AVALIAÇÃO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Ficha No.:________________________Data:_________________________________________

Nome:__________________________________________________ Data Nasc.:_____________

Naturalidade:_______________ Estado civil:__________________ Filhos:_________________

Endereço:______________________________________________________________________

Profissão:____________________________________Fone(s):___________________________

1. Queixa Principal (QP):__________________________________________________________

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2. História da Moléstia Atual (HMA):_________________________________________________

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3. Inspeção

3.1. Língua:

( ) Pálidaeseca(def. Xue) ( ) Comsaburra branca(friointerno)

( ) Pálidaeúmida(def. Yang Qi) ( ) Comsaburraamarela(calorinterno)
( ) Vermelha(calor,def. YinQi) ( ) Semsaburra(Insuficiênciade Qido E)
( ) Vermelhacomáreasavermelhadas(estagnaçãode Xue) ( ) Denteada(umidade,def. Qido BP)
( ) Ulceradaevermelha(ascensãodefogodoC) ( ) Inchada(umidadeemBP)
( ) Com fissuras (calor excessivo, def.YinQi doR) ( ) Púrpuraouviolácea(estasede Xue)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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3.2. Compleição:

3.2.1. Geral

( ) Yin ( ) Yang

3.2.2. Aspectogeraldocorpo(forma,postura,locomoção,astenia):_______________________________________

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3.2.3. Cordapele

( ) Facebrilhante(normal) ( ) Faceesverdeadaouazulada(estagnaçãode Qi do F, dor grave)

( ) Faceopaca(def. Qi) ( ) Faceescurecida(def.deR)
( ) Facepálida(def. Qi e Xue,def. Qi doC,frio) ( ) Peleseca(def. Qi e meridianos)
( ) Faceamarelada(EeBP) ( ) Peleúmida(def. Yin Qii)
( ) Face avermelhada (ascensão do fogo do F, calor)

3.2.4. Expressão do rosto: ________________________________________________________________________

3.2.5 Cabeçaecabelos:__________________________________________________________________________

3.2.6. Olhos ( brilho, aspecto, coloração, movimentos, edema de pálpebras):_________________________________

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3.2.7. Nariz (deformidades, secreções):________________________________________________________________

3.2.8.Orelhas(coloração,brilho,aspectointerior):________________________________________________________

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3.2.9. Lábios, dentes, gengiva, garganta (cor, umidade, forma, ulceração, morfologia):__________________________

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3.2.10. Pele (alterações da cor, textura, cicatrizes, alterações morfológicas): __________________________________

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Obs:____________________________________________________________________________________________

4. Auscultação

4.1. Fala

( ) Falaalta (síndromedeexcesso,calor) ( ) Poucafala(síndromedef.iciência, Qi perverso frio ou lesão interna)

( ) Falabaixo(síndromededef.,frio) ( ) Semfala(friointerno,lesãointerna)
( ) Falaincoerente(debilidadedoC) ( ) Afoniasúbita(estasede Qi doP,obstrução de Qi do P)
( ) Falamuito(def.Yin doC) ( ) Rouquidão,afoniagradual(def. Yin Qi do P e R)
( ) Gagueira(obstruçãodoscolateraispor Qi perverso vento/fleugma)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

4.2. Respiração

( ) Respiraçãofraca(def. Qi doCeP) ( ) Respiraçãoforçada(flegma, Qi perverso umidadeemP)

( ) Faltadear(def.Qi doP) ( ) Dispnéia(estase de Qido P)
( ) Suspiro(estasedo Qi do F) ( ) Tosse rouca (Qi perverso vento-friooufrio/flegmanoP)
( ) Tosseseca(Qiperversosecura,def. Yin doP) ( ) Tosseclara(Qi perverso vento/calor ou flegma/calor no P)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5. Interrogatório

5.1. Transpiração

( )Suapouco(normal) ( ) Suorfrio(def.Yang Qi)

