OSTEOPOROSE

INTRODUO:

A osteoporose uma doena comum em nosso meio, incapacitante e de

tratamento bastante dispendioso. Uma vez estabelecida, seu tratamento torna-se mais
difcil, sendo a preveno precoce o principal objetivo em sade pblica.
Marcada por alta taxa de prevalncia, a osteoporose gera algum tipo de fratura,
a partir dos 50 anos, em aproximadamente 50% das mulheres e 13% dos homens. De
acordo com a OMS, as fraturas de colo de fmur levam pelo menos 20% dos
pacientes ao bito entre seis e 12 meses aps a fratura, devido a complicaes
cirrgicas e ps-operatrias freqentes e a facilitao das complicaes de co-
morbidades frequentemente existentes nessa faixa etria.
Estima-se que no ano de 2050 haja mais de 31,5 milhes de idosos em toda a
Amrica Latina e sia, assim, com o aumento da expectativa de vida para esse
sculo, a preveno da osteoporose passa a ser de maior interesse e importncia (1),
e para que essa meta seja alcanada em maior escala, necessria a
conscientizao do especialista que trata esta doena quanto importncia do
tratamento e da preveno da perda de massa ssea em qualquer paciente de
qualquer sexo e todas as idades.
 1

OBJETIVOS:

Firmar a importncia da ortopedia clnica vendo o paciente como um todo, com

todas a suas queixas, desejos e limitaes.

Apresentar dois casos de osteoporose em pacientes ditos especiais por

serem fora do padro tpico da incidncia esperada, em que o diagnstico e o
tratamento da doena de base foram imprescindveis para regredir o quadro
progressivo de perda de osso.

Apresentar o tratamento que vem sendo feito como manuteno da massa

ssea, distinguindo o que considero a adeso consciente ao tratamento com total
dedicao do paciente, daquele tratamento imposto, inflexvel, e consequentemente
interrompido por falta de prioridade e limitao scio-econmica da populao em
geral.

DEFINIO DE OSTEOPOROSE:

Osteoporose uma desordem do esqueleto, em que os ossos perdem sua

qualidade e sua densidade mineral, levando a uma diminuio da fora do osso,
predispondo a um aumento do risco de fratura (2).

O esqueleto, alm de ter a funo de sustentar os msculos e proteger as

vsceras, o principal reservatrio de clcio e outros minerais como o fsforo e
magnsio. Em mdia, 99% do total de clcio est armazenado no tecido sseo, e
apenas 1% est livre no sangue para ser usado em outras funes vitais como
contrao muscular, funo neural e coagulao sangunea.

1
 2

FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE:

Durante toda a vida at por volta dos 35-40 anos, um indivduo mantm um
equilbrio metablico satisfatrio entre formao e reabsoro ssea, de modo que a
formao de massa ssea sofre uma acelerao durante a puberdade, e aps a
maturao do esqueleto, por volta dos 35 anos, passa-se por um perodo de equilbrio
entre formao e reabsoro (figura 1). Esses processos so mediados por fatores
hormonais e fatores qumicos do organismo. As clulas que modelam e remodelam o
esqueleto so os osteoblastos (clulas formadoras de osso) e osteoclastos (clulas
destruidoras de osso). Todo esse processo necessrio para o crescimento sseo,
para o reparo de mnimos desgastes que ocorrem todos os dias, e principalmente para
a manuteno do prefeito funcionamento do organismo. A partir dos 40 anos, o
sistema de equilbrio entre formao e reabsoro ssea se quebra, e a atividade
osteoclstica eventualmente se torna predominante em relao atividade
osteoblstica, que tende a se manter constante (figura 2). Consequentemente o osso
se torna mais enfraquecido. As razes pelas quais isso ocorre ainda no esto
exatamente esclarecidas.

Fig 1 - Comportamento da massa ssea em funo da idade (modificado de Riggs

BL. West J Med.1991;154:63-77.

m ulheres hom ens

Massa ssea g/clcio

1500

1000

500

0
10 20 35 60 80
Idade (anos)

2
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Fig 2 Formao e reabsoro ssea em funo da idade (modificado de Bowes

&Churchs Food Values of Portions Commonly Used. 15th Edition. 1989.

reabsoro formao

40 50 50 55 68 70
idade (anos)

CLASSIFICAO DA OSTEOPOROSE:

A osteoporose primria se divide em dois tipos:

Tipo I de turnover rpido, que acomete de 5 a 20% das mulheres entre 50 e 75
anos, decorrente do declnio rpido do hormnio estrognio na ps-menopausa,
sobrepondo rapidamente a ao osteoclstica em relao ao osteoblstica.

