Relato de Caso
Sndrome antifosfolpide e trombocitopenia na infncia
Antiphospholipid syndrome and thrombocytopenia in childhood
Roberta Bittencourt F. Turini1, Taiana Emlio Chechia1, Tadeu Augusto Fernandes1, Ana Paula K. P. Bom2, Mrcia Bandeira3
RESUMO
Objetivo: Relatar o caso de uma criana com diagns-
tico de sndrome do anticorpo antifosfolpide associada
trombocitopenia grave e realizar uma reviso de literatura
sobre o assunto.
Descrio do caso: Criana de nove anos e oito
meses de idade com trombocitopenia grave associada
a anticorpo anticardiolipina positivo. Os dados foram
coletados por meio de anamnese, exame fsico e exames
complementares da paciente. O diagnstico foi deter-
minado de acordo com os critrios estabelecidos para a
sndrome antifosfolpide, associados s manifestaes
mais comuns na faixa etria peditrica: livedo reticular
e trombocitopenia.
Comentrios: A sndrome do anticorpo antifosfolpide
uma doena incomum na populao peditrica e suas ma-
nifestaes clnicas, com a reduo do nmero de plaquetas,
devem ser consideradas.
Palavras-chave: sndrome antifosfolpide; livedo reticu-
lar; trombocitopenia.
ABSTRACT
Objective: To report the case of a child diagnosed with
antiphospholipid syndrome associated with severe throm-
bocytopenia, and to review the literature on the subject.
Case description: Child aged nine years and eight
months old with severe thrombocytopenia associated with
Instituio: Hospital Pequeno Prncipe, Curitiba, PR, Brasil
1
Acadmico de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Paran
(PUC-PR), Curitiba, PR, Brasil
2
Doutora em Pediatria pela Universidade de So Paulo (USP); Professora
Titular de Pediatria da PUC-PR, Curitiba, PR, Brasil
3
Mestre em Pediatria pela Universidade Estadual Jlio de Mesquita Filho
(Unesp); Mdica Responsvel pelo Setor de Reumatologia do Hospital
Pequeno Prncipe de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
Rev Paul Pediatr 2012;30(3):443-9.
a positive anticardiolipin antibody. Data were collected
by clinical history, physical examination, and laborato-
rial exams. Diagnosis was confirmed according to criteria
established for the antiophospholipid syndrome, associ-
ated with the presence of the most common manifesta-
tions of the syndrome in children: livedo reticularis and
thrombocytopenia.
Comments: The antiphospholipid syndrome is an un-
common pediatric disease, and clinical manifestations such
as decreased platelet number should be considered.
Key-words: antiphospholipid syndrome; livedo reticu-
laris; thrombocytopenia.
Introduo
A sndrome de anticorpo antifosfolpide ou sndrome
antifosfolpide (SAF) caracterizada por trombose arterial,
venosa ou microvascular, morte fetal, abortos espontneos
recorrentes e trombocitopenia, associados presena de an-
ticorpos antifosfolpides (AAF) circulantes(1-3).
Pelo fato de a sua incidncia na populao peditrica ser
desconhecida, nos ltimos anos houve aumento dos estudos
relacionados SAF para melhor definio da prevalncia e
do espectro clnico dessa doena em crianas(4). Em adultos,
a SAF bem caracterizada, mas em crianas existem apenas
algumas publicaes, sendo a maioria delas relatos de caso(5).
A SAF chamada primria quando ocorre isoladamente
e secundria, quando associada a outras doenas, sendo
comum a associao com o lpus eritematoso sistmico
Endereo para correspondncia:
Ana Paula Kuczynski Pedro Bom
Rua Par, 1.373
CEP 80610-020 gua Verde Curitiba/PR
E-mail: ana@wiring.com.br
Conflito de interesses: nada a declarar
Recebido em: 3/9/2011
Aprovado em: 12/12/2011
 Sndrome antifosfolpide e trombocitopenia na infncia

