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ESTUDO DE CASO
ÓBITO MATERNO
ESTUDO DE CASO
ASSISTENCIA PRÉ-NATAL
ASSISTENCIA PRÉ-NATAL
ASSISTENCIA HOSPITALAR
Os sintomas iniciaram dia 23/05/2012, 02 (dois) dias após a última
consulta de pré-natal, tendo a gestante voluntariamente procurado
atendimento em hospital público municipal da rede secundária. Na
investigação não consta informações sobre o atendimento prestado.
• Em 27/05/2012 a gestante voluntariamente procurou atendimento no
Hospital Distrital Z, hospital público da rede secundária, onde realizou os
exames: hemograma completo, com o resultado: Leucograma =
17.700/ml e Plaquetas = 240.000/ml. Não há informações de exame de
urina. Foram formuladas as hipóteses diagnóstica de dengue e
pielonefrite.
• Em 28/05/2012,a gestante voluntariamente procurou a Maternidade X
onde foi internada por apresentar febre, mialgia, cefaléia e dispnéia,
sem queixas urinárias, com hipótese diagnóstica (HD) de pielonefrite,
iniciando a antibioticoterapia .
ESTUDO DE CASO
Óbito Materno
ASSISTENCIA HOSPITALAR
CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO
Causa básica do óbito após investigação:
CID – O 86.2-Infecção das vias urinárias subsequentes ao parto
Tipo de óbito – Obstétrico indireto.
Morte materna declarada – Sim.
Campos 43 - 44 – Não Preenchidos.
Evitabilidade – Evitável.
Responsabilidade – Social, serviços de saúde - UBSF e hospitais.
FRAGILIDADES IDENTIFICADAS
Pré-Natal:
Baixa valorização dos fatores de risco (hipotireoidismo);
Exame laboratorial – Urinocultura não solicitado como rotina no PN;
Exames de rotina do PN realizados parcialmente;
Ausência da vinculação da gestante ä maternidade
Assistência Hospitalar:
Ausência da classificação de risco obstétrico nos hospitais intermediários;
Demora da identificação do diagnóstico e início tardio do tratamento
adequado;
Indefinição/Ausência de protocolos para atendimento da gestante com
intercorrências clínicas;
O acesso da gestante ao hospital de maior complexidade não foi assegurado
pelos hospitais intermediários.
Vigilância do Óbito:
Prontuário da gestante incompleto
AÇÕES PROPOSTAS