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MANUAL DE REUMATOLOGIA
para Graduação em Medicina
Ricardo Fuller
Professor Colaborador da USP. Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia
do HC FMUSP. Professor Responsável pelo Curso de Reumatologia da
Graduação em Medicina da FMUSP.
2007
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ÍNDICE
1. A articulação
Ricardo Fuller
4. Laboratório em Reumatologia
Ricardo Fuller
5. Fator Anti-nuclear
Eloísa Silva Dutra de Oliveira Bonfá
Vilma dos Santos Trindade Viana
6. Artrite Reumatóide
Ieda Maria Magalhães Laurindo
7. Artropatias Soronegativas
Claudia Goldenstein Schainberg
Célio Roberto Gonçalves
9. Esclerose Sistêmica
Romy Beatriz Christmann de Souza
Claudia Tereza Lobato Borges
14. Vasculites
Ari Stiel Radu Halpern
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15. Osteoartrite
Ricardo Fuller
16. Osteoporose
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Jaqueline Barros Lopes
18. Fibromialgia
Lais Verderame Lage
21. Gota
Ricardo Fuller
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COLABORADORES
A ARTICULAÇÃO
Ricardo Fuller
CARTILAGEM ARTICULAR
(FIGURA 1 A e B).
Proteoglicanos
Os proteoglicanos compõe 20 a 37% do peso seco da matriz. São agregados de
macromoléculas organizadas numa complexa arquitetura terciária. Suas unidades
básicas são constituídas por cadeias polissacarídicas sulfatadas denominadas
glicosaminoglicanos (GAG). Existem diversos tipos de GAGs, que na cartilagem são
representados pelo sulfato de condroitina e pelo querato sulfato. Trinta a quarenta
cadeias de GAGs ligam-se a uma proteína central, formando complexos denominados
agrecans que por sua vez estão ligados ao ácido hialurônico (FIGURA 1 C).
Colágeno
O colágeno é uma glicoproteína que integra a maior parte de todas as matrizes
extracelulares. Na cartilagem articular o colágeno representa 46,1% a 63,7% do peso
tecidual seco. Vários tipos de colágeno estão presentes na cartilagem articular
humana normal. O principal é o colágeno do tipo II que compõe aproximadamente
85% do colágeno da cartilagem. O restante é constituído por colágenos denominados
menores, do tipo IX e XI que junto com o II formam as fibrilas colágenas da cartilagem.
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C A
3 2
4
B 2
5
3
1 7
6
4
10 8
D 9
B cartilagem
C estrutura molecular A articulação
da cart ilagem 1 Cartilagem 5 Menisco
1 Condrócito
2 Osso 6 Músculo
2 Colágeno
3 Sinóvia 7 Bursa
3 Ác ido h ialu rô ni co
4 Líquido sinovi al 8 Tendão
4 Proteoglicanos
5 Cápsula articular 9 Ligamentos
D sinóvia
FIGURA 1. Estrutura da articulação
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Metabolismo da cartilagem
A cartilagem articular é controlada pelo condrócito, que apresenta um
metabolismo bastante ativo, mas que passa a ser insuficiente em algumas situações
de maior demanda porque estão presentes em pequeno número na cartilagem. O
condrócito sofre a ação reguladora de dois tipos de mediadores: os pró-catabólicos
(citocinas) e os pró-anabólicos (fatores de crescimento), os quais podem promover
junto ao condrócito a ativação de mecanismos para a degradação tecidual (mediada
por enzimas e seus inibidores) e para a regeneração da cartilagem (via multiplicação
celular e síntese dos elementos da matriz). As citocinas que regulam a atividade
condrocitária são o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 1. Já as enzimas
capazes de degradar a matriz são basicamente as metaloproteases, utilizadas pelo
condrócito para preparar a cartilagem para a posterior substituição por
macromoléculas neoformadas. Esse mecanismo é importante para a adaptação
biomecânica da cartilagem a diferentes demandas.
OSSO
É a estrutura rígida da articulação, mas que apresenta uma certa elasticidade
que junto com a cartilagem ajuda no amortecimento do impacto. É constituído por uma
matriz mineral acoplada a uma estrutura de colágeno, composta basicamente pelo
colágeno do tipo I. O osso não tem uma participação direta nos processos articulares
de natureza reumática, porém é através dele, nos exames de imagem, que se pode
reconhecer lesões ocasionadas principalmente pela inflamação. São as erosões, os
cistos, e a redução de densidade. Nas artropatias, quando a inflamação está ausente,
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LÏQUIDO SINOVIAL
Sua composição líquida é semelhante ao soro, porém com uma concentração
ligeiramente inferior de alguns de seus constituintes como a glicose. O que torna o
líquido sinovial um lubrificante quase perfeito são as moléculas de ácido hialurônico,
um polímero de sacarídeos neutros. O líquido sinovial faz o transporte de oxigênio e
nutrientes para a cartilagem, uma vez que ela é avascular. Possui normalmente até
200 células por mm3 para suprir uma atividade reacional imediata que se faça
necessária. Sua coloração normal é amarelo transparente.
FIGURA 2. Mecanism
os celulares de resposta do
s tecidos articulares
Linfócito
Macrófago Sinóvia
Inflamação
Sinoviócito
Osteoblasto
Fibroblasto Condrócito
Reabsorção
Condrócito
Neutrófilo
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ARTICULAÇÃO RESUMO
Cartilagem
Tecido composto por uma matriz formada basicamente por proteoglicanos, aminosacárides
com função de mola biológica e colágeno, proteína fibrilar que confere resistência ao tecido. A
produção da matriz e sua adaptação às diferentes demandas biomecânicas é realizada pelo
condrócito, que também produz citocinas, fatores de crescimento e enzimas capazes de
degradar a cartilagem.
Osso
Formado por uma matriz mineral e orgânica. É uma das principais estruturas pela qual se
podem inferir os processos reumáticos da articulação nos métodos de imagem, tais como
osteopenia periarticular, cistos, erosões e neoformação óssea.
Sinóvia
Tecido composto por uma membrana de sinoviócitos delimitando um tecido conjuntivo frouxo,
no qual existe uma rica circulação e células mononucleares. Responde pela nutrição, produção
de líquido sinovial e reação imuno-inflamatória presente nas doenças reumáticas. Nessa
circunstância hipertrofia-se e forma pseudo folículos linfóides.
Líquido sinovial
ARTICULAÇÃO QUESTÕES
Ricardo Fuller
x Bursites
x Síndromes miofasciais
x Fibromialgia
x Síndromes compressivas neurológicas (p. ex. Síndrome do Túnel do Carpo)
10. Vasculites
11. Artropatias diversas
x Sarcoidose
x Amiloidose
*** Programação obrigatória da graduação
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raioX.
Na seqüência serão apresentados quadros e figuras que resumem os principais
aspectos clínico-radiográficos e laboratoriais que auxiliam no diagnóstico diferencial
destas entidades (QUADROS 2, 3 e 4 e FIGURA 2).
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Artropat
ias Inflamat
órias Crônicas
Artrite Soro-
DDTC Osteoartrite
Reumatóide negativas
++
Quadro Erosões ++++ +++ +/-
Sacro-iliíte + ++++ - -
Extra-
Oculares + +++ + -
Auto- FR +++ + + -
CLASSIFICAÇÃO RESUMO
Reumatismo de partes moles: pode ser localizado como nas tendinopatias, bursites,
fasciítes e entesites; regionais como nas síndromes miofasciais; e difusas como na
fibromialgia. Podem ainda acarretar compressões de nervos periféricos.
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CLASSIFICAÇÃO QUESTÕES
4. Quais dentre as características abaixo são marcantes nas doenças difusas do tecido
conjuntivo:
a) Artrite simétrica, envolvimento axial, manifestações extra-articulares
b) Artrite assimétrica, fator antinuclear, manifestações extra-articulares
c) Artrite não
d) crônica, fatorfator
erosiva, reumatóide, sacro-iliíte
antinuclear, manifestações extra-articulares
e) Artrite não erosiva, rigidez matinal < 30 minutos, deformidades articulares
5 . Homem com 32 anos, artrite dos joelhos e tornozelo esquerdo há 6 meses. Em qual
das opções abaixo esse paciente teria maior probabilidade de se encaixar:
a) Síndrome de Reiter
b) Artrite reumatóide
c) Febre reumática
d) Gota
e) Artrite tuberculosa
PROPEDÊUTICA REUMATOLÓGICA
Ricardo Fuller
Idade e sexo
As doenças difusas do tecido conjuntivo acometem mulheres jovens, já a partir
da adolescência. A artrite reumatóide envolve mulheres adultas, e as artropatias
soronegativas predominam em homens jovens, com exceção da artrite psoriática. A
osteoartrite atinge indivíduos a partir da quarta e quinta décadas, com discreta
predominância no sexo feminino. A gota atinge quase que exclusivamente homens
acima dos 40 anos. A febre reumática acomete crianças e adolescentes. A fibromialgia
acomete mulheres adultas. O reumatismo de partes moles tem distribuição mais
universal, dependendo mais de fatores ocupacionais que idade e sexo. A osteoporose
incide em mulheres idosas.
1. MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
Simetria
Duração
x Aguda
Os quadros agudos sugerem artropatias relacionadas a trauma, artrites
microcristalinas, artrites infeccciosas e transinfecciosas, reumatismo de partes
moles.
x Crônica (arbitra-se em geral > 6 semanas)
Os crônicos sugerem artropatias inflamatórias crônicas ou seja, artrite
reumatóide, artrites soronegativas e doenças difusas de tecidos conjutivo.
Topografia
x Axial – coluna, Iinter-apofisárias, intervertebrais, costo-vertebrais, esterno-
clavicular, esterno-costais e sacroilíacas. O acometimento axial sugere
artropatias soronegativas, osteoartrite e eventualmente casos de artrite
reumatóide com envolvimento cervical.
x Periférica – as demais articulações.
Rigidez matinal
É a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as
pequenas articulações das mãos. Observada nas doenças inflamatórias articulares
crônicas. É medida em tempo. Acima de 30 minutos passa a ter importância clínica
mais significativa, e se superior a 60 minutos, integra os critérios diagnósticos da
artrite reumatóide.
Tipo de dor
1. Inflamatória: tende a ser mais contínua, e pode acontecer no repouso noturno.
É característica das artropatias inflamatórias crônicas.
2. Mecânica: relacionada ao movimento. Ocorre no início do movimento ou
quando ele é executado de modo mais prolongado. Tende a ser mais freqüente
após longos períodos de permanência na mesma posição. Ocorre principalmente
nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna). Neste caso, o paciente
queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado.
Tempo de seguimento
Os quadros agudos sugerem artropatias relacionadas a trauma, artrites
microcristalinas, artrites infeccciosas e transinfecciosas, reumatismo de partes moles.
Os crônicos sugerem artropatias inflamatórias crônicas ou seja, artrite reumatóide,
artrites soronegativas e doenças difusas de tecidos conjuntivo.
Intensidade
Evolução
Algumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite
reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (febre reumática),
e algumas tem comportamento episódico, auto-limitado (artrites microcristalinas).
Localização
Dores difusas sugerem processo não articular, como miopatias, fibromialgia e
síndromes miofaciais. Dores localizadas ocorrem nas artrites e reumatismo de partes
moles. Dores regionais do tipo queimação, ou acompanhadas de parestesias sugerem
envolvimento neurológico (vasculites, neuropraxias).
1. MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
Pele e mucosas
É um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas, provavelmente devido a
abundância de conjuntivo. As manifestações mais freqüentes são:
1. Fotossensibilidade: consiste num eritema de rápida instalação e persistente.
Ocorre nas doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC), principalmente no lúpus.
O eritema malar é uma lesão infiltrada e eritematosa malar fotossensível (lúpus)
2. Alopecia: difusa ou em placas (lúpus)
3. Esclerodermia: espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto
infiltrado na fase edematosa e endurativa. Quando ocorre nos dedos, cursa com
afilamento das polpas digitais e reabsorção distal da falange. Causa afilamento do
nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES).
4. Fenômeno de Raynaud: é a mudança de cor dos dedos ocorrendo em três
fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional,
presentes nos dedos em resposta ao frio ou estresse. Ocorre em todas as
DDTC, principalmente na ES e Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC)
5. Vasculite cutânea: máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por
vezes necrosam e ulceram. Ocorrem em todas as DDTC.
6. Eritema nodoso: são nódulos eritematosos bastante dolorosos, que ocorrem
Coração e pulmões
1. Pleurite e pericardite nas DDTC, principalmente no lúpus.
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Aparelho gênito-urinário
1. Nefrites: ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e
vasculites. São identificadas por hematúria, espuma na urina e através da urina
I (sendo que a presença de hemácias dismórficas sugere sangramento renal).
2. Cistites, uretrites e cervicites podem ocorrer em artrites reativas como na
síndrome de Reiter.
Sistema digestório
1. Disfagia, refluxo gastro-esofágico por alterações de motilidade esofágica e
obstipação por megacolon ocorrem na ES.
2. Diarréia nas artrites reativas como a síndrome de Reiter e as enteroartropatias
3. Xerostomia na síndrome de Sjögren
Olhos
1. Conjuntivite, Uveíte, irite e iridociclite nas artropatias soronegativas,
principalmente na síndrome de Reiter
2. Xeroftalmia na síndrome de Sjögren
3. Episclerite na artrite reumatóide
Sistema nervoso
1. Neuropatias: ocorrem nas DDTC e vasculites
2. Convulsões: lúpus e vasculites
3. Coréia: febre reumática e lúpus
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PROPEDÊUTICA RESUMO
1. Manifestações articulares
Número de articulações:
x Monoartrites – gota e infecciosas
x Oligoartrites – 2 a 4 articulações – soronegativas, osteoartrite
x Poliartrites - > 4 articulações – artrite reumatóide, osteoartrite, doenças difusas do
tecido conjuntivo (DDTC)
Simetria: presente nas DDTC, artrite reumatóide e alguns tipos de osteoartrite. Tendência à
assimetria nas artropatias soronegativas, gota, artrites infecciosas
Tipo de dor:
x Inflamatória: dor presente continuamente e também noturna. Ocorre na artrite reumatóide
e artropatias soronegativas.
x Mecânica: dor aos movimentos; rigidez protocinética. Ocorre na osteoartrite.
2. Manifestações extra-articulares
Cutâneo-mucosas
Presentes principalmente nas DDTC. As mais freqüentes são a fotossensibilidade (lúpus),
eritema malar (lúpus), úlceras mucosas (lúpus, Behçet, Reiter, vasculites, Raynaud (ES,
doença mista), lúpus discóide (lúpus), livedo reticular (DDTC, síndrome antifosfolípide),
telangiectasias (ES), heliótropo e Gottron na dermatomiosite, eritema nodoso nas DDTC,
nódulos subcutâneos (artrite reumatóide e febre reumática), espessamento cutâneo na ES.
Coração e pulmões
Pneumonite nas DDTC, principalmente na ES, pleurite e pericardite no lúpus, hipertensão
pulmonar na ES, cardite nas DDTC, valvulite na febre reumática
Aparelho gênito-urinário
Nefrite nas DDTC, principalmente no lúpus e cistite, uretrite e cervicite em algumas
artropatias soronegativas.
Sistema digestório
Disfagia e esofagite e megacolon na ES. Diarréia em algumas artropatias soronegativas.
Xerostomia na síndrome de Sjögren
Sistema nervoso
Neuropatias, convulsões no lúpus e vasculites
Olhos
Conjuntivite, uveíte, iridociclite nas artropatias soronegativas. Xeroftalmia na síndrome de
Sjögren
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PROPEDÊUTICA QUESTÕES
2. Assinale a correta:
a) A simetria no acometimento articular é a regra nas artropatias soronegativas
b) A simetria no acometimento articular tem pouca importância no diagnóstico das
doenças reumáticas
c) O envolvimento axial é altamente relevante no diagnóstico das artropatias
soronegativas
d) O envolvimento axial é altamente relevante no diagnóstico da artrite reumatóide
e) O envolvimento axial e a simetria caracterizam a artrite reumatóide
4. Mulher de 23 anos com história de fenômeno de Raynaud e edema difuso dos dedos
das Osteoartrite
a) mãos. É possível que essa paciente apresente:
b) Síndrome de Sjögren
c) Artrite tuberculosa
d) Artrite psoriática
e) Esclerose sistêmica
Respostas Propedêutica: 1 – d; 2 – c; 3 - d; 4 – e; 5 - c
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LABORATÓRIO EM REUMATOLOGIA
Ricardo Fuller
doença, ou mesmo serem altamente específicos, mas via de regra devem ser
interpretados em conjunto com dados clínicos de modo criterioso. Neste capítulo serão
apresentados alguns exames laboratoriais mais utilizados na prática reumatológica.
MULHERES FIBRINOGÊNIO
IDOSOS ICC
GRAVIDEZ CAQUEXIA
INF LAMAÇ ÃO SAIS BILIARES
ANEMIA POLICITEMIA
COAGULAÇÃO D A AMOSTRA
COLESTEROL > 2 hs PARA PROCESSAR
IR C M IC R O C I T O S E
OBESIDADE ANISOCITOSE
LESÃO TECIDUAL ESFEROCITOSE
HEPARINA TEMPERATURA
TEMPERATURA
A A
D J
D E J E
D D
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Outras: várias substâncias também se elevam na fase aguda da lesão tecidual, porém
são menos utilizadas na prática. São exemplos: f ibrinogênio, ferritina,
complemento, haptoglobina, amilóide sérico A.
LÍQUIDO SINOVIAL
I II III IV
O fator reumatóide é um anticorpo das classes IgM, IgG ou IgA, contra a porção
Fc de uma IgM. Aproximadamente 60 a 75% dos pacientes com artrite reumatóide
apresentam esse auto anticorpo, e sua presença e título guardam certa correlação
com manifestações extra-articulares e agressividade do envolvimento articular. Em
alguns pacientes pode haver uma redução nos níveis de fator reumatóide quando há
controle da doença, mas não é uma regra. O fator reumatóide não é específico da
artrite reumatóide. Até 5% dos indivíduos normais podem apresentar fator reumatóide
em baixos títulos, e sua prevalência e nível aumentam com a idade, alcançando até
16% aos 65 anos. Também pode estar presente em outras doenças reumáticas como
nas doenças difusas do tecido conjuntivo (principalmente a síndrome de Sjögren, mas
também no lupus, esclerose sistêmica progressiva e doença mista do tecido
conjuntivo), doenças infecciosas (endocardite bacteriana, tuberculose, lues, hepatite),
doenças pulmonares (pneumoconiose, sarcoidose, doenças intersticiais) e neoplasias
(leucemia, adenocarcinoma de cólon). Geralmente o título do fator reumatóide é mais
baixo fora da artrite reumatóide e da síndrome de sjögren.
Fator Antinuclear
Prevalência: Probabilidade de lupus:
Lupus: 99 % Teste positivo: 5 %
Normais: 1 - 30% Teste positivo + dor: 20 %
Outras doenças
*
* Polimiosite, S. Sjogren, Esclerodermia, Vasculite, Artrite reumatóide
Hepatite crônica ativa, Cirrose biliar primária, Hepatopatia alcoólica
Fibrose pulmonar idiopática, Pneumoconiose, Hipertensão pulmonar
Infecções cronicas
Neoplasias: linfomas, leucemias, melanoma, Pulmão, mama, ovário, etc
Púrpura trombocitopênica idiopática, Anemia hemolítica autoimune
Miscelânea: Doenças endócrinas, neurológicas, IRC, etc
1/40
> 1/80 20 – 30%
10 12%
> 1/160 5%
> 1/320 3%
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ANTI-ESTREPTOLISINA O (ASLO)
ÁCIDO ÚRICO
COMPLEMENTO
O sistema complemento engloba várias proteínas, que podem ser ativadas numa
seqüência, através de uma via clássica que se inicia por C1 e por uma via alternativa,
através do C3. A avaliação do complemento objetiva a detecção do consumo que
ocorre em doenças onde haja formação de imunocomplexos (principalmente o lupus e
a glomerulonefrite). Habitualmente verifica-se o nível do complemento total (CH50), C3
e C4. É útil para a detecção de atividade do lúpus e para monitorizar a resposta ao
tratamento. Pode estar também diminuído eventualmente em outras doenças auto-
imunes nas quais haja formação de imunocomplexos. Pode estar diminuído também
devido a uma deficiência constitucional de algum dos seus componentes como o C2 e
o C4.
