Declarao da OMS sobre Taxas de Cesreas

Os esforos devem se concentrar em garantir que cesreas

sejam feitas nos casos em que so necessrias, em vez
de buscar atingir uma taxa especfica de cesreas.

Resumo Executivo
Desde 1985, a comunidade mdica internacional considera que a taxa ideal de cesrea seria entre 10% e 15%.
Porm as cesreas vm se tornando cada vez mais frequentes tanto nos pases desenvolvidos como naqueles
em desenvolvimento. Quando realizadas por motivos mdicos, as cesarianas podem reduzir a mortalidade e
morbidade materna e perinatal. Porm no existem evidncias de que fazer cesreas em mulheres ou bebs
que no necessitem dessa cirurgia traga benefcios. Assim como qualquer cirurgia, uma cesrea acarreta
riscos imediatos e a longo prazo. Esses riscos podem se estender muitos anos depois de o parto ter ocorrido
e afetar a sade da mulher e do seu filho, podendo tambm comprometer futuras gestaes. Esses riscos so
maiores em mulheres com acesso limitado a cuidados obsttricos adequados.
Nos ltimos anos, governos e profissionais de sade tm manifestado crescente preocupao com o aumento
no nmero de partos cesreos e suas possveis consequncias negativas sobre a sade materna e infantil.
Alm disso, a comunidade internacional aponta para a necessidade de reavaliar a recomendao de 1985
sobre a taxa de cesreas.

Taxas de cesrea ao nvel hospitalar

Taxa de cesreas em populaes e a necessidade de um sistema
de classificao universal

