TDAH: Proposta de tratamento clínico para crianças

e adolescentes através da terapia cognitivo-compor-

tamental
Revista Saúde e Desenvolvimento Humano

TDAH: Proposal for clinical treatment for children

and teenagers through cognitive-behavioral therapy

Resumo
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é hoje
Bárbara C. Monteiro um dos transtornos mais comentados pela sociedade. Ainda especula-
se muito sobre o seu tratamento farmacológico, o quanto ele é eficaz
e o quanto ele pode prejudicar o indivíduo, mas o que ainda não está
totalmente difundido é o quanto a Terapia Cognitivo-Comportamental
Terapeuta Cognitivo-Comportamental. Neurop- (TCC) pode ajudar o indivíduo a manejar os sintomas desse transtorno.
sicóloga. Psicóloga Psineuroclínica Cognitiva do Considerando esse fato, este artigo visa, baseando-se na literatura exis-
Rio de Janeiro tente, apresentar uma proposta de tratamento clínico do TDAH a partir
do referencial teórico da TCC.
Palavras-chave: TDAH; terapia; manejo.

Endereço para correspondência: Rua dois de De-
zembro, 38, sala 510
Flamengo, Rio de Janeiro - CEP: 22220-040
E-mail: barbarac_monteiro@yahoo.com.br
Recebido : 28/10/2013
Aprovado : 01/05/2014
Abstract
The Attention Deficit Disorder and hyperactivity (ADHD) is today one
of the most discussed disorders by society. There is still much specula-
tion about its pharmacological treatment, how much it is effective and
how much it can harm the individual, but that is not yet completely per-
vasive is how much the Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) can help
the individual to manage the symptoms of this disorder. Considering this
fact, this article aims, based on existing literature, to submit a proposal
for clinical treatment of ADHD from the theoretical framework of TCC.
Keywords: ADHD; therapy; management.

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

caracteriza-se como um padrão persistente de desatenção e/ou hi-
peratividade/impulsividade, mais frequente e severo do que aque-
le tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de
desenvolvimento¹. Alguns dos sintomas hiperativo/impulsivos
que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos sete
anos de idade. Deve ser verificado se houve prejuízo em, pelo me-
nos, dois contextos, além de apresentar claras evidências de in-
terferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
A perturbação não deve ocorrer exclusivamente durante o curso
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de algum Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é

melhor explicado por um outro transtorno mental.
O indivíduo desatento realiza trabalhos confusos e sem meticulosidade e consideração adequada,
havendo mudanças frequentes de tarefas inacabadas para outras que se iniciam e que também não são
concluídas¹. Os materiais necessários para realização de tarefas geralmente estão desorganizados e são
manuseados sem o devido cuidado. Socialmente, o indivíduo muda constantemente de assunto, não forne-
ce a devida atenção ao que outras pessoas dizem, distraindo-se durante as conversas.

A hiperatividade varia de acordo com o nível de desenvolvimento do indivíduo e com sua idade.
Bebês e crianças em idade pré-escolar geralmente andam sem parar, movem-se rapidamente, escalam mó-
veis e encontram dificuldades em participar de atividades sedentárias em grupo. Crianças na idade escolar
apresentam tais comportamentos, porém com menor frequência e intensidade, mas manuseiam inquie-
tamente objetos, batem com as mãos e continuamente balançam braços e pernas, fazendo muitos ruídos
durante atividades tranquilas. Já nos adolescentes e nos adultos, esses sintomas assumem a forma de uma
inquietação e persiste a dificuldade de se envolver em atividades sedentárias e tranquilas². O indivíduo im-
pulsivo queixa-se de dificuldade para se expressar adequadamente, pois, frequentemente, faz comentários
inoportunos, interrompe os outros, intromete-se em assuntos alheios, pega coisas que pertencem a outras
pessoas ou que não deveriam ser tocadas, e pode envolver-se em atividades potencialmente perigosas, sem
considerar as consequências¹. Geralmente, o sujeito não apresenta o mesmo nível de disfunção em todos
os contextos ou a todo o momento dentro do mesmo contexto, e os sintomas tendem a piorar em situações
que exigem atenção ou esforço mental ou que não apresentem nenhuma novidade. Os sinais do transtor-
no podem ser mínimos ou ausentes em situações em que o indivíduo está sob controle rígido, realizando
atividades especialmente interessantes, em situações a dois ou quando é frequentemente reforçado por
comportamentos apropriados.