( )Nãosua(Qiperverso frio, def. Yang Qi,def. Xue)
( ) Suamuito(Qiperversovento/calor) ( ) Suornasmãosepés(debilidadedosR)
( )Suornacabeça(def. YinQi,calornoE) ( ) Suornoturno(def. Yin Qi, calorinterno)
Horário:__________________________________________________________________________________________

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.2. Sono

( ) Dormebem ( )Insônia ( )Muitosono ( )Pouco sono ( )Sonhos

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.3. Emoções

( ) Medo ( ) Preocupação/Pensamentoexcessivo ( ) Raiva/Irritabilidade ( ) Ansiedade ( )Tristeza ( )Alegria

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.4. Alimentação

( ) Come muito (calor no E)

( ) Comepouco(def. Qi do BP, calor/umidade em BP, retenção de alimentos no E)
( ) Semapetite(vaziode Qi em BP e E)
( ) Prefere alimentos quentes (síndrome de frio)
( ) Preferealimentosfrios(síndromedecalor)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.5. Sabores

( )Salgado(def. Qi do R) ( ) Picante(def. Qi doP) ( ) Azedo/ácido(estagnaçãode Qido F)

( )Doce(def. Qi doBP) ( ) Amargo(def. Qi do C)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.6. Sede

( ) Semsede(plenitudee Qiperverso frio/umidade em BP)

( ) Poucasede (def. Yang Qi,, estagnação em meridianos, acúmulo de frio no E)
( ) Muitasede(calorinterno)
( ) Preferênciapor águagelada(calorinterno)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.7. Disfunções gastro-intestinais

( ) Hallitose (retenção de alimentos no E)

( ) Azia(Qi do E em ascensão)
( ) Náuseas (enjôos) (Qi perversocalor-umidade em E)
( ) Gastrite(Qiperverso calor em E)
( ) Constipação (Qi perversocaloremIG)
( ) Diarréia(Qi perverso calor ou frio/umidade)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.8. Excreções

5.8.1.

( ) Diarréiaseguidadealívio(def. Yang Qi do R ) ( ) Fezescommuco(Qiperverso umidade/frio no IG)

( ) Diarréia com alimentos não digeridos (def. QideBP) ( ) Fezessecas(calorinterno/def.Yin Qi)
( ) Fezesretidas(excessode YinQi do R) ( ) Fezes comsangue(Qi perverso calor no IG)
( ) Fezesfinascomágua(Qiperversoumidade/frioemBPeE)

5.8.2.

( ) Escura (Qi perversocaloremReB) ( ) Incontinência/solta(def.Qi doR,afundamentodo Qi do BP)

( ) Clara (Qi perversofrio) ( ) Com sangue/retenção(Qiperverso calor/umidade em B)
( )Muita(def. YangQi doR, Qiperversocalor/umidadeemB) ( )Enuresenoturna (def.de Qi doR,disf.deB)
( ) Pouca(síndromedecalor) ( ) Noctúria(def. Yang Qi do R)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.9. Menstruação

( ) Cicloprolongadoeescasso comcoloraçãoclara(def.de QieXue, Qi perversofrio)

( ) Menorragia/ciclodiminuídocommuitosangue e coloração escura (estagnação de sangue, calor no sangue, def. Qi de
BP,hiperatividadedo YangQi doF)
( ) Metrorragia/Irregular(estagnaçãoe Qi perversocalor em Xue)
( ) Dismenorréia/cólicas(estagnaçãode Qi e Xue do F)
( ) Amenorréia(def. Qi + Xue, def.Xue do F)
( ) Leucorréia comcorrimentobranco,eaquoso (def.de Yang Qi do BP e do R)
( ) Leucorréia espessa com cor amarela e odor desagradável (Qi perverso umidade-calor emTA inferior)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.10. Órgão dos sentidos

5.10.1.Olhosevisão

( ) Fraca (estagnação de Qido F,def.de Yin Qi na B e R)

( ) Turva (Qi perversovento,def. Xuedo F).
( ) Vermelhidão(fogo,ascensãodo Yang Qi do F)
( ) Secura(vaziode YinQi doF)
( ) Lacrimejamento (Qi perverso vento)