A OMS realizou duas pesquisas. A primeira foi uma
reviso sistemtica dos estudos que buscaram determinar
qual seria a taxa ideal de cesreas para um pas ou uma
populao. O segundo estudo realizado pela OMS analisou
todos os dados mais recentes de cada pas sobre esse
assunto. Baseada nesses estudos e usando mtodos aceitos
internacionalmente para avaliar as evidncias com tcnicas
analticas adequadas, a OMS conclui que:
1. A cesrea uma interveno efetiva para salvar a vida
de mes e bebs, porm apenas quando indicada por
motivos mdicos.
2. Ao nvel populacional, taxas de cesrea maiores
que 10% no esto associadas com reduo de
mortalidade materna e neonatal.
3. A cesrea pode causar complicaes significativas e s
vezes permanentes, assim como sequelas ou morte,
especialmente em locais sem infraestrutura
e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e
de tratar complicaes ps-operatrias. Idealmente,
uma cesrea deveria ser realizada apenas quando ela
for necessria, do ponto de vista mdico.
4. Os esforos devem se concentrar em garantir
que cesreas sejam feitas nos casos em que so
necessrias, em vez de buscar atingir uma taxa
especfica de cesreas.
5. Ainda no esto claros quais so os efeitos das taxas
de cesreas sobre outros desfechos alm da
mortalidade, tais como morbidade materna e
perinatal, desfechos peditricos e bem-estar social
ou psicolgico. So necessrios mais estudos para
entender quais so os efeitos imediatos e a longo
prazo da cesrea sobre a sade.
Na atualidade no existe uma classificao de cesreas
aceita internacionalmente que permita comparar, de
forma relevante e til, as taxas de cesreas em diferentes
hospitais, cidades ou regies. Entre os diversos sistemas
existentes, a classificao dos 10 grupos (tambm 1
conhecida como Classificao de Robson) tem sido
amplamente utilizada em muitos pases. Em 2014,
a OMS realizou uma reviso sistemtica dos estudos
que relatavam a experincia de profissionais que haviam
usado a classificao de Robson. Essa reviso avaliou
os prs e contras envolvidos na adoo, implementao
e interpretao dessa classificao, alm de identificar
as barreiras, os facilitadores e as possveis adaptaes
ou modificaes propostas pelos usurios desse sistema.
A OMS prope que a classificao de Robson seja
utilizada como instrumento padro em todo o mundo
para avaliar, monitorar e comparar as taxas de cesreas
ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre
diferentes hospitais. Para ajudar os hospitais na adoo
da classificao de Robson, a OMS ir preparar e divulgar
um manual sobre como usar, implementar e interpretar
a classificao, que incluir a padronizao de todos os
termos e definies.
 Introduo
Nos ltimos 30 anos, a comunidade internacional de
sade tem considerado que a taxa ideal de cesreas
seria entre 10% e 15% de todos os partos. Essa taxa
surgiu de uma declarao feita por um grupo de
especialistas em sade reprodutiva durante uma
reunio promovida pela OMS em 1985, em Fortaleza,
no Brasil, e que diz: No existe justificativa para
qualquer regio do mundo ter uma taxa de cesrea
maior do que 10-15% (1). O grupo de especialistas
baseou essa afirmao em uma reviso dos
poucos dados disponveis na poca, provenientes
principalmente de pases no norte da Europa, que
mostravam timos resultados maternos e perinatais
com essas taxas de cesrea.
Desde essa declarao, por diversos motivos, as
cesreas vm se tornando cada vez mais frequentes
tanto nos pases desenvolvidos como naqueles
em desenvolvimento (2, 3). Quando realizadas por
motivos mdicos, as cesreas podem efetivamente
reduzir a mortalidade e a morbidade materna e
perinatal (4). Porm no existem evidncias de
que fazer cesreas em mulheres ou bebs que no
necessitem dessa cirurgia traga benefcios. Assim
como qualquer cirurgia, uma cesrea acarreta riscos
imediatos e a longo prazo. Esses riscos podem se
estender muitos anos depois de o parto ter ocorrido
2 e afetar a sade da mulher e do seu filho, podendo
tambm comprometer futuras gestaes. Esses riscos
so maiores em mulheres com acesso limitado a
cuidados obsttricos adequados (5, 6, 7).
Em termos populacionais, a proporo de partos
cesreos reflete o nvel de acesso a essa interveno
e seu uso. Essa medida til para os governantes
e responsveis por polticas de sade avaliarem os
avanos na rea de sade materno-infantil e para
monitorar os cuidados obsttricos de emergncia e
o uso de recursos nessa rea (8). Nos ltimos anos,
autoridades governamentais e mdicos tm se
preocupado com o aumento no nmero de partos
cesreos e suas possveis consequncias negativas
sobre a sade materno-infantil (9, 10, 11, 12). O custo
tambm um fator importante nessa questo,
uma vez que recursos financeiros so necessrios
para melhorar o acesso aos cuidados maternos e
neonatais para todos que necessitam, e as cesreas
representam um gasto adicional significativo para
sistemas de sade que j esto sobrecarregados e
muitas vezes enfraquecidos (12, 13, 14).
Ao longo das ltimas trs dcadas, surgiram mais
informaes sobre os benefcios e riscos da cesrea,
houve uma melhora importante nos cuidados
obsttricos e tambm ocorreram avanos nos
mtodos para avaliar evidncias e para formular
recomendaes. Consequentemente, profissionais
de sade, cientistas, epidemiologistas e tomadores
de deciso tm vindo a pblico pedir a reviso
das recomendaes sobre taxas de cesreas
formuladas em 1985 (9, 15). Porm, a tarefa de
definir qual a taxa de cesrea adequada em termos
populacionais isto , a taxa mnima de cesreas
com indicao mdica que ao mesmo tempo evite
cirurgias desnecessrias um grande desafio.
Para responder a essa pergunta, a OMS realizou duas
pesquisas. A primeira foi uma reviso sistemtica dos
estudos que buscaram determinar qual seria a taxa
ideal de cesreas para um pas ou uma populao. O
segundo estudo realizado pela OMS analisou todos
