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Actualización en Diabetes tipo 2

Módulo 1: Aspectos generales de la Diabetes tipo 2


Profesora: Paola Finocchietto
Bienvenida

En este módulo abordaremos los temas:

Definición, Manifestaciones
Epidemiología historia y Fisiopatología clínicas y
clasificación complicaciones
Objetivos del Módulo

Al finalizar las clases de este módulo podrás:

1. Conocer datos actualizados de la epidemiología,


definición y clasificación de la diabetes.

2. Distinguir los criterios diagnósticos de diabetes,


prediabetes y detección precoz.

3. Describir la fisiopatología de la enfermedad.

4. Atender a las manifestaciones clínicas y


complicaciones.
Diabetes Tipo 2
Clase 1: Epidemiología
Epidemiología de la Diabetes

1 / 2 ADULTOS
TIENE DIABETES
SIN DIAGNÓSTICO

Atlas IDF, 7° Ed. OMS, 2016.


Epidemiología de la Diabetes
Epidemiología de la Diabetes

Atlas IDF, 7° Ed.


Epidemiología de la Diabetes

DIABETES

Europa y
Rusia
América del
Norte y
Caribe

Medio
Oriente y
Africa del
Norte
Asia

Africa
América del Pacífico
Central y del
Sur

Atlas IDF, 7° Ed.


Epidemiología de la Diabetes
Epidemiología de la Diabetes

La prevalencia es la misma en hombres y mujeres.


En las personas de 20 años la prevalencia es del 1-2 %, aumentando en mayores de 60
años a un 20-26%.

En adultos mayores:
• 28% necesita ayuda para las actividades de la vida diaria
• 4 veces como mínimo consultan por causas médicas relacionadas a la diabetes
• 30% al año de hospitalizaciones
• 66% de prevalencia de discapacidad

D i a b e t e s R e s e a r c h a n d C l i n i c a l, p r a c t i c e. 9 4 ( 2 0 1 1 ) 3 1 1 – 3 2 1
Epidemiología en ARGENTINA

Existe un porcentaje de 8.5% de personas con tolerancia a la glucosa alterada, estadio


que determina mayor riesgo de desarrollar diabetes.
Encuesta Nacional de FR, 2015
OMS analiza Argentina: perfiles de los países para la DBT, 2016

OMS, 2016
OMS analiza Argentina: perfiles de los países para la DBT, 2016
Diabetes Tipo 2
Clase 2: Definición, historia natural
y clasificación
Definición, Clasificación y Diagnóstico

La diabetes es una enfermedad metabólica crónica


y multisistémica caracterizada por hiperglucemia
resultante de un defecto en la secreción de
insulina, en su acción o en ambas.

ES UNA ENFERMEDAD ENDOTELIAL ACOMPAÑADA DE


HIPERGLUCEMIA E INFLAMACION CRONICA

Características
patogénicas:

FALLA EN LA
INSULINO- AUMENTO
CELULA
RESISTENCIA DEL
BETA/
PERIFERICA GLUCAGON
↓INSULINA
Historia Natural de la Diabetes 2
Obesidad
Sedentarismo
Genes GAA Diabetes
Bajo peso al nacer
IOT Glucemia posprandial
Glucosa (mg/dL)

350

250 Glucemia de
ayuno
150

50
-10 -5 0 5 10 15 20 25
Años de diabetes

Insulinorresistencia
250
Función relativa

200
150
(%)

Insulinemia normal
100
50 Falla de célula B
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25
Años de diabetes
Historia Natural de la Diabetes 2
Clasificación

1. DIABETES TIPO 1: 5-10% (destrucción de la célula β )

2. DIABETES TIPO 2: 90-95% (resistencia a la insulina y defectos en la secreción de insulina)

3. DIABETES GESTACIONAL (diabetes diagnosticada durante el embarazo)

4. DIABETES SECUNDARIA A CAUSAS ESPECIFICAS


• Defectos genéticos en la célula β, en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exócrino
• Drogas (corticoides, tiazidas, antipsicóticos, antiretrovirales)
• Endocrinopatías (Cushing)
• MODY
• HIV/ trasplante

