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PEDIATRIA

TORCH
INTRODUÇÃO
As infecções congênitas podem ocorrer durante a gestação (pré-natais) ou durante o parto
(paranatais). Do ponto de vista epidemiológico, as infecções congênitas são chamadas de transmissão
vertical (materno-fetal), em oposição às infecções da vida extrauterina, denominadas de transmissão
horizontal.

INFECÇÃO PRÉ-NATAL: as relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas pelas
membranas placentária e amniótica. Assim, as vias de penetração dos germes são divididas em dois
grupos:
 Via transplacentária: Os microrganismos procedentes do sangue materno
cruzam a placenta, alcançam a circulação fetal e se disseminam (A).
 Via transamniótica: Os germes da vagina e do colo acometem a cavidade
amniótica e o feto (B). A via transamniótica é ascendente, geralmente após a
ruptura das membranas, e não será aqui tratada;

INFECÇÃO PARANATAL: adquirida por contato direto com as secreções maternas, no


momento da passagem do feto pelo canal do parto; o mesmo ocorre com relação à infecção pelo
herpes simples genital, hepatite B, estreptococo do grupo B (GBS) - condicionam infecção neonatal.

Muito embora a infecção possa acometer a mãe, o ovo pode não apresentar lesões e a gravidez
prosseguir normalmente até o termo.
Se o feto for acometido pela infecção, as consequências vão depender do período da gestação:

• Período pré-implantação: da fertilização até a nidação (2 semanas pós-concepção).


Aplica-se aqui a lei do “tudo ou nada”. Se o número de células afetadas pela infecção for grande, ocorrerá
o abortamento; caso seja pequeno, ocorre o fenômeno da compensação. A maioria das células não
afetadas protege o embrião, que segue o seu curso, sem malformação.
• Período embrionário: da segunda semana até a nona semana pós-concepção. É o
período mais vulnerável (a drogas e infecções). Embora os agentes infecciosos possam ser letais, na
maioria das vezes, produzem anomalias congênitas. Cada órgão tem seu período crítico, durante o qual
o seu desenvolvimento será lesado
• Período fetal: da nona semana até o termo. Caso a infecção seja muito grave, há morte
fetal com a consequente interrupção da gravidez; nesta fase, ocorrem as anomalias congênitas menores
e os defeitos funcionais, especialmente do SNC.

No caso de a infecção materna surgir próximo ao parto, o recém-nascido pode apresentar a


infecção em estágio evolutivo, exibindo seu quadro clínico agudo.
A infecção primária materna é diagnosticada no pré-natal pela sorologia dos anticorpos IgG e
IgM. Em geral, os títulos de IgM aumentam a partir de 5 dias da infecção aguda, alcançam um máximo
com 1 a 2 semanas e, depois, declinam; ocasionalmente, no entanto, podem permanecer positivos anos
após a infecção aguda. Os anticorpos IgG aparecem mais tarde, e são detectados 1 a 2 semanas após a
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infecção, alcançam um máximo com 12 semanas a 6 meses. São detectados por anos e, em geral, por
toda a vida.
Se IgG e IgM forem ambos negativos, isso significa ausência de infecção; se IgG for positivo e IgM
negativo, a infecção é antiga (há mais de 1 ano); se tanto IgG como IgM forem positivos, a infecção é
recente ou o resultado do teste IgM é falso-positivo, o que não é incomum. A repetição da sorologia,
2 a 3 semanas mais tarde, confirma a infecção aguda quando os títulos de IgG se elevam, no mínimo, 4
vezes. A soroconversão de mulheres com a sorologia negativa na primeira consulta pré-natal atesta a
infecção primária em bases mais sólidas.
Para avaliar o risco de infecção fetal, é muito importante identificar quando a infecção ocorreu
na gravidez. O teste de avidez IgG é um procedimento muito utilizado atualmente para mulheres com
IgM positivo no primeiro trimestre. Ao fornecer resultado alta avidez (> 60%), indicaria infecção antiga
(há mais de 3 meses), ocorrida, portanto, fora da gestação. Existem testes comercializados de avidez
IgG para toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus (CMV).
Contudo, o padrão-ouro para o diagnóstico da infecção fetal é a PCR no líquido amniótico (PCR-
LA). A PCR-LA geralmente está indicada após 18 semanas de gestação e decorridas 4 semanas da
infecção materna, pois somente nessas condições mostraria boa sensibilidade (SOGC, 2013).
A ultrassonografia é útil para avaliar a gravidade da doença, mas não é diagnóstica: crescimento
intrauterino restrito (CIR), calcificação cerebral e hepática, hepatoesplenomegalia, intestino
hiperecogênico, ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, ascite, hidrotórax e derrame pericárdico
isolados, hidropisia fetal não imune (HFNI) e placentomegalia.
A cordocentese, para o diagnóstico de infecção fetal, é procedimento ultrapassado.
Sob o acrônimo TORCH, foram agrupadas as cinco infecções congênitas mais prevalentes: T =
toxoplasmose, O=outras (sífilis), R = rubéola, C = citomegalovírus (CMV) e H = herpes simples vírus
(HSV).

TOXOPLASMOSE
O T. gondii é protozoário intracelular obrigatório, distribuído em quase todas as partes do
mundo, cerca de 1/3 da população mundial, mais comum em países tropicais, e capaz de infectar
diversas células do hospedeiro. O toxoplasma se apresenta de diversas maneiras, a depender do
hospedeiro: oocisto, taquizoíto e cisto. Os hospedeiros intermediários são principalmente o porco, a
ovelha e o ser humano; os hospedeiros definitivos são membros da família Felidae, e o exemplo típico é
o gato doméstico. As três principais formas de transmissão da toxoplasmose são a ingesta de carne crua
ou malcozida, a exposição a fezes de gatos contaminadas com oocistos e a transmissão vertical. A
incidência de toxoplasmose congênita no Brasil é de 3:10.000 nascidos vivos.
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A infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher
imunodeprimida. No entanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6
meses para engravidar (SOGC, 2013). A grávida pode ser assintomática ou apresentar sinais
inespecíficos como febre, mialgia, linfa-denopatia, odinofagia, exantema maculopapular e
hepatoesplenomegalia (sindrome de mononucleose like). A linfadenomegalia pode ser de apenas um
linfonodo. A infecção aguda em imunocompetentes é assintomática, mas pode atingir o feto quando a
mulher adquire na gravidez. Cerca de 40% das gestantes infectadas transmitirão a doença para o feto
se não forem tratadas adequadamente, e o risco de transmissão aumenta com o avanço da gravidez. O
risco aproxima-se de 100% se a infecção da genitora ocorrer no último mês da gestação. O grau de
comprometimento do concepto é maior no início da gestação. A infecção primária ocorrida na gestação
pode ser transmitida ao feto pela via transplacentária. A invasão da placenta pelos taquizoítos e a
multiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. Eventualmente, taquizoítos atravessam
a placenta e alcançam a circulação e os tecidos fetais. A toxoplasmose congênita pode determinar
abortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao
óbito.
A incidência da infecção na gravidez, dependendo do país, varia de 1:100 a 1:1.000 nascimentos.
Cerca de 90% das grávidas infectadas não apresentam sintomas e aquelas porventura sintomáticas
exibem quadro clínico inespecífico, influenza-símile (SOGC, 2013).

Risco de transmissão:
• primeiro trimestre: 15% - apresenta repercussões graves no concepto, óbito fetal ou neonatal,
sequelas importantes;
• segundo trimestre: 25% - o recém-nascido apresentará manifestações subclínicas;
• terceiro trimestre: 65% - com manifestações subclínicas e mais raramente um quadro grave de
parasitemia.

Portanto, enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez - 15%
no primeiro trimestre, 30% no segundo e 60% no terceiro -, a sua gravidade diminui (Maternidade-
Escola, UFRJ, 2013). Globalmente, a transmissão congênita ocorre em 30% das grávidas infectadas e
não tratadas.
No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas,
ela é muito menos grave. A maioria das crianças infectadas (85 a 90%) não apresenta sintomas ao
nascimento - infecção subclínica ou assintomática - e somente serão diagnosticadas por exames
laboratoriais (sorologia IgM). Embora possam parecer saudáveis ao nascimento, podem demonstrar
sintomas clínicos e deficiências na segunda ou terceira década da vida (coriorretinite, problemas
neurológicos e psicomotores, convulsões, retardamento mental). Estima-se que cerca de 1/3 das
crianças infectadas na gravidez desenvolvem coriorretinite ao longo da vida.

Quadro clínico: Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento; apenas 10 a 15% dos
recém-nascidos infectados in utero mostram sinais de toxoplasmose ao nascimento, sinais graves.
Quando o quadro clínico já aparece ao nascimento, as sequelas são mais frequentes e graves, com
retardo mental, convulsões, espasticidade ou paralisia, dificuldade visual e auditiva.
Cerca de 70% das crianças acometidas são assintomáticas ao nascimento, no entanto, têm
elevadas frequências de prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, anormalidades liquóricas
e cicatrizes de coriorretinite. Os sinais clássicos da tríade toxoplasmósica, que não são comuns mas é
importante saber, são: coriorretinite, calcificações intracerebrais e hidrocefalia. Outros recém-nascidos
exibem variedade de sintomas da infecção aguda - convulsões, esplenomegalia, febre, anemia, icterícia
e linfadenopatia. Podem apresentar doença multissistêmica ou isoladamente, afetando o sistema
nervoso e/ou a forma ocular. O quadro pode caracterizar-se por coriorretinite, convulsão, micro ou
hidrocefalia, calcificações cranianas, icterícia, anemia, hiperproteinorraquia, febre, hipotermia,
hepatoes-plenomegalia, icterícia, vômitos, diarreia, linfoadenome-galia, pneumonite, apneia,
taquipneia, diátese hemorrágica, rash cutâneo, catarata, glaucoma e microftalmia.
Então, a forma subclínica é a mais comum, com história materna, sorologia positiva no RN,
alterações leves do liquor e, posteriormente, surgimento de sequelas oculares e neurológicas. Dentre os
recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os recém-
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nascidos que sobrevivem sofrem de progressivo retardamento mental ou de outras deficiências
neurológicas.
As sequelas neurológicas mais encontradas são hidrocefalia, microcefalia, retardo psicomotor,
convulsões, hipertonia muscular, hiper-reflexia tendinosa e paralisias. Quanto às complicações
oftalmológicas, podem-se observar microftalmia, sinéquia de globo ocular, estrabismo, nistagmo e
catarata.
A ocorrência de sequelas tardias é frequente em todas as formas clínicas da toxoplasmose não
tratada, podendo ser identificada até a segunda década de vida em aproximadamente 85% dos recém-
nascidos com infecção assintomática.