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LABORATÓRIO RESUMO
Líquido sinovial
Fator reumatóide
Anti CCP
Presente em até 90% dos casos de artrite reumatóide, é mais específico que o fator
reumatóide.
Fator antinuclear
Presente em 99% dos casos de lúpus e é também muito freqüente nas outras doenças difusas
do tecido conjuntivo. Uma vez positivo, deve ser caracterizado, pois cada tipo de FAN tem sua
própria especificidade. Pode ser encontrado em baixos títulos em até 30% dos indivíduos
normais. Também pode estar presente em algumas infecções e neoplasias.
Complemento
Anti-estreptolisina (ASLO)
Indica infecção pregressa recente por estreptococus. Não fecha diagnóstico de “doença
reumática”.
Ácido úrico
Está elevado em 95% dos casos de gota, mas também pode estar alterado em indivíduos
normais. Para cada 10 hiperuricêmicos, apenas um tem gota.
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LABORATÓRIO QUESTÕES
1. Homem, 32 anos, com artrite do joelho direito há 2 dias, com edema eritema e derrame
articular e febre de 39 graus centígrados. Os exames com maior potencial diagnóstico são:
a. Proteína C reativa e fator antinuclear
b. Proteína C reativa e fator reumatóide
c. Proteína C reativa e ácido úrico
d. Análise do líquido sinovial e hemograma
e. Acido úrico e hemograma
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FATOR ANTINUCLEAR
Eloísa Bonfá
Vilma S. Trindade Viana
INTRODUÇÃO
As doenças auto-imunes, nas quais se incluem muitas das condições reumáticas,
constituem-se nas conseqüências clínicas da resposta imune dirigida a componentes
moleculares do próprio organismo. Esse processo auto-reativo se caracteriza pelo
desenvolvimento de uma série de eventos celulares (geração e proliferação de células T
reativas) e humorais (produção de auto-anticorpos e alteração seletiva nos níveis de
citocinas pró-inflamatórias) que levam à lesão tecidual. Devido às limitações da avaliação
de auto-reatividade celular na prática laboratorial, a investigação das doenças auto-
imunes é voltada principalmente à detecção de auto-anticorpos.
Muitas das doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) caracterizam-se pela
presença de auto-anticorpos com um amplo espectro de especificidade antigênica. Os
principais antígenos alvo incluem constituintes intracelulares, de membrana e mesmo
alguns extracelulares. Nas DDTC esses auto-antígenos caracterizam-se pela distribuição
ubíqua (em todas as células) no organismo, por serem altamente conservados nas
espécies e por exercer função biológica relevante no ciclo celular, processo de
transcrição e na síntese protéica. Quanto à sua natureza, os auto-antígenos incluem
ácidos nucléicos (DNA), proteínas, complexos de ribonucleoproteínas (RNPs) e
fosfolípides de membrana celular.
Os auto-anticorpos antinucleares (ANA) ou fatores antinucleares (FAN) estão
presentes nos pacientes com DDTC em freqüência variada. São anticorpos dirigidos a
diversos componentes moleculares intracelulares sendo sua denominação baseada na
sua localização na célula (p.ex. nucleolar, centromérico), natureza molecular (p.ex.
U1RNP ou complexo ribonucleoprotéico constituído por pequenos resíduos de RNAs
ricos em uracila e DNA), no nome do paciente no qual o anticorpo foi descrito inicialmente
(p. ex. Sm, Ro, La, Jo-1) ou ainda nas iniciais da doença onde o anticorpo
correspondente foi detectado pela primeira vez (p. ex. SS-A ou SS-B de Síndrome de
Sjögren, Scl-70 de esclerose sistêmica).
A importância da detecção e caracterização dos auto-anticorpos nas DDTC se
baseia na contribuição de muitos deles no auxílio diagnóstico e monitoramento clínico-
terapêutico.
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FATORES ANTINUCLEARES
A despeito de sua denominação os fatores antinucleares são dirigidos a um amplo
espectro de moléculas de distribuição não apenas nuclear como também citoplasmática.
A pesquisa de FAN se constitui no teste de triagem inicial da pesquisa de auto-anticorpos
nas doenças reumáticas.
Análise laboratorial: O método de escolha para sua detecção é o de
imunofluorescência indireta (IFI) utilizando como substrato antigênico células isoladas
(células HEp-2 que é uma linhagem de carcinoma de laringe humana) (FIGURA 1). Os
resultados são expressos com a descrição morfológica do padrão de imunofluorescência
observado e na distribuição subcelular da reatividade e são expressos em títulos (maior
diluição do soro que ainda apresenta reatividade). Na prática, somente FAN em títulos
igual superiores a 1/80 são considerados de significância clínica.
5
2
reatividade dos FAN mais comumente observados pela técnica de IFI na pesquisa
laboratorial do FAN nas conectivopatias. Dentre esses, podemos citar:
Nuclear Homogêneo: este padrão de reatividade está associado à presença de 3 tipos
de auto-anticorpos: anti-DNA de dupla fita (dsDNA) que é específico do lúpus eritematoso
sistêmico (LES), o anticorpo anti-cromatina ou nucleossoma (complexo DNA/histona) e
os anticorpos anti-histona e DNA de fita simples (ssDNA) (FIGURA 2a) . Além disso, este
mesmo padrão na IFI quando em baixos títulos, pode também indicar a ocorrência de
a b
c d
e f
e
para este fim. Um resultado negativo torna o diagnóstico de LES altamente improvável e
sua repetição imediata não é necessária. Os padrões de imunofluorescência do FAN
podem, na maioria das vezes sugerir, mas não confirmar, a especificidade antigênica de
determinados auto-anticorpos. Tanto a detecção de FAN em altos títulos como a sua
persistência são, em geral, características típicas das doenças reumáticas auto-imunes.
Por outro lado, FAN em baixos títulos (1:40 – 1:80) pode ser detectado em outras
condições clínicas tais como doenças auto-imunes órgão específicas (colangite auto-
imune primária, cirrose biliar primária), infecções crônicas (lepra, hepatite viral,
endocardite bacteriana subaguda) e neoplasias (leucemias, melanoma). Da mesma
forma, FAN em baixos títulos com padrão homogêneo e/ou pontilhado pode ser
observado em cerca de 10% da população aparentemente sadia (20-60 anos) e numa
maior freqüência em idosos ou indivíduos com história familiar de doença auto-imune.
Assim, a interpretação do FAN positivo e de seus níveis deve ser feita dentro do contexto
clínico mesmo porque a ausência desta reatividade não exclui a ocorrência de doença.
Além disso, o teste de ELISA também tem sido empregado com freqüência
usando proteínas altamente purificadas, peptídeos sintéticos ou ainda proteínas humanas
recombinantes. Mais recentemente, novos metodos têm sido introduzidos, os quais
possibilitam a determinação simultânea de um grupo de auto-anticorpos correlacionados
(Multiplex technology) através de uma plataforma de microarray de proteínas com grande
potencial na investigação do perfil dos auto-anticorpos.
10
por immunoblotting. Alternativamente, a técnica de ELISA pode também ser utilizada com
a vantagem de possibilitar a determinação dos seus níveis séricos.
Significado clínico: a presença de anti-P é altamente específica para o diagnóstico de
LES sendo detectados em cerca de 10% desses pacientes, mas essa freqüência
aumenta até 40% naqueles com doença ativa. Há uma forte correlação do anticorpo anti-
P com distúrbios neuropsiquiátricos do lúpus, principalmente psicose e depressão bem
como com hepatite crônica ativa (em crianças com lúpus juvenil) e a glomerulonefrite no
LES.
FAN RESUMO
x A pesquisa de FAN tem relevância na triagem inicial dos pacientes com doenças
reumáticas auto-imunes e seu laudo deve indicar o padrão de fluorescência observado e o
título da reatividade detectada.
x Presença de FAN é mais freqüente no lúpus eritematoso sistêmico, lúpus induzido por
droga e doença mista do tecido conjuntivo. Freqüência variável tem sido observada na
esclerose sistêmica, polimiosite/dermatomiosite, Síndrome de Sjögren, e artrite
reumatóide.
11
Doença Auto-anticorpos
Especificidade Freqüência Especificidade
antigênica (%) para a doença
Lúpus eritematoso dsDNA 50-75a Alta
sistêmico Sm 20-30 Alta
Proteína P ribossômica 10 Alta
Cromatina 75-88a Alta
RNP 30-40 Baixa
Ro e La 35 e 15 Baixa
Histona 30-70 Baixa
ssDNA 80 Baixa
Síndrome do lúpus Ro >95
neonatal La 90 Alta
12
FAN QUESTÕES
3. A presença do FAN:
a. Ë exclusivo das doenças reumáticas auto-imunes
b. Em títulos altos não é incomum em indivíduos saudáveis adultos ou em neoplasias
c. É freqüente em pacientes com lúpus induzido por drogas
d. Pode se negativar no curso do LES
e. Deve ser monitorada no curso da doença porque seus títulos flutuam significantemente
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
2. Reichlin M, Harley JB. Antinuclear antibodies: an overview. In: Wallace DJ, Hahn BH, eds.
Dubois´lupus erythematosus. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 397-405.
3. Viana VST, Bonfa E. Análise Laboratorial em Reumatologia. Yoshinari NH, Bonfa E eds.
Reumatologia para o clínico. 1ª. ed. São Paulo. Editora Roca, 2000. p.223-31.
4. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic disease. Best Pract Res Clin Rheumatol
2004; 18:249–69.
5. Viana VST, Bonfa E. Análise Laboratorial em Reumatologia. Lopes AC ed. Tratado de Clínica
Médica. 1ª ed. São Paulo. Roca, 2006. Vol 1: p.1864-71.
6. Shoenfeld Y, Gershwin ME, Meroni PL, eds. Autoantibodies. 2nd ed. Amsterdam. Elsevier, 2007
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ARTRITE REUMATÓIDE
Iêda Maria Magalhães Laurindo
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
A AR pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais freqüente na quarta
década, com prevalência de cerca de 0,5% a 1%. Sua incidência é maior no sexo
feminino (3.1), sendo que dados recentes tanto dos outros países da América Latina
como do Brasil apontam para uma proporção ainda maior de mulheres, cerca de 6-7 para
1. A existência de uma predisposição genética é sugerida pela associação com
antígenos de histocompatibilidade de classe II, o HLA-DR4 e DR-1.
PATOGÊNESE
Além da influência genética acredita-se que fatores hormonais e ambientais, como o
fumo, também contribuam para o risco da doença.
A participação da imunidade celular seria responsável pela cronicidade do processo
através de uma resposta imunológica envolvendo as células T, particularmente células T
auxiliadoras e a ativação de monócitos, macrófagos e outras células presentes na
articulação (sinoviócitos, condrócitos, células endoteliais e osteoblastos) capazes de
produzir citocinas. A participação dos linfócitos T auxiliadores (CD4) reconhecendo
PATOLOGIA
A membrana sinovial, inicialmente edemaciada com vasodilatação e exudato rico em
polimorfonucleares, torna-se espessada, com vilosidades, infiltrada por grande número
persistente nas bainhas dos tendões pode causar seu enfraquecimento e ruptura.
Os nódulos reumatóides, são formados por uma área central de necrose e restos
celulares, cercada por várias camadas de células monocíticas em paliçada. Na periferia
encontra-se infiltração de linfócitos e monócitos.
QUADRO CLÍNICO
Na maior parte dos doentes a AR se manifesta de forma insidiosa, com quadro
prodrômico de várias semanas de evolução, caracterizado por fadiga, fraqueza, mal-
estar, enrijecimento articular, artralgias e mialgias vagas. Desde seu inicio o quadro
clínico é geralmente poliarticular (75% dos casos), envolvendo especialmente as
observadas nos dedos das mãos e pés dos pacientes (FIGURA 2 e 3). É característica a
presença de subluxação e desvio ulnar dos dedos.
Articulações mais acometidas
Embora qualquer articulação diatrodial possa ser envolvida, as mais
frequentemente acometidas são as falango-falangeanas proximais, metacarpo-
falangeanas, metatarso-falangeanas, punho, joelho, cotovelo e tornozelo. Enquanto que o
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Sinovite nos tendões dos punhos pode causar compressão especialmente do nervo
mediano com o desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo.
O aparecimento de cistos sinoviais pode ocorrer em qualquer articulação, embora
seja mais comum associado à sinovite dos joelhos (cisto de Baker). O cisto é formado a
partir da herniação ou ruptura da sinóvia posteriormente através da cápsula articular ou
da comunicação da cavidade articular com a bursa semimembranosa.
A
MTC IFD
IFP
IFP
normal
B
MTC IFD
C
IFD
MTC IF
MCF = articulação metacarpo-falangeana; IFP = articulação interfalangeana proximal; e IFD = interfalangeana distal
Rigidez matinal
Durante os períodos de atividade articular os pacientes geralmente referem a
Manifestações extra-articulares
Nódulos reumatóides
São encontrados em aproximadamente 25% dos pacientes e sua localização mais
freqüente é no tecido subcutâneo em áreas de pressão, particularmente na face
extensora dos cotovelos, podendo estar aderidos ao periósteo. Podem aparecer no dorso
dos dedos e sobre tendões. Não são dolorosos, apresentando consistência fibrosa,
raramente cistica, à palpação. Embora seu aparecimento não mantenha uma correlação
com a atividade clínica articular, geralmente são manifestação de forma mais agressiva
da doença e com FR positivo.
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Vascular
O acometimento da vasa nervorum pode causar neuropatia periférica com
comprometimento sensorial e motor. Vasculite peri-ungueal, gangrena digital, úlceras em
membros inferiores e quadros cutâneos eritemato-urticariformes podem ocorrer..
Ocular
pneumoconiose.
Cardíaco
Sinais ou sintomas clínicos de comprometimento cardíaco são raros, embora
seja relativamente freqüente a presença de pericardite nos estudos de autópsias (mais
de 50% dos casos). Atualmente, está amplamente reconhecida o aumento da
incidência de doenças cardiovasculares nos pacientes reumatóides, sendo a doença
coronariana uma das principais causas de morte prematura nestes casos.
Hematopoiético
Esplenomegalia pode ser observada em 10% dos pacientes. Linfoadenopatia
generalizada ou regional, próxima à articulação envolvida, pode estar presente.
Anemia (de doença crônica) é um achado freqüente.
Outras manifestações
Ocasionalmente observa-se o desenvolvimento de amiloidose, e conseqüente
insuficiência renal, nos pacientes com doença de longa evolução.
A associação de AR, esplenomegalia e neutropenia recebe o nome de Síndrome
de Felty, que eventualmente (15%) acomete pacientes com doença de longa
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da AR é facilmente realizado diante de um quadro de poliartrite
simétrica e aditiva, compromentendo principalmente as pequenas articulações das
mãos e pés, com nódulos, FR positivo e alterações radiográficas definidas. Entretanto,
o paciente que se apresente com história de fadiga e artralgia, poderá estar tanto na
fase inicial da AR como com um quadro depressivo. Artralgias e artrites de grandes e
pequenas articulações podem acompanhar doenças virais, especialmente na fase
prodrômica, particularmente da rubéola e hepatite B e ainda mononucleose e quadros
associadas a coxsackie e ecovirus. A artrite da febre reumática e a associada aos
gonococos, podem ser diagnósticos diferenciais importantes.
Outros tipos de artrite inflamatória merecem ser considerados, especialmente
diante do paciente com doença mono ou oligoarticular e assimétrica. Artrite reativa,
espondilite anquilosante, artropatia psoriática, lupus eritematoso sistêmico, e artrites
associadas a doenças gatrointestinais devem ser parte do diagnóstico diferencial.
Osteoartrose é facilmente distinguível da AR, exceto em sua forma erosiva, nas quais
há frequentemente envolvimento das articulações falango-falangeanas proximais e
distais. O achado de um teste FR positivo em um indivíduo idoso não implica
necessariamente no diagnóstico de AR, uma vez que indivíduos saudáveis podem
apresentar FR positivo, especialmente em baixos títulos.
O diagnóstico definido da AR depende principalmente da presença de
manifestações clínicas características e da exclusão de outras artrites inflamatórias. É
um diagnóstico clínico; exames de laboratório e imagem podem contribuir reforçando a
suspeita clínica.
TRATAMENTO
Medidas gerais
Uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se ter certeza de que o paciente e sua
família compreendam claramente a natureza crônica e incapacitante da doença (ainda
que temporariamente, durante os períodos de maior atividade articular). O objetivo do
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Fisioterapia
Esta forma de tratamento tem um importante papel em todas as fases da
doença. Calor local alivia o espasmo muscular e reduz a rigidez. Exercícios passivos
ajudam a prevenir ou minimizar a perda de função. Exercícios isométricos aumentam a
força muscular e contribuem para a manutenção da estabilidade articular. O uso de
talas noturnas é importante para prevenir contraturas em flexão, especialmente dos
joelhos e punhos. Avaliação e orientação da rotina em casa e no trabalho e o uso de
adaptadores certamente aumenta a habilidade do paciente em manter atividade
independente.
Cirurgia ortopédica
A correção de deformidades e estabilização das articulações contribui para a
melhora da capacidade funcional. A remoção da sinóvia pode prevenir ruptura de
tendões e auxiliar a manutenção de função. Subluxação da articulação atlanto-axial
com compressão medular implica em estabilização cirúrgica. A utilização de proteses
de quadril, joelho, cotovelo, metacarpo e interfalangeanas é procedimento freqüente,
oferecendo novas possibilidades de recuperação de função.
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Epidemiologia
x Idade: incidência – adultos com qualquer idade, com pico em torno dos 40 anos
x Prevalência da artrite reumatóide: 0,5 a 1,0 %
x Sexo: mulheres 3:1 homem (dados internacionais); 6-7:1 na América Latina e no Brasil
Fisiopatologia
1. Etiologia desconhecida;
2. A membrana sinovial das articulações é o local primariamente afetado;
3. xProcesso inflamatório
Interações celulares,crônico, envolvendocélulas
particularmente uma complexa rede de:de antígeno (células
apresentadoras
dendríticas e outras), linfócitos T auxiliadores CD4, macrófagos e fibroblastos, mas
também neutrófilos, plaquetas, células endoteliais, condrócitos e osteoblastos;
x Mediadores químicos incluindo prostaglandinas, leucotrienos e citocinas,
particularmente, quimiocinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF), interleucina 1 (IL-1) e
interleucina 6 (IL-6).
x Autoanticorpos como fator reumatóide;
4. Participação de fatores ambientais e hormonais;
5. Fatores genéticos.
Quadro Clínico
1. Manifestações articulares
x Poliartrite crônica acometendo grandes e pequenas articulações de forma simétrica e
aditiva.
x Caracteristicamente afeta as articulações das mãos e pés, poupa o esqueleto axial
(exceto a coluna cervical).
x Quadro crônico com evidentes sinais inflamatórios: dor, calor local, aumento de volume
e limitação à movimentação.
x Presença de rigidez matinal com pelo menos uma hora de duração;
x Evolução para deformidade e incapacidade funcional;
Diagnóstico
x Eminentemente clínico
x Radiografia com alterações características (porose justa articular, erosões, redução do
espaço articular)
x FR positivo contribui para o diagnóstico (não é específico ou patognomônico);
x Anti-CCP (anticorpo anti-peptídeos cíclicos citrulinados), mais específico, contribui para
o diagnóstico principalmente nos casos iniciais e com FR negativo.
Tratamento
1. Não medicamentoso:
x Orientações gerais
x Fisioterapia
x Terapia ocupacional
2. Medicamentoso:
Sempre
Instituído no momento do diagnóstico ou de forte suspeita clínica
x DMARDS: metotrexato associado ou não a cloroquina/hidroxicloroquina
como primeira opção;
x Antiinflamatórios não hormonais/analgésicos como sintomáticos;
x Eventualmente corticóide em dose baixa, enquanto se espera a resposta ao
DMARD;
x Novas drogas disponíveis para casos resistentes: inibidores da citocina pró-
inflamatória fator de necrose tumoral, depletores do linfócito B e inibidores da
co-estimulação (moduladores da função de linfócitos T)
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. MELLO, S. B. V., LAURINDO, I. M. M. Inflamação e reparação tecidual In: Tratado de Clínica Médica.1ª ed.São
Paulo : Editora Roca Ltda, 2006, v.I, p. 1571-1579.