Adultos Niños

Diabetes Care 2017, 40 (Suppl.1)


Criterios Diagnósticos

Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayunas se


considera sin ingesta calórica por al menos 8h)
• valor normal: 70-110 mg/dl

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (75 gr) con


glucemia a las 2 h ≥ 200 mg/dl
• valor normal: hasta 140 mg/dl

Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas


cardinales (poliuria, polidipsia, pérdida de peso)
De los criterios
diagnósticos, sólo
HbA1c ≥ 6.5% (no aprobado por la Sociedad la glucemia al azar ≥
Argentina de Diabetes) 200 mg/dl con
síntomas cardinales
• Test efectuado en un laboratorio que utilice un método NO requiere
certificado NGSP y estandarizado al DCCT confirmación con un
nuevo estudio en un
día diferente.
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. 50 Nº 2, 2016: 64-90
Diabetes Care 2017, 40 (Suppl.1)
Criterios Diagnósticos

¿Por qué se eligieron estos


criterios para el diagnóstico de
DM?

Se determina el valor de 126


mg/dl y 6.5% porque es a
partir de estos valores que
aumenta el riesgo de
retinopatía, sería un
marcador más sensible y
más temprano para
retinopatía.

Diabetes Care 34:145–150, 2011


Criterios Diagnósticos

Se recomienda que el mismo test sea repetido para confirmar el diagnóstico


Ante 2 test diagnósticos idénticos Ante 2 test diagnósticos diferentes
(ej: glucemia en ayunas y prueba de
(ej: glucemia en ayunas)
tolerancia oral)

Si las dos pruebas dan por debajo del umbral diagnóstico


Si los 2 resultados cumplen los pero anormales

criterios diagnósticos • Se deberá repetir a los 3-6 meses

Si al repetir un examen (glucemia en ayunas) cuyo


resultado fue superior al umbral diagnóstico y el segundo

DIABETES valor es inferior


• La OMS recomienda efectuar una Prueba de
tolerancia oral a la glucosa a las 2 hs., mientras que
la ADA deja a criterio del médico tratante la prueba
diagnóstica a utilizar.

Si los 2 resultados son discordantes

• Repetir el mismo examen cuyo resultado está por


encima del punto de corte diagnóstico.
• El diagnóstico se hace en base a la prueba
confirmatoria.

Diabetes Care 2017; Suppl. 1


Diabetes en el Adulto Mayor (AM)

•PTOG
•GLUCEMIA EN
ADA
AYUNAS
•HbA1c
DIAGNÓSTICO
•PTOG
SAD •GLUCEMIA EN
AYUNAS
LA HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL ES UNA
CARACTERÍSTICA
PROMINENTE DE LA SUBDIAGNÓSTICO DEL 30%
DIABETES TIPO 2 EN AM

Meneilly GS, Knip A, Tessier D. Diabetes in the Elderly. En: Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines. Can J Diabetes. 37(1):1-212, 2013.
Munshi MN, Pandya N, Umpierrez GE, et al. Contributions of basal and prandial hyperglycemia to total hyperglycemia in older and younger adults with type 2
diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 61(4):535-41, 2013.
Valores de Glucemia Alterada en Ayunas (GAA)

Criterios de diagnóstico de GAA


Criterios Diagnóstico de Riesgo de Diabetes o PreDiabetes

Glucemia alterada en ayunas

• 110 mg/dl (5.6 mmol/l) a 125 mg/dl (6.9 mmol/l)

Intolerancia a la glucosa

• 2-h PTOG 140 mg/dl (7.8 mmol/L) a 199 mg/dl (11.0 mmol/l)

HbA1c 5.7- 6.4%

• (39-47 mmol/mol) (NO avalado por la SAD)

