Tour Vol3 - R3 CC 2016

CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia do Trauma,
Cirurgia Plástica e
Ortopedia
Autoria e colaboração
CIRURGIA DO TRAUMA Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plásti-

ca e médico assistente.
Eduardo Bertolli Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos Filho

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi- Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Cirurgia Geral e em
Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-
Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia FESP). Doutorando no Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua Translacional da UNIFESP. Bolsista do Programa de Doutorado
como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Sanduíche no Exterior (CAPES) – Melanoma Institute Australia,
Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica Universidade de Sydney.
pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do
CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).
Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Atualização 2016
José Américo Bacchi Hora Fabio Del Claro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Ci- Assessoria didática
rurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Eduardo Bertolli
onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Marcelo Simas de Lima ORTOPEDIA
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do
Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP.
Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge
Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatolo-
gia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Rogério Bagietto Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromus-
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe- culares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e
cialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Pau- membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).
lo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer
de São Paulo. Ellen de Oliveira Goiano
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal
Fábio Carvalheiro do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida- Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São
de Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia On- Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de
cológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título
(IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associa-
Atualização 2016 ção Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira
de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência
Eduardo Bertolli Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.
Gustavo Merheb Petrus
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina
CIRURGIA PLÁSTICA
(UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia
do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia
Fabio Del Claro de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe- Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Latinoamericana
cialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, de Artroscopia e Joelho (SLARD), da International Society of Ar-
onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente de Cirurgia throscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da American Academy of
Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microci- Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico assistente de Ortopedia
rurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Ber- da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
nardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasilei-
ra de Cirurgia Plástica. Eduardo Gasparotti
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-
André Oliveira Paggiaro cialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microci-
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São rurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade
Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Bruno Eiras Crepadi Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Fellow em Onco-
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de logia Ortopédica pelo Hospital A. C. Camargo. Pós-graduanda em
Santo Amaro (UNISA). Residente em Ortopedia e Trauma- Fisiologia do Exercício Aplicada à Clínica pela Universidade Fede-
tologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em ral de São Paulo (UNIFESP). Ortopedista no Hospital Municipal do
Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instituto de Ortope- Jabaquara Dr. Arthur Ribeiro de Saboya.
dia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), Atualização 2016
onde também é médico complementando. Médico assis-
tente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Bruno Eiras Crepadi
Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.
Cibele Marino Pereira
Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva Assessoria didática
(FAMECA). Residência em Ortopedia e Traumatologia
pelo Hospital do Pari (São Paulo). Membro da Sociedade Eduardo Bertolli
Revisão técnica
Alyne Duarte Bacha
Cleiton Geraldo Terra
Élide Correia Cervantes
Gleica Maria Josino de Macena
Gustavo Swarowsky
Jéssica Hae Lim Lee
Lívia Benini Kohler
Luiz Felipe Ribeiro Cordoni
Maíra de Camargos Resende
Natália Varago Franchiosi
Priscilla Maggiotto Dias
Tamires de Menezes França

Apresentação
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado

por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em di-
versos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma
especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista
do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome.
Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem
estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção
R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi desenvolvida
nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas
dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Cirúrgica,
ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de ofe-
recer a interpretação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Índice
CIRURGIA DO TRAUMA 6. Cirurgia de controle de danos

(damage control).......................................................76
7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o
Capítulo 1 - Atendimento inicial ao sítio da lesão.............................................................. 78
politraumatizado...............................................21 8. Tratamento não operatório................................... 82
1. Introdução................................................................... 22 Resumo............................................................................. 83
2. Triagem e atendimento pré-hospitalar.............. 22
3. Avaliação inicial......................................................... 23 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico..............85
4. Exame primário e reanimação – o ABCDE 1. Introdução................................................................... 86
do trauma................................................................... 24 2. Classificação .............................................................. 86
5. Medidas auxiliares à avaliação primária............27 3. Fisiopatologia ............................................................ 87
6. Avaliação secundária................................................27 4. Avaliação inicial......................................................... 87
7. Reavaliação, monitorização contínua e 5. Gravidade ................................................................... 89
cuidados definitivos................................................ 28 6. Lesões específicas.....................................................91
Resumo............................................................................. 29 7. Tratamento clínico ................................................... 94
8. Tratamento cirúrgico............................................... 95
Capítulo 2 - Vias aéreas.................................... 31
Resumo............................................................................. 96
1. Introdução....................................................................32
2. Vias aéreas...................................................................32 Capítulo 7 - Trauma raquimedular.................97
3. Etiologia........................................................................33
1. Introdução................................................................... 98
4. Tratamento..................................................................33
2. Avaliação inicial......................................................... 98
Resumo............................................................................. 39
3. Avaliação radiológica..............................................101
Capítulo 3 - Trauma torácico...........................41 4. Conduta terapêutica.............................................. 102
5. Síndromes medulares........................................... 103
1. Introdução................................................................... 42
6. Lesões específicas.................................................. 105
2. Avaliação inicial......................................................... 42
Resumo........................................................................... 108
3. Lesões com risco imediato de morte.................. 43
4. Lesões diagnosticadas no exame secundário......49 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético.....109
5. Outras lesões torácicas............................................55
1. Introdução..................................................................110
6. Toracotomia de reanimação (na sala de
emergência)............................................................... 56 2. Avaliação inicial........................................................110
Resumo..............................................................................57 3. Princípios de tratamento.......................................111
4. Lesões de extremidades que implicam
Capítulo 4 - Choque...........................................59 risco de óbito............................................................ 112
1. Definição......................................................................60 5. Lesões associadas................................................... 117
2. Fisiologia......................................................................60 Resumo............................................................................118
3. Diagnóstico.................................................................60
Capítulo 9 - Trauma pediátrico..................... 119
4. Etiologia........................................................................ 61
5. Avaliação inicial do paciente com choque 1. Introdução................................................................. 120
hemorrágico.............................................................. 63 2. Diferença da criança em relação ao adulto.... 120
6. Tratamento do choque hemorrágico.................. 64 3. Especificidades do atendimento inicial da
7. Problemas no atendimento de pacientes criança........................................................................122
com choque................................................................ 66 Resumo........................................................................... 130
Resumo............................................................................. 68
Capítulo 10 - Queimaduras............................ 131
Capítulo 5 - Trauma abdominal...................... 69 1. Introdução..................................................................132
1. Introdução................................................................... 70 2. Classificação .............................................................132
2. Mecanismos de trauma.......................................... 70 3. Fisiopatologia das lesões térmicas.................... 134
3. Avaliação inicial.......................................................... 71 4. Avaliação inicial........................................................135
4. Exames diagnósticos................................................ 71 5. Tratamentos específicos.......................................140
5. Indicações de cirurgia...............................................75 6. Tipos específicos...................................................... 141
7. Transferência para centro especializado em Capítulo 2 - Enxertos de pele....................... 201
queimados................................................................ 142
1. Definição....................................................................202
Resumo............................................................................143
2. Anatomia da pele....................................................202
Capítulo 11 - Lesões cervicais........................145 3. Indicações ................................................................ 204
4. Fisiologia da integração do enxerto................ 204
1. Introdução................................................................. 146
5. Classificação ............................................................206
2. Anatomia................................................................... 146
6. Cuidados locais que propiciam a integração de
3. Diagnóstico e avaliação inicial.............................147
enxerto......................................................................209
4. Tratamento............................................................... 148
Resumo........................................................................... 210
Resumo............................................................................153
Capítulo 3 - Retalhos.......................................213
Capítulo 12 - Trauma vascular.......................155
1. Definição.................................................................... 214
1. Introdução..................................................................156
2. Vascularização da pele.......................................... 214
2. Etiologia......................................................................156
3. Conceito de angiossomo........................................215
3. Avaliação inicial........................................................156
4. Classificação..............................................................215
4. Conduta......................................................................157
5. Fisiologia.....................................................................217
5. Lesões vasculares específicas............................. 158
6. Fenômeno da autonomização.............................217
Resumo............................................................................163
7. Planejamento ............................................................217
Capítulo 13 - Trauma de face.........................165 8. Causas de perda...................................................... 218
1. Introdução ................................................................ 166 9. Retalhos cutâneos.................................................. 218
2. Avaliação inicial....................................................... 166 10. Retalhos fasciocutâneos.................................... 223
3. Exames de imagem................................................ 166 11. Retalhos musculares e musculocutâneos......224
4. Principais lesões......................................................167 12. Microcirurgia.......................................................... 225
Resumo........................................................................... 170 Resumo........................................................................... 227
Capítulo 14 - Trauma da transição Capítulo 4 - Trauma de face.......................... 229

