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GUIA DE ANTIMICROBIANOS: DIRETRIZES DE USO E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

Curitiba
2016-2018
Guia de antimicrobianos: diretrizes de uso e prevenção de infecções / coordenadores
Izelândia Veroneze, Célia Inês Burgardt, Janislei Giseli Dorociaki Stocco; Hugo
Manuel Paz Morales. – 1. ed. Curitiba: Complexo Hospital de Clínicas da
UFPR, 2016.
159p

.
Vários colaboradores.

ISBN: 978-85-89411-08-0

1. Anti-infecciosos. 2. Posologia. 3. Infecção hospitalar – prevenção. 4. Infecção –


prevenção. 5. Epidemiologia. I. Veroneze, Izelândia, II. Burgardt, Célia Inês. III. Stocco, Janislei Giseli
Dorociaki. IV. Morales, Manuel Hugo.
GUIA DE ANTIMICROBIANOS: DIRETRIZES DE USO E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

Curitiba
2016-2018
COLABORADORES

Aline de Fátima Bonetti


Farmacêutica Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Ana Carolina Anversa Sugisaka


Farmacêutica Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Ana Lúcia Sarquis


Doutora em Pediatria, com área de concentração em Neonatologia, pelo Programa de Pós-Graduação em
Saúde da Criança e do Adolescente, Departamento de Pediatria, Setor de Ciências da Saúde, Universidade
Federal do Paraná (UFPR). Médico Neonatologista da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Complexo
do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Beatris Mario Martin


Médica Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR)

Bernardo Montesanti Machado de Almeida


Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Médico do Serviço de Epidemiologia Hospitalar e da Unidade de Urgência e Emergência Adulto do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Bianca Caroline Salvador


Farmacêutico Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Bruno Jardim
Médico Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR)

Célia Inês Burgardt


Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Médica Infectologista do
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná (UFPR)

Clóvis Arns da Cunha


Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paraná UFPR) e Medical Fellow Specialist in
Infectious Diseases - University of Minnesota. Professor de infectologia da Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Médico Infectologista.

Christiane Natal Souza Niszczak


Enfermeira Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente com Ênfase em Terapia Intensiva Pediátrica pelo
Departamento de Pediatria do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Daniele Felipe Ribas


Farmacêutica Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Dilair Camargo de Souza


Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Bióloga do laboratório de bacteriologia do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná (UFPR).

Flávio de Queiroz Telles Filho


Doutor em Microbiologia Clínica pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Associado
de Infectologia, Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Francisco Beraldi de Magalhães


Médico Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).
Giovanni Breda
Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Médico do Serviço de Infectologia e Preceptor do Programa de Residência Médica em Infectologia
do Hospital de Clínicas - UFPR.

Helena Aguiar Peres Homem Mello de Souza


Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Farmacêutico.

Hugo Manuel Paz Morales


Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Médico Infectologista do Serviço de Controle de Infecção do Complexo do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Izelândia Veroneze
Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Farmacêutica Chefe da
Unidade de Vigilância em Saúde do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Janislei Giseli Dorociaki Stocco


Enfermeira Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Paraná (UFPR). Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

João César Breenke França


Mestre em Medicina Interna com Área de Concentração em Infectologia pela Universidade Federal do Paraná
(UFPR).
Médico Infectologista do Serviço de Infectologia do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná (UFPR).

Juliane Carla Seganfredo


Médica Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Jussara Kasuko Palmeiro


Mestre em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Farmacêutico
bioquímica do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Karin Lohmann Bragagnolo


Especialista em Controle de Infecção pela Fundação São Camilo – São Paulo. Enfermeira do Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Keite da Silva Nogueira


Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Farmacêutico bioquímica
do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Magda Eliene Guerrart Portugal


Mestre em Ciências Bioquímicas pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Odontóloga.

Marcelo Abreu Ducroquet


Médico Infectologista da Unidade de Terapia Intensiva Adulto no Complexo do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Mônica Maria Gomes da Silva


Doutoranda em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médica do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Nádia Salomão Cury Riechi


Farmacêutico Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Natacha Cerchiari
Médica Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Newton Sérgio de Carvalho


Doutor pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor Titular da Área de Ginecologia da
Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Rafael Mialski
Médico Residente em Infectologia no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Sônia Mara Raboni


Pós Doutorado no Centro Nacional de Microbiologia, em Virologia Molecular do Instituto de Salud Carlos III,
Espanha. Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor
adjunto da disciplina de Infectologia e medico do laboratório de virologia da Universidade Federal do Paraná
(UFPR).

Suelem Tavares da Silva Penteado


Farmacêutica Residente no Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Tony Tannous Tahan


Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente, Departamento de Pediatria, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná
(UFPR). Médico Pediatra Infectologista do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná (UFPR).

COMISSÕES COLABORADORAS

Comissão Gestora Multidisciplinar de Prevenção de Acidentes com Material Perfurocortante do Hospital de


Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC/UFPR). (Portaria nº 060/2012-DGHC)

Comissão de Farmácia Terapêutica – Subgrupo de Antibióticos do Complexo do Hospital de Clínicas da


Universidade Federal do Paraná (CHC/UFPR). (Portaria nº 076/2015-CHC)

COLABORADORES ADMINISTRATIVOS

Nathália Porto Lopes Franco


Assistente administrativo do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Juçara Maleoni de Oliveira


Técnologa em Gestão Pública do Serviço de Epidemiologia Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas
da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Serviço de Epidemiologia Hospitalar do Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do


Paraná (UFPR).
APRESENTAÇÃO

É com grande satisfação que chegamos à 3ª revisão do Guia de Antibacterianos: Diretrizes de Uso,
que passará a ser nominado de Guia de Antimicrobianos: diretrizes de uso e prevenção de Infecções.
Trata-se de uma nova publicação pela ampliação de seu conteúdo, pois passou a englobar medidas
preventivas para as quatro grandes infecções, protocolo de vancocinemia, manejo de algumas infecções
comunitárias como meningite, tuberculose, infecção pelo HIV e síndrome da imunodeficiência adquirida,
síndrome respiratória aguda grave, infecções gineco-obstétricas, neutropenia febril, antifúngicos e antivirais.
O conteúdo do Guia privilegia guidelines, protocolos, artigos atualizados e a opinião de especialistas.
A epidemiologia local e a experiência das equipes foram consideradas para definição das opções de
tratamento, das medidas de prevenção e para o manejo de infecções. A elaboração deste, contou com a
contribuição de diversos profissionais de referência em suas áreas de atuação e com Residentes Médicos e
Residentes Farmacêuticos. O foco deste Guia busca aliar o uso adequado de antimicrobianos às medidas de
prevenção de infecções como estratégias para conter a resistência microbiana e contribuir para desfechos
favoráveis ao paciente. Pois, a escolha de um tratamento antimicrobiano, requer que alguns aspectos como:
indicação, posologia, associações e tempo de uso adequados sejam considerados para a efetividade da
terapia medicamentosa e, consequentemente para a segurança do paciente, sem deixar de elencar os riscos
que o uso excessivo de antimicrobianos oferece ao meio ambiente, por meio da pressão seletiva. Assim, é
fundamental que o Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC/UFPR)
enquanto Instituição de ensino e, que presta assistência direta aos pacientes desenvolva este raciocínio entre
os profissionais que atuam diretamente na assistência.
Em linhas gerais, o Guia está organizado, inicialmente, com as medidas de prevenção de infecções
relacionadas aos Serviços de Saúde, diretrizes gerais para o uso adequado de antimicrobiano, tabela de
custos, tabela de doses e vancocinemia, coleta de culturas e interpretação de antibiograma, seguido pelos
manejo e tratamento de algumas infecções comunitárias e hospitalares e protocolos de profilaxia cirúrgica e
clínicas.
Este Guia tem por objetivo ser uma diretriz às equipes assistenciais do CHC/UFPR, para as práticas
realizadas, que em conjunto com o monitoramento do uso adequado de antimicrobianos, coordenado pelo
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) em parceria com o Setor de Farmácia
Hospitalar/Residência Farmacêutica, com o Serviço de Infectologia Clinica/Residência Médica e com o
Laboratório de Bacteriologia realizam, diariamente, a discussão dos casos clínicos e, sempre que necessário
a discussão “in loco” com a equipe assistencial.
Esperamos ainda, que as orientações deste Guia cheguem aos Residentes Médicos e da Residência
Multiprofissional, que são uma importante força de trabalho na Instituição, aproximando a assistência ao
ensino.

Cutitiba, Outubro de 2016


Izelândia Veroneze

7
SUMÁRIO

1. HIGIENE DE MÃOS ......................................................................................................................................... 9


2. INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL .................. 13
3. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM) ................................................................... 16
4. INFECÇÃO URINÁRIA ASSOCIADA AO CATETER VESICAL ............................................................................. 19
5. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SITIO CIRÚRGICO ........................................................................................ 23
6. ACIDENTE COM MATERIAL PERFUROCORTANTE ........................................................................................ 26
7. TABELA DE DOSES E CUSTO/DIA DE ANTIBACTERIANOS EM ADULTOS ...................................................... 31
8. DOSES USUAIS DE ANTIMICROBIANOS PARA PEDIATRIA - CRIANÇAS MAIORES QUE (01) UM MÊS DE
IDADE ............................................................................................................................................................... 43
9. PROTOCOLO DE USO E MANEJO DA VANCOMICINA NOS PACIENTES INTERNADOS NO COMPLEXO
HOSPITAL DE CLÍNICAS UFPR (CHC-UFPR) ....................................................................................................... 45
10. PROTOCOLO PARA DOSAGEM SÉRICA DE PROCALCITONINA DOS PACIENTES INTERNADOS NO
COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS UFPR (CHC-UFPR) ................................................................................... 53
11. PENETRAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS EM OUTROS SÍTIOS ........................................................................ 55
12. COLETA DE CULTURAS ............................................................................................................................... 58
13. INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANO (TSA) – ANTIBIOGRAMA............... 65
14. SEPSE: DIAGNÓSTICO, MANEJO INICIAL E TRATAMENTO ......................................................................... 76
15. NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO E TRATAMENTO ..................................................................................... 80
16. MENINGITE: DIAGNÓSTICO E QUIMIOPROFILAXIA ................................................................................... 86
17. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) ................................................................................... 88
18. ABORDAGEM SINDRÔMICA NO PACIENTE COM HIV/AIDS ....................................................................... 92
19. TRATAMENTO DE TUBERCULOSE .............................................................................................................. 98
20. PROTOCOLO DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS EM ADULTOS ................ 103
21. TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) EM PACIENTES
ADULTOS........................................................................................................................................................ 109
22. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR BACTÉRIAS MULTI RESISTENTES EM ADULTOS ............................... 115
23. TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES BACTERIANAS EM GINECO-OBSTETRÍCIA............................... 120
24. TRATAMENTO EMPIRICO PARA INFECÇÕES EM PEDIATRIA.................................................................... 126
25. TRATAMENTO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA .......................................................... 131
26. TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS ................................................................................................ 137
27. TRATAMENTO DE INFECÇÕES VIRAIS ...................................................................................................... 142
28. PROTOCOLO DE PROLAFIXIA CLÍNICA...................................................................................................... 151
29. PROTOCOLOS DE PROFILAXIAS CIRÚRGICAS ........................................................................................... 152

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1. HIGIENE DE MÃOS

Célia Inês Burgardt


Izelândia Veroneze

Segundo o Guia para Programas de Higiene de Mãos de Prevenção de Infecção da Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) de 2015, a higiene de mãos é prática
padrão na assistência ao paciente e uma das medidas mais importantes para prevenir a disseminação
de infecção. Apesar das evidências reconhecerem que a promoção da higiene de mãos reduz o risco de
infecção e melhora os resultados para o paciente, a adesão a este procedimento ainda permanece baixa.
Ressalta-se também que microrganismos resistentes aos antibióticos se apresentam como uma grave
realidade em nível mundial e todos os esforços devem ser realizados para controlar esta situação. A higiene
de mãos faz parte da estratégia para reduzir a transmissão cruzada de bactérias multirresistentes entre
pacientes nos Serviços de Saúde.
A higiene de mãos pode ser realizada por meio da lavagem com água e sabonete e, com maior
frequência e facilidade, com álcool 70%, sempre que as mãos estiverem sem sujidades visíveis.
A higienização com álcool 70% é mais efetiva que a higienização com água e sabonete. Entretanto,
no ambiente hospitalar existe uma situação em que o álcool não apresenta efetividade, que é para Clostridium
difficile, uma vez que este pode permanecer no ambiente em sua forma esporulada, para a qual o álcool não
apresenta ação. Nesta situação faz-se necessária a higienização com água e sabonete líquido. No quadro
abaixo pode-se observar o espectro de ação do álcool 70% frente aos diferentes microrganismos.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO DO ÁLCOOL FRENTE AOS DIFERENTES MICRORGANISMOS

+++ excelente ++ bom + regular


- nenhuma ou insuficiente atividade antimicrobiana
Fonte: ANVISA. Segurança do Paciente - Higienização das Mãos.

A correta higiene das mãos é uma ação simples, mas que, quando realizada no momento certo e da
maneira certa, pode salvar vidas. A Organização Mundial de Saúde propõe a realização da Higiene de Mãos
em cinco momentos da assistência, incentivando esta prática que é simples, eficaz e efetiva.

9
Fonte: ANVISA. Segurança do Paciente - Folheto de bolso - Higiene das Mãos - Quando e Como fazer

10
Fonte: ANVISA. Segurança do Paciente - Folheto de bolso - Higiene das Mãos - Quando e Como fazer

No CHC/UFPR, o SCIH realiza semanalmente a observação direta dos 5 momentos de Higiene de


Mãos das Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), para verificar a adesão a cada um dos momentos. Abaixo
pode-se observar os dados de adesão global à Higiene de Mãos por UTI e também a adesão global por UTI
para os momentos antes de contato com o paciente e após o contato com o paciente.
Local de Adesão Global aos 5 momentos Momentos antes do Momentos após o
observação de Higiene de Mãos contato com o paciente contato com o paciente
UTI A 70,12% 54,63% 85,65%
UTI B 72,97% 65,55% 80,56%
UTI C 61,79% 22,61% 86,88%
UTI D 63,25% 28,66% 88,89%
UTI E 83,33% 82,61% 84,03%
Adesão Global 70,36% 53,48% 85,15%

Frente aos dados apresentados verifica-se que existe uma maior adesão para os momentos após
contato com o paciente, o que sugere uma preocupação do profissional de saúde com sua própria segurança
e, por outro lado, uma menor adesão para os momentos antes do contato com o paciente, que mostra o risco
potencial de transmissão cruzada de microrganismos para os pacientes. Assim, é de suma importância que
cada profissional de saúde interiorize a prática da higienização de mãos antes e após o contato com o
paciente na sua rotina de trabalho, como uma ação de respeito consigo mesmo e com os pacientes. A
mudança de cultura prevê o paciente no centro do cuidado, neste contexto o paciente e seus
familiares/acompanhantes devem ser estimulados a exigirem a higiene de mãos dos profissionais de saúde,
assim como outras estratégias precisam ser pensadas por cada equipe assistencial visando maior adesão ao
processo de higiene de mãos.
SEJA VOCÊ UM AGENTE DE MUDANÇA. INICIE JÁ A HIGIENIZAÇÃO DE MÃOS NOS CINCO MOMENTOS!

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REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA. Segurança do Paciente - Higienização das


Mãos. Brasília (Brasil). Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2016.

_____. Segurança do Paciente - Folheto de bolso - Higiene das Mãos - Quando e Como fazer. Brasília
(Brasil). Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf>. Acesso
em: 30 jun. 2016.

ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND EPIDEMIOLOGY - APIC. Guide


to Hand Hygiene Programs for Infection Prevention. 2015. Washington, DC (EUA). Disponível em:
<http://www.apic.org/Resource_/EliminationGuideForm/9fae54e1-ebb9-44f9-a5b2-
1079565d6c34/File/To%20download%20the%20PDF%20of%20Guide%20to%20Hand%20Hygiene%20Prog
rams%20for%20Infection%20Prevention.pdf>. Acesso em: 30 jun. 2016.

12
2. INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL

Janislei Giseli Dorociaki Stocco

As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à
assistência à saúde. Cerca de 60% das bacteremias nosocomiais estão relacionadas a algum dispositivo
intravascular. Dentre os fatores mais frequentes para IPCS, destaca-se o uso de cateteres venosos centrais
(CVC) principalmente os de curta permanência.
Nos Estados Unidos da América, 15 milhões de CVC são inseridos por dia em pacientes e 250.000
casos de IPCS ocorrem a cada ano. As IPCS aumentam o custo hospitalar de $3.700 a $36.441 dólares por
infecção e prolongam o tempo de internamento em até três semanas. Consequentemente, resultam em
significativa morbidade, mortalidade.
Quanto ao Brasil, dados epidemiológicos de IPCS de janeiro a dezembro de 2012 foram recebidos
pela Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA), por meio das notificações de IPCS em pacientes
em uso do CVC em serviços de saúde com mais de dez leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
(neonatal, pediátrica e adulto). As notificações de infecções relacionadas ao CVC em UTI foram de 34.669,
sendo que 17.477 (50,4%) em UTI adulto; 3.595 (10,4%) em pediátrica; 13.597 (39,2%) em neonatal. Quanto
a densidade de incidência, foi de 5,7 em UTI adulto; 8,0 em UTI pediátrica; UTI neonatal 11,2 (menor que
750g); 10,3 (750 a 999g); 12,1 (1000 a 1499g); 10,5 (1500 a 2499g); 9,7(maior 2500g).
Diante deste panorama a ANVISA e o Ministério da Saúde instituíram o “Programa Nacional de
Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde”, para o ano de 2013 – 2015. No que
se refere à IPCS estabeleceram a meta de diminuir a incidência das IPCS relacionada ao CVC em 15% em
pacientes internados em UTI.
No Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR) as taxas de IPCS estão
disponibilizadas para cada unidade, a fim de que possam trabalhar esses dados e desenvolver um plano de
ação para redução das taxas de infecção de corrente sanguínea.
Essa meta de redução de taxas de IPCS solicitada pela ANVISA envolve todos os hospitais
brasileiros, inclusive o HC/UFPR. Assim, um grupo de trabalho envolvendo a Direção de Enfermagem,
Enfermeiros e o Serviço de Controle de Infecção, foi organizado e tem desenvolvido estratégias que resgatam
os cuidados na prevenção de infecção durante a inserção e manuseio dos cateteres.
No quadro apresentado abaixo, citamos algumas recomendações que estão sendo trabalhadas neste
grupo de trabalho do HC/UFPR.

13
Principais recomendações para prevenção de infecção de corrente sanguínea

Higiene de mãos antes e após a realização de curativo, e


durante qualquer manipulação do cateter;

Degermação das mãos para inserção do cateter;

Evitar o uso de cateteres de múltiplos lumens;

Sitio de inserção por ordem de prioridade: veia subclávia, veia


jugular, e por último e se possível evitar, a veia femoral;

Utilizar durante a inserção do cateter: luvas estéreis, gorro,


máscara, avental estéril, campo cirúrgico estéril que cubra
todo o paciente, degermação local com solução de clorexidina
2% seguida de clorexidina alcoólica a 0,5%;

Curativo: antissepsia com solução alcoólica de clorexidina a


0,5%, sendo a primeira cobertura com gaze estéril, e nos dias
subsequentes com cobertura transparente semipermeável
trocada a cada 7 dias, ou antes se visivelmente sujos ou
úmidos.
Monitorar sinais sugestivos de infecção (presença de
secreção, edema, hiperemia, hipertermia);

Trocar equipos de infusão continua a cada 72 horas.


Equipos de nutrição parenteral e hemoderivados trocar a
cada 24 horas do início da infusão;

14
Realizar desinfecção das conexões do cateter com gaze
estéril embebida em álcool 70% (fricção por 30 segundos)
antes de cada manipulação das conexões (administração de
medicamentos, coleta de sangue).

Proteger o CVC durante o banho do paciente.


Remover o CVC assim que possível.
QUADRO 1 - PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE
CORRENTE SANGUÍNEA.
FONTE: A autora (2013)

Outras iniciativas de prevenção de IPCS estão voltadas para o desenvolvimento de novas tecnologias
e materiais, bem como programas direcionados para mudança de comportamento dos profissionais de saúde
diante das melhores práticas de assistência ao paciente. Desta forma, os esforços devem ser
multidisciplinares, considerando as recomendações técnicas durante o procedimento de inserção e manuseio
dos cateteres, vigilância epidemiológica das infecções e avaliação dos resultados.

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA. Corrente sanguínea: critérios nacionais de


infecção relacionada a assistência à saúde. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos
Efeitos Adversos – UIPEA. Gerência Geral de Tecnologia em Serviço. 2009. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/ servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf>. Acesso em: 29 jan. 2013.

O'GRADY, N. P.; ALEXANDER, M.; BURNS, L. A.; DELLINGER, E. P.; GARLAND, J.; HEARD, S. O.;
LIPSETT, P. A.; MASUR, H.; MERMEL, L. A.; PEARSON, M. L.; RAAD, I. I.; RANDOLPH, A. G.; RUPP, M.
E.; SAINT, S.; HEALTHCARE INFECTION CONTROL PRACTICES ADVISORY COMMITTEE (HICPAC).
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases, v.52,
n.9, p.162-193, 2011.

15
3. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)

Christiane Natal Souza Niszczak

De acordo com os critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS), todo paciente, independente da idade, e que tem
necessidade de ventilação pulmonar mecânica (VPM), tem um alto risco de desenvolver infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS). A VPM é uma das IRAS mais frequentes nos pacientes de
cuidados intensivos, sendo que esta infecção contribui significativamente na morbidade, mortalidade,
prognóstico, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, tempo de permanência
em VPM, além de relacionar-se com aumento dos custos hospitalares o que gera um impacto econômico
direto sobre o sistema nacional de saúde.
Dados demonstram que a cada ano, nos Estados Unidos da América (EUA), aproximadamente 1,7
milhões de pacientes sofrem de IRAS e em torno de 100 mil morrem em decorrências destas. A estimativa
anual do custo de pacientes com IRAS varia de 28 a 45 bilhões de dólares americanos. Estudos ainda
demonstram que um paciente com PAVM custa em média 40 mil dólares americanos a mais se comparado a
um outro paciente que não desenvolveu esta IRAS. Similarmente, em países em desenvolvimento, o custo
total de um paciente com PAVM é cerca de cinco vezes maior que o custo de um outro paciente.
A prevalência de PAVM varia de acordo com múltiplos fatores de risco que podem ou não ser
passíveis de modificação, assim como, podem ser relacionados ou não ao paciente e ao tratamento instituído.
Fatores de risco não-modificáveis relacionados ao paciente e que são descritos na maioria dos estudos
nacionais e internacionais referem-se à: sexo masculino, doença pulmonar prévia, coma, AIDS, trauma crânio-
encefálico e disfunção de múltiplos órgãos. Aqueles não-modificáveis e que estão relacionados ao tratamento
são: neurocirurgia, monitoramento da pressão intracraniana, re-intubação traqueal e transporte do paciente
fora da UTI. Ainda deve ser levado em consideração o conhecimento científico, a prática baseada em
evidências, o trabalho em equipe multiprofissional e a adesão ou não aos guidelines. Em suma, todos estes
fatores associados ou avaliados de modo isolado, contribuem para um cenário que reflete a prática
assistencial e que terá um forte impacto para o paciente e para o sistema de saúde.
Conhecer como esta infecção se instala e se desenvolve permitirá diagnosticar e intervir
precocemente, instituindo uma terapêutica holística ao paciente. Para isso, constantes atualizações que
transformem para melhor a prática assistencial são essenciais para a prevenção, não só da PAVM, mas como
de outras IRAS.
Diagnosticar PAVM não é um desafio fácil, depende de uma combinação de critérios clínicos,
laboratoriais e radiológicos. Como linha de base podemos definir a PAVM como a pneumonia que se inicia
48 horas ou mais após a intubação e a instituição da VPM.
Dentre os fatores que contribuem para o desenvolvimento de PAVM, àqueles que se relacionam
aos cuidados assistenciais desempenhados pela equipe multiprofissional podem ser passíveis de
modificação. Portanto, todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente que está em VM estão direta
ou indiretamente ligados a manutenção de cuidados básicos que impactam no desfecho seguro para o
paciente que está sob VM.
Vários estudos nacionais e internacionais demonstram que seguir protocolos de cuidados colaboram
para prevenir esta IRAS e que a implementação destes frente a equipe multiprofissional contribuem
significativamente para a redução das taxas de PAVM. Segue abaixo um apanhado dos principais cuidados
multiprofissionais para pacientes submetidos à VM.

16
PREVENÇÃO DE PAVM

HO CABECEIRA VENTILADOR
ELEVADA MECÂNICO

 Utilizar SWAB DENTIFRÍCIO


PELO MENOS 6 VEZES/DIA  TROCAR CIRCUITO DO VM
MANTER SOMENTE SE SUJIDADE
 HO com solução de clorexidine SEMPRE
2 vezes/dia  RETIRAR o acúmulo de
30° - 45° ÁGUA CONDENSADA dos
 Realize a HO mesmo se o paciente circuitos ROTINEIRAMENTE e
não tiver dentes ANTES DE REPOSICIONAR
O PACIENTE no leito
 Se possível, utilize escova e pasta
dentifrícia pelo menos em 3 vezes  PROTEGER PONTA DO
no dia CIRCUITO ao desconectá-lo
do paciente
NÃO UTILIZAR
CABECEIRA A 0°
 LAVAR AS MÃOS e/ou
Somente se FRICCIONAR ÁLCOOL 70%
restrição clínica ANTES E APÓS manipular
circuitos

FIGURA 1 - ADAPTADO DO FLUXOGRAMA MULTIPROFISSIONAL DE CUIDADOS PARA PACIENTES SUBMETIDOS À VM INVASIVA


E DO BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PAVM.
FONTE: NISZCZAK, CNS (2013); SPECK, K; et al. (2016)

Além dos cuidados para a prevenção de PAVM já citados, podemos instituir e seguir outras ações
que são fundamentais no cenário que envolve o paciente submetido à VM .

 AVALIAR DIARIAMENTE o paciente em relação à: RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA E NÍVEL DE


SEDOANALGESIA

 Avaliar o uso de VM não invasiva sempre que possível


OUTRAS
RECOMENDAÇÕES  Estabeleça um PROTOCOLO DE MOBILIDADE do paciente no leito

 EVITE manter POSIÇÃO SUPINA

 Usar intubação orotraqueal ao invés de nasotraqueal

 EVITE o uso de profilaxia antimicrobiana sistêmica

 EVITE DISTENSÃO GÁSTRICA

 Utilizar SISTEMA DE ASPIRAÇÃO FECHADO para a ASPIRAÇÃO TRAQUEAL e EVITE


ASPIRAÇÕES DESNECESSÁRIAS
ASPIRAÇÃO DE
SECREÇÃO DE  SEMPRE aspirar a SECREÇÃO SUBGLÓTICA, se cânula endotraqueal com cuff, ASPIRAR ANTES
VIAS AÉREAS DE DESINSULFLAR e APÓS INSULFLAR o cuff

 Anotar quantidade, aspecto e coloração da secreção aspirada

 Coletar material respiratório para CULTURA BACTERIANA e para VIROLOGIA se indicação clínica ou
SRAG
COLETA DE
SECREÇÃO  IMEDIATO (0h até 24h após a intubação traqueal e VM)
TRAQUEAL

 Avaliar diariamente durante o período em VM a característica da secreção traqueal, se alterações,


avaliar a necessidade de nova coleta

FIGURA 2 - ADAPTADO DO FLUXOGRAMA MULTIPROFISSIONAL DE CUIDADOS PARA PACIENTES SUBMETIDOS À VM INVASIVA E DO


BUNDLE DE PREVENÇÃO DE PAVM.
FONTE: NISZCZAK, CNS (2013); SPECK, K; et al. (2016)

17
REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA. Critérios diagnósticos de infecção


relacionada à assistência à saúde, Série: segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde.
Brasília, Brasil. 2013. Disponível em:
<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livros/Livro2-
CriteriosDiagnosticosIRASaude.pdf>. Acesso em: 01 jun. 2016

BONTEN, M. J. M.; KOLLEF, M. H.; HALL, J. B. Risk factors for ventilator-associated pneumonia: from
epidemiology to patient management. Clinical Infectious Diseases, v. 38, n. 8, p. 1141-9, 2004.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Pneumonia (ventilator-associated


[VAP] and non-ventilator-associated pneumonia [PNEU]) event. Atlanta (USA). Disponível em:
<http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf. Acesso em: 01 jun. 2016.

DICK, A. W.; PERENCEVICH, E. N.; POGORZELSKA-MAZIARZ, M.; ZWANZIGER, J.; LARSON, E. L.;
STONE, P. W. A decade of investment in infection prevention: a cost-effectiveness analysis. American
Journal of Infection Control, v. 43, n. 1, p. 4-9, 2015.

KHAN, R.; AL-DORZI, H. M.; AL-ATTAS, K.; AHMED, F. W.; MARINI, A. M.; MUNDEKKADAN, S.; BALKHY,
H. H.; TANNOUS, J.; ALMESNAD, A.; MANNION, D.; TAMIM, H. M.; ARABI, Y. M. The impact of
implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator-associated pneumonia. American
Journal of Infection Control, v. 44, n.3, p. 320-6, 2016.

MATHAI, A. S.; PHILIPS, A.; KAUR, P.; ISAAC, R. Incidence and attributable costs of ventilator-associated
pneumonia (VAP) in a tertiary-level intensive care unit (ICU) in northern India. Journal of infection and
Public Health, v. 8, n. 2, p.127-135, 2015.

MAURYA, S.; MISHRA, S. B.; AZIM, A.; BARONIA, A. K. Ventilator-associated complications: a study to
evaluate the effectiveness of a planned teaching program for intensive care unit staff nurses – an Indian
experience. American Journal of Infection Control, In press, S0196-6553(16)00234-0, 2016.

NISZCZAK, C. N. S. Perfil epidemiológico dos pacientes de terapia intensiva pediátrica submetidos à


ventilação mecânica e proposta de atendimento multiprofissional. 2013. 160 f. Dissertação (Mestrado
em Saúde da Criança) Universidade Federal do Paraná, Paraná. 2013.

RAMIREZ, P.; LOPEZ-FERRAZ, C.; GORDON, M.; GIMENO, A.; VILARREAL, E.; RUIZ, J.; MENENDEZ,
R.; TORRES, A. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia, choosing the right
moment to start antibiotic treatment. Critical Care, v.20, n.1, p. 69, 2016.

SPECK, K.; RAWAT, N.; WEINER, N. C.; TUJUBA, H. G.; FARLEY, D.; BERENHOLTZ, S. A systematic
approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle. American Journal of
Infection Control, v.44, n. 6, p. 652-6, 2016.

18
4. INFECÇÃO URINÁRIA ASSOCIADA AO CATETER VESICAL

Janislei Giseli Dorociaki Stocco

Dos pacientes hospitalizados 12 a 16% podem utilizar o cateter vesical. As infecções de trato urinário
(ITU) representam cerca de 40% das infecções relacionadas à assistência à saúde. O maior fator de risco
está relacionado à permanecia de cateter urinário uretral, que pode aumentar a possibilidade de infecção em
3 a 7% por dia. Destas infecções, até 2% evoluem para sepse urinária.
Essas infecções geralmente não são valorizadas pelos profissionais de saúde, no entanto, levam ao
uso de antimicrobianos, aumentam a morbidade e o tempo de internação.
Assim, é necessário a adoção de medidas preventivas no cuidado de cateteres urinários.
Recomenda-se:

Indicação de cateter vesical


a) Pacientes com obstrução do trato urinário;
b) Pacientes com problemas neurológicos, como lesões medulares ou bexiga neurogênica;
c) Pacientes que necessitam de cirurgia de bexiga ou com obstrução urinária;
d) Pacientes com necessidade de um controle rigoroso do débito urinário.

Cuidados na inserção e manutenção de cateteres vesicais

Higienizar as mãos antes e após o manuseio com cateter


vesical.

Utilizar técnica asséptica durante a inserção do cateter.

Realizar higiene do meato uretral diariamente ou sempre que


necessário com água e sabonete.

O uso de anti-sépticos ou antimicrobianos locais não provou


ser eficaz na prevenção de ITU.

19
Manter o cateter fixado para evitar traumatismos no trato
urinário.

Evitar dobras no circuito de drenagem.

Não abrir o sistema de drenagem para evitar contaminação do


mesmo.

Manter o sistema de drenagem abaixo do nível da bexiga


(mesmo que o coletor tenha válvula anti-refluxo).

Não permitir que a válvula coletora tenha contato com o piso.

Clampear o cateter quando houver movimentação do paciente


ou se risco de refluxo da urina do coletor para a bexiga.

Não esquecer de abrir o clamp.

Utilizar cateter de três vias quando for indicada a irrigação


vesical.

Avaliar diariamente a necessidade do cateter, optando pela retirada assim que possível.

QUADRO 1- CUIDADOS NA INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETERES VESICAIS.


FONTE: A autora (2015)

20
Cuidados durante o esvaziamento da bolsa coletora:

a) A bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente para que o fluxo se mantenha contínuo e não haja risco
de refluxo;
b) A extremidade da válvula de esvaziamento da bolsa coletora não deve tocar outras superfícies como:
recipiente de coleta ou piso;
c) Após cada coleta, realizar à limpeza do recipiente com água e sabão.

CONSIDERAÇÕES:
a) Optar por menor calibre de cateter vesical, a fim de reduzir trauma.
b) Optar por utilização de cateter de silicone, para reduzir o dano epitelial e a formação de biofilme.
c) Em caso de diagnóstico de infecção discutir com o Serviço de Controle de Infecção a necessidade de
troca do cateter vesical e do sistema de drenagem.
d) Não há rotina para troca do cateter vesical. Ela é recomendada quando internamente estiver visivelmente
sujo com presença de resíduos aderidos ou grumos.
e) Sempre que possível optar por medidas alternativas como: uso de fraldas, cateterismo intermitente ou
drenagem por coletor externo (tipo condon).

f) Não há benefício em clampear o cateter urinário para reeducação vesical, sendo esse procedimento
contraindicado devido ao risco de infecção.
g) Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o diagnóstico de ITU.
h) As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada: a urina coletada deve ser
aspirada assepticamente (desinfecção do ponto de coleta com álcool 70%) com agulha fina do local
próprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa.

21
i) Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura.

As medidas citadas acima, auxiliam no controle das infecções urinárias relacionadas a assistência. O
cateterismo vesical é definido como procedimento invasivo e de risco para infecção, e se bem realizada a
técnica e os cuidados, reduz efetivamente as infecções urinárias.

REFERENCIAS

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – CDC. Guideline for prevention of catheter-
associated urinary tract infections 2009. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf.> Acesso em: 10 nov. 2015.

LO, E.; NICOLLE, L.; CLASSEN, D.; ARIAS, K. M.; PODGORNY, K.; ANDERSON, D.; BURSTIN, H.;
CALFEE, D. P.; COFFIN S. E.; DUBBERKE, E. R.; FRASER, V.; GERDING, D. N.; GRIFFIN, F. A.;
GROSS, P.; KAYE, K. S.; KLOMPAS, M.; MARSCHALL, J.; MERMEL, L. A.; PEGUES, D. A.; PERL, T. M.;
SAINT, S.; SALGADO, C. D.; WEINSTEIN, R. A.; WISE, R.; YOKOE, D. S. Strategies to Prevent Catheter-
Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals. Infection control and hospital epidemiology.
v.29, n.s1, p.S41-S50, 2008.

SAINT, S.; LIPSKY, B. A.; GOOLD, S. D. Indwelling urinary catheters: a one-point restraint? Ann Intern Med
v.6, n.37, p.125-127, 2002

22
5. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SITIO CIRÚRGICO

Karin Lohmann Bragagnolo


Célia Inês Burgardt

A Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), segundo a OMS, representa 15% de todas as Infecções
Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS). Dados norte-americanos demonstram que ocorre em 2 a 5%
dos pacientes internados submetidos a cirurgia, sendo que a cada ano nos EUA ocorrem aproximadamente
160.000 a 300.000 casos de ISC. Das Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde é considerada a mais
comum e a mais onerosa.
Estima-se que é possível prevenir esta complicação em mais de 60% dos casos se forem utilizadas
as recomendações dos guias baseados em evidencia na prática assistencial. Cada infecção está associada
a aproximadamente 7 a 11 dias adicionais de internamento hospitalar e estes pacientes tem de 2 a 11 vezes
mais risco de morte comparados com pacientes operados mas sem infecção. 77% das mortes destes
pacientes são diretamente atribuídos a ISC. Os custos destas complicações infeciosas variam de acordo com
o tipo de cirurgia e com o agente etiológico da infecção, mas acredita-se em um custo anual de U$3.5 bilhões
a U$10 bilhões (custo estimado em 2007).1
As ISC são assim classificadas:

Segundo OMS, as ISC


representam 15% de todas as
IRAS, sendo:
- 2/3 incisionais
- 1/3 de órgão ou cavidade

As Infecções Superficiais são frequentemente detectadas e manejadas em ambulatórios/consultórios.

Ao contrário, as Infecções Profundas requererem readmissão dos pacientes.

IMPORTANTE: Toda complicação infecciosa pós-cirúrgica deve ser notificada ao SCIH.


Sempre que possível realizar biópsia ao invés de swab para cultura microbiológica visando a
identificação do agente etiológico da infecção.

A ISC é considerada hospitalar nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano,
se houver colocação de prótese.

23
Segundo ANVISA (2013a) considera-se implante/prótese todo produto médico implantável não derivado de
tecido humano, exceto drenos cirúrgicos.

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE ISC


Tempo de internação pré operatória Sempre que possível a internação deve ser feita no dia da cirurgia ou no dia anterior.
Banho pré operatório O paciente deve usar sabonete neutro, exceto nas cirurgias com implantes/próteses
(cardíacas, ortopédicas, neurológicas) onde se utiliza clorexidina degermante. Incluir a
higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas. O cabelo deve estar seco antes do
paciente ir ao Centro Cirúrgico. O pijama, a roupa de cama e da maca devem ser trocados
por peças limpas.
Tricotomia pré operatória Se os pelos tiverem que ser removidos, faze-lo imediatamente antes da cirurgia.
Preparo da pele do paciente Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar
solução antisséptica. Fazer a antissepsia no sentido centrífugo circular (do centro para a
periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões
ou locais de inserções de drenos, com soluções alcoólicas de PVP-I ou clorexidina.

Preparo pré-operatório das Deve ser de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3 minutos para as
mãos/antebraços da equipe cirurgias subsequentes somente se realizadas até uma hora após a primeira degermação.
cirúrgica
Profilaxia antimicrobiana Seguir o Protocolo da Instituição. Na maioria das cirurgias uma única dose na indução
anestésica é suficiente. Em cirurgias longas, repetir o antibiótico intraoperatório conforme
preconizado no Protocolo de Profilaxia Cirúrgica.
Circulação de pessoal na sala Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório. Limitar o número
operatória de pessoas na sala operatória.
Controle glicêmico no peri O objetivo é manter a hemoglobina glicosilada menor que 7% em todo o perioperatório.
operatório Vários autores apontam que o controle glicêmico e a manutenção da taxa acima mencionada
por longos períodos favorecem a diminuição do risco de ISC, pneumonia e infecção urinária.
Controle da temperatura corpórea Tem sido observada a associação frequente de hipotermia (T<35 0 C) intraoperatória e um
aumento na incidência de sangramento pós-operatória, infecções e eventos cardíacos.
Monitorar e manter a estabilidade da temperatura corpórea durante o ato cirúrgico.

REFERÊNCIAS

ANDERSON, D. J.; PODGORNY, K.; BERRÍOS-TORRES, S. I.; BRATZLER, D. W.; DELLINGER, E. P.;
GREENE, L.; NYQUIST, A. C.; SAIMAN, L.; YOKOE, D. S.; MARAGAKIS, L. L.; KAYE, K. S. Strategies to
Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol, v.
35, n.6, p. 605-627, 2014.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Segurança do paciente e qualidade nos


serviços de saúde: critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde. Brasília, 2013a.
Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/fb486e004025bf44
a2e4f2dc5a12ff52/Modulo_2_Criterios_Diagnosticos_IRA_Saude.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 10
jan. 2016.

_______. Segurança do paciente e qualidade nos serviços de saúde: Medidas de Prevenção de


Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília 2013b.Disponível em:
<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livros/Livro4-
MedidasPrevencaoIRASaude.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2016.

BRATZLER, D.W.; DELLINGER, E.P.; OLSEN, K.M.; PERL, T.M.; AUWAERTER, P.G.; BOLON, M.K.;
FISH, D.N.; NAPOLITANO, I.M.; SAWYER, R.G.; SLAIN, D.; STEINBERG, J.P.; WEINSTEIN, R. Clinical
practice guideline for antimicrobial profhylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm, v. 70, n. 3, p. 195-283,
2013.

MANGRAM, A. J.; HORAN, T. C.; PEARSON, M. L.; SILVER, L. C.; JARVIS, W. R. Guideline for
Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology, v. 20, n.4, p.
247-278,1999.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS. Segundo desafio global para a segurança do paciente:
Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) / Organização
Mundial da Saúde. Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência

24
Nacional de Vigilância Sanitária. 2009. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_guia.pdf>. Acesso em:
10 jan. 2016.

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ – SESA PR. Sistema Online de Notificação de


Infecção Hospitalar (SONIH) SESA PR.

