443

Equity in law: a Brazilian health systems principle?

Cristina Maria Rabelais Duarte 1

Abstract This article intends to delineate the

definition accept in Brazilian legislation and
put in question possible results of the setorial
reform suggest by actual government. After a
conceptual approach, the Magna Charta and
Complementary Laws are analyzed. Following, assuming that the budget repass from federal to municipality government are instruments or not of redistribution, those mechanisms implemented by Normas Operacionais
Bsicas are analyzed, considering their capacity of promote equity. A panoramic view
about reform health system reform proposes
and the role of health private sector emphasizes the implications on equity. In conclusions,
its indicated that the extent of social inequalities in Brazil demand politics engaged with
solidarity and equity. The Magna Charta and
Complementary Laws are advanced, and the
Normas Operacionais, even so faraway to
take effect the constitutional principles, shows
important progresses in this direction.
Key words Equity; Health Legislation; Health
Policies; Public and Private Health Sector;
Health Reform
1 Departamento de Sade
Coletiva, Faculdade
de Medicina de Petrpolis
e Curso de Nutrio da
Faculdade Arthur S Earp
Neto, rua Machado
Fagundes 326, Cascatinha,
25716-000, Petrpolis, RJ.
rabelais@zaz.com.br

Resumo Este artigo procura delinear a concepo inerente legislao brasileira e apontar possveis conseqncias da reforma do setor
proposta pelo atual governo. Aps uma abordagem conceitual do termo eqidade, os textos
da Constituio Federal e Leis Complementares so avaliados. Em seguida, assumindo que
os mecanismos de repasse de verbas do governo federal para os municpios funcionam como instrumentos de redistribuio ou no
de recursos, so analisados aqueles implementados pelas Normas Operacionais Bsicas, considerando sua capacidade de promoo de eqidade. Uma viso panormica das propostas de
reforma do sistema de sade atualmente em
debate e do papel desempenhado pelo setor privado de assistncia proporcionada, procurando-se enfatizar suas implicaes sobre a
eqidade. guisa de concluso, resgata-se que
as profundas desigualdades sociais existentes
no Brasil exigem polticas pautadas em princpios de solidariedade e eqidade. Neste sentido, a Constituio e Leis Orgnicas so avanadas e a normatizao atual, embora ainda
distante de concretizar os ditames constitucionais, apresenta progressos nesta direo.
Palavras-chave Eqidade; Legislao de Sade; Polticas de Sade; Sistema Pblico e Privado de Sade; Reforma do Setor Sade

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Eqidade na legislao: um princpio do sistema

de sade brasileiro?

Duarte, C. M. R.

444

Introduo
A eqidade um dos princpios fundamentais
norteadores do Sistema nico de Sade (SUS)
no Brasil. Na legislao fala-se em igualdade
de assistncia (item VII, art. 7o da lei 8.080),
como sinnimo de eqidade. No entanto, a
conformao de um sistema de sade equnime pode se modificar muito, dependendo da
definio adotada para o termo. O grau de eqidade de um sistema de sade tambm determinado por vrios fatores; entre os mais importantes, a forma de distribuio de recursos
financeiros. necessrio considerar, ainda, a
proximidade ou distncia entre a letra da
lei e as condies reais de sade da populao.
Nesse sentido, para declarar a eqidade como
um princpio norteador do SUS, fundamental saber at que ponto a legislao e as normas
que o conformam propiciam melhorias nessas condies.
Este artigo tem como objetivo delinear o
conceito de eqidade adotado na legislao do
Sistema nico de Sade Constituio Federal e Leis Complementares e apontar pistas
para, luz do conceito apresentado, avaliar as
possveis conseqncias da reforma do setor
proposta pelo atual governo.

O conceito de eqidade
Do ponto de vista conceitual, a temtica da
eqidade tem produzido um rico debate. Longe de um consenso, diferentes concepes alimentam as teorias sobre justia social desenvolvidas pelas diversas correntes de pensamento. Embora uma discusso aprofundada no
faa parte do escopo deste trabalho, importante lembrar que as opes conceituais, inerentes aos desenhos de sistema de sade, orientam a escolha dos critrios distributivos (para
a inverso de recursos), a escolha dos indicadores utilizados para avaliar o grau de eqidade
e a interpretao dos resultados em relao
efetividade do sistema.
No que se refere ao pensamento liberal,
Porto (1994) faz uma sntese dos principais
conceitos existentes, considerando suas implicaes para o setor sade. Segundo a autora,
atualmente, as tendncias preponderantes reconhecem como pilares principais do conceito de eqidade a distribuio de recursos atravs de uma discriminao positiva em favor
dos mais desfavorecidos e a diminuio das

desigualdades que resultam de fatores que esto fora do controle individual (grifo meu).
Apesar desta constatao, a aceitao, quase
consensual, de princpios eqitativos, permanece restrita exclusivamente definio formal de um direito, sem que na realidade seja
assegurado seu efetivo exerccio (Porto, 1994).
Turner (1986) diferencia quatro tipos diferentes de eqidade: ontolgica, de oportunidade, de condies e de resultados.
A eqidade ontolgica se refere igualdade fundamental entre as pessoas. Varia das
abordagens religiosas de igualdade perante
Deus, passando pela abordagem marxista para a qual a natureza do ser humano forjada por
sua praxis livre e transformadora, que busca
um domnio cada vez maior sobre a natureza
e maior comunicao, autonomia e conscincia at as perspectivas relativistas modernas, de que a natureza humana especfica de
certas culturas e sistemas sociais.
O segundo tipo, diz respeito eqidade de
oportunidade de se alcanar os objetivos almejados. Esta concepo, herana das revolues francesa e americana, est na base da teoria social da meritocracia, sendo uma caracterstica da doutrina poltica do liberalismo clssico, que considera ser possvel uma mobilidade social perfeita, a partir da igualdade de
oportunidades. Uma vez garantida a universalidade dos direitos fundamentais vida, liberdade e propriedade, todos tm, independente de sua origem, as mesmas oportunidades
de alcanar as mais altas posies individuais.
Assim, de acordo com esta concepo, as posies na estrutura ocupacional da sociedade
so preenchidas apenas pelo mrito pessoal, a
partir da igualdade de oportunidades para o
ingresso nas instituies sociais.
De maneira apropriada, Turner resgata que
a igualdade de oportunidade praticamente
inseparvel da noo de eqidade de condies. Para haver, de fato, oportunidades iguais
para todos os membros da sociedade, a eqidade precisa ser observada tambm no ponto
de partida: apenas pessoas submetidas s mesmas condies de vida podem vir a ser consideradas em igualdade para competir com base em habilidades e mritos individuais. Esta
, sem dvida, uma concepo mais completa e complexa, que possibilita a incluso de aspectos estruturais na determinao do grau de
mobilidade das diferentes classes sociais.
Finalmente, o quarto tipo a eqidade dos
efeitos ou resultados. Nele, a legislao e ou-

445

renas em sade so inevitveis e inaceitveis,

dependendo da liberdade de escolha que o indivduo tem ao submeter-se a situaes de risco sanitrio reconhecido. Diferenciais na distribuio de doenas decorrentes de hbitos que
dependem de escolhas pessoais, como fumar,
beber em demasia ou dirigir em alta velocidade no podem ser considerados injustos. Whitehead (apud Giovanella et al., 1996) considera desnecessrias e injustas portanto iniqidades aquelas diferenas determinadas por:
comportamentos que podem causar danos
sade, quando a liberdade de escolha de estilos de vida restrita; exposio a condies de
vida e trabalho estressantes e doentias; acesso
inadequado a servios pblicos essenciais, entre eles os de sade, e mobilidade social relacionada sade, envolvendo a tendncia dos
doentes descenderem na escala social.
O debate sobre eqidade e justia social no
campo sanitrio rico e complexo. O maior
aprofundamento e a elaborao de construes conceituais operacionalizveis podem
contribuir para minimizar as desigualdades
decorrentes de iniqidades sociais, especialmente importantes nos pases menos desenvolvidos. Para avaliar as desigualdades existentes no Brasil, podemos esquematicamente
considerar os eixos levados em conta no conceito de eqidade de Turner, que melhor se
aplicam rea da sade oportunidade, condies e resultados e aplic-los s grandes regies do pas.
Em relao eqidade de condies, ela
pode ser avaliada atravs de alguns indicadores sociais ilustrados na tabela 1. Percebe-se que
a taxa de analfabetismo e a proporo de pobres no Norte e Nordeste so pelo menos duas
vezes maiores do que no Sudeste e no Sul. Em
relao ao abastecimento adequado de gua e
esgotamento sanitrio, estas regies so tambm as menos privilegiadas sendo que, no caso de cobertura de esgotamento sanitrio, o
abismo chega ao extremo de 70% no Sudeste
contra 8% no Norte. Como seria esperado, o
ndice de Desenvolvimento Humano, publicado pelo Programa das Naes Unidas para
o Desenvolvimento, mostra os piores resultados nas regies Norte e Nordeste do Brasil.
Um padro semelhante ao exposto, s que
s avessas, pode ser observado quando consideramos, na tabela 2, a distribuio de profissionais de sade e de leitos para internao como indicadores de disponibilidade, um dos
pr-requisitos para o acesso aos servios (eqi-

