UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
PROGRAMA DE ATENDIMENTO A VITIMAS DE VIOLÊNCIA E ESTRESSE

CLINICIAN ADMINISTERED PTSD SCALE (CAPS)

Nome: ______________________________
Entrevistador:________________________
Data:________________________________

Autores: Dudley D. Blake, Frank W. Weathers, Linda M. Nagy, Danny

G. Kaloupek, Dennis S. Charney &Terence M. Keane

Tradução: Mariana Cadrobbi Pupo & Miguel Roberto Jorge (2004)

1
Critério A. O individuo foi exposto a um acontecimento traumático no qual se verificaram os
seguintes quesitos:
1) O individuo experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um acontecimento ou
acontecimentos que implicaram morte, ameaça de morte, ferimentos graves, ameaça a
integridade física do próprio ou de outros;
2) As respostas do individuo implicaram medo intenso, desamparo, ou pavor.

Vou lhe fazer perguntas sobre situações estressantes e difíceis que podem acontecer às pessoas, tais como:
estar envolvido em algum tipo de acidente grave; estar no meio de um incêndio ou deslizamento de terra; ser
ameaçado com uma arma de fogo; ser forçado a praticar sexo contra sua vontade. Vou começar pedindo para
você examinar uma lista de vivencias como estas e verificar se alguma se aplica a você. Em seguida, peço
que descreva brevemente o que aconteceu e como se sentiu.

Algumas destas experiências podem ser difíceis de recordar ou podem trazer memórias e sentimentos
desagradáveis. As pessoas verificam freqüentemente que falar sobre essas experiências pode ser útil, mas
cabe a você decidir o que quer me dizer. À medida que avançarmos, se você se sentir angustiado, diga-me
para podermos falar sobre isto. Do mesmo modo, se tiver qualquer dúvida ou não compreender alguma
coisa, pergunte-me. Tem alguma dúvida antes de iniciarmos?

ADMINISTRAR A LISTA DE EVENTOS E VERIFICAR AS RESPOSTAS. SE O PACIENTE

CONFIRMOU TER EXPERIENCIADO, TESTEMUNHADO OU OUVIDO FALAR, PERGUNTAR
SOBRE OS ACONTECIMENTOS. SE ELE CONFIRMAR MUITOS ITENS PEGUNTAR POR PELO
MENOS 3. PARA DETERMINAR QUAIS OS 3 ACONTECIMENTOS A EXAMINAR CONSIDERE A
SEQUENCIA; TRAUMA PRICIPAL (APONTADO PELO PACIENTE), O PIOR, O PRIMEIRO E OS
ACONTECIMENTOS MAIS RECENTES.

SE NÃO FOREM CONFIRMADOS ACONTECIMENTOS NA LISTA: (Alguma vez houve algum

momento em que sua vida estivesse em perigo ou em que fosse seriamente ferido ou magoado?)

SE NÃO: (E um momento em que foi ameaçado de morte ou ferimento grave?

SE NÃO: (E testemunhar algo desse gênero que tenha acontecido a alguém próximo a você?)

SE NÃO: (Quais foram às experiências mais estressantes que você já teve ao longo da sua vida?)

ACONTECIMENTO #1
O que aconteceu? (Que idade tinha? Quem mais Descreva (Ex: tipo de acontecimento vitima,
estava envolvido? Quantas vezes aconteceram? criminoso, idade, freqüência):
Houve ameaça de vida? Ferimento grave?)

A. (1)
Como é que você reagiu emocionalmente? (Ficou Ameaça de vida? NÃO SIM (de si__ do outro__)
muito ansioso? Apavorado? Desamparado? Como?
Ferimento grave? NÃO SIM (de si__ do outro__)
Ficou atordoado ou em estado de choque a ponto de
não sentir absolutamente nada? Como foi isso então? A.(2)
Como as outras pessoas perceberam a sua reação? O Medo/horror/falta de ajuda intensa? NÃO SIM
que disseram?) (durante__ depois__ )

Critério A satisfeito? NÃO PROVÁVEL SIM

2
ACONTECIMENTO # 2
O que aconteceu? (Que idade tinha? Quem mais Descreva (Ex: tipo de acontecimento vitima,
estava envolvido? Quantas vezes aconteceram? criminoso, idade, freqüência):
Houve ameaça de vida? Ferimento grave?)

A. (1)
Como é que você reagiu emocionalmente? (Ficou Ameaça de vida? NÃO SIM (de si__ do outro__)
muito ansioso? Apavorado? Desamparado? Como?
Ferimento grave? NÃO SIM (de si__ do outro__)
Ficou atordoado ou em estado de choque a ponto de
não sentir absolutamente nada? Como foi isso A.(2)
então? Como as outras pessoas perceberam a sua Medo/horror/falta de ajuda intensa? NÃO SIM
reação? O que disseram?) (durante__ depois__ )

Critério A aprovado? NÃO PROVÁVEL SIM

ACONTECIMENTO #3
O que aconteceu? (Que idade tinha? Quem mais Descreva (Ex: tipo de acontecimento vitima,
estava envolvido? Quantas vezes aconteceram? criminoso, idade, freqüência):
Houve ameaça de vida? Ferimento grave?)

A. (1)
Como é que você reagiu emocionalmente? (Ficou Ameaça de vida? NÃO SIM (de si__ do outro__)
muito ansioso? Apavorado? Desamparado? Como?
Ferimento grave? NÃO SIM (de si__ do outro__)
Ficou atordoado ou em estado de choque a ponto de
não sentir absolutamente nada? Como foi isso A.(2)
então? Como as outras pessoas perceberam a sua Medo/horror/falta de ajuda intensa? NÃO SIM
reação? O que disseram?) (durante__ depois__ )

Critério A aprovado? NÃO PROVÁVEL SIM

Quanto ao resto da entrevista, pretendo que mantenha estes ACONTECIMENTOS em mente à medida que
eu for colocando questões sobre a forma como eles podem ter te afetado.

Vou lhe fazer 25 perguntas. A maioria delas tem duas partes. Primeiro vou lhe perguntar se alguma vez
apresentou um problema especifico, e se for o caso, com que freqüência ocorreu no ultimo mês (ou semana).
Depois vou lhe perguntar o grau de angustia ou desconforto que esse problema lhe causou.