25
6. ACIDENTE COM MATERIAL PERFUROCORTANTE

Bernardo Montesanti Machado de Almeida


Comissão Gestora Multidisciplinar de Prevenção de Acidentes com Material Perfurocortante

1. TABELA PARA VERIFICAÇÃO DE RISCO DE TRANSMISSÃO DE HIV

Materiais biológicos COM Materiais biológicos SEM risco


risco de transmissão do HIV de transmissão do HIV

Sangue e outros materiais contendo


Suor
sangue

Sêmen Lágrima

Fluidos vaginais Fezes

Urina

Líquidos de serosas (peritoneal, Vômitos


pleural, pericárdico), líquido
amniótico, líquor e líquido articular Secreções Nasais

Saliva

Exposição COM risco de Exposição SEM risco de


transmissão transmissão
Percutânea - Exemplos: lesões
causadas por agulhas ou outros Cutâneas exclusivamente, em que a
instrumentos perfurantes e/ou pele exposta encontra-se íntegra
cortantes

Membranas mucosas - Exemplos:


Mordedura sem a presença de
exposição sexual; respingos em
sangue
olhos, nariz e boca

Cutâneas envolvendo pele não


íntegra - Exemplos: presença de
dermatites ou feridas abertas

Mordeduras com presença de sangue


- Nesse caso, os riscos devem ser
avaliados tanto para a pessoa que
sofreu a lesão quanto para aquela
que a provocou

26
2. FLUXO PARA REALIZAÇÃO DO TESTE ANTI-HIV EM PACIENTE FONTE CONHECIDO NO ATMB

- Os exames na paciente fonte e no acidentado devem ser realizados na unidade de ocorrência do acidente;
- Em seguida o acidentado deve dirigir-se à UPA para definição de conduta;
- Após o atendimento inicial, o seguimento deve ser realizado segundo o fluxo abaixo.

27
3. FLUXO PARA DEFINIR A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROFILAXIA PARA HIV PÓS EXPOSIÇÃO À
MATERIAL BIOLÓGICO

28
4. ESQUEMA PROFILÁTICO PÓS EXPOSIÇÃO À MATERIAL BIOLÓGICO COM RISCO DE
TRANSMISSÃO DE HIV

Esquema preferencial para PEP


Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
Tenofovir (TDF)/ Comprimido de 1 comprimido VO
Lamivudina (3TC) 300mg/300mg 1 x ao dia
1 comprimido VO
Atazanavir (ATV) Comprimido de 300mg
1 x ao dia
Comprimido de 100mg 1 comprimido VO
Ritonavir (r )
termoestável 1 x ao dia
Nota – TDF e 3TC estão disponíveis na apresentação de dose fixa combinada
(DFC), sendo esta a apresentação preferencial

Esquemas Alternativos para PEP

TDF contraindicado
AZT/3TC (DFC) + ATV/r
(Ex: insuficiência renal)

ATV/r contraindicado TDF/3TC (DFC) + LPV/r


(atenção para interação com
inibidores de bomba de prótons) AZT/3TC (DFC) + TDF

A duração da PEP é de 28 dias

O primeiro atendimento após a exposição


ao HIV é uma URGÊNCIA MÉDICA. A PEP
deve ser iniciada o mais precocemente
possível, idealmente nas primeiras 2 horas
após a exposição, tendo como limite as 72
horas subsequentes à exposição.

Em caso de paciente fonte com vírus resistente ou uso de esquema


antirretroviral de resgate, contatar BIP infecto (92560591) ou
Epidemiologia (ramal 1035)

29
5. FLUXO PÓS ATENDIMENTO NA UPA

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de
Risco à Infecção pelo HIV. 2015. Disponível em:
<http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58168/pcdt_pep_20_10_1.pdf>. Acesso
em: 01 jan. 2016.
30
7. TABELA DE DOSES E CUSTO/DIA DE ANTIBACTERIANOS EM ADULTOS

Aline de Fátima Bonetti


Suelem Tavares da Silva Penteado
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Amicacina 500mg IV/IM DU: 7,5 mg/kg a cada 12h OU 1,5g/dia1,2 ClCr > 60: Administrar dose normal a cada 8h1 Administrar dose PD3 1,16
15 mg/kg/dia1,2,3 ClCr 40-60: Administrar dose normal a cada 12h1
ClCr 20-40: Administrar dose normal a cada 24h1
ClCr 10-30: Administrar dose normal a cada 48h 3
ClCr <10: Administrar dose normal a cada 72h3
DPL: 5-7,5 mg/kg a cada 12h
OU 15-22,5mg/kg/dia1,2,3
HEMODIÁLISE: Administrar doses de 5 a 7,5 mg/kg em
intervalos de 48 a 72h1,3

CVVH/CVVHD/CVVHDF: 10 mg/kg seguido de manutenção de


7.5 mg/kg a cada 24-48 horas1
Amoxicilina 500mg VO DU: 500mg a cada 8h 1,2,3 3g/dia3 ClCr > 50 a 90: Administrar dose normal a cada 12h3 Administrar dose PD3 0,12
3 1 3
ClCr 10-50 ou 10-30 : Administrar dose normal a cada 8h a
12h1,3
ClCr <10: Administrar dose normal a cada 24h1,3
DPL: 775-3000mg/dia3
Ampicilina 1000mg+ IV DU: 3,0g a cada 6h1,2 12g/dia1,3 ClCr > ou = 301 ou >50 a 903 : Administrar dose normal1,3 Administrar dose 14,00
Sulbactam 500mg 2,0g AMP + 1,0g SB a cada 6h3 (AMP+SB) ClCr 10-50: 1,5 a 3,0g a cada 8h a 12h3 PD1,3
ClCr 15-29: 1,5 a 3,0g a cada 12h1,3
DPL: 6-12g/dia1,2,3 ClCr 5-14: 1,5 a 3,0g a cada 24h1,3 DPAC: 2g AMP + 1g
SB a cada 24h3
HEMODIÁLISE: 1,5 a 3g a cada 12-24h1,3

CVVH: Inicial: 3 g; manutenção: 1,5 a 3 g a cada 8 a 12 horas


CVVHD: Inicial: 3 g; manutenção: 1,5 a 3 g a cada 8 horas
CVVHDF: Inicial: 3 g; manutenção: 1,5 a 3 g a cada 6 a 8 horas
Ampicilina 1g IV DU: 2g a cada 6h1,2,3 12g/dia1 ClCr >50: Administrar dose normal a cada 6h1,3 Administrar dose 22,80
ClCr 10-50: Administrar dose normal a cada 6h-12h1,2,3 suplementar PD 250
ClCr <10: Administrar dose a cada 122-24h1,3 mg a cada 12horas
1,2,3
DPL: 1-12 g/dia1,2,3
CVVH: Iniciar dose de 2g seguido de 1 a 2 g a cada 8-12h1 ou
CVVHD: Iniciar dose de 2g seguido de 1-2g a cada 8h1
CVVHDF: Iniciar dose de 2g seguido de 1-2 g a cada 6-8 h1 Administrar dose
PD1,2

31
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Azitromicina 500mg VO DU: 500mg a cada 24h1,2, 3 ND1,2, 3 Não1,2, 3 Não1,2, 3 0,37

DPL: 250-2g 1,2, 3 ClCr <10: Usar com precaução 1,2


Azitromicina 500mg IV DU/DPL: 500mg a cada 24h1,2, 3 ND1,2, 3 Não1,2, 3 Não1,2, 3 103,4

ClCr <10: Usar com precaução 1,2


Cefalexina 500mg VO DU: 500mg a cada 6h1,2,3 4g1,3 ClCr 10-50: 500mg a cada 8-12h1,3 Administrar dose PD1 0,6
ClCr <10: 250-500mg a cada 12-24h1,2,3
DPL: 1-4 g/dia1,2,3 ou
HEMODIÁLISE: 250 mg a cada 12-24h1
Administrar dose
suplementar PD1
Cefazolina 1g IV DU: 1g a cada 8h1,2,3 12g/dia1,2 Clcr >50 a 90 Administrar dose normal a cada 8h1,2,3 14,79
Clcr 10-50: Administrar 50% da dose normal a cada 12h1,2,3 PD: Administrar 0,5 g
Clcr <10: Administrar 50% da dose normal a cada 18-24h1,2 ou a a cada 12h3,1
DPL: 0,75-6g/dia1,2,3 dose normal a cada 48h 3

HEMODIÁLISE: Administrar 0,5 a 1g PD3


CVVH: Dose inicial de 2g seguido de 1 a 2 g a cada 12 horas 3 OU
CVVHD/CVVHDF: Dose inicial de 2 g seguido de 1 g a cada 8
horas OU 2 g a cada 12 horas3. Nos dias de diálise
administrar dose PD1
Cefepima 1g IV DU: 2g a cada 12h 6g/dia1 Dose Usual 2 g 12/12h1,2,3 Administrar dose PD1 1g = 16,92
Clcr 30-60: 2 g a cada 24h
Neutropenia febril ou P. Clcr 11-29: 1 g a cada 24h DPAC: dar a dose 2g = 14,72
aeruginosa: 2g a cada 8h Clcr < 11: 500 mg a cada 24h recomendada a cada
48horas 1,2,3

DPL: 1-6g/dia1,2,3 HEMODIÁLISE: Inicial - 1 g (dose única) no primeiro dia3.


Manutenção - 0,5-1 g cada 24h ou 1-2 g cada 48-72h1,2

CVVH: Dose inicial de 2 g seguido de 1-2 g a cada 12 horas1


CVVHD/CVVHDF: Dose inicial de 2g seguido por 1g a cada 8
horas OU 2 g a cada 12 horas1.

32
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Cefotaxima 1g IV DU: 2g a cada 8h1,2,3 ND1,2,3 ClCr >50: Administrar a dose recomendada a cada 8 a 12 Administrar dose 54,60
horas1,3 suplementar de
ClCr 10-50: Administrar dose recomendada a cada 8-12h1 a 24h3 0,5g,3 a 1g1 a cada
DPL: 2-12 g/dia1,2,3 ClCr <10: Administrar dose recomendada a cada 24h1,3 24horas PD
OU Reduzir a dose em 50 %1,2
ou
HEMODIÁLISE: 1 a 2 g a cada 24h1,3
Administrar dose PD1
CVVH: 1 to 2 g a cada 8 a 12 horas1
CVVHD: 1 to 2 g a cada 8 horas1
CVVHDF: 1 to 2 g a cada 6 to 8 horas1
Cefoxitina 1g IV DU: 2g a cada 8h1,2,3 12g/dia1,2 ClCr 30-50: Administrar 1-2 g a cada 8-12 h1,3 Administrar dose PD1 58,08
ClCr 10-29: Administrar 1-2 g cada 12-24 h1,3
ClCr 5-9: Administrar 0,5-1 g cada 12-24 h1,3
DPL: 3-12g/dia1,2,3 ClCr <5: Administrar 0,5-1 g cada 24-48 h1,3
HEMODIÁLISE: 1-2g de PD1,3
DPAC: Administrar 1g a cada 24h de 1-2 g PD 3
Ceftazidima 1g IV DU: 2g a cada 8h1,2,3 12g/dia1 ClCr 31-50: Administrar dose recomendada a cada 12h1,3 Administrar dose 29,76
ClCr 16-30: Administrar dose recomendada a cada 24h1,3 PD1
ClCr 6-15: 0,5g a cada 24h1
DPL:0,5-12g/dia1,2,3 ClCr <5: 0,5g a cada 48h1

HEMODIÁLISE: 500 mg-1g a cada 24horas OU 1-2 g a cada 48-


72 horas 1,3
DP: Dose inicial de 1g, seguido de 500mg a cada 24 horas 1,3
DPAC: Dose inicial de 1g, seguido de 600mg a cada 24horas.
Um adicional de 125mg litro de fluido pode ser adicionado ao
dialisado se clinicamente necessário1

CVVH: Dose inicial de 2g seguido de 1-2g a cada 12horas1

CVVHD/CVVHDF: Dose inicial de 2g seguido de 1g a cada 8


horas OU 2g a cada 12horas1

Ceftriaxona 1g IV DU: 2g a cada 24h1,2,3 4g/dia1,2,3 Não1,2,3 Não1,2,3 6


Em IR e IH
concomitante
DPL: 1-4g/dia1,2,3
s, não
exceder
2g/dia1,2,3

33
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Ciprofloxacino 200mg IV DU: 400mg a cada 12h 1200mg/dia1,2 ClCr > 30: Administrar dose normal1,2.3 6,80
ClCr 5-29: Administrar 200-400 mg/dose a cada 18-24h1,2.3 Minimamente
dialisável, entretanto
se possível
DPL: 400-1200 mg/dia1,2.3 HEMODIÁLISE: Administrar 200-400 mg/dose a cada 24h1,2.3 administrar doses
PD1,2.3
CVVH/CVVHD/CVVHDF: 200-400 mg a cada 12h-24h1
Ciprofloxacino 500mg VO DU: 500mg cada 12h ND1,2.3 ClCr > 50: Administrar dose usual1,2.3 0,34
ClCr 30-50: Administrar dose de 250-500mg a cada 12h1,2.3 Administrar dose
ClCr 5-29: Administrar dose de 250-500mg a cada 18h1,2.3 PD1,2.3
DPL: 500-1500 mg/dia1,2.3
HEMODIÁLISE: Dose de 250-500 mg/dia AD1,2.3
Claritromicina 500mg VO DU: 500mg a cada 12h1,2.3 ND1,2.3 ClCr < 30: Reduzir 50% da dose1,2.3 Administrar dose 4,96
PD1,2.3
500mg a cada 8-12h (H.pylori)

DPL: 500-1500mg/dia1,2.3
Clindamicina 600mg IV DU: 600mg a cada 8h1,2.3 4800mg/dia1 Não1,2.3 Não1,2.3 13,50

DPL: 600-2700 mg/dia1,2.3


Daptomicina 500mg IV DU: 4-6mg/kg/dia1,2.3 ND1,2.3 CrCl ≥30 mL: Administrar dose usual1,2.3 Administrar dose 235,20
PD1,2.3
DPL: 4-10mg/kg/dia1,2.3 HEMODIÁLISE ou Clcr < 30 em infecções de pele e tecidos
moles: 4mg/kg a cada 48h1,2.3

HEMODIÁLISE ou Clcr < 30 em infecções sanguíneas: 6mg/kg a


cada 48h1,2.3

Se a próxima diálise estiver programada para 72h depois,


administrar 9mg/kg3

CVVHD: 8 mg/kg a cada 48 h1


CVVH or CVVHDF: Pode considerar 4 a 6 mg/kg a cada 24 h
(ou 8 mg/kg a cada 48 h) dependendo do local ou a gravidade
da infecção ou se não responder a doses padrão1
Doxiciclina 100mg VO DU: 100mg a cada 12h1,2,3 ND1,2,3 Não1,2,3 Não1,2,3 3,44

DPL:100-200mg/dia1,2,3

34
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Ertapenem 1g IV DU/DPL: 1000mg a cada 24h1,2,3 ND1,2,3 ClCr > 30: Administrar a dose usual1,2,3 Dose administrada a 288,65
ClCr < 30 : 500mg a cada 24h1,2,3 menos de 6 h da
sessão: Administrar
HEMODIÁLISE: 500mg a cada 24h1,2,3 150mg PD1,2,3

Dose administrada
6h antes da sessão:
não é necessária
dose adicional1,2,3
Gentamicina 80mg IM/IV DU/DPL: ND Dosagem única (24h) Dose suplementar de 40mg=14,30
Administração tradicional: ClCr > 60: 5 a 7 mg/kg a cada 24horas1,2 1,2-1,7 mg/kg PD1,3 80mg=6,44
Idoso e 1-2.5 mg/kg/dose a cada 8-12 h1,
3 Administração tradicional (8/8h ou 12/12h)
Endocardite –
administrar a cada ClCr > 60:1,6 a 2,3mg/kg a cada 8h1,2
8horas ClCr 30-50: 1,7mg/kg a cada 12 a 48 horas1,2
Dosagem única: ClCr <10: 1,7mg/kg a cada 48 a 72 horas 3
4-7 mg/kg/dose uma vez ao dia1

Fibrose Cística: 7,5-13,2


mg/kg/dia1,2
Levofloxacino 500mg VO/IV DU: 750mg a cada 24h1,2,3 750mg (TB: Dosagem recomendada de 750mg/ dia:1,2,3 Administrar dose VO:1,94
1000mg) Clcr 20-49: 750mg a cada 48h PD1,2,3 IV: 9,00
1,2
DU para TB: 500-1000mg a cada Clcr <20 ou HEMO/DPAC: 750mg, seguido de 500mg a cada
24h1,2,3 48h

DLP: 250–750mg/dia1,2,3 Dosagem recomendada de 500mg/ dia:1,2,3


Clcr 20-49: 500mg, seguido de 250mg a cada 24h
Clcr <20 ou HEMO/DPAC: 500mg, seguido de 250mg a cada
48h

Dosagem recomendada de 250mg/ dia:1,2,3


Clcr 20-49: Não é necessário ajuste posológico
Clcr <20: 250mg a cada 48h, exceto em infecções complicadas
(pacientes críticos), onde não é necessário ajuste posológico.

Dosagem recomendada de 750-1000mg/d (tratamento de


TB)1,2:
CrCl <30: 750 ou 1000mg 3 x/semana
Linezolida 600mg IV DU/DPL: 600mg a cada 12h1,2,3 1200mg1,3 Não1,2,3 Administrar dose 255,00
PD1,2,3

35
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Meropenem 500mg IV DU: 1000mg a cada 8h1,2,3 6000mg1,2 Clcr 26-50: 1000mg a cada 12h1,2 Administrar dose 46,80
Administrar 2000mg a cada 8h Clcr 25-10: 500mg a cada 12h1,2 PD1,2,3
para meningite bacteriana1,2,3 Clcr <10/HEMO: 500mg a cada 24h1,2,3 Dose meningite
CVVH: 1000mg ataque, seguido de 500mg a cada 8h ou bacteriana:
DPL: 1500 a 6000mg/dia1,2,3 1000mg a cada 12h1 93,60
CVVHD/CVVHDF: 1000mg ataque, seguido de 500mg a cada 6-
Obs.: Fazer 3 h de infusão 8h ou 1000mg a cada 8-12h1.
Metronidazol 250mg VO DU: 500mg a cada 6h1,2,3 4000mg1,2,3 Clcr <10/HEMO: 50% da dose usual3 Administrar dose 0,96
CVVH/CVVHD/CVVHDF: 500mg a cada 6-12h1 PD1,2,3
H. pylori: 500mg a cada 12h1,2,3

Diarreia por C. Difficile


(leve a moderada): 500mg a
cada 8h1,2,3

DPL: 1-4g/d
Metronidazol 500mg IV DU: 500mg a cada 6h1,2,3 4000mg1,2,3 Clcr <10/HEMO: 50% da dose usual3 Administrar dose 9,20
DPL: CVVH/CVVHD/CVVHDF: 500mg a cada 6-12h1 PD1,2,3
Infec. por anaeróbios
Ataque: 1000mg ou 15 mg/kg1,2,3
Manut.: 7,5 mg/kg a cada 6h
(após 6h da dose de ataque)1,2,3

Diarreia por C. difficile (severa)


500mg a cada 8 h em
combinação com vancomicina
oral1,2,3
Nitrofurantoína 100mg VO DU/DPL: 100mg a cada 6h1,2,3 ND1,2,3,4 Contraindicado em Clcr <601,2 Não aplicável1,2,3 0,68

Profilaxia ITU:
50-100mg/dia (administrar antes
de dormir)1,2,3
Norfloxacino 400mg VO DU/DPL: 400mg a cada 12h1,2 ND1,2 Clcr <30: 400mg a cada 24h1,2 ND1,2 0,36

Oxacilina 500mg IV DU: 2000mg a cada 6h1,2,3 12000mg 1,2 Não1,2 Não1,2 39,36

DPL: 4-12000mg/dia1,2,3
Penicilina G benzatina IM DU: 1,2 MU em dose única1,2,3 ND1,2,3 ClCr 10-50: 75% da dose1,2,3 Administrar dose PD3 2,90
1,2 MUI Clcr<10/HEMO/DPAC: 20-50% da dose1, 2,3
DPL: 1,2 a 2,4 MU em dose
única1,2,3

36
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
Penicilina Potássica 5 IV DU: 5 MU a cada 6h1,2 ND1,2,3 Recomendação do fabricante:1,2 Administrar dose 28,80
MUI ClCr >10 com uremia: dose full seguida de ½ desta dose a cada PD1,3 ou administrar
DPL: 2 a 24 MU/d1,2,3 4-5h. uma dose de
ClCr <10: dose full seguida de ½ desta dose a cada 8-10h. 500.000 UI PD1
. HEMO intermitente: dose normal seguida de 25-50% da dose a
cada 4-6h ou 50-100% da dose a cada 8-12h1,2
CVVH: 4MU seguido de 2 MU a cada 4-6h1
CVVHD: 4MU seguido de 2-3 MU a cada 4-6h1
CVVHDF: 4MU seguido de 2-4 MU a cada 4-6h1
Penicilina Procaína IM DU: 600.000 a 1.000.000UI a ND1,2,3 Clcr 10-50:75% da dose2 Administrar dose PD 1,52
400.000 UI cada 24h1,2 Clcr<10: 20-50% da dose2 ou a dose total antes
e metade da dose
DPL: 300.000 a 2.400.000 PD2
UI/d1,2,3
Piperacilina + IV DU: 4500mg a cada 8h1,2,3 18000mg 1,2 Clcr 20-40: 2,25g a cada 6h; se pneumonia: 3,375g a cada 6h1,2 Administrar dose 78,00
Tazobactam 4,5g Clcr <20: 2,25g a cada 8h; se pneumonia: 2,25g a cada 6h1,2 adicional de 0,75g
DPL: 3,375 a cada 6h ou 4,5g a HEMO: 2,25g a cada 8h1,2,3 PD1,2,3
cada 6-8h1,2,3 HEMO intermitente: 2,25g a cada 12h; se pneumonia:
2,25g a cada 8h1,2
Obs.: Fazer 4h de infusão CVVH: 2,25-3,375g a cada 6-8h1
CVVHD: 2,25-3,375g a cada 6h1
CVVHDF: 3,375g a cada 6h1
Polimixina B 500.000UI IV DU: 15000 UI/kg/dose de Não corrigir1,3 Não1 108,00
(= 50mg) 12/12h1,2 50.000
DPL: 15000 a 25000 UI/kg/dose UI/kg4
1,2,3
de 12/12h
Rifampicina 300mg VO DU: 600mg a cada 24h1,2 900mg1,2 Não1 Não (exceto na 4,38
Pacientes com DRC: diálise peritoneal:
DPL: 600-900mg a cada 24h1,2,3 Para TB: Clcr <50/HEMO: 50 a 100% da dose 2 administrar dose
1,2
Endocardite: 300mg a cada 600mg extra de 50 a 100%
8h1,2,3 da dose PD)1,2
3
TB: 10 mg/kg/d
SMZ + TMP 400/80mg VO DU: 800mg/160mg a cada ND1,2 Clcr 15-30: 50% da dose1,2,3 Administrar dose PD3 0,36
12h1,2,3 Clcr <15: Uso não recomendado1,2
HEMO intermitente: 2,5-10mg TMP/kg a cada 24h ou 5-20mg
DPL: 400mg/80mg a TMP/kg 3x/semana1
1,2
3200mg/640mg/d

37
ANTIMICROBIANO VIA DOSES DOSE AJUSTES REPOSIÇÃO CUSTO DU
ADM ADULTOS MÁXIMA NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE HC/UFPR
DIÁRIA (Nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou seja, a dose POR DIA R$
usual) (10/2016)
SMZ + TMP 400/80mg IV DU: 8-20mg TMP/kg/d dividido ND1,2 Clcr 15-30: 50% da dose1,2,3 Administrar dose PD3 7,04
em 6-12h1,2,3 Clcr <15: Uso não recomendado1,2,
CrCl <10/HEMO: não recomendado o uso, porém se usado: 5-
DPL: 4-20mg TMP/kg/d dividido 10mg TMP/kg a cada 24h3
em 6-8-12h1,2,3 HEMO intermitente: 2,5-10mg TMP/kg a cada 24h ou 5-20mg
TMP/kg 3x/semana1
CVVH/CVVHD/CVVHDF: 2,5-7,5mg TMP/kg a cada 12h1
Teicoplanina 200mg IV DU: 6mg/kg/d3 ND1,2 Clcr 30-80: 200mg a cada 24h ou 400mg a cada 48h2 Não2,3 58,80
Clcr <10: 133mg a cada 24h ou 400mg a cada 72h2
Considerar: HEMO: 6mg/kg/dia a cada 72h2,3
1) Dose inicial: 6-12mg/kg a CVVH: 400mg a cada 48h
cada 12h por 3-5 doses1 CVVHD : 800mg no 1º dia e 400mg no 2º e 3º dia; dose de
2) Dose de manutenção:6- manutenção de 400mg a cada 48-72h.
12mg/kg a cada 24h1
Tigeciclina 50mg IV DU/DPL: dose de ataque de ND1,2 Não1,2,3 Não1,2,3 297,10
100mg; dose de manutenção 50
mg a cada 12h1,2,3
Vancomicina 500mg IV DPL: 15-20mg/kg a cada 8- 2g/DOSE1 Consultar protocolo de vancocinemia (Capitulo 9), para adequar Não1 20,00
12h1,2,3 dose.

Considerar dose de ataque em


pacientes graves: 25-30mg/kg1,2,3

OBS: Calcular dose pelo peso


real
Vancomicina 500mg VO DU: 125mg a cada 6h ND1,2 Não1,2,3 Não1,2,3 5,00
(utilizar apresentação
IV) para C. difficile DPL: 500 a 2000mg/dia dividido
em 6 horas3,4

38
CUSTO DU
DOSE
VIA DOSES AJUSTE POSOLÓGICO REPOSIÇÃO HC/UFPR
ANTIFÚNGICO MÁXIMA
ADM ADULTOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE POR DIA R$
DIÁRIA
(10/2016)*
Não estabelecido, porém recomenda-se reduzir 50% da dose ou
DU: 0,5-1mg/kg a cada 24h1,2,3 administrar a dose usual a cada 48h, caso a disfunção renal tenha
Anfotericina B sido ocasionada pela droga1
IV 1,5mg/kg/d2 Não1,2 14,00
desoxicolato 50mg DLP: 0,25-1,5mg/kg a cada
24h1,2 Alternativa:
Clcr <10mL/min: dose usual a cada 24 a 36h2
DU/DLP: dose de ataque:
200mg a cada 24h no 1º dia
Dose de
(candidíase esofágica:
ataque: 366,14
100mg)1,2,3
Anidulafungina 100mg EV 200mg1,2 Não1,2,3 Não1,2 Dose de
manutenção:
DU/DLP: dose de manutenção:
183,07
100mg a cada 24h (candidíase
esofágica: 50mg a cada 24h)1,2,3
Clcr < 50mL/min: reduzir a dose em 50%1,2,3
HEMO intermitente: administrar 100% da dose diária PD; nos dias
em que não há diálise, o paciente deve receber a dose de acordo
com o Clcr1,2
Fluconazol DU: 200-800mg a cada 24h1,2,3
2000mg1,2 VO: 1,06
(VO: 100 e 150mg/ EV: IV/VO Administrar PD
CVVH: dose de ataque de 400-800mg seguido 200-400mg a cada EV: 14,76
200mg) DPL: 100-800mg a cada 24h1,2
24h1,2
CVVHD/CVVHDF: dose de ataque de 400-800mg seguido de 400-
800mg a cada 24h (CVVHD ou CVVHDF) ou 800mg a cada 24h
(CVVHDF)1,2
DU: 200-400mg1,2,3

DPL: 100-600mg1,2 Não1,2


Itraconazol 200mg VO 600mg1,2 Não1,2 3,28
Doses >200mg/d devem ser
divididas em 2 doses1,2
DU: 100mg a cada 24h1,2,3 50 mg: 231,88
Micafungina 50 e
IV 150mg1,2 Não1,2,3 Não1,2
100mg
DLP: 50-150mg a cada 24h1,2,3 100 mg: 184,07
DU/DLP: dose de ataque:
6mg/kg a cada 12h (fazer as Dose de
duas doses)1,2,3; ataque:
Clcr <50mL/min: não há ajuste de dose específico, porém 4135,49
Voriconazol 200mg IV ND1,2 Não1,2
dose de manutenção: 4mg/kg a recomenda-se trocar pela apresentação VO1,2,3 Dose de
cada 12h1,2,3 manutenção:
2756,00
Usar peso real3

39
CUSTO DU
DOSE
VIA DOSES AJUSTE POSOLÓGICO REPOSIÇÃO HC/UFPR
ANTIFÚNGICO MÁXIMA
ADM ADULTOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE POR DIA R$
DIÁRIA
(10/2016)*
DU/DLP: dose de manutenção:

Peso <40 kg: 100mg a cada


12h1,2,3
CVVH/CVVHD/CVVHDF: dose de ataque: 400mg a cada 12h;
Voriconazol 200mg VO 800mg1,2 Não1,2 85,60
dose de manutenção: 200mg a cada 12h1,2
Peso ≥40 kg: 200mg a cada
12h1,2,3

CUSTO DU
DOSE
VIA DOSES AJUSTE POSOLÓGICO REPOSIÇÃO HC/UFPR
ANTIVIRAL MÁXIMA
ADM ADULTOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE POR DIA R$
DIÁRIA
(10/2016)*

Clcr 25-50mL/min: administrar a dose usual a cada 12h1,2


Clcr 10-25mL/min: administrar a dose usual a cada 24 h1,2
Clcr <10mL/min: administrar 50% da dose a cada 24 h 1,2,3
DU: 5-10mg/kg a cada 8h1,2 60mg/kg
Administrar dose
Aciclovir 250mg EV (dividido em 252,00
HEMO intermitente: 2,5-5mg/kg a cada 24h1 PD1,2,3
DLP: 5-15mg/kg a cada 8h1,2 três doses) 2
Diálise peritoneal: administrar 50% da dose a cada 24 h 1
CVVH: 5-10mg/kg a cada 24h1
CVVHD/CVVHDF: 5-10mg/kg a cada 12-24h1

Clcr 10-25mL/min: se a posologia for 800mg 5x/d, administrar


800mg 3x/d1,2
Clcr <10mL/min:
1) se a posologia for 200mg 5x/d, administrar 200mg 2x/d 1,2
DU: 400mg a cada 8h (verificar 2) se a posologia for 800mg 5x/d, administrar 800mg 2x/d 1,2 Administrar dose
Aciclovir 200mg VO 4000mg1,2 2,40
indicação)1,2 PD1,2
HEMO intermitente:
1) se a posologia for 200mg 5x/d ou 400mg 2x/d, administrar
200mg 2x/d1,2
2) se a posologia for 800mg 5x/d, administrar 800mg 2x/d 1,2

40
CUSTO DU
DOSE
VIA DOSES AJUSTE POSOLÓGICO REPOSIÇÃO HC/UFPR
ANTIVIRAL MÁXIMA
ADM ADULTOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL (IR) NA DIÁLISE POR DIA R$
DIÁRIA
(10/2016)*
1) Indução1,2,3
Clcr 50-69mL/min: 2,5mg/kg a cada 12h
Clcr 25-49mL/min: 2,5mg/kg a cada 24h
Clcr 10-24mL/min:1,25mg/kg a cada 24h
Clcr <10mL/min: 1,25mg 3x/semana

DU: 2) Manutenção1,2,3
1) indução: 5mg/kg a cada 12h Clcr 50-69mL/min: 2,5mg/kg a cada 24h
(7-21 dias)1,2,3 Clcr 25-49mL/min: 1,25mg/kg a cada 24h Indução: 49,86
Administrar dose
Ganciclovir 500mg EV ND1,2 Clcr 10-24mL/min: 0,625mg/kg a cada 24h Manutenção:
PD1,2
2) manutenção: 5 mg/kg a cada Clcr <10mL/min: 0,625mg/kg 3x/semana 29,39
24h ou 6mg/kg a cada 24h 5
dias/semana1,2,3 HEMO intermitente:1,25mg/kg a cada 48-72h (indução);
0,625mg/kg a cada 48-72h (manutenção)

CVVH: 2,5mg/kg a cada 24h (indução); 1,25mg/kg a cada 24h


(manutenção)1
CVVHD/CVVHDF: 2,5mg/kg a cada 12h (indução); 2,5mg/kg a
cada 24h (manutenção)1
1) Tratamento1,2
Clcr 31-60mL/min: 30mg a cada 12h
DU: 75mg a cada 12h Clcr 10-30mL/min: 30mg a cada 24h
(tratamento); 75mg a cada 24h
Clcr ≤10mL/min/HEMO:30mg PD
Oseltamivir 75mg VO (profilaxia)1,2,3 300mg2,3 Administrar PD1,2 16,66-33,32
2)Profilaxia1,2
Clcr 31-60mL/min: 30mg a cada 24h
Clcr ≤ 30mL/min/HEMO: 30 mg a cada 48h
NOTA: * Para o cálculo do custo/d dos antimicrobianos, considerou-se a dose usual (limite superior), pacientes com 70kg e o valor da última aquisição disponível no Sistema de
Informação Hospitalar em Outubro/2016.

LEGENDA:
ATB: antibacterianos HEMO: hemodiálise
CVVH: hemofiltração venovenosa contínua IH: insuficiência hepática
CVVHD: hemodiálise venovenosa contínua ITU: infecção de trato urinário
CVVHDF: hemodiafiltração venovenosa contínua MU: milhões de unidades internacionais;
DPAC: diálise peritoneal ambulatorial contínua ND: não disponível
DPL: dose prevista na literatura PD: pós Diálise
DU: dose usual TB: tuberculose
DRC: doença renal crônica UI: unidades internacionais ;

41
REFERÊNCIAS

1 UP TO DATE. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 10 jul, 2015.

2 DRUGDEX system. Micromedex Healthcare Series. Greenwood Village: Thompson Healthcare. Disponível
em: <http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch>. Acesso em: 10 jul, 2015.

3 GILBERT, D. N., CHAMBERS, H. F.; ELIOPOULOS, G. M.; SAAG, M. S.; BLACK, D.; FREEDMAN, D. O.;
PAVIA, A. T.; SCWARTZ, B. S. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana. Rio de Janeiro: Guanabara,
2014. 22p.

4 ELIAS, L.S.; KONZEN, D.; KREBS, J.M.; ZAVASCKI, A.P. The impact of polymyxin B dosage on in-
hospital mortality of patients treated with this antibiotic. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2231–2237.

42
8. DOSES USUAIS DE ANTIMICROBIANOS PARA PEDIATRIA - CRIANÇAS MAIORES QUE (01) UM
MÊS DE IDADE

Tony Tannous Tahan

Antibiótico Dose: mg/kg/dia Intervalo Via Administração

Amicacina 15-22,5 8-24 h EV/IM

Gentamicina 2,5-7,5 8-24 h EV/IM

Cefalexina 50-100 6h VO

Cefazolina 100 6h EV

Cefaclor 20-40 8-12 h VO

Cefuroxima 20 12 h VO

Ceftriaxona 80-100 12-24 h IM/EV

Ceftazidima 150-200 8h EV

Cefotaxima 150-200 8h EV

Cefepima 150 8h EV

Clindamicina 20-40 6-8 h EV/VO

Ciprofloxacina 30 12 h VO/EV

Levofloxacina 10 24 h VO/EV

Imipenem 60-100 6h EV

Meropenem 60-120 8h EV

Vancomicina 40-60 6h EV

Teicoplanina 12 12-24 h IM/EV

Penicilina Cristalina 50.000-400.000 UI/kg/dia 4-6 h EV

Peniclina Procaína 50.000 UI/kg/dia 12-24 h IM

Penicilina Benzatina 600.000 UI até 25KG dose única IM

Penicilina Benzatina 1.200.000 UI acima 25KG dose única IM

Ampicilina 100-400 6h EV

Ampicilina + Sulbactam 60-200 6-12 h VO/EV

Amoxicilina 50-100 8-12 h VO

Amoxicilina + Clavulanato 50 8-12 h VO/EV

Oxacilina 150-200 6h EV

Piperacilina + Tazobactam 150-300 6-8 h EV

Eritromicina 40-50 6h VO

Aztromicina 10 24 h VO/EV

Claritromicina 15 12 h EV

Linezolida 20 12 h EV/VO

Polimixina B 25.000 UI/kg/dia 12 h EV/IM

43
Antibiótico Dose: mg/kg/dia Intervalo Via Administração

Sulfametoxazol + Trimetoprim 40 12 h VO

Sulfametoxazol + Trimetoprim 100 6h EV

Nitrofurantoína 5-7 6h VO

Metronidazol 30 6h VO/EV

Antiviral Dose (kg/dia) Intervalo Via Administração

Aciclovir 30 8h EV

Aciclovir 40-80 4-6h VO

Aciclovir (Imunossuprimido) 1500 mg/m2/dia 8h EV

Ganciclovir 10 12 h EV

Oseltamivir tabela 12 h VO

Antifúngico Dose (kg/dia) Intervalo Via Administração

Fluconazol 6 – 12 24 h VO/EV

Anfotericina B 0,5-1 24 h EV

Caspofungina 1 24 h EV

Voriconazol 4 – 12 12 h VO/EV

Micafungina 4 24 h EV

Anidalofungina 1,5 24 h EV

REFERÊNCIAS CONSULTADA E RECOMENDADA

BARROS, E.; BITTENCOURT, H.; CARAMONI, M. L.; MACHADO, A. Antimicrobianos: Consulta rápida.
4. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2008. 569 p.

BRADLEY, J. S.; NELSON, J. D.Terapia Antimicrobiana em Pediatria. 20. ed. AC Framacêutica,


2014. 296 p.

GILBERT, D.; MOELLERING, R. C.; SANDE, M. A. Guia Sanford. Guia para terapia antimicrobiana 2009.
Publicações Científicas Ltda, 2009.

RICHTMANN, R.; NICOLETTI, C. Manual de antibioticoterapia & antibioticoprofilaxia. ABL Antibióticos


do Brasil, 2009.

UP TO DATE. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 10 jul, 2015

44
9. PROTOCOLO DE USO E MANEJO DA VANCOMICINA NOS PACIENTES INTERNADOS NO
COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS UFPR (CHC-UFPR)

Bianca Caroline Salvador


Mariana Rosa Gomes
Nádia Salomão Cury Riechi
Hugo Manuel Paz Morales

1. INTRODUÇÃO:
A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e confirmado de
infecções por MRSA (Staphylococcus aureus oxacilina resistente, do inglês methicillin-resistant
Staphylococcus aureus). O nível sérico adequado da vancomicina está associado a menor taxa de falência
terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de toxicidade. O alvo ideal da
vancocinemia (nível sérico de vancomicina) é de 15-20 mcg/mL.

2. DEFINIÇÃO:
Vancocinemia de vale: mensuração dos níveis séricos de vancomicina obtidos de amostras de sangue
coletadas de acesso venoso periférico imediatamente antes (30 a 60 minutos) da administração do antibiótico
e após ser atingido o steady-state (estado de equilíbrio) (antes da quarta ou quinta dose de vancomicina para
pacientes com função renal normal).

3. OBJETIVO:
O objetivo geral desse protocolo é orientar a dose de ataque e manutenção da vancomicina para os pacientes
internados no CHC-UFPR.
Tendo como objetivo específico possibilitar a correção da posologia da vancomicina de acordo com o seu
nível sérico (vancocinemia) em pacientes adultos com Injúria Renal Aguda (ClCr<40 mL/min) internados no
CHC-UFPR e nos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva Adulto I, II e III (UI 03, UI 50 e
UI 30), Unidade de Terapia Semi-Intensiva Adulto (UI 23), Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica (UI 43),
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UI20), Unidade de Transplante de Medula Óssea (UI 21), Unidade
de Quimioterapia de Alto Risco (UI 27) e Unidade de Hematopediatria (UI 41) do Complexo Hospital de
Clínicas UFPR (CHC-UFPR).

4. DOSE DE ATAQUE DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO ADULTA:


A dose de ataque de vancomicina deverá ser de 25 a 30 mg/kg, de acordo com os dados da tabela 1.

TABELA 1 – Dose de ataque de vancomicina em mg,


de acordo com o peso, em kg, do paciente adulto.
Peso do paciente (kg) Dose (mg)
40-49 1250
50-59 1500
60-69 1750
≥70 2000

5. DOSE DE MANUTENÇÃO DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO ADULTA:


A dose de manutenção de vancomicina e o intervalo posológico deverão ser realizados de acordo com o
peso do paciente e a função renal, avaliada pelo Clearence de cretinina (ClCr), como traz a tabela 2. O cálculo
45
do ClCr deve ser realizado utilizando a equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration).

TABELA 2 - Dose de manutenção de vancomicina, em mg, e intervalo posológico, em horas, de acordo com
o peso, em kg, e função renal (ClCr em mL/min) do paciente adulto.
Função Renal (ClCr em mL/min)
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100
< 59 750mg q12h 1000mg q12h 1250mg q12h 750mg q8h 1000mg q8h 1000mg q8h 1250mg q8h
60-69 750mg q12h 1000mg q12h 1250mg q12h 1000mg q8h 1000mg q8h 1250mg q8h 1500mg q8h
Peso (kg)

70-79 1000mg q12h 1250mg q12h 750mg q8h 1000mg q8h 1250mg q8h 1500mg q8h 1750mg q8h
80-89 1000mg q12h 1250mg q12h 1000mg q8h 1250mg q8h 1500mg q8h 1750mg q8h 2000mg q8h
90-99 1250mg q12h 1500mg q12h 1000mg q8h 1250mg q8h 1500mg q8h 1750mg q8h 2000mg q8h
100-109 1250mg q12h 1500mg q12h 1250mg q8h 1500mg q8h 1750mg q8h 2000mg q8h 2250mg q8h
≥ 110 1250mg q12h 1500mg q12h 1250mg q8h 1500mg q8h 1750mg q8h 2000mg q8h 2250mg q8h
FONTE: Adaptado de Kullar, et al (2011).

Para pacientes adultos com possibilidade de deambulação deverá ser considerado o peso real para
determinação da dose de manutenção, já para pacientes adultos acamados sem possibilidade de
deambulação deve-se considerar o peso estimado, a ser calculado pelas fórmulas da tabela 3.

TABELA 3 – Fórmulas para o cálculo do peso estimado de pacientes adultos acamados sem
possibilidade de deambulação.
Faixa etária (anos) Gênero Cor da pele Fórmula
Branca (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) - 86,82
Homem
Negra (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) - 83,72
18 a 60
Branca (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) - 60,04
Mulher
Negra (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) - 82,48
Branca (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) - 75,81
Homem
Negra (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) - 39,21
> 60
Branca (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) - 65,51
Mulher
Negra (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) - 84,22
FONTE: Melo, et al (2014).

