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DELANE HENRIQUE DE ARAÚJO RAMIRES LIMA

A OZONIOTERAPIA COMO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS E


LOMBOCIATALGIAS DECORRENTES DE HÉRNIAS DISCAIS.

MACEIÓ
2009
DELANE HENRIQUE DE ARAÚJO RAMIRES LIMA

A OZONIOTERAPIA COMO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS E


LOMBOCIATALGIAS DECORRENTES DE HÉRNIAS DISCAIS.

Monografia apresentada como


pré-requisito para obtenção do
Título de Especialista em
Medicina Física e Reabilitação
submetida à comissão julgadora
da Sociedade Brasileira de
Medicina Física e Reabilitação.

MACEIÓ
2009
RESUMO

As lombalgias e lombociatalgias são definidas como dor na região


lombar acompanhada de irradiação dolorosa para o membro inferior,
geralmente no território inervado pelo nervo ciático, e constituem uma causa
freqüente de morbidade e incapacidade, acometendo mais de 80% da
população mundial pelo menos uma vez na vida, causando prejuízos sócio-
econômicos exorbitantes. Possuem etiologia bastante variada, sendo a Hérnia
Discal uma das causas mais prevalentes. Dentre os vários tratamentos
propostos, desde os conservadores até os mais invasivos, merecem destaque
alguns procedimentos mini-invasivos, e dentre estes, a ozonioterapia. Neste
trabalho, pacientes portadores de lombociatalgias crônicas decorrentes de
hérnias discais, resistentes aos tratamentos conservadores, foram submetidos
a ozonioterapia, através de injeções paravertebrais, e os resultados foram
analisados através da variação do questionário Roland-Morris (adaptado ao
português), da Escala Visual Analógica de dor (EVA) e do Método McNab. Os
resultados obtidos mostraram redução média de 13,4 pontos no Questionário
Roland-Morris, de 6,5 pontos na EVA, além de terem sido classificados como
excelentes em 67% dos casos e bons nos 33% restantes. Nenhum dos
pacientes classificou o resultado como regular ou ruim.
ABSTRACT

The low back pain is defined as pain in the lumbar region with painful
irradiation to the leg, usually in the territory innervated by the sciatic nerve, and
is a frequent cause of morbidity and disability, affecting more than 80% of world
population at least once in life, causing social and economic exorbitant losses.
Their causes are quite varied, and the disc herniation is one of the most
prevalent causes. Among the various proposed treatments, from the
conservative to the most invasive, deserve highlighting some mini-invasive
procedures, and among these, the ozone therapy. In this study, patients with
chronic low back pain due to discs herniation, resistant to conservative
treatment, were submitted to ozone therapy by paravertebral injections, and the
results showed average reduction of 13.4 points on the Roland-Morris
Questionnaire, 6.5 points in the VAS, and were classified as excellent in 67% of
cases and good in 33% remaining. None of the patients rated the result as fair
or poor.
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO____________________________________________ 5
2. OBJETIVOS______________________________________________ 14
3. MATERIAL E MÉTODOS____________________________________ 15
3.1. Local_________________________________________________ 15
3.2. Amostra______________________________________________ 15
3.2.1. Critérios de inclusão_________________________________ 15
3.2.2. Critérios de exclusão_________________________________ 15
3.2.3. Amostragem________________________________________ 15
3.2.4. Consentimento livre e esclarecido______________________ 15
3.2.5. Procedimento_______________________________________ 15
4. VARIÁVEIS_______________________________________________ 17
5. RESULTADOS____________________________________________ 18
6. DISCUSSÃO______________________________________________ 21
7. CONCLUSÃO_____________________________________________ 23
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS____________________________ 24
9. ANEXOS_________________________________________________ 29
9.1. Consentimento livre e esclarecido_________________________ 29
9.2. Escala Visual Analógica_________________________________ 32
9.3. Questionário Roland-Morris de Incapacidade________________ 33
9.4. Versão Modificada do Método McNab______________________ 34
1. INTRODUÇÃO

As lombalgias e lombociatalgias são definidas como dor na região


lombar acompanhada de irradiação dolorosa para o membro inferior,
geralmente no território inervado pelo nervo ciático (GREVE, 2007). Segundo I
Consenso Brasileiro sobre Lombalgia e Lombociatalgia, lombalgias são todas
as condições de dor com ou sem rigidez, localizadas nas regiões inferiores do
dorso entre o último arco costal e a prega glútea (BRAZIL, 2001).

A dor lombar pode aparecer simultaneamente à ciática, denominada


lombociatalgia, ou após intervalos variáveis de dias ou anos (NUNES, 1999). A
lombociatalgia ou dor ciática é um tipo de dor neurítica ao longo do curso do
nervo ciático. A dor se estende da região posterior da coxa e parte inferior da
perna até a sola do pé e ao longo da face lateral da parte inferior da perna até
o dorso do pé (KENDALL, 2007).

Constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo


sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que
afetam o homem. Por todo o mundo, de 60 a 80% das pessoas terão dor
lombar durante a vida, e 2 a 5% terão em qualquer tempo determinado. Nos
Estados Unidos, é a causa mais comum de incapacidade abaixo dos 45 anos.
O custo anual total em assistência médica e a perda de produtividade naquele
país são de aproximadamente 100 bilhões de dólares. Entretanto, somente
10% dos pacientes são responsáveis por 90% do custo, colocando o manejo
dessa doença dentre as primeiras preocupações na área de saúde. Não
existem estatísticas brasileiras a esse respeito (ROSENTHAL, 2000).

Cem por cento da população adulta terão um episódio de dor lombar


aguda relacionada à unidade funcional motora da coluna, que evoluirá para
cura em 70% dos casos, com volta ás atividades normais em 04 semanas,
independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem
evoluir com quadros de reativação, e 5 a 8% podem evoluir com síndrome
incapacitante de dor lombar crônica (MAYER, 1995). Em relação à prevalência
sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em
mulheres que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais
indivíduos na idade produtiva em média dos 25 aos 60 anos (NIEMAN, 1999;
TEIXEIRA et al., 2002).