2. LAURINDO, I. M. M. Artrite Reumatóide In: Tratado de Clínica Médica.1ª ed.São Paulo: Editora Roca Ltda, 2006, v.I,
p. 1580-1594.
3. LAURINDO, I. M. M., XIMENES, A. C., LIMA, F. A. C., PINHEIRO, G. R. C., BATTISTELLA, L. R., BÉRTOLO, M. B.,
ALENCAR, P., XAVIER, R. M., GIORGI, R. D. N., CICONELLI, R. M., RADOMINSKI, S. C.Artrite Reumatóide:
Diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Reumatologia 2004; 44:435 – 442.
4. ARNETT FC, EDWORTHY SM, BLOCH DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for
the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324
5. LATIN AMERICAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATIONS OF THE PAN-AMERICAN LEAGUE OF ASSOCIATIONS
FOR RHEUMATOLOGY(PANLAR) AND THE GRUPO LATINOAMERICANO DE ESTUDO DE ARTRITIS
REUMATOIDE (GLADAR) - First Latin American Position Paper on the Pharmalogical Treatmente of Rheumatoid
Arthritis – Rheumatology 2006;45: ii5-ii22.
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ARTROPATIAS SORONEGATIVAS
Cláudia Goldenstein-Schainberg
Célio Roberto Gonçalves
denominada Síndrome de Reiter (SR). Em 1963 esta entidade foi classificada como
uma forma de espondiloartropatia devido a seus aspectos clínicos, epidemiológicos e
imunogenéticos peculiares e atualmente, a terminologia SR tem sido substituída por
artrite reativa (ARe), por envolver um conceito mais genérico. De fato, os critérios
diagnósticos da tríade clássica (uretrite, conjuntivite e artrite) sofreram modificações no
decorrer dos anos devido à identificação de formas completas e incompletas da
doença. Assim, Arnett, em 1979, descreveu a forma incompleta da doença, em que
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2. Mutilante em 5%
3. Espondilítica em 5-40%
4. Oligoartrite assimétrica em 70%
5. Poliartrite simétrica similar a artrite reumatóide em 25% dos casos.
Entretanto, estudos subseqüentes revelam uma grande variação nestas
incidências, entre 1-17% para a forma clássica, 2-16% para a mutilante, 2-27% para a
espondilítica, 16-70% para a oligoartrite assimétrica e 15-78% para a forma ‘’AR-like’’.
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partes moles, redução do espaço articular e nos casos avançados, pode mostrar
doença erosiva grave, osteólise com destruição articular e anquilose óssea. Na APs
poliarticular simétrica há alargamento do espaço articular, proliferação e anquilose
óssea, deformidade "lápis na xícara" e porose peri-articular mínima. Nas formas axiais,
sindesmófitos isolados e assimétricos com sinais de periostite secundária a
entesopatia podem ser observados e a sacro-iliíte pode ser unilateral nas fases iniciais
mas geralmente evolui para fusão bilateral.
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refratários.
ESPONDILOARTROPATIAS RESUMO
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Dados epidemiologicos
x Incidência: 1 a 2 % da população mundial branca
x Idade: Segunda a quarta década
x Sexo: 9 M / 1 F
x Distribuição universal
Etiopatogenia
Desconhecida interação genética (HLAB27 em 90%), ambiental e infecciosa
Quadro clínico
Inicio insidioso, dor lombar noturna no repouso), ascendente, acometendo toda a coluna
e principalmente sacro-ilíacas, pode se apresentar inicialmente como artrite periférica
assimétrica, predominando nos membros inferiores, e entesopatia. Extra-articular: uveíte
anterior aguda, insuficiência aórtica e fibrose apical pulmonar
Diagnóstico
x
x Clínico
Laboratorial: presença do HLA B27 pode auxiliar nos quadros iniciais, Fator Reumatóide
negativo. VHS e proteina C reativa aumentadas.
x Imagens: Sindesmófitos e Sacro-ilíte no RX
x Ultrassom: entesopatia
x Ressonância magnética mostra precocemente edema ósseo
ARTRITE PSORIÁSICA
Epidemiologia
x 5 a 20% dos casos de psoríase cutânea (3 % da população mundial tem psoríase).
x Sexo : M = F
x Idade : 3ª a 5ª década
Etiopatogenia: desconhecida
Quadro clínico
x Em 5% o quadro articular precede o quadro cutâneo
x Manifestação ungueal sugere em 80 % que tem ou terá quadro articular
x Artrite assimétrica com acometimento e lise de interfalangeanas distais pode ser achado
patognomônico
x RX: acometimento assimétrico e osteólise de interfalangeanas distais
Sacroiliite unilateral, sindesmofitos hipertróficos
Tratamento
Antiinflamatórios não hormonais para o quadro articular e avaliação conjunta com a
dermatologia no quadro cutâneo.
ARTRITE REATIVAS
Epidemiologia
x Interação genética (HLA B27+ 50% casos).
x Distribuição universal
x M > F relação 3:1 no Ocidente, 20: 1 no Oriente
x Idade: 2ª a 4ª décadas
Etiopatogenia
Desconhecida, estímulos infecciosos (clamydia, shigella, salmonella, etc.)
Quadro clinico
x Artrite migratória assimétrica inicio agudo 2ª a 6ª semana predominante em membros
inferiores.
x Quadro extra-articular: lesões de mucosas como balanite, uretrite, cervicite, conjuntivite,
aftas e diarréia. Lesões de pele e anexos: queratodermia, lesões psoriasiformes,
hiperqueratose ungueal e couro cabeludo. Ocular uveíte anterior.
Diagnóstico
x Clínico
x Cultura e bacterioscópico de secreções, sorologia para agentes infecciosos
x HLA B27 em 50% dos casos
Tratamento
Antibiotico terapia nos casos comprovados tratamento com antiinflamatórios não
hormonais no surto, nos casos com cronificação da artrite podemos fazer uso de
DMARDS.
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ESPONDILOARTROPATIAS QUESTÕES
Respostas Soronegativas: 1- d; 2- b; 3- d; 4- b; 5- c
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. DOUGADOS, M.; VAN DER LINDEN, S.M.; JUHLIN, R.; HUITFELDT, B.; AMOR, B.; CALIN, A.;
CATS, A.; DUKMANS, B.; OLIVIERI, I.; PASERO, G.; VEYS, E.; ZEIDLER, H.: The european
spondylarthropathy study group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy.
Arthritis Rheum., 34:1218-27, 1991.
2. MOLL J.M.H.; WRIGHT V.: Psoriatic arthritis. Semin. Arthritis Rheum., 3: 55-78, 1973.
3. KHAN, MA. Update on Spondyloarthropathies. Ann. Inter. Med. 2002;136:896-907.
4. TAYLOR, WJ, HELLIWELL, PS, GLADMAN, DD, et al. A validation of current classification criteria for
the diagnosis of psoriatic arthritis preliminary results of the CASPAR study. Ann Rheum Dis 2005;
64(suppl III):107.
5. HELLIWELL, PS, TAYLOR, WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum
Dis 2005; 64; Suppl II:ii3.
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DEFINIÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de
caráter auto-imune que afeta múltiplos órgãos, sendo considerada o protótipo das
doenças por imune-complexos. Caracteriza-se por períodos de exacerbações e
remissões das suas manifestações clínicas. Por vezes, a sua apresentação clínica é
polimórfica, o que dificulta a sua suspeita na sua fase inicial, mas a torna uma das
doenças sistêmicas mais fascinantes do ponto de vista clínico.
EPIDEMIOLOGIA
Sexo e Idade: A doença é mais prevalente em mulheres na idade fértil. Os
primeiros sinais e sintomas iniciam-se principalmente entre a segunda e terceira década
de vida. O sexo feminino predomina na proporção de 10:1. Ocorre também com relativa
freqüência em crianças e adultos mais idosos, com menor predomínio do sexo feminino.
Distribuição Étnica: É universal. No entanto, parece ser mais prevalente na raça
negra apesar de ser encontrada em todas as demais etnias e em diferentes áreas
geográficas. A incidência anual nos EUA é de 27,5/milhão para mulheres brancas e
75,4/milhão para mulheres negras e a prevalência varia entre 1/1000 e 1/10000.
GENÉTICA
Doença Clínica: Existe uma maior prevalência da doença em determinadas
famílias, uma vez que cerca de 10 a 20 % dos pacientes com LES apresentam história
familiar de alguma doença auto-imune ou mesmo de lúpus. Existe também uma alta
concordância nos gêmeos monozigóticos.
Alterações Imunológicas: Os familiares têm uma maior freqüência de FAN
ETIOPATOGENIA
Hormonal: A doença pode se iniciar ou agravar em decorrência de alterações dos
níveis de estrógeno. Existe um metabolismo anormal de hormônios sexuais, com
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CLASSIFICAÇÃO
1. Eritema Malar
2. Lesão Discóide
3. Fotossensibilidade
4. Úlcera Oral
5. Artrite
6. Serosite (Pleurite ou pericardite)
7. Doença Renal (Proteinúria > 0,5g/24h ou cilindrúria)
8. Doença Neurológica (Convulsão ou psicose)
9. Doença Hematológica (Anemia hemolítica e/ou leucopenia (< 4000/mm3) e/ou
linfopenia (< 1500/mm3)e/ou trombocitopenia (< 100000/mm3)
10. Alteração Imunológica (anti-dsDNA e/ou anti-Sm e/ou anticorpos antifosfolípide
positivo)
11. Anticorpo Anti-nuclear
O diagnóstico de LES é definitivo quando quatro ou mais critérios
estiverem presentes
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FIGURA 2. À esquerda lesões tipo lúpus discóide: máculas hipocrômico-atróficas, com halos
hipercrômicos; à direita, eritema malar em “asa de borboleta”
LABORATÓRIO
Auto-anticorpos: É o achado laboratorial mais consistente da doença. Alguns
autoanticorpos, como o anti-Sm, o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA), e o anti-P, tem
valor diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES. Os outros anticorpos não
são específicos para a doença, porém auxiliam no diagnóstico (TABELA 1).
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Diagnóstico: Acompanhamento:
• ANTI-dsDNA • ANTI-dsDNA
• ANTI-Sm • Complemento
• Complemento • Hemograma
• Hemograma • Renal (sedimento e função)
• Provas de atividade inflamatória • Avaliação sistemática de órgãos
• Avaliação de órgãos
LES RESUMO
Definição
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica de caráter auto-
imune que afeta múltiplos órgãos. Caracteriza-se por períodos de exacerbações e remissões das
suas manifestações clínicas.
Epidemiologia
A doença é universal e mais prevalente em mulheres na idade fértil entre a segunda e
terceira década de vida, onde o sexo feminino predomina na proporção de 10:1.
Genética
HLA: Associado principalmente com os HLA-DR2 e HLA-DR3 de classe II, além de HLA
DQw1 e DQw2. Existe maior freqüência do HLA B8 de classe I.
Etiopatogenia
• Hormonal: início frente a alterações dos níveis de estrógeno. Existe um aumento da
prolactina e diminuição testosterona e dehidroepiandosterona.
• Ambiental: a luz ultravioleta (irradiação E) exacerba a doença.
Existe uma produção anormal de auto-anticorpos pelas células B, e a apoptose é um
componente de fundamental.
Classificação
O diagnóstico de LES é definitivo quando da presença de quatro ou mais CRITÉRIOS
REVISADOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DO LES (1997)
• Eritema Malar
• Lesão Discóide
• Fotossensibilidade
• Úlcera Oral
• Artrite
• Serosite (Pleurite ou pericardite)
• Doença Renal (Proteinúria ou cilindrúria)
• Doença Neurológica (Convulsão ou psicose)
• Doença Hematológica (Anemia hemolítica e/ou leucopenia e/ou linfopenia e/ou
trombocitopenia)
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Quadro clínico
• Sintomas Gerais: Febre, linfoadenopatia, perda de peso e fadiga.
• Pele e Mucosa: Eritema facial em asa de borboleta fotossensibilidade e alopecia são as
mais comuns mas qualquer lesão pode ocorrer como a lesão discóide e o lupus
subagudo.
• Articular: Artralgia ou artrite são manifestações freqüentes no início do LES.
• Sistema cardiovascular-pulmonar: A pleurite e pericardite com ou sem derrame são
freqüentes na doença.
• Sistema hematológico: A leucopenia e a linfopenia são observadas nas fases de
atividade
• Rim de doença,
: Lesão sendoem
renal ocorre de pelo
auxílio diagnóstico
menos 50% dosno início da doença.
pacientes em algum momento da
doença e seguem classificação da OMS.
• Sistema nervoso: Convulsões, psicose, lesões de parênquima (AVC) e neuropatia
periférica.
Laboratório
• Autoanticorpos: o anti-Sm, o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA), e o anti-P, tem valor
diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES.
• Complemento: As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 (ou CH100) são de grande
auxílio o acompanhamento da atividade de doença.
• Hemograma: Acompanhamento das citopenias. Níveis de leucócitos e linfócitos podem
auxiliar o acompanhamento da atividade de doença.
• Avaliação sistemática dos diferentes órgãos : A avaliação renal (Urina I, Uréia,
Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presença de manifestações
clínicas.
LES QUESTÕES
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, Schaller JG, Talal N, Winchester RJ.
The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis and
Rheumatism 1982; 25: 1271-7.
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of
systemic lupus erythematosus. (Letter) Arthritis and Rheumatism 1997; 40: 1725.
3. Systemic lupus erythematosus. Em: Primer on the Rheumatic diseases (Klippel JH). 12th edition.
Arthritis Foundation, Atlanta, Georgia. 2001: 329-52.
4. Rothfield NF. Systemic lupus erythematosus: clinical aspects and treatment. Em: Arthritis and allied
conditions (McCarty DJ, Koopman WJ). 12th edition. Lea & Febiger, Philadelphia. 1993: 1155-77.
5. Dubois´ Lupus Erythematosus (Wallace DJ, Hahn BH). 6th edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 2002.
6. Borba Neto, EF; Bonfá, ESDO. Lúpus Eritematoso Sistêmico. In Lopes, AC Tratado de Clínica Médica.
São Paulo, Roca, 2006, p 1595-1604
7. Borba Neto, EF; Bonfá, ESDO. Lúpus Eritematoso Sistêmico. In Yoshinari, NH; Bonfá, ESDO.
Reumatologia para o Clínico. São Paulo, Roca, 2000, p. 25-33.
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ESCLEROSE SISTÊMICA
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença rara e alguns estudos sugerem uma incidência anual de 1 a 2
casos por 100.000.habitantes. Tem um pico de início entre 30 e 50 anos e é pelo
menos quatro vezes mais prevalente em mulheres e parece ser mais freqüênte na
raça negra.
ETIOLOGIA:
A ES é uma doença complexa, de etiologia desconhecida sendo improvável
que um gene ou fator ambiental seja a causa da doença.
Fator Genético: A forte associação entre a ES e o fator genético vem principalmente
de estudos de uma tribo indígena Choctaw no estado de Oklahoma, onde a
prevalência da ES é de quase 20 vezes maior que da população geral. Por outro lado,
há pouca concordância entre gêmeos idênticos (4,2%), mas apresentam 100% na
presença de anticorpos e a presença de anticorpos em familiares é mais comum do
que na população geral.
Infecção: A infecção latente por vírus pode precipitar ou piorar a doença. Certos
retrovírus tem a mesma seqüência da proteína topoisomerase 1 que é um alvo na ES.
Este mimetismo molecular, pode ser um fator precipitante.
Fator ambiental: A sílica, solventes orgânicos , drogas (bleomicina) e um fator
mecânico, como a vibração são os fatores ambientais mais relatados. Os relatos de
reconstrução mamária com prótese de silicone levando ao aparecimento de ES ou
outra doença auto-imune não foram confirmados pelos grandes estudos
epidemiológicos e meta-análises. Vários agentes químicos (cloridrato de vinil,
benzeno), drogas (L-Tryptofano), síndrome do óleo tóxico (ingestão de óleo
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QUADRO CLÍNICO
Classificação da Esclerose Sistêmica – forma Difusa e forma Limitada.
Principais diferenças:
Esclerose Sistêmica Difusa: Geralmente evolução rápida, espessamento cutâneo
extenso afetando além de mãos, pés e rosto, a região central do corpo como braços,
abdome e dorso. Acometimento pulmonar (doença intersticial) pode ocorrer
principalmente nos primeiros 5 anos da doença.
Esclerose Sistêmica Limitada: O espessamento da pele ocorre nas mãos e pés e é
restrita a parte distal aos joelhos e cotovelos. Não acomete abdome, dorso, braços e
coxas. Evolução mais lenta, acometimento de esôfago freqüênte e hipertensão
pulmonar mais tardiamente. Chamada de CREST quando na presença de calcinose,
raynaud, envolvimento do esôfago, esclerodactilia e telangiectasia.
Em 10% dos pacientes a pele é normal, isto é, “esclero sine-esclero” e o
diagnóstico é feito quando o paciente apresenta fenômeno de Raynaud e
acometimento de órgãos que caracteristicamente são atingidos na ES como o esôfago
e pulmão e a presença de auto-anticorpos específicos da ES.
Fenômeno de Raynaud: é a mudança de cor dos dedos ocorrendo em três fases,
iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional, presentes nos
dedos em resposta ao frio ou estresse.
A avaliação cuidadosa de um indivíduo com fenômeno de Raynaud pode
separar pacientes com chances para o desenvolvimento ou não de doença auto-
imune. Há dois tipos de fenômeno de Raynaud: o primário ou doença de Raynaud e o
secundário, associados às doenças do tecido conjuntivo.
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FIGURA 2. Calcinose no pé
Avaliação da pele pode ser feita pelo escore modificado de Rodnan que
avalia 17 regiões do corpo e pontua de 0 (normal) a 3 (sem pregas) para o
espessamento da pele, com pontuação máxima de 51 pontos.
DIAGNÓSTICO
A ES é uma doença na qual a anamnese e o exame físico são essenciais, e em
90% dos casos são suficientes para o diagnóstico. Os exames laboratoriais e de
imagem se prestam confirmação, avaliação da extensão e acompanhamento da
doença (QUADRO 1).
Critério Maior
Espessamento da pele proximal às articulações metacarpofalangeanas
Critérios menores
Esclerodactilia
Cicatrizes em polpas digitais
Fibrose pulmonar
* Para o diagnóstico é necessário o critério maior ou dois critérios menores.
Exames complementares
Auto-anticorpos: O FAN é encontrado em mais de 95% dos pacientes, entretanto, os
anticorpos que são específicos da doença são o anti-centrômero e o anti-
topoisomerase 1 (scl-70). Os anticorpos anti-centrômero estão presentes em 60% das
pacientes com a forma limitada. Anticorpo anti-topoisomerase (Scl-70) estão presentes
em 40% das pacientes com a forma difusa. A presença deste anticorpo está mais
associado com a doença intersticial pulmonar e maior extensão de espessamento da
pele.
Anticorpos contra RNA polimerase I, II e III e fibrilarina são também
encontrados na forma difusa e geralmente responsáveis pelo padrão nucleolar na
imunoflorescência.
Capilaroscopia: Exame simples, não invasivo e barato é de grande auxílio nesta
abordagem. Mostram a microcirculação capilar na cutícula dos dedos das mãos. Na
ES ocorre o chamado padrão SD ou esclerodérmico, caracterizado por áreas de
depleção e deleção capilar, ectasias,e microhemorragias. A quase totalidade dos
pacientes apresentam alterações típicas (padrão SD).
Raio X de Mãos: As alterações mais características são: (1) reabsorção de tecidos
moles nas polpas digitais, (2) calcificações (calcinose) de tecidos moles, (3) osteólise
provocando reabsorção das falanges distais;(4) deformidades com uma tendência a
luxação da primeira articulação carpo-metacarpo.
Trato gastrintestinal: Para o esôfago, manometria, esofagograma e endoscopia.
