A psicanlise no campo da

Sade Mental Infanto-Juvenil

Andra Mris Campos Guerra

Resumo

O texto discute a contribuio da psicanlise no campo da assistncia em sade mental

infanto-juvenil. Territrio sabidamente relegado a segundo plano no contexto da reforma
psiquitrica brasileira, o setor pblico da sade mental infanto-juvenil vem se organizando
e se tornando complexo a partir da Portaria MS 336/2002. O texto parte de uma
contextualizao desse campo, e em seguida discute os fundamentos norteadores das
polticas pblicas de assistncia, bem como a prtica da clnica ampliada no setor pblico
com crianas e adolescentes. Busca traar na interface entre psicanlise, polticas pblicas
da sade e pedagogia princpios para a prtica da clnica em extenso com crianas e
adolescentes nos servios abertos e substitutivos ao manicmio.

Unitermos

Psicanlise; reforma psiquitrica; sade mental; assistncia infanto-juvenil; incluso.

com mais de vinte anos, a reforma psiquitrica no Brasil pode hoje

J discutir suas experincias e consolidar seu percurso e sua sustentao

terica e prtica com adultos. Seus avanos vm se aprofundando no
trabalho com os adultos que sofrem de transtornos mentais, mas nem sempre
alcanam crianas e adolescentes com transtornos graves. Ainda so poucas e
localizadas as iniciativas e aes nesse setor.
A representao dessas crianas nas diretrizes polticas 1 no campo
da Sade Mental ainda era a do desvio em relao aos ideais mdicos,
pedaggicos e sociais, e faltava uma orientao poltica especfica para esse
pblico. somente com a Portaria MS 336/02 que essa configurao se modifica,
prevendo-se um modelo com orientaes especficas ao planejamento
assistencial em sade mental infanto-juvenil.
A reformulao da assistncia pblica nesse setor vem marcada pelo
atravessamento da clnica, demarcando uma proposta que articula a

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subjetividade e a dimenso poltica na organizao da assistncia. Esta

atravessada por diferentes saberes, destacando-se entre eles o psicanaltico.
A tenso provocada pelo confronto entre a dimenso poltica, que cria uma
assistncia para todos e a clnica, que sustenta a escuta de cada um, tem
produzido frteis contribuies na rea, em uma relao dialtica entre os dois
campos ou em uma relao de estranhamento que deve guardar suas diferenas,
sobretudo no que tange dimenso tica (Ferreira, 2001, p. 20-23).

Especificidades da assistncia infanto-juvenil

no campo da Sade Mental Pblica
O que demarcaria, no territrio da Sade Mental, as especificidades da
assistncia criana e ao adolescente?
Primeiro: trata-se de uma clnica nova. Ainda que Kanner j tenha
detectado nove elementos para realizao diagnstica do autismo no incio do
sculo XX, e Bleuler no mesmo perodo j tenha se referido esquizofrenia
precoce, s muito recentemente a clnica psiquitrica infantil, ocupando-se
desses sujeitos, deslocou a preocupao fenomenolgica da doena para a busca
do sujeito em uma estrutura potencializada pelo saber psicanaltico. ainda
mais recente a preocupao da assistncia pblica, pelo menos no Brasil, em
reformular sua prtica e suas estratgias com crianas e adolescentes.
Segundo: foi uma clnica relegada a segundo plano por muito tempo.
Termos de nos haver ns como sociedade com o futuro incerto e
desnarcisado que essas crianas nos apontam, como fazem com seus pais e
familiares, coloca-nos diante de uma demanda por correo e mestria.
Correo de um sujeito defeituoso por meio de um saber ortopdico, que
se quer acreditar onipotente. Pensava-se que era preciso mudar, consertar
essas crianas, e no, como hoje, criar estratgias para inclu-las, com sua
diferena, no cotidiano.
Terceiro: vinculada clnica com adultos, adotou por um tempo suas
estratgias, tendo agora de destacar dela as particularidades da clnica com
crianas, como: 1) incluir necessariamente a famlia; 2) lidar com uma
linguagem diferenciada do sujeito, porque ldica; 3) conviver com outros
saberes (mdico e pedaggico principalmente) em uma prtica multiprofissional
crtica; 4) buscar a capacidade de resposta do sujeito diante do que o acomete,
e no responder ao apelo social e localiz-lo na impotncia e falha.