Na lombalgia a dor não apresenta irradiação importante, a intensidade


da dor é variável, desde uma sensação de desconforto até uma dor lancinante,
quase sempre há transtorno funcional, impedindo o paciente de recostar,
trabalhar ou deitar-se. Em alguns casos há bloqueio funcional, ficando o
paciente numa posição rígida, sem condições de exercer qualquer atividade. É
comum a presença de rigidez matinal que melhora com a movimentação.
Mudança de posição, o ato de sentar, deambulação, tosse, espirros e
pequenos esforços provocam dor. Observa-se limitação da mobilidade da
coluna, dor a palpação da região lombar, podendo haver uma área
extremamente sensível (PORTO, 2000).
De acordo com o tempo de evolução da dor, a lombalgia pode ser
dividida em lombalgias aguda e crônica. Lombalgia aguda é a dor que está
presente por três meses ou menos. Os episódios de dor aguda costumam
ocorrer em pacientes com idade em torno de 25 anos e que em 90% dos casos
desaparecem em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso,
fisioterápico ou mesmo repouso. Lombalgia crônica é a dor persistente durante
três meses, no mínimo, o que corresponde a 10% dos pacientes acometidos
por lombalgia aguda recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em
pacientes de 45 a 50 anos. Os principais fatores responsáveis pela cronicidade
das dores lombares são problemas psicológicos, baixo nível de escolaridade,
trabalho pesado ou em postura sentada, levantar grandes quantidades de
peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas excessivas de
trabalho, gravidez, ferimentos e tabagismo (MENDES, 1999).

As lombalgias podem ser ocasionadas por processos inflamatórios,


degenerativos, por alterações mecânicas da coluna vertebral, como má
postura, escoliose, malformações e sobrecargas na musculatura lombar
(PORTO, 2000). Podem ainda estar se manifestando devido a doenças
sistêmicas como metástases tumorais, mieloma múltiplo, leucemia, anemia
falciforme, espondilite anquilosante ou até mesmo como uma manifestação
clínica de doenças de órgãos localizados no abdômen como úlcera péptica,
colecistite, pancreatite, apendicite retrocecal, aneurisma da aorta, inflamações
pélvicas, endometriose e doenças da próstata. Pode estar ocorrendo também
devido a doenças da articulação do quadril e da articulação sacro ilíaca como
doenças degenerativas, além, logicamente de ocorrer devido a doenças da
coluna lombar como espondilolistese, artrose, degeneração discal e fraturas
(BARROS FILHO, 2001).

Para Porto (2000), nos casos de lombociatalgia, deve-se pensar em


primeiro lugar em hérnia de disco intervertebral. Os Discos intervertebrais são
formados por um anel fibroso na periferia, e em sua porção central encontra-se
o núcleo pulposo, macio e com textura gelatinosa. Possuem duplo propósito
para articulação: flexibilidade e amortecimento. O Anel Fibroso é um anel
composto em lâminas concêntricas de fibrocartilagem, que formam a
circunferência do disco intervertebral, sendo mais fibrosos que cartilaginosos.
Estas lâminas perifericamente são convexas, como colares incompletos unidos
por faixas fibrosas sobrepondo-se umas às outras (vistas em secção vertical).
As lâminas se unem de uma maneira complexa e posteriormente as fibras em
lâminas contíguas se entrecruzam (MOORE, 2001; WILLIANS, 1995;
DANGELO, 2002). O núcleo pulposo está localizado mais posterior do que
centralmente (MOORE, 2001), no entanto, Hamil (1999), cita que o núcleo
pulposo localiza-se na porção central dos discos cervicais e torácicos e na
porção um pouco posterior dos discos lombares. O núcleo pulposo está
constituído por polissacarídeos e fibrocartilagem, sendo mais cartilaginoso que
fibroso, bastante elástico, apresentando uma variação de 70 a 90 % de água e
15 a 20% de colágeno. O conteúdo de água do núcleo pulposo também
apresenta variações, aumentando seu tamanho no período de repouso,
ocorrendo absorção de líquido quanto há diminuição do seu tamanho - durante
a realização de tarefas na posição sentada ou de pé. Durante o dia, o conteúdo
de água no disco é reduzido pelas forças compressivas aplicadas nas
atividades cotidianas, resultando em encurtamento da coluna. Contudo, à noite,
o núcleo pulposo é nutrido pela água, restaurando a altura do disco. Uma
pessoa ao levantar-se pela manhã, estará mais alta do que no final de um dia
de trabalho. O mecanismo de bomba com movimento do ângulo fibroso
comprime e relaxa alternadamente a pressão sob o disco, bombeando para
fora a água e produto de excreção e para dentro água e nutrientes. O núcleo
pulposo vai perdendo a sua capacidade de absorver água ao longo da idade
(FIGUEiROS, 1993; MONEY, 1996; OKUNO, 1997).

A hérnia de disco é uma combinação de fatores biomecânicos,


alterações degenerativas do disco e situações que levam a um aumento de
pressão sobre o disco (HEBERT, 1998). É mais freqüente na fase de
degeneração discal, entre 30 e 50 anos de idade, devido à distribuição de
pressões de forma desigual. Após esta fase, pela maior perda de água, o
núcleo deixa de transmitir estas pressões diminuindo conseqüentemente a
chance de ocorrer hérnia (GOLD III, 1993).

As causas de hérnias de disco estão relacionadas a traumatismos,


deformidades da coluna, rigidez corporal em indivíduos sedentários, obesidade,
hipotonia e flacidez muscular. Fatores psicológicos como depressão e estresse
também contribuem para desencadear um quadro de hérnia de disco (ERGUM,
06/11/03).

A maior incidência de hérnia discal lombar se localiza entre L4/L5 e


L5/S1, pois esses são os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna
vertebral. É importante lembrar que depois de rompido, o disco intervertebral
não tem regeneração. Assim cada ruptura compromete a estabilidade vertebral,
agravando de forma progressiva as dores e incapacidades causadas pela
doença (ERGUM, 06/11/03).