toracoabdominal....................................................171 1. Introdução.................................................................230
1. Introdução..................................................................172 2. Anatomia da face....................................................230
2. Limites anatômicos.................................................172 3. Músculos profundos da mastigação ................234
3. Etiologia......................................................................172 4. Irrigação e inervação............................................. 235
4. Avaliação inicial........................................................173 5. Avaliação ..................................................................239
5. Condutas.....................................................................174 6. Lesões de partes moles na face.........................240
Resumo............................................................................176 7. Diagnóstico de lesões faciais...............................240
8. Condutas em suturas de locais especiais .......242
Capítulo 15 - Trauma na gestante.................177 9. Fraturas de face......................................................244
1. Introdução..................................................................178 Resumo........................................................................... 255
2. Alterações anatômicas e fisiológicas na
gravidez......................................................................178
ORTOPEDIA
3. Mecanismo de trauma.......................................... 180
4. Atendimento à gestante traumatizada........... 180
Resumo........................................................................... 182 Capítulo 1 - Introdução ao estudo das
afecções osteomioarticulares.............................259
CIRURGIA PLÁSTICA 1. Biologia óssea e conceitos fundamentais........260
2. Embriologia................................................................261
3. Histologia e estrutura óssea...............................262
Capítulo 1 - Cicatrização.................................185 4. Metabolismo ósseo................................................ 263
1. Introdução................................................................. 186 5. Outras estruturas que compõe o sistema
2. Anatomia da pele.................................................... 186 locomotor (partes moles).................................... 265
3. Fases da cicatrização..............................................187 6. Avaliação clínica na Ortopedia e
4. Fatores que influenciam a cicatrização............193 Traumatologia.........................................................266
5. Tipos de cicatrização ............................................ 194 7. Exames de imagem em Ortopedia e
6. Cicatrizes patológicas.............................................195 Traumatologia......................................................... 267
Resumo.......................................................................... 200 Resumo...........................................................................270
Capítulo 2 - Terminologia ortopédica..........271 4. Fraturas expostas.................................................. 367
1. Conceitos.................................................................... 272 5. Síndrome compartimental...................................369
2. Movimentos.............................................................. 274 Resumo........................................................................... 372
3. Deformidades.......................................................... 275
Resumo...........................................................................278
Capítulo 9 - Fraturas no adulto – coluna e
bacia................................................................... 373
Capítulo 3 - Infecção osteoarticular........... 279 1. Coluna......................................................................... 374
1. Osteomielite............................................................. 280 2. Bacia.......................................................................... 380
2. Artrite séptica..........................................................286 Resumo...........................................................................384
Resumo...........................................................................289
Capítulo 10 - Fraturas no adulto – membros
Capítulo 4 - Ortopedia adulto.......................291 superiores......................................................... 385
1. Ombro......................................................................... 292 1. Fraturas da escápula e da clavícula...................386
2. Punho e mão............................................................296 2. Fratura do úmero proximal................................. 387
3. Síndromes compressivas ....................................298 3. Fratura diafisária do úmero................................388
4. Quadril....................................................................... 301 4. Fraturas dos ossos do antebraço......................389
5. Joelho.........................................................................305 5. Fraturas do rádio distal........................................390
6. Hálux valgo............................................................... 310 6. Fratura do escafoide .............................................391
7. Lombalgias e lombociatalgias.............................. 311 7. Fraturas da mão...................................................... 392
Resumo............................................................................315 Resumo........................................................................... 393
Capítulo 5 - Ortopedia Pediátrica ...............317 Capítulo 11 - Fraturas no adulto – membros
1. Displasia do desenvolvimento do quadril........ 318 inferiores.......................................................... 395
2. Doença de Legg-Calvé-Perthes.......................... 323
1. Fraturas do fêmur proximal.................................396
3. Epifisiólise................................................................. 325
2. Fraturas diafisárias do fêmur.............................398
4. Joelho varo e joelho valgo...................................328
3. Fraturas do fêmur distal.......................................399
5. Pé torto congênito..................................................329
4. Fraturas da patela.................................................400
6. Escoliose idiopática do adolescente..................331
5. Fraturas diafisárias da tíbia ...............................400
7. Osteocondrites......................................................... 332
6. Fraturas do tornozelo...........................................401
Resumo........................................................................... 336
7. Fraturas dos ossos do pé..................................... 402
Capítulo 6 - Doenças do metabolismo Resumo.......................................................................... 404
ósseo.................................................................. 339
Capítulo 12 - Fraturas e luxações em
1. Introdução................................................................ 340
crianças.............................................................405
2. Osteoporose............................................................ 340
3. Raquitismo................................................................346 1. Princípios gerais .................................................... 406
4. Osteogênese imperfeita....................................... 347 Resumo ...........................................................................412
Resumo...........................................................................350
Capítulo 13 - Luxações e lesões ligamentares
Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões – Medicina Esportiva......................................413
pseudotumorais...............................................351 1. Entorse de tornozelo.............................................. 414
1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas).... 352 2. Luxação do ombro (glenoumeral)..................... 414
2. Osteossarcoma........................................................ 353 3. Fraturas por estresse............................................ 416
3. Condrossarcoma.....................................................354 4. Tendinopatias.......................................................... 418
4. Mieloma múltiplo....................................................354 5. Ruptura do tendão calcâneo.............................. 420
5. Lesões metastáticas.............................................. 356 6. Lesão muscular....................................................... 421
6. Tumores benignos.................................................. 356 Resumo...........................................................................423
Resumo........................................................................... 359
Capítulo 14 - Doenças neuromusculares.... 425
Capítulo 8 - Traumatologia............................361 1. Paralisia cerebral ....................................................426
1. Introdução ................................................................362 2. Mielomeningocele...................................................429
2. Fraturas.....................................................................362 3. Artrogripose..............................................................431
3. Princípios do tratamento de fraturas.............. 365 Resumo...........................................................................432
CASOS CLÍNICOS
Cirurgia do Trauma..................................................... 435
Cirurgia Plástica.......................................................... 446
Ortopedia.......................................................................449
QUESTÕES
COMENTÁRIOS
Cirurgia do Trauma Cirurgia do Trauma
Cap. 1. Atendimento inicial ao politraumatizado... 459 Cap. 1. Atendimento inicial ao politraumatizado.... 561
Cap. 2. Vias aéreas e ventilação.............................465 Cap. 2. Vias aéreas e ventilação.............................564
Cap. 3. Trauma torácico.............................................468 Cap. 3. Trauma torácico.............................................566
Cap. 4. Choque.............................................................. 475 Cap. 4. Choque..............................................................570
Cap. 5. Trauma abdominal........................................478 Cap. 5. Trauma abdominal........................................ 572
Cap. 6. Trauma cranioencefálico.............................489 Cap. 6. Trauma cranioencefálico............................. 579
Cap. 7. Trauma raquimedular.................................. 493 Cap. 7. Trauma raquimedular..................................582
Cap. 8. Trauma musculoesquelético......................494 Cap. 8. Trauma musculoesquelético...................... 583
Cap. 9. Trauma pediátrico......................................... 497 Cap. 9. Trauma pediátrico......................................... 585
Cap. 10. Queimaduras..................................................498 Cap. 10. Queimaduras.................................................. 585
Cap. 11. Lesões cervicais.............................................502 Cap. 11. Lesões cervicais.............................................588
Cap. 12. Trauma vascular............................................505 Cap. 12. Trauma vascular............................................590
Cap. 13. Trauma de face..............................................509 Cap. 13. Trauma de face.............................................. 592
Cap. 14. Trauma da transição toracoabdominal......510 Cap. 14. Trauma da transição toracoabdominal......593
Cap. 15. Trauma na gestante......................................512 Cap. 15. Trauma na gestante.....................................594
Outros temas.................................................................513 Outros temas................................................................ 595
Cirurgia Plástica Cirurgia Plástica