Diagnóstico da infecção na mãe:


O diagnóstico de toxoplasmose aguda ou congênita pode ser comprovado por meio de testes
sorológicos, e o padrão-ouro é o teste do corante (dye test), mas realizado em poucos laboratórios.
A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é obrigatória na primeira consulta pré-natal.
A soroconversão para IgG e IgM preenche os requisitos para o diagnóstico. Mulheres
soronegativas serão examinadas mensalmente, e não trimestralmente, por motivos que serão
explicitados mais adiante.
O grande problema é que, na primeira consulta pré-natal, 5% das grávidas exibem IgM positivo
e, destas, a minoria (< 5%) apresentará recém-nascido com infecção congênita. Baixos níveis de IgM
podem permanecer por diversos anos: por mais que tenha pico em 3 a 6 meses, seguindo queda lenta,
sempre está positiva pelo resto da vida. Exames pareados, com intervalo de 2 a 3 semanas, com aumento
do título de IgG de pelo menos 4 vezes, indicam infecção aguda.
Assim, resultados IgM falso-positivos são frequentes, o que dificulta ainda mais a interpretação.
Passa a ser fundamental identificar quais dessas mulheres com IgM positivo foram infectadas antes ou
durante a gravidez.
O teste de avidez IgG é muito útil para esse propósito, e separa a infecção antiga da recente. A
alta avidez (> 60%) no primeiro trimestre significa infecção há > 3 a 4 meses; portanto, antes da
gravidez. Ao contrário, a baixa avidez (< 30%) indica infecção recente (< 3 meses); o resultado
intermediário (30 a 60%) é inconclusivo. O valor preditivo positivo do teste de avidez é muito superior
ao valor preditivo negativo, ou seja, a baixa avidez não assegura a infecção fetal e a alta avidez
praticamente a afasta.
Por fim, se houver titulação IgG positiva e IgM negativa, a infecção é considerada antiga e o feto,
protegido.
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Diagnóstico da infecção fetal: É realizado por PCR no líquido amniótico (amniocentese). O teste
só deve ser oferecido após 18 semanas da gestação e decorridas 4 semanas da infecção materna
(soroconversão), para reduzir a taxa de resultados falso-negativos (SOGC, 2013). O método tem alta
sensibilidade e valor preditivo positivo, ou seja, se PCR positivo a chance de infecção fetal é muito alta.
Contudo, o teste tem baixa especificidade e valor preditivo negativo, ou seja, um PCR negativo, não
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exclui infecção fetal, tornando necessário o acompanhamento da criança e investigação complementar
após o nascimento. Eventualmente, o diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia, que mostra
calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, ascite,
hepatoesplenomegalia, CIR acentuado e placentomegalia.
No recém-nascido, a detecção de IgG não é adequada por causa da passagem transplacentária da
mãe para o feto. A detecção de IgM denota a produção do feto infectado, mas pode não estar presente
ao nascimento, sendo mais recomendado o ELISA IgM por “captura” ou o ISAGA.
O diagnóstico por imagem é importante para detectar envolvimento do sistema nervoso central
(SNC), por meio de radiografia de crânio, ultrassonografia transfontanela e tomografia
computadorizada (TC) de crânio. Radiografia simples de crânio: as calcificações intracranianas difusas,
sem localização característica constituem-se em um achado característico da toxoplasmose congênita.
Essas caLcificações aparecem a partir do terceiro mês de vida em aproximadamente 30% dos pacientes,
sendo a maior parte diagnosticada até os dois anos de vida. Na tomografia computadorizada de crânio
e ultrassonografia: são importantes para um diagnóstico mais preciso das lesões. Evidenciam melhor a
atrofia cortical e as dilatações ventriculares, além de revelarem calcificações não diagnosticadas na
radiografia.
Nódulos calcificados poderão ser localizados em vísceras como fígado e baço. As alterações de
ossos longos são inespecíficas (zonas transversais e/ou estrias transversais radiotransparentes nas
metáfises e irregularidades na linha de calcificação provisória). Assim como na sífilis congênita, pode
ser encontrado placentomegalia à ultrassonografia.

RECÉM-NASCIDO: A confirmação de toxoplasmose congênita é realizada através da presença de


IgM (pelo método Elisa, que tem sensibilidade de 75%) ou IgA nos primeiros seis meses de vida,
persistência de IgG após os 12 meses ou demonstração de aumento da afinidade de IgG no teste de
avidez nos primeiros meses de vida. A técnica de PCR também pode ser empregada no sangue
periférico, sendo o resultado positivo indicativo de infecção. Um resultado de IgG negativa com 1 ano
de idade exclui o diagnóstico de infecção congênita.

Tratamento durante a gestação: As drogas mais usadas para o tratamento da toxoplasmose


são efetivas contra os trofozoítos circulantes, mas não atingem os cistos que permanecem nos tecidos.
Portanto, eles podem eclodir em qualquer situação de imunodepressão, como doenças, adolescência ou
a própria gestação. As medicações mais usadas são espiramicina, sulfadiazina e pirimetamina. A
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espiramicina pode reduzir a transmissão da mãe para o feto em até 60%, mas quando a infecção fetal
estiver comprovada, é indicado o uso de sulfadiazina e pirimetamina (a espiramicina não trata o feto),
que reduzem a transmissão para o feto e a possibilidade de comprometimento grave do recém-nascido.
Então, ratificando, o tratamento da infecção na gravidez é realizado imediatamente após a
soroconversão com a espiramicina (3 g/dia  1 g, VO, 8/8h até o termo (ou até as primeiras 18 semanas
de gestação)), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxia secundária), o que se consegue em 60%
dos casos. Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento deva ser iniciado dentro de 3
semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres
negativas será mensal, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a
infecção fetal (após 18 semanas de gestação) por PCR-LA ou ultrassonografia, é iniciado o tratamento
com a pirimetamina (2 mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas, por 2 dias, e posteriormente 1 mg/kg/dia, VO,
em dose única diária;)/sulfadiazina (100 mg/kg/dia, por via oral (VO), a cada 12 horas;); sulfadiazina,
3 g/dia; e ácido folínico (5 a 10 mg, 3 vezes/semana. Combate a ação antifólica da pirimetamina. Manter
por 1 semana após a retirada da pirimetamina.).
A sulfadiazina e a pirimetamina associadas ao ácido folínico são usadas por 6 meses, com
monitoração hematológica semanal e depois mensal.
No segundo período (últimos 6 meses), a sulfadiazina deve ser usada diariamente e a
pirimetamina em dias alternados (3 vezes/semana). Se ocorrer neutropenia, aumenta-se o ácido
folínico para 10 mg diariamente; em situações graves, com leucócitos abaixo de 500/mm3, interrompe-
se a pirimetamina.
Quando houver comprometimento do SNC (proteína > 1 g/dL) e/ou ocular, associa-se ao
tratamento a prednisona -0,5 mg/kg/dose, a cada 12 horas, VO, por 4 semanas.
Embora o tratamento na gravidez pareça ter grande impacto em reduzir as lesões intracranianas
e o desenvolvimento neurológico da criança, até mesmo se associado à medicação após o nascimento
não traria grandes benefícios na coriorretinite. Avaliar o risco x beneficio do uso do esquema tríplice
no último mês de gestação, devido à possibilidade de hiperbilirrubinemia neonatal.

Tratamento do neonato: Todos os neonatos com toxoplasmose congênita confirmada ou nos


filhos de mães com toxoplasmose comprovada ou provável deverão receber tratamento por 12
meses, independente de terem ou sinais/sintomas da doença. Pirimetamina + Sulfadiazina +
Glicocorticoide (Prednisona ou metilprednisona).
As crianças adequadamente tratadas são aquelas que têm negativação do título de IgG ou queda
comprovada após 6 meses da suspensão dos medicamentos.
Por outro lado, os neonatos assintomáticos, filhas de mães com diagnóstico possível ou
inconclusivo, deverão realizar sorologias a cada dois meses, com fundo de olho, USG de fontanela e
hemograma:
• Se houver estabilização ou aumento com provado dos títulos ao longo do acompanhamento.
deve-se solicitar TC de crânio, avaliação de líquor, avaliação da função hepática e avaliação auditiva.
Deve-se iniciar o tratamento e mantê-lo durante 12 meses. Filhos de mulheres com toxoplasmose
gestacional improvável não necessitam de investigação e/ou acompanhamento adicional.
• A criança não infectada é aquela que possui 2 sorologias consecutivas (com intervalo de 2-3
meses) negativas.

Seguimento: No acompanhamento das crianças com suspeita de toxoplasmose congênita, os


títulos de IgG devem ser solicitados a cada 2 ou 3 meses. As crianças infectadas apresentarão títulos de
IgG com 1 ano de vida ou aumentarão os títulos durante esse período, confirmando o diagnóstico.
Avaliações oftalmológicas devem ser repetidas a cada 3 meses, como também após o término do
tratamento, mantendo avaliações anuais no período escolar. A avaliação auditiva deve sempre ser
realizada.

RUBÉOLA
Após período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola exterioriza-se como doença de pequena
gravidade, caracterizada por linfadenopatia pósauricular (precede de 5 dias o exantema); exantema
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maculopapular, que se inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois por todo o corpo; e
febrícula. As complicações são mais comuns no adulto e incluem artralgia, artrite, encefalite, neurite e
púrpura trombocitopênica (SOGC, 2009).
A excreção do vírus pela faringe pode ser detectada 7 dias antes do exantema ou até 7 a 12 dias
após o seu início; assim, o paciente é potencialmente infectante por mais de 2 semanas.
A viremia materna é seguida de infecção placentária e posterior viremia fetal. A transmissão
materno-fetal do vírus da rubéola ocorre via placenta, cerca de 5 a 7 dias após a inoculação materna. O
risco de ocorrer essa transmissão é maior nas primeiras 10 semanas de gestação. Entretanto, o risco de
ocorrer malformações prolonga-se até a 18ª a 20ª semana. Após esse tempo, os defeitos congênitos são
raros.

