensivo com
compressas cirrgicas( no
apertar)
i.atadura de crepon (no apertar)
j.face, orelha, perneo: sulf. Ag
1% e no enfaixar.
1.Oferecer analgsicos 1. Afirma que a dor mnima;
aproximadamente 20 minutos 2. No fornece indcios
antes de procedimentos fisiolgicos ou no verbais de
dolorosos; que a dor moderada ou grave.
2. Fornecer analgesia antes que a
dor se torne grave
1.Posicionar cuidadosamente o 1.Melhora da amplitude dos
paciente para evitar a posio movimentos.
fletida nas reas queimadas;
2. Implementar os exerccios de
amplitude de movimentos, assim
que possvel.
1.Avaliar o paciente para as 1.Verbaliza as reaes s
capacidades de adequao queimaduras e procedimentos
prvias bem sucedidas; teraputicos;
2. Usar conduta multidisciplinar 2. Participa da tomada de
para promover a mobilidade e a deciso em relao ao
independncia; tratamento;
3. Mostra atitude esperanosa
em relao ao futuro.
1.Avaliar o dbito urinrio 1.Pulmes limpos ausculta;
Cardaca Congestiva
Risco para sepse
Risco para Sndrome de
Angustia Respiratria Aguda
(SARA)
Risco para leses viscerais
(queimaduras por eletricidade)
diminudo, DVJ ou um 2. ausncia de dispnia,
batimento cardaco S3 ou S4; ortopnia, DVJ, e batimento
2. Monitorizar ou aumentos das cardaco S3 ou S4;
presses arteriais ou diminuio 3. Debito urinrio, presses
no dbito cardaco; arteriais e debito cardaco dentro
3. Avaliar estertores na ausculta dos limites da nosmalidade.
pulmonar, dispnia, ortopnia ou
oxigenao diminuda detectada
por oximetria de pulso ou
valores gasomtricos arteriais;
4. Relatar ao medico os valores
supramencionados;
5. Posicionar o paciente com a
cabeceira elevada 45 a 900,
conforme o tolerado;
6. Administrar os diurticos,
quando prescritos.
1.Avaliar febre, pulso 1. Culturas de sangue, escarro e
aumentado, presso de pulso urina normais;
alargada e pele seca e ruborizada 2. Ausncia de taquicardia,
nas reas no queimadas . presso de pulso aumentada e
Observar as tendncias e pele seca e ruborizada nas reas
notificar o medico, quando no-queimadas.
observadas;
2. Monitorizar as culturas da
leso e do sangue e notificar o
medico sobre culturas positivas;
3. Administrar Lquidos,
medicamentos vasoativos e
antibiticos, como prescritos.
Monitorizar a resposta
teraputica. Verificar se os
microorganismos infectantes so
sensveis aos antibiticos
prescritos;
4. Monitorizar os nveis sricos
teraputicos de antibiticos
1.Avaliar para angustia 1. Gasometria arterial dentro dos
respiratria alteraes nos limites normais;
padres respiratrios ou 2. Complacncia pulmonar
estabelecimento de rudos normal;
adventcios. Relatar ao medico. 3. Ausncia de angustia
2.Monitorizar a oximetria de respiratria;
pulso e os nveis de gasometria 4. Nvel de PO2 melhorado.
arterial para diminuio da
saturao de O2 e PO2. Relatar ao
mdico.
3. Monitorizar o paciente sob
ventilao mecnica para o
volume corrente espontneo
diminudo e para complacncia
pulmonar.
1.Avaliar o paciente para os 1. Ausncia de leso orgnica
sinais de dor profunda. Focalizar visceral;
as reas entre as leses de 2. Ritmo cardaco estvel.
entrada e sada da queimadura;
2. Monitorizar o ritmo do ECG;
3. Relatar ao mdico quaisquer
queixas de dor profunda ou
arritmias.
4. CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo tinha como finalidade criar uma SAE voltada para o atendimento ao
grande queimado em emergncia. Acreditamos que esse fim foi alcanado, porm algumas
questes ainda precisam ser mais exploradas em outros estudos que possam vir a ser
influenciados por este, como exemplo a avaliao clinica, por se tratar de uma emergncia
como todas as suas peculiaridades e limites.
A SAE veio com o intuito de proporcionar a enfermagem uma metodologia de
linguagem universal, de forma sistemtica e uniformizando o atendimento levando em
considerao as particularidades de cada paciente. Nesse sentido o nosso trabalho voltou-se a
um tipo de paciente bastante critico e cheio de particularidades deparando-se com alguns
obstculos.
Tivemos algumas dificuldades em realizar esse estudo, por se tratar de um tema pouco
explorado na literatura no sentido de tratamento emergencial em enfermagem. Entretanto o
tema queimaduras tem uma vasta bibliografia o que permitiu a criao de uma SAE voltada
para a proposta da pesquisa.
A NANDA foi um importante auxilio, por se tratar da referncia em diagnsticos de
enfermagem em que encontramos alguns dos principais pontos abordados em nossa SAE,
juntamente com a citao SMELTZER & BARE, uma das mais importantes bibliografias em
enfermagem que permitiram a elaborao do referente trabalho.
 NURSING CARE IN GREAT CARE IN EMERGENCY BURNED

ABSTRACT

The burned patient is a severe trauma patient, high risk, in need of emergency care,
multidisciplinary and pre-programmed. We know that nursing protocols for treatment of
wounds caused by burns are treated in different ways in the literature. Therefore, we
developed this study aiming to create a Nursing Care System specifies the major burn care in
emergencies, based on relevant scientific literature. This is a literature in which we use
reference books in the care of nursing and patient care and burned papers published in the
databases Lilacs and Scielo. After a thorough reading of selected materials, the results were
constructed from the Nursing Care System (NCS), which is a way to qualify the care through
the nursing process, having as one of its foundations "Theory of Human Needs Basic "Wanda
Horta (1979). The NCS is composed of five steps: physical examination (including history
and physical examination); nursing diagnosis, planning, implementation and evaluation. For
this study, data were organized in patient assessment, nursing diagnosis, interventions and
outcomes. This study aimed to create an SAE-oriented care for burned in an emergency. We
believe that this purpose was achieved, but some issues remain to be further explored in other
studies that may be influenced by this, as an example the clinical evaluation, because it is an
emergency and all its quirks and limitations.

Keywords: Burns, Emergency, Nursing

 REFERNCIAS

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