Cap. 1. Cicatrização......................................................515 Cap. 1. Cicatrização..................................................... 597
Cap. 2. Enxertos de pele............................................ 523 Cap. 2. Enxertos de pele............................................606
Cap. 3. Retalhos........................................................... 526 Cap. 3. Retalhos............................................................610
Cap. 4. Trauma de face.............................................. 527 Cap. 4. Trauma de face................................................611
Outros temas................................................................528 Outros temas.................................................................613
Ortopedia Ortopedia
Cap. 1. Introdução ao estudo das afecções Cap. 1. Introdução ao estudo das afecções
osteomioarticulares......................................531 osteomioarticulares......................................615
Cap. 2. Terminologia ortopédica.............................531 Cap. 2. Terminologia ortopédica.............................615
Cap. 3. Infecção osteoarticular................................531 Cap. 3. Infecção osteoarticular................................615
Cap. 4. Ortopedia adulto........................................... 533 Cap. 4. Ortopedia adulto............................................618
Cap. 5. Ortopedia Pediátrica................................... 538 Cap. 5. Ortopedia Pediátrica...................................622
Cap. 6. Doenças do metabolismo ósseo..............542 Cap. 6. Doenças do metabolismo ósseo..............626
Cap. 7. Tumores ósseos e lesões Cap. 7. Tumores ósseos e lesões
pseudotumorais............................................... 544 pseudotumorais............................................628
Cap. 8. Traumatologia................................................ 547 Cap. 8. Traumatologia.................................................631
Cap. 9. Fraturas no adulto – coluna e bacia.........551 Cap. 9. Fraturas no adulto – coluna e bacia........634
Cap. 10. Fraturas no adulto – membros Cap. 10. Fraturas no adulto – membros
superiores.........................................................551 superiores........................................................ 635
Cap. 11. Fraturas no adulto – membros Cap. 11. Fraturas no adulto – membros
inferiores.......................................................... 553 inferiores.......................................................... 636
Cap. 12. Fraturas e luxações em crianças.............. 556 Cap. 12. Fraturas e luxações em crianças.............. 639
Cap. 13. Luxações e lesões ligamentares – Cap. 13. Luxações e lesões ligamentares –
Medicina Esportiva....................................... 557 Medicina Esportiva...................................... 639
Cap. 14. Doenças neuromusculares........................ 557 Cap. 14. Doenças neuromusculares....................... 640
Outros temas................................................................558 Outros temas................................................................642
Referências bibliográficas........................................645
CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia do Trauma
José Américo Bacchi Hora
Eduardo Bertolli
O atendimento ao politraumatizado obedece a uma

sequência de ações (avaliação primária e secundá-
ria) preconizadas pelo Advanced Trauma Life Support
(ATLS®), que serão abordadas neste capítulo. A avalia-
ção primária obedece à ordem A, B, C, D e E, em que A
corresponde a vias aéreas com proteção da coluna cer-
vical (Airway), B é respiração e ventilação (Breathing),
C é circulação com controle da hemorragia (Circulation),
1
Atendimento
inicial ao
D é incapacidade, ou estado neurológico (Disability), e
E corresponde a exposição com controle do ambiente
(Exposure). Na avaliação secundária, são investigadas
politraumatizado
alergias, medicações em uso, passado médico e gravi-
dez, líquidos e sólidos ingeridos e ambiente do trauma
(AMPLA). Por conta disso, entender essa sequência é a
base para responder à maioria das questões de Cirurgia
de Trauma nos concursos médicos.
ateNdimeNto iNicial ao politraumatiZado 23
Importante
Quando o número de
vítimas excede a capa-
cidade de atendimento,
aquelas com maiores
chances de sobrevi-
vência são atendidas
prioritariamente, pois
demandam menor gasto
de tempo, de equipa-
mentos, de recursos e
Figura 3 - Escala START de pessoal. Quando o
número de vítimas não
Também cabe à equipe pré-hospitalar e de regulação médica determi- excede a capacidade
nar as chamadas zonas quente, morna e fria. de atendimento, os
pacientes com maior
Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria risco e considerados
Epicentro do acidente, onde se deve evitar o excesso mais graves são aten-
Zona
de pessoas e recursos, pelo risco de novos eventos didos primeiramente.
quente adversos
Região segura mais próxima do evento, onde se deve

Zona
montar o posto médico avançado para tratamento
morna inicial das vítimas mais graves
Região mais segura, onde se deve concentrar a maior

Zona fria parte dos recursos humanos e materiais para o aten-
dimento
Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recur-

sos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos.
Dica
3. Avaliação inicial Crianças, idosos e
A avaliação inicial do paciente politraumatizado, de acordo com o gestantes apresentam
ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas peculiaridades, mas
e tratadas simultaneamente. Desta maneira, a falta de um diagnóstico não são, per se, priori-
definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. dade no atendimento
em situações de
Tabela 2 - Etapas múltiplas vítimas.
- Exame primário e reanimação;
- Medidas auxiliares ao exame primário;
- Exame secundário e história;
- Medidas auxiliares ao exame secundário;
- Reavaliação e monitorização contínua;
- Cuidados definitivos.
CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia Plástica
André Oliveira Paggiaro
Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro
Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos Filho
1
Neste capítulo, será abordado o processo de cicatrização. Tra-
ta-se de um processo complexo e dinâmico, mas que segue
uma ordem cronológica e bem definida de eventos, classi-
camente dividida em 3 fases: inflamatória, proliferativa e de
remodelação. Na inflamatória, tem-se a ação de plaquetas e
neutrófilos no local da ferida, estimulando e intensificando o
processo inflamatório regional, enquanto na proliferativa, sob
ação de macrófagos, há a migração e a ação dos fibroblastos,
bem como a estimulação da angiogênese por meio de fatores
de crescimento como TNF-alfa, FGF e TGF-beta. Por fim, na fase
de remodelação, a resistência tênsil da área reparada aumenta
continuamente, enquanto se reduz a síntese de colágeno. Com
isso, há um ganho de força que se deve à modificação estrutu-
Cicatrização
ral desse novo colágeno depositado (tipo III por tipo I). Diversos
fatores influenciam o processo de cicatrização e devem ser
considerados na realização de procedimentos cirúrgicos, como
desnutrição, deficiências de vitaminas (C e K), radiação ionizante
no local da ferida (por ter efeitos deletérios na vascularização
local), quimioterapia, presença de diabetes mellitus ou outros
estados de imunodepressão e deficiência de oxigênio no local
da lesão. O candidato deve estar familiarizado com esses fato-
res que influenciam o processo de cicatrização e que são tópicos
frequentes em questões de prova.
cicatriZaÇÃo 189
A queda da população de neutrófilos, acompanhada do predomínio de

macrófagos no local do ferimento, o que geralmente acontece após as
primeiras 72 horas da lesão, marca o fim do fenômeno da inflamação.
Neste momento, surge o 3º tipo celular, o mais importante de todo o
processo de cicatrização, que são os macrófagos. São os responsáveis
pelo início da fase proliferativa e são as células que coordenam o anda-
mento de todas as fases da cicatrização.
Tabela 2 - Mediadores histoquímicos e sua função

Dica
Os macrófagos são as
Derivado das plaquetas, dos macrófagos e dos queratinóci-
PDGF tos, atua na quimiotaxia e em outras ações no processo de células mais importantes
cicatrização. do processo de cicatri-
zação; são os chamados
IL-1 e Derivados dos neutrófilos, regulam a ação dos fibroblastos e
TNF-alfa a produção de colágeno.
“maestros” desta.
Derivado dos macrófagos e das plaquetas, estimula a

TGF-beta produção de colágeno, a remodelação, a epitelização e a
quimiotaxia.
Derivado dos queratinócitos e das plaquetas, estimula a

VEGF
angiogênese.
EGF, FGF,
São responsáveis pela epitelização.
IGF, KGF
Figura 5 - Interação das células no processo de cicatrização: observar que os macrófagos estão presentes em todas as etapas (fa-
gocitose, debridamento da ferida, síntese da matriz, recrutamento celular e angiogênese). A liberação de fatores de crescimento,
interleucinas e prostaglandinas promove a interação e a ação de outras células durante as fases do processo de cicatrização
CLÍNICA CIRÚRGICA
Ortopedia
Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge
Ellen de Oliveira Goiano
Bruno E. Crepaldi
4
Neste capítulo, abordaremos os tópicos de Ortopedia mais
cobrados nos concursos. Muitas questões versam sobre
anatomia e provas propedêuticas nesses tópicos. Também
é importante o candidato saber quais situações são de tra-
tamento inicialmente clínico e quais são cirúrgicas. O ombro
é a articulação de maior Amplitude De Movimento (ADM)
no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a
lesões. Quanto a punho e mão, a tenossinovite de DeQuer-
vain é a causa mais comum de tendinite no membro superior,
e a doença de Dupuytren é uma fibroplasia proliferativa da
Ortopedia
fáscia palmar que leva a contraturas progressivas e irrever-
síveis. Nas síndromes compressivas, com relação ao nervo
mediano, há a síndrome do túnel do carpo e a síndrome do
adulto
pronador redondo. Com relação à síndrome compressiva do
nervo ulnar, na síndrome do canal de Guyon há compressão
do nervo e da artéria ulnar. Na síndrome do túnel cubital, há
compressão do nervo ulnar no nível do cotovelo, entre as 2
cabeças do flexor ulnar do carpo, no sulco entre o olécrano
e o epicôndilo medial. Na síndrome de Wartenberg, o nervo
radial é comprimido distalmente; o paciente apresenta dor
no terço distal e radial do antebraço, na mão, no polegar e
no 2º e no 3º dedos, com Tinel positivo no estiloide do rádio.
Já no quadril, a artrose, osteoartrose ou osteoartrite (OA)
constitui a desordem articular mais prevalente. Na necrose
vascular do fêmur, há predomínio em mulheres brancas e
relaciona-se a fatores de risco como etilismo, tabagismo, uso
de corticosteroide sistêmico por tempo prolongado, hemo-
globinopatias, gota, osteodistrofia renal, trauma, gravidez,
dislipidemias, doença de Gaucher, distúrbios de coagulação,
diabetes, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico,
AIDS etc. Enquanto isso, no joelho, na lesão do ligamento
cruzado anterior, a desaceleração com o joelho em hipe-
rextensão é o mecanismo de lesão mais comum. As lesões
meniscais geralmente ocorrem por trauma torcional com
o joelho em leve flexão. Quanto ao hálux valgo, as causas
podem ser intrínsecas e extrínsecas. Já nas lombalgias e cia-
talgias, a degeneração discal e algum grau de dor e rigidez
ocorrem invariavelmente com a idade, e até 80% da popu-
lação, em geral, terão queixa de lombalgia em alguma fase.
ortopedia adulto 313
A dor lombar pode ser decorrente de doença inflamatória sistêmica,