A infecção intrauterina causada pelo vírus da rubéola pode apresentar-se de duas formas:
• infecção congênita da rubéola: engloba todos os eventos associados à infecção intrauterina
pelo vírus da rubéola (abortos, natimortos, combinação de defeitos e também a infecção as-
sintomática); Na infecção congênita da rubéola, predominam manifestações de infecção crônica, como
morte fetal, parto prematuro e defeitos congênitos clássicos da SRC (perda auditiva, catarata e
cardiopatia congênita). Outros achados, como meningoen-cefalite, pneumonia intersticial, lesões
osteolíticas, retinopa-tia, glaucoma, hepatomegalia, icterícia, petéquias, adenopatia, anemia hemolítica
e trombocitopenia, podem ser encontrados no período neonatal.
As manifestações clínicas da infecção congênita da rubéola dependem do período em que
ocorreu a infecção materna. A incidência de defeitos anatômicos é maior nos recém-nascidos de mães
infectadas no primeiro trimestre da gestação. Crescimento intrauterino retardado pode ser a única
sequela quando a infecção materna ocorrer no terceiro trimestre da gestação.

• síndrome da rubéola congênita (SRC): refere-se à variedade de defeitos presentes em


neonatos filhos de mães que apresentaram infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação
(deficiência auditiva, catarata, defeitos cardíacos, etc.).

SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA


Na gravidez, a infecção nas primeiras 16 semanas, em especial nas 12 iniciais, determina
abortamento, natimortalidade e defeitos congênitos que constituem a síndrome da rubéola congênita
(SRC).
PEDIATRIA
Se a infecção ocorrer no primeiro trimestre, o risco da SRC está estimado em > 90%; entre 16 e
20 semanas, o risco é muito pequeno (< 1%) e quase sempre associado à surdez; após 20 semanas, é
praticamente inexistente.
Em geral, a tríade da SRC está representada por surdez, catarata e defeito cardíaco
(especialmente a persistência do canal arterial) e ocorre em cerca de 50% das crianças acometidas.
Outras manifestações: CIR, púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia e retardamento
mental, meningoencefalite e doença óssea radiolucente. Podemos dividir essas manifestações em
precoces e tardias:

Manifestações precoces
• Perda auditiva: aproximadamente 2/3 dos neonatos apresentam algum grau de perda auditiva
bilateral;
• cardiopatias congênitas: cerca de 50% apresentam algum tipo de defeito cardíaco estrutural,
sendo mais comuns a persistência do canal arterial e a estenose de ramos da artéria pulmonar;
• catarata: ocorre em 25% dos casos;
• microcefalia: ocorre em 27% dos casos.

Manifestações tardias
• Perda auditiva: a mais comum, ocorrendo em 80% dos pacientes. Usualmente é
neurossensorial, bilateral, e a severidade varia de moderada a grave, com progressão ao longo do
tempo;
• distúrbios endócrinos: cerca de 1% dos casos desenvolve diabete melito na infância e
adolescência e 5% apresentam patologias da tireoide;
• panencefalite: ocorre a partir da 2a década de vida, sendo progressiva e fatal.

Diagnóstico laboratorial na grávida: a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina no
pré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou
vínculo epidemiológico (Ministério da Saúde, 2011).
Em 20 a 50% dos casos de rubéola, o paciente não apresenta exantema, o que dificulta o
diagnóstico; quando feito pelo teste ELISA, o diagnóstico deve ser realizado em duas situações distintas:
 Nas grávidas com exantema, os seguintes resultados indicam infeção: soroconversão (caso a
paciente tenha feito teste sorológico); aumento do título de IgG de, no mínimo, 4 vezes em dois
exames espaçados de 2 a 3 semanas (fase aguda exantemática e convalescença) o IgM positivo
 Nas grávidas que tiveram contato com a rubéola aplicam-se os mesmos critérios, apenas o
intervalo dos exames pareados será de 4 a 5 semanas.
PEDIATRIA
Diagnóstico da infecção fetal: O diagnóstico clinico de rubéola congênita geralmente só é
confirmado no concepto após o seu nascimento, quando as malformações já se encontram
estabelecidas. A infecção congênita da rubéola deve ser suspeitada em:
• todos os recém-nascidos de mãe com rubéola documentada ou mesmo suspeitada em qualquer
tempo da gestação. O uso de imunoglobulina para tratamento da rubéola materna não garante proteção
contra a infecção do feto;
• todos os recém-nascidos com crescimento intrauterino retardado ou portadores de
manifestações clínicas compatíveis com a SRC;
• todos os recém-nascidos que apresentem alterações significativas no teste de triagem auditiva.

Para o diagnóstico específico:


• Sorologia: a pesquisa de anticorpos IgM e IgG nos recém-nascidos e nas crianças suspeitas deve
ser realizada o mais brevemente possível e antes de completarem 1 ano de idade, uma vez que os níveis
desses anticorpos tendem a diminuir ao longo do tempo. A detecção de anticorpos IgM no sangue do
cordão umbilical indica infecção recente pelo vírus da rubéola, confirma o caso. Níveis de IgG mais
elevados que o materno ou persistentemente altos também confirmam infecção congênita pelo vírus da
rubéola. Os anticorpos IgG maternos possuem vida média de 30 dias e decrescem de 4 a 8 vezes nos
primeiros 3 meses de vida, devendo desaparecer entre 6 e 12 meses de idade; recomenda-se a repetição
do IgG após três meses; nesta segunda amostra, se houve manutenção do resultado positivo, confirma-
se o a diagnóstico de rubéola congênita; um segundo resultado de IgG negativo descarta a infecção.
• PCR: o vírus da rubéola pode ser detectado por meio da PCR, pela identificação do RNA viral.
Pode ser pesquisado em vários líquidos orgânicos, como secreções da orofaringe, respiratórias, líquido
amniótico, urina e liquor; No líquido amniótico, para reduzir os resultados falso-negativos, é necessário
esperar 6 a 8 semanas após a infecção materna e 21 semanas de gestação, quando a excreção urinária
fetal é maior.
• isolamento viral: o vírus da rubéola pode ser isolado a partir de secreções da orofaringe ou ser
cultivado em amostras de sangue periférico, placenta, urina e liquor.

Vacina: a vacinação contra a rubéola faz parte do calendário vacinal do Sistema Único de Saúde
(SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6 anos.
A vacinação é recomendada para mulheres em idade fértil e no pós-parto, e está proibida na
gravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar [Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), 2010]. O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente
vacinadas durante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar.
PEDIATRIA
Tratamento: Não existe tratamento específico para a infecção congênita pelo vírus da rubéola.
O uso de agentes antivirais ou imuno-globulina específica não altera a evolução da doença, nem possui
qualquer efeito sobre o tempo de excreção do vírus. Portanto, nos casos de SRC, suas manifestações
devem ser abordadas da mesma forma que os neonatos não portadores dessa síndrome:
• perda auditiva: encaminhar para o otorrinolaringologista;
• catarata: encaminhar para o oftalmologista;
• pneumonia intersticial: pode ser necessário o uso de ventilação mecânica em UTI neonatal;
• cardiopatia congênita: encaminhar para o cardiologista;
• meningoencefalite: tratamento de suporte para a estabilização hemodinâmica e controle das
convulsões.

SÍFILIS
A sífilis é doença venérea sistêmica causada pelo Treponema pallidum. A infecção sifilítica pode
ser dividida em diversos estágios: incubação, primária, secundária, latente inicial, latente tardia e
terciária.
A classificação mais recente é em: sífilis inicial (primária, secundária e latente até 1 ano) e tardia
(latente após 1 ano e terciária).
A sífilis primária é caracterizada pelo cancro sifilítico na genitália (lábios), duro, indolor e
linfadenopatia, geralmente 3 semanas após o contato. O estágio secundário ocorre de 6 semanas a 6
meses após a lesão primária; a espiroquetemia determina exantema maculopapular envolvendo todo o
corpo, especialmente mãos e pés. Sintomas não específicos como febre, perda de peso e mal-estar
ocorrem em 50% dos pacientes.
A fase secundária é seguida pela fase latente, caracterizada pela falta de lesões clínicas aparentes
e teste sorológico positivo. A doença pode ser comunicável nos 4 anos iniciais da fase latente e
geralmente não é transmissível após esse prazo, com exceção da infecção fetal transplacentária.
A fase terciária ou tardia é o estágio de destruição tecidual que aparece 10 a 25 anos após a fase
inicial em quase 35% dos pacientes não tratados. As lesões granulomatosas (gomas) podem ocorrer em
qualquer órgão, sendo muito mais dependentes da resposta local imune que da ação direta do
organismo. As manifestações mais graves da sífilis terciária incluem o sistema cardiovascular e o SNC:
insuficiência aórtica, estenose do óstio coronário, tabes dorsalis, demência e morte.
Estudos longitudinais em pacientes não tratados indicam que aproximadamente 1/3 dos
indivíduos infectados permanece em estágio latente por toda a vida; 1/3 sofre cura espontânea e o 1/3
restante desenvolve manifestações tardias.

Existem dois tipos de testes sorológicos:


• Testes não específicos (não-treponêmicos): VDRL (venereal disease research laboratory)
• Testes específicos (treponêmicos): FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption).

O rastreamento é feito com o VDRL, mas a ocorrência de falso-positivo obriga que seja feita a
confirmação com o FTA-Abs.
Em geral, o VDRL se torna positivo 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro). O VDRL
quantitativo também é o teste de escolha para seguir os casos após o tratamento, uma vez que o FTA-
Abs permanece positivo após a infecção sifilítica inicial.