6. DOSE DA VANCOMICINA PARA PACIENTES ADULTOS COM INJÚRIA RENAL AGUDA:


A dose para pacientes adultos com Injúria Renal (ClCr<40 mL/min), deve ser baseada nos dados da tabela
4.

TABELA 4 – Doses de ataque e manutenção de vancomicina, em mg/kg, para pacientes adultos com Injúria Renal (ClCr
<40 mL/min).
Situação Dose de Ataque Dose de Manutenção
Em Hemodiálise de 1. Coletar vancocinemia 48 horas após a dose de ataque, antes da diálise*.
Alto Fluxo 2. Ajustar de acordo com vancocinemia.
Não-dialítico 1. 15 mg/kg a cada 24 horas.
ClCr entre 10 e 30 2. Coletar Vancocinemia antes da 3ª dose.
15-20mg/kg
ml/min 3. Ajustar de acordo com vancocinemia.
Não-dialítico 1. 15 mg/kg a cada 12 horas.
ClCr entre 30 e 40 2. Coletar Vancocinemia antes da 4ª ou 5ª dose.
ml/min 3. Ajustar de acordo com vancocinemia.
* Se Hemodiálise de Fluxo Capilar Normal a coleta da amostra para a dosagem da vancocinemia deve ser ao final da seção da diálise.

7. DOSE DE VANCOMICINA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS:


A dose de vancomicina para crianças de até 18 anos de idade é de 60 mg/kg/dia via intravenosa no intervalo
posológico de 6 horas ou 80 mg/kg/dia via intravenosa no intervalo posológico de 6 horas para pacientes com
suspeita de infecção no sistema nervoso central. Sendo que a dose máxima por dose é de 1 grama.
46
8. TEMPO DE INFUSÃO DA VANCOMICINA:
A infusão da vancomicina deve ocorrer de forma lenta, no mínimo em 30 minutos para cada 500 mg, de
acordo com a tabela 5, para evitar reações adversas à infusão do medicamento (especialmente a síndrome
do homem vermelho).

TABELA 5 – Tempo de infusão da vancomicina


de acordo com a dose prescrita, em mg.
Dose (mg) Tempo de Infusão
500 30 minutos
1000 1 hora
1500 1 hora e 30 minutos
>2000 2 horas

9. COLETA:
A vancocinemia deve ser dosada antes da 4ª (quarta) ou 5ª (quinta) dose da vancomicina no período do vale,
ou seja, 30 a 60 minutos antes da próxima dose da vancomicina.
Exemplo – Início de vancomicina dia 13/01 a cada 12h. Dia 15/01 deve ser coletada a primeira vancocinemia,
entre 11h e 11h30 (considerando o aprazamento das doses às 12h e 0h).

A vancocinemia poderá ser dosada de 2ª a 6ª feira em horário comercial. Assim, caso a 4ª ou 5ª dose da
vancomicina seja sábado, domingo ou feriado, a coleta deve ser realizada imediatamente antes (30 a 60
minutos) da próxima dose em horário comercial.

Ao iniciar o tratamento com vancomicina, o prescritor acrescenta no campo “recomendações” da prescrição


a data e horário previstos da coleta de amostra de sangue para a dosagem da vancocinemia, conforme
exemplo anterior, devendo-se especificar a data e hora.

Diariamente o farmacêutico residente que estiver fazendo estágio no SCIH irá imprimir o relatório de consumo
da vancomicina, e repassará os pacientes que estão em uso aos farmacêuticos que estiverem acompanhando
as unidades de internamento (UI) 03, 20, 21, 23, 27, 30 e 43, os quais analisarão a prescrição.
O farmacêutico residente que estiver no SCIH realizará a análise de prescrição dos pacientes das UIs 41 e
50 e eventualmente das UIs 03, 20, 21, 23, 27, 30 e 43 que estiverem sem farmacêutico acompanhando.

Ao realizar a análise de prescrição médica, o farmacêutico verifica se há a recomendação na prescrição, e se


não houver, solicita ao médico que a inclua, especificando data e hora para a coleta.

Na data determinada para coleta da vancocinemia, o médico faz o pedido no SIH (Sistema de Informação
Hospitalar do CHC-UFPR) do exame de vancocinemia (código 576).
A coleta deve ser realizada em tubo de tampa vermelha (tubo seco) com gel separador. Podendo ser realizada
pelo técnico da coleta, sendo necessário que o médico ligue, com no mínimo 2 (duas) horas de antecedência
do horário previsto para a coleta (ramal 6292 ou 7971) solicitando-a de acordo com os horários da tabela 6.
A coleta também pode ser realizada pelo técnico da diálise, caso o paciente esteja dialisando, antes da

47
realização da diálise de alto fluxo ou também pelo técnico de enfermagem da unidade de internamento,
seguindo-se as recomendações da tabela 6.

Após a coleta a amostra deve ser identificada (nome e registro do paciente no CHC/UFPR) e encaminhada
ao laboratório de Imunoquímica (ramal 7972 – Setor de Ciências da Saúde, Unidade de Apoio Diagnóstico,
2º andar), o qual processará a amostra e realizará o exame.

O resultado do exame deve ser liberado no SIH em no máximo 24 horas da solicitação e coleta.

TABELA 6 - Horários para a coleta da amostra de sangue periférico para a realização do exame de
vancocinemia, de acordo com o aprazamento das unidades de internamento.
Unidade de Intervalo posológico Intervalo posológico Intervalo posológico Intervalo posológico
Internamento de 24h de 12h de 8h de 6h
Coleta entre
UI 03 e 50
13h e 13h30 Coleta entre
Coleta entre 11h e 11h30
UI 23 e 30 Coleta entre Coleta entre
9h e 9h30
13h e 13h30 11h e 11h30
Coleta entre
Coleta entre
UI 43 9h e 9h30 ou
9h e 9h30
15h e 15h30 1
2 Coleta entre 2 Coleta entre
UI 21
14h e 14h30 10h e 10h30
3 3 3 3
UI 20 e 27
2 Coleta entre 2 Coleta entre
UI 41
9h e 9h30 9h e 9h30
1
Coleta de acordo com horário de administração da medicação, verificar com a unidade o horário para cada paciente.
2
Intervalo posológico não padronizado na UI para administração de Vancomicina, caso prescrito nesse intervalo verificar com a UI o
horário de administração da medicação.
3
Horários de administração variáveis de acordo com cada paciente, quando prescrito Vancomicina verificar com a UI o horário de
administração da medicação.

PACIENTES EM DIÁLISE: a coleta da vancocinemia deverá ser realizada imediatamente antes do início da
hemodiálise de alto fluxo, pelo técnico da hemodiálise, e a administração da dose de vancomicina deve ser
após o término da diálise. Deve-se coletar a primeira vancocinemia 48h após a dose de ataque. Para
pacientes que realizem diálise de Fluxo Capilar Normal na UI de Nefrologia (UI 14) a coleta da amostra para
a dosagem da vancocinemia deve ser ao final da seção da diálise.

Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por MRSA deve-se discutir
com o SCIH (Setor de Controle de Infecção Hospitalar) a antibioticoterapia.

O potencial nefrotóxico da Vancomicina diminuiu nas últimas décadas devido ao processo de purificação do
medicamento. No entanto, deve-se avaliar a suspensão ou troca da vancomicina, em conjunto com o Grupo
de Uso Racional de Antimicrobianos do SCIH, se evolução para Injúria Renal Aguda.

Ressalta-se a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no tempo de infusão


adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores para ser corretamente avaliado.

48
10. AJUSTE DE DOSE CONFORME VANCOCINEMIA:
O ajuste de dose da vancomicina será realizado conjuntamente pelo médico prescritor e pelo farmacêutico
residente após o resultado da vancocinemia, conforme recomendações das tabelas 7 e 8, para pacientes
adultos e pediátricos, respectivamente.

TABELA 7 – Recomendações para o ajuste da dose de vancomicina para pacientes adultos, com base no
resultado da vancocinemia.
Resultado
da Medidas para o ajuste
Vancocinemia
1. Verificar se a dose está entre 15-20 mg/kg;
2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h:
2.1 Manter a dose e diminuir o intervalo posológico para 8 horas;
< 15 mcg/mL
3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h:
3.1 Aumentar 500mg em cada dose;
4. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Medir novamente em 48 horas;
15 a 20 mcg/mL 2. Após duas medidas com valores entre 15 a 20 mcg/mL:
* 2.1 Se função renal e paciente hemodinamicamente estável: monitorizar 1 vez por semana;
2.2 Se função renal ou paciente hemodinamicamente instável: monitorizar a cada 48h.
1. Suspender durante 24h o tratamento;
20 a 50 mcg/mL 2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose prescrita anteriormente;
3. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Suspender a vancomicina por 48h;
> 50 mcg /ml 2. Reiniciar com redução de 50% da dose prescrita anteriormente
3. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
* Para SNC: Considerar o nível sérico terapêutico de 20 a 30 mcg/mL.

TABELA 8 – Recomendações para o ajuste da dose de vancomicina para paciente pediátricos, com base no
resultado da vancocinemia.
Resultado
da Medidas para o ajuste
Vancocinemia
1. Aumentar a dose em 75%;
< 5 mcg/L
2. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Aumentar a dose em 50%;
5 a 10 mcg/mL
2. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Aumentar a dose em 25%;
11 a 14 mcg/mL
2. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Medir novamente em 48 horas;
15 a 20 2. Após duas medidas com valores entre 15 a 20 mcg/mL:
mcg/mL* 2.1 Se função renal e paciente hemodinamicamente estável: monitorizar 1 vez por semana;
2.2 Se função renal ou paciente hemodinamicamente instável: monitorizar a cada 48h.
1. Suspender durante 24h o tratamento;
20 a 50 mcg/mL 2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose prescrita anteriormente;
3. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
1. Suspender a vancomicina por 48h;
> 50 mcg /ml 2. Reiniciar com redução de 50% da dose prescrita anteriormente
3. Coletar nova vancocinemia antes quarta/quinta dose ajustada.
* Para SNC: Considerar o nível sérico terapêutico de 20 a 30 mcg/mL.

49
11. FLUXOGRAMA DE TRABALHO
As atividades a serem desenvolvidas para a aplicação e execução do “Protocolo de Realização de
Vancocinemia nos Pacientes Internados nas Unidades de Terapia Intensiva Adulto I, II e III (UI 03, UI 50 e
UI 30), Unidade de Terapia Semi-Intensiva Adulto (UI 23), Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica (UI 43),
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UI20), Unidade de Transplante de Medula Óssea (UI 21), Unidade
de Quimioterapia de Alto Risco (UI 27) e Unidade de Hematopediatria (UI 41) do Complexo Hospital de
Clínicas UFPR (CHC-UFPR)” foi dividido em três etapas: “Pré-coleta”, “Coleta e Realização do Exame” e
“Avaliação dos Resultados e Manejo da Farmacoterapia para Pacientes Adultos e Pediátricos”, as quais estão
esquematizadas nas figuras 2, 3, 4 e 5, respectivamente.

ETAPA PRÉ-
COLETA Médico prescritor

Incluir nas “recomendações” das informações


sobre a coleta para a realização do exame de
Prescrição de
Vancocinemia imediatamente antes (60 a 30
Vancomicina
minutos) da 4ª ou 5ª dose, exceto pacientes com
ClCr < 30 mL/min, ver TABELA 3

Farmacêutico residente em estágio no SCIH

Relatório de consumo diário da Vancomicina

Tem
farmacêutico
acompanhando
a UI?

Não Sim

Analisar a prescrição dos pacientes


das UIs 41 e 50 e eventualmente das Informar aos Farmacêuticos que estão
UIs 03, 20, 21, 23, 27, 30 e 43 que acompanhando as UI 03, 20, 21, 23, 27,
estiverem sem farmacêutico 30 e 43 os pacientes que estão em uso
acompanhando de Vancomicina
Pacientes das demais UIs avaliar a
prescrição daqueles com ClCr <
40mL/min Farmacêutico que está acompanhando
as UI 03, 20, 21, 23, 27, 30 ou 43

Verificar se há a
recomendação sobre a coleta Analisar a prescrição dos pacientes da
do exame na prescrição, e se UI que está acompanhando
não houver, solicitar ao
médico a inclusão Verificar se há a recomendação
sobre a coleta do exame na
prescrição, e se não houver,
solicitar ao médico

FIGURA 1 – ETAPA DE PRÉ-COLETA.

50
ETAPA DE Médico
COLETA E
REALIZAÇÃO Fazer o pedido do exame no SIH
DO EXAME
Solicitar a coleta antes da 4ª ou 5ª dose,
ao técnico do laboratório (ramal 6292 ou
7971*), ou de diálise ou de enfermagem
*Com no minimo 2 horas de antecedência do horário
de coleta

Técnico do laboratório, ou de diálise ou de


enfermagem

Realizar a coleta da amostra de sangue


Pacientes em diálise: imediatamente antes (60 a 30 minutos) da 4ª ou
5ª dose, identificar a amostra (nome e registro no
- Alto fluxo: coleta antes da seção. CHC/UFPR) e encaminhar a amostra ao
- Fluxo capilar normal: coleta ao final laboratório de Imunoquímica para a realização do
da seção - apenas UI 14. exame
FIGURA 2 – ETAPA DE COLETA E REALIZAÇÃO DO EXAME.

ETAPA AVALIAÇÃO Médico e Farmacêutico


DOS RESULTADOS E
MANEJO DA
FARMACOTERAPIA EM
PACIENTES ADULTOS Avaliar o resultado
do exame

< 15 mcg/mL 15 a 20 mcg/mL* 20 a 50 mcg/mL > 50 mcg /ml

Medir novamente Suspender durante Suspender durante


Verificar se a dose 24h o tratamento 48h o tratamento
prescrita está entre em 48 horas
15-20 mg/kg:

Após duas medidas Reiniciar com Coletar nova


- Se estiver com a com valores entre 15 redução de 20 a vancocinemia 48
dose prescrita entre a 20 mcg/mL: 30% da dose horas após o
15 e 20 mg/kg de inicialmente ajuste, no vale, e
12/12h: Manter a prescrita reavaliar
dose e diminuir o - Se função renal e
intervalo posológico paciente
para 8 horas hemodinamicamente Coletar nova
- Se estiver com a estável: monitorar 1 vancocinemia 48
dose prescrita entre vez por semana horas após o
15 e 20 mg/kg de ajuste, no vale, e
8/8h: Aumentar - Se função renal ou reavaliar
500mg em cada paciente
dose hemodinamicamente
instável: monitorar a
Coletar nova cada 48h
vancocinemia antes
quarta/quinta dose
ajustada e reavaliar
* Para SNC: Considerar o nível sérico terapêutico de 20 a 30 mcg/mL.
FIGURA 3 – ETAPA DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS E MANEJO DA FARMACOTERAPIA PARA
PACIENTES ADULTOS.

51
ETAPA AVALIAÇÃO Médico e Farmacêutico
DOS RESULTADOS E
MANEJO DA
FARMACOTERAPIA EM
PACIENTES Avaliar o resultado
PEDIÁTRICOS do exame

< 5 mcg/mL 5 a 10 mcg/mL 11 a 14 mcg/mL > 15 mcg /mlL

Aumentar a dose Aumentar a dose em Aumentar a dose Seguir as etapas do


em 75% 50% em 25% fluxograma para
pacientes adultos -
FIGURA 3
Coletar nova Coletar nova Coletar nova
vancocinemia antes vancocinemia antes vancocinemia antes
quarta/quinta dose quarta/quinta dose quarta/quinta dose
ajustada ajustada ajustada

FIGURA 4 – ETAPA DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS E MANEJO DA FARMACOTERAPIA PARA


PACIENTES PEDIÁTRICOS.

OBSERVAÇÃO: Casos que não se enquadrem nesse protocolo devem ser discutidos com o SCIH (ramal
1842).

REFERÊNCIAS

CARLESSE, F. Protocolo assistencial: Esquema terapêutico – Vancomicina. Instituto de Oncologia


Pediátrica – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2013.

EYLER, R. F.; MUELLER, B. A. Antibiotic Pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in patients


with kidney disease. Advances in Chronic Kidney Disease, v. 17, n. 5, p. 392-403. 2010. Disponível em:
<www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1548559510000844>. Acesso em: 14 jun. 2016.

KULLAR, R.; LEONARD, S. N.; DAVIS, S. L;; DELGADO, G. J. R.; POGUE, J. M.; WAHBY, K. A.;
FALCIONE, B.; RYBAK, M. J. Validation of the effectiveness of a vancomycin nomogram in achieving target
trough concentrations of 15–20 mg/L suggested by the vancomycin consensus guidelines.
Pharmacotherapy, v. 31, n. 5, p. 441-448, 2011.

MELO, A. P. F.; SALLES, R. K. de; VIEIRA, F. G. K.; FERREIRA, M. G. Métodos de estimativa de peso
corporal e altura em adultos hospitalizados: uma análise comparativa. Revista Brasileira de
Cineantropometria e Desempenho Humano, v. 16, n. 4, p. 475-484, 2014. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbcdh/v16n4/1980-0037-rbcdh-16-04-00475.pdf>. Acesso em: 18 ago. 2016.

MORALES, H. M. P.; GUIZELINI, B. P.; GRAF, M. E. Protocolo de Vancocinemia do Hospital


Universitário Cajuru, 2014.

STANFORD HOSPITAL & CLINICS. Vancomycin Dosing Guidelines 2013. Disponível em:
<http://med.stanford.edu/content/dam/sm/bugsanddrugs/documents/dosing/2013VancomycinDosingGuide.p
df>. Acesso em: 09 ago. 2016

UP TO DATE online [Internet] version 178.0: Vancomycin: Drug information. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/vancomycin-drug-
information?source=search_result&search=vancomicina&selectedTitle=1~150>. Acesso em: 14 jun. 2016.

UP TO DATE online [Internet] version 145.0. Vancomycin: Pediatric drug information. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/vancomycin-pediatric-drug-
information?source=search_result&search=vancomicina&selectedTitle=2~150>. Acesso em: 14 jun. 2016.

52
10. PROTOCOLO PARA DOSAGEM SÉRICA DE PROCALCITONINA DOS PACIENTES INTERNADOS
NO COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS UFPR (CHC-UFPR)

Bianca Caroline Salvador


Juliane Carla Seganfredo
Hugo Manuel Paz Morales

INTRODUÇÃO:
A procalcitonina (PCT) é um precursor da calcitonina produzida principalmente pelas células C da tireoide.
Em condições fisiológicas pequenas quantidades de procalcitonina são liberadas na circulação,
encontrando-se valores inferiores a 0,5 ng/mL.
A produção dessa proteína pode estar aumentada durante processos infecciosos, especialmente de etiologia
bacteriana, fúngica ou parasitológica. Sendo, assim, considerado um biomarcador importante para avaliação
e acompanhamento dessas infecções. Já em infecções virais ou inflamações sem etiologia infecciosa não há
alterações significativas nos níveis séricos da procalcitonina.

OBJETIVO:
O objetivo desse protocolo é reduzir o tempo de utilização de antimicrobianos em pacientes internados no
Complexo Hospital de Clínicas UFPR (CHC-UFPR) com suspeita de infecção de foco pulmonar ou de corrente
sanguínea.

COLETA:
A procalcitonina deve ser dosada nas primeiras 24 horas após a suspeita de infecção de foco pulmonar
ou de corrente sanguínea. Diversos estudos realizados evidenciaram até 5 dias a menos de uso de
antimicrobianos em pacientes que utilizaram esta ferramenta no auxílio ao manejo da infecção.
A dosagem da procalcitonina (código 216) no SIH (Sistema de Informação Hospitalar do CHC-UFPR) estará
disponível para uso de 2ª a 6ª feira, em horário comercial, nas Unidades de Terapia Intensiva Adulto I, II e
III (UI 03, UI 50 e UI 30), Unidade de Terapia Semi-Intensiva Adulto (UI 23), Unidade de Terapia Intensiva
Cardiológica (UI 43) do Complexo Hospital de Clínicas UFPR (CHC-UFPR). Nas demais unidades de
internamento a dosagem da procalcitonina será avaliada em conjunto com o Grupo de Uso Racional de
Antimicrobianos do SCIH.
A coleta deve ser realizada em tubo de tampa vermelha (tubo seco) com gel separador. Após a coleta o
técnico do laboratório levará as amostras ao laboratório de Imunoquímica (ramal 7972 – Setor de Ciências da
Saúde, Unidade de Apoio Diagnóstico, 2º andar), o qual processará a amostra e realizará o exame.
O resultado do exame deve ser liberado no SIH em no máximo 24 horas da solicitação e coleta.
O exame de dosagem sérica da procalcitonina ainda possui custo elevado no país, tendo o valor unitário de
R$ 65,00 (sessenta e cinco reais) para do CHC-UFPR, de acordo com o contrato número 049/2015 do
processo número 076041/2015-93.

1. FLUXOGRAMA DE TRABALHO
As atividades a serem desenvolvidas para a aplicação e execução do “Protocolo para dosagem sérica de
procalcitonina dos pacientes internados no Complexo Hospital de Clínicas UFPR (CHC-UFPR)” está
esquematizado na figura 1.

53
Paciente com suspeita de infecção de foco pulmonar ou
de corrente sanguínea

Necessidade de
antibioticoterapia?

Não Sim

-Observar o paciente Coletar amostra e dosar PCT


- Investigar o foco nas primeiras 24 horas da
suspeita
- Triar disfunções
orgânicas
Avaliar o resultado da dosagem
sérica de PCT

< 0,15 ng/mL 0,15 a 0,5 ng/mL > 0,5 ng/mL

Baixa probabilidade Média probabilidade Alta probabilidade


Avaliar a suspensão - Manter a antibioticoterapia - Manter a antibioticoterapia
imediata da - Dosar nova PCT 48 horas após - Dosar nova PCT 48 horas após a
antibioticoterapia a primeira dosagem primeira dosagem

Aumento do < 0,5 ng/mL ou Aumento do


Queda do valor
valor em Queda de 80% valor em
em relação a
relação a em relação a relação a
dosagem
dosagem dosagem dosagem
anterior
anterior anterior anterior

Avaliar a Avaliar a Avaliar a


Avaliar a
suspensão da manutenção do suspensão da manutenção do
antibioticoterapia foco e/ou espectro antibioticoterapia foco e/ou espectro
da da
antibioticoterapia antibioticoterapia

Dosar nova PCT


em 48 horas

< 0,5 ng/mL ou


Aumento do valor
Queda de 80%
em relação a
em relação a
dosagem anterior
dosagem anterior

Avaliar a
Avaliar a manutenção do
suspensão da foco e/ou
antibioticoterapia espectro da
antibioticoterapia

FIGURA 1 – FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO PARA DOSAGEM SÉRICA DE PROCALCITONINA DOS


PACIENTES INTERNADOS NO COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS UFPR (CHC-UFPR)

OBSERVAÇÃO: Casos que não se enquadrem nesse protocolo devem ser discutidos com o SCIH (ramal
1842).

REFERÊNCIAS

CHOI, S. T.; SONG, J. S. Serum Procalcitonin as a Useful Serologic Marker for Differential Diagnosis
between Acute Gouty Attack and Bacterial Infection. Yonsei Medical Journal, v. 57, n. 5, p. 1139-1144.
2016. Disponível em: <http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.3349/ymj.2016.57.5.1139>. Acesso
em: 26 jul. 2016.

CORTI, C.; FALLY, M.; FABRICIUS-BJERRE, A.; MORTENSEN, K.; JENSEN, B. N.; ANDREASSEN, H. F.;
PORSBJERG, C.; KNUDSEN, J. D.; JENSEN, J. Point-of-care procalcitonin test to reduce antibiotic
exposure in patients hospitalized with acute exacerbation of COPD. Disponível em:
<https://www.dovepress.com/point-of-care-procalcitonin-test-to-reduce-antibiotic-exposure-in-pati-peer-
reviewed-fulltext-article-COPD>. Acesso em: 26 jun. 2016.

DAVIS, J. Procalcitonin. Journal of Clinical Pathology, v. 0, p. 1-5. 2015. Disponível em: <http://sci-
hub.cc/10.1136/jclinpath-2014-202807>. Acesso em: 26 jun. 2016.
54
11. PENETRAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS EM OUTROS SÍTIOS

Ana Carolina Anversa Sugisaka


Daniele Felipe Ribas
ANTIBACTERIANO LÍQUOR OSSO PRÓSTATA PLACENTA
Sem Inflamação: 10-20%
Amicacina Líquido sinovial: excelente 2 - Boa 2
Inflamação: até 50% 2
Amoxicilina
Sem inflamação: <1%
PK não modificada Boa ¹ Boa 1 Boa ²
Inflamação: 8% a 90% 1, 2
pelo ácido clavulânico
Ampicilina Inflamação: 5% a 10% 1, 2 IV: 19 mcg/mL a 65 mcg/mL - Boa ²

Sulbactam 5,5 mcg/ml 2 Cartilagem: 18% a 42% 2 - -

Azitromicina Limitada 1 0,2 a 1 mg/kg 2 VO: 1 a 9 mg/kg 2 221 nanogramas/g ²


Sem inflamação: ~1% ¹
Aztreonam IV: Boa, 20% 2 31 a 44,6 mcg/mL Boa 1
Inflamação: 8% a 40% ²
Cefalexina Limitada 1 Articulações: VO e IV, Boa 2 - Boa 1, 2
0,15 a 5 mcg/ml (não indicado para Osso: IV, 2,8 mcg/g
Cefalotina - Boa 2
infecção no SNC) 1, 2 Fluido Sinovial e articulações: 100% 1, 2
Boa (maior, se inflamado)
Cefazolina Limitada 1 - Transferência imediata 2
Fluido Sinovial: IM, ≥ MIC 1, 2
Cefepima Inflamação 1, 2 - IV: Boa, 31,5 mcg/g (42,9% a 79,4%) 2 Boa 1
IM: 1,5 a 12,6 mcg/ml
Cefotaxima Inflamação: 1 a 15 mcg/ml 1, 2 IM: Boa, 1,2 a 3,8 mcg/g 1, 2 Boa 1
Fluido Sinovial: > MIC 2
Cefoxitina Limitada 1, 2 Boa: 126,6 mcg/ml 2 - Boa 1, 2

Ceftazidima Inflamação: 23% a 37% 1, 2 IV: 1,9 a 31 mcg/ml 2 IV: 14% 2


Boa 1
Osso esponjoso: IV, Boa 1, 2
IV, 1,1 a 20 mcg/ml (maiores
Ceftriaxona Osso cortical: Limitada 2 IV: 0,6 a 50 mcg/g 2 Boa: 19,6 a 40,6 mcg/ml 2
concentrações na inflamação) 1, 2
Fluido sinovial: 66% a 100% 2
Sem inflamação: 10% Fluido sinovial: Boa (sem efeito significativo
Ciprofloxacino Boa 1, 1,5% a 450% 2 Boa 1
Com inflamação: 11% a 67% 1, 2 quando inflamado) 2
Colistina Limitada 2 Fluido sinovial: Limitada¹ Limitada ² Boa 1

Claritromicina Limitada 1, 2 Boa 1,2 Boa 1


Boa, 3,08 a 3,22 mcg/g 2
Limitada (maiores concentrações na
Clindamicina IM, IV: Boa 1, 2 Boa ¹ Boa 1
inflamação) 1, 2

55
ANTIBACTERIANO LÍQUOR OSSO PRÓSTATA PLACENTA
Daptomicina
- - - -

Doxiciclina Limitada 1 Boa 2 Boa 1 Boa 2


Sem inflamação: 2 a 13%
Eritromicina - Boa 2 Boa 1
Com inflamação: 7% a 25% 1,2
Ertapenem - - - -

Estreptomicina Limitada 1, 2 Boa 1 Boa 1 Boa, 50% 2


Ossos: Limitada (depende de vascularização)
Gentamicina Limitada 1, 2 1, 2 Boa, 0,2 mcg/g 2 Moderada (~ 40%) 2
Fluido sinovial: Boa 2
Imipenem +
Limitada (1 a 10%)1,2 Boa, 0,4 a 5,4 mcg/g 2 Boa 2 Boa 1,2
cilastatina
Levofloxacino Limitada (~15%) 1, 2 - Excelente 1, 2 -

Linezolida Boa 2 - - -
2
Sem inflamação: 0,2 mcg/mL
Meropenem - - -
Com inflamação: 1,1 a 3,3 mcg/ml 2
Metronidazol Boa 1, 2 Boa 1, - Boa 1,

Oxacilina Limitada 1, 2 - - Boa 2

Penicilina G benzatina Limitada 1 - - Boa 1


Penicilina G Potássica Ossos e articulações: Boa 2
Limitada 1, 2 - Boa 1
(Cristalina) Líquido sinovial: Variável 2
Penicilina G Procaína Limitada 1, 2 Fluido sinovial: Boa 2 - Boa 1
Piperacilina +
Limitada 1, 2 Boa 2 Boa 2 Boa 2
tazobactam
Polimixina B Limitada 1, 2 - - Boa 1

Rifampicina Com inflamação: Boa 2 Boa 2 - Boa 1, 2


Sulfametoxazol +
- - - Boa 1
trimetoprima
Osso: Boa 2
Teicoplanina Limitada 2 - -
Líquido sinovial: Boa 2
Tetraciclina Limitada 1, 2 Boa 1, 2 - Boa 1, 2

56
ANTIBACTERIANO LÍQUOR OSSO PRÓSTATA PLACENTA
Ossos: Boa 2
Tigeciclina - - -
Fluido sinovial: Boa 2
Osso: Limitada 1
Tobramicina Limitada 1, 2 Limitada 1 Boa 1, 2
Fluido sinovial: Boa 1
Vancomicina Variável (Maior com inflamação)1, 2 Fluido sinovial: Boa 2 - Boa 2

REFERÊNCIAS

1 UP TO DATE online [Internet] version 15.3. UpToDate, Rose BD editors, UpToDate, Waltham, MA, 2012. [Citado 2012 Nov]. Disponível em: < www.uptodate.com>. Acesso
em: 10 jan. 2016
2 The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2012.
[Citado 2012 Nov]. Disponível em: <http://www-thomsonhc-com.ez22.periodicos.capes.gov.br >. Acesso em: 10 jan. 2016.

57
12. COLETA DE CULTURAS

Helena Aguiar Peres Homem Melo de Souza


Keite da Silva Nogueira
HEMOCULTURAS:
1. Exame Hemocultura; Cultura de Sangue. Código SIH: 69 (aeróbio), 86 (anaeróbio), 72 (micobactérias)

2. Amostra Tipo Sangue venoso. Código SIH: 2 (sangue) e 51 (sangue de cateter)


Momento da coleta  Imediatamente no início do pico febril, sempre que possível, e antes da próxima dose, quando em paciente sob antibioticoterapia.
 Havendo necessidade de iniciar imediatamente a antibioticoterapia, coletar simultaneamente 2 amostras de punções venosas diferentes.
Nº de amostras Suspeita de Duas ou três amostras, uma logo após a outra, de diferentes locais, inicialmente. Na suspeita
bacteriemia / fungemia ou febre de de febre de origem desconhecida, se não houver crescimento nas primeiras 24 horas, mais duas
origem desconhecida amostras após 24-48 horas, uma logo após a outra, de diferentes locais.
Paciente em uso de antimicrobianos Duas amostras diariamente com intervalo mínimo de 1 hora por três dias sucessivos,
imediatamente antes da próxima dose de antibiótico.
Infecções relacionadas a cateter Duas amostras por punção venosa de locais diferentes do cateter, e uma amostra coletada pelo
cateter, informando os horários das coletas e identificando claramente quais amostras são
periféricas e qual a de cateter.
Quantidade da amostra / Crianças – 4 ml em cada frasco;
frasco de coleta Adultos – 10 ml em cada frasco.
Pacientes adultos:
1 Frasco BD BACTEC PLUS aeróbio;
1 Frasco BD BACTEC PLUS anaeróbio.
Pacientes pediátricos:
Frasco único para aeróbios e anaeróbios BD BACTEC PED.
Hemocultura para micobactérias e fungos filamentosos – Frasco especial BD BACTEC MICO F LYTIC – 3 a 5 ml de sangue.
Técnica de coleta  Antissepsia das mãos e uso de luvas de procedimentos;
 Selecionar local diferente da coleta de hemocultura anterior;
 Antissepsia do local da punção com álcool 70% por 1 minuto;
 Não palpar o local após a antissepsia;
 Desinfetar a borracha da tampa do frasco com álcool 70% por 1 minuto;
 Coletar o volume de sangue necessário e introduzir no(s) frasco(s) perfurando a tampa.
Transporte  Encaminhar imediatamente ao laboratório (não refrigerar a amostra).
Observações  Identificar o frasco e a requisição com etiqueta, sem ocultar o código de barras.
 Na coleta de anaeróbios evitar a introdução de ar no frasco.
 Na coleta de micobactérias transportar o frasco protegido da luz.
3. Método Automatizado  Equipamento BD BACTEC FXTM - BD Diagnostic

4. Interpretação dos  O desenvolvimento de bactérias da microbiota da pele (estafilococos não-produtores de coagulase, Corynebacterium spp.,
resultados Propionibacterium spp., Micrococcus spp.) é geralmente considerado contaminação, principalmente quando observado em apenas
uma dentre várias amostras coletadas.

58
5. Tempo de Liberação  Tempo de incubação: rotina - 6 dias. Pacientes sob antibioticoterapia, imunodeprimidos e/ou suspeitos de endocardite - 12 dias.
 Tempo mínimo de liberação do resultado completo após isolamento da bactéria: 4 dias. Entretanto, resultados preliminares parciais
serão informados sempre que houver crescimento bacteriano.

CULTURA DE CATETER:
1. Exame Cultura de Cateter intravascular, cultura de ponta de cateter. (código SIH: 56)

2. Amostra Tipo  Porção distal do cateter (Código SIH: 42).

Técnica de coleta  Antissepsia das mãos e uso de luvas de procedimentos;


 Antissepsia do local de inserção com álcool 70% por 1 minuto (ou tintura de iodo 1-2% ou PVPI a 10% e remoção do iodo c/ álcool a
70%);
 Remover o cateter de forma asséptica;
 Cortar uma porção distal (ponta) de aproximadamente 5 cm (tesoura estéril).
Frasco de coleta  Tubo de ensaio estéril com tampa de rosca, sem meio de transporte.

Transporte  Enviar a amostra dentro de 2 horas após a coleta.

Observações  O cateter deve ser enviado somente na suspeita de infecção relacionada.


 OBS.: Coletar antes de retirar o cateter duas amostras de sangue, uma através do cateter e outra de veia periférica, informando na
requisição os horários e os sítios de coleta.
3. Método Manual  Semiquantitativo, de Maki e colaboradores.

4. Interpretação dos  O desenvolvimento de mais de 15 colônias é considerado significativo.


resultados

5. Tempo de Liberação  Negativa: 48 horas.


 Positiva: 48 – 72 horas.

59
UROCULTURA:
1. Exame Urocultura, Cultura de Urina (código SIH: 66).

2. Amostra Tipo  Urina (Código SIH: 3)

Momento de coletar  Preferencialmente a 1ª da manhã ou depois de decorridas 4-5 horas desde a última micção.

Número de amostras  Uma amostra para homens; 2-3 amostras para mulheres.
 Para pesquisa de BAAR, coletar a 1ª urina da manhã em 3 dias consecutivos.
Técnica de coleta 1. Urina de jato médio
 Realizar higiene perineal prévia, com água e sabão;
 Enxaguar e secar bem a genitália externa;
 Desprezar o jato de urina inicial e o final;
 Coletar o jato de urina médio em frasco estéril de boca larga;
2. Urina obtida de sonda vesical de demora
 Pinçar o tubo de drenagem por 2 a 3 horas;
 Desinfetar o látex do tubo de drenagem friccionando com álcool 70% por 1 minuto;
 Abrir a pinça, perfurar o látex com seringa e agulha estéreis, aspirar a urina e transferir para frasco estéril.
3. Urina obtida por cateterização vesical
11. O paciente deve ingerir bastante líquido para promover o enchimento da bexiga;
12. Limpar a abertura uretral do paciente, e em mulheres o vestíbulo vaginal, utilizando sabão antisséptico;
13. Remover os resíduos de sabão com água estéril ou soro fisiológico;
14. Introduzir de forma asséptica o cateter até a bexiga.
15. Recolher a urina em frasco apropriado.
4. Coleta em crianças – saco coletor
 Realizar higiene rigorosa da genitália externa, repetindo a cada 1 h se a criança não urinar neste período;
 Colocar o saco coletor, fixando-o firmemente. Após a coleta transferir para frasco estéril.
5. Coleta em crianças – punção suprapúbica (realizada por profissional médico)
 Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com álcool 70% por 1 minuto;
 Realizar a punção com técnica asséptica. Transferir a amostra para frasco estéril.
Transporte  Enviar a amostra dentro de no máximo 30 minutos. Se não for possível, conservar a 4º C por 24 horas no máximo.

Observações Ponta de cateter urinário não tem validade alguma e não será processado pelo laboratório.
Culturas de urina coletadas com saco coletor só têm validade se negativas.
3. Método Manual  Cultura quantitativa (método da alça calibrada).

4. Interpretação dos  O desenvolvimento de várias espécies bacterianas é considerado contaminação de coleta.


resultados  As culturas positivas com contagens abaixo de 100.000 UFC/ml são avaliadas em conjunto com o exame físico-químico da amostra.

5. Tempo de liberação  Negativa: 24 horas.


 Positiva: 48-72 horas.

60
CULTURA DE ASPIRADO TRAQUEAL:
1. Exame Cultura (código SIH: 56)

2. Amostra Tipo  Aspirado Traqueal (código SIH: 6)

Técnica de coleta  A coleta deve ser realizada com sonda de aspiração, utilizando como frasco coletor tubo de Luken ou “bronquinho”.
 Fazer a coleta introduzindo a sonda de aspiração o mais profundo possível para que a amostra seja representativa do trato respiratório
inferior.
Frasco de coleta  Frasco para coleta de secreção pulmonar (“bronquinho”).

Transporte  Transportar à temperatura ambiente, sem meio de transporte.


 Não refrigerar a amostra.
Volume a coletar  5 a 10 ml de amostra.

3. Método Manual  A cultura semiquantitativa de aspirado endotraqueal é uma alternativa aceitável ao método de obtenção de lavado broncoalveolar
com cateter protegido, especialmente em unidades de tratamento intensivo (UTIs) onde esta técnica não estiver disponível.
4. Interpretação dos  O crescimento bacteriano acima de 106 UFC/ml é considerado significativo no diagnóstico de pneumonia em pacientes sob ventilação
resultados mecânica.

5. Tempo de Liberação  Negativa: 48 horas


 Positiva: 48-96 horas.

BACTERIOSCOPIA E CULTURA LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO (LCR):


1. Exames Bacterioscopia (código SIH: 51); Cultura (código SIH: 56); Látex ou pesquisa de antígenos bacterianos (código SIH: 677); Micológico Direto (código SIH: 73);
Cultura para Fungos (código SIH: 74); Sorologia para criptococos ou Látex para antígeno capsular do criptococo (código SIH: 44); PCR para meningites virais
(código SIH: 427).
2. Amostra Tipo  Líquor (líquido céfalo-raquidiano) (código SIH: 11)
Indicações de coleta  Suspeita de infecção do sistema nervoso central (encefalite ou meningite bacteriana, fúngica ou viral).
Momento de coletar  Sempre que possível, antes do início da antibioticoterapia.
Técnica de coleta  A coleta de LCR será realizada pelo médico, sob condições rigorosas de assepsia como as utilizadas para a coleta de hemocultura
(vide coleta de hemocultura).

61
2. Amostra Frasco de coleta  As amostras devem ser coletadas em três tubos ou frascos seguramente estéreis (de preferência de primeiro uso) devidamente
identificados com os números 1, 2 e 3, na ordem em que são obtidas. A identificação do material deve também conter o nome, número
(continuação) de registro do paciente e data da coleta. A amostra do primeiro recipiente deverá ser usada para a realização das análises bioquímicas
e sorológicas. O segundo será utilizado para os exames microbiológicos, enquanto o terceiro destina-se às contagens celulares
devido à menor probabilidade de conter células sanguíneas, introduzidas acidentalmente no momento da punção.
 Além disso deve-se colocar 3 a 6 gotas do LCR em meio de transporte para LCR (ágar chocolate enriquecido), para a cultura
bacteriológica.
 Para PCR: frasco de polipropileno descartável livre de DNA/RNAse, com tampa de rosca, a SER RETIRADO NA Seção de Virologia.
Transporte  Transportar à temperatura ambiente, o mais rápido possível.
 A amostra do primeiro recipiente deverá ser encaminhada à Seção de Imunoquímica.
 Encaminhar a amostra destinada aos exames microbiológicos (segundo recipiente) à Seção de Bacteriologia, que fará o
fracionamento da amostra e encaminhará à Seção de Micologia.
 O terceiro recipiente deverá ser encaminhado à Seção de Hematologia para as contagens celulares
 Frasco para PCR: Transporte sob refrigeração imediatamente após a coleta (a amostra deve ser processada no prazo máximo de 6
horas após a coleta).
Volume a coletar  Volume mínimo (para Bacteriologia e Micologia): 2ml. Para bacterioscopia e cultura para BAAR ou pesquisa de outros fungos (além
do Cryptococcus neoformans) encaminhar volume maior (de preferência 10 mL).
 Volume mínimo para PCR (Virologia): 0,5ml.
3. Método Manual  Bacterioscopia: método de Gram; Cultura: semeadura em meios enriquecidos; Micológico direto: microscopia a fresco com tinta
da China; Cultura para fungos: semeadura em meios apropriados. PCR: reação em cadeia da polimerase.
4. Interpretação dos Bacterioscopia:  Qualquer microrganismo encontrado será relatado e considerado significativo desde que a amostra tenha sido coletada
resultados adequadamente (sem contaminação). Os resultados devem ser comparados com a cultura ou a pesquisa de antígenos (látex).