como espondilite anquilosante e artrites soronegativas. Elas costu-
mam acometer a articulação sacroilíaca, na qual o teste de Patrick (Fi-
gura 40) é positivo. O teste é feito com o paciente na posição supina
e deve flexionar o joelho posicionando o pé do membro, que não será
examinado no joelho do lado oposto (quadril fletido, abduzido e em ro-
tação externa – “Faber”). O examinador estabiliza a espinha ilíaca ante-
rossuperior do lado que será examinado e promove uma força sobre o
joelho, que desencadeia dor na articulação sacroilíaca.
No 1º episódio de dor, não devem ser solicitados exames radiológicos, a

menos que existam sinais de alerta: Figura 39 - Teste de elevação
da perna estendida: para ser
positivo, o paciente deve refe-
Tabela 7 - Sinais de alerta: “red flags” rir dor abaixo do joelho
- Idade <15 ou >55 anos;
- Antecedente de tumor ou história de emagrecimento rápido;
- Dor noturna, associada ou não a sudorese e febre;
- Dor por mais de 3 meses;
- Sinais de radiculopatia. Figura 40 - Teste de Patrick

– “Faber”
A partir da 2ª crise, devem ser solicitadas radiografias, nas quais é possí-
vel observar a lordose fisiológica ou sua retificação devido ao espasmo
muscular, presença de listese entre as vértebras, pinçamento discal e
osteofitose. Podem também evidenciar alterações difíceis de diferen-
ciar das normais para a idade, como diminuição da altura do disco e
osteófitos anteriores (“bicos de papagaio”). As radiografias ajudam a
descartar tumores, metástases e infecções como discite e tuberculose
vertebral. A RNM irá evidenciar a desidratação do disco (hipossinal em
T2 – disco preto – Figura 42), que é normal com a idade, e é o padrão
-ouro para evidenciar hérnia de disco, além de ser útil para o planeja-
mento pré-operatório.
Tratamento
O tratamento clínico
da lombalgia é feito
com repouso por curto
período (3 dias), an-
ti-inﬂamatórios não
esteroides, exercícios de
condicionamento, alon-
Figura 42 - Ressonância magnética gamento, fortalecimentos
Figura 41 - Radiografia de incidência
em perfil da coluna lombossacra, com
da coluna lombar mostrando hérnia paraespinal e abdominal
de disco (seta) entre os segmentos
evidência de retificação da lordose
L5 e S1: notar hipossinal no disco e redução de peso.
fisiológica, osteófitos difusos (setas)
(disco preto) – sinal de desidratação
e diminuição do espaço discal L5–S1
discal
CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia do Trauma,
Cirurgia Plástica e
Ortopedia
CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS
Casos Clínicos
Ú DO M ED
TE
CE
C ON
R3 Casos Clínicos
L
C ON
L
CE
TE
Ú DO M ED
Cirurgia do Trauma, Cirurgia Plástica e Ortopedia
Caro leitor,
Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-
sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel.
Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro.
Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em
processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos
principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá
mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.
CIRURGIA DO TRAUMA
2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada
para socorrer um acidente automobilístico envolvendo c) Os sinais clínicos mais específicos apresentados, no
2 automóveis em uma avenida da cidade, com 2 indiví- caso, para a suspeita diagnóstica.
duos traumatizados. Após estabelecimento de períme-
tro de segurança para o atendimento no local do aciden-
te, constata-se o óbito de 1 dos condutores. O condutor
do 2º automóvel, um indivíduo jovem, do sexo masculi-
no, sem cinto de segurança, está inconsciente, com feri-
mentos e deformação grave da estrutura óssea da face,
hematomas periorbitários, saída de sangue e líquido
amarelo-claro pelo nariz, com taquicardia, taquipneia e
respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o co-
lete de imobilização cervical. Diante do quadro, indique:
a) A medida inicial do médico socorrista. 2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Considerando que o condutor do 2º automóvel, referi-
do no caso 1, mantém taquipneia, pulso arterial central
débil e, ao se auscultar o tórax, constata-se ausência de
murmúrio no hemitórax esquerdo e macicez à percus-
são. Indique, para este momento:
a) A conduta a ser tomada.
b) A principal suspeita diagnóstica, além da fratura óssea

em face.
446 sic R3 cirurgia do trauma, cirurgia plástica e ortopedia
gatado e trazido ao hospital, e é admitido agitado, com c) Descreva como deve ser a expansão volêmica desse
queimaduras de 2º grau na face, na porção anterior do paciente na fase inicial do atendimento.
tórax e no abdome, além de queimaduras de 3º grau na
porção anterior dos antebraços. Está taquipneico, com
escarro carbonáceo e murmúrio vesicular presente bila-
teralmente, com saturação de 89% em ar ambiente; FC
= 124bpm; PA = 92x66mmHg; e Glasgow = 14 (verbal = 3;
ocular = 5; motor = 6), sem outras evidências de lesões
externas.
Dois dias após o acidente, o paciente evoluiu com difi-

culdade em manter os padrões respiratórios do ventila-
dor, principalmente pelo componente restritivo.
d) Qual(is) é(são) a(s) conduta(s) mais adequada(s) neste

momento?
CIRURGIA PLÁSTICA
a) Qual é a prioridade no atendimento do paciente?
2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA
24. Uma menina de 11 anos, vítima de queimadura por
escaldo há 7 anos, está em tratamento ambulatorial
desde então. Já foi submetida a diversos procedimen-
tos cirúrgicos. As Figuras referem-se às operações rea-
lizadas (a seguir).
b) Quais são as diferenças clínicas e anatômicas das quei-

R3 Casos Clínicos
maduras de 2º e de 3º graus?
cirurgia do trauma, cirurgia plástica e ortopedia 449
R3 Casos Clínicos
b) Descreva a melhor conduta para o tratamento, consi- c) A Figura C corresponde a evolução mais tardia durante
derando os diferentes achados intraoperatórios. a fase de maturação. Qual é a principal fibra de colágeno
envolvida nessa fase? Qual é a sua importância na cica-
triz final?
MEDCEL
28. Observe as Figuras a seguir:
d) O que significa cicatriz hipertrófica?
Elas correspondem à evolução de um paciente vítima de

desluvamento traumático do antebraço direito. Devido
à grande área acometida, optou-se por debridamento
cirúrgico e cicatrização por 2ª intenção.
a) O que significa cicatrização por 2ª intenção? Qual é a ORTOPEDIA

diferença em relação à cicatrização por 1ª intenção?
2015 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA
29. Um paciente comparece ao pronto atendimento com
queixa de febre e abaulamento em subcutâneo e pele na
face interna de coxa esquerda, com dor no local. Ao exa-
me físico, constatam-se FC = 100bpm, FR = 20ipm, PA =
130x70mmHg, eritema, dor e calor em região abaulada
de cerca de 5cm de diâmetro na face interna de coxa es-
querda. A região abaulada tem a pele íntegra com erite-
ma, calor e dor, e o conteúdo que causa o abaulamento
da pele e do subcutâneo tem consistência amolecida.
Diante desse quadro:
b) A Figura B corresponde ao 14º dia após a lesão, duran-
te a fase de fibroplasia. Quais são os principais eventos a) Identifique o diagnóstico clínico.
celulares dessa fase da cicatrização?
a) Quais dados da história sugerem lesão maligna?