Sífilis congênita
A transmissão vertical da sífilis permanece sendo um problema de saúde pública no Brasil (MS,
2006). Das várias doenças que podem ser transmitidas durante a gravidez, a sífilis é a que tem a maior
taxa de transmissão.
A sorologia VDRL na primeira consulta pré-natal é a medida mais importante para identificar os
fetos de risco para a sífilis congênita. O MS (2006) recomenda ainda a repetição do teste no terceiro
trimestre (28 semanas).
A transmissão do agente se dá através da via transplacentária ou através da contaminação do
bebe durante sua saída pelo canal de parto. O leite materno não transmite sífilis. A infecção
PEDIATRIA
transplacentária (principal) pode ocorrer durante quaisquer estágios da doença e idade da gravidez; o
comprometimento fetal depende particularmente da treponemia materna. Assim, a taxa de transmissão
em mulheres não tratadas será de 70 a 100% nas fases primária, secundária e latente inicial; e de 30%
nas fases latente tardia e terciária (MS, 2006). A infecção in utero pode determinar abortamento,
natimortalidade, hidropisia fetal não imune (HFNI), placentomegalia e parto pré-termo;
aproximadamente 50% dos fetos escapam da infecção. As mães com sífilis primária e secundária têm
maior chance de transmissão, pois a parasitemia nestes estágios clínicos é maior.
A transmissão fetal pode ocorrer ao longo de toda a gravidez, mas as chances são menores até o
quarto mês e aumentam em direção ao termo, já que o fluxo placentário aumenta progressivamente até
o terceiro trimestre. A transmissão da infecção no final da gravidez está associada a maior dano fetal,
paradoxalmente quando é maior a sua competência imunológica.
No feto, ele acomete inicialmente o fígado, para depois se disseminar para pele e mucosas,
esqueleto, pulmões e sistema nervoso central. A pneumonia alba, uma lesão pulmonar que surge ainda
no periodo fetal, é incompatível com a vida. Cerca de 40% dos casos de sífilis não tratada na gestação
terminam em óbito fetal (abortamento espontâneo, natimorto) ou morte neonatal precoce.
Sífilis Congênita Precoce: Ocorre em menores de 2 anos, resultante de infecção ativa. Além da
prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestações clínicas são hepatomegalia
com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite,
osteíte ou osteocondrite, pseu-doparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofrimento
respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia
generalizada (principalmente epitrodear). Também podem ocorrer petéquias, púrpura, fissura
peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningoencefalite (hiperproteinorraquia,
pleiocitose, VDRL positivo no LCR), hidrocefalia, paralisia de pares cranianos, coriorretinite (lesão em
“sal e pimenta”), glaucoma e catarata.
Na sífilis congênita precoce, a hepatomegalia e esplenomegalia estão presentes na maioria dos
casos, podendo ser acompanhadas por anemia, púrpura e icterícia com grande aumento de
transaminases. Quanto mais precoces forem os sinais clínicos, maior a gravidade da doença, ocorrendo
mortalidade de 25% nos filhos de mães não tratadas. Descreveremos os principais achados clínicos:

■ [CUTÂNEOMUCOSO] Pênfigo palmoplantar: apresentam-se como múltiplas lesões bolhosas


cercadas por halo eritematoso. Constitui-se na lesão mais precoce e mais facilmente identificável,
embora não seja muito frequente. Seu principal diagnóstico diferencial é com o impetigo
estafilocócico. Este último poupa palmas e plantas e evolui em surtos repetidos enquanto a sífilis
congênita tem um único surto. As lesões descamam em seguida.
■ [CUTÂNEOMUCOSO] Sifílides: são lesões cutâneas que se apresentam como máculas,
pápulas, vesículas e crostas, sendo as máculas e pápulas as mais frequentes. Localizam-se no dorso,
nádegas e região das coxas. Quando as lesões são palmoplantares, há erupção vesicular de conteúdo
líquido hemorrágico ou turvo, rico em treponemas.
■ [CUTÂNEOMUCOSO] Condilomas planos: poderão ocorrer em torno de orifícios (ânus, vulva
e boca), sendo pouco frequentes.
■ [CUTÂNEOMUCOSO] Placas mucosas podem aparecer nos lábios, língua, palato e genitália.
■ [CUTÂNEOMUCOSO] Paroniquia caracteriza-se por processo exfo-liativo das unhas.
■ [CUTÂNEOMUCOSO] Rinite (coriza sifilítica): geralmente ocorre após as manifestações
cutâneas, na segunda ou terceira semana. Apresenta-se com secreção mucossanguinolenta ou
purulenta, que traz desconforto para a mamada e respiração. Se houver lesão da cartilagem nasal,
poderá aparecer posteriormente o nariz em sela, estigma da sífilis. A lesào inflamatória do trato
respiratório poderá produzir também laringite e choro rouco no RN.

Todas as secreções mucosas são ricas em treponemas e altamente infectantes.

■ [Lesões Ósseas] São as manifestações clínicas mais frequentes da SC. O acometimento é


simétrico, localizado em ossos longos: rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula. As lesões ósseas são
autolimitadas, curando-se com ou sem tratamento.
A osteocondrite metafisária é o sinal radiológico mais precoce, ocorrendo cm cerca de 75-
100% dos pacientes sintomáticos. É mais frequente nas metáfises do úmero, fêmur e tíbia, podendo
PEDIATRIA
ocorrer em outros ossos. As epífises são quase sempre preservadas. Quando a osteocondrite acomete
metacarpos, recebe o nome de dactilite sifilítica. A osteocondrite metafisária caracteriza-se
clinicamente por dor à manipulação e impotência funcional principalmente de membros superiores
(úmero). Esta última simula uma verdadeira paralisia (pseudoparalisia de Parrot), observada até os
três meses de idade, podendo ser eventualmente confundida com lesão do plexo braquial. O sinal de
Wimberger visto na radiografia, caracteriza-se por uma rarefação localizada na margem superior
interna da tíbia bilateralmente, tendo como significado uma inflamação da metáfise. Aperiostite é
diagnosticada radiologicamente em torno da décima sexta semana. Caracteriza-se por um
espessamento extenso e bilateral da cortical da diáfise (sinal do duplo contorno), podendo ocorrer
fratura. A lesão, clinicamente, apresenta-se por dor ao movimento dos membros.

■ [Lesões viscerais] Hepatite: sua ocorrência indica prognóstico mais reservado. Clinicamente
manifesta-se por icterícia por deficiência de excreção da bilirrubina direta. Pode acompanhar-se de
esplenomegalia e distúrbios hemorrágicos.
■ [Lesões viscerais] Baço: o aumento do baço é um dos achados mais frequentes na sifilis
congênita, sendo junto com a hepatomegalia a mais comum manifestação visceral da doença.
■ [Lesões viscerais] Rim: a lesão renal poderá apresentar-se como síndrome nefrótica ou
síndrome nefrítica associada a depósito de complexos imunes na membrana basal do glomérulo. Ela
geralmente aparece em torno do segundo ao terceiro mês. O tratamento com penicilina se
acompanhará de remissão do quadro renal.

■ [Sistema Hematopoiético] A anemia hemolítica com Coombs negativo c um achado comum,


sendo grave nas formas mais precoces da SC. Esta pode vir acompanhada de leucocitose com reação
leucemoide e trombocitopenia. Alguns recém-nascidos podem apresentar um quadro dramático de
coagulação intravascular disseminada (CID) na fase final da doença. Eventualmente, notamos ao
exame físico destas crianças linfadenopatia generalizada.

■ [Lesões Nervosas] Em lactentes, observamos a meningite como forma mais comum de


comprometimento do sistema nervoso. Mesmo sem clínica compatível, estas alterações aparecem
entre o terceiro e sexto mês de vida; o LCR tem celularidade aumentada à custa de linfócitos,
apresentando aumento de proteínas e VDRL positivo.
No final do primeiro ano de vida poderá ser diagnosticada uma hidrocefalia obstrutiva, após
cronificação do quadro meningovascular, com paralisia de pares cranianos (III, IV, VI e VII),
hemiplegia e convulsões.

■ [Lesões Oculares] Predomina a coriorretinite na fase aguda, com o fundo de olho


apresentando um aspecto de “sal e pimenta” característico. Outras lesões apresentadas são a ceratite
intersticial, glaucoma, catarata, uveite, cancro nas pálpebras e atrofia ótica.

■ [Outras Lesões] Miocardite, sindrome de má-absorção, desnutrição e falta de ganho


ponderai no RN são outras manifestações clinicas da doença.

As alterações laboratoriais mais frequentes são anemia, trom-bocitopenia, leucocitose (podem


ocorrer reação leucemoide, lin-focitose e monocitose) ou leucopenia e hiperbilirrubinemia.
Os cerca de 50% dos recém-nascidos infectados apresentam sífilis congênita precoce se os
sintomas aparecem nos primeiros 2 anos de vida, ou sífilis congênita tardia se os sintomas se
desenvolvem após os 2 anos de idade. A hepatoesplenomegalia e o exantema são as manifestações
iniciais mais comuns da sífilis congênita precoce, que geralmente se manifesta ao nascimento ou dentro
de 3 a 7 semanas do parto. As manifestações tardias resultam principalmente da infecção crônica dos
ossos (nariz em sela, fronte olímpica), dentes e SNC.

Sífilis Congênita Tardia: Ocorre após o segundo ano de vida, com malformações ou cicatrizes
da doença precoce. As principais manifestações são: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton,
fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de
PEDIATRIA
Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ce-ratite
intersticial, surdez e dificuldade no aprendizado.

■ Sequelas da periostite na fase aguda: bossa frontal (fronte olímpica), espessamento da


junção esternoclavicular (Sinal de Higoumenáki), arqueamento da porção média da tíbia (Tibia em
Sabre)
■ Anormalidades dentárias: Dentes de Hutchinson e molares em formato de amora
■ Face: Maxilar curto; Nariz em sela, com ou sem perfuração do septo nasal; Rágades (por
fissuras peribucais)
■ Articulação de Clutton (derrame articular estéril nos joelhos)
■ Ceratite intersticial, coroidite, retinite, atrofia óptica com possível evolução para cegueira
■ Lesão de 8° par craniano, levando à surdez e à vertigem. A SC poderá afetar a audição por
lesão do VIII par, bi ou uni lateral. É o componente mais raro da tríade de Hutchinson (ceratite,
alterações dentárias e surdez).
■ Hidrocefalia
■ Retardo mental

DIAGNOSTICO: O padrão-ouro é a identificação do agente etiológico, mas como a técnica é


complicada, os testes sorológicos (testes treponemicos e não treponêmicos) têm importância
fundamental. Na pesquisa direta do treponema em técnica do campo escuro, o material deve ser colhido
de lesões úmidas como as cutâneas e mucosas, do coto umbilical e das fossas nasais. Este exame precisa
ser realizado por profissional experiente. Esta pesquisa negativa-se após o primeiro dia de tratamento.
Pesquisa direta: Pesquisa do Treponema pallidum, em campo escuro, em material
coletado de lesão cutâneo-mucosa e de mucosa.