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E quando se trata de uma criana com transtornos no desenvolvimento,

sabemos ainda que:
o trabalho com a famlia dever acontecer na tentativa de possibilitar o
luto da criana imaginarizada e a ressignificao do filho real;
o ldico, o corpo, o espao e o tempo encontraro dificuldades em serem
representados no brincar, exigindo novos recursos de linguagem no campo
da interveno;
da se extrai a necessidade de se trabalhar buscando que surja o sujeito,
barrando o gozo do Outro que se lhe impe;
no convvio institucional e social precisamos buscar estratgias
inclusivas e novas formas de acomodar a diferena que incomoda a boa
norma social, evitando a segregao e desfazendo a associao entre
transtornos no desenvolvimento e incapacidade de adaptao
(Guerra, 2003, p. 173-174).
Tarefa nada fcil. Se j se trata de uma clnica rdua no consultrio,
como pens-la no campo da sade pblica, onde existem outros dispositivos
disponveis e por inventar? Como articular clnica e poltica nesse modelo?

A dimenso poltica do trabalho em rede

Pensar em proposta no mbito das polticas pblicas para assistncia a
crianas e adolescentes com transtornos graves implica, no mnimo, em
reescrever a histria da assistncia a partir de novos princpios ticos e polticos.
Mesmo porque, diferentes instituies foram criadas para esse fim desde
meados do sculo XIX na Europa, e incio do sculo XX no Brasil, a partir
principalmente do saber pedaggico e no do clnico ou psiquitrico, ao contrrio
da assistncia pblica a adultos com transtornos psiquitricos (Cirino, 2001,
p. 84-87). Partiu-se da assistncia a crianas pobres, de programas de
aprendizagem e adaptao escolar, com a criao de escolas ou classes especiais,
mtodos de avaliao da inteligncia, internatos mdico-pedaggicos e aes
psicopedaggicas, desconectados da assistncia psiquitrica.
Essa desconexo evidencia-se ainda hoje pelo menos de duas maneiras.
Primeira, ao constatarmos o quanto as polticas pblicas avanaram nas
propostas de reforma no campo psiquitrico para adultos (sobretudo aps a

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Segunda Guerra, e no Brasil aps a dcada de 80), sem, entretanto, tomarem a

criana e o adolescente em sua especificidade, at a Portaria MS 336, de 2002.
E segunda, ao vermos o avano da legislao de proteo aos direitos sociais e
civis da infncia e adolescncia o Estatuto da Criana e Adolescente (ECA) o
grande exemplo , sem a devida considerao aos modelos assistenciais infncia
e adolescncia com transtornos graves. Fora de duas bordas, repete-se no campo
da poltica de sade mental o lugar estrutural do autista, do sujeito que conta
sem se fazer contar na srie significante, sujeito atpico.
Se os adultos sofriam com internaes involuntrias e violentas e com
tratamentos ineficientes e desumanizados, a criana e o adolescente sequer
encontravam um espao de acolhida adequado sua particularidade. Superar
o manicmio como rede de valores e aes que institucionalizam a
violncia liberdade do homem e o desrespeito pela criana e acabar com
o hospital psiquitrico fsico inclui uma reformulao afinada com o que rezam
as polticas pblicas de Sade Mental e de proteo criana e ao adolescente2.
Entretanto, como j destacamos, tomando-se o cuidado de aplicar o para
todos da poltica a partir de uma tica que sustente, com o potencial crtico
da clnica, o cada um que exigem as particularidades da infncia, como
discutiremos mais adiante.
Assim, quanto dimenso poltica da assistncia infanto-juvenil, podemos
enumerar seus princpios a partir dessa legislao. Primeiramente, os servios
foram organizados em torno da idia de substituio e superao do manicmio,
concreto e ideolgico, por formas mais humanitrias e eficazes de acolhida,
tratamento e insero social de usurios em dispositivos abertos. Eles
constituem uma rede que se articula em torno da promoo da sade e da
insero social, com nveis de complexidade e objetivos variados. Nesse sentido,
o CERSAMI (Centro de Referncia em Sade Mental Infanto-Juvenil) ou o CAPSi
II (Servio de ateno psicossocial a crianas e adolescentes) volta-se ao
acolhimento e tratamento das urgncias e casos graves que exigem recursos
variados (consultas, medicao, oficinas, mdulos teraputicos, passeios, visitas
domiciliares, acompanhamento familiar) por meio de equipe multiprofissional
(Silva, 2003). Os Centros de Sade oferecem recursos clnicos individuais ou
coletivos pontuais por meio de consultas e encontros espaados e com equipe
mais simplificada. Por seu turno, os Centros de Convivncia voltam-se ao
trabalho de reabilitao ou reinsero psicossocial, oferecendo atividades
ldicas, recreativas, culturais e de lazer, por meio de oficineiros e operadores
sociais no referidos ao saber psi.