Según HbA1c:
• Valor de 5.5-6% el riesgo de diabetes en 5 años es de 9-25%
• Valor de 6-6.5% el riesgo es del 25-50%

Diabetes Care 2017; Suppl. 1


Detección Precoz

1. Para los adultos de cualquier edad con sobrepeso


(IMC >/= 25 Kg/m2) y/o obesidad (IMC >/= 30 Kg/m2) más 1 o más de las siguientes
situaciones:

Antecedentes familiares de 1er grado con diabetes


2. Para todas las personas, el rastreo debe
Sedentarios comenzar a partir de los 45 años
Etnias predisponentes (asiáticos, afroamericanos, latinos)

Hipertensos (TA >/= 140/90 mmHg o con tratamiento


antihipertensivo)

Con dislipemia (colesterol-HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos >/= 3. Si el test es normal repetir con
250 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa (glucemia posprandial 140-199 mg/dl)
intervalos cada 3 años según criterio
y/o glucemia alterada en ayunas (111-125 mg/dl) en estudios
previos
clínico
Enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, insuficiencia
cardiaca, arteriopatías periféricas, ACV)
Otras condiciones asociadas a diabetes (acantosis nigricans,
nefropatías, enfermedades autoinmunes, endócrinas, fármacos
hiperglucemiantes, celiaquía, hígado graso, etc)
Antecedentes de hiperglucemia de estrés durante una
hospitalización

Antecedentes de diabetes gestacional o recién nacido >/= 4kg

Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

Diabetes Care 2017, 40 (Suppl.1)


FINDRISK

Test de cálculo de riesgo de desarrollar diabetes en 10 años

Diabetes Care. 2011,34:4-10


FINDRISK

Test de cálculo de riesgo de desarrollar diabetes en 10 años

Diabetes Care. 2011,34:4-10


Comportamientos a modificar

OMS, 2016
Escenarios de la Diabetes

Glucemia alterada
Diabetes 2 Diabetes 2
en ayunas/ sin diagnosticada
intolerancia a la diagnóstico recientemente
glucosa

Diabetes con Diabetes de


Diabetes sin complicaciones larga
complicaciones evolución

Diabetes Diabetes
Gestacional secundaria

Diabetes 1
Diabetes 1
de Diabetes 1
que llegan a
comienzo en niños y/o
la edad
en el adulto jóvenes
adulta
Diabetes Tipo 2
Clase 3: Fisiopatología
Fisiopatología de la Diabetes 2

OBESIDAD y DIABETES
Factores precipitantes

Factores precipitantes primarios


• Genes
• Ambiente intrauterino adverso/ bajo peso al
nacer
Epigenética
Factores precipitantes secundarios Genética
Imprinting

• Dieta Medio
ambiente
• Obesidad abdominal
• Sedentarismo Alta incidencia de diabetes en familiares de primer grado
• Embarazo con DT2 (30-40%)
• Edad
• Tabaquismo
• Medicamentos
• Deprivación del sueño
• Enfermedades endócrinas
• Insuficiencia cardiaca

Factores aceleradores terciarios


• Lipo y glucotoxicidad
Alta incidencia en hijos con dos padres con DM2 (70-80%)
Fisiopatología de la Diabetes 2

INSULINORRESISTENCIA
GLUCOLIPOTOXICIDAD
DISFUNCIÓN DE LA CELULA β
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL
ESTRÉS OXIDATIVO
INFLAMACIÓN CRÓNICA
Activación del tejido adiposo

La expansión, activación e inflamación del tejido adiposo visceral.