Achados mostram que portadores de TDAH possuem déficits nas funções executivas referentes
às habilidades e controle inibitório, memória operacional, flexibilidade cognitiva, tomada de decisões e
fluência verbal³. A disfunção das funções executivas ou síndrome disexecutiva gera a incapacidade dessas
funções em processar e elaborar ações adaptadas. Essa disfunção apresenta várias dificuldades que impac-
tam o cotidiano do sujeito, comprometendo sua atenção sustentada, fazendo-o apresentar dificuldade em
iniciar tarefas, empobrecimento da estimativa de tempo, dificuldade na alternação de tarefas ou em lidar
com duas tarefas de diferente relevância ao mesmo tempo, déficits no controle de impulsos e impaciência,
problemas de planejamento, distraibilidade, pouco insight, inquietação, agressividade, labilidade motiva-
cional e problemas de inibição de respostas4. Estudos mostram que os sintomas de desatenção são os que
estão mais associados ao comprometimento das funções executivas e ao comprometimento adaptativo.

O DSM-IV divide o TDAH em três subtipos: predominantemente desatento, predominantemente

hiperativo/impulsivo e combinado. No tipo predominantemente desatento, ou seja, naquele em que estão
presentes apenas os sintomas de desatenção, são observados maiores prejuízos no desempenho acadêmi-
co e menores prejuízos na socialização. No predominantemente hiperativo/impulsivo, no qual se encon-
tram somente sintomas de hiperatividade e impulsividade, há maiores prejuízos na esfera social, gerando
maior rejeição do sujeito pelos colegas e pelos professores devido à impulsividade e à agressividade, não
apresentando maiores problemas acadêmicos. Finalmente, no combinado, caracterizado por apresentar
sintomas tanto da esfera da desatenção como da esfera da hiperatividade/impulsividade, os prejuízos são
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globais, estando mais associado a sintomas de oposição e conduta5.

O diagnóstico de TDAH é clínico, através da observação comportamental, não havendo exames

neurológicos que o confirmem. Além de entrevistas semiestruturadas, de formulários e questionários espe-
cíficos, também pode ser realizada uma avaliação neuropsicológica para complementar o diagnóstico. As
hipóteses de superdiagnóstico de TDAH são bastante difundidas, porém tais hipóteses não se confirmam
quando se avalia a taxa de prevalência ao longo do tempo, mesmo quando se compara os falsos positivos
e os falsos negativos5.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) do TDAH

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se baseia nos princípios de que nossas cognições têm
influências sobre as nossas emoções e comportamento e que o modo como agimos pode afetar como pen-
samos e nos sentimos. Aaron Beck foi quem primeiro desenvolveu as teorias e os métodos de intervenções
tanto cognitivas quanto comportamentais. Tais teorias e métodos foram complementados pela teoria dos
constructos pessoais de George Kelly e a terapia racional-emotiva de Albert Ellis6.