RESPOSTAS
CIRURGIA DO TRAUMA
Caso 1
a) Cricotireoidostomia para estabelecimento de via aérea de-
finitiva.
b) Fratura de base do crânio.
c) Hematoma periorbitário (sinal “do guaxinim”) e saída de li-

b) Qual exame está indicado para o diagnóstico da lesão? quor pelo nariz/liquorreia.
Sua realização pode influenciar o prognóstico?
Caso 2
a) Realizar drenagem torácica esquerda.
b) Drenagem imediata de 1.500mL de sangue.
c) Rotura de grandes vasos do tórax.
Caso 3
a) Hemotransfusão, considerando que nas medidas iniciais já
foram administrados 2L de cristaloides.
b) Ultrassonografia de abdome ou lavado peritoneal.
c) Hemorragia intra-abdominal ou líquido livre intra-abdominal

c) Quando está indicado o tratamento neoadjuvante nes- ou lavado peritoneal positivo para sangue.
ses casos?
Caso 4
a) Síndrome compartimental.
b) Realização de fasciotomia no membro superior direito.
c) No mínimo 20%.
Caso 5
a) Rabdomiólise.
b) Determinação dos níveis de creatinofosfoquinase (CPK) e de

mioglobina.
d) Quais outros fatores influenciam o prognóstico de pa- c) Hemodiálise.

cientes com doença semelhante?
Caso 6
R3 Casos Clínicos
a) Não devem ser suturadas por risco elevado de infecção.
b) Deve ser aplicada imunoglobulina tetânica humana 250mg

IM, associada à aplicação de toxoide tetânico 1mL IM em mús-
culos distintos.
c) Deve ser orientado a retornar a serviço de saúde para ser

submetido a mais 2 aplicações de toxoide tetânico 1mL IM, com
15 dias de intervalo.
Caso 7
a) As lesões devem ser suturadas.
b) - Fasciotomia; penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas da

- Hidratação vigorosa e, se necessário, diuréticos e alcalinização zona I. Hematomas da zona II só devem ser explorados caso se-
da urina; jam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas da zona III não têm
- Curativo com sulfadiazina de prata, sem compressão excessi- indicação de exploração cirúrgica, pelo difícil controle de lesões.
va do membro.
c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A mano-
Caso 18 bra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a de Mattox,
que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica es-
a) Além do grande ferimento abrasivo na altura dos ombros, querda, liberando o cólon descendente. O cólon é, então, “reba-
observa-se abaulamento na topografia das vértebras lomba- tido” para a direita, permitindo a visualização da aorta, do rim
res, com escoriações em volta. Pela Figura, é difícil diferenciar esquerdo e do corpo e da cauda do pâncreas.
entre presença de corpo estranho, hematoma por lesão muscu-
lar ou, mais remotamente, lesão vertebral. d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenec-
tomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente,
b) Se o paciente estiver estável hemodinamicamente, a tomo- não há indicação de qualquer procedimento.
grafia computadorizada com janela óssea e muscular poderá
definir entre as hipóteses diagnósticas citadas. Caso 23
c) No momento, a conduta mais adequada é fazer o paciente a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado,
retornar ao decúbito dorsal horizontal em bloco e manter o co- de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresen-
lar cervical e as imobilizações disponíveis, até que seja possível ta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias
realizar exames de imagem. Nesse meio tempo, a avaliação ini- aéreas superiores, está indicada via aérea definitiva precoce.
cial deve prosseguir, seguida da reavaliação dos sinais vitais.
b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epider-
Caso 19 me e, em algum grau, da derme, com a formação de bolhas
(flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas
a) Contusão pulmonar, rabdomiólise traumática e provável em- em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias
bolia gordurosa. terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais
para cicatrizar, pois têm reepitelização lenta; no entanto, a dor
é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas
Caso 20 viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a
derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos, não há dor,
a) Trauma perineal complexo, com lesão de partes moles no pe-
visto que todas as terminações nervosas estão destruídas.
ríneo e fratura pélvica do ramo isquiopúbico à direita.
c) A hidratação do grande queimado, pela fórmula de Park-
b) 1 - Oxigênio acessório.
land, utiliza cristaloide e leva em conta a superfície corpórea
2 - Acessos venosos periféricos e calibrosos, com coleta de san-
com queimaduras de 2º e 3º graus, além do peso do pacien-
gue para exames e tipagem.
te. No caso, 4mL x superfície corpórea queimada x peso = 4
3 - Expansão com cristaloide aquecido e solicitação de sangue
x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 =
O negativo.
8.640mL. O volume deve ser infundido nas primeiras 24 ho-
4 - Sondagem vesical de demora se não houver mais nenhuma
ras após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras
alteração ao toque retal.
8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes
5 - Fixação provisória da bacia até tratamento definitivo.
(270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição
6 - Antibioticoterapia e imunização para tétano.
está sendo adequada é a diurese, que, no adulto, deve ser de,
7 - Avaliação ortopédica.
pelo menos, 0,5mL/kg/h.
8 - Avaliação neurocirúrgica.
d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias
Caso 21 para a liberação da caixa torácica. Devem ser feitas 2 incisões
bilaterais na linha axilar anterior para a liberação torácica, e,
a) - Lesões com sangramento ativo não visualizado na tomogra- caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma in-
fia computadorizada; cisão horizontal na margem do gradeado costal como um gran-
- Lesão de víscera oca associada, de manifestação clínica tardia; de “H”, para a liberação abdominal.
- Lesão de árvore biliar associada.
Caso 22 CIRURGIA PLÁSTICA

R3 Casos Clínicos
a) Os limites da zona de Ziedler são: superiormente, uma linha

horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o Caso 24
ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginá-
ria sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); a) Enxerto de pele parcial em malha.
e, lateralmente, à borda paraesternal direita e à linha axilar Toda a vez que tivermos grandes lesões com grandes destrui-
anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos ções teciduais, evoluímos para uma grande área cruenta. Se
provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi nada for feito, essa área irá cicatrizar por 2ª intenção, o que
indicada a fim de avaliar a presença de trauma cardíaco asso- poderá demorar muito e deixar o paciente muito vulnerável a
ciado ao projétil com orifício de entrada na linha axilar anterior infecções e sequelas. Para abreviar isso, lançamos mão de uma
no 7º espaço intercostal. técnica de reconstrução, que são os enxertos de pele em malha,
em que retiramos pele saudável de uma área e colocamos sobre
b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: I - central; II - a área cruenta, a fim de que a mesma se integre e, assim, feche
lateral direita e esquerda; e III - pélvica. No trauma abdominal a área destruída em um espaço de tempo bem mais abreviado.
modo, as sessões de corticoide geram amolecimento da lesão e ser feita, preferencialmente, com fios finos – se possível, 6-0
redução dos sintomas locais. inabsorvíveis –, que devem ser retirados precocemente para
3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do trata- evitar marcar a pele.
mento para redução local. É importante a excisão da lesão com
o uso da técnica cirúrgica mais atraumática possível, que deve
ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao
Caso 28
retirar completamente a cicatriz, seriam estimulados fibroblas- a) Cicatrização por 2ª intenção é aquela em que nenhuma me-
tos ao redor, formando novo queloide. dida é adotada. Cicatrização por 1ª intenção é aquela em que se
4 - Betaterapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais atua sobre a lesão (exemplo: sutura, retalho).
fraca, utilizada no pós-operatório da excisão da lesão. Diminui
a chance de recidiva e é utilizada logo no 1º dia pós-operatório.
b) Os principais eventos da fase proliferativa são a síntese do
Em geral, a associação desses 4 tratamentos costuma gerar os
colágeno tipo III, proliferação endotelial e contração da ferida
melhores resultados, com redução da chance de recidiva.
pelos miofibroblastos.
c) A chance de recidiva dos queloides é extremamente alta,
c) Na fase de maturação, observa-se a substituição do colágeno
principalmente quando não se usam sessões de betaterapia no
tipo III pelo tipo I até a razão de 4:1. Essa substituição confere
pós-operatório imediato. Com relação às margens cirúrgicas,
aumento da resistência e força tênsil da cicatriz.
os queloides não são neoplasias e não necessitam de margens
cirúrgicas. Na realidade, deve-se optar pela ressecção intra-
d) A cicatriz hipertrófica aparece logo após o trauma ou a cirur-
lesional do queloide, pois se imagina que a retirada de toda a
gia inicial. Nela, há excesso de deposição de colágeno, porém
cicatriz estimularia os fibroblastos ao redor da lesão a produzir
a recidiva local. mantendo a forma original da cicatriz e podendo haver regres-
são espontânea com o tempo.
Caso 27
a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago ORTOPEDIA
à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas
nobres da face, como o ducto de Stenon e os ramos do ner-
vo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização
Caso 29
anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve a) Abscesso.
realizar exame clínico apurado para determinar a presença ou
não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica pos-
b) Drenagem cirúrgica e antibioticoterapia.
sível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída
de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto
c) Bacteroides fragilis; cocos Gram positivos: Staphylococcus au-
parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ra-
reus ou Streptococcus pyogenes.
mos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto
de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível
lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma lacera- Caso 30
ção da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular
da boca, que deve ser reparado. a)
b) Por tratar-se de lesão extensa, com sangramento ativo e

provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento
em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar debridamen-
to da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando
tecido necrótico. Torna-se necessária adequada hemostasia da
lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa
de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou por meio do
óstio localizado ao nível do 2º molar superior (cateter de po-
lietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as
extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0
ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente
associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo.
Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5
a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo
R3 Casos Clínicos
facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não.