Liberación de ácidos grasos libres EL TEJIDO ADIPOSO:


UN TEJIDO ENDOCRINO
Aumento de producción y liberación de
citoquinas proinflamatorias
Disminución de producción y liberación de
citoquinas antiinflamatorias (adiponectina)

Estado de inflamación crónica

Activación de mecanismo protrombóticos


Fisiopatología de la Diabetes 2
Glucolipotoxicidad
Insulinorresistencia

Disminución de la captación
Defectos a nivel receptor y metabolismo de la glucosa en
tejidos periféricos
y postreceptor

Glucosa plasmática

Hígado
Músculo
Aumento de la
producción hepática Páncreas
Aumento de la reabsorción renal
de glucosa de glucosa

Alteración de la secreción de insulina


Aumento de la lipólisis Pérdida de la masa celular β
Aumento de los AG libres
Disfunción de
neurotransmisores

Insulinodeficiencia/ Hiperglucagonemia

Disminución del efecto


incretinas Adaptado de Yki-Jarvinen H. In Textbook of Diabetes. 3st ed.
Oxford, UK: Blackwell; 2003, p 22.1-22.19
Alteraciones tisulares en la diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina: causas y cuadros clínicos asociados

Envejecimiento
Obesidad,
Medicación
sedentarismo,
estrés
Causas Trastornos endocrinos
genéticas Resistencia a
la insulina
Hiperglucemia Cáncer
Hipertensión
arterial Disf. endotelial
Coagulación
Dislipidemia
Fibrinólisis
Aterosclerosis
Disfunción de la célula β

Diabetes tipo 2
• Disminución del 60% de
la masa celular β con
Etapa de disminución
multifactorial de la
prediabetes capacidad secretoria
• Disminución del 40% de
la masa celular β con
pérdida de la primera
fase de secreción de
insulina

2°pico
1°pico de secreción
de secreción

5-10 min 45-50 min


Insulina almacenada Insulina sintetizada de novo
Disfunción de la célula β y valores de glucemia

115-120 mg/dl <140 mg/dl >140 mg/dl 160-180 mg/dl

• Pérdida de 1 pico • Incremento de pro- • Se inicia la • Declinación en


de secreción de insulina e insulina, declinación de los términos absolutos
insulina con niveles niveles de ayuno y
absolutos post-carga e
aumentados, tanto incremento de la
en ayuna como en hiperglucemia
la post-carga posprandial
Daño por hiperglucemia

GLICACION
GLUCOTOXICIDAD
no enzimática

• Aumento de vías metábolicas


enzimáticas. Unión de azúcares y proteínas, lípidos y
• Metabolismo de la glucosa por vías ADN que generan cambios químicos y
alternativas. moleculares

• Vía del sorbitol-fructosa


PRODUCTOS DE GLICACION
• Vía de las hexosaminas
AVANZADA (AGEs)
• Vía diacilglicerol-proteinakinasa C
Un marcador clínico es la hemoglobina
glicosilada y la fructosamina

COMPLICACIONES
Mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones

Hiperglucemia
Insulinoresistencia

Estrés Oxidativo
Disfunción endotelial

MACROANGIOPATIA

RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA


Estrés oxidativo en Diabetes tipo 2

Determinantes del Estrés Oxidativo

Hiperglucemia posprandial
Glucemia plasmática
Hiperglucemia de ayuno Monitoreo de glucemia
Fluctuaciones glucémicas Hemoglobina glicosilada

Fluctuaciones
glucémicas Activación del
estrés oxidativo

Riesgo de
Activación del complicaciones
estrés oxidativo

Hiperglucemia
posprandial

Hemoglobina glicosilada
glicación
Hiperglucemia de
ayuno J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1094-1100
Memoria metabólica: concepto

MEMORIA Y LEGADO METABOLICOS


Estrés oxidativo y glización no enzimática

El medio glucémico temprano


es recordado por las células
Hemoglobina glicosilada
Fructosamina

Vascular Pharmacology 57 (2012) 133–138


Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):410–415
Fisiopatología de la diabetes en el adulto mayor

Envejecimiento: ↓Función celular β

Modificado de Lee PG and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
Alteraciones en adultos mayores con Diabetes 2