dados mais recentes de cada pas sobre esse assunto.
Os principais detalhes e resultados desses dois
estudos so apresentados na primeira parte desta
Declarao.
Uma questo fundamental no desafio de definir
qual a taxa ideal de cesreas, em qualquer nvel,
a falta de um sistema de classificao que seja
confivel e aceito internacionalmente e que fornea
dados de forma padronizada. Tal sistema permitiria
comparar de forma padronizada as taxas de cesreas
em diferentes populaes e seria fundamental
para investigar os fatores envolvidos no aumento
constante nas taxas de cesreas.
Entre os diversos sistemas existentes, a classificao
dos 10 grupos (tambm conhecida como
Classificao de Robson) tem sido amplamente
utilizada em muitos pases nos ltimos anos (16, 17).
Proposta originalmente pelo mdico Michael Robson
em 2001 (18), essa classificao agrupa as gestantes
conforme suas caractersticas obsttricas, permitindo
assim a comparao entre taxas de cesreas
sem tantos fatores de confuso. A OMS realizou
duas revises sistemticas para avaliar o valor, os
benefcios e os possveis problemas decorrentes da
adoo dessa classificao para analisar as taxas de
cesrea e suas modificaes ao longo do tempo, em
todo o mundo. Os principais detalhes e resultados
desses estudos so apresentados na segunda parte
desta Declarao.
 1. Taxas de cesreas em populaes
Os estudos ecolgicos analisam e comparam
populaes em vez de indivduos. Uma populao
geralmente definida por fronteiras geopolticas
e importante entender que existem diferenas
entre estudos populacionais e estudos que analisam
pacientes atendidos em unidades de sade
especficas (estudos de base hospitalar).
As taxas de cesreas em diferentes hospitais
variam bastante em funo das caractersticas
obsttricas das mulheres atendidas naquele local,
sua capacidade e recursos, e tambm conforme os
protocolos clnicos de conduta que so usados em
cada local. Portanto, a taxa de cesrea recomendada
para uma populao no pode ser interpretada como
a taxa ideal de cesreas recomendada para hospitais
individuais.
Com o objetivo de avaliar a associao entre taxas de
cesreas e desfechos maternos, perinatais e infantis,
em 2014, a OMS realizou uma reviso sistemtica
de todos os estudos ecolgicos disponveis sobre
esse tema, com o objetivo de identificar, avaliar
criticamente e resumir os achados desses estudos
(19). No mesmo ano, a OMS tambm realizou um
estudo ecolgico usando os dados mundiais mais
recentes, para avaliar a associao entre taxas de
cesrea e mortalidade materna e neonatal (20). Os
resultados desses dois estudos foram apresentados
e discutidos por um painel de especialistas
internacionais que se reuniram na sede da OMS, em
Genebra, na Sua, em 8 e 9 de outubro de 2014. Esse
painel de especialistas fez as seguintes observaes:
1. Baseados na reviso sistemtica da OMS, taxas
populacionais de cesreas de at 10-15% esto
associadas a uma diminuio na mortalidade
materna e neonatal (19). No existe associao
entre aumento nas taxas de cesreas acima
desses valores e reduo da mortalidade. Porm,
a associao entre o aumento nas taxas de
cesreas e a reduo da mortalidade ficou mais
fraca ou desapareceu por completo nos estudos
que controlaram para fatores socioeconmicos
(3, 21). Como provvel que os fatores
socioeconmicos poderiam explicar a associao
entre o aumento nas taxas de cesreas e a
reduo da mortalidade identificada na reviso
sistemtica, a OMS realizou um outro estudo para
analisar mais a fundo essa questo.
2. O estudo ecolgico mundial da OMS concluiu
que uma parte substancial da associao entre
taxas de cesreas e mortalidade era explicada
por fatores socioeconmicos (20). Porm, quando
as taxas de cesreas de uma populao so
menores do que 10%, a mortalidade materna
e neonatal diminui conforme a taxa de cesrea
aumenta. Quando as taxas populacionais de
cesreas ultrapassam os 10% e chegam at
30%, no se observa nenhum efeito sobre
a mortalidade. Foi realizada uma anlise 3
longitudinal, usando os dados nacionais
ajustados conforme o nvel de desenvolvimento
socioeconmico de cada pas. Essa abordagem
supera algumas das limitaes dos estudos
transversais que foram includos na reviso
sistemtica, porm deve-se enfatizar que
 associaes ecolgicas no significam que exista
uma relao causal.
3. Os dados populacionais atualmente disponveis
no permitem avaliar a relao entre taxas de
cesreas acima de 30% e mortalidade materna
e neonatal.
4. A qualidade da assistncia, especialmente em
relao segurana, um aspecto importante
a ser levando em considerao quando se
analisam taxas de cesreas e mortalidade. O
risco de infeco e complicaes cirrgicas so
perigos potenciais especialmente em locais
sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar
cirurgias de forma segura.
5. Devido falta de dados populacionais sobre
as taxas de natimortos e sobre a morbidade
materna ou perinatal, no foi possvel avaliar
a associao entre as taxas de cesreas e esses
desfechos. Os estudos ecolgicos existentes
analisaram apenas indicadores de mortalidade
materna e neonatal provavelmente porque
esses dados so facilmente disponveis ao nvel
nacional, o que no ocorre com indicadores
de morbidade materna e neonatal. Pelos
mesmos motivos, essas pesquisas no levaram
em considerao aspectos psicolgicos e
sociais relacionados ao tipo de parto. Como a
mortalidade um desfecho raro, especialmente
em pases desenvolvidos, novos estudos devem
procurar avaliar a associao entre taxas de
cesreas e morbidade materna e perinatal,
tanto imediata como tardia (por exemplo fstula
obsttrica e asfixia intraparto). Outros aspectos
a serem avaliados em futuros estudos incluem
as implicaes psicossociais associadas ao tipo
de parto, o vnculo me-beb, a sade mental da
mulher, a capacidade de iniciar amamentao e
desfechos peditricos.