Biópsia de pele: Raramente é necessária para o diagnóstico. Pode ser útil para
diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial inclui outras doenças associadas ao fenômeno de
Raynaud, outras doenças do tecido conjuntivo, e condições com envolvimento cutâneo
ou visceral semelhante a ES. Exemplos: fenômeno de Raynaud primário, esclerose
digital do diabetes mellitus, escleroderma de Buschke, Raynaud induzido por drogas
(beta-bloqueadores), distrofia simpático-reflexa, policitemia, doença do enxerto versus
hospedeiro e outras.
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da ES deve enfocar os órgãos acometidos.
Raynaud: Deve-se eliminar todos os fatores que pioram o vasoespasmo como o
tabagismo, o uso de drogas como beta-bloqueadores ou derivados da ergotamina
muito utilizados para enxaqueca. Usar meias e luvas. Utiliza-se vasodilatadores como
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ESCLEROSESISTÊMICA RESUMO
Epidemiologia
x Idade: incidência - 30 a 50 anos, com pico aos 40 anos.
x Prevalência: 1 a 2 casos/100.000 habitantes
Fisiopatologia
x Multifatorial: genética, infecção, ambiental e microquimerismo fetal.
Classificação
x Esclerose Sistêmica Difusa - espessamento cutâneo extenso
x Esclerose Sistêmica Limitada – acometimento localizado e distal dos membros.
Quadro Clínico
x Fenômeno de Raynaud: palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional.
x Manifestações cutâneas: Três fases - edematosa, espessamento e atrofia.
x Telangiectasias ocorrem principalmente em face, palma das mãos e membranas mucosas.
x Calcinose
x Úlceras de pele principalmente em regiões peri-ungueais.
x Musculo-esquelético: Artralgia, artrite e a rigidez matinal
x Manifestações do trato gastrointestinal: Acometido em 90% dos casos. O esôfago é o mais
acometido, seguido pela região anorretal , intestino delgado, estômago e cólon.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critério Maior: Espessamento da pele proximal às articulações metacarpofalangeanas.
Critérios menores: Esclerodactilia, cicatrizes em polpas digitais e fibrose pulmonar.
necessário o critério maior ou dois critérios menores.
Exames complementares
x Auto-anticorpos: O FAN - 95% dos pacientes, anti-centrômero - 60% das pacientes com a forma
limitada e anti-topoisomerase (Scl-70) - 40% das pacientes com a forma difusa.
x Capilaroscopia: alterada na quase totalidade dos pacientes.
x Raio X das Mãos: reabsorção de tecidos moles nas polpas digitais, calcificações (calcinose) de
tecidos moles, (3) osteólise;(4) deformidades.
x Trato gastrointestinal: Esôfago - manometria, esofagograma e endoscopia.
x Pulmão: tomografia de cortes finos (primeiro e mais sensível exame a detectar a lesão intersticial),
prova de função pulmonar, e doppler-ecocardiografia (hipertensão pulmonar).
Tratamento
x Fenômeno de Raynaud: Orientações gerais para evitar o frio, bloqueadores de canais de cálcio
(nifedipina, diltiazem), inibidores da enzima conversora da angiotensina, aspirina e pentoxifilina.
x Pele: D-penicilamina(DPA) e ciclofosfamida em casos graves.
x Doença pulmonary: ciclofosfamida EV ou oral.
x Trato gastrointestinal: Mudar hábitos, procinéticos (metoclopramida e a domperidona) e inibidores
de bomba de prótons.
x Doença cardíaca: anti-inflamatórios não hormonais e corticoesteróides.
x Doença renal: Controle da pressão arterial com inibidores da enzima convertora da angiotensina
1) Uma paciente queixa-se de alteração da coloração nas mãos, que iniciaram no início
do inverno. As mãos ao serem expostas ao frio ficam pálidas, seguidas de
arroxeamento de alguns dedos e depois de alguns minutos ficam vermelhas. O
fenômeno relatado por esta paciente pode ser encontrado em várias doenças
reumatológicas, exceto:
a) Síndrome de Sjögren
b) Lupus Eritematoso Sistêmico
c) Osteoartrite
d) Esclerose Sistêmica
e) Doença Mista do tecido Conjuntivo
2) Escolha a alternativa correta:
a) A Esclerose Sistêmica é classificada em Limitada e Difusa conforme a presença de auto-
anticorpos específicos.
b) A fibrose pulmonar ocorre apenas em pacientes com Esclerose Sistêmica na forma difusa.
c) O esôfago é raramente acometido na Esclerose Sistêmica.
d) A forma difusa da Esclerose Sistêmica é caracterizada por acometer a pele proximalmente
aos cotovelos e proximalmente aos joelhos, além do rosto e mãos.
e) O pulmão é raramente envolvido na Esclerose Sistêmica.
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5) Uma paciente de 38 anos chega ao consultório queixando-se que sua pele está
endurecida nas mãos, antebraços e rosto. Refere também que ao expor-se ao frio
suas mãos mudam de cor variando entre branco, roxo e vermelho. Durante a
investigação laboratorial desta paciente quais anticorpos específicos você solicitaria,
pensando na doença esclerose sistêmica?
a) Anti-Sm e anti-Scl 70
b) Anti-Ro e anti-La
c) Anti-Scl 70 e anticentrômero
d) Anti-Jo 1 e anticentrômero
e) Anti-Scl 70 e anti-DNA
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Borges, C T L Esclerose sistêmica In: Yoshinari, N H e Bonfá, E S D O. Reumatologia para o Clínico.
São Paulo, Roca, 2000, p 49-58.
2. Marques Neto, JF, Sampaio-Barros, PD, Borges, CTL, Souza, RBC, Esclerose Sistêmica In: Lopes,
AC, Tratado de Clínica Médica, SãomPaulo, Roca, 2006, p.1612-1618
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POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
DEFINIÇÃO
O termo miopatias inflamatórias designa um grupo de doenças caracterizadas
por inflamação da musculatura estriada.
EPIDEMIOLOGIA
PM e DM têm uma prevalência estimada de 1/ 100.000 habitantes na população
geral. A incidência anual estimada varia de 2 a 10 casos por milhão de pessoas. As
mulheres são 2 vezes mais acometidas que os homens. Em adultos tem um pico de
incidência entre 40 e 50 anos e em crianças entre 10 e 15 anos. A MCI é mais comum
após 50 anos de idade e no sexo masculino
QUADRO CLÍNICO
Critérios diagnósticos
Para se fazer o diagnóstico da miopatia é necessário além da anamnese,
exames laboratoriais e histopatológicos para diminuir a chance de erro diagnóstico,
Além disso, é importante que se use a mesma forma de diagnosticar os pacientes em
qualquer lugar do mundo. Desta forma foram propostos os critérios diagnósticos
(QUADRO 3)
2
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3
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4. Biópsia muscular
Atrofia, degeneração e regeneração, bem como infiltrado inflamatório que pode
predominar no perimísio ou no endomísio.
Na polimiosite, o infiltrado inflamatório tende a ser mais focal, com predomínio no
endomísio, com invasão de fibras por linfócitos T CD8+.
Na dermatomiosite, em contraste, o infiltrado tende a ser constituído,
predominantemente, por células B e T CD4+, predominando na região
perivascular e perimisial, sem invasão das fibras.
DERMATOMIOSITE E NEOPLASIA
x Tem risco aumentado de malignidade de 4 a 6 vezes comparando com a
população geral, o início geralmente é após os 50 anos de idade. O câncer é
identificado principalmente no diagnóstico da DM ou no 1 o ano de doença ou a
neoplasia ocorre um ano antes da DM. As neoplasias mais comumente
associadas são as de ovário, trato gastrointestinal, pulmão, mama e linfoma não-
Hodgkin.
x Para a detecção precoce, preconiza-se a realização periódica de história clínica
cuidadosa, exame físico completo (incluindo exame ginecológico e retal). Os
exames complementares indicados são o hemograma completo, bioquímica,
Papanicolau, pesquisa de sangue oculto nas fezes, raio X de tórax, mamografia
e colonoscopia, de acordo com idade e história familiar. Não são indicados
estudos invasivos e de imagem mais elaborados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inclui doenças infecciosas, metabólicas, medicamentosas, inatas e
reumatológicas. As principais acham-se listadas no QUADRO 5.
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TRATAMENTO
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ter fator de proteção contra raio UVA e UVB de pelo menos 20.
5. Tacrolimus creme: indicado nos casos de “rash” resistente
Reabilitação:
Esta modalidade de tratamento é de extrema importância e deve ser iniciada já
ao diagnóstico para evitar retrações e atrofias musculares.
Prevenção de osteoporose
É recomendada a introdução de carbonato de cálcio (CaCO3) na dose de 1500
mg/dia e vitamina D - 800UI/dia para os pacientes sob o uso de altas doses de
corticosteróides. Para os pacientes já com osteoporose deve ser iniciada a terapia
com bisfosfonatos.
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Definição
Doenças caracterizadas por inflamação da musculatura estriada.
Quadro Clínico
x Pacientes referem dificuldade para realizar atividades diárias, como levantar de uma
cadeira, carregar objetos, pentear os cabelos, dificuldade de levantar a cabeça do
travesseiro. Em casos agudos ou graves é comum a disfagia com episódios de engasgo,
até com a própria saliva, e fraqueza respiratória levando o paciente a aspirar se não
colocar sonda naso-enteral. A força muscular deve ser avaliada e graduada segundo
avaliação clínica padronizada (graduação da força e manobra de Mingazzini).
x Lesões de pele características: heliótropo (edema e eritema nas pálpebras superiores),
sinal de Gottron (eritema edematoso, atrófico, ou macular nas superfícies extensoras das
articulações dos dedos), eritema das superfícies extensoras de cotovelos ou joelhos.
Tratamento
Reabilitação – precoce
Cloroquina
Corticoesteróide
Imunossupressores – Metotrexate, Azatioprina, ciclosporina, ciclosfamida
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1. Na Polimiosite:
a) A biópsia muscular não é necessária para o diagnóstico.
b) A associação com neoplasia é mais comum que na população geral
c) Entre as enzimas musculares a CPK é o exame mais sensível
d) Os imunossupressores devem ser usados somente em casos refratário
e) A eletroneuromiografia deve ser evitada pois provoca dano muscular
2. Assinale a errada:
a) O FAN e o anti-Jo1 são sempre positivos nas miopatias inflamatórias
b) O anti-DNA pode estar presente na DM.
c) Na síndrome anti-sintetase, a fibrose pulmonar é um dos principais achados
d) As transaminases TGO e TGP podem estar alteradas nas miopatias inflamatórias
e) A polimiosite cursa com dor e fraqueza muscular
Respostas DM/PM: 1– c; 2- a; 3- c; 4- a; 5- a.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Borges, CTL. Esclerose Sistêmica. In: Yoshinari, NH; Bonfá, ESDO. Reumatologia para o Clínico.
São Paulo, SP: Editora Roca Ltda.,pp.-49-58,2000
2. Marques Neto JF, Sampaio Barros,PD, Borges CTL, de Souza RBC. Esclerose Sistêmica In Lopes,
AC. Tratado de Clínica Médica v1. São Paulo, ed Roca. 2006, 1612-1618.
3. Oddis CV, Medsger TA . Inflammatory muscle disease: clinical features. In: Hochberg A, Silman AJ,
4. Smolen
Dalakas JS. Rheumatology.
M, Reinhard 3ª ed. London:
H. Polymyosistis Mosby, 2003. 1537-54.
and Dermatomyositis. Lancet 2003; 971-82
5. Mastaglia FL, Phillips BA. Idiopathic inflammatory myopathies: epidemiology, classification, and
diagnostic criteria. Rheum Dis Clin N Am. 2002; 723-41.
6. Bohan A and Peter JB. Polymyositis and Dermatomyositis. N Engl J Med 1975; 344-47, 403-07.
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SÍNDROME DE SJÖGREN
DEFINIÇÃO
É uma síndrome caracterizada por diminuição da função das glândulas salivares
e lacrimais levando o olho e boca seca, quadro denominado de síndrome sicca (ou
síndrome seca).
A Síndrome de Sjögren (SS) pode afetar outros órgãos e sistemas, como
articulações, pulmões, rins, coração fetal (lúpus neonatal), trato gastrintestinal, fígado,
vasos e sistema nervoso.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 1% da população adulta é acometida pela SS segundo os Critérios de
Classificação Internacionais Revisados para SS publicados em 2002. A SS pode
ocorrer em qualquer idade, mas afeta principalmente mulheres com uma proporção de
9 mulheres para cada homem acometido. Incide entre a 4ª e 5ª décadas de vida.
x Xerostomia 90%
x Parotidite 50%
x Dispareunia 30%
Sintomas extra-glandulares
x Linfadenopatia 30%
x Púrpura palpável 8%
x Glomerulonefrite 2%
x Esplenomegalia 5%
x Neuropatia periférica 2%
x Linfoma 5 a 10%
x Quadro hematológico 1%
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de SS é baseado na anamnese, exame físico e exames
complementares e auxiliado pelos critérios de classificação (QUADRO 2).
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1-Linfoma
O linfoma na SS é 18 vezes mais comum em relação à população normal. O
linfoma geralmente aparece em média após 7 a 12 anos do diagnóstico da SS. Na
maioria dos casos trata-se de linfoma não-Hodgkin de linhagem de células B de grau
baixo ou intermediário de malignidade. Os fatores de risco para o desenvolvimento de
linfoma encontram-se discriminados no QUADRO 3.
O Linfoma MALT (linfoma extra-nodal, relacionado com mucosa) é o mais
TRATAMENTO
O tratamento desta síndrome, deve ser multi-profissional, envolvendo a
reumatologia, oftalmologia, otorrino, ginecologia, odontologia e dermatologia.
Medidas fundamentais devem ser aplicadas a todos os pacientes, incluindo evitar
drogas anticolinérgicas e irritantes como fumaça de cigarro e pó. Recomenda-se
manter-se o ambiente úmido e ingestão líquidos freqüentemente..
1-Medidas locais:
Xeroftalmia
x Colírios de lágrima artificial
x Colírios de ciclosporina a 0,05%, contribuindo com a manutenção da integridade
do epitélio conjuntival e corneano,
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x Os corticóides tópicos devem ser usados com critérios, pois podem induzir
lesões corneanas e infecções e catarata
x Oclusão dos ductos naso-lacrimais,
Xerostomia
x Cuidados dentários preventivos e uso de flúor são essenciais.
x A saliva artificial pode melhorar a lubrificação e hidratação da mucosa oral.
Dispareunia: lubrificantes vaginais e para a xerose cutânea, o uso de emolientes.
2-Tratamento sistêmico:
- Secretagogos – estimulam as glândulas, atuando como agonistas colinérgicos,
estimulando receptores muscarínicos (M1 e M3) encontrados nas glândulas salivares,
lacrimais e outros órgãos. Os principais agentes utilizados na SS são: pilocarpina e
cevimelina.
A pilocarpina é comercializada em comprimidos de 5mg, utilizada 2 a 4 vezes por
dia. Os principais efeitos adversos são sudorese excessiva, náusea, rinite e diarréia.
Os comprimidos de cevimelina (30mg), são utilizados na dose de 30 mg 3 vezes ao
dia. Os efeitos colaterais são os mesmos descritos para a pilocarpina, mas em menor
freqüência.
Fadiga músculo-esquelética
A hidroxicloroquina é muito utilizada para esse fim com boa resposta.
Fenômeno de Raynaud
Medidas gerais: evitar fumo, estresse emocional e ambiente frios, uso de luvas e
meias. O tratamento medicamentoso é indicado quando as medidas gerais não são
suficientes sendo utilizados os bloqueadores do canal de cálcio.
Sintomas extra-glandulares
Dependendo da manifestação e gravidade da doença utilizam-se
imunossupressores tais como ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, ciclosporina, e
rituximabe (especialmente no MALT).
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Definição
Doença auto-imune caracterizada pelo comprometimento das glândulas salivares e
lacrimais principalmente. Há dois tipos de SS: a primária e a secundária, que está
associada a outra doença do tecido conjuntivo.
2. Lúpus Neonatal
a. Bloqueio cardíaco de 3o grau irreversível
b. Dermatite cutânea
Exames complementares:
1. Teste de Schirmer
2. Teste de Rosa Bengala
3. Sialometria
4. Sialografia
5. Cintilografia de parótidas
6. Biópsia de glândula salivar menor
Tratamento
1. Multi-profissional
2. Colírios, saliva artificial, cremes vaginais
3. Colírio de ciclosporina
4. Hidroxicloroquina – para fadiga e sintomas músculo-esquelético
5. Secretagogos: Pilocarpina e Cevimeline
6. Medicações imunossupressivas: Azatioprina, Metotrexate, ciclosporina, ciclofosfamida
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2) cutâneas
Paciente do sexo feminino,Neste
e linfadenopatia. 33 anos com parotidite de repetição recidivante, úlceras
caso:
a) Deve-se pensar em linfoma, especialmente o MALT
b) A punção aspirativa de parótida auxiliaria o diagnóstico
c) A presença de pico monoclonal pode ser sugestivo de linfoma
d) Complemento baixo é um exame de auxilio na suspeita do linfoma
e) Todas são corretas.
3) Paciente com artriite reumatóide que inicia com xerostomia e xeroftalmia Assinale e
alternativa incorreta:
a) A artrite reumatóide é a doença reumatológica mais comumente associada a síndrome
de SS.
b) A SS é uma doença que deve ser cuidada somente pelo reumatologista
c) O uso de colírios lubrificantes pode evitar úlceras de córnea.
d) Os imunossupressores são indicados oem manifestações mais graves
e) O diagnóstico é baseado nos critérios de classificação.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Síndrome
para o Clínico.deSão
Sjögren
Paulo,In: Natalino
SP. EditoraHajime Yoshinari;
Roca, 2000, Eloísa Silva Dutra Oliveira Bonfá. Reumatologia
pp.49-58.
2. Síndrome de Sjögren In: Antonio Carlos Lopes editor 1 ed Tratado de Clínica Médica, São Paulo, SP,
Editora Roca v1, 2006, pp 1612-1618.
3. Tzioufas AG, Moutsopoulos H. Sjögren´s syndrome. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH, editores. Rheumatology. 3nd ed. London: Mosby, 2003.1431-43.
4. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al.
Classification criteria for Sjögren´s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 554-58.
5. Zintzaras E, Voulgarelis M, Moutsopoulos HM. The risk of lymphoma development in autoimmune
diseases – A meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 2337-44.
7
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DEFINIÇÃO
A DMTC é uma doença difusa do tecido conjuntivo que foi descrita em 1972, a
partir de estudos com soros de pacientes que continham altas taxas de anticorpo anti-
RNP dirigidos a um antigeno extraível do núcleo, a ribonucleoproteína.
As síndromes de superposição são definidas pela presença de mais de uma
doença do tecido conjuntivo em um mesmo paciente sendo, portanto, bastante raras.
EPIDEMIOLOGIA
Acomete principalmente pacientes do sexo feminino numa relação que varia de
9:1 até 24:1. A idade de início situa-se entre de 4 e 56 anos, segundo diferentes
séries, havendo maior incidência na quarta década de vida.
Não existem dados sobre diferença de prevalência segundo a raça, mas as
casuísticas orientais (especialmente do Japão) são bastante numerosas em
comparação às ocidentais. Estudos epidemiológicos na Finlândia detectaram
incidência anual de DMTC de 8/ 1.000.000 de adultos e de 1/1.000.000 de crianças.
ETIOLOGIA
A etiologia da DMTC não é conhecida.
ANÁTOMO-PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Sendo rara, pouco se sabe sobre a fisiopatologia. O achado mais importante e
encontrado em diferentes séries é do comprometimento vascular, disseminado, com
proliferação da íntima e hipertrofia da média em artérias e arteríolas em todos os
tecidos examinados post-mortem. Ao mesmo tempo, há achados de processo
inflamatório crônico associadas à lesão vascular ou isoladamente, assim como
vasculite com ou sem necrose fibrinóide.
QUADRO CLÍNICO
dedos e/ou mãos e fraqueza muscular. Manifestações gerais como febre, perda de
peso e adinamia não são raras. Diferentes estudos evidenciaram achados
semelhantes de prevalência de manifestações clínicas, sendo: fraqueza muscular em
75% dos pacientes, assim como febre e disfagia baixa; linfadenopatia e
hipergamaglobulinemia em 68%; outras manifestações em mais de 63%: quadro
articular, Raynaud, edema de dedos e/ou mãos, miosite, e diminuição da capacidade
de difusão de monóxido de carbono (CO) no sistema respiratório.