Os testes sorológicos têm como base a demonstração de anticorpos contra o treponema.


Podem ser divididos em dois grandes grupos:

Testes não treponêmicos (VDRL, RPR ou TRUST): São muito sensíveis e pouco
específicos, indicados para diagnóstico inicial e seguimento terapêutico, porque podem ser titulados.
Os testes não treponêmicos empregam antígenos lipídicos não específicos, isolados a partir do coração
de boi (cardiolipina). Assim, eles não são muito específicos, pois não avaliam anticorpos contra o
treponema e sim contra o complexo lipídico que o treponema libera quando ele é lesado. Devem ser
realizados no sangue periférico do recém-nascido, e não no sangue do cordão umbilical.
Os dois tipos principais sào:

■ Fixação de Complemento: Wassermann e Kolmer.

■ Teste de Floculação: VDRL e RPR (Reagina Rápida Plasmática).

VDRL - Venereal Disease Research Laboratoiy O valor normal de seu resultado é a


negativi-dade. Devemos lembrar que este teste tem re-atividade observada para as duas
imunoglobu-linas IgG e IgM. Dessa forma, um teste nào treponêmico positivo no RN não
indica necessariamente infecção congênita, uma vez que a IgG materna ultrapassa a
placenta (IgM não atravessa). Devemos suspeitar dessa condição sempre que o título de
anticorpo encontrado no RN for igual ou inferior ao da mãe. Este deve ser repetido em 15
dias, caso haja títulos ascendentes a infecção ativa é provável. RN com títulos sorológicos
superiores aos matemos provavelmente têm a infecção congênita. Devido a um grande
número de condições que podem estar associadas a resultados falso-positivos
(mononucleose, LES, hepatite virai e febre reumática), é interessante realizarmos, como
complemento do diagnóstico, os testes treponêmicos. Por outro lado, os testes não
treponêmicos podem ser negativos se a mãe contraiu sífilis no final da gestação, pois a re-
agina é insuficiente para positivar a sorologia, assim, mãe e concepto podem estar doentes
com sorologia negativas. Entretanto a vantagem do VDRL é que mede atividade da
doença, ou seja, é um teste quantitativo. De acordo com o Ministério da Saúde, é indicado
PEDIATRIA
para o diagnóstico e seguimento terapêutico. O teste pode resultar reagente por longos
períodos, mesmo após a cura da infecção, porém apresenta queda progressiva nas
titulações até que se torna não reagente.
Recém-nascidos de mães com sífilis, mesmo os não infectados, podem apresentar anticorpos
maternos transferidos através da placenta. É considerado diagnóstico o teste não treponêmico reagente
na amostra do recém-nascido que apresente um título 4 vezes maior do que o título na amostra materna
(confirmado em uma segunda coleta na criança), mas a ausência dessa diferença de títulos não exclui a
sífilis congênita.
Recém-nascidos com testes não treponêmicos (VDRL, RPR ou TRUST) não reagentes, sem outras
evidências de sífilis congênita, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir os testes no primeiro
mês de vida, em razão da possibilidade de soroconversão tardia. Na dúvida ou impossibilidade de
seguimento, devem ser adequadamente tratados.

Testes treponêmicos: Tem como base o emprego do treponema ou de seus fragmentos


como antígeno. São úteis para confirmação diagnóstica quando um teste não treponêmico for positivo.
São testes qualitativos para detecção de anticorpos antitreponêmicos, altamente específicos e pouco
sensíveis, úteis para confirmação do diagnóstico. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado
reagente de teste treponêmico confirma a infecção, pois os anticorpos maternos transferidos
passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança.
FTA-Abs: São testes mais específicos, úteis na exclusão de resultados de
VDRL falso-positivos. Detecta tanto anticorpos IgG quanto IgM, podendo, em caso de
positividade, indicar apenas transferência de anticorpos IgG maternos. Uma vez que
anticorpos maternos da classe IgM não ultrapassam a placenta, foi criado o teste FTA-
ABS-IgM. Este. quando positivo, indica produção do anticorpo pelo RN, sendo, portanto,
mais especifico do que o FTA-ABS simples. Entretanto, esse teste não está disponível
comercialmente. Em geral, os testes treponèmicos permanecem reagentes por toda a
vida, mesmo após a cura da infecção. Estes testes não são recomendados no RN e devem
ser realizados apenas após 18 meses quando os anticorpos adquiridos de forma passiva
através da placenta não são- mais detectáveis.
No recém-nascido, o teste treponêmico IgM confirma o diagnóstico, mas tem baixa sensibilidade
(FTA-Abs tem 64% sensibilidade).

SERÁ QUE PODEM SER FEITAS ESSAS SOROLOGIAS NO LÍQUOR? SIM!! Devemos realizar a
punção lombar para investigação de comprometimento neurológico (60% dos casos assintomáticos)
em todos, os casos suspeitos de sífilis congênita. Sempre que o VDRL for positivo no liquido
cefalorraquidiano, o RN deve ser considerado como portador de neurossífilis congênita. Entretanto o
VDRL negativo pode não afastar neurossífilis. Na presença de pleocitose (> 25 hemácias/mm3),
aumento das proteínas no LCR (> 150 mg/dl) ou de um LCR inconclusivo, o RN deve ser considerado
como portador de neurossífilis.
O FTA realizado no LCR possui implicações de ordem técnica em sua interpretação. Dessa forma,
um RN com VDRL negativo e FTA positivo, pode representar apenas transferencia passiva de anticorpos
do sangue para o sistema nervoso central.

A investigação complementar deve incluir HEMOGRAMA, RADIOGRAFIA DE OSSOS LONGOS,


punção liquórica (células, proteínas, testes não treponêmicos) (esses três primeiros, junto com o
VDRL, são muito importantes para a definição de tratamento), função hepática, eletrólitos, avaliação
oftalmológica, audiológica e neurológica.

Os critérios diagnósticos para a sífilis congênita seguem os seguintes parâmetros:

A. Sífilis congênita confirmada: quando isolado o T. pallidum em material de lesão.


B. Sífilis congênita provável:
B.1. Recém-nascido (mesmo que não tenha exames) cuja mãe é soropositiva para sífilis
(teste não treponêmico positivo em qualquer titulação) e inadequadamente tratada. Considera-
se inadequadamente tratada:
PEDIATRIA
• não recebeu tratamento para sífilis durante a gestação;
• recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestação;
• recebeu tratamento para sífilis com penicilina nos últimos 30 dias antes do parto;
• foi tratada com outras drogas que não a penicilina, durante a gestação;
• foi adequadamente tratada para sífilis, mas o parceiro não foi tratado ou foi tratado
de forma inadequada ou a informação não está disponível;
• foi adequadamente tratada para sífilis durante a gestação, mas não apresentou
resposta sorológica documentada (queda no título do teste não treponêmico -VDRL/RPR);
• foi adequadamente tratada antes da gestação, mas não teve acompanhamento
sorológico suficiente para descartar a presença de infecção ativa durante a gestação (queda de 4
vezes nos títulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sífilis primária e secundária e
títulos estáveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sífilis).

B.2. Recém-nascido com teste não treponêmico positivo e uma ou mais alterações:
• qualquer evidência clínica de sífilis congênita;
• qualquer manifestação radiológica de sífilis congênita;
• VDRL positivo no liquor;
• liquor com aumento de celularidade ou de proteínas, sem outra causa aparente;
• título do teste não treponêmico (VDRL/RPR) no recém-nascido, 4 vezes superior ao
materno;
• sorologia para sífilis ainda positiva após o 6° mês de vida ou VDRL que se mantém ou
aumenta nos três primeiros meses de vida;
• testes treponêmicos para detecção de IgM (FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM ou Imunoblot
IgM) positivos no soro do recém-nascido;
• PCR para o antígeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou LCR do recém-nascido.

C. Neurossífilis: a realização do exame liquórico é OBRIGATÓRIA diante de qualquer caso


suspeito de sífilis congênita. Os seguintes critérios têm sido adotados, no período neonatal, para o
diagnóstico do acometimento do sistema nervoso central:
• neurossífilis confirmada: VDRL do liquor é positivo;
• neurossífilis possível: existem alterações na celularidade e/ou no perfil bioquímico,
acompanhadas de VDRL sérico positivo, independentemente do VDRL do liquor, ou não foi possível a
realização de exame liquórico em qualquer recém-nascido com diagnóstico de sífilis congênita
confirmada ou provável.

TRATAMENTO
A droga de escolha é a penicilina. O Treponema pallidum continua sensível a este fármaco.
Devemos ter em mente que as formas mais comumente empregadas são a cristalina (sempre prescrita
a RN internados) e a procaína. A penicilina benzatina é usada apenas em situações excepcionais c de
baixo risco (vide adiante), pois não atravessa a barreira hematoencefálica.
Tratamento materno: A droga de escolha é a penicilina benzatina, 2.400.000 UI, IM,
semanalmente, por 3 semanas seguidas (ou seja, considerando tratamento de sífilis tardia pela
dificuldade em datar o tempo de infecção da mãe), com tratamento também do parceiro.

Tratamento neonatal: A penicilina cristalina e a procaína têm sido as drogas de escolha; a


penicilina benzatina tem pouca penetração liquórica.
Então, é preconizada a seguinte conduta para a sífilis congênita confirmada ou provável.

