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Paracoccidioidomicose (PCM)

uma micose sistmica causada pelo fungo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. A


forma de apresentao predominante a crnica do adulto e quando atinge crianas e
adolescentes apresenta-se sob a forma aguda ou subaguda.

Agente etiolgico e fatores de virulncia

- O fungo dimrfico P. brasiliensis cresce lentamente no laboratrio em cultivos de 25


graus celsius. Aps 3 a 4 semanas de incubao, iniciam-se colnias algodonosas ou
aveludadas e esbranquiadas, onde o miclio composto por um emaranhado de rifas
finas, ramificadas e de paredes hialinas
- Nos cultivos a 35 graus celsius, o fungo cresce mais rapidamente, formando uma
colnia serosa, de cor creme, composta de elementos globosos, de parede espessa,
apresentando bfotamentos ao seu redor.
- O dimorfismo do fungo est diretamente ligado sua virulncia devido presena de
carboidratos especficos, como -glucana, abundante na fase leveduriforme, ao
contrario da fase miceliana, em que predomina -glucana.
- Influencias hormonais na transformao do fungo de miclio para levedura tambm
esto associadas a sua virulncia.

Fontes de infeco e transmisso

- A infeco ocorre por inalao de propgulo do fungo.


- O homem o hospedeiro definitivo conhecido.
- Alm disso, os tatus so um reservatrio natural de PCM.
Epidemiologia

Incidncia, prevalncia e mortalidade

- Existem reas dispersas com elevada endemicidade nas quais a prevalncia da


infeco pelo P brasiliensis chega a mais de 50% da populao.
- Nas reas endmicas os indivduos comeam a se infectar antes dos 10 anos de idade.
- A PCM a oitava causa de mortalidade por doenas infecciosas predominantemente
crnicas.
- A infeco adquirida nas duas primeiras dcadas de vida, com um pico de incidncia
entre 10 a 20 anos de idade. Mas as manifestaes clnicas ou a evoluo para doena
ocorre mais frequentemente em adultos entre 30 e 50 anos, como reativao do foco
endgeno latente.
- A infeco predominante em profisses que tenham contato direto com o solo,
principalmente lavradores e jardineiros.

Patogenia

A PCM adquirida atravs da inalao de propgulos infectantes.


- Achados radiolgicos indicam uma forte evidncia do envolvimento pulmonar na PCM.
Mas tambm existem pacientes com PCM tipo juvenil, sem sinais e sintomas de
acometimento respiratrio, apresentando aspecto radiolgico normal com escarro
positivo para P. brasiliensis.
- No hospedeiro, o fungo da origem a uma leso primria, acompanhada de
acometimento linftico satlite, formando um complexo primrio que pode ser
pulmonar-hilar ou do tegumento e linfonodos satlite.
- Pode ocorrer progresso para a doena, cura com formao de cicatrizes estreis ou
regresso com permanncia de fungos viveis, em latncia por longos perodos de
tempo.
- A grande maioria dos infectados evolui para regresso espontnea, podendo ser
diagnosticados pelo teste cutneo com paracoccidioidina, que expressa reao de
hipersensibilidade retardada a um antgeno polissacardio de P. brasiliensis.
- As manifestaes clnicas da doena podem surgir como progresso do complexo
primrio, reativao de focos aps um perodo de latncia-reinfeco endgena - ou por
reinfeco exgena.
- As manifestaes da doena nos adultos atingem os pulmes, mucosas das vias
areas e digestivas superiores, pele e linfonodos cervicais.

Imunologia

- Existe uma depresso da resposta imune celular, durante qualquer fase da doena,
relacionada evoluo para formas mais graves e que geralmente se recupera com o
tratamento.
- A disfuno do sistema imune est relacionada a fatores como a presena de
imunocomplexos circulantes interagindo com linfcitos T, anticorpos especficos,
antgenos de P. brasiliensis, mesmo em baixas concentraes ou liberao de citocinas
com efeitos inibidores.
- Existe uma correlao entre nveis sricos altos de anticorpos circulantes e a gravidade
da doena. Os anticorpos cooperam com a proteo do hospedeiro contra os fungos
extracelulares, promovendo opsonizao e ativao do sistema complemento,
neutralizando toxinas ou inibindo a aderncia do microorganismo s clulas do
hospedeiro.
- Para a verificao da reao de hipersensibilidade retardada utiliza-se um antgeno
polissacardio denominado paracoccidioidina, para teste intradrmico. Mas este teste
no possui valor diagnstico.