Se a lesão é de ramos mais distais (medialmente à linha pupi-
lar média), usualmente não resulta em perda permanente da
função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos
distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de A - Fratura do ramo isquiopúbico direito.
secção completa da porção posterior (lateralmente à linha pu- B - Fratura do ramo isquiopúbico esquerdo.
pilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve C - Fratura do osso ilíaco direito.
ser cuidadosamente aproximada em unidades fasciculares com D - Fratura do acetábulo direito.
fios apropriados de nylon 10-0. Em casos de lesões extensas, E - Luxação sacroilíaca direita.
realiza-se o debridamento das extremidades nervosas e opta-
-se por enxertos nervosos. b) - Solução salina via IV ou soro fisiológico ou Ringer lactato
A musculatura facial deve ser aproximada com cuidado, utili- ou cristaloides;
zando fios absorvíveis ou inabsorvíveis. É necessária especial - Concentrado de hemácias;
atenção em reparar a musculatura orbicular da boca, para - Plasma fresco congelado;
manter sua função motora adequada. A sutura da pele deve - Plaquetas.
Questões
Cirurgia do Trauma - R3 Questões

Cirurgia do Trauma
d) víscera oca abdominal rota

e) ruptura do ducto biliar comum
Atendimento inicial ao politraumatizado
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2015 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA
1. Um homem de 45 anos, vítima de atropelamento, é ad- 2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA
mitido no pronto-socorro com colar cervical, em pran- 4. O 1º passo no tratamento de um paciente traumati-
cha longa, recebendo oxigênio (6L/min) através de um zado é assegurar uma via aérea adequada que permita
cateter nasal. Apresenta-se agitado, com hálito etílico, proteção dessa via e uma ventilação adequada. Sobre o
queixando-se de dor na perna direita que foi imobilizada assunto, analise as afirmativas a seguir:
no atendimento pré-hospitalar. Tem um ferimento cor- A ventilação excessiva deve ser evitada depois da intu-
tocontuso na região frontal direita, escoriação e crepi- bação, particularmente no paciente hipovolêmico, por-
tação à palpação da face anterior do hemitórax direito, que ela aumenta a pressão intratorácica média e preju-
mas com ausculta pulmonar normal. A perna direita tem dica o enchimento cardíaco.
fratura fechada e pulsos presentes. A oximetria de pul- Acerca dessas asserções, assinale a alternativa correta:
so, por sua vez, mostra saturação de oxigênio de 90%. a) as asserções I e II são proposições verdadeiras, e a 2ª é
Com relação ao caso: uma justificativa da 1ª
a) a oxigenação desse paciente está adequada b) as asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a
b) o paciente tem indicação de uma via aérea definitiva 2ª não é uma justificativa da 1ª
nesse momento c) a asserção I é uma proposição verdadeira, e a asserção
c) a oximetria de pulso indica uma pressão parcial de oxi- II é uma proposição falsa
gênio no sangue arterial superior a 80mmHg d) a asserção I é uma proposição verdadeira falsa, e a
d) a agitação pode representar um sinal precoce de hi- asserção II é uma proposição verdadeira
póxia e) as asserções I e II são proposições falsas
e) a presença de crepitação indica fraturas de costelas
e, portanto, a drenagem de tórax deve ser feita nesse Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
momento
2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 5. É nos primeiros minutos após um grande desastre
com vítimas em massa que o atendimento médico mais
2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA
difere do tratamento de rotina dos pacientes de emer-
2. A causa mais comum de hemobilia é:
gência. Sobre esse assunto, classifique as seguintes afir-
a) biópsia percutânea do fígado
mativas em Verdadeiras (V) ou Falsas (F):
b) trauma hepático fechado
I - As vítimas urgentes devem ser distribuídas para os
c) trauma hepático penetrante
hospitais de modo organizado sequencial, apesar de
d) trauma iatrogênico do fígado e da árvore biliar
haver um efeito geográfico comum de concentrar-se no
e) rotura de hemangioma hepático
hospital mais próximo.
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão II - A definição do ponto de atendimento das vítimas
fora da zona quente deve ser estabelecido no local de
2015 - UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA mais fácil evacuação, independente do fator causal da
3. A presença do sinal de Fothergill à palpação abdomi- tragédia.
nal sugere o diagnóstico de: III - Em um cenário no qual os recursos médicos sejam li-
a) hematoma do músculo reto mitados e superados pelo número de vítimas, a triagem
b) apendicite com abscesso retrocecal tem papel fundamental direcionando-os aos pacientes
c) massa inflamatória na pelve mais graves.
Questões
Cirurgia Plástica - R3 Questões

Cirurgia Plástica
e) só a técnica cirúrgica influi significativamente na ci-

catrização
Cicatrização
2015 - SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA
334. Assinale a alternativa incorreta com relação ao 2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA
processo de cicatrização: 337. “Em todos os ferimentos, deve-se realizar limpeza
a) a reepitelização ocorre na 2ª fase da cicatrização, rigorosa porque a principal causa de retardo na cicatri-
quando o colágeno tipo I é substituído pelo tipo III zação é a infecção.”
b) até aproximadamente a 24ª semana de vida intrau- Considerando as 2 asserções, é correto afirmar que:
terina, o processo de cicatrização fetal raramente deixa a) as 2 são verdadeiras, e a 2ª é uma justificativa correta
cicatriz da 1ª
c) são responsáveis pelo processo inflamatório na 1ª b) as 2 são verdadeiras, mas não estabelecem relação
etapa da cicatrização: interleucina-1-alfa, interleucina-1- entre si
-beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa c) as 2 proposições são falsas
d) a última fase de cicatrização é a remodelação, que d) a 1ª é uma proposição verdadeira, e a 2ª, falsa
pode durar até 1 ano após a lesão inicial e) a 1ª é uma proposição falsa, e a 2ª, verdadeira
e) em adultos com lesões graves, os folículos pilosos e as
glândulas sudoríparas não têm potencial de regeneração Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

338. Na fase proliferativa da cicatrização de uma ferida,
2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA os vasos de neoformação estão estabelecidos, exclusi-
335. A respeito do fechamento retardado de um feri- vamente, em torno do:
mento, é correto afirmar que: a) 2º ao 3º dia
a) a técnica evita a colonização bacteriana b) 3º ao 4º dia
b) a angiogênese facilita a distribuição de oxigênio para c) 4º ao 5º dia
o ferimento aberto d) 5º ao 6º dia
c) curativos secos e esterilizados devem ser aplicados e) 6º ao 7º dia
diretamente sobre o ferimento e trocados 2 vezes ao dia
d) a irrigação do ferimento com peróxido e iodóforos fa- Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
cilita a cicatrização
e) a ferida deve se manter ocluída durante todo o tempo 2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA
339. A cicatriz de boa qualidade depende de inúmeros
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder fatores. Sobre esse assunto, é incorreto afirmar que:
a) sutura por planos e ausência de tensão na ferida são
2015 - UNAERP - CLÍNICA CIRÚRGICA
fatores associados a cicatriz de boa qualidade
336. São condições para boa cicatrização de uma ferida:
b) deposição e degradação de colágeno equilibradas são
a) vascularização adequada, ausência de infecção, maior
fatores associados a cicatriz de boa qualidade
tensão na sutura
c) queloide significa desequilíbrio entre deposição e de-
b) hemostasia rigorosa, baixa tensão na sutura, indepen-
gradação de colágeno
de de infecção
d) infecção e diabetes inibem a boa cicatrização
c) vascularização adequada, ausência da infecção e baixa
e) o fechamento é por 2ª intenção
tensão na sutura
d) hemostasia, ausência de infecção, independente da Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
tensão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Questões
Ortopedia - R3 Questões
Ortopedia
Introdução ao estudo das afecções Terminologia ortopédica