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Alm disso, e no menos importante, tomado como prioridade o

atendimento clientela psictica e neurtica grave, autista, casos de risco de
hetero e autoagresso, ou seja, aqueles casos que requerem uma ateno mais
complexa e sofisticada.
E por fim, a ao poltica, ultrapassando a dimenso estritamente clnica,
implica na realizao constante de movimentos sociais que provoquem a
modificao do estigma da loucura, cuja excluso se refora por meio dos
dispositivos de controle social. No caso de crianas e adolescentes, a interface
com os setores educacional, mdico e jurdico tem sido essencial reinterpretao
de uma imagem social deficitria atribuda criana e ao adolescente com
transtornos graves (Guerra, 2003).

A dimenso clnica da reforma no campo da Sade Mental

A clnica ampliada na rede pblica exige um olhar, uma escuta e um
tipo de interveno poltico-clnicos que ultrapassam o recurso palavra ou
dimenso ldica tomados como espao da linguagem e da manifestao do
sujeito desejante.
A transferncia, a repetio, a pulso ou o inconsciente (Lacan, 1998) no
deixam de estar no lugar central da construo dos casos envolvidos com essa
prtica clnica, mas no so os nicos necessrios para operacionalizar as
intervenes, que muitas vezes exigem atos inditos na conduo clnica
atravessada pelo trabalho de retomada do cotidiano e da vida pblica desses sujeitos.
Freud j anunciara, em 1919, que haveria um tempo em que a psicanlise
aplicada a grandes parcelas da populao pelo Estado traria modificaes em
sua prtica.
Vamos presumir que, por meio de algum tipo de organizao, consigamos aumentar
os nossos nmeros em medida suficiente para tratar uma considervel massa da
populao. (...) Defrontar-nos-emos, ento, com a tarefa de adaptar a nossa tcnica
s novas condies. (...) No entanto, qualquer que seja a forma que essa psicoterapia
para o povo possa assumir, quaisquer que sejam os elementos dos quais se
componha, os seus ingredientes mais efetivos e mais importantes continuaro a
ser, certamente, aqueles tomados psicanlise estrita e no tendenciosa (Freud,
1919[1918], p. 210-211).

Na aplicao da psicanlise ao cenrio da Sade Mental, essas modificaes

ocorrem a partir daquilo que exige a criana em atendimento na rede pblica.

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As visitas domiciliares, as intervenes que partem de atores institucionais

que no o responsvel clnico pelo caso ou os passeios pela cidade, so exemplos
dessas mudanas.
Alm disso, para alm da proposta poltica universalizante que orienta
e determina em termos gerais a organizao e a prtica da assistncia , a
clnica nesse setor exige para cada caso a interface com outros saberes
(medicina, educao, campo jurdico e campo do lazer e da cultura). Outro
elemento que interfere na maneira como ela se operacionaliza de forma a
ampliar seu alcance e sua extenso.
Com isso no queremos dizer que a clnica da Sade Mental seja mais ou
menos difcil que a clnica convencional, mas que a aplicao da psicanlise
nesse setor retorna ao prprio campo psicanaltico, favorecendo uma maior
clareza acerca de sua clnica, na medida em que tambm se encontra em jogo
na Sade Mental a retomada da vida social e poltica em um modelo inclusivo.
Entretanto, esta se d com a advertncia de no criarmos uma expectativa de
reinsero ou de reabilitao psicossocial que funcione como um ideal socializante,
seno cairamos na mesma ortopedia e mestria que so criticadas pela reforma
psiquitrica e contrrias prtica psicanaltica. H nessa aplicao uma modulao
da clnica, ainda que sem se perder de vista sua poltica calcada na falta-a-ser e
no furo real que impede a existncia de um saber total. Os exemplos dessa
orientao em uma prtica clnica modulada aparecem nos acompanhamentos
teraputicos, que se realizam tomando como setting a cidade, em um trabalho
que ultrapassa o setting clssico do consultrio; ou no caso da interveno
feita por vrios equipe multidisciplinar , ao invs de se sustentar apenas
na figura do analista.
Quais seriam, ento, os aspectos fundamentais envolvidos na sustentao
dessa clnica? Em primeiro lugar, o sujeito do qual se trata na maioria das vezes
um psictico no opera com a ordem da linguagem da mesma maneira com que
a organizao social lida com a ordem simblica comum partilhada pelos homens.
E na infncia essa singularidade na forma de organizao da subjetividade, ao se
manifestar, corre o risco de ser apreendida por um olhar pedaggico-moral,
cientfico ou psicologizante, que a interpreta como inadaptao escolar, distrbio
de comportamento, transtorno de conduta ou outro nome qualquer, resultando
em uma tentativa de reformatar os comportamentos dentro da normalidade
estabelecida pelo ideal social ou pelos padres normativos.
Assim, em uma perspectiva micropoltica essa clnica atravessada pela
dimenso poltica do sujeito que sofre, pelo resgate da cidadania usurpada do