Cultura:  A contaminação do LCR no momento da coleta é muito frequente, portanto todo isolamento de bactérias pouco implicadas em
infecções do SNC deve ser interpretado com cuidado, analisando-se outros dados laboratoriais do LCR, como a bacterioscopia, a
celularidade e as dosagens bioquímicas.
5. Tempo de Liberação  Bacterioscopia: 30 minutos.
 Látex: 1 hora.
 Cultura para bactérias: Negativa: 48 horas; Positiva: 72-96 horas.
 Micológico direto: até 48 horas.
 Sorologia para criptococos: até 7 dias.
 Cultura para fungos: até 30 dias.
 PCR para vírus: até 7 dias.
6. Considerações  A administração de antibióticos pode dar resultados negativos falsos de cultura, porém a demora na semeadura do material e o
Especiais resfriamento da amostra são os fatores que interferem com maior gravidade no isolamento de patógenos sensíveis ao frio e à
dessecação (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae).
 Horário de entrega das amostras na Seção de Bacteriologia: segunda a sexta das 7:00 às 23:00h / sábados, domingos e feriados
das 7:00 às 18:00h. Fora destes horários as amostras deverão ser encaminhadas à Seção de Hematologia, que as armazenará para
encaminhamento à Bacteriologia assim que possível.
 Horário de entrega das amostras na Seção de Virologia: de segunda a sexta-feira até as 19:00h. Amostras coletadas após as 19:00
h ou final de semana podem ser entregues na Seção de Imunoquímica e acondicionadas a – 20ºC.

62
CULTURA DE EXSUDATOS PURULENTOS, FERIDAS E ABSCESSOS:
1. Exame Cultura (código SIH: 56)

2. Amostra Tipo  Exsudato (código SIH: 33).

Técnica de coleta 1. Abscessos fechados:


 Realizar antisepsia da pele ou mucosa com PVPI a 10%;
 Deixar secar por um minuto;
 Aspirar o material da ferida profundamente com seringa;
 Na impossibilidade de obtenção de material na primeira punção injetar 0,2 ml de solução salina estéril via subcutânea para formar
uma bolha. Aspirar novamente.
2. Feridas, fístulas, úlceras (diabéticas, neoplásicas ou de decúbito), abscessos drenando:
 Realizar antisepsia da ferida (de pele ou mucosa) com PVPI a 10%;
 Desbridar a escara sobreposta ou o tecido desvitalizado;
 Coletar preferencialmente por aspiração como foi descrito acima;
 Formas alternativas de coleta deste material: biópsia por punção, curetagem, ou com swab
Volume a coletar  O máximo possível de líquido

Meio de transporte  Meio de Stuart (tubo azul) ou enviar ao laboratório para ser processado dentro de no máximo 2 horas.
 No caso de suspeita de anaeróbios, evitar ao máximo o contato com o ar acondicionando o material em frasco de transporte p/
anaeróbios (frasco Amies ANA).
Observações  Uma boa alternativa de coleta em casos de feridas extensas é a biópsia obtida cirurgicamente; aspirados obtidos com seringa são
preferíveis às outras amostras obtidas com swabs; A coleta usando swab deve ser evitada devido à alta probabilidade de
contaminação com microbiota normal. A presença de anaeróbios é rara em queimaduras, nódulos ou infecções de pele
superficiais, porém é útil para diagnóstico de infecções pós-trauma, mordedura de animais e humanos e suspeita de actinomicose.
3. Método Manual

4. Interpretação dos  Serão realizados identificação e teste de susceptibilidade dos patógenos isolados de amostras apropriadamente colhidas. As culturas
resultados com mais de 3 tipos diferentes de patógenos (sem nenhum predominante) não terão os mesmos completamente identificados.
 Todas as bactérias isoladas de infecções associadas a cateter e de tecidos normalmente estéreis serão identificadas e testadas
quanto à susceptibilidade a antimicrobianos.
 O isolamento de estafilococos coagulase-negativos, difteróides, estreptococos “viridans” e Bacillus spp. serão considerados
contaminantes de pele, exceto na presença de muitos leucócitos e pouca ou nenhuma célula epitelial.
6. Tempo de liberação  48-72 horas

63
CULTURA DE BIOPSIAS:
1. Exame Cultura (código SIH: 56)

2. Amostra Tipo  Biopsia (código SIH: 21)

Técnica de coleta  Coletar de forma asséptica um pequeno fragmento de tecido;


 Em caso de biopsia de feridas, fazer o debridamento da ferida e desinfetar a superfície com álcool a 70% antes da coleta;
 Enviar ao laboratório para processamento dentro de no máximo 2 horas.
Meio de transporte  Frasco esterilizado com salina estéril (sem meio de transporte).

Observações  Evitar o uso de anestésicos locais e desinfetantes à base de iodo.


 O fragmento de tecido será triturado e homogeneizado antes da semeadura.
3. Método Manual  Qualitativo

6. Tempo de liberação  48-72 horas.

CULTURA PARA PESQUISA DE MRSA (S. aureus multirresistentes):


1. Exame Cultura (código SIH: 56)

2. Amostra Tipo  Secreção nasal (Código SIH: 43).

Técnica de coleta  Inserir um swab cuidadosamente pelo menos 1 cm dentro da narina


 Amostrar a mucosa firmemente rolando o swab por 10 a 15 seg.
Frasco de coleta  Utilizar a capa plástica estéril que acompanha o swab (não usar meio de transporte).

Transporte  Enviar a amostra dentro de 2 horas após a coleta.

3. Método Manual  Semeadura em meio seletivo para S. aureus.

5. Tempo de Liberação  Negativa: 48 horas.


 Positiva: 48 – 72 horas.

64
13. INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANO (TSA) – ANTIBIOGRAMA

Dilair Camargo de Souza


Jussara Kasuko Palmeira
INFORMAÇÕES GERAIS:
1. Exame Antibiograma

2. Amostra Tipo
Isolados bacterianos
Automatizado
1. Equipamento Vitek® 2 Compact (bioMérieux Diagnóstico Clínico) – Semiquantitativo.
Manual
2. Disco difusão, Kirby-Bauer.
3. Métodos
Etest®
3. Teste Epsilométrico – avalia a concentração inibitória mínima (CIM).

M.I.C.Evaluator® (M.I.C.E.)
4. Avalia a concentração inibitória mínima (CIM).

5. Em geral, o resultado do antibiograma para cada isolado é liberado e categorizado como sensível (S),
intermediário (I) ou resistente (R), individualmente para cada droga. A categoria “sensível” indica que o isolado
pode ser inibido com a dose recomendada do antimicrobiano. A categoria “intermediário” inclui isolados cujas
CIMs atingem os níveis séricos e teciduais, porém a eficácia terapêutica é menor quando comparada aos
isolados sensíveis. Essa categoria permite a utilização do antimicrobiano em sítios infecciosos onde é
4. Interpretação dos
fisiologicamente concentrado ou quando doses maiores podem ser administradas. A categoria “resistente”
resultados indica que o isolado não pode ser inibido com a dose recomendada do antimicrobiano e/ou que o tratamento
pode falhar quando há expressão de determinados mecanismos de resistência.
6. O antibiograma é realizado em bactérias consideradas patogênicas e não é realizado quando: (1) não
houver padronização do método para a bactéria isolada pelo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
ou pelo Laboratório de Bacteriologia (HC-UFPR) e (2) o perfil de suscetibilidade da bactéria é universalmente
conhecido.
5. Tempo de liberação
7. 48 a 96 h após recebimento da amostra na seção.

65
DETECÇÃO DE RESISTÊNCIA:
1. Exame Teste para detecção de resistência
2. Amostra Tipo Isolados bacterianos
Pesquisa Métodos
ESBL (beta-lactamases de 8. Equipamento Vitek® 2 Compact (bioMérieux Diagnóstico Clínico), disco combinado ou disco aproximação,
espectro estendido) que utilizam inibidor de beta-lactamases (ácido clavulânico).
9. Disco difusão. Resultados no antibiograma que mostram resistência a cefoxitina e a cefalosporinas de 3ª.
AmpC plasmidial geração (ceftriaxona) em E. coli e K. pneumoniae sugerem presença de AmpC plasmidial.
10. Disco combinado utilizando inibidor de AmpC (cloxacilina).
Serina-carbapenemases (ex.: 11. Disco combinado utilizando inibidor de serina-carbapenemases (boronatos).
KPC, GES) 12. Teste colorimétrico com indicador de pH e carbapenem (imipenem).
13. Disco combinado utilizando inibidor de metalo-beta-lactamases (EDTA).
3. Métodos fenotípicos Metalo-beta-lactamases
14. Teste colorimétrico com indicador de pH e carbapenem (imipenem).
ORSA (S. aureus resistente a
15. Resistência a cefoxitina. Triagem por ágar screen: Müeler Hinton Ágar (MHA) com oxacilina.
oxacilina)
VISA (S. aureus intermediário a
vancomicina) e VRSA (S. 16. Triagem por ágar screen: Ágar Brain Heart Infusion (BHI) com vancomicina.
aureus resistente a 17. CIM por Etest® ou M.I.C.E. para isolados de MRSA.
vancomicina)
Resistência a polimixina 18. Equipamento Vitek® 2 Compact (bioMérieux Diagnóstico Clínico) – CIM.
19. Pesquisa dos genes de resistência que codificam ESBL e AmpC plasmidial em Enterobacteriaceae
PCR (Reação em cadeia da 20. Pesquisa de genes de resistência que codificam carbapenemases em Enterobacteriaceae (KPC, GES,
4. Método molecular
polimerase) NDM, IMP, VIM, OXA)
21. Pesquisa de genes de resistência que codificam metalo-beta-lactamases P. aeruginosa (SPM, IMP, VIM)
22. Os métodos fenotípicos podem não ser suficientes para confirmar a presença de um mecanismo de
5. Interpretação dos resistência bacteriana, sendo necessário encaminhar o isolado bacteriano para análise molecular.
resultados 23. A pesquisa de genes de resistência por PCR pode não ser suficiente para a investigação de alguns
mecanismos de resistência bacteriana.

6. Tempo de liberação 24. 72 a 96 h após recebimento da amostra na seção.

66
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DOS PRINCIPAIS PATÓGENOS E ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS NA CLÍNICA:

Enterobacteriaceae
MECANISMO DE
BACTÉRIA TIPO ENZIMAS CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
Citrobacter spp.,
Enterobacter spp.,
Serratia spp., AmpC cromossômica 25. Hidrolisa cefalosporinas de 27. Resistência intrínseca.
Providencia spp., Cefalosporinase desreprimida ou 1ª., 2ª. e 3ª. geração. (1) 28. Apresenta maior hidrólise
AmpC
Morganella spp., cromossômica hiperprodução de 26. Hidrolisa cefamicinas e em cefalosporinas do que em
Proteus spp. AmpC aztreonam. benzilpenicilinas.
[denominado
grupo CESP] (2)
31. Resistência transmissível.
29. Hidrolisam cefalosporinas de 32. Apresentam maior
CMY, FOX, ACC, ACT,
K. pneumoniae , Cefalosporinases 1ª., 2ª. e 3ª. geração. hidrólise em cefalosporinas do
AmpC plasmidial LAT, MIR, IAC, MOX e
K. oxytoca e E.coli plasmidianas 30. Hidrolisam cefamicinas e que em benzilpenicilinas.
DHA
aztreonam. 33. Apresenta resistência aos
inibidores de beta-lactamase.

34. Hidrolisam todos os beta-


TEM, SHV, CTX-M e 35. Resistência transmissível.
(16) lactâmicos, exceto
Enterobacteriaceae Cefalosporinases ESBL ESBLs menos 36. Inibidas in vitro por
carbapenêmicos e cefamicinas. (4)
frequentes (3) (5) (6) inibidores de beta-lactamase.

Serina-beta- KPC e serina-


37. Hidrolisam todos os beta-
lactamases de classe carbapenemases menos 38. Resistência transmissível.
lactâmicos.
A frequentes (7)

IMP, VIM, NDM e 39. Hidrolisam todos os beta-


Metalo-beta-
metalo-beta-lactamases lactâmicos e inibidores de beta- 40. Resistência transmissível.
Enterobacteriaceae (16) Carbapenemases (9) lactamases (classe B)
menos frequentes (8) lactamase, exceto aztreonam.

41. Hidrolisam fracamente


Serina-beta-
cefalosporinas e
lactamases de 43. Resistência
OXA-48, -163, -181 carbapenêmicos.
classe D ou transmissível.
42. Hidrolisam inibidores de
oxacilinases
beta-lactamase.

67
Enterobacteriaceae (cont.)

MECANISMO DE
BACTÉRIA TIPO ENZIMAS CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS (cont.)
45. Resistência não
transmissível.
Perda ou modificação 46. Mecanismo importante
Alteração de de proteínas de 44. Resistência a cefalosporinas e para a resistência a muitos
_
permeabilidade membrana externa carbapenêmicos.
(porinas) grupos de antimicrobianos
(incluindo quinolonas e
aminoglicosídeos)
Enterobacteriaceae
48. Resistência não
transmissível.
Bombas de efluxo, 49. Mecanismo importante
47. Resistência a cefalosporinas e para a resistência a muitos
Sistema de efluxo principalmente da _
carbapenêmicos.
família RND grupos de antimicrobianos
(incluindo quinolonas e
aminoglicosídeos)
RESISTÊNCIA A FLUOROQUINOLONAS E QUINOLONAS (21)
Modificação do sítio
Mutações nos genes
E. coli e Salmonella alvo – enzimas 50. Resistência a quinolonas e 51. Resistência não
gyrA, gyrB, parC e _
spp. topoisomerases II fluoroquinolonas. (10) transmissível.
parE
(DNA girase) e IV
52. Resistência a quinolonas e
Proteção do alvo Proteínas Qnr (11) _ redução de sensibilidade às
fluoroquinolonas.
54. Resistência a quinolonas e 53. Resistência transmissível.
Enterobacteriaceae Modificação
N-acetiltransferase AAC(6’)-Ib-cr (12) redução de sensibilidade às
enzimática
fluoroquinolonas.
55. Resistência a quinolonas e
Sistema de efluxo QepA, OqxA, OqxB -
fluoroquinolonas.

68
Enterobacteriaceae (cont.)

MECANISMO DE
BACTÉRIA TIPO ENZIMAS CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
RESISTÊNCIA AOS AMINOGLICOSÍDEOS (15) (23)
56. Resistência a amicacina e
APH(3’)(2”)(3’’)(4)(7”)(6
O-fosfotransferases sensibilidade a gentamicina e 57. Resistência transmissível.
)(9)
tobramicina.
58. Resistência a gentamicina,
O-adeniltransferases AAD(2’) 59. Resistência transmissível.
amicacina e tobramicina.
Modificação
AAC(1)
enzimática (13) (14)
AAC(2’) 60. Resistência a gentamicina,
Enterobacteriaceae N-acetiltransferases 61. Resistência transmissível.
AAC(3) I, II, III, IV amicacina e tobramicina.
AAC(6’)I e III
62. Resistência a gentamicina e
Nucleotidiltransferases ANT(2’’)(3”)(4’)(6)(9) 63. Resistência transmissível.
tobramicina.
16S rRNA
ArmA, NpmA, RmtA a 64. Resistência a gentamicina,
Modificação do alvo metiltransferases 65. Resistência transmissível.
RmtG amicacina e tobramicina.
(metilases)
RESISTÊNCIA ÀS POLIMIXINAS
Modificação do
66. Resistência a polimixina B e 67. Resistência não
K. pneumoniae, K. sistema de dois PmrAB, PmrD, PhoPQ _
colistina (polimixina E) transmissível.
oxytoca, E. coli, componentes (TCS)
Salmonella spp. Modificação do 68. Resistência a polimixina B e 69. Resistência não
MgrB _
regulador do TCS colistina (polimixina E) transmissível.
Modificação do LPS Fosfoetanolamina 70. Resistência a polimixina B e
E. coli MCR-1 71. Resistência transmissível.
bacteriano transferase colistina (polimixina E)

OBSERVAÇÕES:
(1) Cefalosporinas de 1ª. geração: cefalotina, cefazolina e cefalexina. Cefalosporinas de 2ª. geração: cefamicinas, i.e., cefoxitina. Cefalosporinas de 3ª. geração: ceftriaxona,
cefotaxima e ceftazidima. Cefalosporina de 4ª. geração: cefepima.
(2) Enterobacteriaceae do grupo CESP, denominadas indutoras de beta-lactamase (IB), podem desenvolver resistência durante tratamento prolongado com cefalosporinas de
3ª. geração, como resultado da desrepressão de AmpC. Portanto, isolados inicialmente sensíveis podem se tornar resistentes em 3 a 4 dias de tratamento. Se a terapia for
adotada, repetir a cultura no terceiro dia.
(3) ESBLs menos frequentes: SFO-1, TLA-1, PER, VEB, BES-1, GES, BEL-1, TLA-2 e OXA.
(4) K. oxytoca possui uma ESBL cromossômica denominada K1 ou OXY. Diferente da maioria das ESBLs, K1 não confere resistência à ceftazidima. Além disso, a resistência a
outras cefalosporinas de 3ª. geração só ocorre quando a enzima está presente em altas concentrações.
(5) Enterobacteriaceae produtoras de ESBL podem apresentar sensibilidade in vitro ao cefepima. Dessa forma, cefepime pode ser considerado opção terapêutica adequando-
se a dose.
(6) A hiperprodução de AmpC associada à produção de ESBL pode gerar pequena hidrólise de carbapenêmicos, sem a presença de carbapenemase.
(7) Carbapenemases menos frequentes: NMC-a, IMI, SME (cromossômicas), GES e OXA (plasmidianas).
(8) Metalo-beta-lactamases menos frequentes: GIM e KHM.

69
(9) A resistência aos carbapenêmicos no antibiograma de Enterobacteriaceae muitas vezes não prediz a presença de carbapenemases. Geralmente se trata de ESBL associada
à hiperprodução de AmpC e/ou a outro mecanismo de resistência, como alteração de permeabilidade.
(10) O ácido nalidíxico (NAL) é um marcador de mutações simples no gene gyrA. Portanto, a utilização de fluoroquinolonas no tratamento de infecções causadas por amostras
resistentes in vitro ao NAL, mas sensíveis ao ciprofloxacino, deve ser cautelosa, já que pode ocorrer a aquisição de uma segunda mutação no gene gyrA ou no parC causando
falha terapêutica.
(11) As proteínas Qnr protegem a DNA girase e a topoisomerase IV da inibição por quinolonas, se fixando a essas enzimas em competição com o DNA bacteriano, o que confere
resistência ao NAL e aumento dos níveis de resistência às fluoroquinolonas.
(12) A presença de AAC(6’)-Ib-cr codifica uma acetiltransferase que também inativa aminoglicosídeos (amicacina e tobramicina).
(13) Os aminoglicosídeos contêm em sua estrutura grupos amino ou hidroxila, os quais podem ser modificados por enzimas produzidas por isolados bacterianos. Os
aminoglicosídeos modificados nestes grupamentos perdem a habilidade de se ligar ao ribossomo e, consequentemente, de inibir a síntese proteica bacteriana. Atualmente, mais
de 50 enzimas modificadoras de aminoglicosídeos já foram descritas.
(14) Geralmente a resistência a todos os aminoglicosídeos ocorre quando há associação de mecanismos (enzimas modificadoras de aminoglicosídeos mais alteração de
permeabilidade e/ou sistemas de efluxo).
(15) Aminoglicosídeos não são muito indicados no tratamento de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL isoladas de sítios infecciosos diferentes do trato urinário, uma vez que
para atingir níveis séricos bactericidas elevados, necessário nos sítios com alta concentração bacteriana, seria preciso aumentar a dose ou diminuir o intervalo entre as doses,
o que não é aconselhável para aminoglicosídeos por sua toxicidade. Como são excretados pelos rins, no caso de ITUs, a CIM bactericida necessária é atingida.
(16) Tigeciclina apresenta atividade contra a maioria dos bacilos gram-negativos, à exceção de P. mirabilis e P. aeruginosa. Sua atividade não é afetada pela produção de
ESBLs e/ou β-lactamases cromossômicas, além de metalo-beta-lactamases.

RESISTÊNCIA INTRÍNSECA EM Enterobacteriaceae

Antibiótico Amoxacilina + Ampicilina + Cefazolina


Ampicilina Piperacilina Cefamicinas Cefuroxima Nitrofurantoína Polimixina
Bactéria clavulonato sulbatam ou cefalotina

C. freundii X X X X X X
C. koseri X X X X
Enterobacter spp. X X X X X X
K. pneumoniae X
M. morganii X X X X X X
P. mirabilis X X
Outros Proteus spp. X X X X X
Providencia spp. X X X X X
S. marcescens X X X X X X X X
Y. enterocolitica X X X

70
Pseudomonas aeruginosa (24) (25) (26)
MECANISMO DE
TIPO ENZIMAS CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
(17)
RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
TEM, SHV, PER, BEL-1, 72. Hidrolisam todos os beta-lactâmicos, exceto
Cefalosporinases ESBL 73. Resistência transmissível.
GES, VEB, OXA e CTX-M carbapenêmicos.
Carbapenemases Metalo-beta- SPM, IMP, VIM, GIM, AIM, 74. Hidrolisam todos os β-lactâmicos e inibidores
75. Resistência transmissível.
(19) lactamases (classe B) DIM, NDM e FIM (18) de β-lactamases, exceto aztreonam.
Perda ou modificação
76. Contribui com a resistência a cefalosporinas,
Alteração de de proteínas de
_ carbapenêmicos, aminoglicosídeos e 77. Resistência intrínseca.
permeabilidade membrana externa
fluoroquinolonas.
(porinas) (20) (21)
78. Contribui com a resistência a cefalosporinas,
Sistemas/ bombas de 79. Resistência intrínseca e
Efluxo de drogas _ carbapenêmicos, aminoglicosídeos e
efluxo (22) geralmente não transmissível.
fluoroquinolonas.
RESISTÊNCIA AS POLIMIXINAS
Modificação do
PmrAB, PhoPQ, 80. Resistência a polimixina B e colistina
sistema de dois _ 81. Resistência não transmissível.
ParRS (polimixina E)
componentes (TCS)

OBSERVAÇÕES:
(17) P. aeruginosa possui intrinsecamente AmpC cromossômica, baixa permeabilidade da membrana e bombas de efluxo. A resistência natural ocorre em penicilinas e
cefalosporinas de 1ª. e 2ª. geração.
(18) SPM, IMP e VIM são as metalo-beta-lactamases que já foram identificadas no Brasil em P. aeruginosa.
(19) No Brasil, KPC já foi descrita em P. aeruginosa, entretanto não há testes fenotípicos acurados para sua detecção rotineira nessa espécie.
(20) Em P. aeruginosa, diferentes porinas podem ser encontradas em sua membrana externa, cada qual com sua função, como OprC, OprD, OprE e OprF. A OprF é a mais
abundante e, provavelmente, a mais utilizada para difusão da maioria dos beta-lactâmicos no interior da bactéria. OprC e OprE são canais inespecíficos, utilizados por alguns
antimicrobianos. A porina OprD parece ser a porta de entrada preferencial para os carbapenêmicos, e a perda dessa porina diminui significantemente a sensibilidade a essas
drogas, especialmente quando ocorrem outros mecanismos associados (AmpC, ESBL, bombas de efluxo, etc).
(21) A resistência ao meropenem está ligada à mutação do gene que codifica a porina OprD e à ativação de bombas de efluxo. A mutação do gene oprD ocorre em isolados
resistentes ao imipenem com sensibilidade reduzida ou preservada ao meropenem, sem afetar outros beta-lactâmicos, a menos que outros mecanismos de resistência estejam
presentes. Portanto, é possível encontrar resultados no antibiograma com resistência somente aos carbapenêmicos e sensibilidade aos outros beta-lactâmicos, ou, resistência
somente a um dos carbapenêmicos testados.
(22) Os sistemas de efluxo têm como base a abertura de um canal que atravessa as membranas interna e externa da bactéria, permitindo a remoção de moléculas para o exterior
celular. Dez sistemas já foram descritos. O sistema MexAB-OprM está envolvido na resistência às quinolonas, cloranfenicol, trimetoprim, penicilinas e cefalosporinas anti-
pseudomonas, além da resistência ao meropenem, mas não ao imipenem. O sistema MexCD-OprJ quando ativado exporta predominantemente cefems (cefepima e cefpiroma)
da célula bacteriana, assim como quinolonas, e cloranfenicol. MexXY está relacionado à resistência de cefepima especificamente, além de aminoglicosídeos e cloranfenicol.
Outros sistemas (MexEF-OprN, MexJK, MexGHI-OpmD, MexVW, MexPQ-OpmE, MexMN e TriABC-OpmH) levam à resistência de diversas drogas incluindo fluoroquinolonas e
trimetoprim.

71
Acinetobacter baumannii (24) (25) (26)
MECANISMO DE
TIPO ENZIMAS CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
(23)
RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
TEM, SHV, PER, 82. Hidrolisam todos os beta-lactâmicos, exceto
Cefalosporinases ESBL 83. Resistência transmissível.
VEB e CTX-M carbapenêmicos.
Metalo-beta-lactamases
IMP, VIM e SIM 84. Hidrolisam todos os β-lactâmicos. 85. Resistência transmissível.
(classe B)
Carbapenemases Serina-beta-lactamases 86. Hidrolisam fracamente cefalosporinas e
OXA-23, -24, -51, -
de classe D ou carbapenêmicos. 88. Resistência transmissível.
58, -143
oxacilinases 87. Hidrolisam inibidores de beta-lactamase.
Perda ou modificação de 89. Contribui com a resistência a cefalosporinas,
Alteração de
proteínas de membrana _ carbapenêmicos, aminoglicosídeos e 90. Resistência não transmissível.
permeabilidade
externa (porinas) fluoroquinolonas.
91. Contribui com a resistência a cefalosporinas,
Sistemas/ bombas de
Efluxo de drogas _ carbapenêmicos, aminoglicosídeos e 92. Resistência não transmissível.
efluxo
fluoroquinolonas.
RESISTÊNCIA AS POLIMIXINAS
Modificação do sistema
93. Resistência a polimixina B e colistina (polimixina
de dois componentes PmrCAB _ 94. Resistência não transmissível.
E)
(TCS)
Modificação do LPS 95. Resistência a polimixina B e colistina (polimixina
LpxA _ 96. Resistência não transmissível.
bacteriano E)

OBSERVAÇÕES:
(23) A. baumannii possui intrinsecamente AmpC cromossômica.
(24) Em P. aeruginosa e A. baumannii, a resistência às fluoroquinolonas ocorre por (i) modificação do sítio alvo, através de mutações nos genes que codificam as enzimas
topoisomerases II e IV; e (ii) sistemas de efluxo.
(25) A presença de enzimas modificadoras de aminoglicosídeos também é responsável pela resistência a esse grupo de antimicrobiano em P. aeruginosa e A. baumannii.
(26) Polimixina é a alternativa para o tratamento de infecções causadas por P. aeruginosa e A. baumannii multirresistentes (MDR). A resistência é incomum, mas tem sido
relatada.

72
Staphylococcus spp. (27) (28)

MECANISMO DE RESISTÊNCIA CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS


RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
98. Sensíveis aos inibidores de beta-lactamases.
Penicilinases (beta-lactamases) 97. Resistência a penicilinas.
99. Resistência transmissível.
Modificação do sítio alvo – produção de
101. PBP2a, codificada pelo gene mecA.
PBPs (penicillin binding proteins) 100. Resistência a todos os beta-lactâmicos. (29)
102. Resistência transmissível.
alteradas
RESISTÊNCIA AOS MACROLÍDEOS E LINCOSAMIDAS
103. Resistência aos macrolídeos, lincosamidas e 104. Metilases, codificadas pelos genes ermA ou ermC.
Modificação do sítio alvo – ribossomo
estreptogramina B. 105. Resistência transmissível.
106. Resistência aos macrolídeos e estreptogramina 107. Codificada pelo gene mrsA.
Efluxo de drogas
B. 108. Resistência transmissível.
RESISTÊNCIA AOS GLICOPEPTÍDEOS
Alteração de permeabilidade – 110. VISA ou GISA.
109. Resistência a vancomicina e teicoplanina.
espessamento da parede celular 111. Resistência não transmissível.
113. Codificada pelo gene vanA.
Modificação do sítio alvo – parede
112. Resistência a vancomicina e teicoplanina. 114. VRSA ou GRSA.
celular
115. Resistência transmissível.

OBSERVAÇÕES:
(27) Em Staphylococcus spp., a resistência às fluoroquinolonas ocorre principalmente por modificação do sítio alvo, através de mutações nos genes que codificam as enzimas
topoisomerases II e IV.
(28) A presença de enzimas modificadoras de aminoglicosídeos também é responsável pela resistência a esse grupo de antimicrobiano em Staphylococcus spp.
(29) Em infecções causadas por MRSA resistentes às demais classes de antimicrobianos, se a CIM de vancomicina for ≥ 1 µg/mL, deve-se considerar as opções alternativas de
tratamento pelo risco de falha terapêutica. Essas opções seriam (i) teicoplanina, linezolide e daptomicina para infecções sistêmicas; (ii) teicoplanina e linezolide para infecções
respiratórias; (iii) teicoplanina e tigeciclina para infecções intra-abdominais, de tecidos e partes moles e (iv) teicoplanina para os demais sítios infecciosos.

73
Enterococcus spp. (30) (31)

MECANISMO DE RESISTÊNCIA CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS


RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
Modificação do sítio alvo – produção de
117. Mecanismo mais frequente.
PBPs (penicillin binding proteins) 116. Resistência a ampicilina e penicilina.
118. Resistência transmissível.
alteradas
120. Ocorre em E. faecalis.
Penicilinases (beta-lactamases) 119. Resistência a ampicilina e penicilina.
121. Resistência transmissível.
RESISTÊNCIA AOS AMINOGLICOSÍDEOS DE ALTA CONCENTRAÇÃO (32)
122. Resistência a gentamicina e estreptomicina,
Modificação enzimática 123. Resistência transmissível.
ambos de alta concentração
RESISTÊNCIA AOS GLICOPEPTÍDEOS
Modificação do sítio alvo – parede 125. Principais genes vanA e vanB.
124. Resistência à vancomicina. (33)
celular 126. Resistência transmissível.

OBSERVAÇÕES:
(30) Enterococcus spp. possuem resistência intrínseca a penicilinas (oxacilina, meticilina), clindamicina, cefalosporinas e sulfametoxazol/trimetoprim. Também apresentam baixo
nível de resistência aos aminoglicosídeos, por isso clinicamente são utilizados gentamicina e estreptomicina de alta concentração.
(31) As espécies E. gallinarum e E. casseliflavus apresentam intrinsecamente baixo nível de resistência a vancomicina.
(32) O sinergismo entre beta-lactâmicos e aminoglicosídeos ocorre em Enterococcus spp. sensíveis a ampicilina, penicilina ou vancomicina e a algum aminoglicosídeo de alta
concentração.
(33) Em infecções causadas por Enterococcus sp. resistentes a glicopeptídeos, penicilinas e aminoglicosídeos, as opções terapêuticas se restringem a linezolide, tigeciclina e
daptomicina, sendo esse último indicado em infecções sistêmicas.

Streptococcus spp. (37)

MECANISMO DE
BACTÉRIA CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS CARACTERÍSTICAS GERAIS
RESISTÊNCIA
(35)
RESISTÊNCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
(34) Modificação do sítio alvo – 127. Resistência à penicilina 129. Denominado PRSP (Penicilin
S. pneumoniae e
produção de PBPs (penicillin 128. Resistência a cefalosporina de 3ª. resistant Streptococcus pneumoniae)
Streptococcus do grupo viridans
binding proteins) alteradas geração. 130. Resistência transmissível.
RESISTÊNCIA AOS MACROLÍDEOS E LINCOSAMIDAS
132. Metilases, codificadas pelos
Modificação do sítio alvo – 131. Resistência aos macrolídeos,
genes ermA ou ermB.
ribossomo lincosamidas e estreptogramina B.
Streptococcus spp. (36) 133. Resistência transmissível.
134. Resistência aos macrolídeos e 135. Codificada pelo gene mefA.
Efluxo de drogas
estreptogramina B. 136. Resistência transmissível.

74
OBSERVAÇÕES:
(34) A interpretação clínica da CIM de S. pneumoniae frente à penicilina e à ceftriaxona sempre deve considerar o sítio de isolamento da bactéria, uma vez que os pontos de
corte estabelecidos pelo CLSI são diferentes, especialmente para isolados de meningites. Segue a tabela de interpretação:

S. pneumoniae
S (μg/mL) I (μg/mL) R (μg/mL)
Penicilina parenteral (não meningite) ≤2 4 ≥8
meningite)
Penicilina parenteral (meningite) ≤ 0.06 - ≥ 12
Ceftriaxona (não meningite) ≤1 2 ≥4
Ceftriaxona (meningite) ≤ 0.5 1 ≥2

(35) S. pyogenes (EGA, de estreptococos do grupo A) e S. agalactiae (EGB, de estreptococos do grupo B) permanecem universalmente sensíveis à penicilina.
(36) Em infecções graves causadas por S. pyogenes é recomendado realizar associação entre penicilina e clindamicina.
(37) Outros Streptococcus β hemolíticos (antígenos grupo C, F ou G e grupo S. anginosus) são considerados parte de Streptococcus do grupo viridans e devem ser tratados
como esse grupo.

75
14. SEPSE: DIAGNÓSTICO, MANEJO INICIAL E TRATAMENTO

Beatris Mario Martin


Rafael Mialski
Hugo Manuel Paz Morales

No começo de 2016, o 3º Consenso Internacional de Sepse (Sepse-3, publicado no JAMA, 23 de


fevereiro do mesmo ano) revisou os conceitos e critérios diagnósticos de Sepse e Choque Séptico. O uso do
termo Sepse é antigo, porém seus critérios diagnósticos só foram definidos e padronizados em 1991, durante
o Primeiro Consenso Internacional de Sepse. Nessa ocasião, sepse já era compreendida como uma
síndrome, baseado na opinião de especialistas, criaram um conceito de SIRS (Systemic Inflamatory Response
Syndrome), e definiram como critério diagnóstico de Sepse, SIRS + suspeita de infeção. Já em 2001, no 2º
Consenso Internacional de Sepse, as limitações desse modelo foram debatidas, porém esse conceito foi
mantido até a revisão publicada este ano.
Apesar de bastante popularizado entre os profissionais de saúde, os termos SIRS, Sepse, Sepse
Grave e Choque Séptico não são de fácil compreensão para leigos o que dificulta reconhecimento e atrasa
atendimento adequado. E mesmo nos registros relacionados a assistência à saúde existe muita diferença no
uso dos termos, fazendo com que dados relacionados à mortalidade decorrente da Sepse varie nos diversos
países. Mas não é só isso, essa dificuldade reflete também a inadequação dos termos, por exemplo, a maior
parte das pessoas se refere a Sepse, quando na verdade (pelos conceitos antigos) deveria dizer Sepse Grave,
ou, ninguém sabe ao certo qual a diferença conceitual entre Sepse Grave e Choque Séptico.
Deste modo, o 3º Consenso abandonou os termos SIRS e Sepse Grave. Segue abaixo as novas
definições para Sepse e Choque Séptico, que contemplam o conceito patobiológico dessas condições:

Sepse: Disfunção orgânica potencialmente fatal decorrente de uma resposta


desregulada do hospedeiro frente a uma infecção.

Choque Séptico: Um subgrupo dentro dos pacientes com sepse com anormalidades
circulatórias, celulares, metabólicas associadas com maior mortalidade que a sepse
isoladamente.

Além disso, diversos critérios clínicos diagnósticos foram avaliados na tentativa de estabelecer qual
tem maior respaldo na realidade, ou seja, qual critério clínico tem maior sensibilidade e especificidade em
reconhecer os pacientes com infecção que têm maior potencial de má evolução. E, dentre esses pacientes,
quais são mais graves e com maior mortalidade. Com esse objetivo, baseado em trabalhos científicos
recentes, desenvolveu-se o quick-SOFA como triagem de Sepse e definiu-se o uso de hipotensão +lactato
sérico paradiagnóstico de Choque Séptico:

q-SOFA (Presença de 2):

ECG < 15 pontos

PA sistólica < 100mmHg

FR >/= 22 rpm

76
Choque séptico:

Após ressuscitação volêmica adequada:

1- PAM < 65mmHg, necessitando de DVA

2- Lactato > 2mmol/L

A partir desses novos critérios, a proposta de avaliação dos pacientes deve ser baseada no q-SOFA
como teste de triagem. Quando dois ou mais critérios presentes, prosseguir com avaliação pelo SOFA (anexo
1) e nos pacientes hipotensos (PAM <65mmHg) dosar lactato. A variação de dois pontos no SOFA confirma
o diagnóstico de Sepse (para pacientes previamente hígidos considerar SOFA inicial = 0).
A grande mudança para os médicos e outros profissionais envolvidos na assistência dos pacientes é
que nos consensos anteriores o raciocínio de sepse era, muitas vezes, desencadeado pelo reconhecimento
de SIRS e a possibilidade de uma infeção. O sepse-3, porém, parte principalmente da suspeita de infecção
para a triagem de disfunção orgânica. Mas quando é que se suspeita de uma infecção? Apesar do atual
consenso propor o abandono de SIRS como critério diagnóstico de sepse, é impossível não levar em
consideração frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e alterações no hemograma para
pensar que o paciente pode estar sendo vítima de uma infecção. Os novos critérios do sepse-3 permitem uma
melhor triagem entre pacientes com infecção e reposta adequada daqueles com uma resposta desregulada
potencialmente fatal.

Paciente com
suspeita de
infecção

Monitorar condições
não
Ainda não clínicas, reavaliar para
q-SOFA ≥ 2? suspeita de possível sepse se
sepse? indicado
sim sim

Monitorar condições
SOFA ≥ 2
clínicas, reavaliar para
não
possível sepse se
sim indicado

SEPSE
não

Apesar de ressuscitação volêmica adequada, mantém sim


Choque
PAM<65mmHg e lactato > 2mmol/L?
séptico

77
O diagnóstico de sepse é de extrema importância, já que a rápida intervenção pode mudar o desfecho
do paciente. O central deste diagnóstico é reconhecer quando a inflamação sistêmica desencadeada a partir
de um foco infeccioso é intensa suficiente (ou desregulada) a ponto de ocasionar o mau funcionamento de
órgãos. Isso requer a intervenção rápida para o controle do foco infeccioso, início de antibióticos e
manutenção da perfusão e oxigenação dos tecidos com medidas de suporte. Porém, não é necessário esperar
a presença de disfunções orgânicas para iniciar o manejo de sepse. Além disso, caso a suspeição seja
mantida, apesar do paciente avaliado não apresentar 2 critérios de q-SOFA a busca por outras disfunções
que comprovem o diagnóstico (por exemplo com aplicação do SOFA, ou outro meio de avaliação, é
mandatória).
Os maiores marcadores do choque na sepse são a hipotensão arterial e aumento de lactato sérico,
reflexo tanto da hipoperfusão tecidual quanto das alterações metabólicas e celulares. A partir desse momento,
o paciente necessita de expansão do seu volume intravascular por meio de cristaloides, monitorização da
resposta a essa intervenção e resolução do fator desencadeante, com drenagem de um foco infeccioso e/ou
início de antimicrobianos com espectro adequado para o foco suspeito.
Na busca por reduzir a mortalidade intra-hospitalar destes pacientes, segue uma proposta de
intervenção clínica a partir do diagnóstico de Sepse:
PACOTE DE 3h A PARTIR DA IDENTIFICAÇÃO DE SEPSE:

 MONITORIZAR PA
 COLETA DE LACTATO ARTERIAL
 COLETA DE HEMOCULTURAS
 INÍCIO DE ANTIBIÓTICOS
 INFUSÃO EM BOLUS DE CRISTALOIDES (SORO FISIOLÓGICO OU RINGER LACTATO) 30ml/kg SE
HIPOTENSÃO

PACOTE DE 6h A PARTIR DA IDENTIFICAÇÃO DE SEPSE:

MEDIDA DA RESPOSTA ÀS INTERVENÇÕES INICIAIS

 INICIAR NORADRENALINA SE PAM < 65mmHg APÓS O DESAFIO VOLÊMICO INICIAL


 CONTROLAR O CLEAREANCE DE LACTATO ATÉ A NORMALIZAÇÃO DE VALORES

SOFA Pontos
Sistema 0 1 2 3 4
Respiratório
˂200 com
PaO2/FiO2
suporte ˂100 com suporte
≥400 ˂400 ˂300 ventilatório ventilatório
Coagulação
Plaquetas
≥150000 ˂150000 ˂100000 ˂50000 ˂20000
Hepático
Bilirrubinas
˂1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥12,0
Cardiovascular
Dopamina 5 Dopamina 5.1
PAM PAM ou dobutamina -15 ou nora Dopamina >15 ou
≥70mmHg <70mmHg qualquer dose ≤0,1 nora > 0,1
SNC
Escala de Coma de Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 <6
Urinário
Creatinina 3,5-4,9 >5,0
Débito urinário <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 <500 <200

78
PROTOCOLO DE USO DE ANTIMICROBIANOS NA PRESENÇA DE SEPSE

SEPSE ORIGEM DOSE DE ATAQUE MANUTENÇÃO ALTERNATIVA


COM CEFTRIAXONA 2G IV 1G 12/12H LEVOFLOXACINO 500-750MG/24H
FOCO
PULMONAR PIPERACICLINA + TAZOBACTAM 4,5G
HOSP 1,2 CEFEPIMA 2G IV 1G 8/8H
6/6H
COM CEFTRIAXONA 2G IV 1G 12/12H CIPROFLOXACINO 400MG 12/12H
FOCO
URINÁRIO PIPERACICLINA + TAZOBACTAM 4,5G
HOSP 1,2 CEFEPIMA 2G IV 1G 8/8H
6/6H
CEFTRIAXONA 2G 1G 12/12H CIPROFLOXACINO 400MG 12/12H +
COM
METRONIDAZOL 1.500MG IV 500MG 8/8H METRONIDAZOL 500MG 8/8H
FOCO
ABDOMINAL CEFEPIMA 2G 1G 8/8H
PIPERACICLINA + TAZOBACTAM 4,5g
HOSP 1,2 METRONIDAZOL 1.500MG IV 500MG 8/8H
6/6H FLUCONAZOL 800MG IV
FLUCONAZOL 800MG IV 400MG IV 1X/D
COM CEFTRIAXONA 2G 2G 12/12H CEFOTAXIMA 2G 6/6H
FOCO SNC
(MENINGITE) CEFEPIMA 2G 2G 8/8H MEROPENEM 2G 8/8H +
HOSP 1,2
VANCOMICINA 30MG/KG IV 20MG/KG 12/12H VANCOMICINA 20MG/KG 12/12H

OXACILINA 2G (SE FASCEITE CEFAZOLINA 2G 8/8H (SE FASCEITE


FOCO PARTES COM NECROSANTE, ASSOCIAR 2G 4/4H NECROSANTE, ASSOCIAR
MOLES CLINDAMICINA 900MG 8/8H) CLINDAMICINA 900MG 8/8H)
HOSP 1,2 VANCOMICINA 30MG/KG 20MG/KG IV 12/12H DAPTOMICINA 6MG/KG A CADA 24H
COM CEFTRIAXONA 2G IV 1G 12/12H CEFOTAXIMA 2G 6/6H
SEPSE SEM
FOCO PIPERACICLINA + TAZOBACTAM 4,5G
HOSP 1,2 CEFEPIMA 2G IV 1G 8/8H
6/6H
INF CORRENTE DAPTOMICINA 8-10MG/KG A CADA
VANCOMICINA 30MG/KG 20MG/KG IV 12/12H
SANGUINEA HOSP 1,2 24H (SE LESÃO RENAL AGUDA) +
CEFEPIMA 2G IV 1G 8/8H
ASSOC A CVC CEFEPIMA 1G 8/8H SE SEPSE GRAVE

NEUTROPENIA PIPERACICLINA + TAZOBACTAM 4,5G


CEFEPIMA 2G 1G 8/8H
FEBRIL 6/6H

1. SE PACIENTE EM CHOQUE SEPTICO OU COM USO RECENTE DE ANTIMICROBIANO (<30 DIAS), SUBSTITUIR O
CEFEPIMA POR MEROPENEM 1G DE 8/8H.