Apesar de o TDAH apresentar bases biológicas, acredita-se que as variáveis cognitivas e comporta-
mentais afetam o desenvolvimento dos sintomas. No que tange os prejuízos centrais, portadores de TDAH
que apresentam distração, impulsividade, desorganização e dificuldade de acompanhar pensamentos e
conversas podem apresentar prejuízo no aprendizado ou no uso efetivo das habilidades de enfrentamento.
O sofrimento acarretado por estes sintomas impede o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
efetivas. Quando as estratégias de enfrentamento são ausentes ou pouco efetivas, podem gerar falhas ou
levar a uma realização parcial de tarefas. Os portadores de TDAH tendem a manter o padrão disfuncional
nas situações diárias. Devido a falhas crônicas anteriores, o indivíduo desenvolve crenças negativas sobre
si mesmo, gerando pensamentos automáticos disfuncionais, e esses pensamentos podem levar a evitações
e distrações. Indivíduos com TDAH quando são confrontados com problemas podem apresentar piora da
atenção e da expressão do comportamento, evitando o enfrentamento de tarefas ou desafios cognitivos
até o final. Podem apresentar, também, alterações do humor decorrentes da sensação de frustração que se
dá por causa de tarefas inacabadas ou mal-acabadas. O prejuízo funcional presente no TDAH decorre em
função da dificuldade do indivíduo em utilizar estratégias compensatórias para lidar com as limitações a
longo prazo decorrentes do transtorno. A dificuldade em ter um pensamento mais lógico gera problemas
com organização e planejamento, o que leva a procrastinação, ansiedade e sentimentos de incompetência
e incapacidade7.

A TCC auxilia o portador de TDAH a redirecionar sua atenção, a reestruturar suas crenças, modi-
ficado o modo como se sente, se comporta e a desenvolver habilidades sociais. Eles aprenderão, durante
as sessões de terapia, estratégias de resolução de problemas, automonitoria, manejo de tempo, técnicas de
organização, controle da raiva e agressividade8.

Os estágios do tratamento para o TDAH através da TCC envolvem: a psicoeducação, na qual o pa-
ciente aprende sobre o transtorno e o modelo da TCC; a organização e planejamento, em que aprenderá
a utilizar agenda diária, lista de tarefas e resolução de problemas; a lidar com a distração, fazendo uso de
estratégias para melhorar a utilização da capacidade de atenção, que envolve criar um momento de atenção
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e maximizá-lo, utilizar um artifício externo para reconduzir o foco e aprender a atrasar a distração; e, por
último, o pensamento adaptativo, que irá auxiliar o indivíduo a pensar sobre os problemas e os estressores
de forma mais adaptativa7.

Em crianças portadoras de TDAH, que realizaram tratamento através da TCC, observou-se um au-
mento do comportamento atencional e do rendimento escolar, diminuição da atividade motora excessiva e
melhora das interações sociais, diminuindo a rejeição dessas crianças. Já em relação aos pais e educadores,
foi observada melhora da percepção dos adultos em relação ao comportamento geral da criança, maior
controle do comportamento no meio natural, mudanças positivas nas interações entre pais e filhos e redu-
ção do estresse familiar e melhora do clima social da classe9.

TCC com crianças e adolescentes portadoras de TDAH

No tratamento cognitivo-comportamental do TDAH, há a necessidade de se promover a implicação

e a motivação da criança ou adolescente no tratamento, sendo estes os primeiros pontos a serem trabalhos
na terapia9. O interesse na terapia é imprescindível para o sucesso do treinamento cognitivo em autoins-
trução e solução de problemas. No tratamento utilizam-se estratégias de organização de atividades diárias,
de conscientização do próprio comportamento, de autoavaliação, de autocontrole, de autoinstrução, de
resolução de problemas, de reestruturação cognitiva e prevenção de recaída.

Evidências mostram que jovens com TDAH possuem grande dificuldade em conseguir seguir uma
rotina e realizar suas obrigações, como sentar para estudar para provas ou realizar tarefas de casa. Elas fa-
cilmente se dispersam com outras atividades e quando se dão conta não têm mais tempo para realizar suas
obrigações ou mesmo se esquecem das mesmas, apresentando, assim, o segundo ponto a ser trabalhado na
terapia, que é a organização das atividades diárias. Autores sugerem algumas atividades a serem realizadas
que ajudam a criança na organização do seu dia a dia pode ser criado, em conjunto com os pais, um quadro
de atividades diárias, sendo dividido em dias da semana e bloco de horários, que serão preenchidos com
as atividades a serem realizadas. Como é difícil para crianças e jovens ater-se em algo monótono e sem
estímulo, é interessante criar um quadro manipulável como, por exemplo, um que tenha imãs ou desenhos
representando as atividades, já que, assim, a criança terá estímulos que a façam prestar atenção no quadro
de horários e segui-lo. Uma boa estratégia é fazer com que os espaços de tempo livre sejam maiores do
que os quadrados de atividades a serem realizadas, pois cria uma impressão que se tem mais tempo livre
que obrigatoriedades10.