Quando o edema de dedos e/ou mãos (FIGURA 1) aparece nas fases iniciais,
pode vir acompanhado de fenômeno de Raynaud. Não é característico de DMTC,
podendo estar presente no início da esclerose sistêmica, na fasciíte eosinofílica e nas
síndromes de superposição relacionadas com anticorpos citoplasmáticos tRNA
sintetases.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Sintomas comuns:
1.1. Fenômeno de Raynaud
1.2. Edema de dedos ou mãos
2. Anticorpos anti-RNP presentes em títulos superiores a 1:1000
3. Achados clínicos:
3.1. Achados LES-símile:
- poliartrite
- linfadenopatia
- eritema facial
- pericardite ou pleurite
- leucopenia (< 4.000/mm 3) ou trombocitopenia (< 100.000/mm3)
3.2. Achados ES-símile :
- esclerodactilia
- fibrose pulmonar, restrição pulmonar ou redução da capacidade de difusão (DCO< 70%)
- hipomotilidade ou dilatação do esôfago
3.3. Achados PM-símile:
- fraqueza muscular
- aumento das enzimas musculares no soro (CPK)
- padrão miopático à eletroneuromiografia
TRATAMENTO
SÍDROMES DE SUPERPOSIÇÃO
As manifestações de uma síndrome reumatológica não aparecem
necessariamente ao mesmo tempo, podem ser aditivas. Desse modo, não é raro que
se encontrem pacientes com sinais e sintomas de uma ou mais DDTCs, sem
completar o quadro de uma doença específica. Nesta situação, o paciente tem uma
doença indiferenciada do tecido conectivo (com várias sinonímias, como
conectivopatia não-definida - CND e conectivopatia indiferenciada - CI). Este paciente
pode, na evolução desenvolver o quadro completo e fechar o diagnóstico para uma
das DDTCs; pode também desenvolver sinais e sintomas de mais de uma DDTC e
completar o quadro de duas doenças, ficando assim com uma síndrome de
superposição ou ainda, pode continuar apenas com manifestações de uma ou mais
DDTCs sem evoluir para um diagnóstico definido, que é a possibilidade mais freqüênte
na prática clínica.
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DMTC RESUMO
Epidemiologia
x Idade de início: 4 a 56 anos com pico na quarta década
x Gênero: homens 1 : 9 a 24 mulheres
x Prevalência: mais rara que LES, mais comum que ES e DPM (1 a 8 / 1 000 000)
Fisiopatologia e patologia
Quadro Clínico
x Início insidioso, muitas vezes iniciado com poliartrite, fenômeno de Raynaud, edema
difuso de dedos e/ou mãos e fraqueza muscular
x Fenômeno de Raynaud – pode preceder a doença em anos, em geral intenso
x Edema difuso dos dedos ou mãos
x Artrite e artralgia são muito frequentes e é comum seguir o padrão da artrite
reumatóide
x Esclerodactilia aparece em aproximadamente 80% dos pacientes
x Lesões eritematosas semelhantes às do LES e/ou da DM
x Miosite por vezes leve e sub-clínica
x Dismotilidade esofágica com doença do refluxo gastro-esofágico e conseqüente
esofagite e complicações pulmonares
x Doença intersticial pulmonar crônica: muito prevalente porém, de evolução
silenciosa.
x Primeira causa de óbito é a hipertensão pulmonar, presente em até 75% dos
pacientes.
x Plaquetopenia pode ser grave, chegando a 10% de casos refratários
x Doença renal é rara, sendo a lesão membranosa a mais comum.
Exames complementares
Havendo suspeita clínica de DMTC:
x Hemograma completo
x Pesquisa dos auto-anticorpos anti-RNP, anti-Sm e anti-DNAn
x Dosagem de CPK e aldolase no soro
x Avaliação pulmonar com RX simples de tórax e testes funcionais com determinação
da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO); caso o RX seja normal,
x tomografia computadorizada
Esofagograma debário
contrastado com tórax de alta resolução
x Eletroneuromiografia no caso de suspeita clínica de miopatia e dosagem normal de
enzimas musculares
Diagnóstico
x O conjunto clinico-laboratorial é indispensável para o raciocínio diagnóstico e para
avaliação de diagnósticos diferenciais.
x Critérios de classificação propostos por Kasukawa e cols.
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DMTC QUESTÕES
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Sharp GC. MCTD: a concept which stood the test of time. Lupus 2002; 11:333-339.
2. Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, Wang GS, Johnson JC, Sharp GC. Long-term outcome in Mixed Connective
Tissue Disease. Arthritis Rheum 1999;42(5):889-909.
3. Bodolay E, Szekanecz Z, Dévényi K, Galuska L, Csípö I, Vègh J et al. Evaluation of interstitial lung disease in mixed
connective tissue disease. Rheumatology 2005; 44:656-61.
4. Pope JE. Other manifestations of mixed connective tissue disease. Rheum Clin N Am 2005; 31:519-33.
5. Vegh J, Szororay P, Kappelmayer J, Csipo I, Udvardy M, Lakos G et al. Clinical and immunoserological
characteristics of mixed connective tissue disease associated with pulmonary arterial hypertension. Scand J Immunol
2006;64(1)(suppl):69-76.
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DEFINIÇÃO
A Síndrome Antifosfolípide é uma trombofilia adquirida auto-imune caracterizada
pela presença de trombose vascular e/ou abortamentos de repetição e, comumente,
plaquetopenia.
EPIDEMIOLOGIA
É uma síndrome de descrição relativamente recente (década de 80) na
Medicina, no entanto já tem vários pontos da sua fisiopatologia compreendidos, inclusive
com modelos animais experimentais para a sua reprodução e estudo. Em relação à
predominância de sexo, na síndrome associada a doenças do conjuntivo (p. ex. lúpus
sistêmico) há uma nítida predominância do sexo feminino. Por outro lado, quando na sua
forma isolada de aparecimento a SAF apresenta igual prevalência em ambos os sexos.
FISIOPATOLOGIA
Na SAF existe um ambiente extremamente favorável à trombose. Neste sentido,
todas as etapas do sistema hemostático podem estar envolvidas:
a) Existe uma maior expressão e ativação das células endoteliais
b) Pode haver um aumento da agregação e da adesividade plaquetárias
c) Maior tendência à formação de trombina, e consequentemente, a clivagem
do fibrinogênio em fibrina
d) Redução das proteínas anticoagulantes naturais (proteínas C e S)
e) Redução da fibrinólise.
QUADRO CLÍNICO
A SAF apresenta como manifestação clínica mais comum a trombose venosa
profunda (TVP) de vasos dos membros inferiores, com ou sem embolia pulmonar,
seguida em freqüência por eventos arteriais, sendo o mais comum deles o acidente
vascular encefálico isquêmico. Os episódios trombóticos sempre devem ser confirmados
por exames de imagem, seja o ultra-som doppler dos vasos, arteriografia, ressonância
magnética, cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão ou ainda uma análise de biópsia
revelando trombos em pequenos vasos.
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CRITÉRIOS CLÍNICOS
Trombose arterial e/ou venosa e/ou de capilares. Confirmado por imagem ou histopatologia.
- 1 ou + óbito fetal 10 sem
- 3 ou + abortos espontâneos < 10 sem
- 1 ou + parto prematuro (< 34 sem) – eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuf placentária
Excluir: alterações hormonais, anatômicas e cromossômicas
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
Anticoagulante lúpico
Anticardiolipina IgG ou IgM em título médio ou alto (ELISA) > 40 GPL ou MPL
Anti-ȕ2-glicoproteína-I IgG ou IgM (ELISA)
LABORATÓRIO
Os anticorpos antifosfolípides utilizados na rotina clínica atualmente são o
anticoagulante lúpico, a anticardiolipina IgG e/ou IgM e, por fim, a anti-beta-2-
glicoproteína 1 IgG e/ou IgM.
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de SAF sempre é feito pela associação de pelo menos um evento
clínico vascular ou obstétrico e a presença persistente de pelo menos um anticorpo
antifosfolípide. Os critérios de SAF encontram-se na TABELA 1.
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TRATAMENTO
Em relação ao tratamento da SAF, deve-se dividir em fase aguda ou tratamento
de manutenção, que na verdade é a profilaxia de novos eventos. Na fase aguda de uma
trombose deve-se realizar o mesmo tratamento de uma condição isquêmica que não seja
SAF. Ou seja, uso de bolus de heparina não-fracionada (HNF) intravenosa seguida de
infusão contínua e o controle obrigatório através do TTPa. Outra opção é o uso de
heparinas de baixo peso molecular (HBPM) que não requerem monitorização laboratorial
SAF RESUMO
Epidemiologia
x Idade: incidência - 30 a 50 anos
x Sexo: mulheres 9 : 1 homem na SAF secundária e 1:1 na SAF prmária
Fisiopatologia
1. Aumento da ativação endotelial
2. Hiperagregação e adesividade palquetária
3. Aumento da geração de trombina
4. Redução da fibrinólise
5. Redução de fatores anticoagulantes naturais
Classificação
1. Primária: Quando ocorre isoladamente, sem outra doença do tecido conjuntivo
concomitantemente.
2. Secundária: Quando associada a outra doença do tecido conjuntivo, principalmente o lúpus
eritematoso sistêmico.
Quadro Clínico
1. Manifestações vasculares: Trombose arterial, venosa, de capilares qeud eve ser
demosntrada em exame de imagem ou anatomia patológica.
2. Manifestações obstétricas
x 1 ou + óbito fetal 10 sem
x 3 ou + abortos espontâneos < 10 sem
x 1 ou + parto prematuro (< 34 sem) – eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência
placentária
Examesxcomplementares
Anticardiolipina IgG e/ou IgM (ELISA padronizado)
x Anticoagulante lúpico (testes funcionais padronizados)
x Anti-beta-2-glicoproteína-I IgG e/ou IgM (ELISA padronizado)
x Para confirmar a SAF: pelo menos um desses anticorpos, em pelo menos duas
ocasiões com intervalo de 12 semanas.
Diagnóstico
x Pelo menos 1 manifestação clínica + pelo menos 1 anticorpo antifosfolípide.
Tratamento
1. Episódio vascular:
a. Fase aguda de trombose: Tratamento segue a rotina similar da trombose não-SAF, ou
seja, anticoagulação plena com heparina
b. Preventivo:
x Trombose vensosa: warfarin com manutenção do INR 2-3
x Trombose arterial não-AVC: warfrin com INR 3-4
x
x - 1º episódio:
AVC recorrente: AAS 300mg/dia
warfarin INR 3-4 ou warfarin INR 2-3
2. Episódio obstétrico:
x Se a paciente não apresenta previamente evento trombótico: AAS 100mg/dia +
heparina dose profilática durante toda a gravidez.
x Se a paciente apresenta previamente evento trombótico: AAS 100mg/dia + heparina
dose anticoagulante durante toda a gravidez.
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SAF QUESTÕES
5. Paciente 28 anos, com quadro de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Não tem
história de AVC pregresso, tromboses na família ou dislipidemia. Tem a presença de
anti-cardiolipina IgM 120 MPL (normal 10) em duas ocasiões com intervalo de 12
semanas. Como deve ser o tratamento de manutenção após a fase aguda?
a) AAS 300mg/dia
b) Warfarin com INR entre 2 e 3
c) Warfarin com INR entre 3 e 4
d) Heparina de baixo peso molecular
e) As letras a e b estão corretas
Respostas SAF: 1.a, 2.a, 3.a, 4.a, 5e
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the
classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 4(2): 295-306,
2006.
2. Levy, RA e Bonfá E. Síndrome Antifosfolípide. In.: Yoshinari NH e Bonfá ESDO. Reumatologia para o
clínico. São Paulo, Ed. Rocca,2006.
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VASCULITES SISTÊMICAS
DEFINIÇÃO
Vasculite, é um processo clínico e patológico causado pela inflamação da parede
de vasos sanguíneos. Trata-se de um achado comum a várias doenças humanas
incluindo aqui doenças infecciosas, neoplásicas e imunológicas. No entanto, existe um
grupo de doenças no qual o quadro clínico é preponderantemente causado pela
inflamação de artérias e veias. Trata-se das Vasculites Sistêmicas, caracterizadas por
um intenso infiltrado inflamatório acometendo a parede de vasos de qualquer calibre,
acompanhada de necrose fibrinóide do vaso.
Muito embora este processo possa acompanhar doenças do tecido conectivo e
neopalsias são as formas primárias que serão discutidas em detalhes neste capítulo.
Estas Vasculites Sistêmicas Primárias são doenças relativamente raras mas de
grande importância clínica, devido sua gravidade e pelo fato de representarem um
diagnóstico diferencial importante de várias condições clínicas, particularmente
aquelas que se caracterizam pelo envolvimento concomitante de múltiplos órgãos e
sistemas, glomerulonefrites, neuropatia periférica, úlceras cutâneas, isquemia
periférica e trombose arterial ou venosa.
FISIOPATOLOGIA
As vasculites sistêmicas primárias são um grupo de doenças heterogêneas de
causa ainda desconhecida. No entanto, a resposta terapêutica ao uso de drogas
imunossupressoras, sugere um mecanismo imunológico envolvido na maioria dos
casos. A deposição de imunocomplexos formados por antígenos e anticorpos com a
conseqüente ativação da cascata do complemento é um dos mecanismos
tradicionalmente sugeridos, dada à semelhança clínica e patológica com a doença do
soro. Da mesma forma, é bem conhecida a relação entre certas formas de vasculites
sistêmicas (particularmente a poliarterite nodosa e a crioglobulinemia) e infecções
virais crônicas. Outra forma peculiar de vasculite, a granulomatose de Wegener, está
relacionada com a produção de auto anticorpos dirigidos contra enzimas lisossômicas
de neutrófilos. No entanto, geralmente não se encontra depósitos de imunecomplexos
nos vasos e tecidos acometidos pelas vasculites. Igualmente, apenas uma pequena
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CLASSIFICAÇÃO
O quadro clinico das vasculites sistêmicas costuma ser mais ou menos
incaracterístico, uma vez que qualquer órgão ou sistema pode ser acometido. O
diagnóstico definitivo ainda depende em grande parte de achados de histopatologia.
No entanto, as alterações histológicas também não são específicas das várias formas
de vasculites. Assim sendo, o diagnóstico diferencial das diferentes doenças que
compõe o grupo das vasculites sistêmicas depende do conjunto de características do
infiltrado inflamatório, do tipo de vaso acometido (TABELA 1) e de manifestações
clínicas.
1- Vasculite de Hipersensibilidade
Vasculites de hipersensibilidade são formas de vasculites predominantemente
cutâneas, afetando vênulas e capilares. Clinicamente se manifestam como púrpura
cutânea disseminada ou outras lesões dermatológicas como pápulas, bolhas, urticária
e úlceras necróticas. Na maioria dos pacientes o quadro permanece limitado à pele.
Mais raramente existe algum grau de envolvimento orgânico leve, porém, o quadro
cutâneo é sempre preponderante.
A histologia revela o padrão de leucocitoclase caracterizado pelo infiltrado de
polimorfonucleares apresentando fragmentação dos núcleos (citoclase). Este mesmo
padrão clínico e histológico pode ser observado na doença do soro, nas vasculites
secundárias às doenças do conectivo, nas vasculites associadas à neoplasias e
infecções, ou mesmo em associação com outras formas de vasculites primárias.
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4- Poliarterite Nodosa
A poliarterite nodosa (PAN) foi a primeira forma de vasculite sistêmica a ser
descrita, por Kussmaul e Maier em 1866. Na sua forma clássica a doença afeta
artérias de médio calibre poupando característicamente o pulmão. As manifestações
clínicas decorrem da oclusão arterial levando a isquemia do órgão ou tecido afetado.
Homens são mais afetados do que as mulheres numa proporção de 2:1 a 3:1 podendo
6- Arterite de Takayasu
A arterite de Takayasu (AT) é uma forma de vasculite afetando artérias de
grande calibre, particularmente a aorta e seus ramos. Trata-se de uma doença mais
freqüente em mulheres jovens entre 20 e 30 anos de idade.
A doença pode se manifestar inicialmente com quadro de febre alta, perda de
peso, artralgias e astenia. Estes sintomas inespecíficos costumam passar
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desapercebidos exceto nos casos mais intensos,nos quais os pacientes passam a ser
investigados por um quadro crônico de febre de srcem indeterminada. Com a
evolução da doença, ocorrem manifestações de estenose arterial como a claudicação
de membros, isquemia mesentérica, isquemia cerebral ou isquemia de artéria renal
com hipertensão reno-vascular. Outras vezes a doença permanece totalmente
assintomática sendo detectada em um exame de rotina devido a ausência de pulsos
periféricos ou assimetria da pressão arterial nos membros.
7- Arterite temporal
A arterite temporal (ou arterite de células gigantes) é uma forma de vasculite que
acomete tipicamente pacientes após a quinta década de vida. Trata-se de uma
vasculite acometendo artérias de grande e médio calibre, particularmente carótida e
seus ramos. No entanto, esta é uma doença sistêmica cursando frequentemente com
manifestações gerais como febre e perda de peso. Além disso, é muito freqüente a
associação da AT com quadro de Polimialgia Reumática caracterizado por artralgias,
dor e rigidez da musculatura lombar, cervical e ombros. Apesar de ser uma doença
sistêmica, ao contrário daquilo que foi descrito nas demais formas de vasculite, o
envolvimento de órgãos como rins, pulmão e pele é bastante raro.
VASCULITES RESUMO
Definição
Fisiopatologia
Classificação
Existem várias classificações das vasculites sistêmicas, nenhuma delas definitiva. Mais
importante do que a classificação das vasculites é o diagnóstico diferencial entre vasculites
sistêmicas primárias, vasculites sistêmicas secundárias e outras doenças sistêmicas que
mimetizam quadro de vasculite.
1- Vasculite de Hipersensibilidade
A PAN afeta artérias de médio calibre poupando característicamente o pulmão. Febre, astenia,
artralgias e mialgias ocorrem junto com sintomas variados incluindo livedo reticularis,
mononeurite múltipla e hipertensão arterial. A confirmação diagnóstica depende, em grande
parte, da demonstração histológica das lesões. Uma parcela dos doentes tem PAN associada à
infecção crônica pelo vírus da hepatite B. O tratamento da PAN é feito com corticosteróides e,
eventualmente, drogas imunossupressoras.
Vasculite que afeta aorta e seus ramos, mais freqüente em mulheres jovens. A doença pode
passar desapercebida ou se manifestar com quadro agudo de febre e artralgias.
Posteriormente podem surgir sintomas relacionados com estenose arterial como a claudicação
de membros, isquemia mesentérica,, isquemia cerebral ou isquemia de artéria renal com
hipertensão reno-vascular. O diagnóstico depende da demonstração arteriográfica das lesões.
O tratamento corticóide está indicado apenas na fase aguda,com atividade inflamatória, da
doença.
7- Arterite temporal
Vasculite de pacientes com mais de 50 anos associada com grande elevação das provas de
atividade inflamatória. A doença acomete particularmente ramos da carótida.
VASCULITES QUESTÕES
1. Assinale a correta.
a. O diagnóstico das vasculites sistêmicas depende da detecção de anticorpos contra a célula
endotelial
b. O diagnóstico das vasculites sistêmicas depende da detecção de anticorpos contra o
citoplasma de neutrófilos (ANCA)
c. O diagnóstico das vasculites depende exclusivamente de achados de histopatologia.
d. O diagnóstico das vasculites sistêmicas depende da associação de achados clínicos,
histológicos, laboratoriais e eventualmente radiológicos
e. Oclínicos
diagnóstico das vasculites sistêmicas depende da associação de achados laboratoriais e
4. Paciente do sexo
dor testicular, masculino,
livedo reticular42e neuropatia
anos apresentando
periférica.quadro de dor
Qual das abdominal,
afirmativas febre,é
abaixo
correta?
a. Pensar na possibilidade de Granulomatose de Wegener. Solicitar sorologia para hepatite B
b. Pensar na possibilidade de Poliarterite Nodosa. Solicitar sorologia para hepatite B
c. Pensar na possibilidade de Granulomatose de Wegener. Solicitar pesquisa de ANCA.
d. Pensar na possibilidade de Poliarterite Nodosa. Solicitar pesquisa de ANCA
e. Nenhuma das anteriores
5. Assinale a correta
a. ANCA clássico está especificamente associado com a granulomatose de Wegener
b. ANCA perinuclear está especificamente associado com a granulomatose de Wegener
c. ANCA clássico está especificamente associado com a poliarterite nodosa
d. ANCA perinuclear está especificamente associado com a poliarterite nodosa
e. ANCA perinuclear está especificamente associado com a poliangiite microscópica
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1- HUNDER G.G et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of vasculitis.