2. SE PACIENTE EM CUIDADOS INTENSIVOS COM USO RECENTE DE CARBAPENÊMICO, AVALIAR O USO DE POLIMIXINA
B 15.000UI/KG/DOSE DE 12/12H.

3. DEVE-SE SEMPRE AVALIAR O HISTÓRICO DE COLONIZAÇÕES/INFECÇÕES PRÉVIAS DO PACIENTE.


4. CONTACTAR O SCIH (R: 1842 OU 6586) OU O PLANTÃO DA INFECTOLOGIA, SE DÚVIDAS.

REFERENCIAS

BONE, R. C.; BALK, R. A.; CERRA, F. B.; DELLINGER, R. P.; FEIN, A. M.; KNAUS, W. A.; SCHEIN, R. M.;
SIBBALD, W. J. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, v. 101, n. 6, p. 1644-1655, 1992.

LEVY, M. M.; FINK, M. P.; MARSHALL, J. C.; ABRAHAM, E.; ANGUS, D.; COOK, D.; COHEN, J.; OPAL,
S. M.; VINCENT, J. L.; RAMSAY, G. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Intensive Care Med, v. 31, n. 4, p. 1250-1256, 2003.

SEYMOUR, C. W.; LIU, V. X.; IWASHYNA, T. J.; BRUNKHORST, F. M.; REA, T. D.; SCHERAG, A.;
RUBENFELD, G.; KAHN, J. M.; SHANKAR-HARI, M.; SINGER, M.; DEUTSCHMAN, C. S.; ESCOBAR, G.
J.; ANGUS, D. C. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, v. 315, n. 8, p. 762 – 774, 2016.

79
15. NEUTROPENIA FEBRIL: MANEJO E TRATAMENTO

Hugo Manuel Paz Morales


Clóvis Arns da Cunha

INTRODUÇÃO

A febre pode ser a única manifestação de uma infecção grave no paciente neutropênico, já que
tipicamente os demais sintomas e sinais de infecção podem estar atenuados. Por isso, febre no paciente
neutropênico ou a assim chamada “neutropenia febril” representa uma emergência médica, requerendo
coleta de exames e início de antimicrobianos imediatamente.

DEFINIÇÕES

Neutropenia: Neutrófilos menor que 500/mm3, ou entre 500 e


1.000/mm3 com tendência à queda

Febre: Temperatura oral (usada nos EUA e Europa) maior ou


igual a 38o C, o que equivale à temperatura axilar (usada no
Brasil) de 37,8 o C.

Ao atender um paciente com neutropenia febril, é fundamental a anamnese completa com histórico
da doença de base, esquemas quimioterápicos recentes e exame físico detalhado. Os principais exames
laboratoriais para coleta estão discriminados no Fluxograma 1. Atenção especial deve ser dada à coleta de
hemocultura periférica e, se houver, do cateter venoso central. Enfatizamos que a variável mais importante
para aumento da sensibilidade do resgate microbiológico é o volume da amostra da hemocultura. Essa deve
ser de 8-10 mL por amostra em no mínimo duas coletas.
O início do antimicrobiano é urgente e deve ser realizado o mais breve possível. A escolha empírica
deve obrigatoriamente ter ação anti-Pseudomonas aeruginosa e ser baseada no perfil de sensibilidade local.
A opção terapêutica inicial da nossa instituição é a Cefepima 2g intravenosa 8/8h. Deve-se associar
Metronidazol 1,5g/dia se houver comprometimento abdominal/diarreia. Se o paciente apresentar colonização
por Enterobactérias produtoras de ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase), sugerimos início de Cefepima
2g IV 8/8h + Amicacina 20mg/kg 1x ao dia (preferencialmente) OU Meropenem 1g IV 8/8h (se idoso ou lesão
renal) até o resultado de hemoculturas. Após a definição de bactéria e antibiograma, sugerimos o
descalonamento guiado pelo perfil de sensibilidade. Se não houver crescimento de patógeno em hemocultura
e o paciente estiver estável, com queda nos valores da Proteína C reativa, orientamos descalonar o espectro
para Cefepima.
Deve-se cobrir estafilococo resistente à oxacilina, incluindo MRSA (Staphylococcus aureus resistente
à Meticilina) e os estafilococos não produtores de coagulase em pacientes com instabilidade hemodinâmica
pela infecção (choque séptico), com suspeita de infecção relacionada à inserção do cateter venoso central
(hiperemia local) ou pacientes com infecção de pele e/ou de partes moles em qualquer sítio. Pacientes com
hemocultura com CGP (cocos gram-positivos) também devem receber cobertura anti-MRSA enquanto se
aguarda a identificação final. O tratamento anti-MRSA fora desse contexto não altera a mortalidade dos
pacientes. Orientamos o uso de Vancomicina com dose de ataque de 25-30mg/kg seguido de dose baseada
no peso e função renal e posterior ajuste com vancocinemia, conforme descrito no capítulo 10 deste Guia.
80
DESTINO DE TRATAMENTO
Alguns pacientes neutropênicos apresentam baixo risco para evolução desfavorável e complicações.
Especialmente aqueles estáveis com doença de base controlada, tumor sólido, sem comorbidades e com
perspectiva de neutropenia menor do que 7 dias. Deste modo, foram validados escores prognósticos para
definição de local de terapia. Em nossa instituição, adotamos o MASCC Score (Multinational Association of
Supportive Care in Cancer). A rotina de exames a serem coletados, antes da 1ª dose do antibiótico, incluindo
coleta de hemoculturas, deve ser a mesma do paciente que é tratado em regime hospitalar. Avaliação social
e a familiar, certificando-se de que o paciente e/ou familiares têm condições de avaliar sinais de piora clínica
e possuem fácil acesso ao Complexo Hospitalar de Clínicas da UFPR, são fundamentais para poder se
oferecer tal tratamento. Ao se optar por esse tratamento, o paciente deve ser avaliado diariamente e qualquer
sinal de deterioração clínica deve ser indicativo de internamento hospitalar com administração de antibiótico(s)
por via intravenosa. Monoterapia com levofloxacino 750mg é o esquema indicado.

CATETER VENOSO CENTRAL


Uma das decisões mais difíceis e importantes no tratamento das infecções relacionadas a CVC,
também chamada de infecção primária de corrente sanguínea (IPCS), é se o CVC deve ser retirado ou não.
Já que alguns pacientes têm CVC totalmente implantado e muitos pacientes também apresentam
plaquetopenia, tal retirada e a inserção de um novo não é decisão tão simples como no paciente não
neutropênico. Algumas regras devem ser respeitadas: sempre que houver celulite no local da inserção do
CVC, este deve ser retirado. Outras complicações, tais como endocardite e trombose séptica, também
impõem a retirada do CVC. Se o tempo de crescimento da hemocultura do CVC for de pelo menos duas horas
mais rápido do que a hemocultura periférica (se for mesmo agente), muito provavelmente a infecção é
relacionada ao cateter e orienta-se a retirada.

EVOLUÇÃO
Os dois principais parâmetros que devem levar a modificar o esquema antibiótico inicial são: evolução
clínica e resultados microbiológicos.
Em relação à evolução clínica, é muito importante destacar que o paciente neutropênico leva em torno
de 5 dias (mediana) para ficar afebril. Já o paciente não neutropênico, incluindo pacientes com tumores
sólidos, leva em torno de 3 dias para defervescer. Portanto, a persistência da febre nos primeiros 5 dias de
tratamento no paciente neutropênico que está clinicamente estável e com Proteína C Reativa (PCR) em
queda raramente é indicação de mudança de esquema inicial. Por outro lado, o paciente que apresenta
deterioração clínica, com disfunção orgânica pela infecção, novos sintomas clínicos deve ter o esquema
ampliado para cobrir bactérias multirresistentes conforme epidemiologia local/colonização além de ser
investigado infecção fúngica invasiva.
Quanto aos resultados microbiológicos, principalmente de hemoculturas, eles podem levar a ajustar
o esquema inicial. No caso de isolamento de estafilococo resistente à oxacilina em cultura considerada
clinicamente significativa, deve-se acrescentar vancomicina ou outro antibiótico de espectro similar. Se Gram-
negativo resistente ao antibiótico inicial for isolado, naturalmente também se deve ajustar o tratamento de
acordo com o resultado do antibiograma. Se for encontrada uma bactéria multissensível, é seguro diminuir o
espectro e adequá-lo ao perfil isolado.

81
QUADRO ABDOMINAL
No paciente neutropênico com dor abdominal e diarreia e que usou recentemente ou está usando
antibiótico, o principal diagnóstico diferencial é infecção pela bactéria Clostridium difficile. Pesquisa da sua
toxina nas fezes ou, mais modernamente, PCR (reação em cadeia da polimerase) para C. difficile nas fezes,
devem ser solicitados e metronidazol oral 500 mg 8/8h por 10 dias e, nos casos moderados a graves, a
associação de vancomicina oral 125 mg -500mg 6/6h por 10 dias deve ser administrada
Outro diagnóstico diferencial importante de pacientes com dor abdominal, principalmente se
localizada em quadrante inferior direito, é a enterocolite neutropênica, também denominada tiflite. Na suspeita,
tomografia abdominal deve ser solicitada. Se confirmada, antibiótico com ação para Gram-negativos,
incluindo enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa, e também com ação para anaeróbios, particularmente
Bacteroides fragilis, deve ser escolhido (pex. Cefepima e Metronidazol)

FEBRE PERSISTENTE
Nos pacientes com neutropenia prolongada (mais que 7 dias e principalmente nos com mais de 14
dias) e febre persistente por mais de 3-5 dias de antibiótico, mesmo que na ausência de sintomas
respiratórios, deve-se solicitar tomografia de tórax e de seios da face para afastar doença fúngica invasiva
oculta, particularmente aspergilose invasiva. Esses pacientes também devem coletar galactomanana sérica
2x/ semana, tendo como ponto de corte a densidade óptica de 0,5.
Nos casos de suspeita clínica de pneumonia, o padrão radiológico na tomografia de tórax sugere as
etiologias mais prováveis contudo os exames microbiológicos complementares é que definem o diagnóstico
de certeza. Condensação alveolar é mais frequente na etiologia bacteriana, infiltrado intersticial bilateral nas
etiologias virais e macronódulos pulmonares, principalmente com sinal do halo, sugerem etiologia fúngica
(sendo aspergilose invasiva a mais frequente). Encorajamos a realização de Lavado Broncoalveolar (LBA)
para recuperação microbiológica, amplificação de material genético e coleta de galactomanana (esta com
corte de 1 D.O. em amostra de LBA). O tratamento da aspergilose angioinvasiva deve ser realizado por, no
mínimo, 6 semanas. Sugerimos o acompanhamento radiológico da lesão com tomografia computadorizada
após 14 dias do início do antifúngico.

DURAÇÃO DE ANTIMICROBIANO
Em pacientes que apresentem febre persistente sem foco definido, culturas negativas além de queda
progressiva da Proteína C reativa sugerimos a suspensão de antimicrobianos com 5 dias de terapia a despeito
de recuperação neutrofílica.
Se encontrado o foco infeccioso, o tempo de terapia será a duração indicada para o foco isolado. Por
exemplo, sete dias para pneumonia.

82
Neutropenia Febril

1º Passo: Coletar Exames e Tratar


Solicitar Exames Laboratoriais: Iniciar Antimicrobiano em até 1 hora
a) hemograma completo 1º opção: Cefepima 2 g IV 8/8h
b) creatinina, ureia, eletrólitos, enzimas hepáticas (TGP, TGO,
Associar Vancomicina somente se:
fosfatase alcalina) e bilirrubinas totais e frações, glicemia 1) Choque séptico (Instabilidade Hemodinâmica)
f) duas hemoculturas (via cateter central + veia periférica, se cateter 2) Hemocultura com CGP (coco gram positivo)
3) Suspeita de infecção relacionada ao cateter venoso central
presente; ou de duas veias periféricas diferentes, se paciente sem 4) Infecção de pele e de partes moles em qualquer sítio
cateter central); 5) Pacientes colonizados por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à
oxacilina)
g) cultura de outros sítios, se houver suspeita clínica de infecção de
Se colonização por ESBL  Associar Amicacina
determinado sítio;
20mg/kg
h) tomografia de tórax (em pacientes com neutropenia>7 dias)
Se CHOQUE SÉPTICO: Meropenem + Vancomicina
i) Rx de tórax se não houver indicação de TC

2º Passo: Classificar
MASSC Peso
Sintomas Leves? 5
Pressão Sistólica>90mmHg 5
Previsão de Neutropenia >7 dias? Ausência de DPOC? 4
Tumor Sólido ou ausência de inf 4
Calcular escore de MASSC fúngica prévia?
Hidratado? 3
Sintomas Moderados? 3
Início da Febre Ambulatorial? 3
Idade < 60 anos? 2

3º Passo: Definir Destino


Tratamento Ambulatorial Tratamento Hospitalar
1) MASSC>21
Se Neutropenia> 7 dias ou história prévia
2) Ausência de Disfunção Orgânica
de Infecção Fúngica, solicitar TC de Tórax
3) Neutropenia<7 dias
e Pesquisa de Galactomanana;
4) Condições socioeconômicas e
cognitivas favoráveis Se disfunções orgânicas ou paciente em
5) Retorno ambulatorial precoce mal estado geral, internar em cuidados
intensivos;
ATB por 7 dias
Solicitar Pedido de Consulta para Equipe
Levofloxacino 750 mg 1x/d (1 cp de 500mg e Assistente (Hemato/Onco) e Infectologia
1cp de 250mg)

Retorno Ambulatorial Precoce

83
REFERÊNCIAS

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85
16. MENINGITE: DIAGNÓSTICO E QUIMIOPROFILAXIA

Bernardo Montesanti Machado de Almeida

GENERALIDADES:
1) Toda suspeita de meningite deve ser notificada imediatamente ao Serviço de Epidemiologia Hospitalar
através do preenchimento e envio da Ficha Epidemiológica (disponível em hc.ufpr.br/epidemio).
2) O início de antibiótico deve ser imediato na suspeita de meningite, pois seu atraso está associado à piora
do prognóstico. A punção lombar deve ser realizada preferencialmente antes do antibiótico, mas não deve
atrasar seu início.
3) Precauções de contato e gotículas devem ser implementadas na suspeita de meningite bacteriana
(higienização das mãos, uso de avental, luva e máscara cirúrgica). A precaução pode ser retirada após
24 horas do início da terapia antimicrobiana.
4) Meningite associada à presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas sugere doença meningocócica,
portanto, a notificação deve ser imediata para providências em relação à profilaxia.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL*
Cultura (padrão ouro) LCR, sangue, raspado de lesões petequiais ou fezes;
Reação em cadeia da polimerase (PCR) LCR, soro, e outras amostras;
Aglutinação pelo látex LCR e soro
LCR e outros fluidos estéreis; exame quimiocitológico do
Bacterioscopia direta
líquor
* Todos os exames são realizados pelo laboratório do CHC, exceto PCR para bactérias, que deve ser enviado
ao LACEN. Para isso, fazer solicitação pelo pedido de exames do LACEN (disponível em hc.ufpr.br/epidemio)

TUBOS E FRASCOS
LCR
- PCR  frasco próprio para PCR (solicitar à virologia). Enviar resfriado em isopor com gelox.
- Gram, látex, Cultura e Bioquímica  frasco comum para LCR
Sangue
- Hemocultura  frasco de hemocultura para germes comuns
- PCR para bactérias  frasco fornecido pelo LACEN (consultar a Epidemiologia)

Valores de referência do Líquido Céfalo Raquidiano (LCR) no CHC


Leucócitos
recém-nascidos – < 15 células/mm3
< 1 ano – < 10 células
1 ano ou mais – < 5 células
Bioquímica alterada:
Proteínas: adultos: < 25 mg/dl (punção suboccipital) ou < 45 mg/dl (punção lombar)
Glicorraquia: >2/3 do valor da glicemia
Lactato: < 2,5 mmol/l

86
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Predomínio celular Significado clínico


Meningite viral, tuberculosa e fúngica. Ocasionalmente, em meningite
Linfócitos bacteriana. Esclerose múltipla.

Meningite bacteriana, fase inicial de meningite viral, tuberculosa e fúngica.


Neutrófilos Hemorragia subaracnóidea, injeções intratecais, tumores meningeais.

Meningite bacteriana parcialmente tratada, meningite bacteriana crônica,


Reação celular mista (linfócitos, abscesso cerebral, meningite tuberculosa, meningite fúngica e meningite
neutrófilos emonócitos) amebiana.
Eosinófilos Infecções parasitárias, reações alérgicas, derivação ventricular.
Meningite crônica, meningite bacteriana tratada, injeções intratecais e
Macrófagos hemorragia subaracnóidea.
Plasmócitos Células linfóides malignas.
Células linfoides malignas Linfoma, leucemia.
Blastos Linfoma, leucemia.
Outras células malignas Tumor cerebral primário, tumor metastático.

INDICAÇÕES DE QUIMIOPROFILAXIA*
1) Contatos próximos: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o
mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente;
Neisseria meningitidis 2) Profissionais de saúde: somente para aqueles que realizaram procedimentos
invasivos (intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico, respiração boca
a boca) sem o uso de EPI
3) Paciente: na alta, em caso de terapia que não a ceftriaxona
1) Contatos próximos: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o
mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente de qualquer
idade, e que tenham pelo menos um contato menor que 4 anos não vacinado ou
parcialmente vacinado.
Haemophilus influenzae
2) Em creches e escolas maternais: quando dois ou mais casos de doença invasiva
ocorreram em um intervalo de até 60 dias.
3) Paciente: na alta, em caso de terapia que não a ceftriaxona.
4) As crianças que não são vacinadas deverão receber a quimioprofilaxia e atualizar o
cartão vacinal.
* Não está indicado quimioprofilaxia para Streptococcus pneumoniae

ESQUEMA QUIMIOPROFILÁTICO INDICADO PARA DOENÇA MENINGOCÓCICA


DROGA IDADE DOSE INTERVALO DURAÇÃO
< 1 mês 5mg/kg/dose VO
Rifampicina * 12/12h 2 dias
≥ 1 mês e adultos 10mg/kg/dose (máx 600mg) VO
< 12 anos 125mg IM
Ceftriaxona Dose única
≥ 12 anos 250mg IM
Ciprofloxacino > 18 anos 500mg VO Dose única
* Primeira escolha de tratamento, para evitar a seleção de cepas resistentes à ceftriaxona e ciprofloxacino

ESQUEMA QUIMIOPROFILÁTICO INDICADO PARA HAEMOPHILUS INFLUENZAE


DROGA IDADE DOSE INTERVALO DURAÇÃO
< 1 mês 10mg/kg/dose (máx 600mg) VO
Rifampicina ≥ 1 mês – 10 anos 20mg/kg/dose (máx 600mg) VO 24h 4 dias
> 10 anos 600mg VO
* Primeira escolha de tratamento, para evitar a seleção de cepas resistentes à ceftriaxona e ciprofloxacino.
Para o tratamento consultar o Capitulo 20.

REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministérios da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília,
2014. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-
linkado-27-11-14.pdf.>. Acesso em: 10 jan. 2016.

87
17. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

Bernardo Montesanti Machado de Almeida

Febre (aferida OU referida) +


Tosse OU dor de garganta +
Dispneia OU Dessaturação < 95% OU Desconforto respiratório

GENERALIDADES
1. O objetivo da SRAG é a identificação oportuna de uma nova cepa de vírus respiratórios ou identificação de
alteração no comportamento epidemiológico dos patógenos circulantes.
2. A investigação epidemiológica se baseia em diagnóstico sindrômico de alta sensibilidade para identificação
de agravos de interesse. É natural que sejam triados dentro de uma SRAG as pneumonias causadas por
bactérias ou mesmo causas não infecciosas. Isso não afasta a necessidade de coleta de material para
pesquisa de vírus respiratórios, pois é comum sobreposição de sintomas e achados radiológicos entre os
diferentes agentes etiológicos, além de poder ocorrer coinfecção (bactéria+vírus).
3. Para isso, é imprescindível a coleta de material para pesquisa de vírus respiratórios quando há critérios
epidemiológicos.
TODA SRAG DEVE SER NOTIFICADA
REALIZAR COLETA DE AMOSTRA RESPIRATÓRIA (LAVADO DE NASOFARINGE OU SWAB) COM SOLICITAÇÃO
DE PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS (código 436) E ENCAMINHAR RESFRIADO (em isopor ou gelox) AO
LABORATÓRIO (setor de virologia) EM MEIO DE TRANSPORTE
* Solicitar swabs e meio de transporte com a equipe de enfermagem de seu setor ou contatar a Epidemiologia
no ramal 1035

MÉTODO DE COLETA DE MATERIAL


Swab 1 narina D

Swab 2 narina E

Swab 3 nasofaringe

Tuberculose

GENERALIDADES

1. É agravo de notificação obrigatória! Notificar todo caso em que é iniciado terapia, mesmo que empírica;
2. O tratamento da tuberculose, após a alta, é realizado na Atenção Primária. Para isso, é necessário
preenchimento do Boletim de Transferência (2 vias) para garantir que o medicamento estará disponível
na Unidade Básica de Saúde. Uma cópia fica com o paciente e outra com o Serviço de Epidemiologia. O
Boletim de transferência está disponível em hc.ufpr.br/epidemio;

88
3. Na alta deve ser fornecido medicamento para 5 dias (prescritos pelo SIH) e receita dupla para 1 mês que
o paciente levará à UBS;
4. Para qualquer esquema diferente do esquema básico (4 em 1 –
Rifampicina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol – RHZE), deve ser preenchido o SiteTB com assistência
de equipe de infectologia;

89
90
REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Protocolo Influenza, 2015. Brasília, 2014. 41p. Disponível em:
<ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/pdf/INFLU15_PROTOCOLO_ATUALIZADO.pdf>. Acesso em:
10 mar. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
<http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Protocolo_de_Tratamento_de_Influenza_2015.pdf>. Acesso em:
10 mar. 2016.

PARANÁ. Secretaria de Saúde do Estado do Paraná - SESA-PR. Protocolo Influenza 2014. Disponível
em: <http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=2514>. Acesso em: 10 mar.
2016.

UFPR – Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas. Orientações para o enfrentamento da


Gripe (Influenza).15/04/2016. Disponível em:
<http://www.hc.ufpr.br/arquivos/enfrentamento_da_gripe_influenza_230516.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2016.

91
18. ABORDAGEM SINDRÔMICA NO PACIENTE COM HIV/AIDS

Mônica M. Gomes da Silva

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), doença causada pelo vírus da imunodeficiência


humana (HIV) acomete aproximadamente 40 milhões de pessoas no mundo e em torno de 700 mil pessoas
no Brasil. Do ponto de vista clínico, a AIDS é considerada uma grande “mimetizadora” e, independente da
idade do paciente, todos os profissionais de saúde devem levar em conta a possibilidade desse diagnóstico
no atendimento dos pacientes. As manifestações clínicas na infecção pelo HIV podem ser divididas entre
aquelas que ocorrem com mais frequência nos pacientes com AIDS, ou seja, aqueles que apresentam
contagem de células T CD4 < 200 cél/mm 3 ou naqueles com CD4 mais elevado (tabela 1).
Neste capítulo, abordaremos as síndromes clínicas mais comuns nos pacientes com AIDS, breve
discussão sobre TARV e profilaxia pós-exposição (PEP).

1. Principais Síndromes Clínicas Oportunistas no Paciente com HIV/AIDS

Tabela 1: Infecções oportunistas mais frequentes de acordo com a contagem de células T CD4+

Qualquer CD4 Tuberculose pulmonar, sarcoma de kaposi,


pneumonia bacteriana
CD4<350 cél/mm3 Candidíase esofágica, Zoster
CD4<100 cél/mm3 Neurotoxoplasmose, Tuberculose extrapulmonar,
criptococose
CD4<50 cél/mm3 Retinite por CMV, doença por MAC

1.a. Doença Respiratória:

As doenças respiratórias mais frequentes nos pacientes com HIV que procuram o serviço de
emergência são pneumocistose, pneumonia bacteriana e tuberculose pulmonar. Do ponto de vista clínico e
laboratorial, algumas diferenças podem auxiliar no diagnóstico diferencial (tabela 2).
Tabela 2: Comparação de dados clínicos e laboratoriais em síndromes respiratórias relacionadas à
AIDS
Característica Clínica PNM PJP TB

Odds Ratio (OR) % OR % OR % OR


Febre > 7 dias 11 1.0 34 4.3* 54 9.9*
Tosse > 7 dias 20 1.0 50 3.9* 51 4.2*
Escarro purulento 54 2.8* 30 1.0 30 1.0
Dispnéia aos esforços 43 1.5 81 9.0* 32 1.0
Perda de peso 23 1.0 44 2.2* 68 6.8*
Sudorese noturna 23 1.0 46 2.7* 54 3.9*
Ausculta pulmonar alterada 77 3.5* 62 1.8 49 1.0
LDH>400 29 1.0 62 4.0* 43 1.9
pO2<75 36 1.8 66 6.0* 24 1.0
Infiltrado intersticial 17 1.3 69 14.5* 14 1.0
Adaptado de AIDS 16(85), 2002. PNM: pneumonia bacteriana; PJP: pneumonia por P. jirovecii; TB:
tuberculose pulmonar. Intervalo de Confiança (95%) não inclui 1 quando indicado por *.

92
Paciente com infecção pelo HIV e/ou linfopenia no hemograma (<1000 cél/mm 3) deve-se considerar
PNM, PJP e TB no diagnóstico diferencial. Realiza-se exame de imagem, oximetria não invasiva e, na
suspeita de TB, uso de precauções conforme orientado pelo SCIH do HC-UFPR.
Após imagem (Rx de tórax e/ou tomografia de tórax, conforme individualização), coleta de escarro,
hemoculturas para bactérias comuns e BAAR, conforme avaliação do caso.

Tabela 3: Orientações terapêuticas nas síndromes respiratórias do paciente com HIV


PNM PJP TB
Orientações de Ceftriaxona 2g/dia + PaO2<70mmHg, Prednisona 40mg 2 meses de RHZE +
tratamento azitromicina incapaz de receber q12h 30 min antes do 4 meses de RH
500mg/dia medicação VO ATB, por 5 dias.
40mg ao dia por 5
dias, 20mg/dia 20
dias + SMX-TMP 15-
20mg/Kg do TMP em
24h (q6-q8h) 21 dias
Observações Evitar uso de Pacientes com SMX-TMP 400/80mg Este esquema deve
quinolona pelo risco possibilidade de 4 cps a cada 8 horas. ser usado para
de diagnóstico receber medicação Alternativa: pacientes virgens de
concomitante de TB VO e clindamicina 600mg tratamento da TB ou
PaO2>70mmHg IV a cada 6h + conforme discussão
primaquina 15-30mg com especialista.
q24h 21 dias

1.b. Gastroenterocolite

Síndromes diarréicas são comuns nos pacientes com AIDS. Diarréia com duração de mais de 5 dias
deve ser investigada. Dor tipo cólica periumbilical associada a perda de peso e evacuações volumosas
sugerem doença de delgado e associam-se, com maior frequência, a agentes como Cryptosporidium,
Cyclospora, Isospora, Microsporidium, M. avium, giardíase, E. histolytica. Episódios de evacuações
frequentes com menor volume de fezes, dor em quadrante inferior esquerdo e/ou suprapúbica, tenesmo, são
sinais sugestivos de doença em cólon e/ou reto. Os agentes mais frequentemente associados são vírus
herpes simplex 1/2, citomegalovírus, histoplasmose e tuberculose. No atendimento do paciente com diarréia,
lembrar de causas não infecciosas, como uso de alguns antirretrovirais, especialmente lopinavir/ritonavir e
fosamprenavir/ritonavir.
Tabela 4: Tratamento das Principais Síndromes Diarréicas em pacientes com HIV/AIDS
Cryptosporidium parvum e hominis Nitazoxamida 500mg q12 horas por 3 dias*
Isosporidíase SMX-TMP 400/80mg 2 cps q6h por 4 semanas
Microsporidiose Albendazol 400mg q12h por 2-4 semanas
GECA& Ciprofloxacino 400mg IV q12h por 3-5 dias
*Aprovado para imunocompetentes; &GECA=gastroenterocolite aguda

1.c. Síndromes Neurológicas

O envolvimento neurológico no paciente com HIV/AIDS pode ser causado primariamente pelo HIV
(desordem neurocognitiva associada ao HIV) ou secundariamente a infecções e neoplasias oportunistas.
Sífilis é uma condição não considerada oportunista mas frequente em pacientes com HIV que pode envolver
o sistema nervoso central (SNC) e causar morbidade nessa população.

93
Pacientes com HIV ou suspeita de imunossupressão com sintomas neurológicos devem ser
submetidos a tomografia cranioencefálica (TC) antes da realização de punção do líquido cefalorraquiano
(LCR). Entretanto, lembrar que na suspeita clínica de meningite bacteriana comunitária, o início do antibiótico
não deve ser atrasado pela necessidade de TC e deve ser dada a primeira dose logo após infusão de
dexametasona e coleta de hemoculturas. Nas demais suspeitas clínicas, após TC, planejar investigação
etiológica.
Didaticamente, pode-se separar os pacientes com doença neurológica e HIV naqueles com ou sem
evidência de lesão focal na TC. Nos pacientes com lesão focal, o principal diagnóstico em nosso meio é
neurotoxoplasmose. Entretanto, é fundamental discutir esses casos individualmente, pois os diagnósticos
diferenciais incluem infecções, como neurotuberculose, e neoplasias, como linfoma primário de SNC.
Frente ao paciente com lesão focal na TC, com efeito massa, realce em anel ou alvo assimétrico após
contraste, quando IgG sérico para toxoplasmose reagente, procede-se tratamento empírico e controle clínico
e de imagem em 14 dias após o tratamento. Caso não ocorra melhora, indica-se biópsia para exclusão de
neoplasia e melhor determinação diagnóstica.

Tabela 5: Tratamento da Neurotoxoplasmose em pacientes com HIV/AIDS


Escolha Alternativa
Indução Sulfadiazina 1-1.5g q6h + Clindamicina 600mg VO ou IV q6h +
pirimetamina 200mg VO 1 dose pirimetamina 200mg VO 1 dose
seguida de 75mg/dia + ácido folínico seguida de 75mg/dia + ácido folínico
10-25mg/dia por 6 semanas 10-25mg/dia por 6 semanas
OU
SMX + TMP 10/50mg/kg/dia VO ou IV
dividir q12H por 6 semanas
Manutenção Sulfadiazina 500-1000mg VO q6h + Clindamicina 300-450mg VO ou IV
pirimetamina 25-50mg q24h + ácido q6-8h + pirimetamina 25-50mg VO
folínico 10-25mg/dia /dia + ácido folínico 10-25mg/dia

Alguns padões de imagem podem auxiliar a estreitar as possibilidades diagnósticas, como ventriculite
na infecção pelo CMV, lesões multifocais assimétricas sem realce pelo contraste intravenoso na
leucoencefalopatia multifocal progressiva e leucoencefalopatia difusa na doença primária pelo HIV. Análise
de história clínica, exame físico, contagem de células CD4, padrão de imagem de SNC e exames laboratoriais
em plasma e LCR auxiliam a estreitar as possibilidades diagnósticas. O uso empírico de corticoide deve ser
desencorajado pois prejudica o diagnóstico histopatológico muitas vezes necessário nesses casos.

2. Terapia Antirretroviral (TARV)

Recentemente, no Brasil, o Ministério da Saúde passou a recomendar TARV a todas as pessoas que
vivem com HIV, independente de contagem de células T CD4. Recomenda-se apenas que o paciente esteja
preparado para iniciar a terapia, entenda a necessidade do tratamento e seja aderente às tomadas da
medicação. Nos casos de doença opostunista envolvendo SNC, TB pulmonar e pneumocistose recomenda-
se aguardar algumas semanas após o tratamento específico para o início da TARV, pelo risco de piora
paradoxal dos sintomas pela Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imunológica (IRIS).

94
Tabela 6: Medicações recomendadas para início da TARV pelo MS do Brasil
Tratamento Número de comprimidos Principais eventos
ao dia adversos
Escolha TDF + 3TC + DTG 2 Insuficiência renal
Alternativo TDF + 3TC + EFV 1 Efeitos neuropsiquiátricos
e insufuciência renal

O objetivo do tratamento é atingir níveis de HIV-RNA quantitativo (“carga viral”) abaixo do limite da
detecção (“carga viral indetectável”). A manutenção do tratamento é para toda a vida e não se deve suspender
abruptamente a terapia, exceto sob orientação do Infectologista.

3. Prevenindo o HIV: profilaxia pós-exposição (PEP)

Existem várias estratégias de prevenção da infecção pelo HIV. Além do preservativo, que protege
contra outras doenças sexualmente transmissíveis e previne gestação, a TARV pode auxiliar evitando novos
casos de HIV. Isso pode ser feito tratando-se o paciente fonte e atingindo níveis indetectáveis de HIV RNA
quantitativo (“carga viral”) no sangue (“tratamento como prevenção”), e através do uso de TARV pelo paciente
soronegativo antes de exposto ao HIV (profilaxia pré-exposição, PrEP) ou após exposição (profilaxia pós-
exposição – PEP) ao HIV. No Brasil, atualmente, está liberada a PEP.
A PEP é usada para evitar a infecção pelo HIV nas exposições ocupacionais ou sexuais, sejam elas
consentidas ou não.
A PEP ocupacional está recomendada para pacientes expostos a materiais biológicos com risco de
transmissão do HIV, como sangue e materiais contendo sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas,
como peritoneal, pleural, pericárdico, líquido amniótico, líquor e líquido articular (Figura 1). Não se recomenda
PEP nos casos de exposição a suor, lágrima, vômito, fezes, urina e saliva, exceto se houver sangue nessas
secreções. Exposições com pele íntegra também não devem ser motivos para uso de PEP.
O Ministério da Saúde recomenda que dentro de 72 horas após a exposição, preferencialmente até 2
horas, o paciente seja atendido e inicie a TARV. O protocolo brasileiro utiliza a combinação de TDF + 3TC +
ATV/r por 28 dias. Essa combinação deve ser modificada na dependência da história de tratamento do
paciente fonte, nos casos de fonte sabidamente infectada pelo HIV. Além disso, é importante estar atendo à
tolerância ao tratamento bem como risco de interações medicamentosas, especialmente com antiácidos e
inibidores de bomba de prótons.
O fluxo de atendimento de profissionais de saúde após acidente ocupacional com material biológico
do Complexo do Hospital de Clínicas da UFPR encontra-se descrito no Capítulo 6 deste Guia.

95
Figura 1: Fluxograma para indicação de PEP (Ministério da Saúde)

96
REFERÊNCIAS E SUGESTÃO DE LEITURA:

BENNETT, J. E.; DOLIN, R.; BLASER, M. J. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practices of
Infectious Diseases. 8 ed. Canada: Elsevier, 2015. 3904 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos
(PCDT). Atualizado em 31/JUL/2015. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <
<http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolofinal_31_7_2015_pdf_313
27.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2016.

BRASIL. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV
2015. Brasil.

RIMLAND, D.; NAVIN, T. R.; LENNOX, J. L.; JERNIGAN, J. A.; KAPLAN, J.; ERDMAN, D.; MORRISON, C.
J.; WAHLQUIST, S. P. Prospective Study of Etiologic Agents of Community Acquired Pneumonia in
Patients with HIV Infection. AIDS, v. 16, n. 1, p. 85-95, 2002.

97
19. TRATAMENTO DE TUBERCULOSE

Francisco Beraldi Magalhães


João César Beenke França

A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os
princípios básicos para o tratamento, evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência
aos fármacos.
É importante frisar que nos pacientes com alta suspeita clínica de tuberculose, não se recomenda o
uso de quinolonas (ex. levofloxacino), para tratamento de possíveis infecções respiratórias. Por
apresentarem ação anti-micobacteriana, o uso da quinolona isoladamente mantém o paciente em
monoterapia induzindo resistência à droga.

Não utilizar quinolonas isoladamente na suspeita


de TB
Com relação à transmissibilidade, após 15 dias de tratamento com melhora clínica, o paciente
pode ser considerado não transmissor. Devido ao aumento da prevalência de resistência do bacilo,
recomenda-se observar a negativação da baciloscopia.

15 dias de tratamento + melhora clínica = Não


transmissor
A hospitalização e recomendada em casos especiais como:
 meningoencefalite tuberculosa;
 intolerância aos medicamentos anti-TB incontrolável em ambulatório;
 estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
 intercorrências clinicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não a TB que necessitem de tratamento e/ou
procedimento em unidade hospitalar;
 casos em situação de vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou
 grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência
ou multirresistência.
TRATAMENTO:
Esquema básico para adultos e adolescentes - RIPE

A apresentação farmacológica desse esquema é de comprimidos com doses fixas combinadas dos quatro
medicamentos (RIPE), nas seguintes dosagens: R 150mg,I 75mg, P 400mg e E 275mg.

Indicação:
 casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV.

98
Esquema Peso Dose/dia Meses
Fase Intensiva 20 – 35kg 2 comprimidos 2 meses
2 meses RIPE
36 – 50kg 3 comprimidos 2 meses

> 50kg 4 comprimidos 2 meses

Fase de Manutenção 20 – 35kg 2 comprimidos 150mg 4 meses


4 meses RI
36 – 50kg 3 comprimidos 150mg 4 meses

> 50kg 4 comprimidos 150mg 4 meses

Administrar em jejum, uma hora antes da refeição, em tomada única

Esquema básico para crianças – RIP

Indicação:
 casos novos crianças e adolescentes (menores de 10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não por HIV.

Esquema Fármaco Peso


Até 20kg 21-35kg 36 - 45kg > 45kg
Fase Intensiva Rifampicina 10mg/kg/dia 300mg/dia 450mg/dia 600mg/dia
2 meses RIP
Isoniazida 10mg/kg/dia 200mg/dia 300mg/dia 400mg/dia

Pirazinamida 35 mg/kg/dia 1000mg/dia 1500mg/dia 2000mg/dia

Fase de Rifampicina 10mg/kg/dia 300mg/dia 450mg/dia 600mg/dia


Manutenção
4 meses RI Isoniazida 10mg/kg/dia 200mg/dia 300mg/dia 400mg/dia

Administrar em jejum, uma hora antes da refeição, em tomada única

Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas
horas após o café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digestiva, com uma refeição.
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis
meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de
evolução da infecção viral.
Esquema para tratamento de TB meningoencefálica:
Esquema Peso Dose/dia Meses
Fase Intensiva 20 – 35kg 2 comprimidos 2 meses
2 meses RIPE
36 – 50kg 3 comprimidos 2 meses

> 50kg 4 comprimidos 2 meses

Fase de Manutenção 20 – 35kg 2 comprimidos 150mg 7 meses


4 meses RI
36 – 50kg 3 comprimidos 150mg 7 meses

> 50kg 4 comprimidos 150mg 7 meses

99
Deve-se associar corticoterapia, com prednisona 1-2mg/kg/dia por quatro a oito semanas ou, nos
casos graves, dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia. Após a conclusão da corticoterapia, deve-se fazer a retirada
gradual por quatro semanas.
Nos casos de meningoencefalite a fisioterapia motora e respiratória deve ser iniciada assim que
possível.

Gestantes:
Para tratamento de gestantes deve-se utilizar o esquema básico nas doses habituais, adicionando-
se piridoxina 50mg/dia durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica associada à isoniazida.
Não há contraindicação para amamentação desde que a mãe não apresente mastite tuberculosa.
Entretanto, recomenda-se uso de máscara ao amamentar e cuidar da criança.