Nos recém-nascidos de mães com sífilis inadequadamente tratada (ou não tratada)
• Se o recém-nascido apresentar VDRL positivo (qualquer titulação) e/ou existirem
alterações clínicas e/ou de exames (radiológicas e/ ou hematológicas), mas sem
comprometimento neurológico (sem líquor alterado), tratar com penicilina cristalina, por via
endovenosa (EV) por 10 dias, na dose de 50.000 UI/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana
de vida e a cada 8 horas após a primeira semana ou com penicilina procaína 50.000 UI/kg/dose
a cada 24 horas, por via IM por 10 dias;
PEDIATRIA
• se houver alteração liquórica ou se não for possível colher o LCR, empregar a
penicilina cristalina EV por 10 dias, na dose de 50.000UI/kg/dose a cada 12 horas na primeira
semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana. A penicilina procaína não é indicada na
possibilidade de neurossífilis por não penetrar pela BHE;
• se o recém-nascido for VDRL negativo, sem alterações clínicas, radiológicas,
hematológicas ou liquóricas, aplicar penicilina benzatina na dose única de 50.000 UI/kg IM, SE
HOUVER POSSIBILIDADE DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL. O acompanhamento é
obrigatório, incluindo VDRL sérico seriado. Sendo impossível garantir o acompanhamento, “que
é o mais comum”, tratar com penicilina cristalina ou procaína nas doses recomendadas por 10
dias.

Nos recém-nascidos de mães com sífilis adequadamente tratada


• Se o recém-nascido apresentar VDRL positivo, com título superior ao materno,
procurar alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas. Se não houver
alterações no LCR, tratar com penicilina cristalina EV por 10 dias, na dose de 50.000 UI/kg/dose
a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas após a primeira semana, ou com
penicilina procaína 50.000 UI/kg/dose a cada 24 horas IM, por 10 dias;
• se o liquor estiver alterado, usar apenas a penicilina cristalina nas doses
anteriores, EV, por 10 dias. Se o recém-nascido for assintomático e apresentar VDRL com
titulação igual ou inferior à materna ou VDRL negativo, pode-se fazer apenas o seguimento
ambulatorial;
• diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulato-rial, aplicar a
penicilina benzatina na dose única de 50.000 UI/ kg IM. A opção de manter o tratamento por 10
dias tem se mostrado satisfatória. Em caso da interrupção do esquema terapêutico por período
superior a 24 horas, há necessidade de reiniciar o esquema.

Não há necessidade de isolar os recém-nascidos portadores de sífilis congênita. Passadas as


primeiras 24 horas após o início da antibioticoterapia, o risco de transmissão da doença é mínimo. A
negativação do VDRL ocorre após 12 a 15 meses do tratamento. Nenhum recém-nascido deve ter alta
hospitalar até que a sorologia materna seja conhecida. A sífilis congênita tornou-se uma doença de
notificação compulsória.

Seguimento: Por causa do risco de reativação da doença em 14% dos casos, recomenda-se o
seguimento clínico ambulatorial e laboratorial da sífilis congênita.

CITOMEGALOVÍRUS
O citomegalovírus (CMV) é um herpes-vírus: o herpesvirus tipo 5 (HHV-5). Este grupo inclui os
vírus herpes simples (HSV) dos tipos 1 e 2, o vírus varicela-zóster (VZV) e o vírus Epstein-Barr (EBV).
No caso específico do homem, provoca a doença de inclusão citomegálica. Todos esses vírus mantêm a
característica de ficarem adormecidos, latentes nas células, para sempre.
O único reservatório para o CMV humano é o próprio homem. A infecção primária por CMV é
caracterizada por uma fase virêmica inicial, quando ocorre a replicação viral no sangue, por período
variável de dias a semanas, seguida pela excreção viral persistente em diferentes fluidos corporais,
como urina, saliva, secreções genitais, leite materno e lágrimas.1’2 Esse período é seguido por uma
ampla resposta do sistema imunológico adaptativo do hospedeiro infectado e, após diversas semanas,
a latência viral é estabelecida. A latência viral é caracterizada por uma baixa ou ausência de replicação
viral detectável com manutenção do genoma viral na forma de epissoma em células do endotélio
vascular, monócitos e células progenitoras mieloides, as quais albergam o vírus e permitem
subsequentes replicações (reativação), com ou sem manifestação da doença. A infecção não primária,
recorrente ou secundária, é caracterizada pela reativação do vírus latente endógeno ou pela nova
exposição a diferentes cepas do CMV (reinfecção).
Ao contrário de outras infecções, como rubéola e toxoplasmose, a gestante previamente imune
ao CMV pode transmitir a infecção ao feto como resultado da reativação do vírus endógeno ou pela
PEDIATRIA
reinfecção com novas cepas do CMV.1-3 Essa característica torna o CMV a causa mais comum de
infecção congênita no homem e consiste em um desafio para as estratégias de prevenção da transmissão
vertical desse vírus.
Além da sua importância em fetos e recém-nascidos, esse vírus é um importante agente
infeccioso em crianças imunocomprometidas, como receptores de transplantes e portadoras de
HIV/aids. Ao replicar no paciente imunologicamente comprometido, o CMV pode modular a resposta
imunológica e colaborar para o desencadeamento de manifestações clínicas mais graves.1 A infecção
pelo CMV e sua gravidade refletem um equilíbrio entre as propriedades do vírus e fatores relacionados
com a intensidade da resposta imunológica do hospedeiro. Em hospedeiros imunocompetentes, a
infecção é assintomática na vasta maioria dos casos ou, em uma pequena proporção, pode cursar com
quadro semelhante ao da mononucleose infecciosa, geralmente de evolução benigna. Os fatores virais
que contribuem para o aparecimento da doença pelo CMV incluem a quantidade de vírus ao qual o
paciente é exposto bem como a dinâmica da replicação viral. Os fatores do hospedeiro incluem o seu
estado imunológico, como a sua capacidade de montar uma resposta imune celular e humoral completa
e adequada. Embora existam diferentes genótipos do CMV, a variabilidade genética entre as diferentes
cepas parece não influenciar na virulência cepa-específica e no aparecimento da doença.
As crianças podem adquirir a infecção primária pelo vírus precocemente por 3 vias (transmissão
vertical): ainda no período pré-natal (congênita), pela exposição a secreções genitais durante o parto
(intraparto) ou pós-natal precoce, por meio do aleitamento materno.1,4 Após o estabelecimento de
medidas de inativação do CMV com relação à transfusão de hemoderivados, o aleitamento materno vem
sendo apontado como a fonte mais importante de infecção por esse vírus.
Uma característica já muito bem conhecida em crianças infectadas congenitamente pelo CMV é
a excreção viral prolongada na saliva e principalmente na urina, durante anos, a despeito da presença
de anticorpos contra o vírus, produzidos naturalmente pelas crianças com infecção congênita e
perinatal. A virúria é a excreção na saliva, observada em todos os lactentes jovens infectados
congenitamente ou no período pós-natal precoce, representa um importante papel no ciclo natural da
transmissão do CMV, especialmente para mulheres na idade fértil. Não é conhecido se essas crianças
albergam uma única cepa do CMV ou se a reinfecção com novas cepas contribui para manter a excreção
viral prolongada.
Dessa forma, as chances de transmissão do vírus são inúmeras, seja para a primeira exposição
da criança ao CMV bem como para o reencontro com o vírus (reinfecção), especialmente em crianças
que frequentam ambientes como creches e escolas. Estima-se que ao final da idade escolar e início da
adolescência, a soroprevalência ao CMV seja de aproximadamente 80% em países em desenvolvimento
e em populações de baixo nível socioeconômico.2 Ao final da adolescência, essas taxas podem ser
superiores a 90%, como resultado da transmissão sexual. Dessa forma, espera-se que grande parcela
das mulheres já tiveram infecção primária por CMV na idade fértil.2,3,5 A Tabela 1 mostra as taxas de
soroprevalência ao CMV de acordo com a idade em uma população de gestantes brasileiras.
A prevalência da infecção congênita por CMV aumenta à medida que aumenta a soroprevalência
materna ao CMV. Estima-se que aproximadamente 0,2 a > 1% de todos os recém-nascidos sejam
infectados pelo CMV como resultado da infecção congênita.1-3 Nos países em desenvolvimento, onde
quase todas as mulheres são soroimunes, as taxas de infecção congênita são as mais altas. No Brasil, em
uma população materna com 98% de soropositividade,5 a prevalência de infecção congênita por esse
vírus foi estimada em 1%,6 indicando que a maior carga da infecção congênita por CMV esteja associada
a infecções maternas não primárias, seja pela reativação ou reinfecção com novas cepas virais.7
Evidências crescentes sugerem que além de não prevenir contra a infecção, a imunidade materna antes
da concepção não protege contra a infecção sintomática ou a ocorrência de sequelas.3,7
A infecção pós-natal precoce por meio do aleitamento materno incide em 20 a 60% dos recém-
nascidos, dependendo da soroprevalência materna ao CMV e da prática do aleitamento materno.4
Dentre as mulheres soropositivas ao CMV, 32 a 96% podem excretar o vírus no leite (virolactia), com
pico de excreção na terceira e quarta semana; entretanto, o CMV pode ser encontrado no leite materno
no período de 1 dia a 9 meses pós-parto.4 Dessa forma, espera-se que mais da metade das crianças que
pertencem a uma população com alta exposição ao vírus já tenha sido infectada até o final do primeiro
ano de vida.
PEDIATRIA
Para a maioria das pessoas que adquirem a infecção pelo CMV após o nascimento, a
sintomatologia é pobre, síndrome mononucleose-símile, com febre prolongada e hepatite leve, com
testes para mononucleose e hepatite negativos.