Quadro clnico

- Pode ser influenciado pelo meio ambiente, patogenicidade do parasita e resposta imune
do hospedeiro.

Infeco subclnica
- Caracteriza-se pela ausncia de sinais e sintomas da micose e teste intradrmico com
paracoccidioidina positivos. H achados de necropsia de ndulos pulmonares
calcificados , o que comprova a latncia de infeco primria.
Forma aguda ou subaguda
- Ocorre aps a disseminao hematognica da infeco primria.
- Apresenta-se com manifestaes extrapulmonares decorrentes do acometimento do
sistema fagoctico-mononuclear (bao, linfonodos, fgado, medula ssea), porm,
qualquer rgo ou sistema pode ser atingido, compondo quadros clnicos muito
polimrficos.
- Nas crianas na primeira dcada de vida, as manifestaes mais frequentes so a
sndrome do abdme agudo devido ao acometimento dos linfonodos intra-abdominais,
ou simulando linfoma devido a exuberantes linfadenomegalias superficiais
generalizadas.
- Os sintomas e sinais mais expressivos so a febre, emagrecimento, diarria, tumefao
abdominal, linfadenites superficiais e anemia. A hepatoesplenomegalia constante.

Forma crnica do adulto


- a mais comum das formas clnicas.
- Resulta da reativao de focos quiescentes (endgena) ou e reinfeco exgena.
- Pode apresentar-se como forma crnica unifocal, quando um nico rgo ou sistema
est acometido (doena pulmonar isolada). Pode apresenta-se como forma isolada de
pele, sistema nervoso central (SNC), adrenal ou qualquer outro stio orgnico.
- A forma crnica multifocal representada pelo conjunto de leses pulmonares,
cutneas, mucosas e linfonodais.
- As leses nas mucosas ocorrem com bastante frequncia. As leses so dolorosas,
acompanhadas de sialorrria intensa, interferncia na mastigao, deglutio e
fonao.
- A morfologia da ulcerao finamente granulosa, salpicada por um pontilhado
hemorrgico.
- O comprometimento da laringe pode levar a quadros de obstruo respiratria alta,
nesses casos, o edema o tipo de leso responsvel pela obstruo respiratria.
- As leses cutneas so bastante polimorfas, apresentando-se como leso ulcerada,
lcero-vegetante, vegetante, papulosa, sarcodica, nodular, etc
- As adrenais so as glndulas endcrinas mais acometidas na PCM e constituem o
terceiro rgo mais atingido.

Diagnstico laboratorial

Exame direto
- Exame microscpico direto de pus, escarro, raspado de leses cutneo-mucosas e
fragmentos de tecido, montados em lmina com soluo de KOH. um mtodo rpido,
barato, alm de ser muito sensvel e especfico.
- Lavado brnquico, liquor, urina e homogeneizado de escarro devem ser previamente
centrifugados, examinando-se o sedimento em KOH.
- Nestas preparaes o P. brasiliensis facilmente visualizado e identificado por sua
morfologia peculiar (roda-de-leme).

Cultura
- O cultivo se faz pela semeadura em meio de gar.
- Sabouraud-glicose a 2% ou em meio seletivo com antibiticos e actidiona e incubao
temperatura ambiente (25 graus). Em 3 a 4 semanas crescem colnias brancas
aveludadas, com curtas hifas hialinas areas. Microscopicamente o miclio formado
por um emaranhado de hifas hialinas septadas e ramificadas.
- Em uma incubao a 36 graus, entre 5 a 10 dias surgem colnias de cor creme,
aspecto cerebriforme, compostas de elementos arredondados multibrotantes.

Histopatologia
- Numerosos granulomas com clulas gigantes do tipo Langhans e/ou do tipo corpo
estranho com presena de elementos parasitrios de diversos tamanhos, com
brotamentos simples ou mltiplos.

Imunodiagnstico e tcnicas moleculares


- Identificao indireta da infeco pelo P. brasiliensis, atravs da deteco de antgenos
e/ou anticorpos especficos em lquidos orgnicos, ou pela demonstrao da reao de
hipersensibilidade cutnea especfica a antgenos do fungo.

Histoplasmose
uma micose sistmica causada pelo Histoplasma capsulatum. A histoplasmose pode
apresentar-se sob diferentes modalidades clnicas, mimetizar outras doenas, apresentar-
se sob a forma de grandes surtos epidmicos e associar-se a quadros de
imunosupresso.
Em pacientes com AIDS, a histoplasmose pode apresentar-se com manifestaes graves,
rapidamente progressivas e fatais, com disseminao para qualquer rgo.