5.10.2.OuvidoseAudição

( ) Zumbido(def. Yin Qina B e R, vento)

( ) Prurido(coceira)
( ) Fraca(def. Yin Qi da B e R,)
( ) Surdez(def.sanguenoC,def,Yin Qi na B e R).
( ) Surdezsúbita(fogonoF)

5.10.3.Narizeolfato

( ) Fraco(def. Yin Qi dosP, Qiperverso vento/frio)

( ) Anosmia(debilidadedeIG)
( ) Coriza/mucosidade (Qi perverso calor no P)
( ) Prurido(Qi perverso vento no P)
( ) Obstrução (Qi perverso vento no P)

5.10.4 Tato

( ) Fraco(def. Qi do C)

5.10.5. Boca e gosto

( ) Lábiosazulados(estasedeXue do C)
( ) Lábios pálidos (Qi perversofrio/umidadeemBP)
( ) Lábiosbrancos(def.deYin Qi eXue do C)
( ) Salivação(Qiperverso umidade em BP)
( ) Secura (Xie em P e Wei Qi)
( ) Garganta seca (subida do Fogo do F)
( ) Bocaamarga(Qi perverso calor/umidade em F e VB)
( ) Sangramentos(def.de Qi do BP)

6. Algias

6.1. Coluna

( )Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Cervicalcomirradiaçãoparamembrossuperiores

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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6.2. Algias periféricas em membros superiores e inferiores

6.2.1. Dores musculares

( ) Tendinites(estagnaçãode Qi
( ) Dor migratória muscular (Qi perverso vento)
( ) Espasmoagudo,facada,pontada,inflamação (VaziodeYinQi, Qiperversocalor)
( ) Câimbras(def. Xue doF)
( ) Contraturas, queimação, contínua e profunda (Qi perversofrio,vaziode Yang Qi)

6.2.2. Doresarticulares(Síndrome Bi)

( ) Bi errante: dor nas articulações das extremidades com limitação de movimento (Qi perverso vento)

( ) Bi fixa: dor localizada com dormência e sensação de peso (estagnação de Qi e Xue, Qi perverso frio/umidade)
( ) Bi dolorida : dor aliviada com calor agravada pelo frio (Qiperverso frio)
( ) Dores migratórias (Qi perverso vento, disfunção de VB)
( ) Bi febril: com vermelhidão, inchaço e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se transformam em calor )

Localização de dor/ Observações:______________________________________________________________________

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6.3. Abdome

( ) Dores epigástricas (Qi perversofrionoE) ( ) Dornohipocôndriotipopontada(estasede Qi do F)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

6.4. Tórax

( ) Dores (alterações patológicas do C e P)

( ) Opressão (Qi perverso frio e umidade no P)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

6.5. Dores de cabeça

( ) Frontal(retençãodealimentosnoE) ( ) Temporal(hiperatividadede YangQi do F, calor/umidade de F e VB)

( ) Orbital(def. XuedoF) ( ) Occipital(distúrbiodeBeID)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

7. Palpação

7.1. Pulsologia

Direita(Yin) Esquerda(Yin)

METAL - P___________________ FOGO– C_______________

TERRA - BP_________________ MADEIRA - F_____________
FOGO - CS_________________ ÁGUA - R_______________

Direita(Yang) Esquerda(Yang)

METAL – IG __________________ FOGO– ID________________

TERRA - E __________________ MADEIRA – VB____________
FOGO - TA __________________ ÁGUA – B_________________
7.2. Pele (temperatura, umidade, edemas):________________________________________

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7.3. Temperatura de mãos e pés:___________________________________________________

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7.4.Abdome (umidade da pele, dores à palpação, grau de firmeza, edemas, massas

abdominais:____________________________________________________________________

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7.5. Sensibilidade nos pontos e no trajeto dos meridianos:_____________________________

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8. Teste Neuromuscular Bioenergético (Constitucional, O-Ring Test, Cinesiologia Aplicada):__________________

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9.Cincoelementos

10.Diagnósticoenergético:____________________________________________________________________

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11. Tratamento:_______________________________________________________________________________

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