Formulas Magistrais Chinesa

Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

Nome: idade
Nasc: / / Est. Civil Profissão
Tel.Res Tel.Com Tel.Cel

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Q....................................................................................................................................
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Medicamentos de Uso atual, tratamentos anteriores e Outras doenças em tratamento
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Uso do Médico

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Responda as Questões abaixo, o Melhor que puder , segundo o esquema: Sp
=sempre; Fq= freqüente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

Você tem Febre? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Sua febre é alta?
Sua febre é baixa?
Febre COM calafrios?
Febre COM calor?
Febre e Calafrios
ALTERNADOS?
Quando com febre, tem
Suor?
Suor Abundante?
Pouco/ Nenhum Suor?
Suor só na cabeça?

Você tem Tosse? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Sua Garganta Arranha?

Sua Garganta Coça?

DOE?
Mais Dor de Garganta que
tosse
Tosse SECA?
Tosse COM CATARRO?
Catarro FLUIDO
ABUNDANTE?
Catarro ADERENTE?
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?

Sobre o seu QI (energia do seu corpo).

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Sente Cansaço?
Sem FOLÊGO?
Suor Abundante esforço?
Voz fraca?
Sem vontade de falar?
Corpo Pesado?

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Sobre o seu Sangue (sistema circulatório e fluidos do organismo).

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Tem pele Seca?
Unhas fracas/Quebradiças?
Queda Cabelo?
Enxerga pontos brilhantes
Tonturas?
Memória Fraca?
Anemia?
Sobre o seu Calor (resíduos de energia quente no organismo)
Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Boca/ Garganta SECA?
Sente muita SEDE?
Prefere líquido GELADO?
Toma GRANDES QTDES
Toma PQNOS GOLES?
Olhos Vermelhos?
Boca AMARGA?
QUEIMAÇÃO Estômago
AFTAS
AFTAS na
na língua
bochecha
SANGRAMENTO gengival
FEZES secas
Urina CONCENTRADA?
Urina CHEIRO FORTE?
Lesões em PELE?
É CALORENTO?

Sobre o seu Frio (resíduos de energia fria no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
INCHAÇO nos pés?
Mãos / pés FRIOS?
Frio no CORPO TODO?
DIARRÉIA?
GASES?
URINA FREQÜENTE?
Urina CLARA como Água?
é FRIOLENTO?

Sobre o seu Shen – Mente (as emoções e o pensamento)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
é ANSIOSO?
é AGITADO?
é TRISTE?
tem CHORO FÁCIL?
DESANIMADO?

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Sente-se MAGOADO?
guarda RANCORES?
é PREOCUPADO?
Passa muito tempo
AVALIANDO as situações?
é INSEGURO?
Entra em PÂNICO?
Tem FOBIAS (MEDOS)?

Compulsão por COMER?

Desejo DOCES?

Sobre o Coração (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Seu coração DISPARA?
DEMORA pegar no sono?
ACORDA muito cedo?
Acorda VÁRIAS VEZES
durante a noite?
Acorda CANSADO?
SONHOS freqüentes?
Sono AGITADO?
AFTAS na língua?

Sobre o Baço- Pâncreas (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
EMPACHAMENTO (após a
refeição)
Perda do PALADAR?
Falta de APETITE?
GASES sem cheiro?
Gases COM cheiro?
Pernas Pesadas?
Sonolência (após a
refeição)?
Diarréia FEZES LÍQUIDAS
Diarréia FEZES MOLES
Diarréia ODOR MUITO
MUITO FORTE?
Diarréia com QUEIMAÇÃO
NO ANUS?

Sobre o seu Estômago (a energia/funcionamento da víscera)

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QUEIMAÇÃO / AZIA?
ERUCTAÇÃO freqüente?
DOR no estômago
Sintomas MELHORAM
quando come?
Sintomas PIORAM quando
come?
Possui SOLUÇOS?
NAUSEAS freqüentes?
NAUSEAS matinais?
REFLUXO gástrico?
Digestão Lenta?

Sobre o seu Pulmão (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Resfriado/gripe freqüente?
Otite/ Amigdalite?
Rinite ou Sinusite?
Prurido (coceira) Nasal?
Congestão Nasal?
Espirros com freqüência?
O nariz ESCORRE?
Coriza FLUIDA e CLARA?
Coriza ESPESSA? (catarro)
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?
Dor na Face?

Quando vc
atacam, esses
temsintomas
FEBRE?
Asma? (falta de ar)
Com chiado no Peito?
Piora quando deita?
Rouquidão?

Sobre o seu Rim (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico

Dor
PÉSLOMBAR/JOELHOS/

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EJACULAÇÃO Precoce
FRIO nas costas
ZUMBIDO no Ouvido
Perda Auditiva
Sensação CABEÇA VAZIA
Acorda a NOITE para
URINAR
INFERTILIDADE
Alteração
SEXUAL DESEJO
DENTES FRACOS

Sobre o seu Fígado (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Sua boca é AMARGA?
Olhos AVERMELHADOS?
FORMIGAMENTOS nos
membros ou no corpo?
DOR embaixo das
costelas?
Bocejos ou SUSPIROS
freqüentes?
CÂIMBRAS?
TREMORES?
Pontos Brilhantes?
Vista EMBAÇADA?

Sobre a sua Bexiga (energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
DOR na Micção?
QUEIMAÇÃO na Micção?
DOR em baixo Ventre
Jato de urina
ENFRAQUECIDO?
ESPUMA na urina?
SANGUE na URINA?
Urina CONCENTRADA?
Urina clara como AGUA?
Urina em EXCESSO?
Acorda a noite para
URINAR?
Tem PEDRAS nos RINS?

Sobre a sua Menstruação (caso seja homem, passe adiante. Caso seja
menopausada, responda somente o cabível para o momento.)

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Sp Fq Av Rr Nc Uso médico
Fluxo AUMENTADO?
Fluxo DIMINUIDO?
MUITOS dias menstruada

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POUCOS dias
menstruada?
Fluxo sangue CLARO?
Fluxo sangue ESCURO?
Tem CÓLICAS menstruais
COÁGULOS no fluxo?
DOR DE CABEÇA na
menstruação?
Possui CORRIMENTO?
COCEIRA vaginal?
CALORES da menopausa?
SUDORESE com os
calores
INSÔNIA com calores?

Uso do médico

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