3
Critério B. O acontecimento traumático é persistentemente re-experienciado em uma (ou mais) das
seguintes formas:

1.(B-1) Recordações angustiantes do acontecimento, recorrentes e intrusivas, incluindo imagens,

pensamentos ou percepções.
Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez apresentou recordações Qual o grau de angustia ou desconforto F ________

não desejadas do que essas recordações lhe causaram? Foi
(ACONTECIMENTO)? Como foram capaz de eliminá-las da sua mente e pensar
elas? (o que se recordou?) [SE NÃO em outra coisa? (Teve que se esforçar I ________
FICOU CLARO]: (já ocorreram muito?) Quanto interferiram essas
enquanto estava acordado ou apenas recordações na sua vida?
em sonhos?) [EXCLUIR SE AS
RECORDAÇOES OCORRERAM
APENAS DURANTE SONHOS.]
Com que freqüência teve estas Mês passado
recordações no mês passado
(semana)? F ________

0 Nunca 0 Nenhuma I ________

1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos
1 Leve, mínima angustia ou interferência nas
atividades Sx: S N
2 Moderada, angustia claramente presente
mas suportável, alguma interferência nas
atividades
Ao longo da vida
3 Grave, angustia considerável, dificuldade
em esquecer as recordações, interferência F ________
bem caracterizada nas atividades.
I ________
4 Extrema, angustia incapacitante, não
consegue esquecer as recordações, incapaz de
continuas com as atividades.
Sx: S N

QV (especificar)___________________

4
2.(B-2) Sonhos angustiantes e recorrentes em relação ao acontecimento.

Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez você teve sonhos
desagradáveis sobre
(ACONTECIMENTO)? Descreva um
sonho típico. (o que acontece nesses
sonhos?) Qual a freqüência desses
sonhos no mês passado (semana)?
Qual o grau de angustia ou desconforto F ________
o que esses sonhos lhe causaram? Alguma
vez esses sonhos o acordaram? [SE
POSITIVO] (o que aconteceu quando I ________
acordou? Quanto tempo demorou para voltar
a adormecer?) [OUVIR COM ATENÇÃO
INFORMAÇÃO SOBRE DESPERTAR
ANSIOSO, AOS GRITOS, FORA DO
PESADELO] (Alguma vez seus sonhos
afetaram outras pessoas? De que forma?). Mês passado

F ________

I ________

Sx: S N
0 Nunca
0 Nenhuma
1 Uma ou duas vezes
1 Leve, mínima angustia, poderia não ter
2 Uma ou duas vezes por semana acordado
Ao longo da vida
3 Várias vezes por semana
2 Moderada, angustia ao despertar, dormindo
4 Diariamente ou quase todos os dias imediatamente depois F ________
3 Grave, angustia considerável, dificuldade I ________
em voltar a adormecer
Descrição/Exemplos
4 Extrema, angustia incapacitante, não voltou
a dormir. Sx: S N

QV (especificar)___________________

5
3.(B-3) Agir ou sentir como se o acontecimento estivesse novamente acontecendo (incluir a sensação de
reviver a experiência, ilusões, alucinações e episódios dissociativos em flashback, incluindo aqueles que
ocorrem ao acordar ou após intoxicação).

Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez agiu ou sentiu Com que intensidade o ACONTECIMENTO F ________

repentinamente como se o pareceu estar acontecendo novamente?
ACONTECIMENTO estivesse (Confundiu-se sobre onde realmente estava
acontecendo novamente? (Alguma ou o que estava fazendo no momento?). I ________
vez teve flashbacks sobre o Quanto tempo durou? O que fez enquanto
ACONTECIMENTO?) [SE NÃO isto estava acontecendo? (Outras pessoas
FICOU CLARO]: (Isto alguma vez observaram o seu comportamento? O que
ocorreu enquanto estava acordado ou disseram).
apenas em sonhos?) [EXCLUIR SE
AS LEMBRANÇAS OCORRERAM Mês passado
APENAS EM SONHOS]. Fale-me um
pouco mais sobre isso. Com que F ________
freqüência isso aconteceu no mês
passado (semana)?
I ________

0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos
Sx: S N
0 Nenhuma
1 Leve,algo mais realista do que apenas
pensar sobre o acontecimento
Ao longo da vida
2 Moderada, qualidade dissociativa definida
mas transitória, ainda assim bem consciente
do ambiente, qualidade de sonhar acordado. F ________
3 Grave, fortemente dissociativo (relata I ________
imagens, sons ou cheiros), mas preserva
alguma consciência do ambiente

4 Extrema, dissociação completa (flashback), Sx: S N

nenhuma consciência do ambiente, pode
revelar-se indiferente, possível amnésia
relativa ao episódio (black-out).

QV (especificar)___________________

6
4.(B-4) Sofrimento psicológico intenso quando exposto a estímulos internos ou externos que simbolizem ou
recordem um aspecto do acontecimento traumático.

Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez ficou perturbado quando Quanta angustia ou desconforto essas F ________
alguma coisa o fez recordar o RECORDAÇÕES lhe causaram? Quanto
ACONTECIMENTO? (Alguma vez tempo duraram? Quanto isso interferiu na
sentiu sentimentos desagradáveis sua vida? I ________
relacionados com o
ACONTECIMENTO?) Que tipos de
recordações o deixaram perturbado?
Com que freqüência no mês passado
(semana)?
Mês passado

0 Nunca 0 Nenhuma
F ________
1 Uma ou duas vezes 1 Leve, mínima angustia ou interferência nas
atividades I ________
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana 2 Moderada, angustia claramente presente
mas ainda assim controlável, alguma Sx: S N
4 Diariamente ou quase todos os dias interferência nas atividades

3 Grave, angustia considerável, interferência

bem caracterizada nas atividades.
Ao longo da vida
Descrição/Exemplos
4 Extrema, angustia incapacitante, incapaz de
continuar com as atividades. F ________

I ________

QV (especificar)___________________
Sx: S N

7
5.(B-5) Reatividade fisiológica quando exposto a estímulos internos ou externos que simbolizem ou
recordem um aspecto do evento traumático.

Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez apresentou qualquer Qual a intensidade dessas REAÇÕES F ________

reação física quando algo o fez FISICAS? Quanto tempo duraram essas
recordar o ACONTECIMENTO? reações? (Elas continuaram mesmo depois
(Como o seu corpo reagiu?) Pode me de ter saído da situação?) I ________
dar alguns exemplos? (O seu coração
disparou ou a sua respiração alterou-
se? E a transpiração? Sentiu-se tenso
ou tremeu?). Que tipos de recordações
desencadearam essas reações? Com
que freqüência no mês passado Mês passado
(semana)?
F ________

I ________
0 Nunca
1 Uma ou duas vezes Sx: S N
0 Nenhuma reação física
2 Uma ou duas vezes por semana
1 Leve, reação física mínima
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias 2 Moderada, reação física claramente Ao longo da vida
presente, pode ser mantida se a exposição
continuar F ________
3 Grave, reação física nítida, mantida durante I ________
Descrição/Exemplos a exposição.