Arthritis Rheumatism v33, p. 1065
2- JEANETTE, J.C.; FALK, R.J.; ANDRASSY, K.: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an
international consensus conference. Arthritis Rheumatism v.37, p.187-192, 1994
3- FAUCI A., HAYNES B.F. KATZ P.: The spectrum of vasculits. Clinical, pathologic,immunologic and
therapeutic considerations. Ann Intern Med v.89, p.660-676,1978.
4- JEANETTE, J.C.; FALK, R.J Clin Exp rheumatol v. 25(1) Suppl 44, p. S52-6, 2007.
5- SEO P; STONE J.H.: The antineutrophil cytolplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med; 117-
139, 2004.
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OSTEOARTRITE
Ricardo Fuller
EPIDEMIOLOGIA
A osteoartrite (também denominada osteoartrose ou artrose no nosso meio) é
doença de alta prevalência, atingindo aproximadamente 10% da população acima dos 60
anos. Considerando apenas o aspecto histopatológico, a osteoartrite pode iniciar-se já na
adolescência e atingir aos 40 anos 90% dos indivíduos.
Considerando-se os achados radiográficos, 52% da população adulta apresenta
OA de joelhos, e destes, 20% com quadro moderado ou severo. 85% dos indivíduos na
faixa dos 55 aos 64 anos, 85% apresentam algum grau de OA em uma ou mais
articulações e acima dos 85 anos a prevalência da doença (radiográfica) alcança os
100%. A osteoartrite parece acometer igualmente ambos os sexos, porém, se
considerarmos a faixa etária abaixo dos 45 anos, os homens são maioria, enquanto que,
nas mulheres a prevalência é maior após os 55 anos.
Do ponto de vista socio-econômico, o impacto gerado pela OA é de grande
monta em nível mundial, visto constituir uma das principais causas de perda de horas de
trabalho, além de acarretar gastos com internações e cirurgias reparadoras para o
tratamento desses doentes. No Brasil, dados obtidos junto ao Instituto Nacional de
previdência Social mostraram que em 1974, as doenças osteoarticulares foram
responsáveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro lugar das causas de
incapacidade, após as doenças mentais e as cardiovasculares). A osteoartrite foi a causa
do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.
FISIOPATOLOGIA
A integridade do tecido cartilaginoso depende de um lento turnover dos
elementos da matriz, que ocorre de maneira a garantir uma adequada homeostase
PATOLOGIA
A cartilagem osteoartrítica sofre degradação, com o surgimento de fibrilações e
erosões. Ocorre a redução progressiva da espessura da cartilagem que culmina com a
desnudamento do osso subcondral, que, por sua vez, sofre intensa remodelação,
tornando-se mais denso e prolongando-se nas bordas da superfície articular, formando
exostoses marginais denominados osteófitos.
Os debris osteocartilaginosos são fagocitados pelas células da membrana
sinovial, induzindo à liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios. A
membrana sinovial inflamada por sua vez acelera a degradação cartilaginosa via
liberação de enzimas proteolíticas no líquido sinovial. Os condrócitos, tornam-se
metabolicamente mais ativos, com núcleos hipertróficos e multiplicação celular,
principalmente junto às fibrilações, formando clones de duas ou mais células.
Paralelamente, ocorre morte de condrócitos.
CLASSIFICAÇÃO
A osteoartrite é definida como idiopática quando não existem fatores
predisponentes identificáveis, e secundária quando claramente decorrente de agentes
QUADRO CLÍNICO
O principal sintoma e da osteoartrose é a dor articular de duração e intensidade
variáveis de acordo com o estado evolutivo da doença. Nas fases iniciais, a dor é fugaz e
episódica. Posteriormente, com a progressão da OA, torna-se contínua e difusa, com
características basicamente mecânicas (isto é, aparece com o início do movimento e
melhora com o repouso), o que permite diferenciá-la na maioria das vezes, da dor com
características inflamatórias, que ocorre por exemplo na artrite da doença reumatóide e
tende a ser contínua. A evolução da doença é lenta, geralmente meses a anos, e o seu
início é impreciso no tempo. Ela tende a ser difusa, o que a diferencia da dor localizada
que acontece por exemplo nas tendinopatias, bursites ou lesões meniscais, entre outras,
que podem cursar em paralelo com a OA.
O processo osteoartrítico leva à perda gradual da estabilidade articular e,
consequentemente, à dor de maior intensidade e à limitação, inicialmente antálgica
(funcional) e na evolução anatômica, ou seja, determinada pelo encurtamento de
ligamentos, tendões, cápsula e músculos. No exame físico, é comum encontrar dor à
palpação, crepitação (fina ou grosseira) aos movimentos e alargamento articular rígida à
palpação (que corresponde aos osteófitos). Às vezes, sinais inflamatórios, derrame
articular e comprometimento músculo-tendíneo. Os casos de evolução mais grave
apresentam deterioração da função articular, chegando até a anquilose. Outros sintomas
Bouchard
Heberden
Exames complementares
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diferencial com outras artropatias crônicas. Nos casos mais avançados, principalmente
das grandes articulações, podem exibir uma discreta elevação das provas de fase aguda.
DIAGNÓSTICO
Habitualmente suspeita-se de osteoartrite nos casos de dor insidiosa, com poucos
sinais inflamatórios em indivíduos acima de 50 anos, atingindo joelhos, quadris, coluna e
mãos. Para o diagnóstico, é fundamental a associação dos sintomas com os achados dos
métodos de imagem, principalmente a radiografia. Isso, porque é muito freqüente a
existência de alterações radiográficas compatíveis com osteoartrite, na ausência de
sintomas. Nesses casos não se configura o diagnóstico de osteoartrite. Esse fato é
particularmente comum na coluna, quando exames de rotina podem revelar a presença
de osteófitos sem nenhuma clínica.
TRATAMENTO
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Tratamento medicamentoso
Inclui dois grupos de medicamentos: os de ação rápida e os de ação lenta.
1. Fármacos de ação rápida: são os analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e
os miorelaxantes. Os 2 primeiros devem ser utilizados pelo menor tempo possível. Nos
casos nos quais existe crise inflamatória, principalmente se acompanhados de derrame
articular, preconiza-se o uso de infiltrações com corticóide de depósito e eventualmente
uso de colchicina.
2. Fármacos de ação lenta: esse grupo contempla os fármacos de ação lenta para o
controle dos sintomas cuja ação se inicia geralmente após 1 a 2 meses de uso e
persiste por algumas semanas após a suspensão, São exemplos a diacereína, a
cloroquina, o sulfato de glicosamina, o sulato de condroitina, a hidroxiprolina, e o ácido
hialurônico (este último é de aplicação intra-articular) e os extratos insaponificados de
soja e abacate. Outro grupo de fármacos de ação lenta, são os modificadores de
doença, antes chamados de condroprotetores, que atuam via inibição de
metaloproteases e estimulação da síntese dos elementos da matriz cartilaginosa. Existem
evidências que os fármacos citados acima possam atuar também por esse mecanismo,
mas sua real eficácia para mudar a história natural da doença ainda não está plenamente
estabelecida na literatura médica.
Tratamento cirúrgico
Está indicado nos casos que preenchem as seguintes condições: 1. grande
comprometimento da articulação identificado por métodos de imagem; 2. manifestação
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clínica grave, persistente e sem resposta ao tratamento clínico, quer seja dor, quer seja
limitação articular e, 3. vontade pessoal do paciente, para que haja colaboração na
aderência aos procedimentos fisioterápicos no pós operatório. As cirurgias mais
realizadas são os desbridamentos e limpeza, e as artroplastias. Atualmente são utilizados
também em casos selecionados o transplante de condrócitos e cartilagem.
OSTEOARTRITE
RESUMO
Epidemiologia
x Idade: prevalência progressiva após os 45 anos, acometendo 10% dos indivíduos com 60
anos
x Sexo: predomina nas mulheres principalmente o acometimento das mãos
Fisiopatologia
Degradação da cartilagem articular decorrente de sobrecarga mecânica ou alterações
constitucionais
x
x Instabilidade articular (p. ex. hipotrofia muscular)
Genética
x Atividades e posturas de risco
Patologia
x Erosões e fissuras na cartilagem
x Sinovite secundária, leve a moderada
Quadro Clínico
x Artralgia insidiosa, progressão lenta, tipo mecânica (protocinética e aos esforços)
x Rigidez fugaz (<15 min)
x Crepitação articular
x Sinais flogísticos geralmente leves ou ausentes
x Coluna -lombalgia, cervicalgia e sinais de compressão radicular
x Mono /oligoarticular (secundária a fatores locais) ou poliarticular (genética)
x Topografia:
x Periférica - mãos: 1ª carpometacarpiana
Interfalangeanas distais – Nódulos de Heberden
- Interfalangeanas
Joelhos e quadrisproximais – Nódulos de Bouchard
x Axial – Coluna lombar e coluna cervical principalmente (discos e interapofisárias)
Exames complementares
x RX- – Redução do espaço articular
- Esclerose óssea subcondral
- Osteófitos
- Cistos ósseos (casos avançados)
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Diagnóstico
x Manifestações clínicas (obrigatório a dor) + RX (ou ressonância / tomografia)
x Cuidado: existe com freqüência alterações radiográficas sem clínica. Nesses casos não
se configura a osteoartrite
Tratamento
1. Não medicamentoso:
x Orientações gerais / afastar fatores predisponentes e agravantes
x Exercícios
x Calçados apropriados / órteses
x Fisioterapia
2. Medicamentoso:
x Analgésicos
x Antiinflamatórios não hormonais
x Infiltrações (corticóide e ácido hialurônico)
x Fármacos de ação lenta: glicosamina, condroitina, diacereína, cloroquina, extratos de
soja e abacate)
OSTEOARTRITE
QUESTÕES
10
c) A osteoartrite é uma doença degenerativa própria do idoso, uma vez que ocorre devido a uma
involução da cartilagem
d) A osteoartrite é uma doença srcinada na cartilagem articular, que torna-se fibrilada e erodida
e) A rigidez matinal prolongada é um dos sintomas verificados na osteoartrite
Respostas OA: 1 – d; 2- b; 3 – e; 4 – c; 5 – c
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Fuller, R. Osteoartrose. In Yoshinary, N H e Bonfá, E S D O. Reumatologia para o Clínico. Ed Roça.
São Paulo, SP. 2000, pp 139-148.
2. Fuller, R. Osteoartrite. In Lopes, A C. Tratado de Clínica Médica v1. Ed Roca. São Paulo, SP. 2006,
pp 1721-1729.
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OSTEOPOROSE
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Jaqueline Barros Lopes
DEFINIÇÃO
A Osteoporose (OP) é uma doença esquelética caracterizada pelo
comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo ao risco de fraturas.
A resistência óssea é a resultante da integração entre a qualidade do osso e a
densidade mineral óssea (DMO) A qualidade óssea depende da arquitetura,
remodelamento ósseo, acúmulo de lesão (microfraturas) e mineralização. A DMO é
expressa em gramas de mineral por área (g/cm 2) ou volume (g/cm 3) em um dado
indivíduo, e é determinada pelo pico de massa óssea e pela quantidade de perda
óssea.
É importante lembrar que a osteoporose nem sempre resulta da perda óssea.
Se um indivíduo não atinge o ótimo do pico de massa óssea durante a infância e
adolescência, este pode desenvolver osteoporose, sem a ocorrência acelerada de
perda óssea.
2
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DENSITOMETRIA ÓSSEA
A densitometria óssea de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) ainda é o
5
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6
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Grau 1
Leve 20-25%
Normal
Grau 2
Moderada 25-40%
Grau 3
Grave > 40%
Nutrição
Evidências sugerem que a ingestão de cálcio é importante durante o
crescimento esquelético e o desenvolvimento do pico de massa óssea. Suplementos
7
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presentes no lúmen intestinal pode formar cristais com cálcio, impedindo a sua
absorção.
Exercícios
Um modelo ótimo para prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas é
maximizar e manter a massa e a resistência óssea, e minimizar o trauma. A atividade
física regular pode contribuir para cada um destes determinantes, mas com diferentes
resultados dependendo do período da vida do indivíduo. Exercícios durante a infância
e adolescência são mais efetivos para o aumento de força e massa óssea que o
exercício na vida adulta. Nos adultos o benefício primário do exercício é a
conservação, não aquisição de massa óssea.
Nos indivíduos idosos, o exercício pode reduzir a taxa de perda óssea e
melhorar a saúde e a força muscular contribuindo para a prevenção de quedas e
menor risco de fraturas, porém a quantidade de exercício necessária para minimizar
esta perda é desconhecida.
Indivíduos assintomáticos com densidade mineral óssea normal e/ou
osteopenia leve podem ser orientados para um exercício mais intenso que ajudará a
manter a massa óssea. Pacientes com osteoporose e/ou história de fratura
atraumática apresentam maior risco e não existe evidência que o exercício intenso,
com impacto, irá corrigir esta condição, podendo teoricamente causar mais fraturas.
Assim, em indivíduos idosos com osteoporose o foco primário para a atividade física
será minimizar o trauma mais do que construir massa óssea.
Pacientes com diagnóstico de OP devem evitar exercícios abdominais
dinâmicos ou exercícios que requerem movimentos de torção, abruptos ou de flexão
(TABELA 7)
TABELA 7 - Exercícios que devem ser evitados em indivíduos com baixa massa óssea
x Exercícios abdominais de caráter dinâmico
x Flexão do tronco
x Movimentos bruscos e de torção
x Exercícios com carga abrupta e explosiva
x Exercício com carga de alto impacto
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Cálcio e Vitamina D
Baseado em ensaios clínicos e em considerações teóricas, a dose de cálcio
requerida para alcançar um balanço ósseo positivo é ao redor de 1000 mg por dia,
associada a uma ingestão dietética que pode ser tão baixa quanto 500 mg. O leite e
derivados são a principal fonte de cálcio, embora este esteja presente em alimentos
como o peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes e escuras como espinafre,
couve e brócolis, entretanto a grande quantidade de oxalato presente nestes alimentos
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OSTEOPOROSE RESUMO
Definição
Doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo a um risco de
fratura
Quadro Clínico
1. Assintomática
2. Fraturas
a: fratura vertebral :
Cifose, dor aguda, perda de altura (> 4 cm em relação a idade aos 25 anos ou > 2,5 cm em 1 ano), redução
da capacidade torácica e abdominal
b. fratura de antebraço distal, fratura de quadril e outras fraturas periféricas
Densitometria Óssea
1. Critérios da OMS para diagnóstico densitométrico de osteoporose em mulheres na pós-menopausa
a) Normal: T-Score > - 1 DP
b) Osteopenia: -1 > T-Score > - 2,5 DP
c) Osteoporose: T-Score - 2,5 DP
d) Osteoporose estabelecida: T-Score - 2,5 DP e pelo menos uma fratura por fragilidade óssea
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OSTEOPOROSE QUESTÕES
2) Mulher de 57 anos, na pós-menopausa, realizou densitometria óssea que mostrou T-Score= - 3,0 em
coluna lombar
orientações para(L1-L4); T-Score=
a prática - 2,0 física
de atividade em coloparafemora l e T-Score=
esta paciente – 0,9
assinale em fêmur total.
a alternativa Com relação às
correta.
a) A Atividade física é totalmente contra indicada visto que a paciente apresenta osteoporose de coluna.
b) Exercícios de torção da coluna e abdominais dinâmicos são indicados para fortalecimento da musculatura
paravertebral.
c) Treino de equilíbrio é desnecessário já que não apresenta osteoporose de quadril
d) Deve realizar atividade física com alto impacto uma vez que o exercício pode reduzir a taxa de perda óssea e
melhorar a saúde e a força muscular.
e) O foco primário para atividade física nesta paciente, será minimizar o trauma, com exercícios de baixo
impacto, visando fortalecimento muscular e manutenção da massa óssea.
3) Mulher de 60 anos, na pós menopausa, peso 50 kg, altura com 1,56 m, mãe com história de fratura de
quadril, densitometria óssea com os seguintes valores de T-Score: -1,8 em coluna lombar (L1-L4), -1,6 em
colo femoral e -1,8 em fêmur total. Assinale e alternativa correta:
a) Esta paciente não tem indicação de terapêutica farmacológica.
b) A osteopenia desta paciente deve ser tratada apenas com cálcio e vitamina D
c) A osteopenia desta paciente deve ser tratada com cálcio, vitamina D e exercícios de alto impacto.
d) A paciente tem indicação de tratamento farmacológico baseado no diagnóstico densitométrico e presença de
fatores de risco associados.
e) A decisão terapêutica deve ser baseada principalmente nos achados de densitometria óssea.
4) Mulher 66 anos, com diagnóstico recente de fibromialgia, apresentando densitometria óssea com T-Score
em L1-L4 = –1,5 DP, T-Score em colo femoral = -2,5 DP e T-Score em fêmur total= -2,0 DP. Avaliação
laboratorial de rotina mostrou cálcio=10,6mg/dl (VR=8,5 a 10,5mg/dl), fosfatase alcalina 100UI/l (normal até
150), creatinina=0,8mg/dl (VR:0,5 a 1,0), TSH=5,5UI (VR: 0,1 a 5), T4 livre normal. Assinale a alternativa
correta:
a) Esta mulher tem indicação de terapêutica farmacológica devido a osteoporose involucional na região do
quadril.
b) O diagnóstico de osteoporose é secundário a presença de hipotireoidismo.
c) Nesta paciente a orientação de exercícios físicos é prioritária para o tratamento da fibromialgia e
osteoporose.
d) Outros exames laboratoriais devem ser solicitados para diagnóstico de osteoporose secundária
e) A radiografia de coluna é fundamental para o diagnóstico de osteoporose involucional.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. National Osteoporosis Foundation. Physician´s guide to prevention and treatment of osteoporosis,1999
(http://www.nof.org/)
2. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada. JAMC 167(10 suppl):1- 34, 2002.
3. Binkey N, Bilezikian JP, Kendler DL, Leib ES, Lewiecki EM, Petak SM. Official Positions of the
International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2005 Position Development
Conference. J Clin Densitom 9:4-14, 2006.
4. Marcus R, Feldman D, Kelsey J. Osteoporosis, 2nd ed. California, Academic Press, 2001.
5. Rosen CJ. Clinical practice. Postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 353:595-603, 2005.
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DEFINIÇÃO
O termo “reumatismo de partes moles” (RPM) ou “reumatismo extra-articular” faz
referência às dores desencadeadas pelas estruturas peri-articulares, ou seja, bursas,
músculos, ligamentos, fáscias, enteses (tecido de inserção tendão-osso) e bainhas
tendíneas. Estes quadros dolorosos de natureza aguda, sub-aguda ou crônica podem
resultar de fatores mecânicos, seja por excesso de uso ou por mal posicionamento de
algumas destas estruturas durante determinadas atividades ou ainda como parte do
quadro das doenças inflamatórias articulares. Estes quadros dolorosos podem ser
localizados (como uma bursite) ou regionais (quadros miofasciais). Os termos LER
(lesões por esforços repetitivos) e DORT (distúrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho) muitas vezes são incorretamente utilizados como sinônimos de reumatismo
de partes moles. Essas siglas, no entanto se referem ao mecanismo de lesão de
alguns RPM, e não a um diagnóstico, e trazem forte conotação de doenças
ocupacionais.