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usurio e pela inventividade em responder diferena que implica a escuta

singular de um psictico (Lobosque, 2000). No aspecto macropoltico,
estruturada em torno da idia da extino e superao do manicmio e todas
as suas formas simblicas correlatas. Mas para alm das mudanas estruturais
quanto s polticas pblicas, a operacionalizao dessa clnica ampliada no
territrio infanto-juvenil coloca outras questes.
Dentre seus conceitos operacionais fundamentais, a noo de rede se
destaca. Como conjunto de ns interconectados, que podem integrar novos
ns em um sistema aberto sem ameaas a seu equilbrio (Castells, 2000;
Garcia, 2002), as redes e suas interfaces constituem a nova morfologia de
funcionamento da assistncia, modificando os processos de experincia, poder
e cultura. O que determina o ethos, o local no qual o sujeito ser tratado, sua
situao naquele momento. Nessa perspectiva, trata-se sobretudo de nos
perguntarmos: qual instituio para a psicose? Como fazer dessa rede um espao
que propicie produo e, antes de tudo, enlaamento?
Pensada como rede de dispositivos institucionais e intersetoriais, ou
como rede de linguagem, sua finalidade precpua possibilitar uma inscrio
scio-simblica possvel das crianas e adolescentes por ela acolhidos.
Alm disso, se a psicose ensina clnica com seu auto-tratamento, h
uma conseqncia direta na relao quanto ao saber que sustenta sua prtica.
Se na neurose a suposio de saber ao analista marca a entrada em anlise e
o estabelecimento do lao transferencial, na psicose a certeza e no a
suposio do saber por parte do sujeito psictico em relao a quem conduz
o tratamento estabelece uma relao na qual se invertem os vetores de trabalho
transferncia e interpretao. No caso da psicose infantil, e do autismo
principalmente, em que nem sempre os fenmenos elementares se
apresentam, esse manejo torna-se ainda mais delicado. o sujeito psictico
quem interpreta ou tenta interpretar os signos do real que lhe chegam como
enigmas sem decifrao (Barreto, 1999, p. 155). O risco, sabemos, que torna
de difcil manejo o lugar de quem conduz um tratamento nesses casos, o de
repetir as condies que colocam o psictico como objeto do gozo do Outro,
submetido a seu saber imperativo, conduzindo a uma erotomania, a uma
transferncia de matiz persecutrio, ou mesmo a uma dificuldade de manter
um campo transferencial possvel de trabalho.
Na verdade o psictico, adulto ou criana, convoca aquele que o escuta a
essa repetio, e a resposta que podemos oferecer a de recusa desse lugar,