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação


naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de
evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de
tratamento clínico (BRAZIL, 2001). O diagnóstico etiológico de dor discal só
pode ser feito com a comprovação clínica de localização precisa: quando
houver sinais neurológicos radiculares e a raiz comprometida estiver
relacionada ao disco alterado, pode-se afirmar que a dor é de origem discal,
identificado no exame por imagem (Tomografia computadorizada ou
Ressonância Nuclear Magnética). A Eletroneuromiografia, de forma isolada,
não serve como localizadora da lesão, pois pode estar identificando lesões
antigas, que podem não ser importantes naquele momento (GREVE, 2007).
A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não,
agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles
casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do
tipo colapso, ou osteopenia radiológica (BRAZIL, 2001).

A grande maioria das dores lombares, mesmo de origem discal,


responde ao tratamento conservador. Pacientes com dor lombar aguda
frequentemente respondem ao programa terapêutico: repouso, uso de colete
ou cinta protetora, medicação analgésica e antiinflamatória, e exercícios.
Oitenta a noventa por cento dos pacientes melhoram em um período de 8 a 12
semanas (GREVE, 2001). O tratamento medicamentoso das lombalgias e
lombociatalgias, depois de afastadas causas específicas como neoplasias,
fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle
sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente
possível (BRAZIL, 2001).

Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é


eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. Dipirona é utilizada com
freqüência no nosso meio, na dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia. Os opióides
não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco de dependência
química. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em
casos muito restritos. Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática
clínica, são os medicamentos mais empregados. Dependendo da dose
utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e antiinflamatórios. O
uso de corticosteróides na hérnia discal, considerando que a compressão
radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de
Schwann, pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do
referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs
(BRAZIL, 2001).

A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é uma


opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento
conservador. Relaxantes musculares como carisoprodol e ciclobenzaprina são
também uma opção no tratamento, em curto prazo, da lombalgia aguda,
demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros
analgésicos e antiinflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor. Os
benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia
mecânica comum. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias
crônicas, mesmo quando não associadas à depressão. Calcitonina é
recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente com
componente doloroso e nas dores ósseas das metástases e doença de Paget
(BRAZIL, 2001).

Os pacientes com sintomatologia resistente podem ter indicação


cirúrgica, mas, nesses casos, a causa da dor deve ser muito bem identificada,
pois fracassos terapêuticos cirúrgicos são ainda mais difíceis de serem tratados
(GREVE, 2007).

A descompressão cirúrgica geralmente é aconselhada nos pacientes


com disfunção neurológica progressiva ou um déficit fixo com menos de 12
meses de duração. Entretanto, o valor da cirurgia é incerto. Os números
sugerem que entre 15 e 30% dos pacientes não se beneficiam com a cirurgia, e
vários estudos antigos indicam que até 25% dos pacientes pioram após a
laminectomia. Um resumo da literatura sugere que entre 25 e 75% dos
pacientes melhoram após a cirurgia, e entre 5 e 50% pioram depois dela. Dada
a incerteza da história natural, não está claro se os benefícios se relacionam
com a cirurgia ou ocorrem a despeito dela. Sem levar em consideração a
dificuldade em determinar o seu valor preciso, a cirurgia é atualmente tão
aceita como uma opção terapêutica que se torna difícil evitá-la nos pacientes
que estão piorando apesar dos tratamentos conservadores (CECIL, 2001).

Em 1988, Verga, um ortopedista e ozonioterapeuta, observou o alívio da


dor após infiltrar ozônio em “trigger points” de pacientes com mialgias, e propôs
utilizar uma técnica indireta com injeção do gás nos pontos localizáveis na
musculatura paravertebral correspondente ao metâmero do disco herniado
(BOCCI, 2005). O ozônio é a variedade alotrópica do oxigênio que contem três
átomos. Sua entropia torna-o instável e muito reativo, lhe conferindo
efemeridade marcante. A fragilidade, ou ainda labilidade, especialmente
térmica, se associa a uma grande agressividade oxidante.

Wemer Siemens, prussiano, patriarca e fundador do conglomerado


industrial que leva seu nome até os dias de hoje, desenvolveu e patenteou em
1854 o primeiro gerador de ozônio, que reproduzia as condições de formação
do gás na natureza durante as tempestades (sistema corona). No final daquele
século, em 1890, a atividade bactericida (Cólera, Salmonela, Shiguela e outras)
foi demonstrada em diversos experimentos. O uso terapêutico e as teorias
concebidas (e permitidas pelo conhecimento acumulado até então) sobre a
fisiologia envolvida foram publicados nos idos de 1891. Os alemães Joachim
Hãnsler e Hans Wolff desenvolveram os primeiros equipamentos geradores de
ozônio para fins medicinais.
A partir de 1960, a ozonioterapia foi difundida em todo o mundo. As
propriedades antiinflamatórias, anti-sépticas, de modulação do estresse
oxidativo, melhora da circulação periférica e da oxigenação foram descobertas
e nortearam o uso terapêutico deste gás. O ozônio medicinal é obtido a partir
do oxigênio puro (também medicinal) para evitar a presença de subprodutos
tóxicos de outros gases. O ozônio utilizado é na verdade a mistura O3 - O2 em
que o ozônio atinge no máximo 5% do total.

As vias de aplicação podem deflagrar efeitos locais, regionais e/ou


sistêmicos. O uso das vias tópica, subcutâneo, intra-articular, intramuscular
deflagram efeitos predominantemente locais e regionais, enquanto a venosa e
retal, predominantemente sistêmicos. As respostas terapêuticas da
ozonioterapia nas infecções transcendem possíveis respostas exclusivamente
locais ou regionais.

Verga (1988), desde então, tratou mais de 8.000 pacientes com Hérnia
discal, documentando cerca de 95% de cura destes pacientes (35% destes
casos tinham pelo menos uma intervenção cirúrgica anterior). Em 80% dos
casos clinicamente curados, há também exames de tomografia
computadorizada e ressonância magnética confirmando a resolução do quadro.
Em 15 anos de tratamentos Dr. Verga afirma que as recidivas ocorrem em
menos de 2% dos casos. A injeção é geralmente feita na musculatura
paravertebral, na zona da hérnia e é geralmente bem tolerada. Houve uma
série de estudos europeus, confirmando a eficácia do "Método Verga" e outros
estudos estão ainda em curso (ILIAKS, 1995, 1996; GUALANDI, 1996).