juvenil (LESJ)(1). Alm da associao dos AAF com doenas
autoimunes ou reumticas, tambm tem sido descrita a SAF
conjuntamente com malignidades, doenas hematolgicas,
infeces, doenas neurolgicas e drogas(6,7), como pode ser
observado no Quadro 1.
Os AAF podem ser encontrados em aproximadamente
50% dos pacientes com LES e em percentual que varia de
1 a 5% da populao saudvel, tendendo a ocorrer mais em
indivduos idosos. Estudos recentes sugerem que a ocorrncia
da SAF em pacientes com LES de 34 a 42%. Ocorre predo-
mnio no sexo feminino (principalmente na SAF secundria),
sem predileo por raa, mais incidente em jovens e adultos
de meia-idade, mas pode manifestar-se em crianas e idosos.
H relato em crianas com menos de oito meses de idade(6,8).
A trombocitopenia um achado frequente em pacientes
com SAF e relaciona-se a diversos mecanismos no bem
definidos(9). Ocasionalmente, essa alterao laboratorial a
primeira e nica manifestao da sndrome em questo, o
que leva inicialmente ao diagnstico de prpura tromboci-
topnica idioptica (PTI)(10).
A justificativa especfica para a publicao desse caso clni-
co foi descrever uma doena incomum em criana, associada
trombocitopenia grave, e realizar uma reviso de literatura
sobre o assunto. O trabalho foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa de Seres Humanos do Hospital Pequeno
Prncipe de Curitiba, no Paran.
Descrio do Caso
Paciente de nove anos e oito meses, sexo feminino, branca,
natural e procedente de Pinhais, no Paran, foi admitida no
pronto atendimento clnico do Hospital Pequeno Prncipe
de Curitiba, PR, em fevereiro de 2011, com queixa de san-
gramento nasal em grande quantidade, alm de sangramento
gengival discreto no dia anterior. Referiu aparecimento de
equimoses pelo corpo no relacionadas a traumas, sem outras
queixas associadas.
A paciente esteve internada nove vezes no mesmo hos-
pital desde agosto de 2010 em decorrncia dos mesmos
sintomas (epistaxe e gengivorragia). Na primeira interna-
o, aps realizar um mielograma, recebeu o diagnstico
provisrio de PTI. Foi medicada com prednisona 2mg/
kg por 30 dias, com posterior reduo progressiva at a
suspenso da droga. Apresentou tambm dois episdios
prvios de sangramento vaginal.
No exame fsico, observou-se que a paciente estava em
bom estado geral, alerta, consciente, contatando bem,
corada e hidratada. Os dados vitais estavam normais.
Apresentava petquias agrupadas com dimetro apro-
ximado de 2cm na regio cervical direita e difusas em
membro superior direito. Mostrava equimoses de 4 cm
no membro superior direito, de 2cm em regio abdo-
minal e, nos membros inferiores, notaram-se equimoses

Quadro 1 - Condies associadas sndrome antifosfolpide(6,7)

Doenas imunolgicas
LES (25 a 50%), PTI (30%), artrite reumatoide (33%), artrite psorisica (28%), sndrome
de Sjgren (42%), arterite de clulas gigantes/polimialgia reumtica (20%), doena
mista do tecido conjuntivo (22%), esclerose sistmica (25%), Doena de Behet (20%),
poliarterite nodosa, dermatomiosite/polimiosite, anemia hemoltica autoimune, hepatite
crnica autoimune.

Os nmeros em parnteses representam pacientes com AAF e no necessariamente a

Malignidade
Doenas hematolgicas
Doenas infecciosas
Doenas neurolgicas
Medicaes
LES: lpus eritematoso sistmico; PTI: prpura trombocitopnica idioptica; AAF: anticorpos antifosfolpides; SAF: sndrome antifosfolpide
presena de manifestaes clnicas da SAF.
Tumores slidos, leucemia, desordens linfoproliferativas/doena de Hodgkin, mieloma
mltiplo e micose fungoide.
Mielofibrose, doena de von Willebrand.
Sfilis, hansenase, tuberculose, micoplasma, doena de Lyme, malria, infeco por
HIV, Hepatite A, Hepatite C, HTLV-1, mononucleose, adenovirose, parvovirose, sarampo,
varicela, parotidite, infeces bacterianas (endocardite e septicemia).
Sndrome de Sneddon, miastenia gravis, esclerose mltipla, enxaqueca.
Clorpromazina, fenitona, hidralazina, procainamida, quinidina, clozapina, estreptomicina
e fenotiazinas.