Tabela 1 - Medicamentos seguros na gestação


Medicamentos seguros Medicamentos a serem evitados
Rifampicina Aminoglicosídeos
Isoniazida Polipeptídeos
Etambutol Etionamidas e outras tionamidas
Pirazinamida Quinolonas

Tabela 2 - Aleitamento
Medicamentos seguros Medicamentos a serem evitados
Rifampicina Etionamida
Isoniazida Ácido Paraaminossalicílico
Etambutol Ofloxacino
Pirazinamida Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina / Terizidona Clofazimina

Apresentação dos comprimidos


 RIPE coformulado:
o Rifampicina: 150mg
o Isoniazida: 75mg
o Pirazinamida: 400mg
o Etambutol: 275mg
 RI coformulado:
o Rifampicina 150mg
o Isoniazida 100mg
 Rifampicina 300mg
 Isoniazida 100mg
 Pirazinamida: 500mg
 Etambutol 400mg
 Estreptomicina 1000mg/ampola
 Ofloxacino 400mg

100
Ajuste por função renal
ClCr >50 ml/min ClCr 10-50 ml/min ClCr<10 ml/min
Rifampicina Não necessita de ajuste
Isoniazida 100% da dose 75% a 100% da dose 50% da dose
> 50kg: 300mg 225 – 300mg 150mg
36-50kg 225mg 150 – 225mg 150mg
<36kg 150mg 150mg 75mg
Pirazinamida Não necessita ajuste Não necessita ajuste Administrar dose a
cada 48h
> 50kg: 1500 – 1600mg 1500 – 1600mg 1500 – 1600mg
36-50kg 1000 – 1600mg 1000 – 1600mg 1000 – 1600mg
<36kg 1000mg 1000mg 1000mg
Etambutol 100% da dose 50 – 100% da dose 25 – 50% da dose
> 50kg: 1100 – 1200mg 550 – 1200mg 275 – 550mg
36-50kg 800 – 825mg 400 – 825mg 275 – 400mg
<36kg 400 – 800mg 275 – 400mg 275 - 400mg
Estreptomicina A cada 24h A cada 48h A cada 72h
> 50kg: 1 ampola 1 ampola 1 ampola
36-50kg Meia a 1 ampola Meia a 1 ampola Meia a 1 ampola
<36kg Meia ampola Meia ampola Meia ampola
Pacientes em diálise deverão ter a dose administrada após a diálise nos dias em que dialisarem.

Hepatopatia
Devido à toxicidade do esquema, pacientes com hepatopatia aguda ou crônica e cirróticos deverão
ter seus esquemas individualizados recomendando-se, portanto, a discussão de cada caso com a equipe da
infectologia.

FLUXO DE NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE T U B E R C U L O S E

Investigação do paciente


Baciloscopia (52) / Teste Molecular Rápido (140) / Cultura para Micobactérias (57)
Histopatologia de biópsia


Diagnóstico definido ou alta probabilidade clínico-epidemiológica


Iniciar tratamento para Tuberculose


- Preencher ficha de investigação p/ SEPIH

Antes da alta do paciente
- preencher 2 vias do boletim de transferência p/paciente e SEPIH
(1 via para paciente e outra via encaminhar para Epidemiologia)
- Prescrever no SIH medicamento para 5 dias, fornecer ao paciente e fornecer ao
paciente receita para 1 mês
101
REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e
estratégias brasileiras frente a tuberculose. Boletim Epidemiológico v. 46 n. 9, 2015. Disponível em: <
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-
no-site.pdf>. Acesso em: 10 jan. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância


Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília, 2011.
284 p.

WHO - World Health Organization Library Cataloguing-in-publication data. Global tuberculosis report,
2015. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf>. Acesso
em: 10 jan. 2016.

102
20. PROTOCOLO DE TRATAMENTO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES COMUNITÁRIAS EM ADULTOS

Comissão de Farmácia Terapêutica – Subgrupo de Antibióticos

SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO


INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Bacteriúria2 Conforme Antibiograma 3-5 dias
assintomática
Cistite Não Complicada E. coli / Klebsiella spp Nitrofurantoina 100mga 6/6h VO Ciprofloxacino 250mgb 12/12h a= 5-7 dias
(adulta jovem não grávida) Proteus spp/ Staphylococcus VO b= 3 dias
saprophyticus OU
Enterococos spp Fosfosmicina 3g Dose Unica
Cistite na Gestante E. coli / Klebsiella spp Cefalexina 500mg 6/6h VO Nitrofurantoina 100mg 6/6h VO 7 dias
Proteus spp Enterococos spp
Staphylococcus saprophyticus
Pielonefrite E. coli / Klebsiella spp Ceftriaxona 1g 12/12h EV Ciprofloxacino 400mg 12/12h 7 dias
Aguda Proteus spp EV ou Ciprofloxacino 500mg
12/12h VO
Enterococos spp
Se paciente estiver estável, afebril>48h e sem complicações, passar para Terapia Oral
Pielonefrite Complicada E. coli / Klebsiella spp Comunicar com urgência a Urologia para desobstrução
Infecção (com obstrução) Proteus spp
Trato
Enterococos spp
Urinário
Prostatite, N. gonorrhoeae Ciprofloxacino 500mg 12/12h Sulfametoxazol + Trimetropim 14 a 28 dias
Enteroobactérias VO 400+80mg 2 cp 12/12h VO
Uretrite N. gonorrhoeae Ciprofloxacino 500mga 12/12h Ceftriaxona 1-2ga 24h EV + a= Dose única
Chlamydia trachomatis VO + Azitromicina 1ga 24h Doxiciclinab 100mg 12/12h b = 7dias
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
Orquiepididimite Enterobactérias Ciprofloxacino 500mg 12/12h Sulfametoxazol + Trimetropim 10 dias
VO 400 + 80 mg 2 cp 12/12h VO
<35 anos: Considerar DST N. gonorrhoeae Ciprofloxacino 500mga 12/12h Ceftriaxona 1-2ga 24h EV + a= Dose única
Chlamydia trachomatis VO + Azitromicina 1ga 24h Doxiciclinab 100mg 12/12h b = 7dias

103
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
S. pneumoniae Ceftriaxona 1g 12/12h EV + Levofloxacino 500mga a = 7dias
Pneumonia Comunitária H. influenzae Azitromicina 500mg 24/24h VO ou EVa ou 750mgb 24/24h EV ou VO
Moderado/Grave3 Mycoplasma spp ou Claritromicina 500mg 12/12h EVc b = 5dias
Avaliar CURB-65 para4 definir Chlamydia spp
Infecção do internação/destino Legionella spp c = 7 dias
Trato É necessária a drenagem torácica.
Respiratório
Baixo S. pneumoniae Ceftriaxona 1g 12/12h EV Levofloxacino 500mg ou 750mg 7-14 dias após
Empiema H. influenzae 24/24h EV ou VO drenagem
Staphylococcus aureus
A maioria é viral e não requer terapia antibacteriana.
Faringites Agudas Streptococcus pyogenes Amoxicilina 500mga 8/8h VO Penicilina benzatina 1.200.000 UI IM a=10 dias
(Grupo A) Dose Única b = 5 dias
Alérgicos
Infecção do Azitromicina
Trato 500mgb 24/24h VO
Respiratório
Alto Abcesso Periamigdaliano Streptococcus pyogenes Ampicilina+Sulbactam Penicilina Cristalina 5MU 6/6h EV 7 a 14 dias
(Grupo A) 1,5g 6/6h EV
Anaeróbios

Rinossinusite S. pneumoniae Amoxicilina 500mga 8/8h VO Levofloxacino 500mga ou 750mgb a=7 dias
H. influenzae 24/24h EV b= 5 dias
Infecção da Sepse Enterobactérias Ceftriaxona 1ga 12/12h EV cefotaxima a = 7 a 14 dias
Corrente Sem foco definido
Sangüínea
Osteomielite S. aureus Oxacilina 2g 4/4h IV Cefazolina 2g 8/8h EV 28 a 42 dias
Aguda
Osteomielite Essencial debridamento cirúrgico e enviar material para cultura E biopsia óssea.
Infecção dos Crônica Só iniciar antibacteriano com agente etiológico identificado Até 180 dias
Ossos e Artrite Traumática Necessário drenagem ou punção.
Articulações
S. aureus Oxacilina 2g 4/4hEV Cefazolina 2g 8/8h EV 21 dias

Artrite não Traumática S. aureus Ceftriaxona 1g 12/12h EV Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV 21 dias
N. gonorrhoeae

104
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Infecção do < 50 anos S. pneumoniae Ceftriaxona 2g 12/12h EV - 7 a 14 dias
Sistema Neisseria meningitidis
Nervoso
Central > 50 anos S. pneumoniae Ceftriaxona 2g 12/12h EV + Ampicilina - 7-21 dias
(SNC) Imunossuprimido N. meningitidis 2g 4/4h EV
Gestante Listeria monocytogenes
Meningite
Abscesso Anaeróbios Ceftriaxona 2g 12/12h EV + Metronidazol - Conforme evolução
S. pyogenes 500mg 8/8h EV clínica
S. aureus
1. Se pneumococo, realizar Dexametasona 2,5mg IV 6/6h por 4 dias. Administrar 15-20´antes da primeira dose do ATM.
Outras Meningoencefalite 2. Além das infecções bacterianas considerar a possibilidade de HSV, acrescentando aciclovir se necessário
Infecções do 3. Contactar o Núcleo de Epidemiologia (R:1035)
SNC
> 50 anos S. pneumoniae Ceftriaxona 2g 12/12h EV + Ampicilina - 10 a 14 dias
N. meningitidis 2g 4/4h EV
Listeria monocytogenes + aciclovir 10mg/kg 8/8h, se suspeita ou
confirmado HSV
Endocardite Infecciosa S. viridans Oxacilina 2g 4/4h EV Ceftriaxona 2g 12/12h EV + 28 a 42 dias
(válvula nativa) S. aureus + Gentamicina 80 mg 8/8h + Ampicilina Ampicilina 2g 4/4h EV
ou Enterococcus spp 2g 4/4h ou 6/6h EV
Infecção do
(válvula protética) tardia (> 1
Sistema
ano)
Cardio-
vascular Endocardite Infecciosa S. aureus Vancomicina 15 a 20mg/kg/dose de Daptomicina 8- 10 mg/kg 24h/24h 28 dias
(válvula protética) Precoce S. epidermidis 12/12h EV + Gentamicina 80 mg
(até 1 ano) 8/8h EV+ Rifampicina 300mg 12/12h VO
Otite Média Aguda Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 500mg 8/8h VO Levofloxacino 750mg 24/24h VO 5 dias
H. influenza
Infecção dos
Olhos, M. catarrhalis
Ouvidos,
Nariz, Mastoidite S. pneumoniae Ceftriaxona 2g 24/24h EV Ampicilina + Sulbactam 1,5g 6/6h EV 21 a 28 dias
Garganta e Aguda H. influenzae
Boca
S. aureus
Realizar troca para via oral com Amoxicilina+Clavulanato 500mg 8/8h após 7 dias de terapia intravenosa se estável, afebril e foco
controlado

105
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Mastoidite S. aureus Ciprofloxacino 400mg 8/8h EV Cefepima 2g IV 8/8h 4-6 semanas
Crônica Enterobactérias + Clindamicina 600mg 6/6h EV + Clindamicina 600mg 6/6h EV
P. aeruginosa
Infecção dos
Olhos, Anaeróbios
Ouvidos, Realizar troca para via oral com Ciprofloxacino 750mg 12/12h após 7 dias de terapia intravenosa se estável, afebril e foco controlado
Nariz, Conjuntivite S. aureus Colírio com Ciprofloxacino Colírio com Gentamicina 5 a 7 dias
Garganta e
Boca H. influenzae
Gengivite Ulcerativa Microbiota mista Clindamicina 600mg 8/8h EV + Ampicilina + Sulbactam 1,5g 6/6h EV 7 a 10 dias
Necrosate Aguda Anaeróbios Ceftriaxona 2g 24/24h EV
A maioria é viral e não requer terapia antibacteriana.
Gastroenterite Aguda E. coli Ciprofloxacino 500mg 12/12h VO ou Ceftriaxona 1g 12/12h EV 3 dias (resposta
(Diarréia Aguda) Salmonella Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV lenta 5-7 dias)
Shigella
Colecistite Aguda E. coli Ceftriaxona 1g 12/12h EV + Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV + 1-7 dias
Klebsiella Metronidazol 500mg 8/8h EV (se, Metronidazol 500mg 8/8h EV (se,
Proteus spp manipulação de vias biliares) manipulação de vias biliares)
Diarréia por Clostridium Clostridium difficile Metronidazol 500mg 8/8h VO NA ESTASE GÁSTRICA: 10-14 dias
difficile, incluindo Metronidazol 500mg 8/8h EV +
Infecção do enterocolite Enema de Vancomicina (500mg em
Trato pseudomembranosa Se paciente grave ou recidiva: 1litro de SF - correr 3ml/min)
Gastro- Tentar suspender ASSOCIAR
intestinal antimicrobianos em uso Vancomicina 125 mg 6/6h VO (Diluir 1
ampola em SF 10ml e administrar
2,5mL)
Pancreatite Necrosante com Enterobactérias De acordo com antibiograma Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV+ 10-14 dias
infecção documentada ( Metronidazol 500mg 8/8h EV
através de punção ou cx)

B. fragilis
Peritonite Secundária Enterobactérias Ceftriaxona 1g 12/12h EV Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV + 5-7 dias após
B. fragilis + Metronidazol 500mg 8/8h EV drenagem de foco
Metronidazol 500mg 8/8h EV

106
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Abcesso Hepático Considerar punção ou drenagem cirúrgica.
BGN, Entamoeba histolytica Ceftriaxona 1g 12/12h EV + - 14 - 28 dias (a
Metronidazol 500mg 8/8h EV depender de
Infecção do resposta clínica e
Trato radiológica)
Gastro- H. pylori H. pylori Amoxicilina 1g 12/12h VO + - 7 dias
intestinal Claritromicina 500mg 12/12h VO +
Omeprazol
Peritonite Bacteriana E. coli Ceftriaxona 1g 12/12h EV - 5 dias
Espontânea
Endometrite Corioamnionite BGN Ceftriaxona 2g 24/24h EV+ Metronidazol Ampicilina + Sulbactam 1,5g 6/6h EV 7 a 14 dias
Aborto Séptico Anaeróbios 500mg 8/8h EV

Infecção do Streptococcus agalactiae


Trato Doença Inflamatória Pélvica Enterobactérias Ceftriaxona 2g 24/24h EV + Ampicilina + Sulbactam 1,5g 6/6h EV 7 a 14 dias
Reprodutor B. fragilis Metronidazol 500mg 8/8h EV + Doxiciclina 100mg 12/12h VO
C. trachomatis + Doxiciclina 100mg 12/12h VO
N. gonorrhoeae
Celulite/Erisipela/ S. aureus 5 a 7 dias,
Furunculose S. pyogenes Oxacilina 2g 6/6h EV ou 2,0g 4/4h EV Cefazolina 2g IV 8/8h Raramente 14 dias
(Avaliar fatores de risco para
MRSA):
1. Colonização previa por
MRSA
2. Uso recente de
Antimicrobianos_
Infecções de
Pele e Essencial cirurgia imediata. O retardo da abordagem cirúrgica acarreta em aumento da mortalidade
Tecidos Fasceíte Necrosante Streptococcus sp Oxacilina 2g 4/4h IV + Clindamicina Se choque séptico: Piperacilina + 7 dias após o
Moles Anaeróbios (Clostridium 600mg 6/6h EV Tazobactam 4,5g 8/8h EV + desbridamento
perfringens) Clindamicina 600mg 6/6h EV cirúrgico
5% BGN
Pé Diabético Moderado Streptococcus spp Ciprofloxacino 400mg 12/12h Cefepima 2g 8/8h EV + Clindamicina 7 a 14 dias
(Avaliar necessidade de Staphylococcus spp + 600mg 8/8h EV
Vacinação/Imunoglobulina Anaeróbios Clindamicina 900mg 8/8h EV
contra Tétano)
Enterobactérias P. P.
aeruginosa

107
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Pé Diabético com risco de Streptococcus spp Cefepima 2g 8/8h EV + Clindamicina Meropenem 1g 8/8h EV 14 a 21 dias
Infecções de amputação Staphylococcus spp 900mg 8/8h EV + Vancomicina 15mg/Kg 12/12h EV
Pele e ou risco de morte + Vancomicina 15mg/Kg 12/12h EV
Anaeróbios
Tecidos
Moles Enterobactérias
Abscesso de Mama/ Mastite S. aureus Oxacilina 2g 6/6h EV Clindamicina 600mg 8/8h EV 7 a 14 dias

SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO


INFECÇÃO 1ª. Escolha1 Alternativa
Abscesso perianal Microbiota Mista Ceftriaxona 2g 24/24h EV + Ciprofloxacino 400mg 12/12h EV + 7 - 10 dias
Metronidazol 500mg 8/8h Metronidazol 500mg 8/8h EV
Infecções de Mordedura de animal Microbiota mista Ampicilina + Sulbactam 1,5 a 3,0g 6/6h Alérgicos: Ceftriaxona 2g 24/24h + 7 - 10 dias
Pele e EV Metronidazol 500mg 8/8h
Tecidos Mordedura de animal Microbiota mista Opção via oral: Amoxicilina+Clavulanato
Moles 500mg 8/8h
Avaliar necessidade de
Vacinação/Imunoglobulina contra
Tétano e Raiva

1. A mudança de opção terapêutica está condicionada à manutenção ou piora do quadro clínico do paciente em 48 a 72 horas.
2. Situações em que deve ser tratada: gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimento cirúrgico transuretral.
3 Na possibilidade de broncoaspiração deve-se avaliar a necessidade de cobertura para germes anaeróbios.

108
21. TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS) EM
PACIENTES ADULTOS

Beatris Mario Martin


Marcelo Ducroquet
Hugo Manuel Paz Morales

21.1 Infecção Primária de Corrente Sanguínea Relacionada a Cateter Venoso Central (IPCS-CVC)

A IPCS-CV é definida como uma bacteremia associada a sinais e sintomas de infecção em um paciente em
uso de cateter venoso central. Há dois principais mecanismos fisiopatológicos distintos, a saber, 1)
Colonização externa do cateter: relacionada à quebra de barreira durante a punção do acesso venoso
central e/ou na troca do curativo estéril evoluindo com infecção nos primeiros 5 a 7 dias de cateter. O patógeno
envolvido nesses casos é o que habita a microbiota da pele do paciente, especialmente Staphylococcus
aureus e Estafilococo Não Produtor de Coagulase (ENPC). 2) Colonização intra-luminal: relacionado com
o cuidado horizontal do cateter, mais precisamente com a contaminação do hub do cateter devido à
inadequada manipulação e falha na higienização das mãos. A administração de medicamentos contaminados
por bactérias/fungos pode ser a origem da colonização intra-luminal e é descrita como fonte comum de surtos
em diversas publicações científicas.

Há suspeita clínica de IPCS-CVC quando um paciente em uso de cateter venoso central apresenta sinais
clínicos e laboratoriais de infecção (p ex. febre, leucocitose) sem evidência de outro foco. Se o paciente não
apresentar disfunções orgânicas (sepse), pode-se iniciar a investigação diagnóstica (coleta de hemoculturas
periféricas e do cateter central, triagem infecciosa de outros focos) sem a introdução de antimicrobianos. Já
em pacientes com sepse/choque séptico, deve-se ter como conduta a retirada do cateter venoso central
(CVC) de curta permanência, coleta de hemoculturas e começo imediato de antimicrobianos. Se não for
possível a retirada do CVC, coletar hemocultura do acesso venoso e mais duas amostras periféricas. Havendo
um crescimento da amostra de sangue do cateter de, pelo menos, duas horas mais rápido do que a periférica,
o foco provável é o cateter e este deve ser retirado o mais breve possível. Não é necessário que a coleta seja
feita em vigência de febre. Os dois fatores mais influentes na sensibilidade e especificidade da hemocultura
são: 1) Coleta adequada de volume (8-10ml) e 2) Assepsia prévia do local de punção (pele/hub) com
clorexidina alcóolica.

Terapia empírica

A terapia antimicrobiana deve ser iniciada de acordo com sinais de gravidade do paciente e individualizada
com a flora local, contemplando os principais patógenos de cada unidade. Em 87 casos de IPCS-CVC
observados no CTI (Unidade 3) e CTSI (23 e 30) durante 18 meses (2015-2016), o principal patógeno
envolvido foi o Staphylococcus aureus (26,4%), seguido pelo ENPC (21,8%) e Klebsiella pneumoniae (21,8%).
Destes 22 casos de S. aureus, 77% possuíam resistência à Oxacilina (MRSA). Para maiores informações
sobre dados de determinada unidade, entrar em contato com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
(R:1842/6586).

109
Após a introdução de terapia empírica, o paciente deve ser reavaliado dentro 48-72h para confirmar ou
descartar IPCS-CVC. Em análise retrospectiva de dados locais de mais 3.000 hemoculturas positivas (2013-
2016), evidenciamos que 95% das bactérias crescem em até 48 horas da coleta de hemocultura. Isto é, menos
de 5% das hemoculturas apresentaram crescimento após 48 horas da coleta do exame. Deste modo,
orientamos repensar o diagnóstico de IPCS e descalonar a terapia empírica nos casos em que há boa
resposta clínica e não houve positivação de hemocultura nos primeiros dois dias. É fundamental avaliar se
realmente se trata de infecção, se há outro foco possível ou se há fatores de risco para candidemia. A
introdução de antifúngicos deve ser guiada por escores clínicos. (p ex. Candida score)
O tempo de terapia antimicrobiana é de 7 dias para a maioria dos germes identificados. Importante ressaltar
que bacteremias por Staphylococcus aureus devem ser tratadas por 14 dias. Orientamos a realização de
ecocardiograma transtorácico a partir do 6º dia da identificação de bacteremia por Staphylococcus aureus
para a exclusão de endocardite como complicação (Tabela 1).

Tabela 1. Tempo de Terapia para os principais patógenos


Patógeno Tempo de Terapia Observações

Staphylococcus aureus 14 dias  Terapia deve ser


prolongada (6 semanas )
se houver indícios de
doença a distância (p. ex
endocardite)
 Realizar ecocardiograma a
partir do 6º dia de
bacteremia
Estafilococo Não Produtor de 5 dias após retirada do cateter  Necessário ao menos
Coagulase duas amostras positivas
para caracterizar como
infecção (na maioria dos
casos é contaminante)
 Se manutenção do
cateter, realizar 10 dias
de terapia
Enterococcus spp 7-14 dias

Bacilos Gram Negativo 7-10 dias

Candida spp 14 dias a partir da primeira  Realizar Fundoscopia


hemocultura negativa para excluir embolia
retiniana
Fonte: o Autor (2016)

110
SUSPEITA DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE
CORRENTE SANGUINEA-CVC

PACIENTE EM SEPSE/CHOQUE SÉPTICO*?

NÃO SEPSE Choque


Séptico

 Não iniciar Antimicrobianos  Protocolo de Sepse  Protocolo de Sepse


 Avaliar a necessidade do CVC  Iniciar Vancomicina +  Iniciar Vancomicina + Meropenem
 Triagem de disfunção orgânica Cefepima  Retirar CVC de curta permanência
 Coleta de Hemocultura  Retirar CVC de curta  Se colonização por Bactéria
Periférica (2 amostras) permanência Resistente a Carbapenêmico:
 Coleta de Hemocultura do Vancomicina + Meropenem (2x) +
Cateter Polimixina

REAVALIAÇÃO EM 48/72H

 Hemoculturas Negativas e  Hemoculturas Negativas e  Hemoculturas Negativas e


Paciente estável encerrar Paciente estável suspender Paciente estável suspender
investigação vancomicina e realizar curso vancomicina e realizar curso
 Culturas positivas: Avaliar se o curto de cefepima (5 dias) curto de Meropenem (5 dias)
foco é o CVC (tempo de  Avaliar outros  Avaliar outros
positivação) para definir retirada focos/diagnósticos focos/diagnósticos
do CVC  Culturas positivas: Tratamento  Culturas positivas: Tratamento
 Tratamento de acordo com perfil de acordo com perfil de de acordo com perfil de
de Sensibilidade Sensibilidade Sensibilidade

111
21.2 Pneumonia nosocomial e Pneumonia associada a ventilação mecânica

Pneumonia nosocomial ou pneumonia hospitalar (PNH) é aquela que acontece após 48h de hospitalização.
Pneumonia associada à ventilação mecânica acontece após 48h-72h após intubação oro-traqueal,
independentemente do tempo prévio de internação. Para PNH acontecer existe a quebra da defesa do
hospedeiro e a invasão do trato respiratório inferior por bactérias provenientes do ambiente, de dispositivos
hospitalares e da própria equipe assistencial. O médico assistente deve suspeitar de PNH quando há novo
infiltrado no raio-x de tórax, ou quando há piora do infiltrado presente anteriormente, na vigência de sinais ou
sintomas que sugerem infecção, como febre, aumento da secreção brônquica, leucocitose, e piora da
oxigenação. Nos pacientes intubados, a presença dessas alterações é compatível com PAV. Na ausência de
alterações no raio-x e na presença desses sinais e sintomas, considerar o diagnóstico de traqueobronquite.

Em pacientes sob ventilação mecânica com suspeita de infecção, sempre coletar amostra para cultura
através métodos não invasivos (coletador de amostras respiratórias - “bronquinho”). Abordagens mais
invasivas (p ex. lavado broncoalveolar) geralemente não trazem benefício na identificação microbiológica.
A proposta terapêutica recomendada neste guia serve como uma diretriz, contudo o melhor tratamento
empírico é o individualizado. A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pela flora local, a qual possui
significativas diferenças entre as unidades. Para maiores informações, consulte os boletins do SCIH,
entregues em uma periodicidade mensal às unidades críticas. Na suspeita de uma pneumonia hospitalar em
paciente com disfunção orgânica é necessário iniciar terapia antimicrobiana prontamente e reavaliar o
paciente em 48/72 horas (verificar se existem resultados de culturas positivos e redefinir o tratamento). É
desencorajado o tratamento de pacientes somente com traqueobronquite.

Pneumonia Hospitalar - Em pacientes sem sinais de gravidade e sem fatores de risco para colonização por
bactéria multirresistente (quaisquer destes nos últimos 90 dias: uso de antimicrobianos via intravenosa,
internação em Unidade de Terapia Intensiva, hemodiálise, quimioterapia ou morador em casa de repouso,
portador de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) pode-se realizar o tratamento com Ceftriaxona 1g IV
12/12h. Já em pacientes com pneumonia hospitalar com fatores de risco ou disfunções orgânicas sugerimos
o uso de Cefepima 2g 8/8 horas. O tempo de terapia não deve ultrapassar 7 dias. Recomendamos o uso da
Procalcitonina (PCT) no manejo pacientes de unidades críticas para reduzir o tempo de terapia (Capítulo 10).

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – seguir o fluxograma 1. Atentar para terapia empírica
diferente entre as Unidades 3/50 e 23/30 de acordo com perfil local. O tempo de terapia não deve ultrapassar
7 dias. Recomendamos o uso da Procalcitonina (PCT) no manejo pacientes de unidades críticas para reduzir
o tempo de terapia (Capítulo 10).

112
SUSPEITA DE PNEUMONIA ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECANICA

PACIENTE EM SEPSE/CHOQUE SÉPTICO*?

NÃO SEPSE Choque


Séptico

 < 5 dias: iniciar cefepima


 Não iniciar Antimicrobianos  Protocolo de Sepse
 Triagem de disfunção orgânica  Coletar aspirado traqueal para
 Coletar aspirado traqueal para  >5 dias: cultura (“bronquinho”)
cultura (“bronquinho”)  Protocolo de Sepse  Iniciar Vancomicina + Meropenem
 Coleta de Hemocultura  Coletar aspirado traqueal  Se colonização por BRC:
Periférica (2 amostras) para cultura (“bronquinho”) Vancomicina + Meropenem (2x) +
 Iniciar Vancomicina + Polimixina
Cefepima (U. 23 e 30)
 Iniciar Cefepima + Amicacina
(Unidade 3 e 50)**

REAVALIAÇÃO EM 72H

 Avaliar novas disfunções  Paciente estável avaliar  Paciente estável avaliar curva
orgânicas curva de procalcitonina de procalcitonina
 Avaliar culturas  Paciente instável: avaliar  Paciente instável: avaliar outros
 Avaliar procalcitonina outros focos/diagnósticos focos/diagnósticos
 Culturas positivas: Tratamento  Culturas positivas: Tratamento
de acordo com perfil de de acordo com perfil de
Sensibilidade Sensibilidade

113
21.3 Infecção de Trato Urinário Relacionada a Cateter Vesical (ITU-CV)

O termo infecção do trato urinário se refere àqueles pacientes com bacteriúria significativa (>=103 ufc/mL) E
sintomas ou sinais sugestivos de infecção urinária E uso de cateter vesical há pelo menos 48 horas.

O odor fétido ou a turvação do aspecto da urina NÃO são indicativos de infecção urinária em pacientes
cateterizados. Os sintomas indicativos de ITU-CV são disúria, algúria e dor supra-púbica, contudo a
caracterização desses sintomas em pacientes cateterizados pode ser difícil. Os sinais e sintomas encontrados
mais frequentemente em pacientes com bacteriúria e que receberam antimicrobianos para esse possível foco
são: nova dor em ângulo costovertebral (sinal de Giordano), calafrios ou delirium.

Se suspeita de ITU-CV, recomendamos a troca da sonda vesical de demora e coleta de urina após.

Em casos de cistite (ausência de comprometimento sistêmico), orientamos 3-5 dias de terapia.


Já em pacientes com manifestação sistêmica (p ex febre), orientamos 7 dias de terapia se boa evolução e
10-14 dias se resposta tardia. Se este for o caso, é interessante realizar USG de vias urinárias para avaliação
de complicações, tais como obstrução.

Considerando o perfil dos patógenos isolados na UC de ITU do CHC-UFPR, o tratamento deve ser feito
prioritariamente com Amicacina (15-20mg/kg/dia). Caso o paciente apresente disfunção renal, é possível
substituir por Cefepima. Nos pacientes que apresentam sintomas urinários durante o internamento, e não
fizeram uso de antibiótico previamente, é possível tratamento com Ceftriaxona.

História de tratamento Condições Clínicas Antibiótico


Sem uso prévio de ATB Amicacina/Ceftriaxona
Sem disfunção renal Amicacina
Com uso prévio de ATB Com disfunção renal Cefepima
Choque séptico Meropenem

REFERÊNCIAS

AMERICAN THORACIC SOCIETY; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Guidelines for the
Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumonia. Am J Respir Crit Care, v. 171, n. 4, p. 388–416, 2005.

MERMEL, L. A.; RAAD, I. I.; ALLON, M.; RIJNDERS, BA. J.; BOUZA, E.; SHERERTZ, R. J.; CRAVEN, D.
E.; FLYNN, P.; WARREN, D. K. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis, v. 49, n. 1, p. 1–45, 2009.

SAINT, S.; GREENE, M. T.; KREIN, S. L.; ROGERS, M. A. M.; RATZ, D.; FOWLER, K. E.; EDSON, B. S.;
WATSON, S. R.; MEYER-LUCAS, B.; MASUGA, M.; FAULKNER, K.; GOULD, C. V.; BATTLES, J.; KAKIH,
M. G. A Program to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Acute Care. N Engl J Med, v.
374, p. 2111-2119, 2016.

SCIH/CHC/UFPR. Banco de dados do SCIH. Prevalência de Microrganismos e Perfil de Sensibilidade


das IRAS. 2015-2016.

114
22. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM ADULTOS

Natacha Cerchiari
Giovanni Breda

1. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA


(MRSA)
 Vancomicina é o tratamento de escolha para infecções por MRSA; tratamentos alternativos deverão ser
usados em pacientes com disfunção renal OU em casos de infecção por MRSA com Concentração
Inibitória Mínima (MIC) ≥2 para Vancomicina.
 Sulfametoxazol-Trimetoprim e Clindamicina podem ser utilizados como tratamentos de segunda linha em
casos em que o antibiograma mostre sensibilidade a estes antibióticos, em pacientes com infecções de
pele e partes moles, infecções osteoarticulares ou pneumonia.

Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina


Sítio de Antimicrobiano Tempo de
Infecção Escolha Dose usual Alternativa1 Dose usual tratamento
Infecção de
8 a 10 mg/kg/dia
corrente Vancomicina2,3 15mg/kg 12/12h EV Daptomicina 14 dias
EV
Sanguínea
8 a 10mg/kg/dia
Endocardite4 Vancomicina2,3 15mg/kg 12/12h EV Daptomicina 6 semanas
EV
Pele e partes 600mg 12/12h EV
Vancomicina2,3 15mg/kg 12/12h EV Linezolida 7 dias
moles ou VO
6 a 10 mg/kg/dia
Osteoarticular4 15mg/kg 12/12h EV Daptomicina Variável6
Vancomicina2,3 EV
600mg 12/12h EV
Pneumonia Vancomicina2,3 15mg/kg 12/12h EV Linezolida 7-14 dias
ou VO
Sistema
600mg 12/12h EV
Nervoso Vancomicina2,3 15mg/kg 8/8h EV Linezolida 7-14 dias
ou VO
Central4
¹Deve ser usado como terapia preferencial em pacientes com disfunção renal ou infecções por MRSA com MIC para
Vancomicina ≥ 2
2Fazer dose de ataque de 30mg/kg EV em pacientes com infecções graves por MRSA
3Infundir lentamente, em pelo menos 1 hora, para evitar a ocorrência da Síndrome do pescoço vermelho
4Em infecções relacionadas a próteses, considerar associação de rifampicina
5Em Paciente Adulto de 70kg, a dose seria 2 frascos ou comprimidos de 8/8h
6 O tempo de terapia de osteomielite aguda é de 4-6 semanas enquanto que osteomielite crônica de 3-6 meses

2. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR ENTEROCOCCUS SP. RESISTENTE À VANCOMICINA (VRE)

Enterococo Resistente à Vancomicina (VRE)


Antimicrobiano Tempo de
Sítio de Infecção
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
Infecção de corrente 6 a 10 mg/kg/dia
Daptomicina Linezolida 600mg 12/12h EV 7 a 14 dias
Sanguínea EV
6 a 10 mg/kg/dia
Endocardite Daptomicina Linezolida 600mg 12/12h EV 6 semanas
EV
100mg EV -
5 dias após
Infecção intra- ataque
Tigeciclina - controle eficaz
abdominal 50mg 12/12h EV
do foco
- manutenção

115
Fosfomicina3 3g Dose Única VO Dose Única
Trato genito-urinário Nitrofurantoína3 100mg 6/6h VO
Linezolida 600mg 12/12h EV 7 dias
¹Se enterococo sensível à ampicilina, deve ser utilizada essa droga na dose de 2g 6/6h IV.
2 A ampicilina deve ser associada a aminoglicosídeos (gentamicina) em casos de endocardite ou infecções graves para

sinergismo; em caso de resistência aos aminoglicosídeos ou lesão renal, pode-se associar ceftriaxona.
3Usar somente em infecção do trato urinário baixa não complicadas.

3. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR BACTÉRIAS PRODUTORAS DE BETALACTAMASE DE


ESPECTRO ESTENDIDO (ESBL)
• Principais bactérias: Klebsiella sp., Escherichia coli, Acinetobacter, Burkholderia, Citrobacter,
Enterobacter, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Salmonellas, Serratia e Shigella spp
• Avaliar antibiograma para melhor escolha do antimicrobiano. É indicado o uso de
ciprofloxacino, amicacina ou piperacilina/tazobactam se suscetíveis

Enterobactérias produtoras de Betalactamase de Espectro Estendido (ESBL)


Antimicrobiano Tempo de
Sítio de Infecção
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
Infecção de corrente Piperacilina -
Meropenem 1g 8/8h EV 4,5g 6/6h EV 7-10 dias
Sanguínea2 Tazobactam1
Piperacilina -
Pneumonia Meropenem 1g 8/8h EV 4,5g 6/6h EV 7 dias
Tazobactam1
5 dias após
Infecção intra- Piperacilina/
4,5g 6/6h EV Meropenem 1g 8/8h EV controle eficaz do
abdominal tazobactan
foco
Piperacilina/
4,5g 6/6h EV
Tazobactam1
Osteoarticular Ciprofloxacino 400mg 8/8h EV ou Variável3
ou
1g 8/8h EV
Meropenem
Sistema Nervoso
Meropenem 2g 8/8h EV - - Variável4
Central
Ciprofloxacino
ou 400mg 8/8h EV
Piperacilina/
15-20mg/kg 1x/d ITU baixa: 3-5 d
Trato genito-urinário Amicacina Tazobactam 4,5g 6/6h EV
EV ITU alta: 7-14d
ou
Meropenem 1g 8/8h EV

¹Em casos em que o perfil do antibiograma mostre sensibilidade a Piperacilina-tazobactam, este antibiótico deve ser
utilizado como primeira escolha, em infusão estendida, de 3 a 4 horas.
2Pacientes com identificação de organismos sensíveis a Ciprofloxacino ou Amicacina em hemocultura e boa evolução

clínicolaboratorial podem finalizar o tratamento com essas drogas.