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

tras medidas polticas procuram compensar

os efeitos das desigualdades de condies sociais. Mecanismos de discriminao positiva
precisam operar em favor de grupos menos
privilegiados que tm, assim, suas oportunidades aumentadas, assegurando a eqidade
nos resultados.
A concepo ontolgica trata de um debate mais inserido no campo dos sistemas morais e religiosos. No que se refere ao campo sanitrio, os significados mais comuns atribudos
eqidade so variantes das expresses igualdade de acesso e tratamentos iguais para
mesmas necessidades. Estes princpios, que
em geral ocupam lugar de destaque nos propsitos das polticas de sade, coincidem com a
definio adotada por Turner de eqidade de
oportunidades. A concepo que decorre a
partir desta leitura a de que a cobertura universal dos servios e a no discriminao de
acesso aos recursos de diagnstico e tratamento caracterizam um sistema de sade eqitativo. Os dois ltimos tipos de eqidade propostos por Turner so desconsiderados.
Le Grand (1988) chama a ateno para a
quantidade e complexidade de questes envolvidas na aplicao, no sistema sanitrio, do
conceito de eqidade, mais prximo da concepo de justia do que de igualdade. Entre
os problemas levantados por ele est o de que
os significados comumente aceitos para eqidade ignoram a distribuio desigual na populao das prprias necessidades de sade
entendidas como o tipo de patologia apresentada, sua gravidade e a quantidade e sofisticao dos recursos necessrios ao seu tratamento. Os grupos sociais menos privilegiados respondem a determinadas patologias de forma
menos competente, exigindo, muitas vezes,
cuidados mais intensivos. De fato, um exemplo disto dado pela clssica relao existente entre pobreza, desnutrio e doenas infecciosas. Muitas destas doenas de evoluo benigna em grupos sociais privilegiados, podem
levar morte crianas debilitadas pela desnutrio, eufemismo da fome.
Na impossibilidade de se falar em mecanismos de redistribuio de sade, Le Grand afirma que as polticas e as aes devem estar voltadas para minimizar os fatores que produzem
as desigualdades nos perfis de morbi-mortalidade. Inclui, entre estes, nutrio, condies de
vida e trabalho e o prprio cuidado mdico.
Um outro ponto a ser considerado, segundo Le Grand, o fato de que nem todas as dife-

Duarte, C. M. R.

446

Tabela 1
Indicadores sociais segundo regies do Brasil.
Regies

% populao
> 15 anos
analfabeta
(1991)

% de domiclios
com abastecimento
adequado de gua
(1991)

% de domiclios
com esgotamento
sanitrio adequado
(1991)

Proporo
de pobres (%)
(1990)

ndice de
Desenvolvimento
Humano (IDH)
(1991)

Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste

24,33
37,74
13,07
11,86
16,73

41,40
44,90
89,50
85,20
72,00

8,00
13,10
70,60
37,20
29,10

43*
46
23
20
25

0,706
0,548
0,838
0,844
0,826

Brasil

20,43

75,40

44,00

30

0,797

*regio urbana
Fontes: colunas 1, 2 e 3 Ministrio da Sade, 1997a; colunas 4 e 5 IPEA, 1996.

Tabela 2
Indicadores de recursos, mortalidade infantil e esperana de vida ao nascer, segundo regies do Brasil.
Regies

Mdicos
por 10 mil
habitantes
(1996)
Conselho
Federal de
Medicina

Enfermeiros
por 10 mil
habitantes
(1996)
Conselho
Federal de
Enfermagem

Leitos
por mil
habitantes
(1996)
Fundao
Nacional
de Sade

Gasto em sade
per capita R$
(tranferncia
federal) (1996)
SIA/SIH/SUS
SAS/MS 5

Taxa de
mortalidade
infantil
(1997)
IBGE censos
demogrficos
estimativa

Esperana
de vida
ao nascer
(1997)

Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-oeste

6,02
7,80
18,13
12,30
12,51

2,81
3,25
5,13
4,50
3,76

2,1
2,9
3,5
3,5
3,8

24,92
35,11
47,02
46,81
41,01

36,00
58,31
26,08
24,03
27,05

67,8
64,8
69,0
70,3
68,7

Brasil

13,04

4,23

3,2

41,56

37,39

67,8

Fontes: colunas 1 a 4 Ministrio da Sade, 1997b; coluna 5 Ministrio da Sade, 2000b; coluna 6 Ministrio da Sade 2000c.

dade de oportunidade). Os profissionais encontram-se em menor nmero nas regies

Norte e Nordeste e os leitos esto concentrados no Sudeste, Sul e Centro Oeste.
O montante de investimentos em sade per
capita, tambm ilustrado na tabela 2, evidencia que no houve qualquer esforo compensatrio para redistribuio de recursos, que
privilegiasse as reas menos favorecidas. Mesmo com os indicadores de piores condies de
vida, mostrados na tabela 1, as regies Norte
e Nordeste no foram objeto de maiores gastos. Neste aspecto, devido aos critrios utilizados para o repasse de verbas federais, a regio Sudeste recebeu os maiores aportes de
recursos per capita (R$47,02), praticamente

o dobro do montante recebido pelo Norte

(R$24,92).
Como indicadores de resultado, podemos
considerar a esperana de vida e o perfil de
mortalidade infantil, ilustrados na tabela 2. Embora estes indicadores sofram influncia de
vrios outros fatores inclusive dos diferenciais na qualidade dos registros , tendem a
refletir tambm as desigualdades sociais e de
disponibilidade a servios j expostas. A regio Nordeste se destaca com o mais elevado
nvel de mortalidade infantil, 142% maior do
que o observado na regio Sul, e com a menor
esperana de vida, 12 anos menor do que a observada nessa mesma regio.

447

No que se refere ao arcabouo jurdico-legal, o

desenho do sistema de sade brasileiro apreendido na Constituio Federal de 1988, no
captulo sobre seguridade social, e detalhado
nas Leis Orgnicas da Sade, que tratam das
condies para viabilizar o direito definido
constitucionalmente:
a lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que
regulamenta o Sistema nico de Sade em todos os nveis, dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a
organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes e d outras providncias;
a lei 8.142, promulgada em 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a participao
da comunidade na gesto do SUS, define, em
linhas gerais, as formas de transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na
rea da sade e d outras providncias.
Essa legislao tem sido operacionalizada
por meio de diversas portarias do Ministrio
da Sade, particularmente as que originaram
as Normas Operacionais Bsicas NOBs de
1991, 1993 e 1996. Segundo o ministrio, as
NOBs definem as estratgias e movimentos
tticos que orientam a operacionalidade do
Sistema nico de Sade.
A Constituio de 1988, em seu artigo 196,
define a sade como direito de todos e dever
do Estado, garantido mediante polticas sociais
e econmicas que visem reduo do risco de
doenas e outros agravos e ao acesso universal igualitrio para sua promoo, proteo e
recuperao.
A lei 8.080, nos artigos 2 o e 3 o das disposies gerais, reafirma esse direito, admite a
existncia dos fatores sociais determinantes e
condicionantes da sade, explicitando que os
nveis de sade expressam a organizao econmica e social do pas e inclui, como relacionadas com a sade, todas as aes e medidas que
interferem nestes fatores.
Assim, a legislao sanitria brasileira atual
avanada no conceito de eqidade que incorpora, pelo menos no que se refere a dois eixos: o acesso universal e igualitrio (eqidade de oportunidade) e a ao sobre os determinantes dos nveis de sade (eqidade de condies). O Sistema nico de Sade desenhado, em linhas gerais, na Constituio de 1988,
nas leis 8.080 e 8.142, abrange uma rede regionalizada e hierarquizada de sade, consti-

tuda por servios pblicos e complementarmente privados, descentralizada, com atendimento integral e com participao da comunidade.
Para viabilizar a constituio de uma poltica e um sistema de sade que estejam de
acordo com o princpio da eqidade estabelecido na lei, a distribuio de recursos ponto
decisivo. Mecanismos de repasse de verbas do
nvel federal para os estaduais e municipais,
com carter redistributivo, podem operar no
sentido de minimizar as desigualdades do pas,
tanto no referente a perfis de morbi-mortalidade, quanto disponibilidade local de recursos para investimento em sade.
Um conjunto de critrios para normatizao desse repasse est definido no artigo 35 da
lei 8.080. So eles:
perfil demogrfico
perfil epidemiolgico
caractersticas qualitativas e quantitativas
da rede de sade
desempenho tcnico, econmico e financeiro
nvel de participao do setor sade nos
oramentos estaduais e municipais
previso do plano qinqenal de investimento e
ressarcimento do atendimento a servios
prestados em outras esferas de governo.
No mesmo artigo, pargrafo 1 o, fica estabelecido que metade dos recursos financeiros
destinados a estados e municpios ser distribuda segundo o nmero de habitantes.
Vale chamar a ateno para a relevncia dos
critrios que consideram o perfil epidemiolgico, ou seja, mais recursos nos locais onde
pior a situao sanitria e o perfil demogrfico, entendido como um maior volume de recursos onde h concentrao de populao em
faixas etrias menores ou mais velhas, consideradas de maior risco. So eles, especialmente o primeiro, os de maior potencial redistributivo. Os demais tendem a beneficiar os municpios com melhores graus de desenvolvimento socioeconmico.
Apesar da concepo avanada presente na
Constituio e Leis Orgnicas, nas Normas
Operacionais Bsicas que se pode avaliar os
mecanismos implementados para viabilizar o
desenho do sistema de sade, seu carter regressivo ou progressivo em termos de eqidade e suas conseqncias sobre os nveis de sade da populao. No sentido de melhor compreender o alcance das NOBs, segue uma sn-

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

O conceito de eqidade na legislao

brasileira

Duarte, C. M. R.