Tipo II de turnover lento. Tambm chamada de Osteoporose senil. Ocorre quando

a reabsoro e formao ssea no esto equilibradas, e a reabsoro ssea
prevalece em relao formao. Esse tipo de desequilbrio ocorre em qualquer
pessoa, com o avanar da idade, em algum grau, e acomete tanto homens quanto
mulheres.

No homem, apesar de menos comum que na mulher, a osteoporose tambm

tem sua incidncia e assim como na mulher, deve ser considerada, apesar de que, em
relao s mulheres, homens tm menos risco de fratura com um mesmo percentual
de perda de massa ssea. Em geral, a partir dos 50 anos, ocorre algum tipo de fratura
em aproximadamente 50% das mulheres e 13% dos homens (2).
Os hormnios masculinos (andrognios) so convertidos em estrognios em
diversos tecidos do corpo, inclusive nos ossos. Provavelmente, a diminuio de
estrognio, assim como de testosterona (no caso de tratamento de cncer de

3
 4

prstata), pode contribuir para a diminuio da massa ssea em homens mais velhos.
O tratamento de cncer de prstata tambm um fator que reduz os nveis de
testosterona, favorecendo a diminuio da massa ssea no homem.

A osteoporose secundria causada por outras condies, como alteraes

hormonais, algumas patologias ou uso crnico de medicamentos (corticides).
Algumas causas da osteoporose secundria so o alcoolismo, hiperparatiroidismo,
artrite reumatide, doenas gastrointestinais, deficincia de vitamina D, homocistinria
entre outras (3).

O hiperparatiroidismo ocorre quando o organismo produz em exagero ou no

reconhece o hormnio da paratireide. Isso pode acontecer espontaneamente, ou
devido a outras doenas, como cncer.

A vitamina D uma vitamina e tambm um hormnio, essencial para a

absoro de clcio para o crescimento normal do osso. Baixos nveis de vitamina D
levam diminuio da absoro de clcio, e ao aumento do paratormnio (PTH). Por
outro lado, altos nveis de PTH levam diminuio do clcio do osso. Os nveis de
vitamina D tendem a diminuir com a idade.
Nos homens, a presena de osteoporose por causa secundria de 30 a 60%, e suas
causas mais freqentes so: o uso de glicocorticides, hipogonadismo e o alcoolismo
(4); enquanto que nas mulheres, a osteoporose secundria menos freqente, mas
deve ser sempre considerada.
A osteoporose assintomtica at que ocorra a primeira fratura. As fraturas
mais freqentes podem ser vertebral, de punho, ombro, ou do colo femural e
geralmente ocorrem com um trauma pequeno, ou at mesmo sem trauma, em
movimentos do cotidiano. Nos estgios mais avanados da osteoporose existe dor,
deformidade, e limitao das aes do paciente. A dor ocorre devido fratura dos
corpos vertebrais que no suportam o prprio peso do corpo e sofrem um colapso
gradual, levando hipercifose dorsal.

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 5

FATORES DE RISCO DE OSTEOPOROSE:

Idade avanada
Baixa massa ssea
Fratura prvia
Mulheres que nunca tiveram filhos.
Histerectomia.
Menopausa precoce e no tratada
Tratamento com corticides
Baixo IMC (<19kg/m2)