4 Extrema, reação física intensa, excitação

mantida mesmo após a exposição ter Sx: S N
terminado.

QV (especificar)___________________

8
Critério C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da
sensibilidade em geral (ausente antes do trauma), conforme indicado por três (ou mais) dos
seguintes:

6.(C-1) Esforço pra evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma

Freqüência Intensidade Semana Passada

Alguma vez tentou evitar Quanto esforço fez para evitar esses F ________
pensamentos ou sentimentos sobre o PENSAMENTOS/SENTIMENTOS/CONVERSAS?
ACONTECIMENTO? (Que tipo de (Que tipo de coisas fez? E quanto a beber, usar I ________
pensamentos ou sentimentos tentou medicação ou drogas?). [CONSIDERE TODAS AS
evitar?).E quanto a tentar evitar TENTATIVAS DE EVITAMENTO, INCLUSIVE
falar com outras pessoas sobre o DIVERTIMENTO, DISSIMULAÇÃO E USO DE
assunto? (Porquê?). Com que ALCOOL/DROGAS]. Quanto isso interferiu na sua
freqüência no mês passado vida?
(semana)? Mês passado

F ________

I ________
0 Nunca 0 Nenhum
1 Uma ou duas vezes 1 Leve, esforço mínimo, pequena ou nenhuma Sx: S N
2 Uma ou duas vezes por semana interferência nas atividades

3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos
2 Moderada, algum esforço, esquiva sempre presente,
alguma interferência nas atividades Ao longo da vida
3 Grave, esforço considerável, esquiva bem F ________
caracterizada, interferência bem caracterizada nas
atividades ou envolvimento em certas atividades como
estratégias de evitamento. I ________

4 Extrema, tentativas drásticas de esquiva, incapaz de

prosseguir com as atividades ou envolvimento Sx: S N
excessivo em certas atividades como estratégias de
evitamento.

QV (especificar)___________________

9
7. (C-2) Esforços para evitar atividades, lugares ou pessoas que conduzem a recordações do trauma
Freqüência
Alguma vez tentou evitar certas
atividades, lugares ou pessoas que lhe
recordassem o ACONTECIMENTO?
(Que tipo de coisas evitou? Com que
freqüência no mês passado (semana)?
0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos
Intensidade Semana Passada
Quanto esforço fez para evitar F ________
ATIVIDADES/LUGARES/PESSOAS? (O
que fez em vez disso?). Quanto isso I ________
interferiu na sua vida?
Mês passado
F ________
0 Nenhum
1 Leve, esforço mínimo, pouca ou nenhuma I ________
interferência nas atividades
Sx: S N
2 Moderada, algum esforço, esquiva
nitidamente presente, alguma interferência
nas atividades
3 Grave, esforço considerável, esquiva bem Ao longo da vida
caracterizada, interferência bem caracterizada
nas atividades ou envolvimento em certas F ________
atividades como estratégias de evitamento.
I ________
4 Extrema, tentativas drásticas de esquiva,
incapaz de prosseguir com as atividades ou
envolvimento excessivo em certas atividades
como estratégias de evitamento. Sx: S N
QV (especificar)___________________
10
8.(C-3) Incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma

Freqüência Intensidade Semana Passada

Apresentou dificuldade para Quanta dificuldade apresentou para F ________

recordar alguma parte importante do recordar detalhes importantes do
ACONTECIMENTO? (Sente que ACONTECIMENTO? (Seria capaz de I ________
devia ser capaz de recordar essas recordar mais, se tentasse?).
coisas? Porque pensa que não
consegue?). No mês passado
(semana), quantas partes
importantes do ACONTECIMENTO
você teve dificuldade de se recordar? Mês passado
(Que detalhes ainda se recorda?).
F ________

I ________
0 Nunca, memória livre 0 Nenhuma Sx: S N
1 Poucos aspectos não recordados 1 Leve, dificuldade mínima
(menos de 10%)
2 Moderada, alguma dificuldade, poderia
2 Alguns aspectos não recordados recordar com algum esforço Ao longo da vida
(cerca de 20-30%)
3 Grave, dificuldade considerável, mesmo F ________
3 Muitos aspectos não recordados com esforço
(cerca de 50-60%)
4 Extrema, completamente incapaz de I ________
4 A maioria ou todos os aspectos não recordar detalhes importantes do
recordados (mais do que 80%) acontecimento.
Sx: S N

Descrição/Exemplos QV (especificar)___________________

11
9.(C-4) Diminuição bem caracterizada do interesse ou da participação em atividades significativas

Freqüência Intensidade Semana Passada

Esteve menos interessado em Quão forte foi a sua perda de interesse? F ________
atividades que costumava gostar? (Considera que gostava das ATIVIDADES
(Em que tipo de coisas perdeu o após tê-las iniciado?). I ________
interesse? Há algumas coisas que já
não faz mais? Porquê?) [EXCLUIR SE
FISICAMENTE INCAPAZ OU SE
HOUVE ALTERAÇÃO DO
DESENVOLVIMENTO NAS
ATIVIDADES PREFERIDAS]. No Mês passado
mês passado (semana) em quantas
atividades manifestou menor F ________
interesse? (Que tipos de atividades
ainda gosta de fazer?) Quando I ________
começou a se sentir assim? (Depois do
ACONTECIMENTO?).
Sx: S N

0 Nenhuma perda de interesse

0 Nenhuma Ao longo da vida
1 Leve, pequena perda de interesse,
1 Poucas atividades (menos de 10%) provavelmente gostaria após iniciar as F ________
2 Algumas atividades (cerca de 20- atividades
30%) 2 Moderada, perda de interesse, mas ainda I ________
3 Muitas atividades (cerca de 50-60%) tem alguma satisfação nas atividades

4 A maior parte das atividades (mais de 3 Grave, perda de interesse bem caracterizada Sx: S N
80%) nas atividades

4 Extrema, completa perda de interesse, não

participa mais de qualquer atividade.
Descrição/Exemplos

QV (especificar)___________________

12
10. (C-5) Sensação de afastamento ou de indiferença por parte dos outros

Freqüência Intensidade Semana Passada

Sentiu-se distante ou ignorado por Qual a intensidade da sua sensação de F ________

outras pessoas? Como foi isso? estar afastado ou ser ignorado pelos
Durante quanto tempo se sentiu outros? (De quem se sente mais próximo? I ________
assim no mês passado (semana)? Com quantas pessoas se sente à vontade para
Quando começou a sentir isso pela falar a respeito de coisas pessoais?)
primeira vez? (Depois do
ACONTECIMENTO?).

