Licenciatura em Imagem Médica e

Radioterapia 2014-2015
Cadeira de patologia geral

Luiz Miguel Santiago

MD, PhD
Patologia do sistema Músculo-Esquelético:
Osteoartrose, patologia inflamatória e
fracturas
 Matérias
• Anatomia
• Função osteo-mio-articular
• Patologia: osteoartrósica e osteoinflamatória
• Terapêuticas disponíveis.
 Competências a adquirir:
• Saber distinguir dor degenerativa de dor
inflamatória;
• Saber efectuar exames mínimos de
articulações
• Saber orientar raciocínio clínico;
• Saber prescrever correctamente terapêutica
não-farmacológica e farmacológica.
• Saber utilizar a táctica de espera activa.
 ELEMENTOS CONSTITUINTES DA ARTICULAÇÃO
• Superfícies articulares - São as porções ósseas que vão entrar em
contacto para fazerem parte de uma articulação.
• Cartilagens articulares ou de revestimento - Cada superfície
articular é revestida por uma cartilagem hialina.
• Meniscos e discos - São fibrocartilagens que se encontram em
articulações em que as superfícies articulares não se adaptam
perfeitamente.
• Meios de união ou ligamentos - Formações fibrosas resistentes
que mantêm as superfícies articulares em posição. Ligamento
capsular entre as superfícies articulares ( nas diartroses) e
ligamentos a distância que se inserem nos ossos.
• Sinoviais - São membranas serosas que atapetam a face interior
da cápsula e as superfícies ósseas intracapsulares não articulares.

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ESTRUTURA DE ARTICULAÇÃO SINOVIAL

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MOVIMENTOS

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MOVIMENTOS

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MOVIMENTOS

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MOVIMENTOS

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MOVIMENTOS

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MOVIMENTOS

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 COLUNA VERTEBRAL

Vértebras

Corpo vertebral – massa compacta anterior (1).

Orifício do canal vertebral
Apófise espinhosa – atrás do canal vertebral
(10).
Apófises transversas – prolongamentos laterais
(9).
Apófises articulares – prolongamentos verticais
superiores e inferiores (4).
Lâminas – da apófise transversa à apófise
espinhosa.
Pedículos – das apófises transversas ao corpo da
vértebra, delimitam entre si os buracos de
conjugação (direito e esquerdo) para cada
espaço inter-vertebral (5).
 Miologia

• É a parte da Anatomia que estuda os músculos.

• Os músculos possuem 4 propriedades:

– Contractilidade: Capacidade do músculo para se contrair produzindo uma determinada força.

– Excitabilidade: Capacidade para responder a um estímulo (em geral a um estímulo nervoso)

– Extensibilidade: Pode ser estirado até ao seu normal comprimento em repouso e mesmo para
além dele.

– Elasticidade: Depois de estirados ao músculos retornam ao seu comprimento original em repouso.

 INSERÇÕES MUSCULARES

• Os músculos inserem-se por:

Tendões
Aponevroses de inserção
Fibras carnosas

• Cada músculo possui um ponto de inserção fixo e outro

móvel.

• Quando o músculo se contrai, o ponto de inserção móvel

aproxima-se do ponto de inserção fixo.
 A fisiopatologia do sistema sistema
osteoarticular

Dor articular mecânica,

Dor articular inflamatória,
Podagra
Traumatismos
 Dor articular
Mecânica:

Características descritivas.

Osteoartrose: Lesão da cartilagem articular que

conduz à diminuição da sua qualidade e
quantidade, resultando na diminuição da sua
espessura.
Osteoartrose
 Estudo / Terapêutica
• Clínica e
• Radiologia

• Para a terapêutica:

• O que é a dor? Para que serve? Como a

reduzir? Como a compreender?
 Dor articular
Inflamatória.

• Características:
• Ritmo, factores de alívio e de pioria.
• Articulações afectadas.
Escala visual analógica da dor
 Estudo:

• Anamnese: como, desde quando, intensidade,

desencadeador, factores de melhoria, que
intensidade (EVAD), factores familiares,
factores pessoais, que opinião tem sobre o
que está a acontecer.
Escala visual analógica da dor
 Exame físico

• Inspecção:
• Deformidade, edema, eritema, rubor.
 Estudo:

• Palpação: nódulos, edema, calor, flutuação,

mobilidade, crepitação…

• Exames complementares de diagnóstico:

• Pensar no mais frequente!
 Exames complementares de diagnóstico

• Hemograma
• VS (sobe com a idade)
• PCR
• Uricémia
• FR (sem especificidade)
• FAN (anticorpos anti-nucleares)
• C3e C4 (em doenças auto-imunes)
• ANCA (Wegener artrite microscópica)
• HLAB27 (espondilartropatias, mas presente em
95% da população)
 MCDT
• Radiologia: Sempre com comparação bilateral
(excepto no esqueleto axial em que deve
haver dois planos):

• Degeneração há imagens aditivas

• Inflamação há imagens subtrativas
 Artrite Reumatóide
- Nas articulações:
Dor
Inflamação
Rubor
Tumefacção
Rigidez matinal que dura mais de
meia hora
Dificuldade na mobilização
 Artrite Reumatóide
Perda de peso
- Cansaço intenso
- Anemia
- Sensação generalizada de mal-estar

Pode afectar outros órgãos e ter nódulos reumatóides.