Parece que a estimulação de nociceptores frente a uma dor tolerável e


transitória é um requisito essencial para alcançar o efeito terapêutico final.
Os resultados de uma série de estudos variam um pouco (Cinnella e Brayda -
Bruno, 2001), mas podem ser resumidas como: cerca de 40% ótimas, 35-40%
melhora significativa, 15-25% mínimo ou nenhum resultado. Esta abordagem é
hoje amplamente utilizada por muitos ozonioterapeutas na Itália, e pode ser
definida como a abordagem indireta, ou "Acupuntura química". A abordagem
direta é realizada com a injeção intradiscal do ozônio (BOCCI, 2005).

Para um bom entendimento dos efeitos “farmacológicos” da mistura O2 -


O3 nesta patologia, é necessária uma descrição dos mecanismos patogênicos
das radiculopatias. Na revisão da literatura, podemos distinguir duas grandes
categorias destes mecanismos: mecânicos e inflamatórias (SIMONETTI, 2001).

I - Pressão mecânica: os fatores mecânicos responsáveis pela dor são ligados


ao “efeito de massa” do material do disco herniado. Por sua vez, estes podem
ser divididos em diretos e indiretos.

a) Diretos: dada à ausência de nociceptores no feixe nervoso, tais fatores


estão citados em ordem de importância:

Compressão do gânglio espinhal, como ocorre em herniações


intraforaminais e extraforaminais.
Deformação e achatamento dos ligamentos e do ânulo, locais de
nociceptores aferentes para o nervo de Luschka da raiz posterior do nervo
espinhal.
Deformação e achatamento das fibras nervosas desregulando
bainha de mielina do nervo, possibilitando anormalidades na condução
nervosa.

b) Indiretos: são fatores vasculares e divididos em:

Fatores vasculares isquêmicos, com comprometimento trófico do nervo


devido à compressão arterial e da microcirculação aferente do feixe
nervoso, com anóxia secundária e desmielinização das fibras nervosas.
Fatores vasculares devido à estase venosa, com edema e
comprometimento trófico do nervo, causado pelo bloqueio parcial ou total do
refluxo venoso (especialmente em hérnias intraforaminais). Este parece ser
o fator mecânico mais importante responsável pela dor radicular devido aos
seus efeitos sobre o gânglio espinhal e às suas relações anatômicas com
os vasos intraforaminais.

II – Inflamação: a inflamação neural e perineural desempenham um importante


papel na origem da dor radicular. Notem-se os freqüentes efeitos benéficos da
corticoterapia. Evidências da importância dos fatores inflamatórios é o fato de
que níveis mais altos de anticorpos Anti-p27 (marcadores de processo
inflamatório, especialmente de origem auto-imune) são encontrados no Líquor
de pacientes com dor lombar e ciática (HAWKINS, 1996). Elas incluem:

a) Reação Inflamatória Imuno-mediada: experimentos e outras evidências


mostram que a protrusão discal causa eventos inflamatórios imunes. A
hipótese mais provável (embora não universalmente aceita) considerada para
este comportamento é que o disco intervertebral adulto é separado do ponto de
vista humoral, no que diz respeito ao sistema imunológico, enquanto ele está
confinado dentro da estrutura fibrocartilaginosa do anel. Depois que o disco é
herniado, é reconhecido como "corpo estranho" pelo sistema imune,
desencadeando uma reação mediada por células em outros tecidos. A
presença do tecido inflamatório peridiscal é confirmada pela TC e achados da
RM em fragmentos periféricos do disco herniado após administração de
contraste endovenoso (OYSTEIN, 1997).

Outra evidência do componente auto-imune da inflamação peridiscal é a


constatação de macrófagos com a IL 1β, expressão gênica característica de
reações auto-imunes (KAWAKAMI, 2000) e redução da hiperalgesia mecânica
seguida de leucopenia droga-induzida em condições experimentais
(RABISCHONG, 1998).

b) Reação inflamatória por fatores bio-humorais: evidências experimentais


neste campo incluem:

Fosfolipase A2 (PLA2): o material discal herniado contém níveis de


atividade muito elevados de enzima PLA2, que é uma potente indutora da
reação inflamatória, visto que a sua ativação enzimática para o ácido
araquidônico leva à produção de grandes mediadores químicos da
inflamação, tais como prostaglandinas e leucotrienos. Além disso, PLA2
pode lesar diretamente as fibras nervosas, atacando a membrana
fosfolipídica neurais e perineural (KANG, 1996).
Metaloproteinases da Matriz (MMPs): existe uma significativa produção
dessas enzimas que promovem a reação inflamatória, atacando tecidos
discais;
Prostaglandina E2 (PGE2): PGE2 é produzida diretamente pelo tecido
discal e pela intervenção enzimática da PLA2, o mesmo se aplicando à
interleucina-6 (BOCCI, 2000).
Estudos em curso estão atualmente investigando uma glicoproteína
identificada recentemente, a YKL-40, produzida em abundância após lesões
articulares, incluindo doenças degenerativas, que poderia ser um dos os
principais mediadores da reação inflamatória na doença discal
(JOHANSEN, 1994).

III - Sintomas exacerbados pela Dor Crônica: a exacerbação dos sintomas


causados pela dor crônica significa que o mecanismo de estimulação mecânica
e inflamatória da raiz nervosa estimula os nociceptores ganglionares e
periganglionares (principalmente a polimodal tipo C), responsável por
hiperalgesia, apresentando uma condição de alodínea, ou seja, uma diminuição
do limiar e aumento da intensidade da dor, mesmo após estímulos
subliminares, em alguns casos, até mesmo ativando descargas de dor
espontânea (BOCCI, 2000).

Esses problemas podem ser resolvidos por tratamentos bioquímicos,


reduzindo a necessidade de agressão cirúrgica (FABRIS, 1997). Diante dos
mecanismos expostos anteriormente, podem-se entender os mecanismos
farmacológicos do ozônio sobre os diversos componentes da dor radicular.