Mês passado

F ________
0 Nenhum sentimento de afastamento ou de
0 Nenhuma vez indiferença I ________
1 Poucos momentos (cerca de 10%)
1 Leve, pode sentir-se “fora de sintonia” com Sx: S N
2 Alguns momentos (cerca de 20-30%) indiferença
3 Muitos momentos (cerca de 50-60%)
2 Moderada, sensação de afastamento
4 A maior parte ou a totalidade do claramente presente, mas ainda tem uma
tempo (mais de 80%) ligação interpessoal Ao longo da vida

3 Grave, sensação bem caracterizada de F ________

afastamento ou de indiferença da maioria das
Descrição/Exemplos pessoas, tem intimidade com apenas uma ou I ________
duas pessoas

4 Extrema, sente-se completamente afastado

ou desprezado pelos outros, não tem Sx: S N
intimidade com ninguém.

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

13
11.(C-6) Faixa restrita de afetos (por exemplo, incapaz de sentimentos de amor)

Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que sentiu-se Quais as dificuldades que tem tido com as F ________
emocionalmente paralisado ou EMOÇÕES? (Que tipo de sentimentos é
apresentou dificuldades para ainda capaz de manifestar?) [INCLUIR I ________
expressar sentimentos como amor ou OBSERVAÇOES DOS AFETOS DURANTE A
felicidade? Como foi isso? (Que ENTREVISTA].
sentimentos teve problemas para
sentir?) Durante quanto tempo se
sentiu assim no mês passado
(semana)?Quando começou a ter Mês passado
problemas para expressar
EMOÇÕE? F ________
(após o ACONTECIMENTO?)
I ________

Sx: S N
0 Nenhuma redução da experiência emocional
0 Nenhuma vez
1 Poucos momentos (cerca de 10%) 1 Leves, ligeira redução da experiência
emocional Ao longo da vida
2 Alguns momentos (cerca de 20-30%)
3 Muitos momentos (cerca de 50-60%)2 Moderadas, redução definida da experiência F ________
emocional, porém ainda capaz de
4 A maior parte ou a totalidade do experimentar a maioria das emoções I ________
tempo (mais de 80%)
3 Graves, redução bem caracterizada da
experiência de pelo menos duas emoções
primarias (ex:amor,felicidade) Sx: S N
Descrição/Exemplos
4 Extremas, ausência absoluta da experiência
emocional.

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

14
12.(C-7) Sensação de futuro abreviado (ex: não espera ter uma carreira, casamento, filhos ou um projeto de
vida normal)

Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que sentiu que Qual a intensidade deste sentimento - F ________
o seu futuro estaria futuro abreviado? (Quanto tempo pensa que
abreviado/encurtado? Porquê? vai viver? Quão convencido está de que vai I ________
[ELIMINE RISCOS REALISTAS, morrer prematuramente?)
TAIS COMO QUADRO CLINICO
QUE AMEAÇA A VIDA] Durante
quanto tempo se sentiu assim no mês
passado (semana)? Quando começou
a se sentir pela primeira vez assim? Mês passado
(após o ACONTECIMENTO?)
F ________

I ________

Sx: S N
0 Nenhuma vez
1 Poucos momentos (cerca de 10%) 0 Nenhuma sensação de que o futuro estará
mais abreviado
2 Alguns momentos (cerca de 20-30%)
1 Leve: leve sensação de um futuro abreviado Ao longo da vida
3 Muitos momentos (cerca de 50-60%)
4 A maior parte ou a totalidade do 2 Moderada, sensação de um futuro abreviado F ________
tempo (mais de 80%) definitivamente presente, porém nenhuma
previsão especifica quanto a longevidade I ________

3 Grave, sensação bem caracterizada de um

Descrição/Exemplos futuro abreviado, pode fazer previsões
especificas quanto a longevidade Sx: S N

4 Extrema, sensação dominante de um futuro

abreviado, completamente convencido de
morte prematura

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

15
Critério D. Sintomas persistentes de aumento da excitação (ausentes antes do trauma), conforme
indicado por dois (ou mais) das seguintes condições:

13.(D-1). Dificuldade em adormecer ou de manter o sono

Freqüência Intensidade Semana Passada

Apresentou alguma dificuldade para Qual a intensidade desse problema de F ________

dormir ou permanecer dormindo?
Com que freqüência no mês passado
(semana)? Quando começou a ter
problemas de sono?
(após o ACONTECIMENTO?)
sono? (Quanto tempo demora a adormecer?
Quantas vezes acorda durante a noite? I ________
Acorda mais cedo do que gostaria? Qual o
numero total de horas que dorme por noite?)

Mês passado
0 Nunca 0 Nenhum problema de sono

1 Uma ou duas vezes 1 Leve, período de latência ligeiramente F ________

2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Problemas para começar a dormir?
Sim Não
Acorda no meio da noite?
Sim Não
Acorda muito cedo?
Sim Não
Total # de horas dormidas/noite
_____________
longo ou dificuldade mínima para permanecer
dormindo (perda de cerca de 30 min. de sono) I ________
2 Moderada, perturbação definida de sono, Sx: S N
período de latência logo ou clara dificuldade
em permanecer dormindo (30 a 90 min. de
perda de sono)
3 Grave, período de latência muito maior ou Ao longo da vida
dificuldade bem caracterizado em permanecer
dormindo (90 min a 3 horas de perda de sono) F ________
4 Extrema, grande latência ou profunda I ________
dificuldade de permanecer dormindo (mais de
3 horas de perda de sono)
Sx: S N
QV (especificar)___________________

Número desejável # de horas de

sono/noite
_____________ Relação com o trauma?
1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