448

tese dos contedos daquelas editadas em 1991,

1993 e 1996.
Em linhas gerais, a NOB 91 criou a figura
do estado e municpio habilitados ao recebimento de transferncias repasse de verbas
federais e determinados estmulos financeiros. Para se tornarem habilitados, eles deveriam cumprir certos requisitos originrios na
legislao constitucional, como manter fundos
e conselhos de sade. Na prtica, no entanto,
a NOB 91 gerou poucas conseqncias, pois a
no-adeso por parte dos municpios no paralisava os repasses. Ademais, os estmulos financeiros eram de pequena monta e irregulares (COSEMS-RJ, 1997).
A NOB 93 (Ministrio da Sade, 1993) definiu com mais clareza os critrios e os processos de enquadramento de estados e municpios habilitados e criou trs nveis de gesto, configurando as seguintes situaes possveis:
estados ou municpios no-habilitados,
sendo que, neste caso, os ltimos deveriam ser
alvo de programa de capacitao implementado pelo estado (item 4.1.4) e
estados ou municpios habilitados em gesto incipiente, parcial e semiplena.
Em relao ao financiamento, digno de
nota que essa norma operacional instituiu, pela primeira vez no SUS, o repasse automtico
fundo a fundo. Quanto aos nveis de gesto;
na incipiente, os pagamentos so efetuados pela esfera federal diretamente s unidades hospitalares e ambulatoriais pblicas ou privadas.
Na parcial, o municpio recebe mensalmente
a diferena de recursos correspondentes ao teto financeiro estabelecido e o pagamento efetuado diretamente pela esfera federal s unidades hospitalares e ambulatoriais. J na gesto semiplena, o total de recursos financeiros
para custeio, correspondente aos tetos ambulatorial e hospitalar estabelecidos, recebido
antecipadamente pelos municpios, que o administra com mais liberdade. Segundo anlise do COSEMS-RJ, as gestes incipiente e parcial geraram poucas conseqncias prticas,
porm, a gesto semiplena representou, para
os municpios, os recebimentos dos recursos
do SUS na forma de pr-pagamento por estimativa de gastos e maior autonomia na estruturao da rede.
Outro aspecto importante da NOB 93 foi
a criao das Comisses Intergestores, como
mecanismo de consulta e decises entre governos, no plano nacional e regional. So elas:

no mbito nacional
Comisso Intergestor Tripartite (CIT)
composta paritariamente por representao
do Ministrio da Sade (MS), do Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
(CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Sua
atribuio assistir o Ministrio da Sade na
elaborao de propostas para implantao e
operacionalizao do SUS, submetendo-se ao
poder deliberativo e fiscalizador do Conselho
Nacional de Sade (CNS), constitudo conforme o decreto no 99.438/90 e responsvel pela
formulao de estratgias e pelo controle da
execuo da poltica nacional de sade.
no mbito estadual
Comisso Intergestor Bipartite (CIB)
composta, de forma paritria, por representantes da Secretaria Estadual de Sade (SES) e
do Conselho de Secretrios Municipais de Sade do Estado ou rgo equivalente, podendo
operar com subcomisses regionais. A CIB
uma instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS
nos estados. Suas decises devem ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho
Estadual de Sade (CES), que permanece como instncia responsvel pela formulao de
estratgias e controle da execuo da poltica
estadual de sade, com atribuies previstas
em lei estadual, observado o disposto na lei
8.142/90.
Vale lembrar que, no mbito do municpio, o Conselho Municipal de Sade o rgo
responsvel pela formulao de estratgias e
controle da execuo da poltica municipal,
atuando como instncia permanente e deliberativa, com composio e atribuies previstas em lei municipal e na lei 8.142, de 1990.
No que se refere eqidade, Porto (1994)
afirma que o Ministrio da Sade implementou, nas Normas Operacionais de 1991 e 1993,
uma sistemtica para os repasses financeiros
da esfera federal para os nveis estaduais e municipais, que no guarda relao com as disposies da lei 8.080. So trs os problemas apontados pela autora.
1) O repasse de verbas calcado fundamentalmente na remunerao por servios
prestados, tanto para o servio pblico como
para o privado contratado. Ambos so considerados vendedores de ateno sade e o mi-

449

de comprometer a qualidade dos servios prestados. Tende tambm a ocorrer uma diferenciao no perfil epidemiolgico da demanda
atendida pelos setores pblicos e privados, incentivando o no-atendimento pelo setor privado ou a derivao, para outras instituies,
de pacientes que demandem procedimentos
nos quais a relao entre o valor pago pelo SUS
e o custo seja pouco vantajosa ou deficitria.
Nesse sentido, grande a chance dessa diferenciao operar com maior prejuzo para os menos privilegiados que, como mencionado, muitas vezes exigem nveis de cuidados acima da
mdia estabelecida para o tratamento de certas patologias.
Existe tambm a possibilidade de repasse
ao municpio de quantias excedentes sua produtividade em nmeros de AIH (Autorizao
para Internao Hospitalar). No entanto, esta
transferncia limitada por um teto e est diretamente relacionada com o tipo de gesto do
municpio. Somente os municpios sob gesto
parcial ou semiplena e, portanto, os mais desenvolvidos, recebem este saldo, caso ele exista.
No financiamento das atividades ambulatoriais, os tetos municipais esto limitados a
valores estabelecidos pelo Ministrio da Sade, com prvia consulta Comisso Tripartite e aprovao do Conselho Nacional de Sade. Estes valores variam para os Estados, segundo as caractersticas da populao, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho financeiro e desempenho de auditoria estadual no ano anterior. Em 1993, por
exemplo, os maiores valores foram estabelecidos para os Estados do Paran, Minas Gerais
e Rio de Janeiro, que correspondiam a mais do
que o dobro do menor valor, estabelecido para os Estados do Acre, Amap, Rondnia, Amazonas, Roraima, Par, Maranho, Mato Grosso e Tocantins. Para Porto, estas variaes, longe de diminurem as diferenas existentes, contribuem, no mnimo, para sua consolidao.
A NOB 96 (Ministrio da Sade, 1996), vigente atualmente, reduziu os nveis de gesto
para dois, tanto nos municpios (Plena da
Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal)
como para os estados (Avanada do Sistema
Estadual e Plena do Sistema Estadual). O quadro 1 traz os principais aspectos que descrevem cada tipo de gesto no nvel municipal.
Uma das principais novidades da NOB 96
a Programao Pactuada e Integrada (PPI).
O objetivo que o processo de programao de
atividades e tomada de decises favoream a

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

nistrio o comprador que remunera por produtividade. Considerando que a demanda de

cada um deles distinta em relao ao perfil
epidemiolgico casos mais graves e dispendiosos so atendidos no setor pblico e que,
alm disto, o grau de autonomia administrativa tambm diferente, a autora sugere que a
homogeneidade da forma de pagamento e nos
valores atribudos s atividades mdico-assistenciais produzem uma desvantagem do servio pblico em relao ao setor privado contratado.
2) A diviso dos municpios por nveis de
descentralizao est subordinada a um extenso leque de requisitos que classificam os
municpios em diferentes tipos de gesto (incipiente, parcial e semiplena). Esta diviso, especialmente considerando a gesto semiplena
em relao s demais, tem implicaes importantes no volume de recursos a serem gerenciados pelo municpio. Apesar de estimular a
criao de Conselhos Municipais de Sade, favorece os municpios com maior nmero de
habitantes e melhores nveis de desenvolvimento socioeconmico, que tm mais capacidade de responder aos requisitos definidos pelo ministrio. Isto pode ser percebido na proporo de municpios habilitados pelo Ministrio da Sade em novembro de 1995. Nessa
ocasio, havia 2.795 (56%) municpios habilitados entre os 4.974 existentes. Destes, 2.131
(43%) estavam em condio incipiente, 612
(12%) em parcial e apenas 52 (1%) em condio semiplena. Em outubro de 1996, o nmero de municpios enquadrados na semiplena
havia chegado a 126 (COSEMS-RJ, 1996).
3) Os principais fluxos de recursos existentes so para o financiamento das atividades hospitalares e ambulatoriais.
Em relao ao financiamento das atividades hospitalares, o sistema de ps-pagamento prospectivo, por procedimento, isto , os
recursos so repassados a partir de Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) faturadas, as quais so remuneradas por procedimento, cujos valores so previamente definidos pelo nvel central. Este tipo de financiamento,
com base em valores mdios discriminados
em uma tabela de procedimentos, no pondera a quantidade de atos mdicos efetuados em
cada internao, nem diferencia os tipos de
prestadores. Algumas das conseqncias observadas em sistemas similares de pagamento
esto relacionadas com a diminuio da mdia de permanncia por internao, o que po-

Duarte, C. M. R.