IV - Efeito direto do Ozônio sobre a pressão mecânica:

O efeito considerado do ozônio sobre o disco herniado é baseado na


composição bioquímica do disco intervertebral, composta principalmente de
proteoglicanos e colágeno (LEONARDI, 2002; SIMONETTI, 2001). O Colágeno
forma um pedaço de fibra sólida de uma armadura que apóia e neutraliza as
forças de tração e de corte, devido à co-movimento. Dos quatorze tipos de
colágeno conhecidos, a parte mais periférica do ânulo fibroso contém
principalmente o tipo I. O Colágeno tipo II predomina nas partes mais internas
do ânulo, e o tipo IV é encontrado principalmente no núcleo pulposo. Assim, o
núcleo pulposo e o disco herniado são complexas estruturas macromoleculares
contendo água ligada a várias matrizes hidrofílicas.

Dada a sua solubilidade e pressão, uma vez injetado para o disco, o


ozônio se dissolve na água intradiscal e imediatamente se decompõe gerando
uma cascata ROS - Reactive oxygen species (BOCCI, 2000). Como a água
intradiscal contém uma quantidade mínima de ácidos graxos, os lipoperóxidos
pouco provavelmente são formados. A oxidação das diferentes substratos
presentes no disco, especialmente Glicose, Galactose, N-acetil-glicosamine,
Ácido Glicurônico, Glicina e 4-Hidroxiprolina, rompe os ligantes intra e
intermoleculares, levando sua estrutura tridimensional ao colapso (HAWKINS,
1996). Estes eventos podem ocorrer tanto no núcleo pulposo e no disco
herniado, ocorrendo reabsorção da água e fibrose (LEONARDI, 2000).

V - Efeito indireto do ozônio sobre a Pressão mecânica:

Os efeitos indiretos do ozônio são altamente “vasculomediados”. Neste


caso, o ozônio exerce um dos seus efeitos farmacológicos mais conhecidos:
reforçar a intra e a trans-oxigenação tecidual melhorando assim a hipóxia, a
estase venosa e linfática (ILIAKIS, 1995).

VI - Efeito do ozônio sobre a Resposta Inflamatória Mediada por Células:

O Ozônio afeta a resposta inflamatória mediada por células da hérnia


através de dois principais mecanismos farmacológicos:

Inibindo a liberação de proteinases por macrófagos e neutrófilos


polimorfonucleares;
Reforçando a liberação de citocinas imunossupressoras (interleucina-10,
TGF beta-10), que inibem qualquer clone citotóxico. (BOCCI, 2000).

VII - Efeito do ozônio sobre a Resposta Inflamatória Biohumoral

Os possíveis efeitos do ozônio nos componente da resposta inflamatória


biohumoral são mais complexos. Tendo em conta os fatores bio-humorais
envolvidos na resposta inflamatória, o ozônio poderia exercer a sua ação da
seguinte forma:
Inibindo a síntese de prostaglandinas pró-inflamatórias;
Inibindo a liberação de bradicinina ou compostos indutores da dor;
Neutralizando os ROS endógenos e estimulando a produção local de
enzimas anti-oxidantes;
Aumentando a liberação de antagonistas, as citocinas pró-inflamatórias
como a interleucina 1, 2, 8 e 15.

VIII - Efeito do ozônio sobre Sintomas Exacerbados por Dor Crônica

Cogita-se que o ozônio alivia os sintomas exacerbados pela dor crônica


comportando-se como um tipo de "acupuntura química" ou "reflexo terapia".
Isso depende do efeito de contra-estimulação combinado da agulha e do gás,
que atuaria no sistema antinociceptor. A inserção da agulha com a posterior
injeção do ozônio sob pressão positiva estimula os nociceptores da
musculatura paravertebral. Este, por sua vez, pode inibir os neurônios
nociceptivos da medula espinhal através da liberação de peptídeos opióides.
Em outras palavras, a estimulação por pressão, quimioreceptores e fibras
fusais neuromusculares no local da doença discal podem dar origem a uma
espécie de inibição lateral local. Ultimamente, mas não menos importante,
sabe-se que qualquer estimulação nociceptiva direta alivia a dor através do
mecanismo de controle inibitório nocivo difuso (BOCCI, 2000; BARBIERO,
2000).
2. OBJETIVOS

Demonstrar os resultados da utilização da ozonioterapia como tratamento das


lombalgias e lombociatalgias crônicas decorrentes de hérnias discais.
3. MATERIAL E METODOS

3.1. Local

Physical – Clínica de Medicina Física e Reabilitação, localizada em Maceió-AL.

3.2. Amostra

3.2.1. Critérios de inclusão:

a) Dor lombar resistente ao tratamento fisioterápico e medicamentoso;


b) Evolução de no mínimo 06 meses;
c) Sinais clínicos de envolvimento radicular;
d) Presença de hérnia de disco lombar no segmento clinicamente
correspondente, demonstrada por TC ou RNM.

3.2.2. Critérios de exclusão:

a) Menores de 18 anos;
b) Gestantes;
c) Maiores de 65 anos;
d) Pacientes com dor lombar aguda ou com menos de 06 meses de evolução;
e) Pacientes sem sinais clínicos de envolvimento radicular.

3.2.3. Amostragem:

No total, 12 pacientes foram encaminhados com quadros de lombalgias


ou lombociatalgias crônicas com sintomas de envolvimento radicular,
comprovados por exames radiológicos (TC ou RNM), resistentes aos
tratamentos conservadores anteriormente realizados.

3.2.4. Consentimento livre e esclarecido:

Os indivíduos elegíveis para a pesquisa baseados nos critérios de


inclusão, foram convidados a participar da pesquisa pelo pesquisador principal,
receberam informações sobre a pesquisa (objetivos, riscos, benefícios e
procedimentos aos quais seriam submetidos). Após confirmação voluntária em
participar da pesquisa, receberam a cópia do termo de consentimento livre e
esclarecido, realizando a sua assinatura. Só então, com a assinatura do termo,
é que formalizou a participação do individuo na pesquisa.

