SEMIOLOGIA – TEÓRICO

(LUCIANO)

OBJETIVOS: ANAMNESE, EXAME FÍSICO, RELAÇÃO MÉDICO PACIÊNTE,

ABORDAGEM HUMANIZADA E CONTEXTUALIZADA DO INDIVÍDUO, IDENTIFICAR
SINAIS E SINTOMAS E AGRUPA-LOS EM SÍNTESE, FORMAR HIPÓTESE E
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS.

08-02-18 – P1. 05-04-18 – P2.

RESGATAR, FORTALECER E DIFUNDIR O MÉTODO CLÍNICO.

CONCEITOS: SAÚDE, DOENÇA, SINAIS, SINTOMAS, SÍNDROMES.

MÉTODO CLÍNICO: COLETA DA INFORMAÇÃO (COLHER, ANALISAR E SINTETIZASR

DADOS PARA FORMULAR E TESTAR HIPÓTESES) ATÉ A DECISÃO E DISCUSSÃO DESTA
COM O DOENTE E O ESTABELECIMENTO DE UM PLANO TERAPÊUTICO.
*FUNDAMENTOS ATRIBUIDOS A HIPÓCRATES.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO → HIPÓTESES → EXAMES COMPLEMENTARES →

INTEGRAÇÃO DADOS E CONCLUSÃO → CONDUTA (PLANO TERAPÊUTICO).

SINAL DE GOWER – FRAQUEZA MUSCULAR – P. 233 E P. 1195 PORTO.

ANAMNESE: É O CONJUNTO DE INFORMAÇÕES ELABORADO CRITICAMENTE,

ADVINDO DE UMA ENTREVISTA COM UMA ESTRUTURA TÉCNICA ELABORADA E
COM UM OBJETIVO DEFINIDO. É O MEIO CONDUTOR DE QUASE TODO TRABALHO
MÉDICO.
-LEVANTAMENTO DE DADOS.
-CONSTRUÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE – CRIAÇÃO DE VÍNCULO.
-EDUCAÇÃO DO PACIENTE.

FORMAS DE CONDUÇÃO DA ANAMNESE:

-LIVRE: O PACIENTE RELATA (NARRA) LIVRE E ESPONTANEAMENTE SUA
HISTÓRIA.
-DIRIGIDA: O MÉDICO CONDUZ A ENTREVISTA DE MODO OBJETIVO
(PACIENTE RESPONDE A PERGUNTAS).
-MISTA.
*SEMPRE ESCREVER O GRAU DE CONFIABILIDADE DA ANAMNESE, POIS NEM
SEMPRE AS RESPOSTAS DO PACIENTE PODEM TER SIDO SINCERAS A
DEPENDER DA SITUAÇÃO (EXPOSIÇÃO A FATOS PARTICULARES, POR
EXEMPLO).
*NUNCA CONFRONTAR O PACIENTE, INDEPENDENTE DE QUALQUER
MOTIVO.
*PACIENTES ELETIVOS: NÃO HÁ OBRIGAÇÃO DE PRESTAR O ATENDIMENTO,
APENAS EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CASO NÃO HAJA OUTRO MÉDICO
PARA REALIZAR O ATENDIMENTO.
ELEMENTOS DA ANAMNESE:

-IDENTIFICAÇÃO;
-QUEIXA PRINCIPAL;
-HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL;
-INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO;
-ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES;
-HÁBITOS DE VIDA;
-CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICA E CULTURA.

IDENTIFICAÇÃO:

-NOME;
-DATA NASCIMENTO - DADE;
-GÊNERO;
-NATURALIDADE;
-PROCEDÊNCIA – RESIDÊNCIA;
-ESTADO CIVIL;
-PROFISSÃO;
-COR – ETNIA;
-RELIGIÃO.

A QUEIXA PRINCIPAL PODE SER OBTIDA COMO (QP)?

-O QUE VOCÊ ESTÁ SENTINDO?
-QUAL O MOTIVO DA CONSULTA?
-O QUE ESTÁ LHE INCOMODANDO?

ESCREVER A QUEIXA DO PACIENTE E A DURAÇÃO.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA):

É O REGISTRO CRONOLÓGICO E ESTRUTURADO DO MOTIVO QUE LEVOU O

PACIENTE AO MÉDICO. NO QUE SE REFERE À INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA, É A
PARTE MAIS IMPORTANTE DA ANAMNESE.

-PERMITA QUE O PACIENTE FALE.

-IDENTIFIQUE O SINTOMA GUIA.
-DESCREVA MINUCIOSAMENTE O SINTOMA GUIA.
-UTILIZE O SINTOMA GUIA COMO FIO CONDUTOR DA HMA E ESTABELAÇA A SUA
RELAÇÃO COM AS OUTRAS QUEIXAS.
-VERIFIQUE SE A HISTÓRIA TEM COMEÇO MEIO E FIM.
-TENTE NÃO INTRODUZIR RESPOSTA.
-IDENTIFIQUE EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS EM RELAÇÃO A DOENÇA
ATUIAL.
-SE NECESSÁRIO, FAÇA UM RESUMO DA HMA PARA O PACIENTE, PARA QUE ELE
POSSA CONFIRMAR OU "CORRIGIR" ALGO.