Disfunción
mitocondrial
Sarcopenia
Insulinorresistencia

Disminución
Aumento de la secreción de
grasa en Obesidad insulina
músculo e (2da fase)
hígado

Inflamación Sedentarismo
Disminución
de Glut 4

Aumento
Fármacos, umbral renal de
alterada glucosa Comorbilidades
testosterona (200mg/dl)
Lee PG and Halter JB. The Pathophysiology of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations. Diabetes Care; 40:444–452. 2017.
Diabetes Tipo 2
Clase 4: Manifestaciones clínicas y
complicaciones
Características clínicas

Asintomático Oligosintomático Sintomático


Manifestaciones Clínicas
Polidipsia Poliuria Astenia, adinamia

Mareos

Polifagia Visión borrosa


Parestesias y calambres
en miembros inferiores

Pérdida de peso
Aliento cetónico

Deshidratación Dificultad en
la cicatrización
Arritmias, IAM, ICC
Somnolencia, Disfunción eréctil, gastroparesia,
estupor/coma vejiga neurogénica, hipotensión
Infecciones dermatológicas
a repetición ortostática o taquicardia de
reposo (neuropatía autonómica)
Hiperglucemia en el
contexto de cáncer
Infecciones genitales
(Ca de páncreas)
(vulvovaginitis/balanopostitis) Prurito

Pueden debutar con síntomas de las complicaciones macro y microvasculares


Manifestaciones con comorbilidades

Estado inflamatorio crónico

Hipertensión Cáncer

Dislipemia Insuficiencia cardiaca

Enfermedad cardiovascular Esteatosis/esteatohepatitis

Disminución de la capacidad
fagocítica de los neutrófilos,
Enfermedades Inmunes
función de los macrófagos y
de linfocitos

Apneas del sueño


Manifestaciones Clínicas en el adulto mayor

PRESENTACION Depresión
ATIPICA
Caídas / fracturas

Alteraciones de la conducta

Incontinencia urinaria / vejiga neurogénica

Disminución de la fuerza muscular

Cambios cognitivos

Infecciones

Alteraciones visuales

Hipotensión ortostática - Taquicardia de reposo/ Arritmias

Pérdida de peso

Fatiga

Sinclair A, Dunning T, Rodriguez Mañas L. Diabetes in Older People: New Insights and Remaining Challenges. Review The Lancet. Diabetes and
Endocrinology. 3(4):275–285, 2015.
Complicaciones Crónicas

INSUFICIENCIA ARTERIOPATIA
ACV, DEMENCIA
CARDIACA CORONARIA Y PERIFERICA

RETINOPATIA NEUROPATIA NEFROPATIA:


Ceguera Pie diabético/amputación IRC

Complicaciones de la Diabetes
• Enfermedad microvascular Alteraciones visuales 14%
• Retinopatía causa de ceguera Ceguera 16%
• Nefropatía causa de IRC
• Neuropatía: Insuficiencia renal 35%
• Periférica
• Autonómica ACV 10%
• Enfermedad macrovascular Amputaciones 12%
• Cardiovascular causa de IAM
• Cerebrovascular causa de EVC IAM 25%
• Periférica causa de amputaciones
UKPDS. Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412
Complicaciones Crónicas
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Fisiopatología de las complicaciones microvasculares
Complicaciones Microvasculares
CELULAS VULNERABLES a la HIPERGLUCEMIA

Endotelio
Capilar
Retiniano

Celulas
Mesangiales
Glomerulares

Neuronas y
Células de
SCHWAN
No pueden regular la homeostasis celular de glucosa
Diabetes y mortalidad CVS

Las personas con diabetes


viven en promedio 10 años
menos que la población
general

El RR de Enf. Coronaria se duplica en hombres y cuadriplica en mujeres.