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no ocupando a funo de um Outro gozador e procurando um lugar vazio de

gozo. Lacan (1992, p. 235) chamou essa posio de secretrio do alienado,
na qual o silncio do analista na recusa a esse lugar de gozo, e ao mesmo
tempo na manuteno do lao analtico, permite ao sujeito construir suas
respostas ao enigma pulsional. Mesmo nos casos de autismo em que o Outro
absolutizado e estendido em sua incidncia sobre o real no lega espao para
o sujeito manifestar-se a operao clnica possvel faz-se a partir de uma
posio de vazio de gozo, vazio de saber, em que o sujeito possa encontrar um
espao para se alojar. Fica claro, portanto, que o saber est do lado do sujeito,
e no do analista, destituindo qualquer possibilidade de exerccio de poder
nessa clnica. Muito pelo contrrio.
E suas conseqncias se vem na prtica institucional. Mesmo que
nem sempre carea do recurso de dispositivos coletivos, na maioria dos casos
os psicticos exigem uma rede complexa para sustentao do enlaamento
social, e conseqentemente do tratamento, convocando uma prtica feita
por vrios. As equipes multiprofissionais, funcionando em uma comunidade
de interesses regida pelo debate democrtico, so a realidade dessa exigncia
tica, trazendo uma multiplicidade de atos heterogneos e muitos saberes a
sustent-la. A os riscos dos efeitos imaginrios de grupo referidos ao poder,
rivalidade e ao narcisismo das pequenas diferenas (Freud, 1921) podem
ser enfrentados e dissipados ou no , conforme a posio que a equipe
possua em relao ao saber. Querer saber e alimentar-se do poder acirra os
efeitos imaginrios e anima a tentativa de fazer Um, Um do Mestre. Por
outro lado, sustentar a posio de um no-saber central, Um do vazio, do
que sabe no saber (Di Ciaccia, 1999; Baio, 1999) pode, ao contrrio, deslocar
o desejo de mestria para uma posio esvaziada, furada, que oferece ao
psictico espaos para que ele possa produzir uma questo, ou mesmo uma
resposta, um saber prprio sobre si. Vigan (1999, p. 57) relata o caso de um
jovem psictico que estabeleceu com a instituio que o atendia uma relao
na qual se posicionava como objeto de Um saber absolutizado que o
aprisionava, restando-lhe como alternativa apenas fugir desse espao. Em
uma de suas fugas a equipe decide, como estratgia clnica, que dois
operadores deveriam procur-lo, mas deix-lo onde estivesse, sem dizer-lhe
nada ou tentar traz-lo de volta. Encontraram-no em uma praa passeando
pela cidade, ofereceram-lhe um sorvete e foram embora, dizendo que o
esperavam no dia seguinte. Essa posio de destituio de saber de seu gozo
por parte da equipe provocou como efeito nesse jovem adolescente uma
questo sobre si: se ele no estava l para fugir, o que estaria fazendo ali?

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Da se inicia, de fato, seu tratamento. Essa dimenso da surpresa, quando se

trata da clnica com a psicose, funciona a favor e no contra o tratamento.
A conseqncia dessa prtica feita por vrios ao mesmo tempo sobre a
equipe e sobre o sujeito que freqenta a instituio, convocando os tcnicos a
uma posio de aprendizes. Esse aspecto destaca-se na clnica ampliada com
crianas, pois mais que os adultos, elas convocam os operadores da Sade
Mental a ocuparem uma posio de mestria, trazendo com maior contundncia
o risco de uma pedagogia moral.
A posio tica em uma comunidade de interessados, portanto, no a de
presentificar a vontade do Outro da Lei, do Saber, mas presentificar o Outro que
, ele prprio, submetido a uma lei, barrado. Nesse sentido, Zenoni (2000) traz
interessante exemplo ilustrativo dessa posio. Trata-se de um paciente que
trazia problemas, pois achava delirantemente que os enfermeiros obrigavam-no
a andar nu, ordem alucinatria qual s lhe restava obedecer. A conduo da
equipe no foi a de dizer que ele deveria andar vestido, fazendo par com o Outro
que dele gozava imperativamente, mas a de afirmar que os enfermeiros no
tinham o direito de o obrigarem a ficar despido, e que, pelo contrrio, ele poderia
escolher se vestir. Uma das conseqncias dessa postura tica a de tomar o
psictico como sujeito responsvel pelas respostas que produz.
Outro risco, sempre presente nessa prtica feita por muitos, o da
desresponsabilizao com o caso. Estruturado em rede, o tratamento realizado
em equipe no servio pblico e seria fcil constituir uma clnica do
encaminhamento em lugar de uma clnica do acolhimento. Acolher implica
escutar, diagnosticar a situao, ampliar o campo da queixa, buscando a
implicao do sujeito, e em tomar responsavelmente a si o encargo da conduo
do caso. O que no quer dizer atender o que demandado, mas permitir uma
escanso por meio da qual possa ser escutado o que est sendo dito atravs
daquela queixa que se apresenta. Esse modelo rompe com uma prtica
desimplicada, que caracteriza ainda hoje alguns setores do sistema pblico de
sade. A Sade Mental toma a dianteira no setor pblico de cuidados, e inaugura
uma clnica sustentada pela responsabilidade tica e orientada pelas
possibilidades singulares de construo de solues pelo sujeito atendido.
Outro conceito referido a essa conduta tica a noo de referncia, que
traz um duplo sentido. Primeiramente diz respeito criao de uma nova
referncia social em lugar do hospital psiquitrico (da a opo pela denominao
Centro de Referncia em Sade Mental Infanto-Juvenil, em Minas Gerais, em