16
14. (D-2) Irritabilidade ou explosão de cólera (acesso de raiva)
Freqüência
Houve momentos em que se sentiu
irritado ou demonstrou fortes
sentimentos de raiva? Pode me dar
alguns exemplos? Qual a freqüência
no mês passado (semana)? Quando
começou a se sentir dessa forma?
(após o ACONTECIMENTO?)
0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Intensidade Semana Passada
Qual a intensidade da sua irritabilidade? F ________
(Como a demonstrou? [SE RELATAR
OMISSÃO:] (Qual a dificuldade que I ________
encontrou para controlar sua raiva?) Quanto
tempo levou para se acalmar? O seu acesso
de raiva trouxe-lhe alguns problemas?
Mês passado
F ________
0 Nem irritabilidade, nem raiva
I ________
1 Leve, irritabilidade mínima, pode levantar a
voz quando irritado Sx: S N
2 Moderada, irritabilidade definida ou
tentativa de controlar a raiva, mas consegue
recuperar rapidamente
Ao longo da vida
3 Grave, irritabilidade bem caracterizada ou
tentativa para controlar a raiva, pode tornar-se F ________
verbal ou fisicamente agressivo quando
irritado I ________
4 Extrema, raiva profunda ou tentativas
drásticas para controla-la, podem ocorrer
episódios de violência física. Sx: S N
QV (especificar)___________________
Relação com o trauma?
1 efetiva
2 Provável
3 Improvável
Atual___________
Ao longo da vida___________
17
15. (D-3) Dificuldade de concentração

Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que apresentou Quão forte foi a dificuldade de se F ________

dificuldade para se concentrar nas
coisas que estava fazendo ou nas
coisas ao seu redor? Como foi isso?
Durante quanto tempo no mês
passado (semana)? Quando começou
a ter problemas de concentração?
(após o ACONTECIMENTO?)
concentrar? [INCLUIR OBSERVAÇÕES
SOBRE A CONCENTRAÇÃO E ATENÇÃO I ________
DURANTE A ENTREVISTA]. Quanto isso
interferiu na sua vida?
Mês passado

F ________

0 Em nenhum momento
1 Poucos momentos (cerca de 10%)
2 Por algum tempo (cerca de 20-30%)
3 Muitos momentos (cerca de 50-60%)
I ________
0 Nenhuma dificuldade de concentração
Sx: S N
1 Leve, precisa apenas de um pequeno
esforço para se concentrar, pequena ou
nenhuma interferência nas atividades

4 A maior parte ou a totalidade do 2 Moderada, perda de concentração, mas Ao longo da vida

tempo (mais de 80%) pode concentrar-se com algum esforço.
Alguma interferência nas atividades F ________

3 Grave, perda bem caracterizada de I ________

Descrição/Exemplos concentração mesmo com esforço,
interferência nas atividades bem caracterizada

4 Extrema, completa incapacidade para se Sx: S N

concentrar, incapaz de realizar atividades

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

18
16. (D-4) Hipervigilância

Freqüência Intensidade Semana Passada

Esteve especialmente alerta ou Com que intensidade tentou vigiar as F ________

vigilante, mesmo sem qualquer coisas que estavam ocorrendo ao seu
necessidade real? (Sentiu como se redor? [INCLUIR OBSERVAÇÕES SOBRE I ________
estivesse constantemente alerta?) A HIPERVIGILÂNCIA DURANTE A
Porquê? Durante quanto tempo no ENTREVISTA]. Em que medida isso
mês passado (semana)? Quando interferiu na sua vida?
começou a agir desta forma pela
primeira vez? (após o
ACONTECIMENTO) Mês passado

F ________

0 Nenhuma hipervigilancia I ________

0 Em nenhum momento
1 Leve, hipervigilancia mínima. Leve Sx: S N
1 Poucos momentos (cerca de 10%) aumento da atenção
2 Muito pouco tempo(cerca de 20-30%)
2 Moderada, hipervigilancia claramente
3 Muitos tempo (cerca de 50-60%) presente, alerta em publico(ex:escolhe lugar Ao longo da vida
4 A maior parte ou a totalidade do seguro para se sentar num restaurante ou
tempo (mais de 80%) teatro) F ________
3 Grave, hipervigilancia bem caracterizada,
muito alerta, observa o perigo no ambiente, I ________
Descrição/Exemplos exagera a preocupação pela própria
segurança/da família/do lar
Sx: S N
4 Extrema, hipervigilancia excessiva, o
esforço para garantir a segurança gasta tempo
e energia significativos e pode implicar
comportamentos de segurança/verificação,
vigilância bem caracterizada durante a
entrevista.

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

19
17. (D-5). Reação exagerada de medo

Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que apresentou Qual a intensidade destas reações? (Qual o F ________
forte reação de medo? Quando isso grau de intensidade da reação em
ocorreu? (Que tipo de coisas o comparação com a reação da maioria das I ________
assustam?) Com que freqüência no pessoas?) Quanto tempo duraram?
mês passado (semana)? Quando você
apresentou uma reação destas pela
primeira vez?
(após o ACONTECIMENTO)
Mês passado

F ________

0 Nenhuma reação de medo I ________

0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos
1 Leve, reação mínima
Sx: S N
2 Moderada, reação definida de medo, sentiu-
se “sobressaltada”
3 Grave, reação bem caracterizada de medo, Ao longo da vida
excitação mantida após a reação inicial
F ________
4 Extrema, reação de medo excessiva,
comportamento notório para lidar coma
situação (ex: ex-combatente que se joga para I ________
o chão)

Sx: S N
QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

20
Critério E. Duração da perturbação (sintomas no critério B,C, e D) é superior a 1 mês

18. Aparecimento dos sintomas

[SE NÃO FICOU CLARO] Quando começou ____ total # meses /dias
a sentir o que estava me contando (sintomas
PTSD)? (Quanto tempo depois do trauma Com aparecimento tardio (6 > meses)?
apareceram? Mais do que 6 meses?) Não Sim
19. Duração dos sintomas
[ATUAIS] Quanto Duração mais do que Atual Ao longo da vida
tempo duraram os 1 mês?
sintomas (PTSD) na Sim Não Sim Não
totalidade? Total __ meses de
duração _________ _________
[AO LONGO DA VIDA]
Quanto tempo duraram Agudo (<3meses) ou Agudo Crônico Agudo Crônico
os sintomas (PTSD) na Crônico (>3 meses)?
totalidade?

Critério F. A perturbação causa angustia ou desajustamento clinicamente significativo a nível

social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento.