Em casos raros, a Artrite Reumatóide pode afectar os
vasos sanguíneos (artérias), o revestimento dos
pulmões e do coração.
 Critérios do Grupo Europeu para o
Estudo das Espondiloartrites.
Associação de
Raquialgia Inflamatória
ou
- Sinovite assimétrica ou predominando nos membros inferiores

Com uma das seguinte situações:

- História familiar de espondiloartropatia, uveíte ou
enterocolopatia;
- Psoríase;
- Enterocolopatia inflamatória;
- Entesopatia
- Imagem radiográfica de sacroileíte
 Terapêutica

Não farmacológica:
Prevenção primordial:
“Sapatos”, pesos no esqueleto axial, posturas,
palmilhas
Analgesia natural: calor e gelo
 Terapêutica

• Anti-inflamação: não esteróide e esteróide;

• Analgesia.
Efeitos da inibição das COX 1 e 2
 AINE’s
Múltiplos mecanismos de acção:

1.Inibição da síntese de prostaglandinas, efeito

terapêutico e perfil de efeitos indesejáveis sobretudo
gastrintestinais e renais
2.Interferência com a adesão dos neutrófilos às células
endoteliais
3.Interferência com a activação dos neutrófilos,
4.Diminuição da expressão de moléculas sinalizadoras
dos locais de migração leucocitária,
5.Prevenção da expressão da sintetase induzível do
monóxido de azoto, a facilitação da apoptose.
Isoenzimas da cicloxigenase:
tipo 1, constitutiva, interveniente na regulação fisiológica,
nomeadamente digestiva e renal;
tipo 2, induzível, interveniente nos processos inflamatórios)

Interesse científico por este campo: possibilidade de inibir

selectivamente a cicloxigenase tipo 2, poupando a de tipo 1.

A ciclogenase tipo 1 pode estar envolvida na inflamação e na dor

e que a ciclogenase tipo 2 desempanha funções fisiológicas.

Dúvidas, quanto às consequências da inibição crónica da

cicloxigenase de tipo 2 em órgãos onde ainda não é clara a
sua função fisiológica.
Estão disponíveis o celecoxib e o etoricoxib.

É sabido que a incidência de complicações

(hemorragia/perfuração gástrica) não é igual para todos
os AINEs.

Tem-se procurado explicar essas diferenças com base na

"selectividade parcial" para a inibição da cicloxigenase
tipo 2.

Devem manter-se reservas sérias quanto a essas

informações que se baseiam muitas vezes numa única
determinação e em condições muito particulares de
ensaio.
De qualquer modo, de entre os anti-inflamatórios disponíveis há
evidência de inibição preferencial da cicloxigenase tipo 2, para o
meloxicam, a nabumetona e a nimesulida. Há no entanto outros
AINEs que determinam baixa incidência de efeitos gastrintestinais e
que não apresentam esta "selectividade relativa".
Não há nenhum AINE que permita evitar totalmente os
riscos das complicações gástricas e duodenais. Nos
doentes em risco pode ser justificado o recurso a
fármacos para a prevenção. A grande questão!!!
O risco cardiovascular trombótico, dos inibidores selectivos da
cicloxigenase de tipo 2, parece depender da dose e da duração
do tratamento e varia de fármaco para fármaco.
Utilizar a menor dose eficaz e pelo menor período de tempo
possível.
Não há nenhum AINE desprovido de risco cardiovascular.
Vários mecanismos de RCV dos AINE’s: o mais importante -
aumento da pressão arterial.
Para a utilização de medicamentos com características semelhantes,
são frequentemente invocados aspectos menores ou laterais como
justificativos do estabelecimento de critérios de selecção e de
promoção:

t½,

"protecção" da cartilagem,

acções específicas (por exemplo "inibição da produção de radicais

livres"), características físico-químicas (acídico/não acídico,
hidrossolúvel/lipossolúvel, sais sódicos/sais potássicos),