450

Quadro 1
Sntese dos principais aspectos que caracterizam as condies de gesto de municpios na NOB 93 e 96.
Tipo de gesto

Responsabilidades

Plena da
ateno bsica

a) desenvolvimento de atividades
de coordenao, articulao,
negociao, planejamento,
acompanhamento, controle,
avaliao e auditoria de servios
de assistncia bsica contidos
no PAB inclusive domiciliares
e comunitrios, e elaborao
de proposta de referncia
ambulatorial especializada
e hospitalar, com incorporao
negociada programao
estadual
b) gerncia de unidades prprias
e ambulatoriais do Estado ou
da Unio, salvo determinaes
em contrrio da CIB ou da CIT
c) autorizao das internaes
hospitalares e procedimentos
ambulatoriais especializados,
que sejam pagos por produo
de servios
d) manuteno de cadastro
atualizado das unidades
assistenciais sob sua gesto
e alimentao dos bancos de
dados de interesse nacional
e estadual
e) execuo das aes bsicas
de vigilncia sanitria, includas
no PBVS e das aes bsicas de
epidemiologia, includas no
TFECD

Requisitos
a) comprovar funcionamento
do CMS e operao do Fundo
Municipal de Sade
b) comprovar capacidade tcnica
e administrativa e condies
materiais para o exerccio de suas
responsabilidades e prerrogativas
quanto contratao, pagamento,
controle e auditoria dos servios
sob sua gesto
c) comprovar dotao
oramentria do ano e dispndio
realizado no ano anterior,
correspondente contrapartida
de recursos financeiros prprios

Implicaes quanto
ao repasse das verbas
a) transferncia, regular
e automtica, dos recursos
correspondentes ao:
Piso da Ateno Bsica
Piso Bsico de Vigilncia
Sanitria
Aes bsicas de
epidemiologia e de
controle de doenas
b) subordinao gesto
municipal de todas as
unidades bsicas de sade,
estatais ou privadas (lucrativas
e filantrpicas), estabelecidas
no territrio municipal

d) comprovar capacidade
para desenvolvimento de
aes de vigilncia sanitria
e epidemiolgica
e) comprovar disponibilidade
de estrutura e recursos humanos
para superviso e auditoria
da rede de unidades, dos
profissionais e dos servios
realizados
f) comprometer-se a
participar da elaborao
e da implementao da PPI
e apresentar o Plano
Municipal de Sade

f) avaliao do impacto
das aes do sistema sobre
as condies de sade dos
muncipes e sobre o meio
ambiente
Plena do sistema
municipal, para
a qual convergem
os enquadrados na
gesto semiplena

a) desenvolvimento de atividades
de coordenao, articulao,
negociao, planejamento,
acompanhamento, controle,
avaliao e auditoria de toda
a rede de assistncia, com
incorporao negociada
programao estadual

alm dos que caracterizam a

Gesto Plena de Ateno Bsica:
g) comprovar o funcionamento de
servio estruturado de vigilncia
sanitria, epidemiolgica
e de controle de zoonoses
h) participar da PPI e apresentar
o Plano Municipal de Sade

a) transferncia, regular e
automtica, dos recursos
correspondentes ao TFA
b) normalizao complementar
relativa ao pagamento
de prestadores de servios
assistenciais em seus territrios,
tendo a tabela nacional como
referncia mnima

451

Tipo de gesto
Plena do sistema
municipal, para
a qual convergem
os enquadrados na
gesto semiplena

Responsabilidades
b) gerncia de unidades
ambulatoriais e hospitalares,
prprias, do Estado e da Unio,
inclusive as de referncia
c) operao do SIH e do
SIA/SUS, conforme normas do
MS, e alimentao, junto SES,
dos bancos de dados de interesse
nacional
d) administrao da oferta de
procedimentos ambulatoriais de
alto custo e hospitalares de alta
complexidade, conforme a PPI
e) execuo das aes bsicas, de
mdia e alta complexidade em
vigilncia sanitria

Requisitos
contendo metas estabelecidas,
a integrao e articulao do
municpio na rede estadual
e respectivas responsabilidades
na programao integrada do
estado, incluindo detalhamento
da programao de aes
e servios e indicadores
de acompanhamento
i) assegurar a oferta de todo
o elenco de procedimentos
cobertos pelo PAB e de
servios de apoio, diagnstico
em patologia clnica e radiologia
bsicas
j) comprovar a estruturao
do componente municipal do
Sistema Nacional de Auditoria

Implicaes quanto
ao repasse das verbas
c) transferncia, regular
e automtica, fundo a fundo,
dos recursos correspondentes
ao PBVS
d) remunerao por servios
de vigilncia sanitria de
mdia a alta complexidade
e remunerao pela execuo
do PDAVS, quando assumido
pelo municpio
e) transferncia de
recursos referentes s
aes de epidemiologia
e de controle de doenas
f) subordinao gesto
municipal, do conjunto
de todas as unidades
ambulatoriais especializadas
e hospitalares, estatais
ou privadas lucrativas
e filantrpicas) estabelecidas
no territrio municipal

Fonte: adaptado de Ministrio da Sade, 1996.

integrao dos trs nveis do sistema de sade. No mbito municipal a programao elaborada e submetida ao Conselho Municipal
de Sade. Nos mbitos estaduais e federal, a
PPI negociada nas Comisses Intergestores
(CIB e CIT) e submetida aos respectivos Conselhos de Sade. De acordo com o item 11.1.1
da NOB 96: a PPI envolve atividades de assistncia ambulatorial e hospitalar, de vigilncia
sanitria e de epidemiologia e controle de doenas, constituindo um instrumento essencial de
reorganizao do modelo de ateno e da gesto
do SUS, de alocao dos recursos e de explicitao do pacto estabelecido entre as trs esferas de
governo. Essa programao traduz as responsabilidades de cada municpio com a garantia de
acesso da populao aos servios de sade, quer
pela oferta existente no prprio municpio quer
pelo encaminhamento a outros municpios, sempre por intermdio de relaes entre gestores municipais mediadas pelo gestor estadual.
O financiamento da poltica sanitria ,
como antes, baseado em transferncias da
Unio para estados e municpios e nos recur-

sos oriundos do tesouro estadual e municipal

em cada localidade. Como parmetros para
regular as transferncias, prope-se a combinao de critrios fundados na populao e na
oferta de servios. Em qualquer nvel de gesto prevista alguma forma de transferncia
de recursos automtica, fundo a fundo. A NOB
96 se prope tambm a estabelecer regras fundamentadas no risco epidemiolgico e a favorecer programas considerados estratgicos, como os de sade da famlia e os de agentes comunitrios de sade, atravs de incentivos financeiros.
Para alcanar esses objetivos, foi criado um
sistema complexo de mecanismos de repasse
de verbas federais para os municpios, que encontra-se sintetizado no quadro 2. Entre pisos, ndices e fraes, so quinze formas diferentes de repasse de verbas, includas em um
Teto Financeiro Global do Municpio (TFGM),
composto pela soma dos Tetos Financeiros de
Assistncia do Municpio (TFAM); de Vigilncia Sanitria (TFVS) e de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD). So sete mecanis-

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

Quadro 1 (continuao)

 acrscimos do Programa de Sade da Famlia, com limite de 80%

do PAB original:
% de acrscimo
frao de
cobertura
sobre o PAB
populao coberta
populacional
3% para cada
5%
at 60%
5% para cada
5%
de 60 a 90%
7% para cada
5%
de 90 a 100%

acrscimo percentual ao montante

do PAB, para atuao, integrada
rede, de equipes de sade da famlia,
agentes comunitrios de sade ou
estratgias similares avaliadas pelo
rgo do MS

destinada ao custeio de procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, medicamentos e insumos

excepcionais, rteses e prteses
ambulatoriais e tratamento fora
do domiclio, sob gesto do estado