CASO: VÔMITOS A 5 DIAS, NÁUSES, DORES EPIGÁSTRICAS, HEMATÊMESE (VÔMITO

COM SANGUE), PRURIDO.

NESSE CASO A HEMATÊMESE É O SINTOMA QUE MAIS ELIMINA POSSIBILIDADES DE

OUTRAS DOENÇAS.
ANÁLISE DE UM SINTOMA: PERGUNTAR PARA O PACIENTE.

-INICIO DO SINTOMA;
-EVOLUÇÃO;
-SITUAÇÃO ATUAL (COMO ELE ESTÁ HOJE);
-INTENSIDADE E FREQUÊNCIA (QUANTAS VEZES O SINTOMA SE REPETE);
-FATORES AGRAVANTES E DE MELHORA (QUAL OUTROS SINTOMAS ESTÃO ADVINDO
DAQUELE INICIAL, HOUVE ALGUMA MELHORA?);
-RELAÇÃO COM OUTROS SINTOMAS;
-RESPOSTA A MEDICAÇÕES OU TRATAMENTOS UTILIZADOS;
-IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA E NO TRABALHO.

CASO: SÍNCOPE (DESMAIO) HÁ 22 DIAS. HMA: O PACIENTE RELATA QUE HÁ 22 DIAS,

ANTES DE DAR ENTRADA NO HOSPITAL SS, TEVE UMA SÍNCOPE DE INÍCIO SÚBITO,
VERTIGEM, MAL-ESTAR, CEFALÉIA INTENSA, ESTAVA COM CONSTIPAÇÃO
INTESTINAL, DIFICULDADES PARA URINAR E FRAQUEZA NAS PERNAS. APÓS A
ENTRADA NO HOSPITAL RELATA FLATULÊNCIA, UM CASO DE SÍNCOPE, CONTINUOU
COM FRAQUEZA NAS PERNAS E DESAPARECIMENTO DOS OUTROS SINTOMAS.

ESSA HMA NÃO ESTÁ CLARA, NÃO SE SABE AO CERTO EM QUAL MOMENTO O
PACIENTE TEVE SÍNCOPE, PODE-SE ENTENDER QUE ELE TEVE A 22 DIAS ATRÁS,
ANTES DE ENTRAR NO HOSPITAL O SINTOMA, OU QUE ESTÁ DESMAIANDO A 22
DIAS, DIARIAMENTE.

HMA MAIS OBJETIVA PARA O CASO ACIMA: HÁ 22 DIAS, TEVE UMA SÍNCOPE
PRECEDIDA POR VERTIGEM, MAL-ESTAR E CEFALÉIA. FOI TRAZIDO AO HOSPITAL
IMEDIATAMENTE. RELATA TER APRESENTADO NOVO EPOSÓDIO DE SÍCOPE HÁ 5
DIAS.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: REVISÃO DOS SISTEMAS.

TEM O INTUITO DE COMPLETAR A HMA, CASO ALGUMA INFORMAÇÃO AINDA

ESTEJA OCULTA.
MÉDICO IRÁ PERGUNTAR AO PACIENTE FATOS QUE JULGA NECESSÁRIOS PARA
COMPLEMENTAR A HMA.

TÉCNICA CRÂNIO-CAUDAL: QUESTIONAR O PACIENTE TOPOLOGICAMENTE DA

CABEÇA AOS PÉS: CABEÇA, OLHOS, NARIZ, BOCA, M.M. S.S., TÓRAX, ABDÔME,
APARELHO EXCRETOR/SEXUAL, M.M. I.I., DORES NAS ARTICULAÇÕES OU NOS
MEMBROS.

*VER FOTOS.
ESCREVER NO INTERROGATÓRIO AS RESPOSTAS NEGANDO OS ITENS OU
AFIRMANDO.

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

GESTAÇÃO E NACIMENTO: CARACTERIZAR A GRAVIDEZ QUANTO CURSO,

USO DE DROGAS PELA MÃE, DOENÇAS, CONDIÇÕES DO PARTO.

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: REGISTRAR ÉPOCA DA

PRIMEIRA E SEGUNDA DENTIÇÃO, QUANDO SUSTENTOU O PESCOÇO,
ENGATINHOU, ANDOU, FALOU A PRIMEIRA PALAVRA. PESO AO NASCER E
CURVA PONDERAL. CARACTERIZAR O CONTROLE DOS ESFÍNCTERES.
DESEMPENHO ESCOLAR.