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difusas com aproximadamente 1 cm de dimetro.
Apresentava livedo reticular nas mos. No foram evi-
denciadas outras alteraes no restante do exame fsico
(Figuras 1 e 2). As fotografias das leses foram obtidas
aps trs dias do incio do tratamento, porm, o livedo
reticular no estava mais presente.
Em dezembro de 2010, a paciente mostrava os seguintes
resultados para os AAF: anticardiolipina IgG 2,0 GPL
(referncia <10) e IgM 21 MPL (referncia <7), anti-
goagulante lpico e anti-beta-2-glicoprotena I negativos.
Em fevereiro de 2011, apresentava hemoglobina de
13,1mg/dL, contagem de plaquetas de 5.000/mm3 (re-
ferncia de 150.000 a 400.000/mm3), anticardiolipina
IgG 40 GPL e IgM 20 MPL, anticoagulante lpico e
anti-2-glicoprotena-I negativos. O fator antinuclear,
anti-Smith, o anticorpo contra o antgeno Ro e o anticorpo
contra o antigo La tambm eram negativos; o complemen-
to srico (C3 e C4) era normal. Naquela ocasio, a criana
no recebeu transfuso de plaquetas e, aps os resultados
dos exames, a paciente foi medicada com prednisona
20mg, a cada oito horas, e hidroxicloroquina, 400mg,
via oral, dose nica diria.
Aps sete dias do incio do tratamento, a criana recebeu
alta hospitalar com contagem de plaquetas de 30.000/mm3,
retornando ao ambulatrio aps sete dias, clinicamente
estvel e mantendo a contagem plaquetria.
Discusso
Define-se SAF a presena de um critrio clnico com
trombose vascular ou perda fetal e um critrio laboratorial,
Figura 1 - Conjunto de petquias em regio cervical direita
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como ttulos mdios ou altos de anticorpos anticardiolipi-
na e anti-beta-2-glicoprotena-I IgG e/ou IgM e teste do
anticoagulante lpico(1,11). Os autoanticorpos devem ser
detectados em pelo menos duas ocasies, com intervalo de
seis a 12 semanas para a distino das respostas persistentes
das transitrias, que podem ocorrer devido exposio in-
feco ou s drogas(2,11,12). Outras manifestaes importantes
e comuns da sndrome no inclusas nos critrios diagnsticos
da SAF em adultos so: livedo reticular, coreia e tromboci-
topenia(13). Esses achados clnicos conduzem ao diagnstico
de SAF peditrica, apesar da falta de validao em crianas(5).
Podem haver algumas diferenas importantes no espec-
tro clnico da SAF relacionadas idade de incio da doena.
Algumas questes so exclusivas da populao peditrica:
a ausncia dos fatores de risco protrombticos, presentes
em adultos; o aumento da incidncia de infeco induzida
por AAF e a prevalncia de manifestaes da doena(14).
Na prtica clnica, uma investigao diagnstica para a
deteco dos AAF deve ser considerada nos pacientes com
trombose arterial ou venosa e morte fetal para a qual no
h explicao alternativa, particularmente na presena de
manifestaes recorrentes. Da mesma forma, tromboci-
topenia inexplicada, anemia hemoltica e prolongamento
dos testes de coagulao devem conduzir determinao
do nvel de AAF(2).
A manifestao clnica mais comum da SAF a trombose,
que pode afetar os vasos de qualquer rgo. A trombose
venosa, mais comumente acometendo veias profundas dos
membros inferiores, a mais prevalente em pacientes pe-
ditricos. A trombose arterial resulta principalmente em
acidente vascular enceflico e ataque isqumico transitrio
Figura 2 - Petquias em antebrao direito
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 Sndrome antifosfolpide e trombocitopenia na infncia
(50%)(3,5,15). Outros stios anatmicos para trombose arte-
rial so o corao (25%), causando ocluso coronariana, e
os olhos, alm dos rins e das artrias perifricas (25%)(2),
como observado no Quadro 2.
As manifestaes cutneas em geral so explicadas
pela ocluso vascular, devendo induzir ao diagnstico e
necessidade de extensa investigao sistmica, pois, em
41% dos pacientes com SAF, constituem o primeiro sinal
clnico da doena, sendo o livedo reticular a manifesta-
o mais comum. Este ocorre de forma persistente, com
colorao violcea, avermelhada ou azulada, podendo ter
aspecto moteado. irreversvel com o reaquecimento e
geralmente atinge o tronco, os braos e as pernas. Alm
do livedo, as lceras cutneas, as prpuras, as equimo-
ses e as hemorragias subungueais tambm podem estar
presentes(6,15,16).
A trombocitopenia na SAF costuma ser leve e benigna
(70-120103/mm), raramente est associada a complica-
es hemorrgicas e, geralmente, no requer tratamento.
A prevalncia da trombocitopenia na SAF estimada na