osteomioarticulares

2014 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 446. A camada mais espessa de tecido conjuntivo fibro-
442. Qual é o melhor exame de imagem para investigar so contínua à fascia lata da coxa é denominada fáscia:
osteomielite aguda em portador de pé diabético isquê- a) transversalis
mico com pulso poplíteo (+4/+4) e sem pulsos tibiais? b) de Camper
a) cintilografia óssea c) de Scarpa
b) radiografia simples d) de Cooper
c) ressonância magnética e) semilunar
d) tomografia computadorizada
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 - HNMD
2012 - UFPE - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA
447. A perda permanente de relação articular, caracteri-
443. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos
zada por edema, dor, deformidade e resistência elástica,
de tuberculose extrapulmonar. Qual é o sítio esquelético
com prejuízo da função articular, é a definição de:
onde mais frequentemente ocorre tuberculose?
a) artrodese
a) joelho
b) fratura
b) coluna vertebral
c) osso ilíaco c) entorse
d) omoplata d) luxação
e) pseudoartrose
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Refazer essa questão
2015 - UFG
444. É um tendão que, por apresentar uma zona hipo-
vascularizada na sua inserção no tubérculo maior do
úmero, possui maior predisposição para desenvolver a Infecção osteoarticular
síndrome do impacto. Trata-se do tendão:
a) supraespinal
b) redondo menor 2015 - FMUSP-RP
c) infraespinal 448. Um menino de 10 anos, com quadro de febre alta
d) subescapular persistente há 5 dias, associada a dor na virilha, coxa
e joelho direitos, com claudicação, há 3 dias parou de
andar. No exame físico, há atitude antálgica em ab-
dução, rotação externa e flexão do quadril direito, e
2015 - UFG a movimentação do joelho é livre. Não há lesão óssea
445. Que tipo de fibra de colágeno e que sal mineral es- evidente nas radiografias do quadril, coxa e joelhos di-
tão presentes em maior quantidade no tecido ósseo? reitos. O hemograma mostra leucocitose com desvio.
a) colágeno tipo I e carbonato de cálcio Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta mais
b) colágeno tipo I e hidroxiapatita de cálcio apropriada:
c) colágeno tipo II e carbonato de cálcio a) artrite reumatoide; corticoterapia intravenosa
d) colágeno tipo II e hidroxiapatita de cálcio
b) osteomielite aguda do fêmur; antibioticoterapia intra-
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão venosa
Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder c) febre reumática; antibioticoterapia intravenosa
Comentários
Cirurgia do Trauma - R3 Comentários

Cirurgia do Trauma
III - Quando os recursos são menores do que o núme-

Atendimento inicial ao politraumatizado ro de vítimas, a prioridade será tratar as vítimas menos
graves, com maior possibilidade de sobrevivência (falsa).
IV - Descontaminações químicas ou biológicas devem ser
Questão 1. Até que se prove o contrário, agitação psico- realizadas antes da avaliação intra-hospitalar para não
motora significa hipóxia. Como o paciente está falando, a colocar em risco a equipe e os outros pacientes (falsa).
via aérea está pérvia nesse momento, mas a oxigenação Gabarito = E
não. A crepitação em hemitórax indica enfisema de sub-
cutâneo cuja etiologia deve ser mais bem avaliada antes Questão 6. Analisando as afirmativas:
de se indicar a drenagem torácica. I - O toque retal está indicado, podendo, inclusive, forne-
Gabarito = D cer mais informações que corroborem o diagnóstico de
trauma pélvico (falsa).
Questão 2. Ainda que todas as situações listadas possam II - O RTS é um escore que considera variáveis fisiológicas
causar hemobilia, a causa mais comum é o trauma iatro- no traumatizado (Glasgow, PA sistólica e FR), atribuindo
gênico de fígado e árvore biliar, principalmente após ma- pontos. Quanto maior o escore, maior a probabilidade de
nipulação cirúrgica ou endoscópica. sobrevida (verdadeira).
Gabarito = D III - A uretra bulbar é o segmento da uretra anterior mais
comumente acometido, e sua lesão associa-se, em geral,
Questão 3. O sinal de Fothergill sugere hematoma de aos traumas diretos do períneo, com compressão desse
músculo reto abdominal. Consiste na elevação do tron- seguimento uretral contra a pelve – o chamado “trauma
co e contração simultânea da musculatura da parede à cavaleiro” (falsa).
abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a Gabarito = B
massa tumoral persiste palpável e bem definida ou se
tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocor- Questão 7. O paciente apresenta os sinais clínicos de
re com massas intra-abdominais. Essa massa não pode lesão arterial (os chamados 4 Ps: pain, pulseless, pale,
ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível paralysis), estando indicado tratamento imediato. Esse
sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo tratamento pode ser cirúrgico ou endovascular, de acor-
rompido. do com as possibilidades do serviço.
Gabarito = A Gabarito = A
Questão 4. A ventilação excessiva deve ser evitada após Questão 8. O ISS é um índice de gravidade, classificado
intubação por vários motivos, entre eles risco de baro- como anatômico, por levar em consideração as lesões
trauma e pneumotórax, aumento da pressão intrato- provocadas nos vários segmentos do corpo. A gravidade
rácica com diminuição do retorno venoso e prejuízo ao das lesões anatômicas é determinada por meio de exa-
enchimento cardíaco. me físico, testes radiológicos, cirurgia e autópsia.
Gabarito = A Gabarito = B
Questão 5. Analisando as afirmativas: Questão 9. A prioridade no atendimento desse e de todo

I - Vítimas urgentes devem ser encaminhadas para os paciente politraumatizado é garantir a permeabilidade
hospitais de modo sequencial, evitando-se o hospital das vias aéreas mantendo a proteção à coluna cervical.
mais próximo, já que este deverá receber grande fluxo Gabarito = C
de pacientes em condições de se locomoverem por re-
cursos próprios (verdadeira). Questão 10. O ATLS® preconiza, como medidas iniciais
II - A definição do posto de atendimento médico deve le- para expansão volêmica, a administração de 1 a 2L de
var em consideração não só a facilidade de evacuação cristaloide aquecido por meio de acessos periférico e
das vítimas, mas também as condições locais para não calibroso. Simultaneamente, pode-se realizar ultrasso-
colocar em risco a equipe de socorristas (falsa). nografia tipo FAST na sala de trauma. Especificamente
Comentários
Cirurgia Plástica - R3 Comentários

Cirurgia Plástica
ras (fase de reepitelização da incisão), pode-se fazer a

Cicatrização troca do curativo. O uso de peróxido (água oxigenada)
e de iodóforos no ferimento destrói tanto o tecido vivo
como as bactérias (“d” incorreta). A ferida não precisa fi-
Questão 334. “A reepitelização ocorre na 2ª fase da ci- car ocluída todo o tempo obrigatoriamente. Pode ficar
catrização” – essa parte da alternativa “a” está correta. exposta após reepitelizada, quando não necessita mais
A proliferação é a fase responsável pelo fechamento da de um ambiente úmido externo (“e” incorreta).
lesão propriamente dito. Compreende reepitelização, Gabarito = B
que se inicia horas após a lesão, com a movimentação
das células epiteliais oriundas tanto da margem como de Questão 336. Durante o ato operatório, não devemos
apêndices epidérmicos localizados no centro da lesão; e hemostasiar de maneira excessiva a derme sangrante
fibroplasia e angiogênese, que compõem o chamado te- com o bisturi elétrico. Os motivos para tal consistem no
cido de granulação, responsável pela ocupação do tecido ambiente hipóxico formado na pele coagulada (maior
lesionado cerca de 4 dias após a lesão. Porém, a 2ª parte colagenólise) e retardo da angiogênese da cicatrização.
da alternativa (“quando o colágeno tipo I é substituído O mesmo pensamento justifica o uso da lâmina, e não
pelo tipo III”) está incorreta. Na fase proliferativa, ocorre do bisturi elétrico para a diérese da pele. A sutura deve
deposição de colágeno tipo III, e na fase de maturação ser sem tensão (evita ambiente hipóxico e colagenólise)
o colágeno tipo III é substituído pelo tipo I. Gabarito: al- – “a”, “b” e “d” incorretas. Não apenas a técnica cirúrgica
ternativa “A”. Todas as outras estão corretas. Fetos hu- influencia a cicatrização (alternativa “e” incorreta), mas
manos em fase precoce de gestação (<4 semanas) curam também a ausência de infecção, a vascularização ade-
feridas incisionais sem cicatriz, enquanto fetos a partir quada e a baixa tensão na sutura (alternativa “c” correta).
desse período apresentam cicatrizes. Interleucina-1-alfa, Gabarito = C
interleucina-1-beta, interleucina-6 e fator de necrose tu-
moral alfa são fatores quimiotáxicos de leucócitos da 1ª Questão 337. Questão de interpretação de texto. Temos
fase da cicatrização (inflamatória). A fase de remodela- 2 asserções – a 1ª, “em todos os ferimentos, deve-se rea-
ção pode durar até 1 ano após a lesão inicial. Alguns au- lizar limpeza rigorosa”, é verdadeira e embasa sua vera-
tores citam, inclusive, que essa fase pode chegar a 18 a cidade em todos os benefícios alcançados ao longo dos
24 meses. Nas lesões graves, profundas, como nas quei- últimos séculos com a utilização de técnicas de assepsia
maduras de 3º grau, há destruição dos anexos cutâneos, e antissepsia em ambiente cirúrgico. Joseph Lister, na
por isso, não há nessas feridas o potencial de regenera- década de 1860, usando a teoria dos germes de Louis
ção. Pasteur, introduziu a antissepsia que viria transformar
Gabarito = A a prática cirúrgica pela redução da infecção pós-opera-
tória. A 2ª frase, “a principal causa de retardo na cica-
Questão 335. Todos já sabemos que a angiogênese faci- trização é a infecção”, também é verdadeira. Quando há
lita a distribuição de oxigênio para a ferida aberta – “b” infecção no local da ferida, maior a liberação de citocinas
correta. É por isso que a angiogênese é etapa tão im- quimiotáxicas de neutrófilos. Quanto maior o número
portante na cicatrização; tem início aproximadamente de polimorfonucleares atraídos para a ferida, maior a
48 horas após o traumatismo da pele, e a técnica em- produção de citocinas e substâncias citotóxicas. Se não
pregada não previne colonização bacteriana (afinal, há há infecção, a resposta inflamatória é mais branda, tra-
colonização natural da pele humana) e deixar a ferida duzida por cicatrização mais rápida e melhor aspecto
aberta por longo tempo acarretará sua colonização; não estético final. Existe, portanto, relação causal entra as
se devem usar curativos secos diretamente sobre a feri- 2 asserções.
da: o ambiente úmido facilita a migração de fibroblastos Gabarito = A
e o início do processo de produção de matriz extracelular
com colágeno (“a” e “c” incorretas). Não há necessidade Questão 338. A fase proliferativa constitui a 2ª fase da
de troca de curativo 2 vezes por dia, caso o ferimento cicatrização, tem início em 3 a 4 dias após o início da le-
não seja exsudativo. Passadas as primeiras 24 a 48 ho- são e apresenta 3 eventos importantes: neoangiogêne-
Comentários
Ortopedia - R3 Comentários
Ortopedia
duos obesos. A fáscia de Scarpa é contínua à superficial