Outra estratégia importante é conscientizar a criança ou adolescente de seu comportamento inade-

quado, uma vez que, geralmente, ela não presta atenção em seu comportamento e nas suas consequências.
Após ela estar habituada com a organização da sua rotina diária, inicia-se o treino para que consiga se
tornar ciente de seus comportamentos e fazer uma análise deles, ou seja, irá observá-los ao longo dos dias,
anotando-os e avaliando-os, de maneira que posteriormente ela esteja atenta aos mesmos para que possa
modificá-los. Após estar capacitada a identificar seus comportamentos disfuncionais, criam-se estratégias
para que possa se autoavaliar, percebendo o quanto tal comportamento afeta o seu dia a dia, quais são os
sentimentos e os pensamentos que ele gera e o que ela pode fazer para modificá-lo e torná-lo mais funcio-
nal11.
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Quando o terapeuta perceber a inclinação para a mudança de comportamento, ele entra com estraté-
gias de autocontole, segundo as quais a criança ou adolescente aprenderá formas de interromper a cadeia
disruptiva de comportamentos através de palavras-chaves ou imagens mentais. É importante frisar que
essas técnicas devem estar ligadas a uma avaliação diária dos pais ou dos professores sobre a presença
dos comportamentos disfuncionais, pois o indivíduo deve ser reforçado quando conseguir interromper ou
evitar tais comportamentos9.

Após a criança estar familiarizada com as técnicas comportamentais, o processo terapêutico foca em
técnicas cognitivas como as de autoinstrução, resolução de problemas e reestruturação cognitiva. Estas
devem ser realizadas após as estratégias comportamentais, pois o jovem provavelmente não conseguirá
seguir instruções ou modificar seus pensamentos, se não conseguir controlar os comportamentos que ge-
ram as situações-problemas10.

A técnica de autoinstrução visa que a pessoa consiga se autoguiar nas ações que devem ser reali-
zadas, de maneira que consiga realizar todas as etapas de uma tarefa. À medida que vai realizando essa
determinada tarefa, ela vai se autoinstruindo em voz alta sobre o que deve ser realizado naquele momento,
fazendo, assim, com que nenhuma etapa seja deixada para trás. Geralmente, depois de um treino, essa
autoinstrução é feita internamente, a criança “conversa com ela mesma”. Se ela apresentar dificuldades
em realizar a estratégia desta maneira, ela pode escrever em um cartão todas as etapas que aquela tarefa
envolve e seguir o que está escrito no cartão12.

Jovens com TDAH se deparam com muitos problemas no seu dia a dia, tanto problemas relaciona-
dos à dificuldade em prestar atenção e realizar uma tarefa, quanto controlar seu comportamento impulsivo
e hiperativo. Por isso, após o terapeuta ensinar a criança ou adolescente a se guiar através da autoinstrução,
ele trabalha estratégias para o paciente lidar com esses problemas, e uma delas é a técnica de resolução
de problemas. Por meio desta, ele será capaz de buscar, após avaliar a situação e identificar os problemas
presentes, as maneiras através das quais pode lidar com o problema e solucioná-lo, escolhendo a melhor
solução para a situação. “O intuito é que a criança com TDAH possa expressar suas necessidades de ma-
neira adequada, realista e socialmente aceita”13.