1.1.2 Incentivo aos Programas de Sade

da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS)

1.1.3 Frao Assistencial Especializada (FAE)

quantitativos e valores explicitados pela CIB

o MS define elenco de procedimentos, a partir de negociao
com CIT

acrscimos do Programa de Agentes Comunitrios, com limite de

30% do PAB original:
% de acrscimo
frao de
cobertura
sobre o PAB
populao coberta
populacional
1% para cada
5%
at 60%
2% para cada
5%
de 60 a 90%
3% para cada
5%
de 90 a 100%

valor per capita nacional nico x populao do municpio, definida

pelo IBGE
transferncia regular e automtica fundo a fundo
o elenco de procedimentos e o valor per capita so propostos pela
CIT e votados no CNS

Clculo e formas de repasse

destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica

deve ser observado o perfil de
servios objetivando seu progressivo
incremento
a transferncia suspensa no caso
da no alimentao junto SES dos
bancos de dados de interesse nacional,
por mais de 2 meses consecutivos

Descrio

1.1.1 Piso Assistencial Bsico (PAB)

1.1 Transferncia regular e automtica fundo a fundo

1 Custeio da assistncia hospitalar e ambulatorial

configuram o Teto Financeiro da Assistncia ao Municpio

Recurso

Quadro 2
Descrio e forma de clculo dos recursos de financiamento constantes na NOB 96.

Duarte, C. M. R.

452

 pagamento aos prestadores mediante apresentao de faturas

pagamento aos prestadores mediante apresentao de faturas

elenco de procedimentos definidos pela CIT

remunerao direta dos servios aos prestadores

incidem sobre a produo de servios, a partir de critrios definidos

no nvel federal e avaliados pelas CIB

destinada ao pagamento de valores

apurados pelo SIA/SUS, com base na
APAC

destinada remunerao dos

servios relacionados ao PAB e
FAE, em municpios que no
estejam classificados como de gesto
semiplena (NOB-93) ou nas estabelecidas pela NOB 96, nos estados em
condies de gesto convencional

fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em

Sade (FIDEPS); ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia
(IVH-E) e outros que possam ser
estabelecidos

1.2.2 Remunerao de Procedimentos

Ambulatoriais de Alto Custo/Complexidade

1.2.3 Remunerao Transitria

por Servios Produzidos

1.2.4 Fatores de Incentivo e ndices

de Valorizao

valores adicionais at 2% do TFAE, com base em critrios definidos

pela CIT
transferncia regular e automtica do Fundo Nacional para
o Estadual e, da SES para a SMS, conforme definio da CIB

Clculo e formas de repasse

destinada ao pagamento de valores

apurados pelo SIH/SUS, com base na
AIH

destinado a incentivar a obteno de

resultados de impacto positivo sobre
as condies de sade da populao

Descrio

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

1.2.1 Remunerao de Internaes Hospitalares

1.2 Remunerao por servios produzidos

1.1.4 ndice de Valorizao de Resultados (IRV)

Recurso

Quadro 2 (continuao)

453

 destinadas ao pagamento s SES

e SMS pela prestao de servios
de mdia e alta complexidade, de
competncia estadual e municipal

2.2.2 Aes de Mdia e Alta Complexidade

em Vigilncia Sanitria

3 Custeio das aes de epidemiologia e de controle de doenas

configuram o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas

destinada ao pagamento s SES

e SMS pela prestao de servios
de competncia exclusiva da SVS/MS

incentivo a obteno de resultados

de impacto positivo sobre as
condies de vida da populao

destinado ao custeio de procedimentos e aes bsicas da vigilncia

sanitria
deve ser observado o perfil de
servios objetivando o incremento
das aes bsicas de vigilncia em
todo o pas

Descrio

2.2.1 Programa Desconcentrado

de Aes de Vigilncia Sanitria (PDAVS)

2.2 Remunerao transitria por servios produzidos

2.1.1 ndice de Valorizao do Impacto

em Vigilncia Sanitria (IVISA)

2.1 Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (PBVS)

2 Custeio das aes de vigilncia sanitria

configuram o Teto Financeiro da Vigilncia Sanitria

Recurso

Quadro 2 (continuao)

valor do teto para cada Estado, definido pela CIT com base na PPI,
a partir de informaes do Comit Interinstitucional de Epidemiologia*
elenco de procedimentos e definidos pela CIT e aprovado pelo CNS

pagamento direto a partir de demonstrativos, com base em tabela

de procedimentos e valores definidos pela CIT

pagamento direto a partir de demonstrativos, com base em tabela

de procedimentos e valores definidos pela CIT

valores adicionais at 2% do TFAE, a partir de critrios definidos

pela CIT
transferncia regular e automtica do Fundo Nacional para o
Estadual e da SES para a SMS conforme definio da CIB

valor per capita nacional multiplicado pela populao do municpio,

fornecida pelo IBGE
elenco de procedimentos e valor per capita definidos pela CIT
e aprovados pelo CNS
transferncia regular e automtica, fundo a fundo

Clculo e formas de repasse

Duarte, C. M. R.

454

 financiamento de projetos de cooperao tcnico-cientfica,

encaminhados pela CIB, referentes s atividades de epidemiologia
e controle de doenas
transferncia por convnio, mediante programao e critrios
discutidos na CIT

pagamento de aes constantes em tabela de procedimentos

discutida na CIT, direto SES e SMS, mediante demonstrativos

transferncia regular e automtica fundo a fundo, segundo

as condies de gesto desta NOB e na PPI

Clculo e formas de repasse

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

*Comit Interinstitucional de Epidemiologia vinculado ao secretrio estadual de sade, articula todos os rgos de epidemiologia e controle de doenas que atuam no Estado, sendo uma instncia permanente de estudos, pesquisas, anlise de informaes e de integrao institucional.
Fonte: adaptado de Ministrio da Sade, 1996.

3.3 Transferncia por convnio

3.2 Remunerao por servios produzidos

3.1 Transferncia regular e automtica fundo a fundo

Recurso

Quadro 2 (continuao)

455

Duarte, C. M. R.

456

mos de repasse automtico fundo a fundo, sete de remunerao por servios produzidos e
um atravs de convnios.
Todos os valores referentes a pisos, tetos,
fraes e ndices, bem como suas revises, so
definidos com base na Programao Pactuada Integrada, negociados nas Comisses Intergestores (CIB e CIT), aprovados nos respectivos Conselhos de Sade e formalizados
em atos dos gestores estadual e federal.
As Comisses Intergestores tm, assim, um
papel central, sendo o frum para onde convergem as decises pactuadas que, entre outras implicaes, interferem diretamente na
diviso dos recursos financeiros da Unio entre os municpios e estados. O prprio processo de habilitao passa por essas instncias.
Quanto eqidade, pode-se considerar que
alguns dos problemas apontados por Porto nas
NOBs anteriores vm sendo contornados na
atual, embora outros permaneam como obstculos importantes.
A remunerao por servios produzidos
permanece como forma de pagamento das internaes hospitalares e procedimentos ambulatoriais de alto custo/complexidade. A nodiferenciao entre os tipos de prestadores
continua tendendo a comprometer a qualidade da ateno e a canalizar, para o servio pblico, os casos mais graves e dispendiosos, tornando a relao custo/benefcio (valor investido no paciente/resposta ou recuperao do
paciente) sistematicamente pior no servio
pblico.
Por outro lado, a possibilidade de repasse
de verbas atravs de incentivos foi ampliada.
Nesse sentido, pode-se considerar que os principais recursos com potencial redistributivo
so:
o Incentivo aos Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade
partindo do pressuposto de que estes programas tenderiam a atender a uma parcela maior
do que aquela que habitualmente chega rede
de assistncia, pode-se considerar que o acesso aos cuidados de sade ampliado, potencializando o impacto sobre os ndices de morbi-mortalidade. Estes incentivos podem chegar a ultrapassar o dobro dos valores estipulados para o Piso Assistencial Bsico, j que trabalham com um limite de, respectivamente,
80% e 30% de acrscimo, para os programas
de sade da famlia e agentes comunitrios;
ndice de Valorizao de Resultados apesar de se referir a impactos positivos sobre as