Dieta: Uma dieta deficiente em alimentos ricos em clcio e vitamina D, assim como
deficincia de frutas, fibras e minerais prejudicam a absoro de clcio, favorecendo a
osteoporose. O excesso de protena tambm pode favorecer a diminuio de massa
ssea, por dificultar a absoro de clcio.
Pessoas que tomam de uma ou duas doses semanais de lcool apresentam massa
ssea maior do que as pessoas que no tomam, ou tomam lcool em excesso. Nas
mulheres, ao contrrio que nos homens, o hbito de tomar mais de 9 xcaras de caf
diariamente, aumenta o risco de fratura de quadril.
Exerccios: A inatividade leva perda de massa muscular (sarcopenia) e a um maior
risco de quedas e fraturas. A caminhada estimula diretamente a formao de massa
ssea, e os exerccios de fortalecimento muscular localizado tambm estimulam a
formao de osso (10). Porm, segundo estudos feitos em ratos, o uso de
substncias, como o clembuterol (agonista seletivo dos receptores -adrenrgicos),
usado no tratamento de obstruo nasal e tambm como anabolizante e termognico,
leva diminuio da massa ssea por aumento da atividade osteoclstica,
independente do nvel de atividade fsica praticada (15).
Sol: O sol em contato com a pele essencial para a ativao da vitamina D. Pessoas
que no se expe ao sol como preveno do cncer de pele, pode desenvolver uma
deficincia de vitamina D, principalmente na 3a idade.
Fumo: O fumo favorece a osteoporose, e o risco de fratura diminui com a interrupo
do hbito (5-9).

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EXAMES COMPLEMENTARES:

Avaliao laboratorial: Deve ter como o objetivo excluir doenas que causam perda
de massa ssea, assim como avaliar os distrbios do metabolismo sseo que podem
contribuir para diminuir a densidade mineral do osso.
- Hemograma completo e VHS
- Clcio, fsforo, fosfatase alcalina do osso e creatinina plasmticas
- Calciria de 24h
- Urinlise (3)

Exames radiolgicos: Devem ser utilizados para o diagnstico de fratura, ou para

diagnstico diferencial de outras patologias que possam acometer o osso e no para o
diagnstico de osteoporose (3).

QUANDO FAZER A DENSITOMETRIA SSEA?

A avaliao da densidade mineral ssea deve ser considerada necessria em:

-Todas as mulheres acima de 65 anos, independente de fatores de risco (5);
-Homens com fatores de risco para fraturas (5);
-Mulheres em ps-menopausa que apresentem um ou mais fatores de risco para
osteoporose;
-Mulheres em tratamento para reposio hormonal (TRH) prolongada;
-Qualquer pessoa que tenha usado corticosterides por dois meses ou mais;
-Pessoas que apresentem outras doenas, incluindo aquelas que levam ao risco de
osteoporose.

A medida da densidade do osso permite determinar o risco de fraturas, auxiliar

na identificao dos candidatos interveno teraputica, acompanhar mudanas da
massa ssea durante o tratamento (3).

TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE:

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No tratamento da osteoporose, a vitamina D deve ser sempre associada ao

clcio.

O calcitrio um derivado da vitamina D, prescrito no tratamento e preveno

da osteoporose, inibindo o risco de fraturas vertebrais, mas no entanto, aumenta o
risco de hipercalcemia, assim como outros anlogos da vitamina D, como
doxercalciferol e o alfacalcidol.

A vitamina D deve ser administrada em doses de 400 UI/dia (em pacientes de

50 a 60 anos), e 600 UI/dia para os pacientes acima de 70 com pouca exposio ao
sol, no devendo ultrapassar a dose de 800 UI/dia, devido ao risco de toxicidade da
ingesto exagerada dessa vitamina.

A suplementao combinada de clcio e vitamina D ajuda a manter a

densidade mineral ssea e a reduzir os riscos da primeira fratura, tanto em homens
quanto em mulheres. Os benefcios do clcio e vitamina D no perduram com a
suspenso da ingesto desses suplementos.

Acima de 50 anos, a dose de clcio recomendada de 1200 mg/dia, podendo

ser acima ou abaixo desse limite, dependendo dos fatores de risco de cada paciente,
no devendo, contudo, ultrapassar a dose diria de 2000 mg. Vale enfatizar que anti-
cidos diminuem a absoro de clcio que deve ser tomado aps as refeies.
.
DROGAS:

Agentes anti-reabsotivos: bisfosfonatos (alendronato, risedronato), TRH,

SERMs (raloxifeno) e calcitonina.
Alendronato: usado em tratamento da osteoporose tanto em homens quanto em
mulheres. Apresenta como efeito colateral mais freqente, efeitos gastro-intestinais,
que so relativamente controlados com os cuidados de ingerir a droga com grande
quantidade de gua e de permanecer sentado ou em p durante aproximadamente 30
minutos. Apresentaes de 10 mg/dia e 70 mg em dose nica semanal.
TRH: A mulher que faz uso de TRH, aps 5 anos de sua parada, recomea a perder
densidade mineral ssea. A continuidade do uso de estrognio necessria para a