Crianças ou adolescentes com TDAH geralmente possuem baixa autoestima, acreditando que não
realizam nada direito, e algumas dessas crianças acreditam que não são tão bons ou importantes quando
comparados a outros indivíduos de sua idade. Muitos desses pensamentos se devem ao fato de serem des-
valorizados por não conseguirem realizar tarefas de modo eficaz, principalmente na desatenção, ou por
serem rejeitados por seus pares devido a seus comportamentos impulsivos e sua hiperatividade10. Nesse
sentido, a reestruturação não é utilizada antes de estratégias de modificação de comportamentos, pois uma
vez que o indivíduo continue apresentando os comportamentos disfuncionais, ele continuará sendo rejei-
tado ou desvalorizado pelos seus pares. A partir do momento que ele consiga gerar mudanças no seu com-
portamento, criando uma maior aceitação do seu meio, o terapeuta consegue de maneira mais eficaz gerar,
também, modificações em seus pensamentos disfuncionais, pois o jovem será capaz de visualizar que
ele possui comportamentos adequados e que consegue modificar os que ainda se apresentam de maneira
inadequada. Considerando estes fatos, o treino em reestruturação cognitiva é iniciado após o terapeuta ter
passado para o jovem as estratégias apresentadas nos parágrafos anteriores.

Ao final do processo psicoterápico é necessária a realização de um trabalho de prevenção de recaída,

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pois o sujeito pode apresentar, de maneira esporádica, alguns dos comportamentos indesejáveis que foram
trabalhados durante o processo terapêutico. Na prevenção de recaída, trabalha-se com o jovem a possi-
bilidade desses comportamentos voltarem a acontecer, e que este fato não precisa representar um grande
problema. É trabalhado, também, o fato de ele possuir as ferramentas necessárias para modificá-los no-
vamente, lembrando que ele já teve sucesso anteriormente ao fazê-lo, então, isso não deve ser um motivo
para se achar incompetente ou incapaz em realizar comportamentos adequados10.

Além das estratégias citadas aqui, no caso da desatenção é necessário fazer uma orientação de con-
dições ambientais com os pais no início do processo terapêutico. É necessário que pessoas desatentas te-
nham condições mais adequadas para poder estudar e, mais do que isso, poder prestar atenção ao que está
sendo lido ou feito. Algumas recomendações devem ser feitas, como por exemplo, a mesa de estudo não
deve ficar voltada para janelas e nem perto de televisores, pois estes apresentam uma grande quantidade
de distratores que podem atrapalhar a criança em seu estudo. Outra recomendação é que a criança ou ado-
lescente tenha um intervalo de 5 a 10 minutos a cada meia hora de estudo. Nesse intervalo, ele pode fazer
coisas que gosta, como ver televisão ou usar o computador, mas o horário deve ser respeitado, e quando o
horário do intervalo acabar, ela deve voltar para o estudo10.

Por fim, orientam-se os pais para o fato de que quando eles necessitarem que o jovem realize alguma
atividade, as solicitações devem ser feitas isoladamente, ou seja, uma solicitação por vez, para que eles
possam focar sua atenção no que lhe está sendo requisitado. Pais que insistem em fornecer várias orienta-
ções ao mesmo tempo não conseguem modificações significativas, pois o jovem não consegue assimilar
tudo o que lhe está sendo demandado, não recordando posteriormente o que lhe foi solicitado14.

Considerações finais

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade gera grande impacto no funcionamento do su-

jeito, interferindo nas suas relações pessoais, no seu rendimento e na sua autoestima. Quando tratado, o
transtorno diminui esse impacto, permitindo que esse sujeito tenha uma melhor qualidade de vida.

A TCC vem apresentando uma eficácia comprovada no tratamento de vários transtornos e com o
TDAH não é diferente Existem vários estudos que compravam que quando o paciente faz uso do tratamen-
to combinado, ou seja, o tratamento terapêutico somado ao tratamento farmacológico, ele alcança maiores
mudanças, e faz com que estas sejam mais consolidadas. Cabe ressaltar que as estratégias citadas neste
artigo são apenas algumas poucas existentes para o tratamento dos sintomas do TDAH, pois a TCC possui
inúmeras outras ferramentas que podem ser utilizadas no tratamento, que permitirão ao paciente acompa-
nhar o passo a passo do seu tratamento, fazendo-o observar que ele é responsável pela sua melhora, pelo
andamento do processo e que cabe a ele se engajar nas modalidades de tratamento existentes.
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