Quadro 2 - Manifestaes da sndrome antifosfolpide(6,7)
Manifestaes cardiovasculares
Valvulopatia
Trombose intracardaca
Doena coronariana
Cardiomiopatia
Manifestaes gastrintestinais
Sndrome de Budd-Chiari
Isquemia esofgica e intestinal
lceras colnicas
Infarto heptico
Colecistite
Trombose de veia porta e mesentrica
Manifestaes vasculares
Trombose venosa profunda em membros
Trombose das veias porta, renal, adrenal, de retina e
intracranianas
Trombose de artrias cerebrais, coronrias subclvias,
mesentricas, renais e da retina
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literatura varia de 20 a 40%, sem diferena significativa
entre os casos primrios e secundrios. Foi relatado um
total de casos de 23,4% em uma srie de 171 pacientes
com SAF, sendo que a forma grave (<5x103/mm) foi
observada em apenas seis deles (17,6%)(17).
A frequncia da associao de trombocitopenia e
trombose em pacientes com SAF sugere que os AAF in-
terajam com as plaquetas de forma a provocar agregao
plaquetria e trombose(9,18,19). O mecanismo da trombose
em pacientes com AAF no bem conhecido(3). Alguns es-
tudos sugerem hipteses como: interferncia do AAF com
mecanismos anticoagulantes endgenos; ligao e ativao
plaquetria; interao com clulas endoteliais; induo da
expresso de molculas de adeso e de fator tecidual, alm
da ativao da cascata do complemento(6,9,18).
A SAF perinatal rara e manifesta-se em crianas nas-
cidas de mes com SAF ou AAF positivos. Geralmente,
caracteriza-se por mltiplas tromboses arteriais e venosas
em vrias localizaes, semelhante ao quadro clnico dos
pacientes adultos(5).
Manifestaes do sistema nervoso central
Coreia
Demncia
Enxaqueca
Hipertenso intracraniana
Dficit neurocognitivo
Psicose
Depresso
Epilepsia
Sndrome de Guillain Barr
Mielopatia transversa
Neurite ptica
Manifestaes cutneas
Livedo reticular
lceras cutneas
Tromboflebite
Hemorragias subungueais
Equimoses
Ndulos dolorosos
Mculas eritematosas
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Uma minoria dos pacientes (0,8%) pode apresentar
tromboses em mltiplos rgos de incio rpido, associa-
das alta mortalidade, denominada SAF catastrfica(15,19).
Essa pode ser definida pelo acometimento de pelo me-
nos trs rgos de diversos aparelhos, com evoluo de
dias a semanas, desencadeada por uma microangiopatia
trombtica aguda, afetando vasos sanguneos de pequeno
calibre(3,7). Em pouco mais da metade dos casos de SAF
catastrfica, possvel identificar um fator desencade-
ante, destacando-se infeco, trauma, procedimentos
cirrgicos, neoplasias, anticoagulao oral e complicaes
obsttricas(7,15).
Os principais diagnsticos diferenciais da SAF, associados
trombocitopenia e s manifestaes hemorrgicas, so:
LES, leucemias, hemofilias, doenas infecciosas, PTI, pr-
pura trombocitopnica trombtica (PTT) e outras (Quadros
1 e 3)(20-22). Sabe-se que h uma forte relao entre LES e
SAF, sendo que a presena de AAF critrio diagnstico
para LES. A presena de fator antinuclear (FAN) negativo
e de anticorpos especficos, como anti-Sm e anti-DNA
negativos, praticamente excluem LES.
So descritas, portanto, trs formas de evoluo da SAF:
Manifestao clnica isolada ou associada, com apenas um
episdio (livedo reticular isolado e livedo reticular mais
isquemia cerebral).
Episdios recorrentes: ttulos de anticorpos anticardioli-
pina superiores a 40 unidades associados a episdio prvio
de trombose so fatores de risco independentes para um
novo episdio. Presena de LES e anticorpos anticardio-
lipina positivos tambm aumentam a predisposio para
eventos trombticos de repetio. O tempo mximo entre
o primeiro e o segundo episdio deve ser de trs anos.
A SAF catastrfica pode ocorrer de trs formas distintas:
evento inicial da SAF, evoluo da SAF primria (forma
mais comum) ou evoluo da SAF secundria (associada
comumente ao LES)(6).
Os pacientes que apresentam AAF positivos sem his-
tria de trombose no tm indicao de tratamento me-
dicamentoso profiltico, porm, Giannakopoulos e Krilis
sugerem que o uso de cido acetilsaliclico (AAS) poderia
ser benfico(23). No entanto, os fatores de risco associados
com trombose, como hipertenso, tabagismo, hipercoleste-
rolemia, uso de contraceptivos e imobilizao prolongada
devem ser eliminados. Na presena de trombose venosa,
anticoagulao plena est indicada devido ao alto risco de
tromboembolismo(6).
A hidroxicloroquina, frequentemente utilizada no tra-
tamento de pacientes com LES, tambm pode fornecer al-
guma proteo contra trombose na SAF secundria. Alm