20. Angustia subjetiva

[ATUAL] No geral, o quão
incomodado você ficou com 0 Nenhuma Na semana passada
estes sintomas que me contou? _________
[CONSIDERAR A ANGUSTIA 1 Leve, angustia mínima
REFERIDA NOS ITENS
ANTERIORES] 2 Moderada, angustia claramente
presente, mas ainda assim No mês passado
suportável _________
[AO LONGO DA VIDA] No geral,
o quão incomodado você ficou 3 Severa, angustia considerável,
com estes sintomas que me Ao longo da vida
contou? [CONSIDERAR A 4 Extrema, angustia incapacitante _______
ANGUSTIA REFERIDA NOS
ITENS ANTERIORES]

21. Desajustamento do funcionamento social

[ATUAL] Como estes sintomas 0 Nenhum impacto
afetaram o seu relacionamento 1 Impacto leve, desajustamento Na semana passada
com outras pessoas? mínimo do funcionamento social _________
[CONSIDERAR O
DESAJUSTAMENTO NO 2 Impacto moderado,
FUNCIONAMENTO SOCIAL desajustamento nítido, mas No mês passado
REFERIDO NOS ITENS muitos aspectos do _________
ANTERIORES] funcionamento social ainda
intactos
[AO LONGO DA VIDA] Estes
Ao longo da vida
sintomas afetaram a sua vida 3 Impacto severo, desajustamento
_______
social? Como? [CONSIDERAR O bem caracterizado, poucos
DESAJUSTAMENTO NO aspectos do funcionamento social
FUNCIONAMENTO SOCIAL ainda intactos
REFERIDO NOS ITENS
ANTERIORES] 4 Impacto extremo, pouco ou
nenhum funcionamento social

21
22. Desajustamento a nível ocupacional ou outra área importante de funcionamento

[ATUAL– SE NÃO FICOU 0 Nenhum impacto

CLARO] Na semana passada
1 Impacto leve, desajustamento
Está trabalhando? _________
mínimo a nível ocupacional/outra
área importante do funcionamento
SE SIM: Estes sintomas
afetaram o seu trabalho ou sua
2 Impacto moderado, desajustamento No mês passado
capacidade de trabalhar?
nítido, mas muitos aspectos a nível _________
Como? [Considere a historia de
ocupacional/outra área importante do
trabalho referida, incluindo o
funcionamento ainda intactos
numero e a duração dos
trabalhos, assim como a Ao longo da vida
3 Impacto severo, desajustamento
qualidade das relações de _______
bem caracterizado, poucos aspectos
trabalho e o funcionamento pré-
a nível ocupacional/outra área
mórbido. Se não estiver claro,
importante do funcionamento ainda
perguntar sobre experiências de
intactos
trabalho antes do trauma]
4 Impacto extremo, pouco ou
SE NÃO: Estes sintomas
nenhum funcionamento
afetaram qualquer outra parte
ocupacional/outra área importante do
importante da sua vida? [Sendo
funcionamento
adequado sugerir exemplos, tais
como relação parental, trabalhos
de casa, trabalho voluntariado,
etc.] Como?

[AO LONGO DA VIDA]

Estava trabalhando?

SE SIM: Estes sintomas

afetaram o seu trabalho ou sua
capacidade de trabalhar?
Como? [Considere a historia de
trabalho referida, incluindo o
numero e a duração dos
trabalhos, assim como a
qualidade das relações de
trabalho e o funcionamento pré-
mórbido. Se não estiver claro,
perguntar sobre experiências de
trabalho antes do trauma]

SE NÃO: Estes sintomas

afetaram qualquer outra parte
importante da sua vida? [Sendo
adequado sugerir exemplos, tais
como relação parental, trabalhos
de casa, trabalho voluntariado,
etc.] Como?

22
Avaliações Globais

23.Validade global
ESTIMAR A AVALIDADE GLOBAL DAS 0 excelente, sem razão para suspeitas de
RESPOSTAS. CONSIDERAR FATORES, TAIS respostas invalidas.
COMO CONCORDANCIA COM A
ENTREVISTA, ESTADO MENTAL (EX; 1 Boa, presença de fatores que podem afetar
PROBLEMA DE CONCENTRAÇÃO,
negativamente a validade
COMPREENSÃO DOS ITENS, DISSOCIAÇÃO)
E PROVA DE ESFORÇO PARA EXAGERAR OU
MINIMIZAR OS SINTOMAS. 2 Razoável, presença de fatores que reduzem
definitivamente a validade

3 Fraca, validade substancialmente reduzida

4 Respostas invalida, estado mental

severamente comprometido.

24. Gravidade global

ESTIMAR A GRAVIDADE 0 Sem sintomas clinicamente
GLOBAL DOS SINTOMAS significativos, sem angustia e sem Na semana passada
PTSD. CONSIDERAR O GRAU desajustamento no funcionamento _________
DE ANGUSTIA SUBJETIVA,
O GRAU DE 1 leve, angustia e desajustamento
DESAJUSTAMENTO NO no funcionamento mínimo No mês passado
FUNCIONAMENTO, _________
OBSERVAÇÕES OU 2 Moderado, angustia e
COMPORTAMENTOS NA desajustamento no funcionamento
ENTREVISTA E PARECER definido, mas funciona Ao longo da vida
REFERENTE AO ESTILO DO satisfatoriamente com esforço _______
RELATO.
3 Severo, angustia e
desajustamento no funcionamento
considerável, funcionamento
limitado esmo com esforço

4 Extremo, angustia e
desajustamento no funcionamento
evidente em duas ou mais áreas do
funcionamento

25.Melhora global
0 Assintomático
AVALIE A TOTALIDADE DA MELHORA GLOBAL
APRESENTADA DESDE A AVALIAÇÃO INICIAL. SE 1 Melhora considerável
NÃO HOUVE AVALIAÇÃO INICIAL, PERGUNTE
AGORA COMO OS SINTOMAS CONFIRMADOS 2 Melhora moderada
ALTERNARAN NOS ULTIMOS 6 MESES. AVALIE O
GRAU DE MODIFICAÇÃO QUER SEJA DEVIDO OU 3 leve melhora
NÃO, NA SUA OPINIAO, AO TRATAMENTO.
4 sem melhora
5 informação insuficiente

23
Sintomas PTSD atuais

Critério A aprovado (acontecimento traumático)? NÃO SIM

_____ Critério B sx(>=1) NÃO SIM
_____ Critério C sx(>=3) NÃO SIM
_____ Critério D sx(>=2) NÃO SIM
Critério E aprovado (duração >=1mes) NÃO SIM
Critério F aprovado (angustia/desajustamento) NÃO

PTSD ATUAL (Critério A-F aprovado)? NÃO SIM

SE CRITERIO ATUAIS DE PTSD SÃO APROVADOS IR PARA CARACTERISTICAS ASSOCIADAS.