Infecção congênita
Para a grávida, as duas vias mais comuns de exposição ao CMV são o contato sexual (sêmen) e o
contato com a saliva e a urina de bebês infectados.
A infecção congênita pelo CMV é responsável por sequelas definitivas e morte na infância em
maior número de casos que a síndrome de Down, síndrome alcoólica fetal e defeitos do tubo neural
(CDC, 2010) (Figura 39.16).
O CMV é causa importante de surdez neurossensorial e de retardamento mental.
Em torno de 1 a 4% das mulheres soronegativas apresentam infecção primária pelo CMV e a taxa
de transmissão fetal é de 30% (Figura 39.17). Aproximadamente 50 a 80% das mulheres em idade fértil
(até 40 anos) são soropositivas e passíveis de infecção secundária ou recorrente; neste grupo, a taxa de
transmissão fetal é de apenas 1% e é pequeno o risco de sequela definitiva no bebê infectado.
A infecção primária por CMV no primeiro e no segundo trimestres da gravidez é responsável por
5 a 10% de recém-nascidos infectados sintomáticos e, desses, 30% morrem; dos que sobrevivem, 90%
apresentam sequelas definitivas (perda da audição e comprometimento neurológico). Dos 90 a 95%
assintomáticos, 10 a 15% desenvolvem sequelas (perda auditiva neurossensorial). A infecção pelo CMV
no terceiro trimestre da gravidez traz riscos mínimos de sequelas nos fetos infectados. Uma estatística
francesa recente mostrou que, nos casos em que a infecção materna primária ocorreu após 14 semanas
da gestação, não foi observada a ocorrência de infecção congênita grave.
A história natural da infecção congênita pelo CMV pode ser vista na Figura 39.18 (CDC, 2010).
Para cada 1.000 mulheres cuja gravidez resulte em nascimento vivo, cerca de 400 não tiveram infecção
pelo CMV; das 400, sete serão infectadas na gravidez e duas transmitirão o CMV para o feto. Por outro
lado, das 600 que tiveram a infecção antes da gravidez, seis transmitirão a infecção para o feto (infecção
secundária). É importante informar que o risco é de apenas 1% e a ocorrência de sequelas definitivas
no recém-nascido é pequena. No aspecto global, de cada 1.000 nascimentos vivos, cerca de oito bebês
(< 1%) apresentarão infecção congênita, dos quais um a dois (0,1%) mostrarão sequelas definitivas.
Os sinais clínicos mais comuns observados na criança com infecção congênita por CMV
consistem na presença de peté-quias, icterícia colestática e hepatoesplenomegalia, acompanhados ou
não de anormalidades neurológicas como a microce-falia.1,8 Os achados laboratoriais observados em
cerca de 50% das crianças sintomáticas refletem o acometimento hepatobi-liar e retículo-endotelial,
caracterizados por trombocitopenia, hiperbilirrubinemia conjugada e elevações de enzimas hepáticas.
A apresentação clínica pode variar de um quadro clínico leve, com manifestações transitórias, para um
acometimento sistêmico grave, levando a uma taxa de mortalidade neonatal de 5 a 10%.1,8 O
envolvimento sistêmico geralmente é caracterizado por várias manifestações incluindo letargia,
hepatoesplenome-galia, icterícia colestática progressiva, pneumonite, hidropisia, rash petequial ou
sufusões, hemólise com anemia importante, aplasia medular com plaquetopenia e neutropenia
refratária e persistente. Essa condição geralmente pode ter evolução fulminante, evoluindo para óbito
ainda no período neonatal.8

O acometimento do sistema nervoso central (SNC) consiste no maior problema na infecção


congênita por CMV. Crianças infectadas que apresentam sinais ou sintomas ao nascer comumente
apresentam lesões cerebrais, identificadas por neuroimagens como a ultrassonografia de crânio e a
ressonância magnética cerebral. Essas lesões são mais graves quando ocorrem no primeiro trimestre
de gestação. As lesões típicas podem incluir a lisencefalia com afilamento do córtex cerebral, hipoplasia
cerebelar, ventriculomegalia, calcificações periven-triculares, atraso na mielinização, alterações de
substância branca, distúrbios de migração neuronal, como a polimicrogi-ria e ocasionalmente
esquizencefalia, cistos periventriculares e hipoplasia cerebelar. Em todos os períodos da gestação, a
presença de calcificações é um achado muito comum.1,8

No Brasil, em uma população com soroprevalência materna quase universal, a infecção


congênita sintomática ocorreu em 8,1% crianças, sendo também os achados mais comuns a icterícia
colestática, petéquias e a hepatoesplenomegalia.6
PEDIATRIA

O CMV é reconhecido como a causa infecciosa mais frequente de surdez neurossensorial não
hereditária na infância, acometendo cerca de 50% das crianças sintomáticas e de 10 a 15% das crianças
infectadas assintomáticas.9 No Brasil, a estimativa da prevalência de surdez neurossensorial
relacionada ao CMV é de 11% acometendo 50% das crianças sintomáticas e 6% daquelas
assintomáticas.10 A perda auditiva neurossenso-rial, uni ou bilateral, como consequência da infecção
congênita pelo CMV, pode estar presente ao nascimento ou manifestar e progredir tardiamente.9 As
avaliações audiológicas pelo teste do potencial evocado de tronco cerebral (PEATE) ou pela
audiometria condicionada, de acordo com a idade da criança, devem ser realizadas quando do
diagnóstico ainda no período neonatal e periodicamente até a idade escolar.

O envolvimento ocular pode ocorrer em 10 a 20% das crianças sintomáticas, sendo muito raro
em crianças assintomáticas.
A infecção pós-natal precoce adquirida através do leite materno é assintomática na vasta
maioria dos recém-nascidos a ter-mo.4 Entretanto, em recém-nascidos prematuros com peso inferior a
1.500 g e/ou idade gestacional inferior a 32 semanas, essa infecção tem sido associada a quadros
clínicos de gravidade variável, como a síndrome séptica viral, com neutropenia, plaquetopenia e
icterícia colestática acompanhado ou não de pneumonite e exacerbação de quadros pulmonares
preexistentes em recém-nascidos com prematuridade extrema.
A doença pelo CMV em crianças infectadas pelo HIV ocorre com menor frequência do que nos
adultos infectados.
PEDIATRIA

Diagnóstico da infecção materna: Não está recomendado o rastreamento universal do CMV no


pré-natal (ACOG, 2000; CDC, 2010; SOGC, 2010). O diagnóstico laboratorial na gravidez somente está
indicado quando a gestante apresentar sintomatologia semelhante à da mononucleose ou à da
influenza, ou sinais ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV. A paciente é assintomática
em cerca de 80% dos casos de CMV
►Diagnóstico da infecção materna primária. O diagnóstico nessas condições pode
ser realizado quando a grávida sabidamente soronegativa apresentar reação positiva
para IgG (soroconversão). Como o rastreamento universal para CMV não é realizado na
gravidez, a infecção materna primária baseia-se na detecção do anticorpo IgM específico
(SOGC, 2010). No entanto, o anticorpo IgM pode ser encontrado em 10% das infecções
secundárias, assim como é capaz de permanecer por muitos meses após a infecção
primária. O teste de avidez IgG separa uma infecção materna primária recente de uma
primária antiga/recorrente. Um índice de baixa avidez é muito sugestivo de infecção
primária recente (< 3 a 5 meses). Em suma, o diagnóstico da infecção materna primária
recente é feito pela soroconversão ou pelo aparecimento do anticorpo IgM específico
associado à baixa avidez IgG.
► Diagnóstico da infecção materna antiga. Em mulheres com IgM positivo no
primeiro trimestre da gravidez, a alta avidez IgG indica infecção antiga (> 3 a 5 meses).
► Diagnóstico sorológico de rotina. Um trabalho recente francês aconselha
sorologia materna de rotina na primeira consulta pré-natal para surpreender a infeção
preconcepcional (3 semanas antes da última menstruação). Se essa sorologia der
negativa, estará indicado novo exame com 20 semanas.

Diagnóstico da infecção fetal: Como o risco de infecção intrauterina pelo CMV ocorre em 30%
das gestações de mulheres com a infecção primária e em apenas 1% daquelas com infecção secundária,
é necessário diagnosticar a transmissão fetal.
Muitos recursos diagnósticos estão disponíveis atualmente no diagnóstico da infecção por CMV.
A escolha de qual amostra clínica deve ser obtida bem como qual recurso laboratorial é mais adequado
para cada situação clínica e a interpretação criteriosa dos resultados consistem em um desafio na
prática clínica. Os achados ultrassonográficos são importantes, mas não diagnósticos, pois são comuns
a outras doenças fetais. Além disso, as alterações sonográficas somente são observadas em não mais de
25% dos fetos infectados (SOGC, 2010). As mais frequentes incluem crescimento intrauterino restrito
(CIR) (cerca de 10%), ventriculomegalia, calcificações intracerebrais periventriculares e hepáticas,
microcefalia, intestino hiperecogênico e ascite.
Contudo, o teste usual para o diagnóstico da infecção fetal pelo CMV é a PCR no líquido amniótico
(PCR-LA). Para conseguir boa sensibilidade, a amniocentese deve ser realizada 6 semanas após o início
da infecção materna e depois de 21 semanas da gravidez.
PEDIATRIA
A presença do CMV (por isolamento viral ou pela detecção do DNA viral pela PCR) na urina
(virúria) e/ou na saliva do recém-nascido nas primeiras 3 semanas de vida é considerada como
marcador definitivo de infecção congênita por esse vírus. A ausência do vírus na saliva e/ou na urina ao
nascimento até 3 semanas de vida exclui o diagnóstico de infecção congênita. A detecção do vírus a
partir da quarta até 12 semanas de vida indica infecção adquirida no período perinatal ou pós-natal
precoce.

Tratamento:
• Nenhum tratamento está indicado para a infecção pelo CMV em pessoas saudáveis
• O tratamento antivirótico é prescrito para pacientes imunodeprimidos com infecção pelo CMV
potencialmente fatal
• Há dados limitados sobre o emprego do ganciclovir em recém-nascidos com infecção congênita
pelo CMV com envolvimento do SNC, com o propósito de evitar perda auditiva e outras sequelas
neurológicas. O ganciclovir pode apresentar graves efeitos colaterais
• Todas as crianças infectadas congenitamente pelo CMV devem ser submetidas regularmente a
testes auditivos e visuais
• Estudos recentes, ainda inconclusivos, sugerem que a administração da globulina hiperimune-
CMV a mulheres com infecção primária talvez reduza o risco de infecção congênita.
• A droga de escolha para o tratamento da doença pelo CMV em crianças HIV positivas é o
ganciclovir.
Com relação ao tratamento da infecção perinatal, ele pode ser indicado nos casos de infecção
sintomática grave, especialmente em prematuros. O ganciclovir é administrado na mesma dose
utilizada na infecção congênita, mas com duração de 2 a 3 semanas, dependendo da resposta clínica,
dos exames laboratoriais e da supressão da viremia e virúria.
PEDIATRIA
HERPES SIMPLES
O herpes simples é uma doença infecciosa determinada pelo herpes simplex virus (HSV) com
dois tipos sorologicamente distintos: tipo 1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2).
O HSV-1 é o responsável pela infecção não genital (lábios, face, córnea, mucosa oral), e o HSV-2
está associado à infecção genital (pênis, uretra, vulva, vagina, cérvice, pele das coxas e das nádegas).
Depois do episódio de infecção primária genital, com remissão completa, a doença pode recorrer
sem qualquer relação com contágio venéreo ulterior (infecção recorrente).
Durante os últimos anos, houve ascensão notável na incidência de infecções do aparelho genital
por vírus herpético.