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lugar do Centro de Ateno Psicossocial para crianas e adolescentes). Em

segundo lugar, a referncia pode ser pensada como dizendo respeito ao tcnico
de referncia3 como mediador na tentativa de relativizar o Outro para o
psictico, na expectativa de que desse lugar possa se produzir uma demanda
ou um endereamento de trabalho. Sempre que possvel respeita-se o
endereamento transferencial para sua escolha.

Clnica e poltica entrelaadas no campo da Sade Mental:

princpios para uma prtica inclusiva
Diante do exposto, fazer contar o sujeito que na infncia recusa a fala,
ou se inscreve de maneira singular na linguagem, implica necessariamente
em se repensar a funo social e clnica da instituio de assistncia. E
principalmente, implica em partir daquilo que cada um desses sujeitos exige
na direo do tratamento e no cotidiano scio-familiar. Fazer do cada um
uma proposta coletiva para as polticas pblicas no significa universalizar
intervenes e constituir manuais de orientao, mas tomar o particular como
orientao na construo de qualquer proposta pblica no campo da sade
mental infanto-juvenil. O que h de especfico na infncia e adolescncia, e
que tem orientado a defesa de seus direitos humanos fundamentais, o para
todos como os direitos educao, moradia, alimentao adequada,
proteo e cuidados propostos pelo ECA , no se transpe para o campo da
assistncia de maneira pasteurizada. Garantir uma assistncia para todos
como princpio de ordem nesse campo parece-nos sustentar-se justamente a
partir do que aponta cada caso em sua singularidade. No h a um saber
universal ou um plano comum universal, e sim uma orientao tica de se
seguir o savoir-faire do prprio sujeito (Guerra, 2003, p. 185).
Mais do que interface, parece-nos haver uma relao imbricada, um n
borromeu?! entre a dimenso clnica e a poltica. Em se tratando de crianas
e adolescentes, preciso ainda acrescentar a educao, posto que na trama
das polticas referidas a esses sujeitos a educao mola-mestra no trabalho.
Assim, preciso redesenhar as trs tarefas impossveis analisar,
governar e educar (Freud, 1937, p. 282) a partir de sua imbricao na
assistncia infanto-juvenil. Nesse n, a exigncia simblica de uma inscrio
subjetiva, de uma nomeao, colocada em causa pela ortopedia impossvel
do modelo educativo tradicional, constituindo um furo que funda a necessidade
real da escuta clnica nessa rea, contornando o possvel, ou melhor dizendo,

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o contingente saber que cada sujeito pode construir sobre sua verdade, sempre
inacessvel. A consistncia imaginria que modula as aes no setor podem
ser pensadas como a dimenso poltica que sustenta ou no a fico traduzida
pelo pacto estabelecido com a cultura em torno dos ideais referidos ao infantil,
podendo ou no favorecer a circulao social da diferena.