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 8

manuteno da massa ssea, contudo, o risco de cncer da mama aumenta

significativamente.
SERMs (raloxifeno): Tm os mesmos benefcios que o estrognio na massa ssea e
nos nveis de colesterol, porm, sem o risco de cncer. Contudo, apresenta o risco de
trombose venosa profunda. usado em dose nica diria de 60 mg.
Calcitonina: Usada para tratar a osteoporose, e no como preveno. Usada em
homens e mulheres, e pode ser uma alternativa para aqueles pacientes que no
podem usar alendronato ou estrognio. Sua apresentao em spray nasal na dose
de 200 UI/dia.

Agentes formadores de osso: PTH.

PTH injetvel (TERIPARATIDE): Baixas doses de forma intermitente (20 g/dia), em
injees dirias de PTH estimulam a produo de osso. Seus benefcios, assim como
os alendronatos, persistem mesmo depois de suspenso o tratamento. Ainda no foi
aprovado definitivamente para o uso em pacientes do sexo masculino. E at agora,
no foram relatados quaisquer efeitos colaterais significativos na dosagem citada
acima. Apresenta evidncias de reduo de fraturas e ganhos de densidade mineral
ssea em coluna vertebral, cabea femural e da densidade ssea em todo o esqueleto
j em dois anos de tratamento (3). Mesmo no tratamento com PTH, existe a
necessidade de ingesto ou suplementao de clcio e vitamina D. A calcemia , a taxa
de excreo urinria de 24h de creatinina e clcio devem ser controladas com o
aumento ou com a diminuio da dosagem de clcio, ou da administrao da
dosagem do PTH dirio (14).

Drogas ainda em estudo (no aprovadas e liberadas para uso em seres

humanos): -bloqueadores e a vitamina D modificada.
-bloqueadores: A leptina um hormnio que ajuda a controlar o peso corporal e, a
partir do sistema nervoso simptico, tem ao direta na inibio dos osteoblstos. Os
-bloqueadores adrenrgicos agiriam evitando a ao do sistema nervoso simptico,
aumentando a formao de osso e melhorando a massa ssea (11).
Vitamina D modificada (2MD): uma forma modificada da vitamina D, chamada
2MD. A vitamina D natural teria sua estrutura molecular modificada, obtendo-se assim
a vitamina D modificada que apresentaria aes seletivas ou aprimoradas sobre a
sntese ssea. Ainda no se sabe exatamente como a 2MD age (12).

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TRATAMENTO PREVENTIVO:

As medidas preventivas so at mais importantes que as curativas, pois a

partir da preveno, os casos graves de perda de massa ssea tendero a diminuir
significativamente, assim como a taxa de mortalidade da osteoporose.

Os pontos principais da preveno da osteoporose so: incentivar uma boa

alimentao, com adequada ingesta de clcio e vitamina D, boa exposio ao sol,
estimular o abandono dos hbitos ruins como o fumo, o sedentarismo, e procurar
controlar o uso de corticides nos pacientes que necessitam dessa droga para
tratamentos de doenas especficas. O controle da massa ssea em pacientes que
usam o corticide pode ser feito inibindo a ao dessa medicao sobre a massa
ssea com a administrao paralela de alendronato, clcio e vitamina D durante o
perodo de tratamento.

de extrema importncia esclarecer o papel da atividade fsica no tratamento

e preveno da osteoporose:
O risco de fratura no quadril de aproximadamente 40% menor em mulheres
que caminham 4 horas/semana, em comparao s que praticam menos ou no
praticam atividade fsica. As mulheres de maior peso corporal, esto menos propensas
a fraturas do que as magras, no entanto, nveis mais altos de atividade fsica reduzem
o risco tanto em mulheres magras quanto nas mais gordinhas. S fato de ficar de p
por 10 horas/semana, diminui o risco de fratura em torno de 28%, e as mulheres que
ficam de p por mais de 55 horas/semana tm um risco 46% menor. importante
ressaltar que a terapia de reposio hormonal reduz o risco de fratura no quadril, mas
no fornece qualquer benefcio adicional s mulheres que se exercitam mais. Os
exerccios de alto impacto diminuem ainda mais as chances de ocorrerem fraturas por
osteoporose (13).
Deve-se orientar cada paciente quanto s medidas de preveno de quedas.
Os exerccios tm um papel muito importante na preveno assim como no tratamento
da osteoporose. A preservao da forma fsica, equilbrio e atividade mental so
essenciais na preveno de fraturas osteoporticas, e na manuteno ou obteno de
uma melhor qualidade de vida. As pessoas idosas se sentem pequenas, muitas vezes