condies de sade da populao, os valores

adicionais no podem ultrapassar 2% do Piso de Ateno Bsica (PAB);
ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria se refere a impactos positivos sobre as condies de vida da populao
e tambm est submetido a um valor mximo,
que corresponde a 2% do Teto Financeiro de
Vigilncia Sanitria;
Custeio das Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas com potencial redistributivo, contm trs formas diferentes de repasse:
transferncia automtica fundo a fundo, remunerao por servios produzidos e transferncia por convnio. vinculado s condies de gesto.
Atualmente, nem todos os incentivos esto implementados. No entanto, a partir do
banco de dados disponibilizado pelo Ministrio da Sade, pode-se perceber que os incentivos do Programa de Agentes de Sade (PCCS)
e do Programa de Sade da Famlia (PSF) vm
sendo implementados com uma lgica redistributiva. Tomando como indicador de condies de sade o coeficiente de mortalidade
infantil, a tabela 3 mostra que a regio Nordeste, com os piores coeficientes, recebeu os
maiores incentivos, tanto em valores absolutos, como em aumento percentual do Piso de
Ateno Bsica PAB fixo. Vale lembrar que
o limite mximo de acrscimo do PAB (80%
para o PSF e 30% para o PCCS) ainda est longe de ser atingido.
A diviso por nveis de gerncia, condicionados ao cumprimento de requisitos, tambm
permanece como obstculo eqidade. No entanto, houve um incremento significativo no
nmero de municpios habilitados. Segundo
dados do Ministrio da Sade (2000), a nica
regio a apresentar um percentual de populao residente em municpios no habilitados
menor que 80% a Sudeste. Todas as demais
possuem mais de 90% de sua populao residente em municpios habilitados ao repasse
de verbas federais e classificados segundo um
dos tipos de gesto.
importante chamar a ateno, no entanto, para o pequeno percentual de municpios
includos na Gesto Plena do Sistema de Sade. No Brasil, so 88% em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e 9% em Gesto Plena
do Sistema Municipal (GPS). Em relao ltima, este ndice varia de zero nos estados do
Amap e Sergipe at 45% dos municpios no
estado do Esprito Santo. Vale lembrar que,

457

Estado/Regio

PAB fixo*
valor

PSF + PCCS**
% de aumento
do PAB fixo

Coeficiente de
mortalidade
infantil 1997

Amazonas
Tocantins
Amap
Acre
Rondnia
Par
Roraima
Norte

22.574.850,10
12.031.160,70
4.126.668,25
4.397.306,53
13.592.380,24
56.621.196,21
2.412.997,86
115.756.559,89

3.917.488,85
6.865.123,15
1.207.651,22
1.446.402,73
4.359.388,03
14.954.385,65
415.086,04
33.165.525,67

17,35
57,06
29,26
32,89
32,07
26,41
17,20
28,65

35,37
33,74
32,12
45,25
35,02
36,22
38,85
36

Paraba
Pernambuco
Rio Grande do Norte
Bahia
Piau
Sergipe
Alagoas
Cear
Maranho
Nordeste

34.618.955,68
89.836.795,29
26.774.484,98
129.246.880,30
32.175.299,09
20.592.700,79
30.305.429,67
76.227.919,41
57.715.974,17
497.494.439,38

9.307.754,79
24.058.888,35
8.147.703,40
29.619.899,08
9.897.296,54
5.710.145,20
11.843.936,47
34.084.430,57
12.890.516,46
145.560.570,86

26,89
26,78
30,43
22,92
30,76
27,73
39,08
44,71
22,33
29,26

65,21
62,74
60,37
51
51,94
54,09
74,07
56,26
60,94
58,31

Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
So Paulo
Sudeste

193.399.656,92
28.500.463,04
140.138.031,95
340.760.487,05
702.798.638,96

28.956.876,22
2.456.418,29
3.963.011,09
8.861.569,89
44.237.875,49

14,97
8,62
2,83
2,60
6,29

28,84
28,45
25,6
24,63
26,08

Santa Catarina
Paran
Rio Grande do Sul
Sul

51.502.298,02
110.324.116,70
96.986.006,72
258.812.421,44

5.512.588,02
12.953.893,43
6.908.118,05
25.374.599,50

10,70
11,74
7,12
9,80

23,37
28,47
19,66
24,03

Distrito Federal
Mato Grosso do Sul
Gois
Mato Grosso
Centro-Oeste

19272957,16
19.958.332,87
49.877.551,74
27.086.947,92
116195789,7

2.836.641,33
3.392.563,44
7.468.356,11
4.098.739,79
17.796.300,67

14,72
17,00
14,97
15,13
15,32

24,84
26,98
27,13
28,57
27,05

1.691.057.849,36

266.134.872,19

15,74

37,39

Brasil

* PAB: Piso Assistencial Bsico.

** PSF: Programa de Sade da Famlia; PCCS: Programa de Agentes Comunitrios de Sade.
Fontes: colunas 1, 2 e 3 Ministrio da Sade, 2000a; coluna 4 Ministrio da Sade, 2000b.

antes da implantao da NOB 96, era alto o

grau de diferenciao existente entre municpios, com um percentual significativo de nohabilitados ou includos na Gesto Incipiente ou Parcial. Esse desnvel dificilmente foi
anulado com o re-enquadramento promovido pela NOB 96. Assim, embora a grande

maioria esteja habilitada e enquadrada na

GPAB, as condies reais de gesto devem variar bastante.
A PPI Programao Pactuada Integrada,
realizada nas Comisses Intergestores, o
grande instrumento de promoo de eqidade assumido pela NOB.

Cincia & Sade Coletiva, 5(2):443-463, 2000

Tabela 3
Repasse de verbas federais para ateno bsica dos municpios, segundo estados e regies
do Brasil, 1999.

Duarte, C. M. R.

458

O item 4, sobre sistema de sade municipal, traz textualmente:

As instncias bsicas para a viabilizao
dos propsitos integradores e harmonizadores dos diferentes nveis do Sistema nico de
Sade, so os fruns de negociao, integrados
pelos gestores municipal, estadual e federal a
Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pelos gestores estadual e municipal a Comisso
Intergestores Bipartite (CIB). Por meio dessas
instncias e dos Conselhos de Sade, so viabilizados os princpios de unidade e de eqidade (grifo meu).
O poder pblico estadual tem um papel de
destaque, sendo responsvel por harmonizar,
integrar e modernizar os sistemas municipais,
com eqidade: as tarefas de harmonizao, de
integrao e de modernizao dos sistemas municipais, realizadas com a devida eqidade (admitindo o princpio da discriminao positiva,
no sentido da busca da justia, quando do exerccio do papel redistributivo), competem, portanto, por especial, ao poder pblico estadual.
Ao Federal, incumbe promov-las entre as Unidades da Federao (grifo meu).
A engenharia complexa implementada pela NOB 96 tem o ambicioso objetivo de promover a eqidade, com qualidade e racionalidade nos gastos: a composio dos sistemas municipais e a ratificao das programaes pactuadas nos Conselhos de sade respectivos, permitem a construo de redes regionais que, certamente ampliam o acesso, com qualidade e menor custo. Essa dinmica contribui para que seja evitado um processo acumulativo injusto por
parte de alguns municpios (quer por maior disponibilidade tecnolgica, quer por mais recursos financeiros ou de informao), com a conseqente espoliao crescente de outros.
E mais adiante: a ameaa da ocorrncia de
gastos exagerados, em decorrncia de um processo de incorporao tecnolgica acrtico e desregulado, um risco que pode ser minimizado
pela radicalizao na reorganizao SUS: um
sistema regido pelo interesse pblico e balizado,
por um lado, pela exigncia da universalizao
e integralidade com eqidade e, por outro, pela
prpria limitao de recursos, que deve ser programaticamente respeitada (Ministrio da Sade, 1996).
No entanto, o principal instrumento adotado pela NOB a PPI pode ser tambm o seu
maior problema. Praticamente todos os recursos so definidos e distribudos de acordo com
o determinado pelas Comisses Intergestores.

Pode-se citar como exemplo: o elenco de procedimentos e o valor per capita do PAB, os critrios para alocao dos incentivos obteno de impactos positivos sobre condies de
vida e sade e o valor do Teto Financeiro de
Epidemiologia e Controle de Doenas. Uma relao de oposio poltica, entre determinado
municpio e o estado, pode influenciar nos rumos da PPI prejudicando o municpio. Vale
lembrar tambm, que as Comisses Intergestores so rgos representativos, no contando, portanto, com a participao direta de todos os gestores interessados na alocao de
verbas. Neste contexto, a inexistncia de um
valor mnimo a ser adotado ou de um elenco
mnimo de critrios que sejam preestabelecidos deixa os municpios extremamente vulnerveis aos conflitos polticos e sujeitos a grandes flutuaes no repasse de verbas, o que prejudica o planejamento e programao das
aes municipais.
Muito embora o avano na legislao seja
inegvel, alguns aspectos adicionais da realidade, alm daqueles j apontados em relao s
normas vigentes como defasagem nos valores das tabelas de procedimentos e dificuldade
de fiscalizao para evitar fraudes , acabam por
dificultar que o setor pblico de sade escape
do habitual rtulo de ineficincia que, nos ltimos tempos, foi apontado tanto por aqueles
que defendem a consolidao do SUS, nos moldes definidos na Constituio de 1988, como
pelos defensores do projeto de reforma sanitria em discusso na arena nacional, que prope,
em ltima anlise, a transferncia para o setor
privado, da tarefa de produzir servios.
Em relao a este ltimo ponto, vale a pena contextualizar o debate sobre a reforma do
sistema de sade brasileiro, a fim de identificar
as possveis conseqncias sobre a eqidade
em sade.