Introdução ao estudo das afecções que reveste a pelve (fáscia de Colle) e à fáscia que reves-
osteomioarticulares te o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acoplada à
profunda do abdome e adere a toda a extensão da crista
ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento in-
Questão 442. A cintilografia óssea isotópica é o exame mais guinal), havendo, portanto, uma interrupção entre tudo
útil para diagnosticar osteomielite aguda, uma vez que, na que está distal a ela, sendo as estruturas fasciais em
fase aguda, a radiografia simples pode ser negativa. Mas a continuidade abaixo dessa camada, denominada fascia
cintilografia com tecnécio-99m somente mostra captação lata. A fascia transversalis, que é interna ao plano mus-
aumentada em áreas de maior fluxo sanguíneo ou ativida- cular, fixa-se ao periósteo do osso pube, portanto impe-
de osteoblástica. A tomografia computadorizada fornece de a disseminação de processos supurativos da parede
excelente definição do osso cortical e avaliação razoável de abdominal anterior para o interior da pelve. O ligamento
tecidos moles adjacentes, além de ser especialmente útil na de Cooper/iliopectíneo é formado pelo periósteo e pela
identificação de sequestros (osteomielite crônica). A resso- fáscia ao longo do ramo superior do pube, é posterior
nância nuclear magnética é mais útil para avaliação de par- ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do canal
tes moles do que a tomografia computadorizada, além de femoral. E semilunar é um osso do punho.
mostrar bem áreas de edema ósseo. Gabarito = C
Gabarito = C
Questão 447. Artrodese é a fusão de uma articulação
Questão 443. O local mais comum de acometimento es- promovida pelo cirurgião. Fratura é a perda da solução
quelético na tuberculose é a coluna, principalmente na de continuidade de um osso. Entorse é um movimento
região toracolombar. É conhecido como mal de Pott. torcional de uma articulação em que ocorre uma dis-
Gabarito = B tensão ligamentar. Pseudoartrose é a ausência de con-
solidação de uma fratura, que promove um movimento
Questão 444. Segundo Campbell, 11ª edição, Codman anormal numa região do osso em que não deveria ocor-
propôs uma zona de vascularização diminuta próxima à rer, uma falsa articulação.
inserção do músculo supraespinal no tubérculo maior do Gabarito = D
úmero.
Gabarito = A
Infecção osteoarticular
Questão 445. Segundo Rockwood e Green, os compo-
nentes orgânicos da matriz óssea são: fibras de colágeno
tipo I + citocinas e fatores de crescimento, enquanto os Questão 448. Segundo Tachdjian’s, 4ª edição, 4 predito-
minerais presentes são basicamente o cálcio na forma res auxiliam o diagnóstico da artrite séptica:
de hidroxiapatita de cálcio. - Febre >38,5°C;
Gabarito = B - Perda de peso;
- VHS >40;
- Leucocitose acima de 12.000.
Terminologia ortopédica Associados a exame físico com abdução, rotação exter-
na e flexão do quadril, o que sugere distensão da articu-
lação em questão. A artrite reumatoide geralmente não
Questão 446. Segundo Sabiston, 18ª edição, o tecido ce- cursa com quadro agudo semelhante ao relatado. A os-
lular subcutâneo é composto por 2 fáscias: teomielite cursa com quadro de dor, porém o imobilismo
- 1ª, mais superficial, fáscia de Camper; do membro acometido é mais compatível com o quadro
- 2ª, mais profunda, fáscia de Scarpa. de artrite séptica. A febre reumática em geral acomete
A fáscia de Camper é um verdadeiro panículo adiposo, mais de 1 articulação. A conduta no caso da artrite sép-
capaz de ter vários centímetros de espessura em indiví- tica deve ser: punção diagnóstica no centro cirúrgico e,

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CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA DO TRAUMA Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plásti-

Eduardo Bertolli Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos Filho

Alyne Duarte Bacha

Cleiton Geraldo Terra

Élide Correia Cervantes

Gleica Maria Josino de Macena

Jéssica Hae Lim Lee

Lívia Benini Kohler

Luiz Felipe Ribeiro Cordoni

Maíra de Camargos Resende

Natália Varago Franchiosi

Priscilla Maggiotto Dias

Tamires de Menezes França

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado

CIRURGIA DO TRAUMA 6. Cirurgia de controle de danos

Capítulo 14 - Trauma da transição Capítulo 4 - Trauma de face.......................... 229

Cirurgia Plástica Cirurgia Plástica

O atendimento ao politraumatizado obedece a uma

Região segura mais próxima do evento, onde se deve

Região mais segura, onde se deve concentrar a maior

Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recur-

A queda da população de neutrófilos, acompanhada do predomínio de

Tabela 2 - Mediadores histoquímicos e sua função

Derivado dos macrófagos e das plaquetas, estimula a

Derivado dos queratinócitos e das plaquetas, estimula a

A dor lombar pode ser decorrente de doença inflamatória sistêmica,

No 1º episódio de dor, não devem ser solicitados exames radiológicos, a

- Idade <15 ou >55 anos;

- Antecedente de tumor ou história de emagrecimento rápido;

- Dor noturna, associada ou não a sudorese e febre;

- Dor por mais de 3 meses;

- Sinais de radiculopatia. Figura 40 - Teste de Patrick

Cirurgia do Trauma, Cirurgia Plástica e Ortopedia

2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA

a) A medida inicial do médico socorrista. 2014 - SUS-BA - CLÍNICA CIRÚRGICA

a) A conduta a ser tomada.

b) A principal suspeita diagnóstica, além da fratura óssea

Dois dias após o acidente, o paciente evoluiu com difi-

d) Qual(is) é(são) a(s) conduta(s) mais adequada(s) neste

b) Quais são as diferenças clínicas e anatômicas das quei-

d) O que significa cicatriz hipertrófica?

Elas correspondem à evolução de um paciente vítima de

a) O que significa cicatrização por 2ª intenção? Qual é a ORTOPEDIA

a) Quais dados da história sugerem lesão maligna?

b) Fratura de base do crânio.

c) Hematoma periorbitário (sinal “do guaxinim”) e saída de li-

b) Drenagem imediata de 1.500mL de sangue.

c) Rotura de grandes vasos do tórax.

b) Ultrassonografia de abdome ou lavado peritoneal.

c) Hemorragia intra-abdominal ou líquido livre intra-abdominal

b) Realização de fasciotomia no membro superior direito.

b) Determinação dos níveis de creatinofosfoquinase (CPK) e de

d) Quais outros fatores influenciam o prognóstico de pa- c) Hemodiálise.

a) Não devem ser suturadas por risco elevado de infecção.

b) Deve ser aplicada imunoglobulina tetânica humana 250mg

c) Deve ser orientado a retornar a serviço de saúde para ser

b) - Fasciotomia; penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas da

Caso 22 CIRURGIA PLÁSTICA

a) Os limites da zona de Ziedler são: superiormente, uma linha

b) Por tratar-se de lesão extensa, com sangramento ativo e

facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não.

Cirurgia do Trauma - R3 Questões

d) víscera oca abdominal rota