Haffner SM y col N Eng J Med 1998;339:229


Diabetes tipo 2 y riesgo de muerte coronaria

sujetos no diabéticos sujetos con diabetes

por enfermedad coronaria


Riesgo relativo de muerte 3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

Diabetes, Obesity and Metabolism, 1999 (Supplement 1): S23-S31


Diabetes y mortalidad CVS

La enfermedad CVS
representa el 75% de
todas las muertes en
personas con DM

NEJM, ABRIL 2017


Diabetes no diagnosticada y mortalidad

Haffner SM y col N Eng J Med 1998;339:229


Hiperglucemia posprandial: riesgo cardiovasculares

La ITOG se asocia a un incremento de la mortalidad coronaria:


seguimiento a 10 años del estudio de París

5
135
Mortalidad 4
coronaria 158
3 690
(incidencia/1000)
2
6,055
1

0
G<140 mg/dl IGT G  200 mg/dl Diabetes
(Diabetes neo- conocida
diagnosticada)

G = glucemia en ayunas p <0.01

Horm Metab Res. 1985; 15 (suppl): 41-46.


Hiperinsulinemia y enfermedad coronaria
Relación Corazón y Diabetes

ATEROMATOSIS SEVERA Y DIFUSA

INSUFICIENCIA CARDIACA

CARDIOMIOPATIA DIABETICA

ARRITMIA Y MUERTE SUBITA

DISAUTONOMIA
Enfermedad cardiovascular subclínica

Kuller L. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000, 20:823-829


Diabetes y Enfermedad CVS

75 % de 75% de 15-45 % de
prevalencia de 65-80% de internaciones enfermedad
25 % de ACV
enfermedad mortalidad por enfermedad vascular
coronaria coronaria periférica

Prevalencia de isquemia silente en diabetes: 10-20%

Enfermedad coronaria

Lesiones más Compromiso


Lesiones más
extensas y proximal y
numerosas
difusas distal

Taylor KS. Diabetes Care 2013, 22: doi:10.2337/dc12-1513.


Infarto Agudo de Miocardio
Mortalidad: glucemia al ingreso (no diabéticos)

% 20
mayor de 126 mg/dl menor de 126 mg/dl

15
Mortalidad
Mortalidad

10

5 12,5

4
0

Gueret P y col Eur Heart J 2004;25:645


Infarto Agudo de Miocardio
Mortalidad intrahospitalaria

20
diabéticos no diabéticos

15

10
13,4

5 8 8,3
4,6
0
0
con ST sin ST

Gitt AK y col Eur Heart J 2004;25:239


Infarto Agudo de Miocardio
Mortalidad al año

30
diabéticos no diabéticos
25

20

15
24
10
11
5

Galcera J y col Eur Heart J 2004;25:239


Miocardiopatía diabética

Disfunción Cardíaca

Disfunción Disfunción Reserva /


diastólica sistólica Contractil

Formación de Disfunción
Esteatosis Alteración Insulinorre- Aleración
productos de mitocon-
cardíaca del Calcio glicsación sistencia del calcio
drial

Life Sci (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lfs.2014.03.020


Insuficiencia Cardiaca

5
p=0.016
Hazard ratio

16% descenso cada 1% descenso en HbA1c


0 .5
0 5 6 7 8 9 10 11

HbA1c
NEJM 2008,358:580-91
Diabetes: mal control metabólico

Int J Clin Pract, December 2008, 62, 12, 1935–1942


Recordar

• La presentación puede ser desde asintomática, oligosintomática


hasta presentarse con síntomas específicos o complicaciones en su
inicio.
• Los adultos mayores tienen mayor prevalencia y algunas
características diferentes.

• Las complicaciones microvasculares son:


• Nefropatía, retinopatía y neuropatía
• Las complicaciones macrovasculares son:
• Enfermedad coronaria, ACV, arteriopatía periférica e
insuficiencia cardíaca

Debemos pensar a las personas con diabetes como


de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares
Aquí concluye el módulo 1.
Te invitamos a leer las lecturas obligatorias y a
realizar las actividades antes de avanzar con el
estudio del siguiente módulo.