Reforma x Eqidade
Para Almeida (1996a), a agenda atual de mudanas faz parte de uma fase no desenvolvimento dos sistemas de sade do mundo ocidental, iniciada nos anos 70 e 80, a partir da
crise econmica dos pases industrializados e
exacerbada por renovados ataques ao welfare
state keynesiano e por uma inflao sempre crescente dos custos com assistncia mdica.
As justificativas de reforma do sistema de
sade tiveram, essencialmente, o mesmo con-

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cias e iniqidades existente na regio. Os princpios da universalidade e da eqidade nos cuidados de sade passaram a ser claramente
questionados nos locais onde j existiam e, onde ainda eram uma aspirao, passou-se a defender a impossibilidade de alcan-los.
As agncias internacionais tiveram papel
de destaque na implementao das reformas
nos pases perifricos. Uma leitura mais aprofundada sobre este assunto pode ser encontrada em Costa (1996). No final dos anos 80 e incio dos anos 90, dois documentos, divulgados
pelo Banco Mundial, formalizaram o diagnstico da situao latino-americana e propuseram uma agenda para a regio, pautada na
afirmao de que, na rea social, os recursos
eram escassos, as necessidades crescentes e o
leque de alternativas restrito. A opo de poltica de sade, adotada pelo banco foi: defender a diminuio do papel do Estado e o fortalecimento do mercado para a produo de
bens e servios; estimular novas parcerias com
setores no-governamentais e propor mudanas no financiamento setorial segundo as condicionalidades impostas pelos ajustes econmicos. A poltica compensatria recomendada,
trabalhava com uma concepo sinttica do
social, baseada em princpios de seletividade
territorial e focalizao dos gastos pblicos,
atravs da implementao de pacotes bsicos
de intervenes em sade pblica e assistncia mdica comprovadamente custo-efetivas
para os mais pobres.
A experincia tem demonstrado que essa
poltica compensatria no produz os mesmos resultados de uma discriminao positiva
dos menos favorecidos, adotada para produzir uma eqidade de resultados, em especial devido aos diferentes cenrios existentes nos pases centrais e perifricos. Nos primeiros, as reformas nos sistemas de sade se do, em geral, numa conjuntura onde os direitos de cidadania encontram-se consolidados e a qualidade mnima na assistncia garantida, independente da parcela de servios de sade que
fica sob a responsabilidade do Estado. J nos
pases perifricos a situao diferente. Tamez chama a ateno para as mudanas ocorridas na maioria dos pases da Amrica Latina, que implicaram cortes nos gastos pblicos, poltica de ajuste e aumento da participao do setor privado em reas que haviam sido quase exclusividade do setor pblico: dado que, na Amrica Latina os processos de privatizao dos servios de sade tm se dado em

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tedo da crtica ao welfare state, que partia das

seguintes premissas: seus ganhos em busca de
eqidade teriam sido menores do que as perdas de eficincia produzidas pela interveno
estatal; o governo, em relao ao setor privado,
seria ineficiente, tendo, inclusive, estimulado
disfunes ao tentar corrigir falhas de mercado, e o aumento da interveno do Estado na
rea social teria provocado desmotivao e dependncia dos indivduos, j que a proviso
pblica baseia-se em julgamentos morais de
necessidades e no em demandas reais (Almeida, 1996).
A crise econmica trouxe tambm para o
centro do debate, em praticamente todos os
pases industrializados, os altos custos da assistncia mdica, ocasionados pelo envelhecimento da populao e o desenvolvimento das
tecnologias mdicas. No primeiro caso, devido ao aumento da ocorrncia das doenas crnico-degenerativas e ao incremento da demanda por servios de sade. No segundo caso, em
decorrncia do rpido avano das tecnologias
mdicas, muitas vezes com efeito cumulativo,
j que nem sempre dispensam o uso das tecnologias tradicionais. A preocupao com a
otimizao da utilizao dos recursos em sade levou vrios pases a adotarem, desde a dcada de 1970, medidas para conter os custos
de seus sistemas. Abel-Smith e Mossialos
(1994) apontam para o impacto destas medidas: o crescimento dos gastos setoriais em relao ao Produto Interno Bruto, na dcada de
1980, foi menor do que na dcada de 1970, na
maioria dos pases desenvolvidos. O ritmo de
crescimento dos gastos com sade, nestes pases, vinha sendo sistematicamente mais pronunciado do que o aumento das riquezas nacionais.
A agenda de reformas ocorrida inicialmente nos pases centrais, expandiu-se para a periferia a partir dos anos 90. No entanto, diferente do que ocorreu na Europa nos anos 80,
onde o objetivo dos cortes e ajustes era de
manter os gastos sociais em nveis suportveis,
na Amrica Latina e Caribe o gasto social foi
um instrumento de ajuste fiscal, enquanto sua
funo compensatria foi secundarizada. O
diagnstico formulado nos pases centrais foi
usado para questionar se os modelos de sistema de sade latino-americanos (segundo este diagnstico: caros, inflacionrios, ineficientes e viabilizados atravs de forte investimento pblico) seriam pertinentes e/ou adequados para enfrentar o extenso quadro de carn-

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condies de uma crescente desigualdade social

e frente a uma cidadania imatura, estes processos apontam para uma iniquidade tambm crescente (Tamez, 1995).
As idias neoliberais subjacentes s propostas das agncias internacionais nortearam
tambm as proposies de reforma em pauta
no Brasil. De acordo com o Ministrio da Reforma Administrativa do Estado (Brasil, 1995)
reformar o Estado significa transferir para o
setor privado as atividades que podem ser controladas pelo mercado e publicizar, ou descentralizar para o setor pblico no-estatal, servios que no envolvem o exerccio do poder
de Estado, mas devem ser subsidiados por ele,
como sade, educao, cultura e pesquisa cientfica. A reforma preconizada deve ser levada a
cabo a partir da lgica da administrao pblica gerencial, inspirada na administrao de
empresas, onde a eficincia da administrao
pblica a necessidade de reduzir custos e aumentar a qualidade dos servios, tendo o cidado como beneficirio essencial.
A partir dessa lgica o sistema pblico produtor de servios posto a competir com o setor privado lucrativo na captao de recursos
o que, como j foi visto, vem ocorrendo desde as normatizaes do incio da dcada e
na busca de modelos mais eficientes de prestao de servios. Alm das conseqncias j
apontadas no texto, sob essa tica, o conceito
de eqidade fica reduzido cobertura dos servios de assistncia mdica. O modelo busca
no a soluo das necessidades de sade mas
apenas atender s necessidades da demanda
dos servios assistenciais, o que diferente. Isto significa um distanciamento radical na
abordagem da eqidade presente na Constituio de 1988 e na lei 8.080. Ademais, a flexibilizao dos contratos pblicos e a transformao dos servios em empresas de direito
privado, como lembra Almeida (1996b), podem possibilitar maior agilidade gerencial em
nvel executivo, porm, podem tambm acarretar a perda dos instrumentos de controle estatal que foram mais efetivos para a conteno de custos, como atestam as experincias
europias.
Para dar contornos mais ntidos ao cenrio onde se trava o debate sobre a reforma do
sistema de sade brasileiro e para completar o
panorama sobre a questo da eqidade na legislao, interessante mencionar tambm o
papel ocupado pelo setor privado de prestao de servios de sade.

O setor privado de sade no Brasil

Historicamente, no final da dcada de 1960 e
incio da dcada seguinte, foram criadas as
condies propcias para o surgimento do setor privado no Brasil, tanto do segmento que
se tornou hegemnico na dcada de 1970 o
contratado e conveniado como para o setor
privado puro ou autnomo, da medicina supletiva.
Entre os principais acontecimentos que
marcaram o cenrio daquela poca esto:
a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social, em 1966, que trouxe a uniformizao dos benefcios oferecidos aos trabalhadores e ampliao da cobertura previdenciria;
a instituio do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, destinado
a financiar o investimento fixo de setores sociais;
a implantao do Plano de Pronta Ao
(PPA), tambm em 1974, que, entre outras coisas, estabeleceu normas para convnios com
empresas para prestao de assistncia mdica e reorganizou as relaes da Previdncia Social, atravs da definio de formas de pagamento distintas para diferentes prestadores:
contratos e credenciamentos por servios prestados e convnios por subsdio fixo.
Mendes (1993) ressalta que a ao combinada do PPA e do FAS representou um mecanismo de alavancagem do setor privado de servios ligados ao sistema pblico atravs de
contratos e convnios; o primeiro garantindo
a demanda e o segundo garantindo uma expanso fsica adicional. Este subsistema tornouse hegemnico na dcada de 1970, apresentando como caractersticas o capital fixo subsidiado, a reserva de mercado e, por conseqncia, baixssimo risco empresarial e nenhuma
competitividade.
Foi tambm a partir do PPA que foram
criadas as condies para o crescimento de
uma nova modalidade assistencial que surgira no final da dcada de 1970 a medicina de
grupo viabilizada a partir do convnio-empresa. Nesta modalidade, a empresa responsabilizava-se direta ou indiretamente pela oferta de ateno mdica a seus empregados, recebendo em troca um subsdio da previdncia.
Atravs do contrato homologado, as empresas
podiam optar entre oferecer assistncia mdica pblica ou privada subsidiada. No caso da
segunda opo, uma empresa de assistncia
mdica era contratada. As empresas contra-

