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NACIONALIDAD
8 9 DOCUMENTO DE 10 LUGAR DONDE FUE EXTENDIDO
IDENTIFICACIÓN
PASAPORTE NÚMERO
NÚMERO O NOMBRE DE LA CALLE, AVENIDA NÚMERO APTO. OFICI NA O COLONIA, BARRIO, ALDEA CASERIO, CANTÓN O SIMILAR
16 17 (CASA O LOTE)
18 SIMILAR
19 ZONA 20
CALZADA, DIAGONAL, VÍA, RUTA, MANZANA,
25 OBJETO
26 CAPITAL AUTORIZADO 27 CAPITAL SUSCRITO 28 CAPITAL PAGADO 29 NÚMERO DE ACCIONES 30 VALOR NOMINAL DE
LAS ACCIONES
ACCIONES NOMINATIVAS NUMERO DE ESCRITURA PUBLICA DE LUGAR Y FECHA DE ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN
31 COMUNES
32 CONSTITUCION 33
PREFERENTES
DÍA MES AÑO
ORGANO DE ADMINISTRACIÓN ORGANO DE FISCALIZACION CARGOS CON REPRESENTACIÓN LEGAL
34 CONSEJO DE ADMINISTRACION 35 ACCIONISTAS 36 PRESIDENTE DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRADOR UNICO AUDITOR ADMINISTRADOR UNICO
ADMINISTRADOR CONTADOR GERENTE GENERAL
NOMBRE DEL NOTARIO NIT DEL NOTARIO NUMERO DE COLEGIADO
37 38 39
NÚMERO O NOMBRE DE LA CALLE, AVENIDA 46 NÚMERO APTO. OFICI NA O COLONIA, BARRIO, ALDEA CASERIO, CANTÓN O SIMILAR
45 CALZADA, DIAGONAL, VÍA, RUTA, MANZANA, 47 48 ZONA 49
(CASA O LOTE) SIMILAR
50 MUNICIPIO
51
DEPARTAMENTO: 52 TELÉFONO:
53
CORREO ELECTRÓNICO:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
60 61 RESIDENCIA:
PASAPORTE NÚMERO
62 NIT DEL REPRESENTANTE LEGAL 63 CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA DEL ACTA NOTARIAL DEL 65 PLAZO
64 NOMBRAMIENTO
X.
INSCRIPCION A IMPUESTOS
IMPUESTO AL VALOR AGREGADO (IVA):
671
9 70
OTROS IMPUESTOS
77 SOBRE CIRCULACIÓN DE 78 IMPUESTO DE
VEHICULOS SOLIDARIDAD
DECLARO Y JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS Y QUE ESTOY SABIDO DE LOS DELITOS DE PERJURIO Y FALSO TESTIMONIO DE CONFORMIDAD CON
LO ESTIPULADO EN LOS ARTÍCULOS 459 Y 460 DEL CÓDIGO PENAL
FIRMA
INSTRUCTIVO CASILLA 75