• intrauterina: muito rara. Ocorre por meio de viremia materna ou infecção ascendente do
trato genital, mesmo com membranas íntegras;
• perinatal: responde por 85% do total. Ocorre por meio do contato do recém-nascido com
o trato genital materno infectado, com lesões ou não;
• pós-natal: cerca de 10% das infecções; ocorre quando um cuidador com infecção ativa
(p.ex., herpes labial) tem contato próximo com um recém-nascido.

HSV materno: A infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2 (90%), mas a doença
genital pelo HSV-1 está aumentando de frequência (10 para 20%). Quando um indivíduo sem anticorpo
HSV-1 ou HSV-2 adquire qualquer um dos vírus no sistema genital, é estabelecida uma infecção primária
primeiro episódio. Se a pessoa com anticorpo HSV-1 preexistente adquire infecção genital HSV-2 (ou
vice-versa), ocorre a infecção não primária primeiro episódio. A reativação do vírus e a sua translocação
para a pele e mucosas produzem a infecção recorrente. A diferenciação por sorologia e por PCR/cultura
da lesão genital, entre esses três tipos clínicos, é possível e complexa, mas foge ao escopo do capítulo.
Ainda, a infecção genital HSV pode ser clinicamente aparente (p. ex., lesões genitais) ou
inaparente (assintomática ou subclínica), localizando-se o vírus na cérvice uterina.
Cerca de 2/3 das mulheres que adquirem o herpes genital durante a gravidez permanecem
assintomáticas. Isso é consistente com o achado de que 60 a 80% das mulheres cujos bebês foram
infectados pelo HSV não apresentam qualquer lesão durante o parto, nem referem história de herpes
genital. A transmissão para o recém-nascido ocorre com qualquer tipo de infecção materna, mas,
certamente, com taxas individualizadas que serão mostradas a seguir.

FETO: Na infecção transmitida por viremia materna predominam sinais de infecção placentária,
como infarto, necrose, calcificações e sinais de envolvimento fetal grave como hidropsia. A morte do
concepto geralmente ocorre. Os sobreviventes exibem lesões de pele (vesículas, ulcerações ou
cicatrizes), lesões oculares e graves anomalias do SNC, como microcefalia e hidranencefalia.
A infecção HSV do recém-nascido pode ser adquirida de três maneiras: intrauterina, intraparto
(perinatal) ou pós-natal. A época da transmissão na gravidez na maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre
durante o parto. Cifra adicional de 10% dos recém-nascidos adquire HSV-1 pós-natal da mãe ou de
qualquer outro contato e, finalmente, 5% são infectados pelo HSV-1/HSV-2 in utero. As manifestações
da infecção congênita intrauterina são muito graves e incluem microcefalia, hepatoesplenomegalia, CIR
e natimortalidade.
Bebês nascidos de mães que apresentam infecção primária genital de HSV próxima do termo e
estejam eliminando o vírus no momento do parto apresentam risco 10 a 30 vezes maior de
desenvolverem a doença em comparação com aqueles de mães com infecção recorrente, apesar de
também estarem eliminando o vírus no parto. Isso se deve, em parte, à significativa transferência de
anticorpos protetores maternos a partir do sétimo mês de gravidez.
A incidência de herpes neonatal varia conforme o tipo de infecção materna: 57% na mulher com
infecção primária primeiro episódio; 25% naquelas com infecção não primária primeiro episódio; 2%
naquelas com infecção recorrente.
O diagnóstico da infecção herpética neonatal pode ser realizado levando-se em conta o quadro
clínico e/ou a cultura positiva, presentes 48 h após o parto. A infecção HSV adquirida intraparto ou pós-
natal pode assumir três tipos clínicos:
PEDIATRIA
• Disseminado: envolvimento de múltiplos órgãos (pulmão, fígado, suprarrenal, pele, olhos,
cérebro) (presente em 25% dos casos)
Doença disseminada: ocorre em 25% dos casos. Envolve múltiplos órgãos, como fígado,
pulmões, adrenais, SNV, pele, olhos e boca. As manifestações clínicas são muito semelhantes à
sepse causada por outros microrganismos e incluem febre ou hipotermia, apneia, letargia,
irritabilidade, desconforto respiratório, distensão abdominal. Com a progressão da doença,
podem surgir hepatite, ascite, icterícia, neutropenia, trombocitopenia, coagulação intravascular
disseminada, derrame pleural, enterocolite necrotizante, convulsões e choque. A mortalidade
ultrapassa 80% nessa forma de doença.

• Herpes do SNC (30% dos casos)


Doença do SNC: os sintomas iniciam-se em torno da segunda ou terceira semana de vida.
Cerca de 60 a 70% dos recém-nascidos com lesões na pele apresentam envolvimento do SNC. As
manifestações clínicas incluem: convulsões, letargia, irritabilidade, tremores, recusa alimentar,
instabilidade térmica e fontanela anterior tensa. O liquor apresenta pleiocitose à custa de células
mononucleares, glicose relativamente baixa e proteína moderadamente elevada. O
eletroencefalograma (EEG) apresenta alterações precoces, como descargas epileptiformes focais
ou multifocais; as convulsões são de difícil controle.

• Localizado (SEM): pele, olhos e boca (45% dos casos).


Doença localizada na pele, olhos e boca: os sintomas estão presentes nas primeiras duas
semanas de vida. As lesões de pele apresentam-se como vesículas agrupadas sob uma base
eritematosa que podem estar localizadas ou disseminadas. A presença de hiperemia conjuntival,
associada a lacrimejamento intenso, chama a atenção para o diagnóstico. Vesículas na região
periorbital, ceratite e coriorretinite também podem fazer parte do quadro (ceratoconjuntivite,
rctinocoroidite, úlcera de córnea, catarata e atrofia óptica). O acometimento da orofaringe
caracteriza-se pela presença de úlceras na boca, palato e língua;

Esta classificação é preditiva de morbidade e de mortalidade: no tipo disseminado, a mortalidade


é de 30%, mesmo com o uso do antiviral.
Em geral, aproximadamente 50% de todos os bebês com HSV neonatal têm envolvimento do
SNC, e cerca de 70% mostram lesões vesiculares características na pele.

Diagnóstico: Todos os recém-nascidos que apresentem algum grau de suspeição clínica devem
ser submetidos ao rastreamento para infecção por HSV. Os testes laboratoriais incluem hemograma
(neutropenia e plaquetopenia), transaminases (que vão se elevar), bilirrubinas (que vão se elevar),
ureia e creatinina, amônia, PCR para HSV DNA no sangue, liquor com PCR para HSV DNA, swab
(raspagem) das lesões de pele e mucosas para identificação do HSV por imunofluorescência direta e
cultura viral.
O isolamento do vírus em cultura de tecidos e sangue é a técnica mais específica para o
diagnóstico da infecção pelo HSV, mas não é um método disponível na prática diária. Assim, a detecção
do HSV DNA pela PCR tem sido o método de escolha para o diagnóstico de infecção pelo vírus HSV por
causa de sua alta sensibilidade. Entretanto, resultados falso-negativos podem ocorrer principalmente
no liquor, quando existir grande quantidade de hemácias ou proteína elevada. A imunofluorescência
direta é um método que permite rápida identificação do antígeno viral, além de identificar o tipo (HSV1
ou HSV2). Os testes sorológicos normalmente não ajudam no diagnóstico da infecção neonatal, mas
podem ser usados no pré-natal, como método de prevenção da infecção congênita.
A ultrassonografia fetal pode ser útil ao demonstrar as lesões no cérebro fetal, porém, ao
nascimento, o diagnóstico deve ser confirmado pela ressonância magnética, que tem mostrado melhor
sensibilidade que a TC, principalmente no acompanhamento de lesões cerebrais.
A radiografia de tórax pode ser útil para demonstrar pneumonite intersticial, e a
ultrassonografia abdominal pode mostrar o envolvimento do fígado, rins e ascite.

Tratamento: o tratamento do recém-nascido de risco assintomático e do sintomático é feito com


aciclovir em esquemas que dependem da gravidade do caso. O tratamento da infecção por HSV é feito
PEDIATRIA
com aciclovir, EV, na dose de 60 mg/kg/dia, dividido em 3 doses diárias, a cada 8 horas. O tempo de
terapia antiviral depende do tipo de infecção. Na doença localizada na pele, olhos e boca, o tempo
mínimo é de 14 dias. Na doença de envolvimento sistêmico ou que atinge o SNC, o tratamento mínimo
é de 21 dias. O ganciclovir pode ser usado como terapêutica alternativa, na dose de 6 mg/kg/dose a
cada 12 horas.

Procedimentos invasivos: Em mulheres com história de HSV recorrente, estarão


contraindicados os eletrodos no escalpo e a microanálise do sangue fetal (SOGC, 2008). Ao contrário, é
possível realizar procedimentos transabdominais invasivos (tais como a biopsia de vilo corial,
amniocentese e cordocentese), mesmo se houver lesões genitais.

Prevenção: As estratégias de prevenção da infecção intrauterina e perinatal pelo HSV passam


pela identificação das gestantes de alto risco, indicação de cesariana e terapia antiviral materna:
• gestantes com infecção ativa devem ser mantidas sob precauções de contato, e o parto
cesariano deve ser indicado até 4 horas após o rompimento das membranas;
• recém-nascidos internados com infecção ativa devem ser mantidos em isolamento de
contato, no mesmo quarto que as mães;
• recém-nascidos cujas genitoras apresentem lesões herpéticas na mama não devem ser
amamentados na mama afetada e as lesões devem ser cobertas para evitar a contaminação;
• parentes e outros indivíduos portadores de lesões herpéticas (herpes labial,
gengivoestomatite) não devem entrar em contato com o recém-nascido;
• o risco de transmissão é maior em recém-nascidos de parto vaginal, com mais de 4 horas
de ruptura das membranas;
• o risco de transmissão é baixo (menor que 2%) em recém-nascidos de mães com infecção
recorrente;
• ainda não existem vacinas licenciadas e efetivas contra os vírus HSV1 e HSV2.
PEDIATRIA

PNEUMONIA