SE CRITERIOS ATUAIS NÃO SÃO APROVADOS, AVALIE PSD AO ONGO DA VIDA

IDENTIFIQUE UM PERIODO DE PELO MENOS 1 MESDESDE O ACONTECIMENTO EM QUE OS SINTOMAS
TENHAM PIORADO.
Desde o ACONTECIMENTO houve algum momento em que estes sintomas estiveram muito pior do que
estiveram no mês passado? Quando foi isso? Quanto tempo durou? (pelo menos 1 mês?)

SE PERIODOS MULTIPLOS NO PASSADO: Quando foi mais incomodado por estes sintomas?

SE PELO MENOS UM PERIODO, PERGUNTE ITENS 1-17, ALTERANDO A FREQUENCIA PARA REFERIR O
PIOR PERIODO: Durante esse tempo experimentou o sintoma? Quantas vezes?

Sintomas PTSD ao longo da vida

Critério A aprovado (acontecimento traumático)? NÃO SIM

_____ Critério B sx(>=1) NÃO SIM
_____ Critério C sx(>=3) NÃO SIM
_____ Critério D sx(>=2) NÃO SIM
Critério E aprovado (duração >=1mes) NÃO SIM
Critério F aprovado (angustia/desajustamento) NÃO

PTSD AO LONGO DA VIDA (Critério A-F aprovado)? NÃO SIM

24
Características Associadas

26. Culpa
Freqüência Intensidade Semana Passada

Sentiu-se culpado sobre alguma coisa Quão fortes foram estes sentimentos de F ________
que fez ou que não fez durante o culpa? Quanta angustia ou desconforto lhe
ACONTECIMENTO? Conte-me causaram? I ________
como foi isso? (De que sentiu culpa?)
quanto tempo se sentiu assim no mês
passado (semana)? Mês passado
0 Sem sentimento de culpa
F ________
0 Nenhuma vez 1 Leve, sentimentos superficiais de culpa
I ________
1 Muito pouco tempo (cerca de 10%) 2 Moderada, sentimentos de culpa
2 Algum tempo (cerca de 20-30%) nitidamente presentes, alguma angustia , mas
Sx: S N
ainda suportável
3 Muito tempo (cerca de 50-60%)
Ao longo da vida
4 A maior parte ou a totalidade do 3 Grave, nítidos sentimentos de culpa, auto-
tempo (mais de 80%) condenação face ao comportamento, angustia
incapacitante. F ________

4 Extrema, invasivos sentimentos de culpa, I ________

Descrição/Exemplos auto-condenação face ao comportamento,
angustia incapacitante
Sx: S N
QV (especificar)___________________

27. Culpa do sobrevivente

Freqüência Intensidade Semana Passada

Sentiu-se culpado por ter sobrevivido Quão fortes foram estes sentimentos de F ________
ao acontecimento enquanto que culpa? Quanta angustia ou desconforto lhe
outros não conseguiram? Conte-me causaram? I ________
mais sobre isso? (De que se sentiu
culpado?) Quanto tempo se sentiu
assim no mês passado (semana)? Mês passado
0 Sem sentimento de culpa
F ________
0 Nenhuma vez 1 Leve, sentimentos superficiais de culpa
I ________
1 Muito pouco tempo (cerca de 10%) 2 Moderada, sentimentos de culpa
2 Algum tempo (cerca de 20-30%) nitidamente presentes, alguma angustia , mas
Sx: S N
ainda suportável
3 Muito tempo (cerca de 50-60%)
Ao longo da vida
4 A maior parte ou a totalidade do 3 Grave, nítidos sentimentos de culpa,
tempo (mais de 80%) angustia considerável
F ________
4 Extrema, invasivos sentimentos de culpa,
auto-condenação face ao comportamento, I ________
Descrição/Exemplos angustia incapacitante

QV (especificar)___________________ Sx: S N

25
28. Uma diminuição da consciência do que o/a rodeia (ex: estar desorientado)
Freqüência Intensidade
Houve momentos em que sentiu-se
sem relação com as coisas que
estavam acontecendo ao seu redor,
como se estivesse desorientado. Como
foi isso? [DIFERENCIE DE
EPISÓDIOS DE FLASHBACK]
Quantas vezes isso aconteceu no mês
passado (semana)? [SE NÃO FICOU
CLARO:] (Foi devido a doença, aos
efeitos da droga ou álcool?) Quando
começou a se sentir assim pela
primeira vez ?
(após o ACONTECIMENTO?)
0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos:
Semana Passada
Quão forte era este sentimento de estar F ________
sem relação com as coisas ou de estar
desorientado? (Estava confuso no local onde I ________
estava? Quanto tempo durou? O que fez
enquanto isso estava acontecendo? (as
outras pessoas fizeram uma observação sobre
o seu comportamento? O que disseram?)
Mês passado
F ________
I ________
0 Sem redução da consciência Sx: S N
1 Leve, pequena redução da consciência
2 Moderada, definida, mas transitória redução
da consciência. Pode referir sentir-se Ao longo da vida
“distante”
F ________
3 Grave, redução importante da consciência,
pode persistir durante varias horas I ________
4 Extrema, perda completa da consciência,
pode ser insensível, possível amnésia do
episodio (perda da consciência temporária – Sx: S N
black-out).
QV (especificar)___________________
Relação com o trauma?
1 efetiva
2 Provável
3 Improvável
Atual___________
Ao longo da vida___________
26
29.Desrealização

Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que as coisas Quão forte foi este sentimento F ________
que sucederam ao seu redor lhe (DESREALIZAÇÃO)? Quanto tempo
pareciam irreais ou muito estranhas durou? O que fez enquanto isso estava I ________
e pouco familiares? [SE NÃO:] (E acontecendo? (Outras pessoas observaram
momentos em que as pessoas que o seu comportamento? O que disseram?)
conhecia lhe pareciam repentinamente
pouco familiares?) como foi isso?
Quantas vezes isso aconteceu no mês
passado (semana)? [SE NÃO FICOU Mês passado
CLARO:] (Foi devido a doença, aos
efeitos da droga ou álcool?) Quando F ________
começou a se sentir assim pela
primeira vez ? I ________
(após o ACONTECIMENTO?)
Sx: S N

0 Nunca 0 Sem desrealização

1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos:
1 Leve, pequena desrealização Ao longo da vida
2 Moderada, desrealização definida, mas F ________
transitória
3 Grave, desrealização considerável, confusão I ________
importante sobre o que é real, pode durar
varias horas
Sx: S N
4 Extrema, desrealização profunda, perda
dramática do sentido de realidade ou
familiaridade.