Quadro 3 - Diagnstico diferencial de trombocitopenia(20)

Doena Quadro clnico Exames laboratoriais

PTI Histria de sangramento cutneo e/ou Trombocitopenia e demais sries
de mucosa. Ausncia de adenomegalias normais, mielograma (opcional)
e hepatoesplenomegalia, sem sintomas sem hipoplasia ou clulas anormais;
gerais. anticorpos antiplaquetrios (opcional)
em mais de 80% dos casos.
Prpura do Histria de me com PTI, quadro clnico Anticorpos autoimunes.
recm-nascido semelhante PTI.

LES Plaquetopenia pode ser a primeira FAN e anticardiolipina presentes,

manifestao da doena, anemia, febre anemia hemoltica na maioria dos
e artropatia. casos, Coombs positivo.
Leucemia Queda do estado geral, febre, anemia, Mielograma com clulas neoplsicas.
hepatoesplenomegalia e adenomegalia.

Doenas infecciosas: Histria e exame fsicos sugestivos. Sorologias positivas,deteco do

toxoplasmose, Epstein Barr Vrus, agente.
citomegalovrus, rubola e HIV
LES: lpus eritematoso sistmico; PTI: prpura trombocitopnica idioptica

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 Sndrome antifosfolpide e trombocitopenia na infncia

de efeitos anti-inflamatrios, a hidroxicloroquina possui
efeito antitrombtico, o qual inibe a agregao plaque-
tria e a liberao do cido araquidnico pelas plaquetas
estimuladas(24). Em um estudo com ratos que receberam
AAF injetveis, a hidroxicloroquina atuou diminuindo
o tamanho dos trombos e o tempo de persistncia dos
mesmos, de acordo com a dosagem utilizada(25).
A SAF catastrfica normalmente tratada com anticoa-
gulao plena e alguns autores sugerem que a plasmaferese
possa melhorar a sobrevida dos pacientes(2).
No h estudos que avaliem o manejo ideal da trombo-
citopenia associada SAF, e no existem diretrizes sobre
quando utilizar e quais os tratamentos necessrios. Em
geral, a terapia nesses casos indicada na presena de
sangramento, ou quando o risco de hemorragia superar os
riscos associados ao tratamento. Os pacientes so tratados
de maneira semelhante queles com PTI, j que existem
poucos relatos sugerindo que a anticoagulao seja uma
terapia eficaz para trombocitopenia associada SAF. As
opes de tratamento incluem: glicocorticoides, imuno-
globulina intravenosa, imunossupressores (azatioprina e
ciclofosfamida) e rituximabe. H relatos individuais de
sucesso no tratamento com o uso de danazol, cido acetil
saliclico (AAS), dapsona e cloroquina(9).
A hemorragia uma complicao menos comum do
que a trombose em pacientes com SAF. A tromboci-
topenia grave pode resultar em sangramento e, menos
frequentemente, pacientes com SAF podem ter anticorpos
direcionados contra a protrombina, resultando no aumento
da depurao desse fator de coagulao e, portanto, na
diminuio de seus nveis.
O local e a gravidade do sangramento indicaro como o tra-
tamento ser conduzido. Caso o sangramento resulte da terapia
antitrombtica, o agente antitrombtico dever ser interrom-
pido, podendo ser administrado um antdoto e recorrendo-se
terapia transfusional de acordo com a deficincia vigente.
Quando o sangramento estiver associado trombocitopenia ou
caso o paciente esteja tomando AAS, transfuses de plaquetas
podero ser realizadas, alm de tratamentos que aumentem a
contagem de plaquetas(9).
Ainda no h consenso sobre o tratamento de pacientes
peditricos com SAF. O conhecimento sobre anticoagulao
em crianas insuficiente e h discusses sobre a intensida-
de e a durao desta forma de manejo(1). O prognstico do
paciente com SAF relaciona-se gravidade da manifestao
clnica inicial, histria mrbida pregressa (episdio anterior
de trombose), aos altos nveis de anticorpos, terapia ade-
quada (uso de anticoagulantes) e associao com neoplasias
durante a evoluo(2,6).
Concluiu-se que, de acordo com os dados da literatu-
ra, a SAF uma doena pouco frequente na populao
peditrica. Sua associao com plaquetopenia agrava o
quadro clnico, havendo falta de consenso sobre o melhor
tratamento em crianas.

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