9
 10

inteis, sem a capacidade para as atividades triviais do dia-a-dia. Com o passar do

tempo o idoso se movimenta menos, e, junto com a perda de fora muscular que
ocorre com o avanar dos anos (sarcopenia) (10), fica mais dependente e vulnervel
a traumas, quedas e conseqentes fraturas. A realizao de exerccios aerbicos, de
flexibilidade, de coordenao, potncia e fortalecimento muscular localizado, alm de
melhorar a capacidade funcional, a flexibilidade, o equilbrio, tambm aumentam a
fora e a potncia muscular, que tem a capacidade de estimular a formao ssea,
melhorando assim a densidade e resistncia do esqueleto (10). A atividade fsica
tambm proporciona a socializao, aumenta a auto-estima, melhora o humor e a
qualidade de vida dessas pessoas. Elas precisam se sentir independentes e felizes.

Contudo, ainda mais importante do que todas essa medidas, a orientao

para TODAS as pessoas que apresentem quaisquer fatores de risco para a
osteoporose, inclusive para aquelas que apresentem exames normais, mas que
possuam hbitos e estilos de vida desfavorveis.

RELATOS DE CASOS CLNICOS:

1o caso:
ARG, homem, branco, 60 anos, brasileiro, com histria de resseco cirrgica
de neoplasia de prstata em fevereiro de 1997. Ativo, no fumante.
Em 1999 apresentou exames anuais de densitometria ssea a partir de 1995,
com mdia de 2,33 DP em L2-L4, e 3,17 DP em colo femural, respectivamente. At
o exame de 1996, havia feito tratamento com calcitonina, vitamina D e clcio. Em
1997 iniciou o alendronato (10mg/dia), Vitamina D (400UI/dia) e clcio (1200mg/dia),
tendo seus resultados densitomtricos em 2001 evoludo para 2,0 DP e 2,60 DP
em coluna lombar e colo femural respectivamente (Figura 3).
O paciente continua fazendo uso de clcio 600mg 2x/dia e vitamina D
400UI/dia, praticando atividades fsicas supervisionadas 3x/semanais com 1 hora de
durao, sendo em mdia 30 min de atividade aerbica e 30 minutos de exerccios de
fortalecimento muscular localizado. Ainda em acompanhamento anual com a
densitometria ssea.

10
 11

Figura 3

EVO LU O D MO
L 2 - L 4 Ne c k

0,00
- 0 , 5 0
- 1 , 0 0
- 1 , 5 0
DP

- 2 , 0 0
- 2 , 5 0
- 3 , 0 0
- 3 , 5 0
- 4 , 0 0

2 caso:
MRF, mulher, 65 anos, branca, brasileira, fumante de 3-5 cigarros/dia dos 27
aos 48 anos, ativa, com 3 sesses de exerccios semanais, histria de carcinoma de
mama, sem metstase ssea ou heptica, aos 49 anos, com tratamento cirrgico em
1986.
Em 1985 fez histerectomia devido a mioma uterino diagnosticado em 1976.
Em feve/98, com dores em joelho D, procurou a ortopedia, foi diagnosticado
artrose, e iniciado tratamento fisioterpico imediatamente. Na ocasio foi feita tambm
a densitometria ssea que apresentou osteoporose severa de coluna lombar e
osteoporose em Ward, com valores decrescentes em densitometrias posteriores
(Figura 4). Foi medicada com calcitonina, clcio e vitamina D.
Em julho/99 apresentou piora dos valores densitomtricos e clculo renal (1o
episdio), e foi orientada a suspender o clcio. A medicao foi trocada, por
orientao mdica, para calcitriol.
Chegou clnica de exerccio em maro/2000 orientada a tomar muito
cuidado com o caminhar e/ou correr, e com exerccios de peso, j que sua massa
ssea estava extremamente enfraquecida e seu tratamento dificultado pela presena
dos clculos renais.
Foram pedidos, ento, exames laboratoriais (sangue), que apresentaram resultados
alterados, sugerindo hiperparatiroidismo (Tabela 1).
Encaminhada endocrinologia, foi diagnosticado CA de paratireide. O
hiperparatiroidismo primrio era a causa da perda progressiva de massa ssea da
paciente e pela formao de clculos renais.
Depois de tratada cirurgicamente em abril/2000, foi iniciada terapia com
levotiroxina (para o tratamento do hiperparatiroidismo), alendronato 70 mg/sem, clcio