Etiologia

O H. capsulatum anamorfo (assexuado) e possui dois tipos recombinantes, os quais


aparecem em igual frequncia entre cepas isoladas de solo. Ele vive no solo sob a forma
filamentosa, com cor branca e acastanhada, composto por hifas septadas e ramificadas.
A transio da forma miceliana para a leveduriforme um estgio crtico na sua
infectividade. Como fungo dimrfico, ao atingir o interior dos hospedeiros suscetveis,
transforma-se em elementos leveduriformes pequenos, unibrotantes e uninucleados,
ovais. As colnias produzidas durante essa fase apresentam um aspecto mido, de
colorao branco-amarelada.

Epidemiologia

Seu habitat natural o solo, onde cresce sob a forma filamentosa, formando reservatrios
ambientais, constituindo fontes de infeco para homens e animais.
Sua distribuio tem sido associada a solos enriquecidos com excretas de morcegos,
galinhas e outras aves. Esta relao devida ao alto teor de carboidratos, nitrognio,
fosfato e sais encontrados nesses excrementos, imprescindveis ao crescimento e
proliferao do H capsulatum.
O H capsulatum tem sido isolado de vrios microambientes abrigados como cavernas,
construes abandonadas, galinheiros, rvores ou outros locais onde o solo possa estar
enriquecido com fezes de aves e/ou morcegos.
Os morcegos atuam como reservatrios do fungo uma vez que se infectam, abrigando o
microorganismo em sua mucosa intestinal e disseminando-o em suas fezes.
O H. capsulatum adquirido por via respiratria. As infeces ocorrem aps o
revolvimento do solo pelo homem, provocando uma disperso area de elevado nmero
de propgulos infectantes.
A infeco primria da histoplasmose pode ocorrer em indivduos de qualquer idade e
sexo, sendo muito mais dependente da carga parasitria adquirida do que do estado
imunolgico do paciente.
Crianas com menos de 1 ano e adultos com idade superior a 50 anos esto sujeitos a
desenvolver formas mais graves e mais fulminantes. A forma pulmonar progressiva
crnica predomina no adulto do sexo masculino.

Patogenia

Ao atingir os alvolos pulmonares os microndios infectantes so fagocitados, iniciando


um processo de multiplicao dentro dos macrfagos, causando uma pneumonite focal.
O fungo, ao vencer essa barreira de defesa inespecfica, alcana os linfonodos
mediastinais por via linftica, constituindo o complexo pulmonar ganglionar primrio,
semelhante ao que ocorre na tuberculose pulmonar primria.
Nesta fase, antes do hospedeiro reagir com imunidade celular especfica, ocorre uma
disseminao linfo-hematognica para o fgado, bao, medula ssea, pulmes e outros
rgos, determinando rgos secundrios.
De 10 a 18 dias aps a infeco primria ativa-se a imunidade celular, detendo o processo
tanto nos focos primrios quanto nos focos secundrios. Essa reao granulomatosa
seguida de necrose de caseificao, encapsulamento fibroso e frequente depsito de sair
de clcio e leses residuais.
A forma pulmonar crnica apresenta mecanismo patognico diverso, resultando da
colonizao de reas pulmonares estruturalmente defeituosas, como enfisema pulmonar
centrolobular ou bolhoso.

Quadro clnico

Infeco subclnica
- Atinge hospedeiros imunocompetentes nas reas endmicas. Diagnostica-se atravs
de teste cutneo com histoplasmina positivo; evidncias radiolgicas com ndulos
pulmonares calcificados, infiltrados pulmonares ou linfadenomegalias pilares ou
mediastinais e reaes sorolgicos especficas para esta infeco mictica.

Histoplasmose aguda
- Apresenta gravidade varivel em funo da faixa etria, da quantidade de partculas
infectantes inaladas e do estado prvio de sensibilizao do hospedeiro ao fungo.
- As manifestaes so mais intensas em lactentes, crianas de baixa idade e adultos
acima dos 50 anos de idade.
- O perodo de incubao da primeira infeco varia de 10 a 18 dias, mas nos casos de
reinfeco este perodo bem mais curto, variando de 3 a 7 dias.
- Febre alta, cefalia, mialgia e astenia sempre esto presentes, acompanhadas de
manifestaes respiratrias como tosse seca, dor ou opresso retroesternal, dispnia
de intensidade varivel e dor pleural. Nos casos mais graves pode surgir insuficincia
respiratria. Os sinais fsicos pulmonares so poucos.
- Podem surgir eritema nodoso, eritema multiforme ou exantema maculopapular difuso
nodoso. Essas manifestaes normalmente regridem em 3 semanas.
- Radiologicamente esta forma se caracteriza por pequenas reas de pneumonite em
meio a infiltrado intersticial difuso.
- O foco pulmonar primrio tende cura espontnea, formando ndulo pequeno,
recoberto por cpsula contendo no centro formas parasitrias residuais.