3 O tempo de terapia de osteomielite aguda é de 4-6 semanas enquanto que osteomielite crônica de 3-6 meses

4Meningite: 7-14 dias/ Abscesso cerebral 4-6 semanas baseado em resposta clínica e de imagem

4. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR ENTEROBACTÉRIAS PRODUTORAS DE CARBAPENEMASE


 KPC:
- Bactérias mais comuns: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli
- Resistência a todos os beta lactâmicos e, eventualmente, a quinolonas e aminoglicosídeos
 NDM:
- Bactérias mais comuns: Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli
- Resistência a todos os beta-lactâmicos, aminoglicosídeos, macrolídeos, rifampicina e sulfametoxazol-
trimetoprima

116
 A utilização de terapia combinada é sugerida na literatura. A escolha de antibióticos depende do sítio de
infecção, como orientado na tabela abaixo. Sugerimos o acompanhamento em conjunto com o Serviço
de Infectologia e/ou Controle de Infecção Hospitalar (SCIH)

Enterobactérias produtoras de Carbapenemase (KPC e NDM)


Sítio de Antimicrobiano Tempo de
Infecção Escolha Dose Alternativo Dose tratamento
15000-25000
Infecção de 20mg/kg 1x/dia
Polimixina B1 + UI/kg/dose 12/12h Amicacina3
corrente + 14 dias
Meropenem2 EV + + Meropenem1
Sanguínea 2g 8/8 horas EV
2g 8/8 horas EV
15000-25000
20mg/kg 1x/dia
Polimixina B1 + UI/kg/dose 12/12h Amicacina3
Pneumonia + 14 dias
Meropenem2 EV + + Meropenem1
2g 8/8 horas EV
2g 8/8 horas EV
15000-25000 200mg EV -ataque 100mg
Infecção
Polimixina B1 + UI/kg/dose 12/12h Tigeciclina 12/12h EV - manutenção
intra- 7-14 dias
Meropenem2 EV + + Meropenem1 +
abdominal
2g 8/8 horas EV 2g 8/8 horas EV
Polimixina B 15000-25000
Infecção de UI/kg/dose 12/12h EV
Partes Moles/ Amicacina3 20mg/kg 1x/dia OU OU Variável
Osteoarticular
Tigeciclina 100mg 12/12h EV
15000-25000
Sistema
Polimixina B1 + UI/kg/dose 12/12h
Nervoso
Meropenem2 EV +
Central
2g 8/8 horas EV
15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h EV
Trato genito-
Amicacina3 15mg/kg/dia EV OU OU 7-14 dias
urinário4
Tigeciclina
100mg 12/12h EV
1Realizar pelo menos 1.000.000 IV 12/12h
2Meropenem deve ser utilizado em bactérias que apresentam MIC≤16 , em infusão estendida (3 a 4 horas)

3 Avaliar em conjunto com SCIH/Infectologia outras opções terapêuticas caso o paciente apresente lesão renal aguda

instalada
4 Em casos de Infecção Trato Urinário Baixa Não Complicada, pode ser utilizada a Fosfomicina 3g (1 dose de 8/8h por 3

dias)

5. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR ACINETOBACTER SP. RESISTENTES AOS


CARBAPENÊMICOS
 O Tratamento de escolha para Acinetobacter sp. é o Meropenem. Contudo, cerca de 80% das
cepas são resistentes aos carbapenêmicos.
• Não há benefício comprovado para a instituição de terapia combinada, mesmo no tratamento de
infecções graves.
• Se sensível à Ampicilina/sulbactan, optar por esse medicamento na dose de 6g 6/6h.
Acinetobacter sp.
Antimicrobiano Tempo de
Sítio de Infecção
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
15000-25000
Infecção de corrente
Polimixina B UI/kg/dose Amicacina 20mg/kg 1x/dia 7 a 14 dias
Sanguínea
12/12h EV
117
15000-25000
Pneumonia Polimixina B UI/kg/dose Amicacina 20mg/kg 1x/dia 7 a 14 dias
12/12h EV
15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 100mg EV ataque
Partes moles/
OU 12/12h EV Tigeciclina 50mg 12/12h EV Variável
Osteoarticular
Amicacina OU manutenção
15-20mg/kg/d
15000-25000
Sistema Nervoso
Polimixina B UI/kg/dose 7-14
Central2
12/12h EV
¹Avaliar em conjunto com SCIH/Infectologia outras opções terapêuticas caso o paciente apresente lesão renal aguda
instalada
2Considerar associação com Polimixina B Intra-tecal, 25.000-50.000 UI por dia em cultura positiva de LCR ou falha

terapêutica

6. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA


• Principais fatores de risco para infecção por P. aeruginosa:
- internamento recente em UTI
- uso recente de antibióticos de amplo espectro (principalmente cefalosporinas, aminoglicosídeos,
carbapenêmicos e fluoroquinolonas)
- Diabetes mellitus
• O tratamento definitivo deverá ser guiado pelo perfil de sensibilidade no antibiograma, conforme a
tabela a seguir:
Pseudomonas aeruginosa
Antimicrobiano Tempo de
Sítio de Infecção
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
400mg 8/8h EV
Ciprofloxacino 2g 8/8h EV
Cefepima 4,5g 6/6h EV
Infecção de corrente
Ceftazidima 2g 8/8h EV Pipe-Tazo 1g 8/8h EV 14 dias
Sanguínea
Meropenem 15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h
EV
400mg 8/8h EV
Ciprofloxacino 2g 8/8h EV
Cefepima 4,5g 6/6h EV
Pneumonia Ceftazidima 2g 8/8h EV Pipe-Tazo 1g 8/8h EV 7-14 dias
Meropenem 15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h
EV

Antimicrobiano Tempo de
Sítio de Infecção
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
400mg 8/8h EV
Ciprofloxacino 2g 8/8h EV
Cefepima 4,5g 6/6h EV
Partes moles/
Ceftazidima 2g 8/8h EV Pipe-Tazo 1g 8/8h EV Variável
Osteoarticular
Meropenem 15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h
EV
Piperacilina- Ciprofloxacino1 400mg 8/8h EV
Intra-abdominal 4,5g 6/6h EV Variável
Tazobactam Ceftazidima1 2g 8/8h EV

118
Cefepima1 2g 8/8h EV
Meropenem 1g 8/8h EV
Polimixina B1 15000-25000
UI/kg/dose 12/12h
EV
2g 8/8h EV
Ceftazidima 2g 8/8h EV
Cefepima 1g 8/8h EV
Trato genito-urinário Ciprofloxacino 400mg 8/8h EV 7 dias
Meropenem 15000-25000
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h
EV
400mg 8/8h EV
Ciprofloxacino 2g 8/8h EV
Sistema Nervoso
Ceftazidima 2g 8/8h EV Meropenem 15000-25000 Variável
Central2
Polimixina B UI/kg/dose 12/12h
EV
¹Associar cobertura para anaeróbios com Metronidazol
2Considerar associação com Polimixina B Intra-tecal, 25000 UI por dia

7. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA


• Organismo de baixa virulência, usualmente colonizante de fluídos corporais, podendo causar infecção
invasiva em imunocomprometidos, usualmente expostos a terapia prévia com carbapenêmicos.
• Mais comumente causa pneumonia hospitalar e infecção de corrente sanguínea.
O tratamento independe do sítio de infecção, devendo seguir a tabela abaixo, conforme sensibilidade da
bactéria no antibiograma a seguir. Pode-se realizar a terapia combinada se piora do quadro clínico:
Stenotrophomonas maltophilia
Antimicrobiano Tempo de
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
20mg/kg do componente trimetoprim
SMZ-TMP Levofloxacino 750mg por dia EV 14 dias
EV, dividido em 4 doses diárias

8. TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR BURKHOLDERIA CEPACIA


 Há indícios na literatura de melhores resultados com o uso de terapia combinada em pacientes com
quadros clínicos graves ou pulmonares
 A escolha do antimicrobiano deve levar em conta o perfil de sensibilidade da bactéria no antibiograma:
Burkholderia cepacia
Antimicrobiano Tempo de
Escolha Dose Alternativa Dose tratamento
Levofloxacino 750mg por dia EV
20mg/kg do componente trimetoprim
SMZ-TMP Meropenem 2g 8/8h EV 14 dias
EV, dividido em 4 doses diárias
Ceftazidima 2g 8/8h EV

119
23. TRATAMENTO EMPÍRICO DE INFECÇÕES BACTERIANAS EM GINECO-OBSTETRICIA

Newton Sérgio de Carvalho


Célia Inês Burgardt

PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM GINECOLOGIA


AGENTES ANTIMICROBIANOS
TOPOGRAFIA OBSERVAÇÕES
ETIOLÓGICOS 1ª. ESCOLHA ALTERNATIVA
- Duração do tratamento de 7 a 14 dias (usualmente até
CEFTRIAXONA
48-72 horas após melhora clínica).
2g a cada 24h AMPICILINA/SULBACTAM
-Considerar abordagem cirúrgica na suspeita de
Enterobactérias + 3g a cada 6h
DOENÇA abscesso, especialmente se houver piora do quadro
Bacterioides fragilis METRONIDAZOL (2g ampicilina + 1g sulbactam)
INFLAMATÓRIA após 48-72 hs do início do ATB V.O.
Neisseria gonorrhoeae 500mg a cada 6h +
PÉLVICA - Na alta complementar com Metronidazol + Azitromicina
Clamidia trachomatis + DOXICICLINA
(ou Doxiciclina) durante 7 a 21 dias conforme tenha
DOXICICLINA 100mg VO a cada 12h
ocorrido ou não abcesso. E não esquecer de
100mg VO a cada 12h
encaminhar e tratar o parceiro no caso de DST.
SUPERFICIAL OXACILINA - escolher o tratamento conforme a epidemiologia local e
CEFAZOLINA
Em geral Coco Gram 2g a cada 6h o tipo de infecção (superficial, profunda ou de cavidade).
1g a cada 8h
Positivo - Escalonar a terapia antimicrobiana conforme o quadro
PROFUNDA OXACILINA clínico da paciente.
Polimicrobiana 2g a cada 6h - Quadro leves de infecção superficial não necessitam de
INFECÇÃO DE SITIO + CEFTRIAXONA ATM. Nestes casos realizar acompanhamento com
CIRÚRGICO GENTAMICINA 2g a cada 24h tratamento conservador da ferida.
1-2.5 mg/kg/dose - a cada 8- + - Ecografia para avaliação de focos não diagnosticados
CAVIDADE 12 h METRONIDAZOL clinicamente.
Polimicrobiana + 500mg a cada 6h - Em caso de coleções, fazer exploração cirúrgica com
METRONIDAZOL drenagem e lavagem exaustiva da cavidade do abscesso
500mg a cada 6h e coletar material para cultura e antibiograma.
PENICILINA CRISTALINA
5 milhões de UI PIPERACILINA/TAZOBACTAM
a cada 6h 4,5g a cada 8h -Obrigatória abordagem cirúrgica para drenagem de
Streptococcus sp.
+ Obs.: Fazer 4h de infusão coleções e debridamentos extensos.
FASCIÍTE Anaeróbios
CLINDAMICINA ou
NECROTIZANTE (Clostridium perfringens)
600mg a cada 8h AMPICILINA/SULBACTAM -Tempo de tratamento 14 a 21 dias.
BGN (5%)
+ 3g a cada 6h -Considerar uso de câmara hiperbárica.
CEFTRIAXONA (2g ampicilina + 1g sulbactam)
2g a cada 24h

120
AGENTES ANTIMICROBIANOS
TOPOGRAFIA OBSERVAÇÕES
ETIOLÓGICOS 1ª. ESCOLHA ALTERNATIVA
Staphylococcus aureus
-Com antibiograma: Sulfametoxazol/Trimetoprim ou
Se possibilidade de
OXACILINA Clindamicina.
Menos freq. MRSA usar
2g a cada 6h - Se houver abscesso: drenar e eventualmente avaliar a
MASTITE NÃO Bacterioides sp. VANCOMICINA*
ou possibilidade de abscesso profundo (retro-mamário). Se
PUERPERAL Peptostreptococcos 1g a cada 12h
CEFAZOLINA for subareolar e odorífero, pode ser causado por
e alguns estafilococos
1g a cada 8h anaeróbios: associar Metronidazol.
não produtores de
- Afastar neoplasia associada.
coagulase
- Alergia a Penicilina: Clindamicina
* Consultar Tabela de Doses para outras informações

PROTOCOLO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM OBSTETRICIA

AGENTES ANTIMICROBIANOS
TOPOGRAFIA OBSERVAÇÕES
ETIOLÓGICOS 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA
Bacilos Gram Negativos
CIPROFLOXACINO
(enterobactérias) - Curetagem Uterina Evacuadora (CUE) de acordo com
CEFTRIAXONA 400mg a cada 12h
Estreptococo do o quadro clínico da paciente.
2g a cada 24h +
ABORTO Grupo B (GBS)
+ METRONIDAZOL
SÉPTICO Staphylococcus sp. - Os casos considerados leves (recentes 24h) considerar
METRONIDAZOL 500mg a cada 6h
Neisseria gonorrhoeae monoterapia com Ceftriaxona.
500mg a cada 6h ou
Clamidia trachomatis
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
Anaeróbios
4,5g a cada 8h
(Clostridium perfringens)
AMPICILINA CEFTRIAXONA
POLIMICROBIANA 2g a cada 6h 2g a cada 24h
Anaeróbios + +
CORIOAMNIONITE - Micoplasma pneumoniae: associar quinolonas.
Bacilos Gram Negativos GENTAMICINA METRONIDAZOL
(Infecção da - na indicação de cesárea adicionar Metronidazol ou
GBS 1-2.5 mg/kg/dose a cada 8- 500mg a cada 6h
membrana ovular) Clindamicina.
Micoplasma genital 12 h ou
Listeria monocytogenes CLINDAMICINA
600mg a cada 8h

121
AGENTES ANTIMICROBIANOS
TOPOGRAFIA OBSERVAÇÕES
ETIOLÓGICOS 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA
AMPICILINA
2g a cada 6h
+ CEFTRIAXONA
GENTAMICINA 2g a cada 24h
ENDOMETRITE Polimicrobiana
1-2.5 mg/kg/dose a cada 8- +
PÓS-PARTO Aeróbios e anaeróbios
12 h METRONIDAZOL
+ 500mg a cada 6h
METRONIDAZOL
500mg a cada 6h

SUPERFICIAL OXACILINA - Escolher o tratamento conforme a epidemiologia local e


CEFAZOLINA
Em geral Coco Gram 2g a cada 6h o tipo de infecção (superficial, profunda ou de cavidade).
1g a cada 8h
Positivo - Escalonar a terapia antimicrobiana conforme o quadro
clínico da paciente.
PROFUNDA OXACILINA - Quadro leves de infecção superficial podem não
INFECÇÃO DE SITIO Polimicrobiana 2g a cada 6h necessitar de antibiótico. Nestes casos realizar
CIRÚRGICO
+ CEFTRIAXONA acompanhamento com tratamento conservador da
(CST)
GENTAMICINA 2g a cada 24h ferida.
1-2.5 mg/kg/dose a cada 8- + - Realizar ecografia para avaliação de focos não
CAVIDADE 12 h METRONIDAZOL diagnosticados clinicamente.
Polimicrobiana + 500mg a cada 6h - Em caso de coleções, fazer exploração cirúrgica com
METRONIDAZOL drenagem e lavagem exaustiva da cavidade do
500mg a cada 6h abscesso e coletar material para cultura e antibiograma.

CEFTRIAXONA
Streptococcus sp.
2g a cada 24h - Obrigatória abordagem cirúrgica para drenagem de
FASCIÍTE Anaeróbios PIPERACILINA/TAZOBACTAM
+ coleções e debridamentos extensos.
NECROTIZANTE (Clostridium perfringens) 4,5g a cada 8h
METRONIDAZOL -Considerar uso de câmara hiperbárica.
Bacilos Gram Negativos
500mg a cada 6h
- Se enterococo ou estreptococo utilizar Ampicilina.
INFECÇÃO
CEFAZOLINA CEFTRIAXONA
URINÁRIA Bacilos Gram Negativos -Considerar o internamento se paciente febril,
1g a cada 8h 2g a cada 24h
intolerância a medicação via oral indicando terapia
endovenosa.

122
AGENTES ANTIMICROBIANOS
TOPOGRAFIA OBSERVAÇÕES
ETIOLÓGICOS 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA
- Duração do tratamento: 10 a 14 dias, mas períodos
inferiores podem ser estabelecidos se a resposta ao
tratamento for rápida e completa.
Staphylococcus aureus
- Cultura do leite materno pode ser útil nos casos
e com menor frequência:
refratários ao tratamento usual.
Streptococcus pyogenes
VANCOMICINA* - Quando há comprometimento sistêmico coletar
MASTITE E.coli, OXACILINA
1g a cada 12h hemoculturas.
PÓS-PARTO Espécies de bacteroides, 2g a cada 6h
- Se houver epidemiologia para MRSA: vancomicina.
Corynebacterium
- Na presença de abscesso realizar drenagem por
Estafilococos não
incisão.
produtor de coagulase
- Conversar com o pediatra sobre os riscos específicos
da exposição do lactente ao leite materno nas situações
de mastite (para suspender ou retornar a amamentação).
- Alergia a Penicilina: Clindamicina
* Consultar Tabela de Doses para outras informações

123
REFERÊNCIAS

BARROS, E.; MACHADO, A.; SPRINZ, E. Antimicrobianos: Consulta Rápida. 5. ed. Porto Alegre: Artmed,
2013. 556 p.

GILBERT, D.; CHAMBERS, H. E.; ELIOPOULOS, G. M.; SAAG, M. S. Guia Sanford. Guia para terapia
antimicrobiana 2014. 44. ed. Sperryville-USA: AC Farmacêutica, 2014. 252 p.

Guia de Utilização de Anti-infecciosos e Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospitalares


2015-2017-USP; São Paulo.

SWEET, R. L.; GIBBS, R. S. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 5. ed. Philadelphia: PA Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Williams, 2009. 469 p.

UP TO DATE online (internet). Disponível em: ˂www.uptodate.com˃. Acesso em: 01 mar. 2016.

124
GRAU DE RISCO DOS ANTIMICROBIANOS PARA GESTANTES

GRAU DE RISCO GRAU DE RISCO GESTANTE


ANTIBACTERIANO GESTANTE FDA* ANTIFÚNGICO FDA*
Amicacina D Anfotericina B desoxicolato B
Amoxicilina B Anidulafungina B
Ampicilina + Sulbactam B Fluconazol D
Ampicilina B Itraconazol C
Azitromicina B Micafungina C
Cefalexina B Voriconazol D
Cefazolina B Voriconazol D
Cefepime B Anfotericina B desoxicolato B
Cefotaxima B Anidulafungina B
Cefoxitina B Fluconazol D
Ceftazidima B Itraconazol C
Ceftriaxona B Micafungina C
Ciprofloxacino C Voriconazol D
Claritromicina C Voriconazol D
Clindamicina B Anfotericina B desoxicolato B
Daptomicina B Anidulafungina B
Doxiciclina D Fluconazol D
Ertapenem B Itraconazol C
Estreptomicina D Micafungina C
Gentamicina D ANTIVIRAIS GRAU DE RISCO GESTANTE
FDA*
Levofloxacino C Aciclovir B
Linezolida C Aciclovir B
Meropenem B Ganciclovir C
Metronidazol B Oseltamivir C
Nitrofurantoína B
Norfloxacino C
Oxacilina B
Penicilina G Benzatina B
Penicilina Potássica B
Penicilina Procaína B
Piperacilina + Tazobactam B
Polimixina B C
Rifampicina C
SMZ + TMP C
Teicoplanina C
Tigeciclina D
Vancomicina C
GRAU DE RISCO GESTANTE FDA
A - Estudos controlados mostram não haver riscos
B- Não há evidência de riscos em humanos
C- Riscos não podem ser descartados
D- Evidência positiva de risco
X- Contra-indicados na gestação

REFERÊNCIAS

DRUGDEX system. Micromedex Healthcare Series. Greenwood Village: Thompson Healthcare. Disponível
em:<http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch>. Acesso em: 01 jul. 2015.

GILBERT, D.; CHAMBERS, H. E.; ELIOPOULOS, G. M.; SAAG, M. S. Guia Sanford. Guia para terapia
antimicrobiana 2014. 44. ed. Sperryville-USA: AC Farmacêutica, 2014. 252 p.

UP TO DATE. Disponível em:<http://www.uptodate.com.>. Acesso em: 01 jul. 2015.

125
24. TRATAMENTO EMPIRICO PARA INFECÇÕES EM PEDIATRIA

Tony Tannous Tahan

A utilização de antimicrobianos em pediatria apresenta características próprias por duas


particularidades: os patógenos infecciosos mais frequentes variam de acordo com as faixas
etárias e a farmacocinética das drogas é afetada pelas variações da composição corporal e
pela maturação dos sistemas de metabolização e excreção.
Nas tabelas que se seguem estão especificadas as principais infecções que acometem
crianças, os agentes etiológicos mais prováveis, o tratamento antimicrobiano de 1a escolha e
alternativa e o tempo de tratamento indicado.
Vale lembrar que sempre que possível deve-se coletar amostras clínicas para definir o
agente etiológico e a sensibilidade aos antimicrobianos, por meio de exames como
bacterioscopia, cultura e antibiograma. Quanto à escolha do antimicrobiano, esta deve ser
criteriosa e pode ser auxiliada seguindo-se um roteiro de questões:
- Existe infecção?
- Se existir, qual sua localização (topografia)?
- Qual (s) o (s) agente (s) mais provável (s)? Para isto, considerar se a infecção é hospitalar ou
comunitária, as características do hospedeiro (faixa etária, imunossupressão, doença de base)
e epidemiologia local.
- Foram obtidos exames diretos e culturas?
- Qual o antimicrobiano (ATM) de escolha para esta situação? Considerar dose, via de
administração, efeitos adversos, tempo de tratamento e custo.
- Quando preferir um ATM alternativo ou de 2ª escolha?
* Na ausência de melhora clínica e/ou laboratorial após 48h do tratamento com a
droga de 1ª escolha;
* Pela resistência conhecida do agente etiológico;
* Pelos efeitos colaterais ou alergia ao ATM de 1ª escolha;
* Custo do ATM de 1ª escolha.
Exceto nos casos de infecção do SNC, a terapia sequencial (EV para VO) pode ser feita
quando o paciente apresentar melhora clínica significativa e estiver afebril por mais de 72 a 96
horas. O antimicrobiano de escolha para o tratamento oral deve ter espectro terapêutico similar
ao utilizado por via parenteral.

126
INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
a
1 escolha Alternativa
Faringoamigdalites S. pyogenes Penicilina G Benzatina IM (dose Azitromicina; Azitro 5 dias
única) Clindamicina; 10 dias
(grupo A)
Amoxicilina 10 dias Cefalosporina 1ª ou 2a ger;

Laringite Viral (90%) Sem tratamento ATM


Otite Média Aguda S. pneumoniae, - Sem ATM prévio: - Com ATM prévio, creche < 2 anos: 10d
H. influenzae, Amoxicilina (50mg/kg/dia) e menores de 2 anos: ≥ 2 anos: 7d
M. catarrhalis, Amoxicilina dose alta *Alergia à
Viral (50%) (80-90mg/kg/dia); Penicilina:
Amoxicilina/clavulanato; - Azitro 5d ou
Cefuroxima; - Claritro 10d
Cefaclor 40mg/kg/dia;
Ceftriaxona (3 doses IM)

Otite Externa Pseudomonas spp, Polimixina + neomicina + 7 dias


Proteus spp hidrocortisona (Tópico);
Enterobactérias Ciprofloxacina (Tópico),
inclusive nas supuradas

Sinusites S. pneumoniae, Sem ATM prévio: Com ATM prévio: 7 dias após o
H. influenzae, Amoxicilina Amoxicilina dose alta término da
febre.
S. aureus, (50mg/kg/dia) (80-90mg/kg/dia);
M. catarrhalis, Amoxicilina/clavulanato;
* Alergia à
S. pyogenes, Cefuroxima;
Penicilina:
Anaeróbios, Ceftriaxona;
- Claritro ou
Vírus Clindamicina;
- Azitro
Considerar Levofloxacina
em adolescentes

Abscessos dentários Estreptococos Amoxicilina; Amoxicilina + clavulanato; 10 a 14 dias


Fusobacterium sp, Encaminhar para odontologista Azitromicina;
Bacteroides sp Clindamicina
Traqueobronquite Vírus, Amoxicilina; Amoxicilina + clavulanato; 7 a 10 dias
aguda < 5 anos S. pneumoniae, Penicilina cristalina ou Cefalosporina 2a ger; (Azitro 5 dias)
(tratar somente se H. influenzae Ampicilina Claritro / Azitromicina
infecção bacteriana 2a)

Traqueobronquite Vírus, Amoxicilina; Amoxicilina + clavulanato; 7 a 10 dias


aguda > 5 anos Mycoplasma sp, Penicilina cristalina ou a
Cefalosporina 2 ger;
(tratar somente se S. pneumoniae Ampicilina Claritro/Azitro/Eritromicina; (Azitro 5 dias)
infecção bacteriana 2a) H. influenzae

Pneumonia S. pneumoniae Amoxicilina (50mg/kg/dia) Amoxicilina (80- 7 a 10 dias


Comunitária H. influenzae Ampicilina ou Pen 90mg/kg/dia)
Mycoplasma Cristalina Amoxicilia + clavulanato (Azitro 5 dias)
Clamídia Cefuroxima
Claritro/ Azitromicina (se
suspeita germe atípico)
Ceftriaxona

Broncopneumonias S. pneumoniae Oxacilina (ou clinda) + AmicacinaPiperacilina + tazobactam 10 a 14 dias


graves H. influenzae (se pneumatocele) (com fator de risco para
Cefalosporinas: Pseudomonas) Vancomicina
S. aureus (se MRSA)
a
Gram negativos 2 ger (cefuroxima) ou
Meropenem (se Esbl)
(cças < 1 ano) 3a ger. (ceftriaxona/ cefotaxima)

127
INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
a
1 escolha Alternativa
Pertussis (coqueluche) B. pertussis, Azitromicina Claritromicina 7 dias
tosse persistente (> 14 B. parapertussis
dias), criança afebril
*Isolar (primeiros 5
dias de tratamento)
*Profilaxia contatos
S. pneumoniae Penicilina Cristalina ou Se S. aureus (MSSA) (1)
Empiema 21 dias ou mais
H. influenzae Ampicilina associar: Oxacilina/
Cefalosporinas: Clindamicina
S. aureus
S. pyogenes 2a ger (cefuroxima) ou
3a ger. (ceftriaxona/ cefotaxima) Se S. aureus (CA-MRSA)
associar: Clindamicina
Drenagem cirúrgica s/n

Se S. aureus (MRSA)
associar: Vancomicina

Linfadenite S. pyogenes Cefalexina Macrolídeos; 7 a 10 dias


S. aureus Amoxicilina; SMT-TMP;
Amoxicilina+clavulanato Clindamicina

Doença da Bartonella Azitromicina SMT-TMP 5 dias


arranhadura do gato henselae
Conjuntivites S. aureus Colírio: Colírio: 7 a 10 dias
H. influenzae Tobramicina; Ofloxacina;
S. pneumoniae Gentamicina; Ciprofloxacina;
Cloranfenicol; Gatifloxacina
* sem associação de CTC
,

(1 )
Celulite periorbitária S. aureus Com porta de entrada: Ampicilina + sulbactam; 14 dias
(Pré-septal) S. pyogenes Oxacilina (MSSA); Amoxicilina + clavulanato
H. influenzae Cefalosp 1a geração 21 dias (casos
S. pneumoniae Clindamicina (CA-MRSA) associados à
sinusite)
M. catarrhalis Vancomicina (MRSA)
Não imunizada:
Cefuroxima;
Ceftriaxona/ Cefotaxima
Associada à sinusite:
Cefuroxima/
Ceftriaxona/ Cefotaxima +
Clindamicina
Impetigo (2 ) S. aureus Cefalosporina 1a ger; Eritromicina/ Azitromicina; 7 a 10 dias
S. pyogenes Oxacilina Amoxicilina + clavulanato
Clindamicina (Azitro 5 dias)

Piodermite (2 ) S. aureus Cefalexina Eritromicina / Azitromicina 7 dias


S. pyogenes Penicilina benzatina
(dose única) em impetigo (Azitro 5 dias)
crostoso

Erisipela S. pyogenes Penicilina cristalina; Eritro/ Azitro/ 10 dias


S. aureus Oxacilina Claritromicina;
(incomum) Cefalosporina 1a ger ou 3a. (Azitro 5 dias)
ger;
Amoxicilina + clavulanato;
Ampicilina + sulbactam;
Clindamicina

128
INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
a
1 escolha Alternativa
Abcesso de pele S. aureus Drenagem cirúrgica Amoxicilina + clavulanato 7 a 10 dias
Cefalosporinas 1ª ger;
Oxacilina (Azitro 5 dias)
Eritromicina / azitro

Furunculose com S. aureus Drenagem cirúrgica Cefalosporina 1,2,4a ger; 10 a 14 dias


celulite e/ou sepsis Oxacilina Vancomicina

Infecção urinária Escherichia coli, Amicacina ou gentamicina Cefalosporina 1ª 7 dias (3 )


Proteus mirabilis, Cefalosporina 3a ger. Cefalosporinas 2ª ger.,
Klebsiella sp Aminoglicosídeo,
Ciprofloxacina

Diarréia infecciosa Escherichia coli, Cefalosporinas 1ª, 2ª ou 3ª ger. Ciprofloxacina; 3 a 7 dias


(indicação de antibiótico: Salmonella sp., Aminoglicosídeos
fezes com pus e/ou sangue, Shigella sp.
sinais de toxemia,
desnutridos graves,
hemograma infeccioso)

Artrite séptica S. aureus, Oxacilina + Clinda ou Vanco + Cefalo 3a 14 a 21 dias


S. pyogenes, Cefalosporina 3a ger. , Ampicilina + sulbactam EV, (depende da
S. pneumoniae Amoxacilina + clavulanato EV, etiologia)
H. influenzae, Cefalosporina 1a ger. + Cefuroxima
Gram negativos Aminoglicosídeo

Osteomielite (4 ) S. aureus, Oxacilina ou Cefalosporina 3a ger. (se 4 a 6 semanas


S. pyogenes, Cefalosporina 1a ger. + gram negativos),
H. influenzae Aminoglicosídeo Clindamicina,
Vancomicina,
Cefuroxima,
Amoxicilina + clavulanato

Endocardite Streptococcus Penicilina G ou Ampicilina + Vancomicina + gentamicina, 2 a 6 semanas


(válvula nativa) viridans, gentamicina Amoxicilina / clavulanato ou (depende do agente
Enterococcus, Ceftriaxona + Gentamicina Ampicilina / sulbactam EV + etiológico)
outros Oxacilina + Gentamicina aminoglicosídeo
Streptococcus,
Staphylococcus sp

Peritonite Streptococcus Ampicilina Cefotaxima, 10 a 14 dias


espontânea Staphylococcus, (enterococo)+Aminoglic+Metroni Ampicilina + sulbactam,
dazol;
Enterobacteriacea Piperacilina-Tazobactam
e, Cefotaxima ou
Ceftriaxona+Metronidazol
Enterococcus,
Anaeróbio

Sepsis adquirida na H. influenzae, Cefalosporina 3a ou 4a ger. + Cefalosporina de 3a + 10 a 21 dias


comunidade S. pneumoniae Aminoglicosídeo Oxacilina
Meningococo,
S. aureus

Sepsis adquirida no Gram negativos, Cefalosporina 3a ou 4a ger. + Meropenem 10 a 14 dias


hospital Staphylococcus sp Aminoglicosídeo Vancomicina (associar
quando Staphylococcus
(paciente não
neutropênico) resistente à oxacilina)

129
INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
a
1 escolha Alternativa
Sepsis adquirida no Pseudomonas Cefalosporina 4a ger. Meropenem 14 a 21 dias
hospital aeruginosa, (+aminoglicosídeo)
Vancomicina (associar
(paciente neutropênico) Enterobactérias
(Klebsiella, Proteus,
quando Staphylococcus sp
Serratia, Enterobacter, resistente à oxacilina)
Salmonella, outras), Antifúngicos (considerar uso
S. aureus, ou associar se neutropenia
Fungos prolongada)
Meningite Bacteriana
Idade: S. agalactiae (grupo Cefotaxima + Ampicilina Cefotaxima + Vancomicina 21 dias
B), (se alto risco de
Recém-nascidos a (Repetir bacterioscopia e cultura do
Listeria Staphylococcus sp resistente
1 meses líquor 24 a 36 horas após início do
monocitogenes, tratamento)
à oxacilina)
Enterobactérias (E.
coli, Klebsiella,
Proteus, Serratia,
etc)
Idade: S. pneumoniae Ampicilina + Cefotaxima ou Ceftriaxona + 14 dias
Meningococo, Cefotaxima ou Ceftriaxona ( 6 ) Vancomicina
1 a 3 meses
H. influenzae (raro
desde à vacinação) Obs: crianças > 2 meses associar
dexametasona (5 )
Idade: S. pneumoniae Ceftriaxona ( 6) Ampicilina + Cloranfenicol Pneumococo e H.
Meningococo, influenzae:
3 meses a 7 anos
+ dexametasona (5 ) 10 a 14 dias
H. influenzae (raro
desde à vacinação) Meningococo: 4
a 10 dias
Idade: S. pneumoniae Ceftriaxona ( 6 ) Pneumococo: 10 a
Meningococo (5) 14 dias
Acima de 7 anos + dexametasona
Meningococo: 4
a 10 dias
Legenda:
1. Se afebril por 72 a 96 horas, pode-se completar o tratamento por via oral com antibiótico de espectro similar (exceto
se S. aureus resistente à oxacilina)
2. Limpeza local com água e sabão. Considerar uso tópico de mupirocina ou neomicina + bacitracina
3. Adequar antibiótico de acordo com antibiograma da urocultura. Se pielonefrite, tratar 7 a 14 dias (neste caso preferir
ATM com maior concentração sérica, como amoxicilina + clavulanato / cefuroxima). Lembrar que ácido nalidíxico tem
baixa concentração sérica e deve ser utilizado apenas em ITU baixa)
4. Em crianças com anemia falciforme a Salmonella é etiologia freqüente; utilizar cefalosporina de 3a geração
5. Dexametasona: 0,8 mg/Kg/dia de 12/12 horas por dois dias. A 1a dose deve ser realizada 15 a 30 minutos antes
da 1a dose do antibiótico
6. Se resistência à cefalosporina de 3a geração, associar Vancomicina. Pode-se restringir o espectro do antibiótico de
acordo com o resultado do antibiograma.

REFERÊNCIAS CONSULTADAS E RECOMENDADAS

BARROS, E.; BITTENCOURT, H.; CARAMONI, M. L.; MACHADO, A. Antimicrobianos:


Consulta rápida. 4. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2008. 569 p.

BRADLEY, J. S.; NELSON, J. D.Terapia Antimicrobiana em Pediatria. 20. ed. AC Framacêutica,


2014. 296 p.

GILBERT, D.; MOELLERING, R.C.; SANDE, M.A. Guia Sanford. Guia para terapia
antimicrobiana 2009. Publicações Científicas Ltda, 2009.

RICHTMANN, R.; NICOLETTI, C. Manual de antibioticoterapia & antibioticoprofilaxia. ABL


Antibióticos do Brasil, 2009.

UP TO DATE. Disponível em:<http://www.uptodate.com.>. Acesso em: 01 jul. 2015.


130
25. TRATAMENTO EMPÍRICO PARA INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA

Ana Lúcia Sarquis

SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO


INFECÇÃO 1a escolha Alternativa
7 a 14 dias
*Suspender
ATB c/ 72h se
sepse
precoce não
Ampicilina
confirmada c/
Sepse precoce Ampicilina + gentamicina + amicacina 2
Sepse Sem meningite Estreptococos do hemogramas
Neonatal Grupo B Ou e 2 PCRs
Precoce (Streptococcus negativas.
(até 72 agalactiae), Listeria
monocytogenes e Penicilina + *Suspender
horas de
Gram negativos (E. aminoglicosídeo ATB c/ 7 dias
vida)
coli principalmente) (gentamicina ou amicacina) se HMC
negativa

*Manter ATB
14 dias se
HMC positiva
Sepse precoce
Cefotaxima + ampicilina Cefepime + ampicilina 14 a 21 dias
Com meningite
Sepse tardia em Streptococcus Sem meningite: Se suspeita de infecção
RN previamente pneumoniae, Ampicilina + aminoglicosídeo estafilocócica: oxacilina + 10 a 14 dias
saudável que já Haemophilus aminoglicosídeo ,

havia recebido influenza, Com meningite: 14 a 21 dias


alta hospitalar Neisseria
meningitidis Ampicilina + cefotaxima

RN sem foco aparente ou com lesão de pele ou com cateter vascular


Estafilococos central (sem suspeita de comprometimento do SNC):
Sepse coagulase positivo Oxacilina + amicacina Teicoplanina ou
Neonatal (S. aureus) ou vancomicina se ausência de 10 a 14 dias
Tardia negativos (S. resposta após 48 horas
epidermidis), Gram RN com comprometimento de SNC:
(acima de negativos
Sepse tardia em
72 horas resistentes a Cefepime + Vancomicina 14 a 21 dias
de vida) RN hospitalizado
aminoglicosídeos, RN com pneumonia:
que recebeu
organismos Oxacilina + amicacina 10 a 14 dias
antibioticoterapia
oportunistas
anteriormente RN com enterocolite necrosante:
(Pseudomonas
aeroginosa, Ampicilina + aminoglicosídeo Piperacilina / tazobactam se 7 a 14 dias
Serratia sp), + clindamicina (5 a 7 dias ou uso recente de ampicilina +
fungos e 10 a 14 dias se houver gentamicina
enterococos perfuração intestinal ou
ressecção cirúrgica de alça
intestinal)
Estreptococo do Ampicilina 150 a 200 Penicilina cristalina
grupo B mg/Kg/dia
Listeria Ampicilina 200 mg/Kg/dia +
monocytogenes aminoglicosídeo
Enterococo sp Ampicilina 200 mg/Kg/dia + Vancomicina
Antibioti-
amicacina
coterapia Sepse neonatal
específica Staphylococcus Teicoplanina Com meningite: 14 a 21 dias
epidermidis e Vancomicina
aureus MRSA
Pseudomonas Ceftazidima
Gram negativos Meropenem
ESBL

131
SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa
Staphylococcus Oxacilina
aureus sensível à
Antibioti- oxacilina
coterapia Sepse neonatal Neisseria Ceftriaxona
específica gonorrhoea
Klebsiella sp Aminoglicosídeo Cefotaxima
Acinetobacter sp Ceftazidima Meropenem

REFERÊNCIAS

Manual da UTI Neonatal do HC UFPR 2014 elaborado pelo professor Mitsuru Miyaki que utilizou as
seguintes referências:

CALDAS, J. P.; MARBA, S. T.; BLOTTA, M. H.; CALIL, R.; MORAIS, S. S.; OLIVEIRA, R. T. Accuracy of white
blood cell count, C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha for diagnosing late neonatal
sepsis. J Pediatr (Rio J), v. 84, n. 6, p. 536-542, 2008.

GRAY, J. W. Surveillance of infection in neonatal intensive care units. Early Hum Dev, v. 83, n. 3, p. 157-
163. 2007.

HENGEST, J. M. The role of C-reactive protein in the evaluation and management of infants with suspected
sepsis. Adv Neonatal Care, v. 3, n. 1, p. 3-13, 2003.

KUPPALA, V. S.; MEINZEN-DERR, J.; MORROW, A. L; SCHIBLER, K. R. Prolonged Initial Empirical Antibiotic
Treatment is Associated with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatr, v. 159, n. 5, p. 720-725,
2011.

MAKHOUL, I. R.; YACOUB, A., SMOLKIN, T.; SUJOV, P., IMAD, K.; SPRECHER, H. Values of C-reactive
protein, procalcitonin, and Staphylococcus-specific PCR in neonatal late-onset sepsis. Acta Paediatr, v. 95,
n. 10, p. 1218-1223, 2006.

MISHRA, U. K.; JACOBS, S. E.; DOYKE, L. W.; GARLAND, S. M. Newer approaches to the diagnosis of early
onset neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, v. 91, n. 3, F208-F212, 2006.

NG, P. C. Diagnostic markers of infection in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. v. 89, n. 3, F229-
F235, 2004.

SHORT, M. A. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis.
Adv Neonatal Care, v. 4, n. 3, p. 141-153, 2004.

VENKATESH, M. P.; PLACENCIA, F.; WEISMAN, L. E. Coagulase-negative staphylococcal infections in the


neonate and child: an update. Sem Pediatr Infect Dis, v. 17, n. 3, p. 120-127, 2006.

VERGANO, S.; SHARLAND, M.; KAZEMBE, P.; MWANSAMBO, C.; HEATH, P. T. Neonatal sepsis: an
international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, v. 90, n. 3, F220-F224, 2005.

YUMANI, D. F.; VAN DEN DUNGEN, F. A.; VAN WEISSENBRUCH, M. M. Incidence and risk factors for
catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care. Acta Paediatr. v. 102, n. 7, p.293-298,
2013.

132
2. CANDIDEMIA NEONATAL

SITIO DA INFECÇÃO AGENTE ANTIMICROBIANO TEMPO


INFECÇÃO 1a escolha Alternativa
Candida albicans, Fluconazol Equinocandina 14 a 21 dias
Candidemia parapsilosis, ou (Caspofungina manter por 2
neonatal glabrata*, krusei*, ou semanas
Sistêmica guilhermondi Anfotericina B após a última
Micafungina) HMC positiva

REFERÊNCIAS

Manual da UTI Neonatal do HC UFPR 2014, elaborado pelo professor Mitsuru Miyaki que utilizou as
seguintes referências:

BENJAMIN, D. K. Jr; GARGE,S. H.; STEINBACH, W. J. Candida bloodstream infection in neonates, Semin
Perinatol, v. 27, n. 5, p. 375-383, 2003.

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CLERIHEW, L.; LAMAGNI, T .L.; BROCKLEHURST, P.; McGUIRE, W. Candida parapsilosis infection in very
low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal v. 92, n. 2, p. 127–129, 2007.

HEALY, M.; BAKER, C. J.; ZACCARIA, B. S.; CAMPBELL, J. R. Impact of Fluconazole Prophylaxis on
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KAUFMAN, D. A.; CUFF, A. L.; WAMSTAD, J. B.; BOYLE, R.; GURKA, M. J.; GROSSMAN, L. B.; PATRICK,
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ÓDIO, C. M.; ARAYA, R.; PINTO, L. E.; CASTRO, C. E.; VASQUEZ, S.; ALFARO, B.; SÀENZ, A.; HERRERA,
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WADE, K. C.; BENJAMIN, D. K. Jr; KAUFMANN, D. A.; WARD, R. M.; SMITH, P. B.; JAYARAMAN, B.;
ADAMSON, P. C.; GASTONGUAY, M. R.; BARRETT, J. S. Fluconazole dosing for the prevention or treatment
of invasive candidiasis in young infants. Pediatr Infect Dis J. v. 28, n 8, p. 717-723, 2009.

133
3. DOSES ENDOVENOSAS DOS ANTIBIOTICOS EM NEONATOLOGIA:

1. ANFOTERICINA B: 1,0 a 1,5 mg/kg, EV em infusão de 2 a 6 horas.

2. AMICACINA
Idade gestacional Dias de vida Dose (mg/Kg) Intervalo
≤29 semanas 0–7 18 48 h
8- 28 15 36 h
≥29 15 24 h
30 – 34 semanas 0–7 18 36 h
≥8 15 24 h
≥35 semanas Todos 15 24 h

3. AMPICILINA: 25 a 50 mg/Kg/dose, p/ Estrepto B 150 a 200 mg/Kg/dia e em meningite 300 a 400


mg/Kg/dia

Idade gestacional Dias de vida Intervalo


≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 6 horas

4. CEFAZOLINA: 25 mg/Kg/dose EV
Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 6 horas

5. CEFEPIMA:
DOSE: RN termo ou pretermo > 28 dias de vida: 50 mg/kg/dose a cada 12 horas.
RN termo ou pretermo ≤ 28 dias: 30mg/kg/dose cada 12 horas.
Meningite e infecção grave por Pseudomonas aeruginosa ou Enterobacter spp – 50 mg/kg/dose a cada 12
horas.

6. CEFOTAXIMA: 50 mg/Kg/dose. Infecção gonocócica 25 mg/Kg/dose

Idade gestacional Dias de vida Intervalo


≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas

7. CEFOXITINA: 25 a 33 mg/Kg/dose
Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 6 horas

134
8. CEFTAZIDIME: 30 mg/kg/dose
Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 8 horas

9. CLINDAMICINA: 5 a 7,5 mg/kg/dose


Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 6 horas

10. FLUCONAZOL: 12 a 25 mg/Kg como dose de ataque e manutenção de 6 a 12 mg/Kg/dose


Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 14 dias 48 horas
> 28 dias 24 horas
≥30 semanas 0 – 7 dias 48 horas
> 7 dias 24 horas

11. GENTAMICINA
Idade gestacional Dias de vida Dose (mg/Kg) Intervalo
≤29 semanas 0–7 5 48 h
8- 28 4 36 h
≥29 4 24 h
30 – 34 semanas 0–7 4,5 36 h
≥8 4 24 h
≥35 semanas Todos 4 24 h

12. LINEZOLIDA: DOSE: 10 mg/kg a cada 8 horas


RNPT < 34 s e < 1 semana de vida: 10mg/kg a cada 12 horas.

13. MEROPENEM: DOSE: SEPSE: 20 mg/kg EV. Para < 32 semanas e < 14 dias de vida, cada 12 horas
e > 14 dias a cada 8 horas. ≥ 32 semanas e ≤ 7 dias de vida a cada 12 horas e após 7 dias a cada 8
horas.
Para MENINGITE e infecção por Pseudomonas, 40 mg/kg a cada 8 horas, em todas as idades.

14. METRONIDAZOL: DOSE – 15 mg/kg de ataque e 7,5mg/kg de manutenção.


Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 48 horas
> 28 dias 24 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 24 horas
> 14 dias 12 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 24 horas
> 7 dias 12 horas
≥45 semanas Todos 8 horas

15. MICAFUNGIN: 7 a 10 mg/Kg/dose EV a cada 24 horas

135
16. OXACILINA: DOSE: 25 mg/kg/dose, Meningite: 50 mg/kg/dose
Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
≥45 semanas Todos 6 horas

17. PENICILINA G: DOSE:- meningite: 75.000-100.000 U/kg/dose EV (450.000 para Estreptococo B).
Bacteremia: 25.000-50.000 U/kg/dose EV (200.000 para sepse por Estrepto. B e 500.000 U/kg para
meningite por GBS).
Bacteremia por gonococo ou meningite: esquema igual ao do Estreptococo do grupo B.
Sífilis: 50.000 U/kg a cada 12 horas, nos primeiros 7 dias de vida. Após, a cada 8 horas,
independentemente da IG.