Concluses

Baseada nos dados atualmente disponveis, e usando mtodos aceitos internacionalmente

para avaliar as evidncias com tcnicas analticas adequadas, a OMS conclui que:
1. A cesrea uma interveno efetiva para salvar a vida de mes e bebs, porm apenas
4 quando indicada por motivos mdicos.
2. Ao nvel populacional, taxas de cesrea maiores que 10% no esto associadas com
reduo de mortalidade materna e neonatal.
3. A cesrea pode causar complicaes significativas e s vezes permanentes, assim como
sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou a capacidade de
realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicaes ps-operatrias. Idealmente,
uma cesrea deveria ser realizada apenas quando ela for necessria, do ponto de vista
mdico.
4. Os esforos devem se concentrar em garantir que cesreas sejam feitas nos casos em que
so necessrias, em vez de buscar atingir uma taxa especfica de cesreas.
5. Ainda no esto claros quais so os efeitos das taxas de cesreas sobre outros desfechos
alm da mortalidade, tais como morbidade materna e perinatal, desfechos peditricos
e bem-estar social ou psicolgico. So necessrios mais estudos para entender quais so
os efeitos imediatos e a longo prazo da cesrea sobre a sade.
 2. Taxas de cesrea ao nvel hospitalar e a necessidade
de um sistema de classificao universal
essencial monitorar as taxas de cesreas em
hospitais levando em conta as caractersticas
das mulheres que so atendidas nesses locais.
Na atualidade, no existe um sistema padronizado
de classificao de cesreas que permita comparar as
taxas de cesreas entre diferentes hospitais, cidades,
pases ou regies de forma que esses dados possam
ser utilizados para promover aes relevantes.
Por isso, ainda no possvel trocar informaes
de forma relevante, focada e transparente para
monitorar desfechos maternos e perinatais (22).
Em 2011, a OMS realizou uma reviso sistemtica
dos sistemas existentes para classificar cesreas
e concluiu que a Classificao de Robson o sistema
mais adequado para preencher as necessidades
locais e internacionais. A OMS recomendou que
essa classificao deveria servir de base para
o desenvolvimento de um sistema de classificao
de cesreas a ser usado internacionalmente (16).
Esse sistema classifica todas gestantes em um
dentre 10 grupos que so mutualmente exclusivos
e totalmente inclusivos (veja Quadro 1). Os grupos
so criados a partir de cinco caractersticas
obsttricas que so colhidas de rotina em todas
maternidades:
Paridade (nulpara ou multpara com e sem
cesrea anterior);
Incio do parto (espontneo, induzido ou cesrea
antes do incio do trabalho de parto);
Idade gestacional (pr-termo ou termo);
Apresentao/situao fetal (ceflica, plvica hospitais a:
ou transversa); e
Nmero de fetos (nico ou mltiplo).
A classificao simples, robusta, reproduzvel,
clinicamente relevante, e prospectiva o que significa
que todas as gestantes internadas para o parto podem
ser imediatamente classificadas em um dos 10 grupos,
usando apenas algumas caractersticas bsicas.
A classificao permite a comparao e a anlise das
taxas de cesreas dentro e entre esses grupos.
Em 2014, a OMS realizou uma segunda reviso
sistemtica para analisar a experincia dos
profissionais que haviam usado a Classificao de
Robson. Essa reviso avaliou os prs e contras
envolvidos na adoo, implementao e interpretao
dessa classificao, alm de identificar as barreiras,
os facilitadores e as possveis modificaes apontados
pelos usurios desse sistema de classificao
de cesreas (17).
Entre 8 e 9 de outubro de 2014, a OMS reuniu um
painel de especialistas em Genebra para avaliar as
evidncias. Para estabelecer um ponto de partida
para a comparao de dados maternos e perinatais
em um mesmo hospital ao longo do tempo e
entre diferentes hospitais, o painel fez vrias
recomendaes:
1. Os hospitais devem adotar a Classificao de
Robson para todas as gestantes internadas para
dar luz.
2. Para que possam ser feitas comparaes
padronizadas, a estrutura original da classificao
deve ser mantida. Porm, caso os usurios tenham
interesses ou necessidades especficas locais e
queiram analisar variveis adicionais (por exemplo,
5
caractersticas epidemiolgicas, custos, desfechos
ou indicaes), eles podero criar mais subdivises
dentro dos 10 grupos.
3. Sempre que possvel, os relatrios com os
resultados da classificao devem ser divulgados
publicamente.
A OMS espera que essa classificao ir ajudar os
Otimizar o uso das cesreas ao identificar,
analisar e focalizar intervenes em grupos
especficos que sejam particularmente relevantes
em cada local;
Avaliar a efetividade de estratgias ou
intervenes criadas para otimizar o uso de
cesreas;
Avaliar a qualidade da assistncia, das prticas de
cuidados clnicos e os desfechos por grupo;
Avaliar a qualidade dos dados colhidos e chamar
a ateno dos funcionrios para a importncia
desses dados e do seu uso.
 Quadro 1: Classificao de Robson