3.2.5. Procedimentos:

Os pacientes encaminhados, seguindo os critérios de inclusão e


exclusão, passavam por uma avaliação fisiátrica. Após esta, os exames de
imagem (TC ou RNM) eram fotografados e digitalizados na mesma consulta.
Respondiam ao questionário Roland-Morris (adaptado ao português) e
indicavam a intensidade de sua dor na Escala Visual Analógica (EVA). O termo
de Consentimento Livre e Esclarecido era apresentado e lido pelos pacientes,
na presença do médico para que as dúvidas fossem esclarecidas, com
posterior assinatura do paciente, de um acompanhante do mesmo e do médico
responsável pelo procedimento. Tal termo incluía todas as informações
referentes ao tratamento proposto, inclusive a via de aplicação e número de
sessões a serem realizadas.

A programação de aplicação seguia um padrão de 10 sessões de


ozonioterapia, sendo distribuídas em 04 semanas (03 aplicações semanais na
primeira e segunda semanas, em dias alternados, e 02 aplicações semanais na
terceira\ e quarta semanas, sendo uma no início da semana (segunda-feira) e a
outra no fim desta (sexta-feira).

Os pacientes posicionavam-se deitados em decúbito ventral, apoiados


sobre um coxim colocado sob a região abdominal atenuar a lordose lombar e
facilitar o acesso ao local. Era realizada anti-sepsia usando-se Povidine tópico
na região a receber a aplicação. A dose era padronizada: eram aplicados de
forma lenta 20ml da mistura oxigênio-ozônio, contendo uma concentração de
20 µg/ml, distribuídos em 10ml na paravertebral esquerda e 10ml na
paravertebral direita, na mesma altura do disco intervertebral comprometido e
lateralmente a 2 cm deste espaço intervertebral.

O material utilizado era composto por:

Gerador de gás ozônio Ozone & Life®.


Seringas descartáveis siliconizadas Terumo® 25ml.
Agulhas descartáveis BD® 25 x 7 mm
Algodão hidrófilo Cremer®
Povidine tópico
Luvas de procedimento Descarpack®

Todos os pacientes completaram o protocolo das 10 sessões iniciais.


Não houve intercorrências durante os procedimentos. Todos os pacientes
relataram apenas dor leve e fugaz (durando alguns minutos e cedendo
espontaneamente) durante as primeiras sessões de tratamento, que diminuíam
com as sessões subseqüentes. Após a décima sessão, os pacientes voltavam
a responder os questionários de Roland-Morris e a EVA, sendo comparados os
resultados finais com os colhidos na primeira consulta. Respondiam ainda ao
método McNab sobre as suas próprias conclusões no que se refere ao
resultado do tratamento.
4. VARIÁVEIS: Foram usados a Escala Visual Analógica (EVA) ,o Questionário
Roland-Morris e o Método modificado de McNab. Os dados complementares
foram idade, gênero e o disco intervertebral acometido.
5. RESULTADOS:

Classificando os pacientes pelo gênero, nossa amostra era dividida


como mostra a Tabela 1.

GÊNERO N %
Masculino 4 33,3%
Feminino 8 66,7%

Tabela 1. Classificação da amostra quanto ao gênero

A idade da amostra variava entre 28 e 58 anos, com uma média de 42


anos de idade, como mostra a Tabela 2.

IDADE
Mínima 28
Máxima 58
Média 42

Tabela 2. Média de idade da amostra

Em relação ao quadro doloroso, referiam melhoras após a segunda ou


terceira sessão, tornando-se gradativa até o final da décima aplicação,
reduzindo o grau de dor indicada na EVA, como mostrado na Tabela 3:

PACIENTE EVA-I EVA-F


A 9 4
B 8 3
C 8 2
D 8 2
E 8 1
F 8 1
G 8 0
H 7 2
I 7 2
J 7 0
K 7 0
L 7 0
MÉDIA 7,66 1,41
Tabela 3. Variação dos valores da EVA inicial e final

Com a melhora da intensidade da dor lombar, havia melhora das suas


funções e de suas atividades da vida diária (marcha, transferências, mais
facilidade para vestuário, higiene pessoal, subir e descer degraus e ladeiras,
dirigir automóveis, permanecer mais tempo sentados ou de pé). Assim,
respondiam novamente ao Questionário Roland-Morris, com os resultados
mostrados a seguir na Tabela 4.
PACIENTE Roland-Morris – I Roland-Morris - F
A 20 4
B 16 6
C 19 4
D 17 3
E 15 3
F 15 3
G 17 2
H 15 1
I 15 3
J 16 2
K 16 2
L 15 2
MÉDIA 16,3 2,91
Tabela 4. Variação do Questionário Roland-Morris inicial e final.

Em relação ao quadro de parestesia relatado pelos pacientes, houve


diminuição gradativa com a seqüência de aplicações, com ausência de
parestesia espontânea, geralmente nas duas primeiras semanas.
Posteriormente, ausência de parestesia relacionada à postura sentada ou de
pé por tempo prolongado e, por último, ausência de hipoestesia ao exame
físico. Ao final das 10 sessões de aplicação, os pacientes não apresentaram
mais déficit sensitivo no membro inferior afetado anteriormente.

Após as 10 sessões de tratamento, era solicitado que os pacientes


expressassem suas próprias conclusões referentes ao resultado do tratamento,
adotando o método de McNab, demonstrada a seguir, acompanhada do seu
resultado na Tabela 5:

Versão Modificada do método McNab:

Excelente – resolução completa da dor e retorno às atividades anteriores.


Bom / Satisfatório – redução da dor em 50% ou mais.
Medíocre / Pobre – redução parcial da dor em 30% ou menos.
Piora / Agravamento – piora do quadro anterior.

n %
Excelente 8 66,7
Bom / Satisfatório 4 33,3
Ruim / Pobre 0 0
Piora / Agravamento 0 0

Tabela 5. Conclusões dos pacientes sobre o tratamento através do método McNab.


As intercorrências relatadas na literatura não foram observadas neste
estudo, como as reações vagais, cefaléias, infecções locais, piora da dor
lombar, hematomas ou sangramentos. A queixa mais comum, exceto a
sensação causada pela punção da agulha, era uma dor leve, em queimação,
sentida durante a aplicação da mistura gasosa no local da injeção, mas que
durava apenas alguns minutos e cedia espontaneamente.

