A neurocirurgia indicada para casos bastante restritos, de pacientes
ultra-resistentes definidos como; a) com sintomas muito graves por pelo menos 5 anos, b) muito incapacitados ou suicidas, c) que no se beneficiaram com afarmacoterapia (3 ensaios clnicos com frmacos distintos, sendo 1 deles a clomipramina, e 2 ou mais estratgias de potencializao) e pelo menos 20 horas de terapia comportamental (Arlington, 2007; Fontenelle, 2007; Lopes, 2009).
At o momento pelo menos 5 abordagens neurocirrgicas no TOC
refratrio foram relatadas, todas envolvendo leso seletiva em uma ou mais partes do circuito crtico-estriado-talmico-cortical (Fontenelle, 2007). As taxas de melhora variam de 27 a 100% dos pacientes, mas at agora no foi possvel determinar a tcnica cirrgica mais efetiva. Lopes, et al; Greenberg et al; Rasmussen; e Mindus et al publicaram revises dos estudos nessa rea (Lopes, 2004; Greenberg, 2003; Rasmussen, 1997 e Mindus, 1994). Kim et al obtiveram uma taxa de melhora com a cingulotomia anterior de aproximadamente 50% 1 ano aps a cirurgia (6 de 14 considerados responsivos) (Kim, 2003). Dougherty et al obtiveram resultados similares em um estudo de seguimento com mdia de 32 meses envolvendo 44 pacientes aps a cingulotomia. Eles concluram que 20 pacientes (45%) foram ao menos considerados parcialmente responsivos (Dougherty, 2002). Acredita-se ainda que pacientes que no responderam TCC ou farmacoterapia tornem-se responsivos depois da neurocirurgia. Os eventos adversos mais frequentes so convulses transitrias, ganho de peso, fadiga, lentificao mental, apatia e irritabilidade.
Estimulao Cerebral Profunda (DeepBrainStimulation - DBS) por
Implante cerebral
Este sculo marca o incio de uma nova era no tratamento
neurocirrgico dos transtornos psiquitricos refratrios, de interveno cirrgica no-lesional (ou seja, que no lesa o crebro e que pode ser retirada no caso de insucesso sem prejuzo cerebral para o doente), pelo uso de aparelhos estimuladores conectados a implantes cerebrais profundos (Goodman, 2012), de uso j aprovado e reconhecido para o tratamento de Doena de Parkinson, distonia e tremor (Rezai, 2008; Tagliati, 2004) . Estes mesmos procedimentos j foram aprovados em maro de 2005 para TOC refratrio pela agncia responsvel em fiscalizar medicamentos dos EUA, como um procedimento de uso humanitrio (Humanitarian use device), como uma alternativa capsulotomia anterior (esta, destrutiva da rea atingida).
A estimulao cerebral profunda (ECP/DBS) consiste no implante de
eletrodos em regies especficas do crebro, que possibilitam transmisso e recepo de um estmulo eltrico contnuo de alta frequncia a partir de um gerador de pulso externo similar a um marca-passo cardaco (Fig.1). Foi inicialmente proposto como uma alternativa reversvel ablao cirrgica, pois era geralmente conceituado que a estimulao eltrica de alta frequncia (130 Hz) produziria uma ablao funcional no mesmo alvo. Porm, estudos mais recentes sugerem que os efeitos do DBS no funcionamento neuronal so mais complexos do que somente a reduo da intensidade de transmisso, podendo incluir ativao axonal (Vitek, 2002; McCracken, 2007).
Fig. 1 ilustrando a localizao do sistema DBS no paciente.
At o momento j existe evidncia da participao de circuitos que conectam o crtex orbitofrontal, crtex medial pr-frontal, gnglios da base e o tlamo como elementos centrais na patofisiologia do TOC e na resposta ao tratamento (Greenberg, 2010). A hiptese mais aceita a de que o TOC esteja associado com uma hiperatividade do circuito cortico-estriado-palido-talmico- cortical (Meissner, 2005). Neste caso, a funo do DBS seria a de inibir ou de funcionalmente corrigir a hiperatividade desta via (Le Jeune, 2010). A frequncia da estimulao parece ser de fato um fator determinante na eficcia clnica, uma vez que baixas frequncias so consideradas como ativadoras de neurnios, enquanto estimulao de alta frequncia resulta em inibio neuronal (Rauch, 2006).
O efeito clinicamente esperado o de interromper ou modular as vias
relacionadas com os sintomas do TOC. Estudos de imagem funcional cerebral em pacientes com TOC forneceram uma fundamentao independente para a terapia com DBS na regio da ALIC ventral (Goodman, 2012). Vias de transmisso atravs da ALIC tm sido implicadas nos modelos de neurocircuitos relacionados ao TOC (Greenberg, 2010).
No TOC, o eletrodo implantado em regies como no ramo anterior da
cpsula interna ou no ncleo accumbens e sua ao assemelha-se ao efeito de uma leso cirrgica, porm com a vantagem de ser um procedimento ajustvel e reversvel (Goodman, 2009). Se o tratamento no trouxer benefcios, todo o aparelho pode ser removido sem maiores consequncias para o paciente. Alm disso, a informao disponvel oriunda do exame postmortem de crebros de pacientes que tiveram eletrodos implantados nos seus crebros indica que as mudanas produzidas pela estimulao crnica do DBS se limitam a uma mnima gliose ao longo do trajeto do eletrodo (DiLorenzo, 2010).
O primeiro implante de DBS em TOC foi realizado em Estocolmo em
1998 no hospital Karolinska. Dois pacientes receberam estimulao bilateral no ramo anterior da cpsula interna (anterior limboftheinternal capsule (ALIC)) com utilizao de baterias externas. Os resultados nunca foram publicados, porm no houve efeitos significativos aps 3 a 4 semanas deestimulao nestes pacientes (AndreewitcheMeyerson, comunicaopessoal). Um ano depois, foi publicado o primeiro artigo de DBS para TOC no qual 3 dos 4 pacientes operadosevidenciaram melhora com implante tambm na ALIC (Nutting, 1999).
O nmero de pacientes com TOC tratados at agora limitado, sendo
estimado em cerca de 90 a 100 casos no mundo. Nestes, a taxa de resposta mdia de aproximadamente 50%. Trata-se de um procedimento menos invasivo do que a neurocirurgia convencional, porm existe um risco no procedimento de colocao do eletrodo, de hemorragia cerebral, e de infeces e surgimento de crises convulsivas aps o procedimento. bem tolerado pela maioria dos pacientes, todavia podem surgir alteraes discretas no paladar e olfato, mudanas autonmicas, sudorese, nusea, etc. (Arlington, 2007). Sua principal desvantagem em relao neurocirurgia convencional seria o custo ainda elevado - aproximadamente U$ 80.000,00, incluindo a operao e o aparelho (Goodman, 2012).
Uma reviso sistemtica recente sugere que a estimulao cerebral
profunda parece ser uma alternativa altamente promissora para o TOC refratrio, quando so levados em conta os resultados do tratamento, alm da mnima incidncia de efeitos colaterais graves nessa condio nos estudos realizados at o momento. Em razo da boa resposta e da gravidade dos casos, tanto sob o ponto de vista humanitrio como o econmico em pacientes incapacitados pela doena, o alto custo desse tratamento pode ser justificvel, sugerindo maior nmero de estudos para a real avaliao do mtodo (Lakhan, 2010).
*Mdico Psiquiatra. Supervisor do Programa de Transtornos de Ansiedade do
HCPA.
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