Nulparas com feto nico, Todas nulparas

ceflico, 37 semanas, com feto nico em
1

6
em trabalho de parto apresentao plvica
espontneo
Grupo

Grupo
7
Todas multparas
Nulparas com feto nico,
com feto nico em
ceflico, 37 semanas,

7
2

apresentao plvica,
cujo parto induzido
incluindo aquelas com
ou que so submetidas
Grupo
Grupo

cesrea(s) anterior(es)
cesrea antes do incio
do trabalho de parto

Multparas sem cesrea Todas mulheres com

gestao mltipla,
3

anterior, com feto nico,

incluindo aquelas com
8

ceflico, 37 semanas,
Grupo

em trabalho de parto cesrea(s) anterior(es)

Grupo

espontneo
6

Multparas sem cesrea Todas gestantes com feto

anterior, com feto nico, em situao transversa
ceflico, 37 semanas,
9
4

ou oblqua, incluindo
cujo parto induzido aquelas com cesrea(s)
ou que so submetidas
Grupo

Grupo

anterior(es)
cesrea antes do incio
do trabalho de parto

GROUP

Todas multparas Todas gestantes com

com pelo menos uma feto nico e ceflico, <
10
5

cesrea anterior, com 37 semanas, incluindo

feto nico, ceflico, aquelas com cesrea(s)
Grupo

37 semanas anterior(es)
Grupo

Cesarea anterior Trabalho de parto espontneo

 Concluso
A OMS prope que a Classificao de Robson seja usada como instrumento padro em
todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesreas ao longo do tempo em
um mesmo hospital e entre diferentes hospitais.
Para ajudar os hospitais na adoo da Classificao de Robson, a OMS ir preparar e
divulgar um manual sobre como usar, implementar e interpretar a classificao de Robson,
que incluir a padronizao de todos os termos e definies.
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Aug 24 (Epub ahead of print).
Para mais informao, contacte o:
Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa
Organizao Mundial da Sade
Avenue Appia 20, CH-1211 Genebra 27, Sua
E-mail: reproductivehealth@who.int
www.who.int/reproductivehealth
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WHO/RHR/15.02
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