Educao Clnica

Poltica

Na medida em que se sustentam um registro a partir do outro, eles so

transformados na relao que estabelecem entre si, existindo todos a partir de
um furo central no saber que os orienta. exatamente a existncia desse
ponto impossvel de saber, no trato com essas crianas e adolescentes, que
traz a possibilidade da inveno terica, metodolgica, estratgica e tica de
novas proposies de trabalho no campo das prticas clnicas e a reviso
legislativa no campo das polticas pblicas. Esse furo real cria uma vazio, a
partir do qual consegue-se avanar e sofisticar a assistncia em sade mental
infanto-juvenil, evidenciando o papel que a psicanlise tem a oferecer de colocar
em questo os saberes institudos, quando aplicada a outros territrios.
O saber em jogo, quando se conta com a clnica psicanaltica como
recurso, sempre um saber descompleto, descontnuo, inconsciente, podendo
eticamente orientar princpios, mas jamais estabelecer regras. E esses princpios
podem auxiliar na consolidao de um pacto em torno das polticas pblicas e
modelos assistenciais no setor da sade mental infanto-juvenil. Em funo
disso, seguem pontos que entendemos irredutveis a uma poltica orientadora
de interveno no setor, e que dialogam com a Portaria MS 336/02.
Antes de apresent-los, entretanto, cabe uma considerao. A psicanlise,
como defendida nesse texto, ao inserir-se como um dos referenciais de trabalho
na Sade Mental, traz um papel crtico que transforma as relaes clnicas e
polticas nesse territrio. Sabemos das incompatibilidades entre a psicanlise
e a ordem pblica, na medida em que sustentada pela tica do desejo, a primeira
muitas vezes ope-se tica do bem comum. Podemos reunir os termos de

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oposio entre a prtica da anlise e a prtica de cuidados mdicos e sociais

(Miller, 1999) nas antinomias abaixo:
1. a instituio de tratamento visa suprimir sintoma; o analista, emergir
o inconsciente;
2. a instituio quer o bem e a sade; a psicanlise, a emergncia do desejo;
3. a instituio responde demanda; a psicanlise visa a raiz da demanda;
4. a instituio visa construir unidade do sujeito; a psicanlise, diviso.
A partir da medicina, em sua funo de sustentao da norma social,
restabelecer as constantes, recuperar o suposto equilbrio perdido, preservar o
que foi acordado como pacto social mostrou-se como tarefa para a psiquiatria
tradicional. Por seu turno, a clnica psicanaltica, ao comparecer no cenrio
da reforma psiquitrica, apresenta-se como alternativa lgica dessa ordem
psiquitrica. Permite pensar em se oferecer maior flexibilidade ao
acompanhamento da psicose, ajustando o sistema pblico de cuidados ao momento
clnico do sujeito. Este seria acompanhado em sua trajetria pessoal, buscando-
se a insero no simblico a partir das marcas singulares de sua histria e
posicionamento diante do Outro. Com Zenoni (2000) e Vigan (1999) entendemos
que aquilo que deve ser buscado nessa clnica ampliada no o real somtico
de uma funo perdida ou o aprendizado de uma habilidade, mas as condies
simblicas para o sujeito enfrentar o real do gozo do Outro materno, e em seguida
do Outro social. Ou seja, seguir as estratgias desenvolvidas pelo prprio sujeito
psictico como poltica para a interveno em Sade Mental.
Ora, seguir as estratgias do sujeito implica conhecer as diferentes maneiras
pelas quais ele trabalha, ou seja, busca tratar os retornos no real que o assolam,
em uma tentativa de tornar o gozo suportvel (Soler, 1990). Trata-se, pois, no
de introduzir uma nova ordem que oriente uma prtica de regulao subjetiva,
mas de fazer da poltica um pacto coletivo em torno da possibilidade de cada
sujeito, seja criana ou adolescente, poder advir em sua singularidade. Assim, o
campo da Sade Mental, quando orientado pela psicanlise, permite que alguns
princpios possam ser considerados no campo poltico:
sustentar a diferena de cada um na escuta singularidade que o
constitui, j que fazer uma passagem do singular, do nico, do disjunto,
que o cada um, para o coletivo, o para todos, no implica uma
passagem para o universal;

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reconhecer a especificidade da clnica na consolidao de polticas em

Sade Mental, na medida em que ela oferece pontos de orientao para
que se firmem as diretrizes coletivas;
reconhecer o sujeito e apostar no na patologia, mas em sadas na
forma como cada um encontra em responder aos impasses colocado
pela civilizao;
reconhecer e fazer respeitar os direitos adquiridos pela criana e
adolescente na legislao atual, o que implica reconhecer sua dimenso
de pessoa pblica, civil ou jurdica;
tomar a incluso e participao social como pressupostos inarredveis
e direitos inalienveis da criana e adolescente, o que reafirma a
proposta antimanicomial;
preservar na esfera pblica (famlia, escola, lazer etc) um campo de
pertinncia de sua diferena, por meio da reorganizao das formas de
acolher a infncia singular, que os casos de psicose e autismo na infncia
e adolescncia colocam;
promover a intersetorialidade nas aes, que assim ganham maior
complexidade;
construir e consolidar, junto aos servios e s universidades, programas
de formao de recursos humanos desde os cursos de graduao na rea
da sade;
orientar e redistribuir verbas para cumprimento de um modelo
assistencial especfico criana e adolescente que contemple:
formao continuada dos trabalhadores e superviso institucional;
dispositivos para crise;
dispositivos para acompanhamento scio-clnico;
dispositivos de insero social e dispositivos de lazer e cultura,
orientados pela realidade local;
interface com dispositivos mdicos, pedaggicos, culturais e jurdicos,
de forma a desortopedizar suas intervenes.