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custos operacionais das empresas, permitindo repass-los aos preos dos produtos. Como
conseqncia, a ateno mdica supletiva que
ofertada a grupos privilegiados financiada, em ltima instncia, pelo conjunto da populao brasileira, o que aumenta o grau de regressividade do sistema de sade.
Quanto legislao, a primeira tentativa
de regulamentao de planos privados de sade ocorreu em 1966, com o decreto lei 73, sobre seguros privados. Essa tentativa, no entanto, no teve xito porque o decreto 60.459/67
(regulamento do decreto anterior) no estabeleceu qualquer norma de fiscalizao dos
planos (Ramos, 1997). Apesar de vrias tentativas ocorridas desde ento, somente mais de
30 anos depois foram regimentadas, na lei
9.656, de 3 de junho de 1998, as normas que
regulam a oferta dos planos de sade pelo setor privado.
O termo eqidade no aparece na lei 9.656.
O seu esprito regulamentar a oferta de servios, numa relao de mercado entre vendedores e consumidores, buscando diminuir a
possibilidade dos usurios serem lesados. So
36 artigos que versam sobre a operao de planos ou seguros de sade, instituindo normas
de funcionamento e fiscalizao, definindo os
servios que obrigatoriamente devem ser oferecidos, limitando excluses, carncias e definindo regras para aumentos de preos. Em que
pese o avano que significa para os usurios
de planos de sade, no se pode consider-la
como parte do arcabouo jurdico legal que
fundamenta um sistema de sade comprometido com o princpio da eqidade.

Concluses
O quadro sanitrio brasileiro mostra a existncia de profundas desigualdades entre regies e grupos sociais que, longe de expressar
diferenas aceitveis nos nveis de sade, so
plenamente evitveis e portanto injustas. As
polticas sociais tiveram historicamente um
carter regressivo, concentrando recursos nas
regies mais desenvolvidas em detrimento daquelas onde so piores as condies de vida.
Seu papel, na realidade, foi inverso quele
apontado como produtor de eqidade, que seria o de reduzir ou eliminar fatores evitveis
e injustos e oferecer servios de sade capazes
de atender ao supervit de necessidades criadas pelas iniqidades sociais. Este quadro, re-

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tantes recebiam, como subsdio do governo,

um percentual do salrio mnimo por trabalhador. Esta modalidade destinava-se a uma
clientela especfica, atingindo um operariado
mais qualificado e com melhor padro organizativo.
O sistema de ateno mdica supletiva cresceu a passos largos durante a dcada de 1980,
de tal modo que, em 1989, cobria 22% da populao total do pas. Somente no perodo de
1987-1989 foram incorporados 7.200.000 usurios. Atualmente, so cerca de 42 milhes que
correspondem a 26,8% da populao total
(Melo, 1998). Hoje, o sistema est conformado por quatro modalidades assistenciais principais: a medicina de grupo, as cooperativas
mdicas, os planos prprios das Empresas e o
seguro-sade. Cada uma dessas modalidades
cujas caractersticas gerais esto descritas em
Almeida (1997) e Mendes (1993) apresenta
racionalidades de estruturao, clientelas e formas de financiamento diversas.
Segundo a Constituio e Leis Orgnicas, o
setor privado deveria ocupar um papel complementar ao SUS que, por sua vez, garantiria
um acesso universal e igualitrio a toda a populao. No entanto, alguns autores tm apontado para o processo de universalizao excludente que acompanhou o desenvolvimento do sistema pblico de sade brasileiro. Concomitante ampliao do acesso para todos
os cidados brasileiros, foi ocorrendo uma diminuio na qualidade dos servios prestados,
o que levou uma parcela cada vez maior da populao a pagar pela assistncia mdica fornecida pelo setor privado autnomo, entendido como no-credenciado ou conveniado com
o SUS (a este respeito ver Faveret & Oliveira,
1989).
Caso os preceitos constitucionais fossem
cumpridos, o setor privado poderia funcionar
apenas como subsistema alternativo para camadas de maior poder de compra, sem comprometer a eqidade. Contudo, isso no ocorre, dado o extremo grau de incentivo ao consumo desses servios privados, o que, para autores como Mendes (1993), chega a colocar em
dvida o seu carter liberal em termos econmicos. Seu argumento baseia-se na constatao de que o sistema privado alimenta-se das
dedues do imposto de renda das pessoas fsicas que, at 1986 e depois a partir de 1990,
so integrais em termos do imposto a pagar.
Em relao s pessoas jurdicas, a legislao
em vigor considera os servios de sade como

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flexo do profundo abismo social que separa os

pobres dos privilegiados, representa um enorme desafio a ser enfrentado por polticas sociais responsveis.
Quanto concepo de eqidade presente na legislao brasileira, pode-se concluir
que os mecanismos institudos pelas Normas
Operacionais Bsicas de 1991 e 1993 ficaram
longe dos critrios previstos no artigo 35 da
lei 8.080. Foram regressivos quando no respeitaram as diferenas no perfil epidemiolgico da clientela do setor pblico e privado,
ou das diferentes regies do pas e quando contriburam para as iniqidades regionais.
A NOB 96 por sua vez, representou um
avano em alguns aspectos do repasse de verbas para os municpios. A desconsiderao das
diferenas no perfil epidemiolgico das clientelas pblica e privada continua um obstculo. No entanto, o repasse de verbas atravs de
incentivos foi ampliado, possibilitando um aumento para as reas com maiores problemas
sanitrios. Como questes a serem enfrentadas, aponta-se a prpria complexidade da
NOB 96 e o peso excessivo das negociaes polticas, realizadas no interior das Comisses
Intergestores, na definio de valores e critrios de repasses. Vale registrar que essa Norma Operacional sofreu algumas mudanas
aps a sua promulgao, encontrando-se ainda em fase de implementao.
Quanto assistncia prestada pelo setor
privado, a regulamentao existente no envolve preocupao alguma com o princpio da
eqidade. Ademais, a ateno mdica supletiva propagandeada como um conjunto de
modalidades assistenciais de custo zero para
o Estado. Na realidade, o subsdio fornecido
pelo governo aos usurios de servios privados, funciona como expresso da gradao
existente nos direitos de cidadania: para a
grande parcela da populao, cabe a assistncia do SUS, com os conhecidos problemas de
qualidade, e para uma pequena parcela, alm
do acesso ao SUS, cabe a assistncia, teoricamente de melhor qualidade, obtida no setor

privado. Em ambos os casos, os custos recaem

sobre o conjunto da populao.
Em relao s propostas de reforma do sistema de sade, vale chamar a ateno para as
concluses de Almeida (1996b), que considera que a propriedade estatal dos servios de
sade ou o tamanho do setor pblico no so,
em si, variveis especialmente crticas. A capacidade ou habilidade do governo de regular
diretamente as diversas partes do setor sade
com seus diferentes fatores de produo
que crtica, tanto para o planejamento quanto para a eficincia e a efetividade na distribuio da assistncia mdica, com maior cobertura e a um custo determinado. Esta tarefa,
supe, sem dvida, a (re)afirmao da responsabilidade estatal pela adequada assistncia
sade dos cidados e das populaes, seja essa
assistncia prestada por servios pblicos ou
privados.
A essas observaes, cabe acrescentar que
compete ao setor pblico de sade, e no ao
privado, a tarefa de incorporar os princpios
da eqidade e da solidariedade s polticas sociais desenvolvidas, que precisam cumprir o
duplo papel de atenuar as iniqidades sociais,
atuando sobre os fatores que determinam os
diferenciais injustos e evitveis em sade, e
prover toda a populao de ateno e servios
que atendam s necessidades de sade, respeitando as particularidades de cada grupo social, com o mesmo nvel de qualidade. Apenas
desta forma estar sendo desenhado um sistema de sade equnime.
A luta pela reforma sanitria levada a cabo
nos anos 80 imprimiu Constituio e suas
Leis Complementares uma concepo avanada de eqidade. A Norma Operacional em vigor, embora ainda distante de concretizar os
ditames constitucionais, ou de resolver os problemas de qualidade de todo o sistema, apresenta avanos importantes nesta direo. Por
outro lado, a concretizao do projeto de reforma da reforma, nos moldes apresentados,
implicar um afastamento ainda mais radical
das conquistas obtidas no plano jurdico-legal.

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