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SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO (ETIQUETA)

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO
2 NOME: MATRÍCULA:

CARGO:/FUNÇÃO: SÍMBOLO/NÍVEL/PADRÃO: VÍNCULO:

DADOS DO
SERVIDOR
CLT EFETIVO

CPF Nº: IDENTIDADE Nº: ÓRGÃO EXPEDIDOR: UF:

SECRETARIA:

UNIDADE DE TRABALHO:

RUA: Nº APTO:
VEJO NO VERSO A DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA E AS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

3 ENDEREÇO

BAIRRO: CIDADE:

CEP.: FONE:

4 REQUER AO EXMO. Sr. SECRETÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO

1. AFASTAMENTO P/CURSOS, ESTÁGIO OU 8. LICENÇÃ P/TRATO DE INTERESSE PARTICULAR

CONGRESSOS.............................................................. S/VENCIMENTOS.............................................................
CADA REQUERIMENTO SE REFERE A ÚNICO ASSUNTO

2. ANOTAÇÃO EM FICHA FUNCIONAL DE TEMPO DE 9. LICENÇA PATERNIDADE................................................

SERVIÇO, CURSOS E DIPLOMAS...............................
3 CONTAGEM DE FÉRIAS EM DOBRO.......................... 10. LICENÇA PRÊMIO (CONCESSÃO)..................................

4. EXONERAÇÃO A PEDIDO............................................ 11. LICENÇA PRÊMIO (GOZO)..............................................

REQUERIMENTO

5. GRATIFICAÇÃO DE RISCO DE VIDA OU SAÚDE....... 12. PAGAMENTO DE DIFERENÇA DE PROVENTOS...........

6. LICENÇA ADOÇÃO........................................................ 13. PRORROGAÇÃO DE POSSE...........................................

7 LICENÇA PARA ACOMPANHAR MARIDO................... 14. ..........................................................................................

LOCAL: DATA:

_______/_______/_______

__________________________________________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

5 ANEXEI DOCUMENTOS NECESSÁRIOS À SOLUÇÃO DO ASSUNTO E PRESTO AS SEGUINTES INFORMAÇÕES

1.
2.

COMPLEMENTARES
ANEXOS
ATENÇÃO

6
DESPACHO FINAL
 2. ANOTAÇÕES EM FICHA FUNCIONAL P/................... .........................

4. EXONERAÇÃO A PEDIDO...................................................................
3. CONTAGEM DE FÉRIAS EM DOBRO.................................................
01 – AFASTAMENTO P/CURSOS, ESTÁGIOS OU CONGRESSOS......

5. GRATIFICAÇÃI DE RISCO DE VIDA OU SAÚDE................... ......

12. PAGAMENTO DA DIFERENÇA DE PROVENTO S.....................

11.LICENÇA PRÊMIO (GOZO)..........................................................

13. PRORROGAÇÃO DE PRAZO DE POSSE .................................

9. LICENÇA PATERNIDADE.............................................................
8. LICENÇA P/TRATO DE INTERESSE PARTICULAR....................
6. LICENÇA ADOÇÃO.......................................................................

7. LICENÇA P/ACOMPANHAR MARIDO..........................................

10. LICENÇA PRÊMIO (CONCESSÃO)............................................

ASSUNTO

DOCUMENTAÇÃO

CÓPIA XEROX DE COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO....................................................

DECLARAÇÃO DA DURAÇÃO DO AFASTAMENTO.......................................................

CERTIDÃO DE TEMPO DE SERVIÇO DA EMPRESA PRIVADA....................................

CÓPIA DOS CURSOS E DIPLOMAS...............................................................................

CERTIDÃO DE CASAMENTO..........................................................................................

CERTIDÃO DE NASCIMENTO.........................................................................................

DECLARAÇÃO DO CHEFE IMEDIATO............................................................................

DOCUMENTO DO ÓRGÃO EMPREGADOR...................................................................

TERMO DE ADOÇÃO.......................................................................................................

PUBLICAÇÃO DO ATO.....................................................................................................

FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO..............................................................................

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
04 – EXONERAÇÃO: DECLARAR SE ESTÁ EM DÉBITO P/OS COFRES PÚBLICOS E/OU RESPONDE A INQUÉRITO ADMINISTRATIVO

07 – LICENÇA PARA ACOMPANHAR MARIDO: MENCIONAR SE É INICIAL OU EM PRORROGAÇÃO

08 – LICENÇA PARA TRATO DE INTERESSE PARTICULAR: MENCIONAR O PRAZO E ESCLARECER SE É PRORROGAÇÃO

09 – LICENÇA PRÊMIO(CONCESSÃO): MENCIONAR O DECÊNIO CORRESPONDENTE

11 – LICENÇA PRÊMIO(GOZO): MENCIONAR O PRAZO, ESCLARECENDO SE É INICIAL OU PRORROGAÇÃO

14 – OUTROS: MENCIONAR O ASSUNTO E ANEXAR DOCUMENTO(S) QUANDO NECESSÁRIO