DESENVOLVIMENTO SEXUAL: INVESTIGAR INÍCIO DA PUBERDADE,

MENARCA, SEXARCA, MENOPAUSA, ORIENTAÇÃO SEXUAL.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DOENÇAS PRÉVIAS, INTERNAÇÕES, ALERGIAS,

TRAUMATISMOS, HEMOTRANSFUSÕES, HISTÓRICO OBSTÉTRICO, IMUNIZAÇÕES,
MEDICAÇÕES EM USO.

ANTECEDENTES FAMILIARES: INVESTIGAR DOENÇAS, CAUSAS DE ÓBITO DE

FAMILIARES (PRÉ DISPOSIÇÃO GENÉTICA).

*SE ATENTAR A EXPRESSÃO FACIAL QUE VOCÊ MÉDICO IRÁ FAZER, PARA NÃO
AFETAR A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE. JAMAIS JULGAR O PACIENTE.

HÁBITOS DE VIDA:

-ALIMENTAÇÃO: CARACTERIZAR OS HÁBITOS DO PACIENTE QUALITATIVA E

QUANTITATIVAMENTE (FIBRAS, PROTEÍNAS, CARBOIDRATOS, VITAMINAS,
MINERAIS, ÁGUA).
-OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES: CARACTERIZAR CARGA HORÁRIA,
EXPOSIÇÃO A VÍCIOS DE POSTURA, SUBSTÂNCIAS COM RISCO QUÍMICO, BIOLÓGICO
OU FÍSICO. ESTRESSE EMOCIONAL.
-ATIVIDADES FÍSICAS: INVESTIGAR E CATEGORIZAR (SEDENTÁRIO, ATIVIDADE
FÍSICA OCASIONAL, MODERADA OU INTENSA).
-USO DE ÁLCOOL, TABACO E DROGAS ILÍCITAS: TIPO DE DROGA (SE FOR BEBIDA
ALCOÓLICA, VERIFICAR QUAL, PARA SABER A GRADUAÇÃO ALCOÓLICA),
QUANTIDADE, FREQUÊNCIA, DURAÇÃO DO VÍCIO E ABSTINÊNCIA.
-VIAGENS RECENTES, ATIVIDADES NÃO HABITUAIS E CONTATO COM ANIMAIS.

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:

-HABITAÇÃO: LOCALIZAÇÃO, CONDIÇÕES SANITÁRIAS, PRESENÇA DE FOGÃO A

LENHA, EFEITOS DURANTE AS CHUVAS.
-CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: RENDA, SITUAÇÃO PROFISSIONAL,
DEPENDÊNCIA ECONÔMICA DE PARENTES OU INSTITUIÇÕES.
-CONDIÇÕES CULTURAIS: NÍVEL DE INSTRUÇÃO, RELIGIOSIDADE, TRADIÇÕES,
UTILIZAÇÃO DE TERAPIAS ALTERNATIVAS.
-ESTRUTURAÇÃO FAMILIAR: VIDA CONJUGAL, RELACIONAMENTO COM
FAMILIARES, CONFLITOS (ESTRESSE, SAÚDE PSICOLÓGICA, BRIGAS FÍSICAS -
LESÕES).

SALA DE EXAME:

-CONFORTÁVEL;
-BEM ILUMINADA;
-SILENCIOSA;
-PRIVATIVA;
-APARATO ADEQUADO PARA PROSSEGUIR COM OS EXAMES.
CASO: QUEIXA PRINCIPAL – ALERGIA NA PELE HÁ 10 DIAS.
*ERRO: ALERGIA É SINTOMA, O CORRETO SERIA: PRURIDO NA PELE HÁ 10 DIAS.

HMA: O PACIENTE RELATA QUE HÁ 10 DIAS, ANTES DE DAR ENTRADA NO HOSPITAL,

INICIOU QUADRO DE INTENSO PRURIDO EM TODO O CORPO DECORRENTE DE
ALERGIA NA PELE, A PELE ESTAVA HIPEREMIADA, RESSECADA E COM
ESCORIAÇÕES. APRESENTOU TAMBÉM CEFALEIA, FERIDAS NA BOCA, ÊMESE,
ARDÊNCIA NOS OLHOS, QUE SE INICIARAM HÁ 10 DIAS, E MUDANÇA DA
COLORAÇÃO DA ESCLERA QUE SE TORNOU AMARELADA, NÃO SOUBE DEFINIR O
INÍCIO DA MUDANÇA DA COLORAÇÃO DA ESCLERA.

HMA CORRIGIDA: HÁ 10 DIAS DA ADMISSÃO, INICIOU-SE PRURIDO GENERALIZADO

E ICTERÍCIA CUJA DATA DE INÍCIO NÃO SOUBE PRECISAR.

EXAME FÍSICO: A PELE ESTAVA HIPEREMIADA, RESSECADA E COM ESCORIAÇÕES,

E FERIDAS NA BOCA (SE VISÍVEL NO EXAME FÍSICO).

RELATÓRIO SINMATOLÓGICO: CEFALEIA (SE FOR PERTINENTE A DOENÇA

INVESTIGADA).

F.G.