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

27
30. Despersonalização

28
Freqüência Intensidade Semana Passada

Houve momentos em que sentiu Quão forte foi este sentimento F ________
como se estivesse fora de seu corpo, (DESPERSONALIZAÇÃO)? Quanto
conseguia ver a si mesmo como se tempo durou? O que fez enquanto isso
I ________
fosse outra pessoa? [SE NÃO:] (E estava acontecendo? (Outras pessoas
momentos em que seu corpo lhe observaram o seu comportamento? O que
pareceu estranho ou pouco familiar, disseram?)
como se estivesse modificado de
alguma forma? Quantas vezes isso
aconteceu no mês passado (semana)? Mês passado
[SE NÃO FICOU CLARO:] (Foi
devido a doença, aos efeitos da droga F ________
ou álcool?) Quando começou a se
sentir assim pela primeira vez ? I ________
(após o ACONTECIMENTO?)
Sx: S N

0 Nunca
1 Uma ou duas vezes
2 Uma ou duas vezes por semana
3 Várias vezes por semana
4 Diariamente ou quase todos os dias
Descrição/Exemplos:
0 Sem despersonalização
Ao longo da vida
1 Leve, pequena despersonalização
F ________
2 Moderada, despersonalização definida, mas
transitória I ________
3 Grave, despersonalização considerável,
sentimento importante do afastamento de si,
pode persistir por varias horas Sx: S N
4 Extrema, despersonalização profunda,
sentimento dramático do afastamento de si

QV (especificar)___________________

Relação com o trauma?

1 efetiva
2 Provável
3 Improvável

Atual___________

Ao longo da vida___________

Lista de eventos – Checklist

29
Nome: ___________________________________ Data: _______________

Abaixo está uma lista de situações difíceis ou estressantes que podem acontecer às pessoas. Para cada
evento identifique uma ou mais alternativas indicando se:(a) aconteceu com você pessoalmente, (b)
você testemunhou isto acontecendo com outra pessoa, (c) você ouviu dizer que isso aconteceu com
alguém próximo a você, (d) você não tem certeza da resposta, ou (e) isto não se aplica a você.

Para responder a cada um dos itens abaixo considere os acontecimentos ocorridos durante toda a sua
vida.

Evento Aconteceu Testemunhei Ouvi dizer Não tenho Não

comigo certeza aconteceu
1.Desastre natural
(ex: inundação, deslizamento
de terra)
2. Incêndio ou explosão
3.Acidente com meio de
transporte (ex: acidente de
carro, barco, trem, avião)
4. Grave acidente de
trabalho, em casa, ou
durante atividade recreativa.
5. Exposição à substância
tóxica (radiação, químicos)
6. Violência física (ex: ter
sido atacado, apanhado,
espancado)
7. Assalto a mão armada (ex:
ter sido baleado, ameaçado
com faca, arma, bomba)
8. Abuso sexual (estupro, ter
sido forçada a realizar
qualquer tipo de ato sexual)
9. Outra experiência sexual
contra vontade (ex: assédio)
10.Exposição ou combate em
zona de guerra (como militar
ou civil)
11.Seqüestro (cativeiro,
seqüestro relâmpago)
12. Doença crônica
13.Sofrimento humano grave
14. Morte violenta repentina
(homicídio, suicídio)
15. Morte de alguém próximo
repentina
16. Grave dano, ferimento ou
morte que você tenha
causado à alguém
17. Algum outro evento ou
experiência muito estressante

CAPS FOLHA – RESUMO

30
Nome: ___________________________________________Nº Identificação__________________
Entrevistador:_________________Estudo:_____________________Data:_________________

A. Acontecimento traumático:

B. Sintomas relacionados com o reviver a Semana passado Mês passado Ao longo da vida
experiência
Freq Int F=I Freq Int F=I Freq Int F+I
(1) recordações invasivas
(2) sonhos angustiantes
(3) agir ou sentir como se o acontecimento
estivesse acontecendo novamente
(4) angustia psicológica quando exposto a
estímulos
(5) reação fisiológica quando exposto a
estímulos
B Subtotais
Nº de sintomas do Critério B (necessário 1)

C. Sintomas de esquiva e de entorpecimento Semana passado Mês passado Ao longo da vida

Freq Int F=I Freq Int F=I Freq Int F+I
(6) evitamento de pensamento ou sentimentos
(7) esquiva de atividades, lugares ou pessoas
(8) incapacidade de recordar aspectos
importantes do trauma
(9) interesse reduzido pelas atividades
(10) afastamento ou indiferença
(11) âmbito reduzido do afeto
(12) sentimento de um futuro abreviado
C Subtotais
Nº de sintomas do Critério C (necessário 3)

D. Sintomas de hiperexcitação Semana passado Mês passado Ao longo da vida

Freq Int F=I Freq Int F=I Freq Int F+I
(13) dificuldade em adormecer ou manter o
sono
(14) irritabilidade ou surtos de raiva
(15) dificuldade de concentração
(16) hipervigilancia
(17) resposta de alarme exagerada
D Subtotais
Nº de sintomas do Critério D (necessário 2)

Totais de Freqüência, intensidade e Gravidade Semana passado Mês passado Ao longo da vida
Freq Int F=I Freq Int F=I Freq Int F+I
Soma dos Subtotais (B+C+D)

E. Duração da perturbação Atual Ao longo da vida

(19) Duração da perturbação de pelo menos um NÃO SIM NÃO SIM
mês

F. Angustia ou desajustamento significativo no SEMANA MÊS AO LONGO DA

funcionamento PASSADA PASSADO VIDA

31
(20) angustia subjetiva
(21) diminuição no funcionamento social
(22) diminuição no funcionamento ocupacional
PELO MENOS 1 >= 2 NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM

Diagnóstico PTSD ATUAL AO LONGO DA VIDA

PTSD PRESENTE – TODOS OS CRITERIOS NÃO SIM NÃO SIM
(A-F) APROVADOS
Especifique: NÃO SIM NÃO SIM
(18) Com inicio tardio (>=6 meses de atraso)
(19) Agudo (<= 3 meses) AGUDO CRONICO AGUDO CRONICO

D. Características associadas Semana passado Mês passado Ao longo da vida

Freq Int F=I Freq Int F=I Freq Int F+I
(26) culpa relativa a atos da comissão ou de
omissão
(27) culpa do sobrevivente
(28) uma redução da consciência do que o
rodeia
(29) desrealização
(30) despersonalização

32