18. PIPERACILINA / TAZOBACTAM: DOSE: 50 a 100mg/kg/dose (de piperacilina)


Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 28 dias 12 horas
> 28 dias 8 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
> 44 semanas Todos 6 horas

19. TEICOPLANINA: DOSE - dose inicial de 16mg/kg uma vez ao dia.


Dose de manutenção de 8mg/kg uma vez ao dia.

20. VANCOMICINA: DOSE: EV: Sepse: 10 mg/kg/dose; Meningite: 15 mg/kg/dose.


Idade gestacional Dias de vida Intervalo
≤29 semanas 0 – 14 dias 18 horas
> 14 dias 12 horas
30 – 36 semanas 0 – 14 dias 12 horas
> 14 dias 8 horas
37 – 44 semanas 0 – 7 dias 12 horas
> 7 dias 8 horas
> 44 semanas Todos 6 horas

REFERENCIA

Thomson Reuters Clinical Editorial Staff, Neofax, 24th Edition, published by PDR Network. 2011.

136
26. TRATAMENTO DE INFECÇÕES FUNGICAS

Beatris Mario Martin


Flávio de Queiroz Telles

Por muitos anos, o tratamento das doenças causadas por fungos encontrava dificuldades pois os
fungos são seres eucariontes, assim como os homens. O desafio era encontrar substancias que alterassem
o metabolismo do fungo, sem interferir no metabolismo do hospedeiro. Os principais alvos celulares das
drogas antifúngicas atualmente disponíveis incluem a membrana e a parede celular. A membrana celular da
célula fúngica contem ergosterol, um éster análogo ao colesterol de mamíferos.
A primeira droga, descrita em 1903 foi o iodeto de potássio, ativo contra esporotricose, e até hoje
utilizado nessa infecção. Na década de 30, foram descritas as sulfas, que não apresentam uso exclusivo para
fungos, mas tem atividade contra paracoccidioidomicose e pneumocistose; e a griseofulvina, eficaz contra
dermatofitoses, só utilizada em humanos a partir de 1958. Estes não são classificados como poliênicos ou
azólicos, são de uso mais restrito, porém ainda apresentam indicações atuais de tratamento.
Em 1950, foi descoberta a nistatina, primeiro da classe dos poliênicos, e cinco anos após descoberta
a Anfotericina B. Os poliênicos ligam-se a membranas citoplasmáticas que contém esteróis, promovendo a
desorganização funcional, pois alteram a permeabilidade seletiva da membrana. Seu efeito varia conforme a
composição lipídica da membrana, tendo mais afinidade pelo ergosterol do que ao colesterol. A nistatina é
ativa contra leveduras. Não apresenta absorção via oral, e é tóxica via IM ou IV, na prática clínica seu uso é
limitado a micoses superficiais, de pele e mucosa. A anfotericina B apresenta amplo espectro, e é eficaz no
tratamento de doenças profundas, de ação sistêmica, mas somente por via parenteral. É insolúvel em água,
porém quando complexada com deoxicolato sua solubilidade aumenta. Deve ser administrada em água
destilada ou solução glicosada 5%, pois soluções contento eletrólitos (cloreto de sódio), provocam
precipitação das partículas. As formulações lipídicas reduzem os efeitos colaterais decorrentes do uso da
anfotericina B. A resistência é rara, porém descrita em Candida krusei, C. lusitaniae e Cryptococcus
neoformans.
Nas décadas de 60 e 70, os derivados azólicos, foram descobertos e incorporados ao arsenal
terapêutico antifúngico. Possuem amplo espectro de ação, e incialmente apresentavam formulações tópicas,
e depois com o cetoconazol, disponível, também, por via oral (atualmente esta medicação é disponível apenas
na forma tópica, pela alta toxicidade observada no passado). Os azólicos agem por alteração da
permeabilidade da membrana, inibindo a síntese do ergosterol. A resistência contra estas medicações é mais
comum, pode acontecer por bomba de efluxo (resistência cruzada), mutação do gene que produz o sitio de
ação da droga, ou super-expressão desse gene.
Recentemente, observamos uma mudança epidemiológicas nas doenças fúngicas, com aumento
substancial na incidência e número de espécies de fungos associados a infecções invasivas, relacionado com
doenças e tratamentos imunossupressores. Esse novo cenário representa um desafio ao tratamento destes
pacientes. Na tabela a seguir, encontramos as principais doenças causadas por fungos de importância
hospitalar, opções de tratamento.

137
TABELA 1. PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA INFECÇÕES FÚNGICAS EM ADULTOS
Sub-grupo de Antimicrobianos/ANTIFÚNGICOS
ANTIFÚNGICO
AGENTE QUADRO CLÍNICO TEMPO
1a escolha Alternativa
Voriconazol IV 6mg/kg de Anfotericina B IV
ASPERGILOSE INVASIVA POSSÍVEL*1
12/12h no 1º dia e 4mg/kg de Formulação Lipídica
Indefi-
12/12h após 3-5mg/kg /d ou 4
PROVÁVEL*2 Ou Isavuconazol, 600 nido*
Voriconazol VO 400mg mg/2 dias, a
Aspergillus sp 12/12h 1º dia, após 200mg de seguir/200 mg/dia
CONFIRMADA*3 12/12h
Voriconazol VO
Itraconazol VO 200mg de
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR 400mg 12/12h no 1º
8/8h por 3 dias, após 200mg 16s*4
ALÉRGICA dia, após 200mg
de 12/12h
12/12h*4

Nistatina TP Fluconazol VO
CANDIDIASE ORAL 500000U 6/6h 200mg/dia 14d
(bochecho)

Não complicada:
Fluconazol 150mg
Não complicada:
dose única
Qualquer agente tópico (não
CANDIDIASE VULVO-VAGINAL Refratária: 1d
existe um mais eficaz que
Fluconazol 150mg a
outro)
cada 3dias, por 3
doses.

Itraconazol VO
CANDIDIASE ESOFAGEANA Fluconazol VO 200mg/dia 21d
400mg/dia

Trocar a SVD e nova UC em


CANDIDÚRIA -
48h*4

CANDIDÍASE Fluconazol IV Anfotericina B


INVASIVA Dose de ataque: 800mg deoxicolato IV 0,7- 14d*7
SEM USO PRÉVIO DE AZÓLICOS*6 Dose diária 400mg 1mg/kg/dia
Candida sp*5 Anidolafungina IV
CANDIDÍASE Dose de ataque: 200mg Anfotericina B
INVASIVA COM USO PRÉVIO DE Dose diária 100mg deoxicolato IV 0,7- 14d*7
AZÓLICOS Ou 1mg/kg/dia
Micafungina IV 100mg/dia
Sem acometimento
SNC: Fluconazol IV
12mg/kg/dia
Anfotericina B deoxicolato IV Com acometimento
CANDIDEMIA NEONATAL 14d*7
1mg/kg/dia de SNC:
Anfotericina
Lipossomal
5mg/kg/dia
Anidolafungina IV
Dose de ataque:
200mg
Anfotericina B IV Formulação
Dose diária 100mg
Lipídica 3-5mg/kg /d
CANDIDIASE DISSEMINADA CRONICA Ou Indefi-
+
(HEPATOESPLENICA) Micafungina IV nido*4
Manutenção com fluconazol
100mg/dia
+
Manutenção com
fluconazol
Anfotericina B deoxicolato IV Anfotericina
1mg/kg/dia + liposomal ou em
MENINGOENCEFALITE 2-3s
Fluconazol IV ou VO Complexo lipídico,
800mg/dia*8 3-5mg/dia
Cryptococcus
Itraconazol VO
Fluconazol VO 200mg 8/8h por 3
PULMONAR 6-12m
400mg/d dias e após 200mg
12/12h
138
ANTIFÚNGICO
AGENTE QUADRO CLÍNICO TEMPO
1a escolha Alternativa

CUTÂENO FIXO E Sol. saturada de


Itraconazol VO 200mg/dia 4s*9
LINFOCUTÃNEO DISSEMINADO Iodeto de potássio

QUADROS GRAVES / DOENÇA Anfotericina B deoxicolato IV Itraconazol VO Indefi-


INVASIVA*10 0,7-1mg/kg/dia 200mg 12/12h nido*4
Sprothrix sp
Anfotericina B deoxicolato IV Itraconazol VO Indefi-
IMUNOSSUPRIMIDOS E HIV
0,7-1mg/kg/dia 200mg 12/12h nido*4

Indefi-
OUTRAS MICOSES DE IMPLANTAÇÃO*11 Itraconazol 200-400mg/d -
nido*4

Voriconazol IV/VO
400mg 12/12h no 1º
d
IMUNOSSUPRIMIDOS Anfotericina B IV Formulação Após 200mg 12/12h Indefi-
Fusarium sp
DOENÇA INVASIVA Lipídica 3-5mg/kg /d + nido*4
Anfotericina B IV
Formulação Lipídica
3-5mg/kg /d

PULMONAR AGUDA *12 Itraconazol VO 200-400mg /d Anfotericina B*13 6-12s

Itraconazol VO 200mg 8/8h


PULMONAR CRONICA por 3 dias, após 200mg Anfotericina B*11 1ano*14
12/12h
Itraconazol VO 200mg 8/8h
Histoplasma DISSEMINADA CRONICA por 3 dias, após 200mg Anfotericina B*11 1ano*14
capsulatum
12/12h
Anfotericina B IV Formulação
Lipídica 3-5mg/kg /d
Itraconazol VO 400-
Dose total de 35mg/kg
DISSEMINADA AGUDA E/OU 600mg/d (casos
+ 1ano*14
MENINGOENCEFALITE menos garves e
Itraconazol VO 200mg 8/8h
extra SNC)
por 3 dias, após 200mg
12/12h

Anfotericina Comp. Lipídico Posaconazol Indefi-


Mucorales*15 NEUTROPENICOS ANGIOINVASIVA
IV 5mg/kg/dia*16 Isavuconazol nido*4

Bactrim VO 400/800
2-3 cps 12/12h
FORMAS LEVES E MODERADAS Itraconazol VO 200mg/dia 6-18m
Ou
Fluconazol 400mg/d
Paracoccidioides
Anfotericina B IV Formulação
brasiliensis/lutzii Bactrim IV 2-3 amp
Lipídica 3-5mg/kg /d
8/8h 14d seguidos
FORMAS GRAVES Dose total de 35mg/kg 1a
de Bactrim VO 2-3
Seguido de Itraconazol VO
cps 8/8h por 1a
200-400mg >/=1 a

*1 - Aspergilose invasiva possível – presença de 1 critério do hospedeiro (neutropenia <500 por >10dias;
TMO alogêncio; Uso de corticoide >3 semanas na dose 0,3mg/kg/dia de prednisona; tratamento com
imunossupressores; imunodeficiência grave inata) + 1 critério clínico-radiológico (doença do trata respiratório
baixo, traqueobronquite, sinusite, SNC) e sem confirmação micológica/laboratorial.
*2 - Aspergilose invasiva provável – presença de 1 critério do hospedeiro + 1 clínico-radiológico + confirmação
micológica, sendo esta ou cultura positiva para Aspergillus sp de sítio não estéril, ou galactomanana positiva
em 2 medidas >0,5.

139
*3 - Aspergilose invasiva confirmada – presença de 1 critério do hospedeiro + 1 clínico-radiológico +
confirmação micológica, sendo esta ou biópsia de sítio afetado demonstrando invasão fúngica ou cultura de
sítio estéril positiva para Aspergillus sp.
*4 – Discutir cada situação com SCIH para melhor definição de conduta uma vez que há indefinição na
literatura sobre uso ou não de determinada droga, tempo de tratamento, etc.
*5 – Candida sp - muitas espécies de cândidas podem estra presentes na prática hospitalar. A mais comum
é a candida albicans, porém esta vem perdendo espaço para outras espécies, o conhecimento de qual
espécie é a causadora do quadro clínico enfrentado é mais importante nos casos de doença
invasiva/candidemia.
*6 - Se choque séptico iniciar equinocandinas (anidulafungina ou micafungina), mesmo sem uso prévio de
azólicos. Se hemocultura positiva guiar uso de antifúngico pela cultura/antifungigrama, lembrando que c.
krusei e c. glabrata são resistentes a fluconazol, c. lusitaniae é resistente a anfotericina.
*7 - Solicitar HCM de controle diárias ou a cada 24h, pois tratamento preconizado por 14 dias após primeira
HMC negativa.
*8 – O tratamento de meningoencefalite por Criptococcus possui particularidades tanto em imunocompetentes
quanto em imunossuprimidos. A orientação presente aqui no guia é de associar Anfotericina B deoxicolato e
Fluconazol, o tratamento pode durar14-21dias, porém o ideal é solicitar acompanhamento da equipe de
infectologia. **Fluxograma para manejo de HIC***
*9 – Manter o tratamento por 4 semanas após resolução das lesões.
*10 – São quadro graves e doença invasiva mais comuns os acometimentos pulmonar, osteoarticular e de
SNC, sendo possível apresentação em outros sítios.
*11- Micetoma, Cromoblastomicose, entre outros.
*12 – Geralmente é um quadro limitado, de resolução espontânea e que não requer tratamento específico. O
tratamento é indicado em pacientes com quadros moderados a severos, apresentando dispneia e hipoxemia.
*13- Pode ser usada qualquer formulação de Anfotericina, porém por sua toxicidade, reservar para quadros
mais graves.
*14 – O tempo ideal de tratamento é desconhecido, devendo ser considerado por no mínimo 1 ano.
*15 - O gênero Mucorales é composto por diversas espécies, as mais comuns encontradas causando infecção
em humanos são: Rhizopus, Mucor, e Rhizomucor, Cunninghamella, Absidia, Saksanaea e Apophysomyces.
*16 – Extenso desbridamento cirúrgico está indicado.

140
REFERÊNCIAS

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PAPPAS, P, G.; KAUFFMAN, C. A.; ANDES, D. R.; CLANCY, C. J.; MARR, K. A.; OSTROSKY-ZEICHNER,
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TAVARES, W. Antibióticos e quimioterapicos para o clínico / Walter Tavares. 3. ed. São Paulo:
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morbidity due to AIDS-related cryptococcal meningitis in Latin America. Braz J Infect Dis, v. 17, n. 3, p. 353-
62, 2013.

141
27. TRATAMENTO DE INFECÇÕES VIRAIS

Magda E. G. Portugal
Sonia M. Raboni

1 INTRODUÇÃO
Apesar do impacto das infecções virais sobre a saúde humana, o desenvolvimento de drogas antivirais ainda
apresenta um importante descompasso quando comparado aos outros antimicrobianos, o que pode ser
observado pelo restrito número de componentes disponíveis para utilização terapêutica. No presente manual,
optou-se por focar em drogas utilizadas para infecções virais comuns na prática clínica, buscando nesta
revisão, recomendar a utilização de medicamentos seguindo consensos já bem estabelecidos. Para não ser
repetitivo, e principalmente não incorrer em informações contraditórias aos protocolos oficiais disponíveis para
o tratamento da infecção pelo HIV e das hepatites virais B e C, optou-se por não abordar tal tema,
disponibilizando neste texto os links para acesso aos protocolos de tratamento para estes agravos,
disponibilizados pelo Ministério da Saúde1, 2:
1. (http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58192/pcdt_capa_
miolo_09_2015_baixa_pdf_31917.pdf.
2. http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/52934/_p_vers_atild
e_o_preliminar_do_protocolo_cl_iacute_26118.pdf.

1.1 Derivados de nucleosídeos


Esta classe de antivirais surgiu em 1977, com a descoberta revolucionária do aciclovir (ACV), uma droga
efetiva tanto para o vírus herpes simplex tipos 1 e 2 (HSV-1, HSV-2) e varicela-zoster (VZV), com um
excelente perfil de segurança.3 Outros análogos de nucleosídeos foram subsequentemente descobertos,
como valaciclovir (VCV), penciclovir (PCV), famciclovir (FCV), ganciclovir (GCV) e valganciclovir (VGCV).
Em ordem decrescente de susceptibilidade, o ACV e VCV são ativos contra HSV-1, HSV-2, VZV e vírus
Epstein-Barr (EBV).4 O PCV e FCV são ativos contra HSV tipos 1 e 2 e VZV. O PCV apresenta atividade,
in vitro, contra o vírus Epstein-Barr (EBV).5 O GCV e o VGCV são utilizados no tratamento de infecções por
CMV.6,7,8
O cidofovir (análogo nucleotídico e acíclico da citosina) é usado “off label” no tratamento de infecções por
HSV, VZV, CMV, papilomavírus humano (HPV), poxvírus, adenovírus e poliomavírus.9,10

1.2 Derivados de pirofosfato


O foscarnet é um derivado de pirofosfato que possui atividade contra HSV, VZV, CMV, inibindo também a
transcriptase reversa (TR) do HIV.11 É utilizado principalmente no tratamento das infecções por CMV
resistentes ao ganciclovir (GCV) em pacientes com HIV/AIDS ou transplantados.

1.3 Inibidores da neuraminidase


Os principais representantes dessa classe são o oseltamivir (via oral) e o zanamivir (aerossol), com atividade
contra os vírus influenza A e B.12,13

142
A Tabela 1, a seguir, apresenta o esquema terapêutico para tratamento das infeções virais em adultos e crianças. 14-27

TABELA 1. TRATAMENTO PARA INFECÇÕES VIRAIS EM ADULTOS E CRIANÇAS


Sub-grupo de Antimicrobianos/Antivirais
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa

1o. Episódio HSV Drogas e doses recomendadas para Herpes genital -

Aciclovir 5% cremea uma Penciclovir 1% cremea uma a = 4 dias


-
aplicação 4/4hs aplicação 2/2hs Vide observação1
O tratamento tópico somente para os episódios recorrentes.
RecorrênciaA Iniciar terapia nas primeiras 24h de sintomas.
HSV a= 5 dias
Aciclovir
Infecção b = 1 dia
200mga 5x/dia VO Valaciclovirb Famciclovirc
Orolabial c = dose única
ou 2g 12/12h VO 1500mg VO
Vide observação2
400mga 8/8h VO

Aciclovir
a= até 1 ano
400mga 12/12h VO
Terapia de supressão HSV - - Reavaliar
ou
Vide observação3
200mg 8/8h

Aciclovir
200mga 5x/dia VO
ou Valaciclovira Famciclovira a= 7-10 dias*
a
1º episódio HSV 400mg 8/8h VO 1g 12/12h VO 250mg 8/8h VO
Infecção ou
Trato 5-10mg/kg 8/8hs EVa
Genital * O tratamento pode se estender caso a cura não se complete após 10 dias

Aciclovir
Recorrência em 200mga 5x/dia VO Valaciclovir Famciclovir a= 5 dias
HSV
imunocompetente ou 1ga 24/24h VO 1000mgb 12/12h VO b = 1 dia
400mga 8/8h VO

143
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa

Aciclovir
Recorrência 5-10mg/kga 8/8hs EV Valaciclovir Famciclovir a= 7-14 dias
HSV
em HIV + ou 1ga 24/24h VO 500mga 24/24h VO
400mga 5x/dia VO
Aciclovir Valaciclovir a= 5 dias
Recorrência em -
HSV 400mga 8/8h VO 500mga 12/12h VO
Gestantes**
**O tratamento deve ser iniciado na 36ª semana de gestação.
Valaciclovir
500mga 24/24h VO
Aciclovir Famciclovir a= até 1 ano
Terapia de Supressão HSV ou
400mga 12/12h VO 250mga 12/12h VO Reavaliar
1ga 24/24h VO
(>10episodios/ano)***
Aciclovir
a= até
400mga 8/8h VO Valaciclovir Famciclovir
Infecção 1 ano
Terapia de Supressão ou 500mga 12/12h VO 500mga 12/12h VO
Trato Reavaliar
HSV 800mga 12h/12h VO
Genital em HIV+
***Valaciclovir 500mg 24/24h pode ser menos efetivo que outros regimes de doses de em pacientes com 10 ou mais
episódios/ano.

Doença severa ou Aciclovir


a= 2-7 dias*
complicações que 10-15mg/kga 8/8h EV
- - b= até completar 10 dias
exijam hospitalização HSV seguido de
de terapia total
(infecção generalizada, 400mgb 8/8h VO
pneumonia, hepatite)
* ou até que a melhora clínica seja observada
Tratamento episódico
em casos de Cidofovir
Foscarnet
resistênciaB ao 5mg/kga 1x/semana EV Imiquimod a= até resolução clínica
HSV 40-80mg/kga
Aciclovir, ou Creme 5%b 24/24h b= 5 dias
8/8h EV
Valaciclovir e Gel 1%b 24/24h
Famciclovir

144
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa
Aciclovir a= 5 dias
- -
Varicela 20mg/kga (≤800mg) 6/6h VO Vide Observação 4
VZV
pacientes> 40Kg
Iniciar o tratamento dentro das primeiras 24h do aparecimento das lesões.
Varicela pacientes
imunossuprimido ou
Aciclovir
Outras Doença disseminada VZV - - a= 7-10 dias
10mg/kga 8/8h EV
Infecções (pneumonia, encefalite)
de Pele e em adulto ou crianças
Mucosas
Aciclovir
Herpes Zoster VZV Valaciclovir 1ga 8/8h VO Famciclovir 500mga 8/8h VO a= 7-10 dias
800mga 5x/dia VO

Herpes Zoster Aciclovir


VZV - - a= 7-10 dias
Imunocomprome-tidos 10mg/kga 8/8h EV

HSV Aciclovir
Encefalite - - a= 14-21 dias
10-15mg/kga 8/8h EV

a= 14-21 dias
Doença disseminada em Aciclovir
HSV - -
recém-nascido 10-20mg/kga 8/8h EV

Inicial:
Infecção do Ganciclovir Inicial:
a= 14-21 dias
SNC 5mg/kga 12/12h EV com 1 Foscarnet
Inicial: b= Recomendado para
hora de infusão. 60mg/Kga 8/8h EV
Cidofovir pacientes HIV+ até LT
Doença neurológica por Manutenção: ou 90mg/Kga
5mg/Kg/semanac EV CD4+ >100cels/mm3. Em
CMV em trans-plantados CMV Ganciclovir 5mg/kgb EV 1 12/12h EV,
Manutenção: 5mg/Kgc EV transplantados ver
e pacientes com AIDS vez/dia com 1-2h de infusão
a cada 15 dias protocolo de indicação
ou 6mg/kgb EV 5X/sem Manutenção:
de manutenção.
ou 90-120mg/Kg
c= 2 semanas
Valganciclovir 24/24h EV
900mg 24/24hb VO

145
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa
Aciclovir pomada oftálmica a= 7-10 dias
Ceratoconjuntivite HSV - -
3%a 5x/dia
Ganciclovir
Inicial:
5mg/kga 12/12h EV
Manutenção: 5mg/kgb 1 a= 14-21 dias
Foscarnet
vez/dia EV Cidofovir b= Recomendado para
Inicial: 60mg/Kga
ou Inicial: 5mg/Kg/se-manac EV pacientes HIV+ até LT
8/8h EV
6mg/kgb 5X/sem EV Manutenção: CD4+ >100cels/mm3. Em
ou
ou 5mg/Kgc EV transplantados ver
90mg/Kga 12/12h EV
Valganciclovir a cada 15 dias✚ protocolo de indicação
Manutenção:
Infecções Inicial: de manutenção.
Retinite 90-120mg/Kgb 24/24h EV
Oculares★ 900mga c= 2 semanas
em transplantados e CMV
12/12h VO
pacientes com AIDS
Manutenção: 900mg
24/24hb VO

✚Com hidratação salina antes e após terapia e probenecida 2g VO 3h antes da dose, seguida de 1g VO 2h após a
dose, e 1g VO 8h após a dose (total de 4g). Este regime deve ser evitado em pacientes alérgicos à sulfa devido à
hipersensibilidade cruzada com a probenecida.
★A escolha da droga, bem como a via de administração, devem ser feitas em conjunto com o oftalmologista. Devem
ser consideradas a localização anatômica da lesão de retina, a visão no olho contralateral, o status imunológico e
virológico do paciente e a resposta à terapia antirretroviral (ART).

Ganciclovir
Valganciclovir a= 21-42 dias ou até
Infeções do Esofagite ou colite 5mg/kga, EV -
Trato transplantados e 900mga VO 12/12h✜ remissão dos sintomas
CMV 12/12h
Digestivo pacientes com AIDS
✜Assim que o paciente tolerar terapia VO.

146
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa
Ganciclovir
a= 14-21 dias
5mg/kga 12/12h EV Foscarnet
Cidofovir b= Recomendado para
Manutenção: Inicial: 60mg/Kga
Inicial: 5mg/Kg/se-manac EV pacientes HIV+ até LT
Pneumonia em Ganciclovir 5mg/kgb EV 1 8/8h EV
Manutenção: CD4+ >100cels/mm3.
transplantados e CMV vez/dia ou
5mg/Kgc EV Em transplantados ver
pacientes com AIDS ou 6mg/kgb EV 5X/sem 90mg/Kga 12/12h EV
a cada 15 dias protocolo de indicação
ou Manutenção:
de manutenção.
Valganciclovir 90-120mg/Kgb 24/24h EV
c= 2 semanas
900mg 24/24hb VO
Gripe Zanamivir*
Fosfato de Oseltamivir
Tratamento Influenza 10mg: duas inalaçõesa - a= 5 dias
75mga 12/12h VO
adultos 12/12h
Fosfato de Oseltamivir - -
Gripe < 3 meses Influenza a= 5 dias
12mga 12/12h VO
Trata-
Fosfato de Oseltamivir - -
mento 3 a 5 meses Influenza a= 5 dias
20mga 12/12h VO
Infecção do crianças
Fosfato de Oseltamivir - -
Trato < 1 ano 6 a 11 meses Influenza a= 5 dias
25mga 12/12h VO
Respirató-
Fosfato de Oseltamivir - -
rio < 15 kg Influenza a= 5 dias
30mga 12/12h VO
> 15 kg a 23 Fosfato de Oseltamivir - -
Influenza a= 5 dias
kg 45mga 12/12h VO
> 23 kg a 40 Fosfato de Oseltamivir - -
Influenza a= 5 dias
kg 60mga 12/12h VO
Gripe Fosfato de Oseltamivir - -
> 40 kg Influenza a= 5 dias
Trata- 75mga 12/12h VO
mento Fosfato de Oseltamivir
< 15 kg Influenza - - a= 5 dias
crianças 30mga 24/24h VO
> 1 ano > 15 kg a 23 Fosfato de Oseltamivir
Influenza - - a= 5 dias
kg 45mga 24/24h VO
> 23 kg a 40 Fosfato de Oseltamivir
Influenza - - a= 5 dias
kg 60mga 24/24h VO
Fosfato de Oseltamivir
> 40 kg Influenza - - a= 5 dias
75mga 24/24h VO

147
SÍTIO DA ANTIVIRAL
INFECÇÃO AGENTE TEMPO
INFECÇÃO 1a escolha Alternativa Alternativa
Zanamivir
Infecção do Fosfato de Oseltamivir
Gripe 10mg: duas inalaçõesa - a= 5 dias
Trato 75mga 12/12h VO
Quimioprofilaxia Influenza 12/12h
Respirató-
adultos Zanamivir não pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica porque esta medicação pode obstruir os
rio
circuitos do ventilador e não é recomendado para menores de sete anos de idade.

______________________________________________________________________________________
A A margem de segurança e tolerância dos três fármacos é excelente.
B Todas os tipos de HSV resistentes ao aciclovir também são resistentes ao valaciclovir, e a maioria é também resistente ao famciclovir.

Observação 1: Estudos clínicos têm demonstrado que agentes tópicos são eficazes, no entanto há uma grande dificuldade de se conseguir a adesão do paciente
devido à frequente dosagem requerida para se obter bons resultados, tornando a medicação oral mais conveniente.
Observação 2: Apesar de não haver ensaios clínicos de comparação entre o tratamento convencional para herpes orolabial com Aciclovir por 5 dias com o
Famciclovir ou o Valaciclovir oral em dose única, estudos demonstram redução similar na duração e resolução dos sintomas. Após análise dos estudos realizados
por Spruance et al. (2006), o Food and drug Administration (FDA) aprovou o uso de dose única com Famciclovir para o tratamento do herpes orolabial recorrente
em paciente imunocompetentes.
Observação 3: Terapia supressiva não é uma prática comum no manejo do herpes orolabial recorrente, sendo que a terapia a cada episódio continua sendo o mais
recomendado.
Observação 4: A terapia precoce e intravenosa deve ser instituída para pacientes infectados pelo VZV com alto risco de desenvolvimento de infecção grave,
como portadores de leucemia, transplantados, HIV e outras causas de imunodepressão.

148
REFERÊNCIAS

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Hepatites virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Adultos Vivendo com HIV/AIDS.
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150
28. PROTOCOLO DE PROLAFIXIA CLÍNICA

Monica M. Gomes da Silva


Giovanni Breda
Bruno Jardim

PATOLOGIAS INDICAÇÕES ANTIMICROBIANO ALTERNATIVA

Peritonite 1.Profilaxia primária em pacientes cirróticos Norfloxacino 400mg VO Ceftriaxona 1g EV 24h


Bacteriana com episódio de hemorragia gastrointestinal 12/12h por 7 dias por 7 dias
Esponntânea
(PBE) 2. Profilaxia secundária em pacientes Norfloxacino 400mg VO SMZ + TMP 400/80mg
cirróticos com PBE prévia ou profilaxia 24h tempo 2 comp. VO 24h tempo
primária naqueles com ascite e individualizado individualizado
proteina no líquido ascítico < 1.5g/dL e
alteração da função renal (Cr sérica ≥ 1.2
mg/dl ou sódio sérico ≤ 130 mEq/l) ou
insuficiência hepática (escore de Child-Pugh
≥ 9 e bilirrubinas ≥ 3 mg/dl)
Endocardite 1. Pacientes com proteses válvares. Amoxicilina 2g VO 60' 1. Clindamicina 600mg
bacteriana 2. História prévia de endocardite infecciosa antes do procedimento VO 60' antes do
quando submetidos a procedimentos com procedimento
possibilidade de bacteremia por 2. Ampicilina 2g EV 60'
microorganismo potencialmente causador antes do procedimento
de endocardite infecciosa (procedimentos
odontológicos e do trato respiratório com
solução de continuidade).
3. Pacientes com cardiopatia congênita ou
submetidos a transplante cardíaco:
Individualizar

Doença 1. Profissionais da saúde que realizaram Rifampicina 600mg VO 1. Ciprofloxacino


Meningocócica entubação endotraqueal, reanimação 12/12h 500mg VO dose única
Invasiva cardiopulmonar ou fundoscopia sem EPI por 48h 2. Ceftriaxona 250mg
2. Contatos domiciliares ou escolares com IM/EV dose única
contato íntimo e prolongado de caso
suspeito
Pneumonia por P. 1. Em pacientes com HIV: com CD4 < SMZ + TMP 800/160mg Dapsona 100mg VO
jiroveci 200cel/mm3 ou CD4 < 14% ou candidíase VO 24h 24h
orofaríngea
2. Imunossuprimidos não-HIV: pacientes
submetidos a TMO, neoplasias
hematológicas, uso de medicações anti-
TNF: individualizar

Em pacientes com HIV: com CD4 < SMZ + TMP 800/160mg Dapsona 100mg VO
Toxoplasmose 100cel/mm3 e sorologia IgG positiva para VO 24h 24h + Pirimetamina
toxoplasmose 50mg VO 24h + Ácido
folínico 15mg VO
1X/semana

Complexo M. 1. Em pacientes com HIV: com CD4 < Azitromicina 1.5 g VO Claritromicina 500mg
avium 50cel/mm3. 1X/semana VO 12/12h
Infecção Neonatal 1. Gestante com história prévia de neonato Penicilina G cristailina 5 1. Se não houver alto
por com sepse precoce por SGB ou bacteriuria miilhões U dose de risco de anafilaxia,
Streptococcus por SGB na gestação atual. ataque, seguida de 2 cefazolina 2g EV dose
grupo B (SGB) 2. Cultura de swab retal ou vaginal positiva milhões a 3 milhões U de ataque, seguida de
para SGB nas semanas 35 a 37 de EV 4//4h até o 1g EV 8/8h até o
gestação. nascimento. nascimento.
2. Se alérgico a beta-
lactâmicos,
3. Se não houver resultado de cultura de clindamicina 900mg EV
swab para SGB, indicada profilaxia em: a) 8/8h até o nascimento.
parto com menos de 37 semanas de 3. Se organismo
gestação; b) Rotura de membrana > 18 resistente a
horas. c) febre intraparto. clindamicina,
vancomicina 1g EV
12/12h até nascimento.

151
29. PROTOCOLOS DE PROFILAXIAS CIRÚRGICAS

Especialidades Cirúrgicas
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
CLINICA CIRURGICA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATÓRIO TEMPO
Cirurgias Gastroduodenal Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Vias biliares (aberta ou vídeo) Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Cefazolina 1-2g 4/4h
Apendicectomia não complicada + + + Na indução anestésica
Metronidazol 500mg Não necessário
Intestino delgado sem obstrução Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Intestino delgado com obstrução aguda Cefazolina 1-2g
+ + 4/4h
8/8 h por 24h
Metronidazol 500mg +
Não necessário

Intestino delgado com obstrução crônica Ceftriaxona 1g


+ + 12/12h
Metronidazol 500mg Não necessário + por 24h
8/8h

Hernioplastia e herniorrafia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica


Colorretais Cefoxitina 1-2g 2/2h 8/8h por 24h
Orificiais Cefoxitina 1-2g 2/2h Na indução anestésica
Esplenectomia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Tireoidectomia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Dermolipectomia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Cirurgia Bariátrica Cefazolina 2-3g 4/4h 8/8h por 24h
Cirurgia potencialmente contaminada Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h

TRANSPLANTE HEPÁTICO
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Transplante Hepático Doador Cefoxitina 1g 2/2h 8/8h por 24h

Transplante Hepático Receptor Cefotaxima 1g 3/3h 8/8h


+ + + + por 5 dias
Ampicilina 1g 2/2h 6/6h

152
CIRURGIAS PLÁSTICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Cirurgias Limpas Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Cirurgias Potencialmente Contaminadas Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h

NEUROCIRURGIAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Cefazolina 1-2g + 4/4h
Neurocirurgia (acesso por mucosa) + 500mg + 8/8h por 24h
Metronidazol Não necessário
Neurocirurgia (com prótese) Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
Neurocirurgia (sem prótese) Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h

CIRURGIAS CARDÍACAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Todas as cirurgias cardíacas e torácicas Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h

Implante de cateter para quimioterapia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica

CIRURGIA VASCULAR PERIFÉRICA


PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTREOPERATORIO TEMPO
Revascularização (fêmoro-poplítea, fêmoro-distal, Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
aorto-bifemoral com ou sem prótese)

153
CIRURGIAS ORTOPÉDICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Cirurgias de coluna, ombro, cotovelo, punho/mão, Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
quadril, joelho e pé - ADULTOS
Cirurgias de coluna, ombro, cotovelo, punho/mão, Cefazolina 100mg/Kg/dia 4/4h 8/8h por 24h
quadril, joelho e pé - PEDIATRIAS
Reoperações - ADULTOS Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
Reoperações - PEDIATRIAS Cefazolina 100mg/Kg/dia 4/4h 8/8h por 24h
Cirurgias Múltiplas - ADULTOS Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
Cirurgias Múltiplas - PEDIATRIAS Cefazolina 100mg/Kg/dia 4/4h 8/8h por 24h
Cirurgia de trauma ortopédico fechado - Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
ADULTOS
Cirurgia de trauma ortopédico fechado - Cefazolina 100mg/Kg/dia 4/4h 8/8h por 24h
PEDIATRIAS
Cirurgia trauma (fratura exposta) - ADULTOS Cefazolina 1-2g 4/4h
+ + + 8/8h por 24h
Gentamicina 5-7,5mg/Kg/dia Não necessário
Cirurgia trauma (fratura exposta) - PEDIATRIAS Cefazolina 100mg/Kg/dia 8/8h
+ + + 8/8h por 24h
Gentamicina 5mg/Kg/dia 8/8h

154
CIRURGIAS GINECOLÓGICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
ABDOMINAIS:
Histerectomia e Pan-Histerectomia
VAGINAIS:
1-2g
Histerectomia Cefazolina 4/4h 8/8h por 24h
OBSERVAÇÃO: Miomectomia; Ooforectomias;
Amputação Colo; Colporrafias anterior e
posterior; Mastectomias – Nódulos têm indicação
de antibioticoprofilaxia apenas em caráter de
exceção e na dependência da indicação do
cirurgião.

CIRURGIAS OBSTÉTRICAS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE I INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO TOTAL


Cesariana Cefazolina (antes da incisão) 1-2g 4/4h Na indução anestésica

Parto Vaginal Instrumentalizado Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica

Amniorrexis > 6h (parto cesárea) Cefazolina (antes da incisão 1-2g 4/4h Na indução anestésica
se CST)
Laparotomia por gravidez ectópica Cefazolina (antes da incisão) 1-2g 4/4h Na indução anestésica

Curetagem uterina (suspeita de infecção) Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica

155
CIRURGIA OFTALMOLÓGICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE I INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO TOTAL
Transplante de Córnea Gentamicina 60mg Não necessário 8/8h por 72h
Facectomia Gentamicina 60mg Não necessário Na indução anestésica
Trabeculectomia Gentamicina 60mg Não necessário Na indução anestésica
Evisceração Gentamicina 60mg Não necessário Na indução anestésica

CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO TOTAL
Timpanoplastia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Estapedectomia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Otoplastia Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
FESS (Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Cefazolina 1-2g 4/4h Na indução anestésica
Paranasais)
Implante Coclear Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h
Cirurgias Potencialmente Contaminadas Cefazolina 1-2g 4/4h 8/8h por 24h

CIRURGIAS PEDIÁTRICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO INTRA-OPERATORIO TEMPO
Cirurgia de intestino Ampicilina 100 mg/Kg/dia 2/2h 6/6h
Gentamicina 7,5 mg/Kg/dia Não necessário 8/8h por 48h
Metronidazol 40mg/Kg/dia Não necessário 8/8h
Cirurgias do Aparelho Urinário Cefazolina 100mg/Kg/dia 4/4h 6/6h por 24h
Apendicectomia Gentamicina 5mg/Kg/dia Não necessário Na indução anestésica
(Supurativa ou Flegmonosa) Metronidazol 30 mg/Kg/dia

156
CIRURGIAS EM NEONATOLOGIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ANTIMICROBIANO DOSE TEMPO
Pequeno porte (hérnia inguinal, criptorquidia) Cefazolina 25mg/kg/dose Na indução anestésica

Linfangiomas e hipospádia Cefazolina 25mg/kg/dose 24 horas


Canal arterial Cefazolina 25mg/kg/dose 24 horas

Retinopatia da Prematuridade Nenhum Nenhum Nenhum

Traqueostomia Nenhum Nenhum Nenhum

Malformação adenomatóide cística, hérnia ou Cefazolina 24 horas


eventração diafragmática 25mg/kg/dose

Gastrofundoplicatura (Nissen), Estenose Cefazolina 25mg/kg/dose 24 horas


Hipertrófica de Piloro

RUV, estenose de JUP, nefrectomia Cefazolina 25mg/kg/dose 24 horas

DVP Cefazolina 25mg/kg/dose 24-48 horas

Atresia de esôfago Ampicilina / sulbactam 24 horas


100mg/kg/dose

Anastomoses de intestino Cefoxitina 25 a 33 mg/kg/dose 24 horas

157
CIRURGIA UROLÓGICAS
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CONDIÇÃO ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO TEMPO TOTAL
INTRA-OPERATÓRIO
Paciente sem uso de Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h 24h
Biópsia de Próstata Transretal quinolona
Paciente com uso prévio de Ceftriaxone 1g IV Dose única Na indução
quinolona/transplantados anestésica
Sem Urocultura Prévia Gentamicina 240mgIV Dose única 24h
Comorbidade Ceftriaxone 2g IV Dose única 24h
Nefrolitotomia Percutânea Urocultura Positiva De acordo com antibiograma, iniciar 7 dias antes do procedimento e manter até retirada de
*Realizar cultura do cálculo nefrostomia
renal e cultura de urina da
pelve renal
Sem Urocultura Prévia Gentamicina 240mgIV Dose única Na indução
anestésica
Ureteroscopia
Comorbidade Ceftriaxone 2g IV Dose única Na indução
anestésica
Sem Urocultura Prévia
Ressecção Transuretral de Próstata Cefazolina 1-2g IV 4/4h 24h
Na indução
Nefrectomia Limpa Cefazolina 1-2g IV Dose Única anestésica
Cefazolina
1-2g IV 8/8h 48h
Próteses Penianas
Gentamicina 240mg IV Dose única 48h

Baixo Risco Não indicado.


12/12h 24h
Urodinâmica Alto Risco Norfloxacino 400mg VO
Dose única Na indução
Cirurgia sem acesso às vias urinárias Cefazolina 1-2g IV anestésica
Pieloplastia, cistectomia, uretrotomia, Dose única Na indução
ureteroplastia Cefazolina 1-2g IV anestésica
Dose única Na indução
Cefazolina 1-2g IV anestésica
Dose única Na indução
Cirurgia com Manipulação Intestinal Metronidazol 500mg anestésica
OBS:
1) Os pacientes submetidos à Nefrectomia infectada devem ser tratados por, pelo menos, 7 dias guiado por antibiograma. Se ausência de cultura, realizar cefriaxona por 7
dias.
2) Não existe evidência de benefício de manter antibiótico até retirada de sondas ou drenos.

158
OBSERVAÇÕES:
1) NOS CASOS DE ALERGIA A CEFALOSPORINAS UTILIZAR CLINDAMICINA 600MG DE 8/8H.
2) PARA PACIENTES SABIDAMENTE COLONIZADOS POR MRSA É RECOMENDADO ASSOCIAR
UMA DOSE DE VANCOMICINA, QUE DEVERÁ SER ADMINISTRADA 2H ANTES DA INCISÃO
CIRÚRGICA.

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