EPIDEMIOLOGIA
As entidades que se reúnem sob o rótulo de reumatismo de partes moles
apresentam como denominador comum dor e rigidez músculo-esquelética. Constituem
as principais causas de morbidade e falta ao trabalho, causando pesado ônus às
empresas e à sociedade. Estima-se que a cada ano, sete entre 100 pessoas procurem
auxílio dos serviços de saúde com quadro típico de "reumatismo de partes moles".
ETIOPATOGENIA
O sistema músculo esquelético é o responsável pela estabilidade estática e
dinâmica das extremidades e do tronco. A eficiência de sua função depende da
integridade de seus componentes estruturais, biomêcanica adequada, e alinhamento
corporal e postural corretos, resultando em movimentos livres e indolores. Quando há
quebra desse conjunto harmônico ocorrem os fenômenos dolorosos e perda da
função.
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Classificação
É interessante observar que cerca de 90% dos quadros de dor no ombro são
“não-articulares”, derivando de estruturas como bursas, bainhas tendíneas e menos
frequentemente, capsulite adesiva. A articulação do ombro está muito sujeita as dores
não articulares, visto ser uma articulação multiaxial e a que apresenta maior amplitude
de movimentos em todo corpo, havendo por isso, prejuízo da estabilidade. Por esta
razão é potencialmente a articulação mais sujeita aos reumatismos de partes moles.
De modo similar, mais de 90% das dores localizadas no cotovelo, também são de
srcem não articular, pois esta articulação, além do movimento de flexo-extensão,
realiza movimentos de torção (prono-supinação) favorecendo o aparecimento de
lesões, sendo muito comum a epicondilite (que é uma entesite) lateral ou medial, e
menos freqüentemente bursite do olécrano, que pode ser também de srcem
Os tendões são formados por fibras colágenas densas, paralelas, e por fibrócitos
e fibroblastos. Sua principal função é conectar o músculo ao osso tornando o esforço
muscular mais eficiente, pois concentra a sua ação sobre uma pequena área. As
inflamações agudas ou crônicas geralmente ocorrem não nos tendões, mas em suas
bainhas (tenossinovites), tal como as bursites, freqüentemente são desencadeadas
pelos traumatismos, geralmente associados aos movimentos repetitivos, realizados
em posições posturais inadequadas, ou que requeiram o uso de força. Ao exame
clínico, podemos detectar discreto edema e calor local (FIGURA 1), com crepitação,
diminuição de força e espessamento ao longo da unidade músculo-tendínea
comprometida. Algumas tenossinovites podem se associar a processo estenosante da
bainha tendínea, como na tenossinovite dos flexores dos dedos das mãos (dedos em
gatilho), do tendão abdutor longo e extensor curto do polegar (síndrome de De
Quervain), ou ainda nos processos inflamatórios da goteira inter-tubercular da cabeça
do úmero (tendinopatia do cabo longo do bíceps).
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
2. Reumatismos regionais
ETIOPATOGENIA
ESTÍMULO Traumas
Distúrbios bioquímicos
Distúrbios metabólicos
Distúrbios neurogênicos
Distúrbios isquêmicos
Modulação do SNC
DOR
ESPASMO
DIAGNÓSTICO
Meralgia parestesia: a queixa principal dos pacientes com alterações do nervo fêmur-
cutâneo é de parestesias na face ântero-lateral da coxa. A ausência de fraqueza do
quadríceps e preservação do reflexo patelar diferenciam este quadro da neuropatia do
nervo femoral, evitando-se submeter o paciente a procedimentos diagnósticos, e até
mesmo cirúrgicos desnecessários.
Síndrome do desfiladeiro torácico: é o nome genérico dado às diversas
manifestações clínicas caracterizadas pela compressão anormal do plexo braquial,
artéria e veia subclávia quando estas estruturas passam pelo desfiladeiro torácico, isto
é uma região delimitada pela clavícula, primeira costela torácica, músculos escalenos
anterior e médio, além das fáscias fibrosas ao longo do desfiladeiro torácico. Os
fatores desencadeantes mais freqüentemente observados são as posturas viciosas
dos membros superiores, mamas volumosas, musculaturas laxas, associadas ou não
a anomalias anatômicas como costelas cervicais ou hipertrofia de apófise transversa
de C7. A realização de movimentos repetitivos, principalmente as atividades que
.
exijam longos períodos de movimentação com os braços elevados acima dos ombros
Parestesias e tonturas também podem estar presentes. Esse quadro pode estar
associado a alterações radiográficas degenerativas do segmento cervical, que podem
agir como fator causal inicial, mas geralmente a perpetuação dos sintomas está
relacionado às alterações de tônus muscular, principalmente do trapézio e esterno-
cleidomastoideo. Estes, por sua vez, limitam a movimentação muscular, causando a
diminuição de força e sensibilidade dos membros superiores, favorecendo a
manutenção de posturas viciosas, fechando o ciclo dor - espasmo muscular - dor.
.TRATAMENTO
Observações:
x Orientação quanto a prevenção de novos surtos deverá ser estabelecidas a
partir da identificação de nexo etiológico da lesão e dos fatores predisponentes
e desencadeantes do processo álgico.
Fisiopatologia
Estes quadros usualmente estão relacionados ao excesso de uso das articulações, seja por
movimentos realizados com mau posicionamento da articulação (ou seja, pelo mal uso), seja
pela realização de movimentos repetidos na presença ou não de vícios posturais. A ansiedade
e o estresse podem agravar estes quadros, levando-os ‘a cronificação do quadro doloroso.
Classificação
Quadros localizados – bursites, tendinopatias, tenossinovites, capsulites,
fasciítes e entesites
x Queixa bem localizada
x Comprometimento de estruturas relacionadas à lubrificação e diminuição do atrito
durante os movimentos, ou seja, as bursas e as bainhas tendíneas, ou à estruturas
sujeitas à grande força de tração ou trauma como as enteses.
x Quadros são geralmente auto-limitados
x Esclarecimento do fator desencadeante é essencial para prevenir recorrências.
Exames complementares
x São de pouco auxilio
x O exame clínico cuidadoso geralmente faz o diagnóstico
Tratamento
x Analgésicos e antiinflamatórios
x Medidas físicas (gelo, calor, exercícios, alongamento, correção ergonômico-postural)
x Injeções de corticosteróides ou anestésicos em casos específicos
x Identificação do fator desencadeante visando prevenir as recorrências
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3) Paulo tem 49 anos de idade e corre 25 Km por dia, há mais de 20 anos. Há 6 meses
se queixa de dores na planta do pé, na região do calcanhar. Qual a conduta mais
adequada para resolver o problema?
a) Parar com as corridas diárias e fazer natação
b) Colocar aparelho gessado por 3 semanas para dar repouso ao calcanhar
c) infiltração da fasciíte plantar com corticoesteróide
d) orientar o uso de calçado e/ou órtese para diminuição do trauma local
e) tomar antiinflamatório para resolver a dor.
4) Leila trabalha
escritório na área
para tornar de informática
o ambiente há 25 anos.
mais agradável Recentemente
e apesar disto, vem reformou seu
apresentando
dores nos punhos e dedos das mãos, com dificuldade para digitação. O que pode
estar acontecendo?
a) A paciente está estressada pelos gastos da reforma e necessita antidepressivos.
b) Osteoartrose das mãos, pois há muito tempo executa a mesma tarefa.
c) Alterações inadequadas na ergonomia do local de trabalho.
d) Seria interessante fazer uma RNM para descobrir a causa
e) Deve usar tala gessada nas duas mãos e punhos durante 2 semanas
5) Nena é dona de casa e sempre gostou dos serviços domésticos. Há 6 meses fraturou
o punho direito, e desde então passou a utilizar mais a mão esquerda para evitar
problemas com a fratura (apesar da mesma estar consolidada), e mesmo assim vem
sentindo dores em todo o membro superior direito. O que pode estar acontecendo?
a) Quadro miofascial
b) Com a fratura, houve lesão de nervo
c) Com o tempo de imobilização para a consolidação da fratura ocorreu atrofia muscular
do membro superior direito
d) É comum restarem dores após as fraturas
e) A paciente está com dor psicológica e necessita tratamento psiquiátrico
Respostas RPM: 1- e; 2- b; 3- d; 4- c; 5- a
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Novaes, G S; Yoshinari, N H. Reumatismo de Partes Moles. In: Yoshinari, N H e Bonfá, E S D O. Reumatologia para
o Clínico. Ed Roca. São Paulo. 2000, pp 181-186.
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FIBROMIALGIA
Lais Verderame Lage
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA:
pode estar presente entre crianças e adolescentes, não havendo diferenças entre
meninos e meninas.
ETIOPATOGENIA
Alterações Musculares
Alterações de neurotransmissores
Distúrbios do sono
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As principais afecções com sintomas semelhantes, mas que devem ser distinguidas
da fibromialgia, exatamente por apresentarem abordagem terapêutica diferenciada
são, principalmente:
x Hiperparatiroidismo
x Polimialgia reumática
x Dermato/polimiosite
x Parkinsonismo
x Hipocalemia
EXAMES LABORATORIAIS
TRATAMENTO
x Minimizar a dor
Tratamento Medicamentoso
Analgésicos e antiinflamatórios: o uso de analgésicos comuns como o
paracetamol ou anti-inflamatórios não hormonais, não são efetivos no
tratamento de sensibilização central, mas podem ser úteis no manuseio de
alterações geradoras de dor periférica.
Relaxantes musculares
x Ciclobenzaprina
x Tizanidina
x Carisoprodol
drogas que pode ser utilizada nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia,
por seu importante efeito ansiolítico. No entanto, deve-se salientar que os
benzodiazepínicos potencialmente acarretam dependência química,
tornando seu uso restrito a curtos intervalos.
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Conclusão
FIBROMIALGIA RESUMO
Epidemiologia
x Idade: maior incidência - 35 a 55 anos
x Prevalência: 2 a 4 %
x Sexo: predominantemente mulheres
Fisiopatologia
x Etiologia: desconhecida
x Alterações musculares
x Diminuição de serotonina
x Distúrbio do sono: padrão alfa-delta
Quadro Clinico
x Dor em todo o corpo
x Fadiga
x Sono não repousante
Diagnostico
x Dores generalizadas > 3 meses
x Hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura
x Presença de 11 tender points
Tratamento
1. Não medicamentoso:
x Orientações gerais
x Restraurar amplitude de movimentos e flexibilidade
x Exercícios físicos
x Acunpuntura
x Massoterapia
2. Medicamentoso:
x Antidepressivos
x Relaxantes musculares
x Hipnóticos
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FIBROMIALGIA QUESTÕES
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Yoshinari, NH; Lage, LV.Fibromialgia. In: Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica v1. São Paulo, ed Roca.
2006, pp. 1746-1748.
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ARTRITES INFECCIOSAS
1.2. Específicas
1.2.a. Gonocócicas
1.2.b. Tuberculosa
2. Artrites fúngicas
3. Artrites virais
1 ARTRITES BACTERIANAS
1.1 Artrites bacteríanas inespecíficas
Etiopatogenia
As vias mais importantes na infecção intra-articular são a hematogênica, a
inoculação direta e a por contigüidade
ade de infecções ósseas ou de
de partes
partes moles.
moles.
Normalmente, as células sinoviais desempenham papel importante na defesa da
articulação à presença de bactérias, fagocitando e clareando o líquido sinovial. Alguns
fatores sistêmicos como diabetes, alcoolismo, neoplasias, uso de drogas, doença
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico predispõem à infecção. Sítios articulares
previamente lesados por processos traumáticos ou reumatológicos, igualmente
predispões às infecções, assim como infiltração local com corticóides. Os agentes
etiológicos mais comuns são, por ordem decrescente de freqüência: S. aureus,
Streptococo, Pneumococo, E. coli, P. aeruginosa, S. marcences, H. influenza e
Salmonella sp. Uma vez na articulação, as bactérias causam fenômenos inflamatórios,
com liberação de enzimas proteolíticas srcinadas pelas células inflamatórias e
sinoviócitos, enzimas essas que causam rápida destruição cartilaginosa. Essa agressão
se dá em três etapas: perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa, morte dos
condrócitos e destruição das fibras de colágeno, refletindo na lesão da cartilagem e até
do osso subjacente. A lesão se torna irreversível a partir da segunda etapa. É importante
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salientar que em período curto de dias pode haver destruição articular se não houver
diagnóstico precoce e conduta terapêutica pronta e adequada. Indica-se pronta punção
articular para exame bacterioscópico e cultura. A terapêutica é iniciada de imediato,
baseado no exame do líquido sinovial. Deve ser pesquisado foco infeccioso à distância
ou presença de ferimentos próximos às articulações.
Clínica
É geralmente mono ou oligoarticular, com sinais inflamatórios intensos e impotência
Exames subsidiários: deve-se tentar isolar o germe do foco primário, das lesões
articulares, cutâneas ou do sangue, através de bacterioscopia e cultura dos
materiais. A cultura do líquido sinovial é positiva em menos de 50% dos casos. O
exame citológico do líquido sinovial, outros exames laboratoriais e a radiologia já
foram referidos anteriormente.
Tratamento: o antibiótico de escolha é a penicilina cristalina.
1.2.b tuberculosas.
Clínica: a artrite tuberculosa é uma forma crônica de infecção secundária e ocorre
em cerca de 3% dos doentes com tuberculose. Pode atingir articulações axiais e
periféricas, sendo o acometimento da coluna conhecido como mal de Pott, a
manifestação mais freqüente. Entre as articulações periféricas que suportam peso
(joelhos e coxo-femorais) são as mais envolvidas. Na forma periférica, apresenta-
se como sinovite associada a acometimento ósseo sub-condral e costuma poupar
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Exame subsidiários:
Imagem: as lesões encontradas são lise óssea sub-condral, esclerose óssea, osteopenia
periarticular e colapso vertebral.
Líquido sinovial: é turvo, com celularidade em torno de 10 a 20.000 células/mm 3, com
predomínio de neutrófilos, proteínas elevadas e baixa concentração de glicose. A
pesquisa de BAAR é positiva em cerca de 20% dos casos. A cultura é positiva em 80%. A
biópsia de sinóvia, revela granulomas e cultura de tecidos, é positiva em 90% doscasos.
O PPD geralmente é positivo. O Raio-X de tórax revela o foco primário em 50% dos
casos. Na ausência de foco pulmonar, devem-se pesquisar os rins e gânglios. Em 40%
dos pacientes não se encontram o foco primário.
Tratamento: os esquemas utilizados são os mesmos de outras infecções
tuberculosas.
Recentemente, tem aumentado as infecções por micobactérias atípicas ( M. kansaii, M.
marinum), especialmente em imunodeprimidos. Do ponto de vista clínico ocorre
acometimento de tendões e bursas, especialmente em articulações das mãos, seguidas
pelos punhos e joelhos. Sintomas constitutivos são incomuns.
2 Artrites fúngicas
As artrites por cândida, fungo oportunista, podem vir superpostas a outras condições de
base, como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, imunossupressão,
corticoterapia sistêmica ou intra-articular, AIDS ou viciados em drogas. O acometimento é
puramente articular, com sinovite, e o agente é identificado através da pesquisa direta ou
cultura.
Outras que devem citadas são as artrites por fungos subcutâneos, como a esporotricose,
freqüente em alcoólatras, e a maduromicose.
3. Artrites virais
As mais importantes são:
Hepatite B: geralmente é um quadro poliarticular que acompanha o período febril,
precedendo o quadro ictérico e persistindo por algumas semanas. Ocorre em 10-30% dos
pacientes e é provavelmente uma artrite por depósito de imunocomplexos, ou seja não se
identifica o agente etiológico na sinóvia..
Rubéola: ocorre em mulheres adultas, em 15-60% dos casos de rubéola. É uma
poliartrite aguda, às vezes apenas com poliartralgia, podendo durar de poucos dias a
meses. Em 5-10% das pacientes vacinadas para rubéola, pode ocorrer quadro rubéola-
símile, com fenômenos articulares, geralmente 2-4 semanas após a vacinação, durando
poucos dias até três semanas.
Parvovírus: é uma infecção bastante disseminada, que causa artrite em 5% e artralgias
em 10% das crianças acometidas, que podem desenvolver exantema febril conhecida
como quinta doença. Em cerca de 10% dos adultos a poliartrite lembra artrite reumatóide
e tem curso evolutivo prolongado.
Retrovírus: o vírus da SIDA causa várias síndromes articulares, como manifestações
sugestivas da Síndrome de Reiter (uma artropatia soronegativa) em cerca de 11% dos
infectados. Cerca de 1/3 dos doentes apresenta oligoartrite assimétrica. Foram relatados
ainda, quadros semelhantes à artrite reumatóide e finalmente 10% apresentam quadro
conhecido como síndrome articular dolorosa em ombros, cotovelos e joelhos.
Outras infecções virais que podem ser acompanhadas por fenômenos articulares são a
caxumba, varicela, mononucleose infecciosas e eco viroses.
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Laboratório
O diagnóstico laboratorial específico para a DLs deve ser interpretado com cuidado,
pois a sorologia empregada não é específica para a zoonose encontrada no país. Utiliza-
se a cepa americana de Borrelia burgdorferi no ensaio imunoenzimático (ELISA) e
western-blotting (WB). Na fase de convalescência do estagio primário, cerca de 50% dos
doentes apresentam anticorpos, especialmente da classe IGM (ELISA). Na fase
secundária, aproximadamente 65% desenvolvem anticorpos, na maioria das vezes da
classe IgG (ELISA). A sorologia na DLs apresenta reação cruzada com outras
espiroquetoses ( sífilis, leptospirose), viroses, rickettsiose, leishmaniose visceral, doenças
autoimunes ( doença reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica),
neuropatias crônicas (esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla). Exames
sorológicos seqüenciais podem ajudar no diagnóstico laboratorial da DLs.
Outros exames complementares podem ser úteis em situações particulares da DLs.
Incluem-se exames como a eletroneuromiografia, eletrocardiograma, exames de Imagem,
dosagem de enzimas musculares na suspeita de miosite ( CK, aldolase). Exames
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laboratoriais gerais são de pouca ajuda. Provas de atividade inflamatória como VHS,
mucoproteinas e PCR alteram-se em apenas 25% dos casos. Hipergamaglobulinemia e
presença de FAN podem surgir durante a evolução da zoonose, mostrando que com a
evolução, a enfermidade exibe aspectos auto-imunes.
DIAGNÓSTICO
O Laboratório de DLs na FMUSP elaborou um critério diagnóstico com objetivo de facilitar
a identificação desta zoonose no país (TABELA 1).
TABELA 1. Critérios diagnósticos da Doença de Lyme Símile
CRITÉRIOS MAIORES
CRITÉRIOS MENORES
RECORRÊNCIAS
SINAIS CLINICOS MENORES Fadiga crônica
Distúrbios cognitivos
Identificação de espiroquetas (microscopia de campo escuro)
TRATAMENTO
O tratamento da zoonose é realizado com uso de antibióticos. No estágio primário
recomenda-se o uso da doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por 30 dias. Em crianças
pode-se empregar amoxicilina pelo mesmo período. Alternativamente prescreve-se
azitromicina na dose de 500 mg/dia. O tratamento deve ser prolongado, pois no Brasil o
risco de recidiva é elevado. Nos casos de evolução secundária (como na artrite),
empregam-se os mesmos medicamentos, porém por período mais longo, chegando até a
três meses de tratamento. Manifestações neurológicas podem ser tratadas com
ceftriaxone 2g/dia por 30 dias ou penicilina cristalina 20 milhões /dia, seguido do uso de
doxiciclina por mais dois meses. Havendo episódios freqüentes de recorrência, pode-se
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1. Menino de 7 anos chegou no pronto socorro com febre, toxemia e intenso derrame em
joelho direito, acompanhado de calor e rubor, que teve início há três dias após machucar
a perna com pedaço de vidro. Aponte a alternativa errada.
a) Deve-se puncionar o joelho de imediato, e enviar o líquido sinovial para análise laboratorial.
b) O agente etiológico mais provável é estafilococos.
c) Deve-se aguardar o resultado da cultura e antibiograma para início do tratamento .
d) O líquido sinovial deve mostrar elevada celularidade ( superior a 40.000/mm 3) com
predomínio de neutrófilos.
e) A viscosidade do líquido sinovial é baixo.