11
 12

600mg/dia, vitamina D 400UI/dia e exerccios, realizados 3-4 vezes semanais com 30

minutos de atividades aerbicas e 30 minutos de fortalecimento muscular localizado,
com ganhos crescentes de massa ssea, muscular, e indiscutvel aumento da
qualidade de vida
Os resultados dos exames laboratoriais de PTH, clcio e fsforo, se
mantiveram dentro dos limites da normalidade aps o tratamento cirrgico do
hiperparatiroidismo.

Figura 4

Tabela 1

Sangue Mar/00 Jun/00 Nov/00 Fev/02

PTH (pg/ml) 1283 64,7 75,2 81,8

Clcio (mg/dl) 14,5 9,2 9,8 9
Fsforo (mg/dl) 2,1 3,5 3,1 3,1
Fosfat. Alcalina (UI/L) 343 66

DISCUSSO

Apesar de a osteoporose ser assintomtica, no raro a paciente de 50 anos

que chega ao consultrio com outra queixa lgica, que no por colapso vertebral ou
qualquer outro tipo de fratura osteoportica. de extrema importncia que o mdico
avalie os fatores de risco desta paciente e que a oriente quanto a necessidade da
preveno e do tratamento desta doena. Sempre que possvel, importante orientar

12
 13

quanto mudana de hbitos que possam favorecer a manuteno da massa ssea,

e melhora da qualidade de vida. Incentivar a prtica de exerccios, incentivar uma
alimentao rica em leite, verduras, legumes, fibras, assim como a exposio diria ao
sol. O ideal seria que o mdico explicasse o motivo de cada um desses itens,
inclusive, e talvez mais importante, seria explicar o porque de cada medicamento
(bisfosfonatos, clcio, vitamina D), indicando o modo que cada um deles vai atuar na
recuperao da densidade ssea. Sendo a osteoporose uma doena silenciosa e seu
tratamento prolongado, necessrio que o prprio paciente se sinta responsvel pelo
seu tratamento. Outro fato importante que fortalece essa necessidade de
esclarecimento, o gasto mensal com a medicao, tendo em vista que o indivduo
que chega aos 50 anos, geralmente prisioneiro de uma infinidade de outras
prioridades em sua sade. Cardiologia, clnica geral, neurologia, angiologia, so
apenas algumas. Certamente o gasto com medicamentos se voltar prioritariamente
para as doenas que causam sintomas, e para a populao em geral, o que no di e
no incomoda, no doena. No caso da osteoporose, de extrema importncia uma
comunicao direta entre o mdico e o paciente para que todas as dvidas sejam
esclarecidas e a preveno/ tratamento feitos com sucesso.

CONCLUSO:

A osteoporose no uma doena de causa nica. Seu diagnstico deve ser

feito com ateno e cuidado. A perda de massa ssea deve ter a menopausa como
responsvel, depois da excluso de outras doenas que possam causar
enfraquecimento do esqueleto.
Seu tratamento deve ser abordado de uma forma abrangente e direcionada
individualmente. A preveno continua sendo o melhor caminho em um nmero infinito
de pacientes, podendo ser feita apenas com orientaes sobre hbitos nutricionais e
estilo de vida mais saudvel e, se necessrio, ser associada ao uso de drogas mais
simples como a vitamina D e o clcio.

13
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SOBRE ESTE ARTIGO

Dra. Andra Bello, mdica com 20 anos de experincia nas reas de Ortopedia
e Medicina do Exerccio.
Convidada a participar do Concurso nacional de artigos promovido em 2003
pelo Laboratrio NOVARTIS.
O tema foi escolhido pela importncia da preveno da Osteoporose em toda a
populao em geral.

REFERNCIAS:

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therapy 2000;17:1-36
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14
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