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e sobretudo, guiar-se pelo saber possvel que cada sujeito pode

vislumbrar (autismo), reconhecer como seu (debilidade), construir
(psicose) ou reconstruir em busca de sua verdade (neurose).
Como se v, domesticar a estranheza que a gravidade desses casos
provoca, inserindo-a em um esquema fcil de compreensibilidade, uma espcie
de otimismo reconfortante, um risco do qual a reforma psiquitrica nos
adverte. Nesse sentido, no nos interessa nem o discurso do mestre nem o
discurso vazio da burocracia; o saber-fazer do psictico, adolescente ou criana,
com seu mal-estar, continua a ser a baliza tica para qualquer deciso no
campo da Sade Mental. Discutir nas Conferncias Municipais ou Federais,
lutar com (ou contra, quando preciso) a gesto pblica, publicar portarias que
regulamentem a assistncia, fazer valer a diferena que a criana coloca
assistncia, enfim, operar no plano macropoltico de sua organizao tambm
so tarefas essenciais. Mas somente encontram seu destino tico quando
repercutem na vida de uma criana concreta, que pode servir-se de um
CERSAMI e interromper, antes mesmo de iniciar, sua carreira de exilado da
escola, psicologizado e medicado pelo saber psi, e internado em um ptio que
o cronifica, institucionaliza e exclui.
Manter a possibilidade e o aprendizado com a surpresa e o desejo como
campo de sustentao de nossa prtica auxiliam-nos na deciso poltica de
criar novas formas para acolher e inserir, e no recolher e segregar a loucura
na infncia, inventando uma clnica regulada por novos vetores. nesse
intervalo que nossa prtica e nosso saber podem se colocar. Deslocados de
uma prtica segregadora e de mestria, mas sobretudo descolados, inventivos,
tecendo redes flexveis para acolher a criana e o adolescente em sua diferena.

Notas
1. MPAS (1974); CONASP (1982); Relatrio dos Trabalhadores em Sade Mental (1986);
Relatrio da I Conferncia Nacional de Sade Mental (1988); e da II Conferncia (1992);
Ministrio da Sade: Portarias 189/1991 e 224/1992.
2. Regulamentadas pela Declarao de Caracas, pela legislao brasileira referente organizao
do SUS e reforma psiquitrica, bem como pela Declarao dos Direitos da Criana, pela
Constituio Federal Brasileira e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente.
3. O tcnico de referncia um tcnico de nvel superior, que aps acolher o caso que chega
ao servio, torna-se o responsvel pela elaborao de seu projeto teraputico pela rede,
dividindo suas propostas, sempre que possvel, com a equipe do servio do qual faz parte.

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Psychoanalysis on Childrens Mental Health

Abstract

This article discusses the incidence of psychoanalysis in the field of mental health with
children and adolescents. Its first part describes the context of mental health in Brazil. After
that, it presents topics of political and clinical issues in the treatment of children with mental
disorders. It ends with a discussion between psychoanalysis, public health politics and
pedagogy that result in principles for the clinical practices at the open mental health services
for children and adolescents.

Keywords

Psychoanalysis; psychiatric reform; mental health; children with mental disorders; inclusion.

Andra Mris Campos Guerra

Psicanalista; Doutoranda no Programa de Ps-graduao em Teoria Psicanaltica (UFRJ);
Mestre em Psicologia (UFMG); Coordenadora do Curso de Especializao em Psicologia
da Sade (PUC-MG); Professora (PUC-MG e FCH-Fumec).

Rua Minas Novas, 104 / 702 30310-090 Cruzeiro Belo Horizonte/MG

tel: (31) 3221-7407
e-mail: aguerra@brfree.com.br

recebido em 20/01/04
verso revisada recebida em 08/09/04
aprovado em 10/09/04

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