2. Jovem adolescente de 16 anos inicia o quadro com febre; artralgia migratória seguida de
artrite fixa em tornozelo direito, acompanhada de intensa atividade inflamatória,
dificuldade para movimentar a mão esquerda por inflamação dos tendões extensores do
punho e surgimento de vesículas pustulosas no tronco. Aponte a alternativa errada:
a) Encaminhar paciente para exame ginecológico.
b) Puncionar o tornozelo D.
c) Realizar ultrasson de punho E antes do tratamento.
d) Tratamento antibiótico precoce.
e) Enviar material da vesícula para bacterioscopia e cultura.
4. Rapaz de 20 anos, 10 dias após voltar de passeio em Hotel-Fazenda onde andou a cavalo
e caminhou por trilhas na mata, desenvolve febre baixa, artralgia, mialgia e lesão
avermelhada em coxa direita. Aponte a pergunta não pertinente ao caso clínico:
a) Foi picado por carrapato?
b) A mancha é expansiva?
c) Tem cefaléia e rigidez de nuca?
d) Comeu algo estragado no hotel?
e) Alguém com seu sintoma?
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Yoshinari, NH; Gauditano, G. Doença de Lyme-símile no Brasil. In: Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica v1.
São Paulo, ed Roca. 2006, pp. 1684-1692
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FEBRE REUMÁTICA
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Jaqueline Barros Lopes
DEFINIÇÃO
Febre Reumática (FR) é uma complicação tardia não supurativa de uma
infecção faríngea por sepas de Streptococcus ȕ-hemolítico do grupo A de Lancefield.
EPIDEMIOLOGIA
Nos ditos “paises em desenvolvimento”, ainda hoje se observam cerca de 150
novos casos por 100.000 habitantes. Estima-se que a cada ano ocorrerá de 15 a 20
milhões de casos novos nos paises do terceiro mundo, onde 2/3 da população mundial
vive.
Recentemente casos de ressurgimento de epidemias de FR foram relatados
nos Estados Unidos da América. Em algumas das localizações a maioria das crianças
afetadas pertencia a famílias de situação sócio-econômica boa, com acesso
estabelecido a antibióticos e ao sistema de saúde.
A “população alvo” da FR consiste basicamente dos indivíduos mais
suscetíveis a infecções por Streptococcus: crianças e jovens, com pico de incidência
entre os 5 aos 15 anos de idade. Homens são afetados da mesma forma que
mulheres. Casos em menores de 4 anos e na vida adulta são raros.
ETIOPATOGENIA
Fator desencadeante
Convincentes evidências epidemiológicas indiretamente implicam o
Streptococcus como fator desencadeante da Febre Reumática. Está bem estabelecido
que surtos de FR acompanhem epidemias de escarlatina e de faringite pela bactéria. A
FR não ocorre após infecções estreptocócicas em outros locais, por exemplo,
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fatores que conferem susceptibilidade, tanto bacteriana quanto hospedeira, não são
totalmente conhecidos, mas serão mais discutidos a diante.
Auto-imunidade
Após a faringite estreptocócica e o período de latência, no momento da Febre
Reumática aguda, o Streptococcus raramente pode ser isolado no hospedeiro, uma
evidencia indireta de que ele já foi eliminado. A Febre Reumática é rara antes dos 4
Fatores bacterianos
Cada estreptococo é envolvido por diversas camadas, que pela semelhança
química com estruturas presentes em tecidos humanos ( mimetismo antigênico),
induzem a formação de anticorpos configurando a chamada reação cruzada (FIGURA
1). Destas estruturas, a Proteína M é considerada um dos mais importantes antígenos
de superfície. Sua função consiste em dificultar a fagocitose pelas células
imunológicas do hospedeiro, ajudando a fixar a bactéria na célula epitelial da faringe e
é capaz de induzir anticorpos contra a tropomiosina muscular.
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Fatores do Hospedeiro
a- Imunidade Humoral - Anticorpos reativos contra estruturas cardíacas estão
presentes no momento, ou um pouco antes do segundo ataque de FR. De fato,
gamaglobulinas têm sido encontradas ligadas ao sarcolema de áreas lesadas em
corações de pacientes reumáticos.
b- Imunidade celular - Há na FR a hipótese de uma resposta celular exagerada e
duradoura, certamente relacionada com a fisiopatologia da doença. Consistente com esta
hipótese, é o achado de expansão de linfócitos CD4 positivos e redução da atividade
supressora no sangue periférico de pacientes com FR Aguda.
A histopatologia dos tecidos cardíacos acometidos na FR mostra um infiltrado
linfomonocitário, formado principalmente por linfócitos do tipo CD4+, e, posteriormente,
proliferação de fibroblastos e fibrose.
A relação entre infecção por Streptococcus, reação celular e lesão cardíaca na FR
foi bem abordada pela análise de células T encontradas nestas lesões. Estas células
reconhecem de forma cruzada peptídeos derivados da proteína M e proteínas de tecidos
cardíacos. Padrão semelhante de linfócitos foi encontrado no sangue periférico destes
pacientes.
QUADRO CLÍNICO
De 2 a 3 semanas após a faringite desencadeante, o individuo apresentará um
quadro febril agudo acompanhado de artrite migratória predominantemente de grandes
articulações e/ou sinais clínicos ou laboratoriais de cardite e valvulite. Sintomas
secundários ao acometimento de sistema nervoso central (Coréia de Sydenham,
alterações de comportamento) são menos freqüentes, mas muito sugestivos, e irão
ocorrer após um período de latência geralmente mais longo, geralmente de 3 a 6 meses.
O episódio agudo da FR é auto limitado com duração de um a seis meses. A
doença apresenta tendência a recorrer, especialmente nos primeiros cinco anos após o
surto inicial e nos pacientes com doença cardíaca reumática prévia. Os surtos
subseqüentes tendem a minimizar o inicial. A FR não causa urticária, edema
angioneurótico ou glomerulonefrite clínica.
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comum não serem observadas na coréia, alterações das provas de fase aguda, nem
evidências da infecção estreptocócica anterior.
Clinicamente caracteriza-se por movimentos involuntários uni ou bilaterais
arrítmicos, rápidos, desordenados, que desaparecem com o sono. São mais evidentes
nas extremidades e podem ser acompanhados de dificuldade de concentração e escrita,
voz arrastada, disartria, fraqueza muscular e labilidade emocional. O surto de coréia
geralmente é autolimitado, tem duração variável de uma semana a dois anos, com média
de dois a três meses.
Artrite - Dentre os sinais maiores de febre reumática é o que envolve maior dificuldade
diagnóstica quando se apresenta isoladamente. Classicamente é caracterizada por uma
poliartrite migratória de grandes articulações, sendo pouco freqüente o envolvimento das
coxofemorais, coluna e pequenas articulações de mãos e pés. A duração do surto
articular não excede duas a três semanas e evolui para a cura completa, raramente com
seqüelas. A síndrome de Jaccoud, isto é desvio ulnar e subluxação das articulações
metacarpo-falangeanas sem destruição óssea, pode aparecer, decorrente de surtos
repetidos da FR. O quadro articular pode ser incaracterístico, ou seja, com artrite aditiva,
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico tem sido baseado nos critérios de Jones (TABELA 1). Eles incluem
as manifestações clínicas já descritas e achados de exames laboratoriais. A presença de
duas manifestações maiores ou de uma manifestação maior e duas menores somadas à
evidência de uma faringoamidalite por estreptococos do grupo A, satisfazem o
diagnóstico. É importante lembrar, que cardite e coréia isoladas são altamente sugestivas
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pacientes FR são assintomáticas ou leves e cerca de 1/3 destes pacientes não recordam
de ter tido doença no mês anterior à instalação da FR.
A cultura da orofaringe pode ser útil, apesar da tipagem do Streptoccus não ser
feita de rotina e de não distinguir o estado de portador de infecção. Esta apresenta taxa
de positividade, em torno de 20% se colhida no momento dos primeiros sintomas de FR
(duas a três semanas após a infecção estreptocócica).
As determinações dos anticorpos antiestreptocócicos (antiestreptolisina O,
antihialuronidade, antiestreptoquinase, antiDNAase e antiDNAse - B), deverão ser sempre
realizadas, lembrando-se que pelo menos 80% dos pacientes terão antiestreptolisina O
(ASLO) elevadas durante o curso da doença e todos apresentarão alterações, quando
três ou mais anticorpos forem dosados.
Quando os títulos iniciais de ASLO não estiverem aumentados, recomenda-se a
repetição do exame em duas a três semanas, pela possibilidade de detectar-se ascensão
dos valores prévios. Níveis de ASLO entre 200 - 300 e mesmo 500 U são comuns em
crianças escolares, especialmente nas de níveis sócio-econômico mais baixo.
Para auxílio na exclusão de outras patologias, hemograma, complemento, Fator
antinúcleo (FAN) podem ser úteis.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na suspeita de FR, de acordo com o quadro clínico inicial, recomenda-se excluir
outras doenças:
1. Artrite: afastar rubéola, hepatite B, poliartrite gonocócica, artrite idiopática juvenil (AIJ),
anemia falciforme, leucemia
2. Cardite: sopros funcionais, endocardite bacteriana subaguda, lúpus juvenil (LESJ),
prolapso de válvula mitral, aorta bicúspide
3. Coréia: raramente outros diagnósticos são prováveis (encefalite viral, LESJ, coréia
familial benigna)
4. Nódulos subcutâneos: nódulos benignos, AIJ
TRATAMENTO
a- Profilaxia primária – Erradicação do Streptococcus ß hemolítico da orofaringe.
A droga de escolha é a penicilina, esta reduz a freqüência de FR quando
administrada até 9 dias após início da faringite.
Pode ser administrada em dose única intramuscular (Penicilina benzatina
600.000UI em crianças até 25 kg e 1.200.000 UI para crianças maiores de 25 kg) ou via
oral (Penicilina V - 50.000 U/kg/dia de 6/6 h por 10 dias). A dose intramuscular deve ser
preferida à oral, pela facilidade posológica e garantia de tratamento, considerando que
níveis adequados de antibiótico devem ser mantidos por 10 dias para erradicação do
estreptococo.
A eritromicina constitui uma opção apenas nos casos de alergia a penicilina, (30-
40 mg/kg/dia via oral de 6/6 h por 10 dias)
b- Profilaxia secundária – Prevenção de novas infecções estreptocócicas.
A profilaxia secundária deva ser feita com a utilização de penicilina benzatina cada
3 semanas nas mesmas doses recomendadas para a profilaxia primária. Nos casos de
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Definição - complicação tardia de uma infecção faríngea por sepas de Streptococcus ȕ-hemolítico
do grupo A de Lancefield.
Quadro Clínico - Aparece de 2-3 semanas após a faringoamidalite. Inicia-se com poliartrite
migratória ou cardite. A coréia pode ocorrer isolamente após um período de latência maior de 3 a 6
meses. Nódulos subcutâneos e eritema marginatum acompanham o surto de cardite. A cardite
isolada ou associada é a manifestação clínica mais freqüente no Brasil (65%) e é a mais
importante pela morbidade e mortalidade. O sopro está presente em 100% dos casos de cardite e
as válvulas mais acometidas por ordem de freqüência são: mitral, aórtica, tricúspide e
excepcionalmente pulmonar.
Diagnóstico – Critérios de Jones são úteis, mas nos casos de cardite e coréia o diagnóstico pode
ser realizado sem a observação estrita destes. São úteis para o diagnóstico: cultura da orofaringe
(positiva em 20% dos casos), dosagem seriada dos valores de ASLO e dosagem dos outros
anticorpos (antihialuronidade, antiestreptoquinase, antiDNAase e antiDNAse–B. Ecocardiograma
para identificação de cardite.
Tratamento
Profilaxia primária – erradicação do Streptococcus ß hemolítico da orofaringe.
Profilaxia secundária – prevenção de novas infecções estreptocócicas.
A droga de escolha para ambas as profilaxias é a penicilina benzatina.
Tratamento das manifestações clínicas: artrite (aspirina), cardite (prednisona), coréia (haloperidol
ou ácido valpróico ou clorpramazina ou fenobarbital).
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4. Adolescente de 14 anos, apresenta-se com poliartrite aditiva há 2 semanas; ela refere que
era previamente hígida e que tudo começou 5 semanas após dor de garganta.
a) O teste de ASLO (anti-estreptolisina O) não auxiliará no diagnóstico.
b) Evidência de glomerulonefrite é sugestivo do diagnóstico de febre reumática.
c) Presença de valvulites em especial sopro de insuficiência mitral deve ser pesquisado no
exame físico desta paciente.
d) Doenças como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide não são diagnósticos
diferenciais, pois o quadro é agudo.
e) A cultura de orofaringe é positiva em 100% dos casos e auxiliará no diagnóstico.
Respostas FR: 1 – b; 2 – e; 3 – d; 4 – c; 5 - d
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
1. Ayoub, Elia M. Rheumatic Fever at Clinical Immunology Principles & Practice, 2001, second edition, Section
6 (Systemic Immune Diseases), Chapter 69: 1-7.
2. Rheumatic Fever at Primer on the Rheumatic Diseases, 2001, 12th edition, chapter 12E: 279-83.
10
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3. Manyemba J et cols. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. 2002, The Cochrane library; 4:
1-24.
4. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, Edmunds LH Jr, Fedderly BJ, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR,
Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Rahimtoola SH, Ritchie JL, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ,
Garson A Jr, Gibbons RJ, Russell RO, Ryan TJ, Smith SC Jr. Guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart
Disease). Circulation. 1998 Nov 3;98:1949-84.
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GOTA
Ricardo Fuller
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
0,3%. Em indivíduos acima dos 40 anos atinge 0,5 a 1,0% são afetados (2,8% em
homens e 0,4% em mulheres). Esses dados referem-se a caucasianos. Em algumas
raças a prevalência é maior. Filipinos, povos do noroeste da América do Norte e
Maoris da Nova Zelândia (nestes a prevalência atinge 10%). Existe uma forte
influência hereditária na transmissão da gota, sendo verificada a presença de
antecedentes familiares em 38 a 80% dos pacientes.
HISTÓRICO
Gota vem do latim "guta" para designar a doença onde "gotas de veneno" pingam
sobre a articulação, analogia determinada pela intensidade e rapidez de instalação da
dor sofrida pelos pacientes. A evidência mais antiga da doença foi encontrada no Egito
CLASSIFICAÇÃO e ETIOPATOGENIA
QUADRO CLÍNICO
1. Hiperuricemia assintomática
2. Artrite gotosa aguda
3. Período intercrítico
4. Gota tofácea crônica
5. Gota renal e urolitíase
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1. Hiperuricemia assintomática
durante a vida inteira. Outros apresentam mais 2 ou 3 crises, porém a evolução mais
característica é a de crises recorrentes. A periodicidade entre elas é de 2 a 4 meses.
Com a evolução, os ataques tendem a se tornarem mais longos e a envolverem mais
articulações. Em alguns casos o indivíduo entra numa fase poliarticular crônica com
dor nos períodos intercríticos e alterações persistentes ao exame físico e radiográfico
articular.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais
1. Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml embora existam raros casos de gota com
uricemia normal.
2. Provas de atividade inflamatória: hemossedimentação, proteina C reativa
podem se elevar na crise.
3. Excreção de ácido úrico (uricosúria) na urina de 24 horas. Serve para definir
hiper, normo e hipoexcretores, dado utilizado na escolha e monitorização
terapêutica.
4. Líquido sinovial: presença de cristais de monourato de sódio extra e
intracelulares. Esses cristais são finos e tem pontas afiladas. O citológico
registra mais de 80% de polimorfonucleares
5. Anátomo patológico: presença de granulomas envolvendo massas de cristais
de urato em tofos e articulações comprometidas.
6. Hemograma - pode ocorrer leucocitose na fase aguda (inespecífico)
7. Glicemia colesterol, triglicérides - podem estar alterados no paciente com gota.
Raio X
DIAGNÓSTICO
Baseia-se em:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Tratamento da hiperuricemia
Observações:
OTA
G RESUMO
Epidemiologia
x Idade: incidência - 30 a 60 anos, com pico aos 40 anos
x Prevalência da gota: 0,5 a 1,0 %
x Prevalência da hiperuricemia: 10 % após os 40 anos
x Sexo: homens 7-9 : 1 mulheres
Fisiopatologia
1. Ácido úrico:
Hiperuricemia (ác. úrico > 7 mg/dl) devido a hiperprodução ou hipoexcreção renal.
2. Crise inflamatória: devido a formação de cristais
Classificação
1. Primária:
x Associada à defeito enzimático que determina aumento na produção de ácido úrico
x Hipoexcreção do ácido úrico devido à menor secreção tubular.
2. Secundária:
x Aumento do catabolismo (cirurgia, infecção, jejum prolongado, etc.)
x Redução da excreção (insuficiência renal, drogas como álcool e diuréticos)
x Ingestão excessiva de proteínas (carnes e leguminosas)
Quadro Clínico
1. Manifestações articulares
x Crises de monoartrite aguda (eventualmente oligoartrite) com sinais flogísticos muito
acentuados e de rápida instalação (pico em menos de 24 horas)
x Duração da crise: 3 a 7 dias
x Periodicidade das crises: em média a cada 2 a 3 meses
x Gota tofácea crônica: após inúmeras crises, geralmente com mais de 5 anos de
evolução
x Topografia:
x Periférica - pés: - qualquer articulação
- 1ª metatarsofalangeana (podagra) – 50 % na primeira crise e
90 % no decorrer da doença
- Tornozelos, joelhos, cotovelos e mãos
x Axial – muito rara
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Exames complementares
x RX – Erosões em saca-bocado
- Densidade óssea peri-lesional aumentada
- Cistos ósseos
x Tomografia e Ressonância – mais informações sobre cartilagem e partes moles
x Ultrasonografia dos rins: litíase
x Laboratório – Ácido úrico > 7 mg/dl
- Excreção baixa de ácido úrico (normal entre 300 e 800 mg / 24 h)
- Clearence baixo de ácido úrico (normal > 6 ml/min)
- Provas de fase aguda elevadas na crise
- Líquido sinovial: predomínio de polimorfonucleares
pesquisa de cristais de ácido úrico positiva
Diagnóstico
x Manifestações clínicas (crises de mono/oligoartrite)
x Hiperuricemia
x RX característico (ou ressonância / tomografia)
x Pesquisa de cristais positiva no líquido sinovial ou tofo (confirmatório)
Tratamento
1. Não medicamentoso:
x Orientações gerais
x Dieta: abolir bebidas alcoólicas, reduzir ingestão de carnes e leguminosas
x Fisioterapia
2. Medicamentoso:
Na crise:
x Antiinflamatórios não hormonais (1ª opção)
x Corticóide (2ª opção)
x Colchicina (3ª opção)
Preventivo:
x Uricosúricos (bezbromarona, probenecide e sulfinpirazone)
x Inibidores de síntese (alopurinol e febuxostate)
Hiperuricemia assintomática:
x Do ponto de vista do risco de gota e urolitíase deve ser acompanhada sem
tratamento.
x Do ponto de vista cardiovascular, ainda é objeto de discussão se a hiperuricemia
seria um fator de risco, obrigando nesse caso a um tratamento preventivo.
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OTA
G QUESTÕES
4. dor
Homem comno
articular 62joelho
anos edireito,
ácido crônica
úrico dee8,5
commg/100ml
períodos(normal=
de piora 7mg/100ml).
quando sobeApresenta
escadas.
Não apresenta outras queixas ou comorbidades. A conduta mais indicada dentre as
abaixo, seria:
a. Iniciar terapêutica hipouricemiante
b. Hiperidratar para evitar a formação de cálculo urinário
c. Abolir ingestão de carnes
d. Não intervir
e. Indicar artroscopia
Respostas Gota: 1 - b; 2 – d; 3- e; 4 – d; 5 – a
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Fuller, R ; Hasegawa, E M . Gota. In: Julio Cesar Moriguti; Alberto de Macedo Soares. (Org.).
Atualizações Diagnósticas e Terapêuticas em Geriatria. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2007,
v. 1, p. 681-686.
2. Coimbra, IB e Sâmara, AM. Artropatias induzidas por cristais. In Lopes, AC. Tratado de Clínica
médica v1. São Paulo. Ed Roca. 2006. pp 1713-1720.