Vale ressaltar que todos os pacientes vinham fazendo uso de


medicações em longo prazo, mesmo sendo todos eles casos resistentes aos
tratamentos medicamentosos e fisioterápicos. As mais freqüentes eram os
antiinflamatórios não hormonais, analgésicos e relaxantes musculares. Foi
recomendado que fossem suspensos os antiinflamatórios não hormonais, mas
que mantivessem o uso dos relaxantes musculares e os analgésicos. Verificou-
se que, com o decorrer do tratamento e com a conseqüente evolução do
quadro clínico para melhora, houve uma redução da necessidade de uso de
medicações analgésicas e relaxantes musculares, reduzindo assim o ônus
financeiro decorrente da doença bem como os feitos colaterais causados pelas
medicações.
6. DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos no neste estudo, verificamos que


houve um predomínio de resultados considerados positivos sobre os negativos,
dados estes que corroboram com os dados encontrados na literatura
consultada. Adotando o protocolo sobre todos os pacientes do estudo,
verificou-se que houve melhora clínica, seja total ou parcial, de 100% dos
casos sobre as variáveis adotadas.
Não houve variação dos resultados de acordo com o gênero dos
pacientes, que consistiram de 8 pacientes do gênero feminino (66,7%) e 4 do
gênero masculino (33,3%), sendo positivo em ambos. Também não houve
interferência da idade dos pacientes sobre os resultados do estudo. As idades
variaram de 28 a 58 anos, com uma média de 42 anos de idade.
Verificamos que a intensidade da dor diminuiu em todos os casos,
utilizando a Escala Visual Analógica como instrumento de quantificação da
intensidade da dor. Esta escala é unidimensional e consiste de uma linha
analógica visual de 10 mm de cumprimento, divididos em 10 pontos,
representando o contínuo da experiência dolorosa do paciente no momento da
avaliação, com duas palavras-âncora: "sem dor" e "máximo de dor". Quanto
maior o valor obtido na escala, maior a intensidade de dor manifestada pelo
paciente. Entre os pacientes do estudo houve uma variação entre as médias da
intensidade da dor no início e no final do tratamento, sendo este variação de
diminuição da intensidade da dor entre 80 e 50 mm, com uma média de 65
mm.
Em relação às respostas dos pacientes frente ao Questionário Roland-
Morris de Incapacidade, verificamos que também houve uma redução do
“score” final em relação ao inicial, o que significa diminuição do grau de
incapacidade e conseqüente melhoria da qualidade de vida. Este questionário
permite avaliar as limitações físicas resultantes das dores referidas sobre a
coluna lombar e tem sido utilizada para avaliar as limitações decorrentes das
dores de outros segmentos da coluna. O questionário é composto por 24
questões do tipo sim ou não, em que cada resposta afirmativa corresponde a
um ponto. O escore final é determinado pela somatória dos valores obtidos.
Valores próximos a zero representam os melhores resultados, ou seja, menor
limitação e, valores próximos de 24 os piores resultados, ou seja, com maior
limitação. Neste estudo, a diferença entre os “scores” iniciais e finais variou
entre 15 e 10 pontos, com uma média de 13,4 pontos, sendo considerada uma
diferença bastante significativa.
Os pacientes expressaram ainda a sua própria conclusão sobre os
resultados do tratamento através do Método de McNab Modificado, que
consiste em classificá-los em excelentes (quando há resolução completa da dor
e retorno às atividades anteriores), bons (redução da dor em 50% ou mais),
pobres (redução da dor em 30% ou menos) ou com piora da dor. Dos 12
pacientes, 8 (66,7%) classificaram os resultados como excelentes, 4 (33,3%)
como bons e nenhum deles (0%) classificou como pobre ou com piora do
quadro.
Como foi amplamente expressado anteriormente, nossos conhecimentos
atuais nos mostram que a dor radicular deve ser considerada um sintoma de
origem multifatorial, em que a reação inflamatória neural e perineural e seus
mediadores bio-humorais desempenham um papel importante, ladeados pela
estase venosa devido ao efeito de massa sobre na circulação perineural. A
compressão do nervo parece desempenhar um papel coadjuvante, gerando
conduções nervosas anormais devido à desmielinização das fibras, com um
mecanismo direto ou indireto de anóxia-isquemia.

Portanto, como a dor é multifatorial, o ozônio pode ter um efeito


farmacológico também multifatorial, atenuando a compressão discal por
retração e desencadeando mecanismos pró-fibrosantes no disco herniado,
contrariando, assim, a cascata inflamatória dos componentes bio-humorais e
mediados por célula, melhorando o estado hipóxico ligado á compressão
arterial e à estase venosa. Por último, o ozônio pode ter um efeito de “reflexo-
terapia” ou “acupuntura química”, quebrando a cadeia de dor crônica,
estimulando mecanismos analgésicos anti-nociceptores.
7. CONCLUSÃO

Concluímos que a Ozonioterapia paravertebral pode ser considerada


como mais uma opção de tratamento para os quadros de lombalgias e
lombociatalgias crônicas decorrentes de hérnias discais, por tratar-se de um
procedimento com poucas contra-indicações, poucos efeitos colaterais e
resultados bastante satisfatórios no que se refere à diminuição do quadro
doloroso, à parestesia e à melhora da qualidade de vida dos pacientes.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9. ANEXOS

9.1 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO


MÉDICO COM OZÔNIO MEDICINAL (OZONIOTERAPIA)

O(a) paciente qualificado(a) no final deste documento declara, para todos os


fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 e artigo
46 do Código de Ética Médica, que dá plena autorização ao médico qualificado
no final deste documento, para que seja administrado em se favor o tratamento
médico com ozônio medicinal, também conhecido como ozonioterapia ou
ozonoterapia.

Declara, ainda, que escolheu submeter-se à ozonioterapia após lhe terem sido
apresentadas as alternativas terapêuticas e as informações detalhadas sobre o
seu diagnóstico e os procedimentos a serem adotados neste tratamento,
atendendo ao disposto no artigo 9º da Lei 8.078/90 e, especialmente, as
informações que seguem:

1. A ozonioterapia é um procedimento médico praticado no Brasil desde o ano


de 1975, com o conhecimento do Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo. O Conselho, em pareceres originais daquela época e em outros
baseados nesses, ainda aguarda maior experimentação e estudo a respeito do
método, para o reconhecimento do mesmo.