Histoplasmose disseminada
- Forma definida pela presena de foco extrapulmonar e extranganglionar mediastinal de
curso progressivo.
- AGUDA (tipo infantil): mais frequente em crianas com menos de dois anos de idade.
Tem incio sbito ou gradual, a febre est quase sempre presente, alm de irritabilidade,
fadiga progressiva, perda de peso e tosse. Em seguida surgem diarrrias, vmitos e
aumento do volume abdominal, podendo ocorrer hematmese, melena e obstruo
intestinal. A hepatoesplenomegalia frequente. Quando no diagnosticada e no
tratada corretamente, esta forma evolui para o bito em cerca de duas a cinco
semanas.
- SUBAGUDA (tipo juvenil): manifesta-se por febre moderada e intermitente, mal-estar,
astenia, adinamia e emagrecimento progressivo. Leses focais destrutivas so muito
comuns e frequentemente dominam o quadro clnico. Essas leses podem se
manifestar como leso ulcerativa intestinal, leses cutneas, subcutneas, etc. Essa
forma geralmente evolui para bito em meses ou anos se no for diagnosticada e
tratada.
- CRNICA (tipo adulto): apresenta leses das vias areas e digestivas superiores, que
as vezes so a nica manifestao, e so acompanhadas de febre baixa e intermitente,
astenia e emagrecimento que podem regredir espontaneamente. Os pulmes
raramente so atingidos.

Histoplasmose oportunista
- So micoses associadas a doenas como a de Hodgkin, linfossarcoma, leucemia,
lpus, AIDS, ou outra depresso da imunidade celular. A micose pode originar-se de
uma reinfeco endgena (reativao do foco latente) ou exgena. A febre est sempre
presente, pode ocorrer tosse pouco ou no produtiva e dispnia. Pode ter quase todas
as leses que as outras histoplasmoses, porm, a maior dificuldade nestes pacientes
saber distinguir as manifestaes decorrentes da doena imunossupressora ou da
prpria infeco fngica.

Granulomatose e fibrose mediastnica


- Resultam de reao inflamatria e/ou fibroblstica anormal do hospedeiro. Os
linfonodos dos hilos pulmonares podem apresentar reao inflamatria anormalmente
intensa, com desarranjo da citoarquitetura ganglionar que pode levar necrose do tipo
caseias, gerando um aumento progressivo do tamanho, que pode ocasionar
compresso do mediastino.

Diagnstico laboratorial

O diagnostico definitivo se baseia no isolamento e identificao do H. capsulatum por sua


demonstrao como fungo filamentoso temperatura ambiente e pela converso forma
leveduriforme a 37 graus caracterizando o seu carter dimrfico.
Diagnstico micolgico

Exame direto
- O melhor rendimento obtido utilizando mtodos de colorao como Wright, Giemsa E
Grocott.

Cultivo
- Metodologia obrigatria no cultivo de histoplasmose principalmente em algumas formas
clnicas, porque muito sensvel.
- Todos os espcimes biolgicos provenientes de pacientes com suspeita de
histoplasmose devem ser semeados em meios especiais para isolamento como gar
Sabouraud e incubados a 25 graus. Aparecem colnias filamentosas, areas, algodoais
e de colorao branca, compostas por trama miceliana, com hifas hialinas, septadas e
ramificadas, apresentando micro e macrocondios. A presena desses condios sugere
que o fungo seja H capsulatum, mas necessria a converso para a forma em
levedura, enriquecendo a colnia com gar-sangue e incubando-a a 37 graus. Aps a
transio observam-se colnias lisas, branco-amareladas, com leveduras ovais e
unibrotantes.

Imunodiagnstico

Baseia-se na identificao indireta da infeco pelo H capsulatum, atravs da deteco de


antgenos e/ou anticorpos especficos em fluidos orgnicos, ou pela demonstrao de
reao de hipersensibilidade cutnea especfica a antgenos do fungo. Exames:
imunodifuso em gel de agarose, fixao de complemento, ELISA, intradermorreao com
uso de histoplasmina.