novas formulações… Mas as diferenças serão assim tão

importantes??!!
Source: Arthritis Research & Therapy 2005, 7(suppl 4):S7-S13. Data from Singh G,
Triadafilopoulos G. J Rheumatol 1999, Suppl 56:18-24.
• As acções antipirética, analgésica e anti-inflamatória
próprias destes fármacos requerem concentrações
crescentes, por esta ordem, para se manifestarem.
• Por essa razão é mais fácil utilizar variações
posológicas adequadas a cada um destes usos com
AINEs pouco potentes (peso por peso). No entanto,
sempre que não haja contra-indicações e não seja
necessário o efeito anti-inflamatório, é preferível
usar como antipiréticos e/ou analgésicos outros
fármacos.
• Exemplo típico é o do recurso ao paracetamol como
antipirético ou analgésico
• No uso racional dos anti-inflamatórios:
• Não há diferenças importantes na eficácia terapêutica.
• O uso é empírico, devendo ser avaliados
periodicamente a eficácia e a tolerabilidade, não
esquecendo medidas complementares ("tratamento de
fundo ou PEVENÇÃO PRIMORDIAL" nas doenças
inflamatórias reumatismais, terapêutica analgésica,
correcções posturais, fisioterapia, intervenções
ortopédicas, etc),
• Escolha dos fármacos com o conhecimento da história
pregressa da terapêutica e o custo/benefício.
• Reacções adversas: Variam em intensidade e frequência,
dependendo do fármaco ou classe de fármacos, bem como
das reacções individuais de cada doente. A sintomatologia
digestiva (náuseas, dispepsia, diarreia) é frequente. Mais
raras, as úlceras e hemorragias digestivas são preocupantes.
As reacções de hipersensibilidade, a toxicidade renal e
hepática têm também incidência variável.
Contra-indicações e precauções: Os anti-inflamatórios não
devem ser utilizados em doentes com úlcera péptica activa.
• A sua prescrição a doentes com história de úlcera ou
hemorragia digestiva obriga a precauções adicionais. Estão
contra-indicados em doentes com hipersensibilidade ao ácido
acetilsalicílico. Podem agravar a IR, IC ou IH bem como
dificultar o controlo da pressão arterial em doentes
hipertensos. Devem ser evitados durante a gravidez e
aleitamento.
 Classes
Derivados do ácido antranílico: ácido mefenâmico,
o ácido flufenâmico, o ácido niflúmico e a glafenina e
etofenamato.
Derivados do ácido acético: O diclofenac e o
aceclofenac.
Derivados do ácido propiónico: O ibuprofeno, o
dexibuprofeno, o naproxeno, o flurbiprofeno, o
cetoprofeno, o fenbufeno e o ácido tiaprofénico.
Derivados do indol e do indeno: A indometacina.
Oxicans: O piroxicam e o tenoxicam e o meloxicam.
Derivados sulfanilamídicos: nimesulida
Compostos não acídicos: Nabumetona
Increasing GI Risk?

Increasing CV Risk?
 Não será mais lógico tratar com
“analgésicos”?

• O ácido acetilsalicílico, a propifenazona e o

metamizol (dipirona) e a clonixina:
• Acção analgésica e/ou antipirética não
interferindo com os receptores dos opióides e
actividade anti-inflamatória não
representando a principal acção.
 Podagra
• As crises agudas de gota tratam-se eficazmente com
anti-inflamatórios não esteróides em doses altas.
• A colquicina é uma alternativa terapêutica válida mas a
sua utilização é limitada pela toxicidade da posologia
necessária ao controlo do acesso agudo.
• É útil em doentes com ICC e hipocoagulados.
• A recorrência frequente de crises legitima o uso do
alopurinol, inibidor da xantinoxidase, ou de
uricosúricos.
• O início do tratamento pode precipitar a ocorrência de
crises. Estas podem ser prevenidas administrando
colquicina ou anti-inflamatórios não esteróides.
 Colchicina
• Indicações: Crise de gota e profilaxia de crises.

Reacções adversas: Náuseas, vómitos, cólicas

abdominais, diarreia, hemorragia
gastrintestinal, toxicidade renal e hepática,
neuropatia periférica, alterações
hematológicas.
 Condro-protecção
Condroprotectores: documentado efeito analgésico que determina benefício
sintomático idêntico ao dos AINEs, no termo de tratamentos efectuados por 2 a 4
semanas (embora não exerçam efeito analgésico e anti-inflamatório em tomas
isoladas).

Podem modificar a história natural da doença, (glucosamina, em situações de

gonartrose e após tratamento de longa duração até 3 anos). São necessários
ensaios clínicos demonstrativos de eficácia em tratamentos a longo prazo nas
várias formas de artrose .

A artrose tem fases evolutivas em que se pode justificar o emprego de AINEs.

Fora desses períodos o tratamento médico deve privilegiar os analgésicos simples

(paracetamol).

A dor e a disfunção resultam frequentemente do envolvimento de estruturas

periarticulares (cápsulas articulares, bainhas de tendões, bolsas serosas) que
podem beneficiar com terapêutica tópica (infiltrações, medidas fisiátricas).

ÁCIDO HIALURÓNICO CONDROITINA DIACEREÍNA GLUCOSAMINA

Dor crónica prolongada (Fibromialgia)
• Dor crónica não-articular idiopática com
pontos específicos e em contexto próprio:
• Senhoras, meia idade, com queixas sistémicas
e muitas vezes psicológicas (sono, fsdia,
cefaleia, rigidez matinal, parestesias,
ansiedade, depressão)
• Diagnóstico de exclusão… semiológico,
analítico e terapêutico.
• Tratamento: analgesia e anti-depressão.