2. O método se fundamenta em sólida experiência clínica internacional, de


aproximadamente 50 (cinqüenta) anos de pesquisa e utilização clínica,
especialmente na Alemanha, onde foi inicialmente desenvolvido, na Itália, em
Cuba e na Rússia.

3. Para este tratamento não há, assim como para qualquer tratamento médico,
garantia de sucesso terapêutico, seja total ou parcial.

4. O tratamento representa uma tentativa de acelerar a redução dos sintomas


da doença, visando obter a cura quando possível, melhorar a qualidade de vida
do paciente e, em caso de internação hospitalar, abreviar a duração desta.

5. A ozonioterapia poderá ser associada a outros tratamentos médicos,


mediante indicação do médico responsável e desde que informados os outros
médicos participantes no tratamento do(a) paciente.

6. O(a) paciente poderá, a qualquer tempo, manifestar-se no sentido de retirar


seu consentimento e cessar o tratamento com ozônio medicinal.

7. Dentre as múltiplas maneiras de se administrar ozônio medicinal a um


paciente, a maneira adequada e escolhida para o presente caso é aquela
descrita no final deste documento, podendo, entretanto sofrer variações ao
longo do tratamento, de acordo com a evolução e respostas do(a) organismo
do(a) paciente.

8. O número total de sessões de ozonioterapia é variável, em função do


diagnóstico, da gravidade do quadro clínico, e da resposta do(a) organismo
do(a) paciente ao tratamento prescrito.

9. As possíveis reações adversas à ozonioterapia são: dor pela picada de


agulha, via endovenosa ou intramuscular, flatulência no caso de insuflação
retal de ozônio, hipotensão ortostática (redução excessiva da pressão arterial
ao levantar-se), hipoglicemia transitória (queda da taxa de açúcar no sangue).

10. A ozonioterapia poderá, em raros casos, promover potencialização ou


redução dos efeitos de outros medicamentos em uso, quando então poderá ser
necessário o ajuste de dose ou a modificação da prescrição médica, sendo
esta alteração realizada sempre por um profissional médico.

11. Casos em que há contra-indicação da ozonioterapia: portadores de


deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase, hipertireoidismo
descompensado, diabetes mellitus descompensado, hipertensão arterial severa
descompensada e anemia grave. A ozonioterapia sistêmica poderá ser
realizada após a correção clínica dessas situações, caso seja possível.

Recebem também contra-indicação relativa: intoxicação aguda por álcool,


hemorragia (sangramento) recente de órgãos (não se inclui neste caso o
acidente vascular cerebral hemorrágico), gravidez, trombocitopenia (baixa da
contagem de plaquetas no sangue), usuários de inibidores da enzima de
conversão da angiotensina (medicamento para pressão alta) e caquexia (saúde
debilitada, geralmente associada à perda de peso acentuada).

12. O(a) paciente autoriza a execução de fotografias, filmagens, gravações,


raios-x e demais exames complementares de todos dos procedimentos e sua
utilização em estudos e pesquisas que objetivem o avanço científico da
medicina, como, por exemplo, palestras, congressos, jornadas e eventos
médicos científicos, desde que preservada sua identidade, observadas a
confidencialidade, o sigilo e a privacidade dos seus dados pessoais e
identificação.

13. Este documento é confeccionado em duas vias, de igual teor, sendo uma
entregue ao (a) paciente e a outra ficará em poder do médico abaixo assinado.

_________________________, ___/___/ ___


Local (cidade), data

Via(s) de administração da ozonioterapia proposta(s) para este(a) paciente


(descrever em letra legível):

Injeção Paravertebral – 10 sessões


__________________________________________________________

“Li, entendi, e fui esclarecido em minhas dúvidas, dando meu consentimento


para a realização do tratamento acima proposto”
__________________
Assinatura do paciente
Nome do paciente
RG do paciente
CPF do paciente

____________________
Assinatura do responsável
Nome do responsável
RG do responsável
CPF do responsável
Grau de parentesco com o paciente

____________________
Assinatura do médico
Nome do Médico
Número da inscrição perante o CRM/XX
9.2 – Escala Visual Analógica:
9.3 - Questionário Roland-Morris de Incapacidade:

Quando suas costas doem você pode achar difícil fazer coisas que
normalmente fazia. Esta lista contém frases de pessoas descrevendo a si
mesmas quando sentem dor nas costas. Você pode achar entre estas frases
que você lê algumas que descrevem você hoje. À medida que você lê estas
frases, pense em você hoje. Marque a sentença que descreve você hoje. Se a
frase não descreve o que você sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, só
marque a frase se você tiver certeza que ela descreve você hoje.

1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.


2- Eu mudo de posição freqüentemente para tentar aliviar minha coluna.
3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha
coluna.
4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos
que fazia em
minha casa.
5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.
6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais
freqüentemente.
7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me
de uma
cadeira.
8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem
coisas para
mim.
9- eu me visto mais lentamente do que o usual, Por causa de minhas
costas.
10- Eu fico de pé por períodos curtos, Por causa de minhas costas.
11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.
12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, Por causa de minhas costas.
13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.
14- Eu acho difícil me virar na cama Por causa de minhas costas.
15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.
16- Tenho problemas para causar meias devido a dor nas minhas costas.
17- Só consigo andar distâncias curtas Por causa de minhas costas
18- Durmo pior de barriga para cima.
19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.
20- Eu fico sentado a maior parte do dia Por causa de minhas costas
21- Eu evito trabalhos pesados em casa Por causa de minhas costas
22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor
com as
pessoas, do que normalmente.
23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o
usual.
24- Fico na cama a maior parte do tempo Por causa de minhas costas.
9.4 – Versão Modificada do método McNab:

Excelente Resolução completa da dor e retorno às atividades anteriores.


Bom / Satisfatório Redução da dor em 50% ou mais.
Medíocre / Pobre Redução parcial da dor em 30% ou menos.
Piora / Agravamento Piora do quadro anterior.