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Estímulos Aferentes
As informações de temperatura são obtidas de células termossensíveis ao longo
do corpo. As células sensíveis ao frio são anatomicamente e fisiologicamente distintas
daquelas que detectam o calor. Os receptores de frio se despolarizam com as
diminuições de temperatura, e, ao contrário, os receptores de calor o fazem quando há
aumento de temperatura. Entretanto, os receptores de calor cutâneos raramente se
despolarizam em temperaturas de pele normal, e são importantes, provavelmente,
somente durante situações de estresse com calor aumentado.
Os estímulos do frio viajam principalmente por meio de fibras Aä, e as
informações de calor por fibras desmielinizadas C, apesar de outras vias poderem ser
utilizadas. As fibras C também detectam e transmitem a dor, o que explica a
dificuldade de distinção entre fortes dores e o calor intenso. A maioria dos estímulos
ascendentes atravessa o trato espinotalâmico na porção anterior da medula
espinhal, não sendo apenas um trato dessa região o responsável.
Controle central
A temperatura é regulada por estruturas centrais (principalmente o hipotálamo),
o qual compara estímulos térmicos oriundos de diversas partes, como da superfície da
pele, neuro-eixo, e tecidos profundos, promovendo assim uma integração com os
limiares de temperatura para cada resposta termorregulatória. Apesar de ser integrado
pelo hipotálamo, a maioria das informações térmicas são “pré-processadas” na medula
espinhal e em outras partes do sistema nervoso central. É provável, inclusive, que um
pouco das respostas termorregulatórias possam ser originadas apenas pela medula
espinhal. Por exemplo, animais e pacientes com transecção de medula em nível alto
podem possuir regulação de temperatura melhor do que poderia se esperar.
O controle de respostas autonômicas é aproximadamente 80% determinado por
estímulos térmicos provenientes de estruturas centrais. Em contraposição, uma grande
fração de estímulos determinantes de respostas comportamentais é derivada da
superfície de pele. Ambos os limiares de vasoconstrição e de sudorese são 0.3°C a
0.5°C mais alto em mulheres que homens, até mesmo durante a fase folicular do
ciclo mensal (primeiros 10 dias). Estas diferenças podem se pronunciar muito mais
durante a fase luteínica.
Respostas Eferentes
O corpo responde às perturbações térmicas (temperaturas do corpo que difiram
dos limiares apropriados) ativando mecanismos efetores, que aumentarão a produção
de calor por meios metabólicos ou alterações comportamentais, visando a menor perda
de calor para o ambiente. Cada mecanismo efetor termorregulatório tem seu próprio
limiar e capacidade de ganho; então, existe uma progressão, em ordem e intensidade,
dessas respostas, na proporção das necessidades. Em geral, mecanismos efetores
eficientes como vasoconstrição são maximizados, precedendo respostas
dispendiosas, como os tremores.
Os mecanismos efetores determinam qual a faixa de temperatura ambiente que
o corpo tolerará, desde que se mantenha a temperatura central normal. Quando
mecanismos específicos efetores são inibidos (por exemplo, tremores prevenidos pela
administração de relaxantes musculares), a margem de segurança tolerável é
diminuída. Desta forma, a temperatura poderá permanecer normal, a menos que outros
mecanismos efetores estejam, também, impedidos de compensar as necessidades
impostas. Quantitativamente, as medidas comportamentais (por exemplo, vestimentas
apropriadas, mudança de temperatura ambiental ou de ambientes, posicionamentos em
oposição à exposição de maiores superfícies da pele, e realização premeditada de
movimentos voluntários) são os mais importantes mecanismos efetores.
As crianças possuem uma capacidade notável de regulação de suas
temperaturas. Em contraste, idade avançada, debilidades, ou medicamentos podem
diminuir a eficácia das respostas termorreguladoras, e ainda, acrescentar o risco de
hipotermia. Por exemplo, massa muscular diminuída, doenças neuromusculares, e
relaxantes musculares, todos inibem o tremor, fatores que acabam por elevar a
temperatura mínima ambiente tolerável.
A vasoconstrição cutânea é o mecanismo autonômico efetor mais
constantemente usado. O calor de origem metabólica é perdido principalmente por
irradiação e convecção da superfície cutânea, e a vasoconstrição reduz esta perda. O
fluxo de sangue da pele total é dividido em componentes nutricional (principalmente
vasos capilares) e termorregulatório (principalmente por “shunts” arteriovenosos).
Os “shunts” arteriovenosos são anatomicamente e funcionalmente distintos dos
vasos capilares fornecedores de sangue para fins nutricionais nas extremidades (deste
modo, a vasoconstrição não compromete estas necessidades dos tecidos periféricos).
Os “shunts” possuem tipicamente 100 µm de diâmetro, o que significa que podem
carrear 10.000 vezes mais sangue, quando comparado com comprimento similar de
um vaso capilar, que tem 10 µm em diâmetro.
O controle do fluxo de sangue através dos “shunts” arteriovenosos tende a estar
ativado ou não. Em outras palavras, as vantagens destas respostas são altas.
Terminações simpáticas - adrenérgicas medeiam a constrição dos “shunts”
termoregulatórios arteriovenosos, de tal sorte que o fluxo é minimamente afetado por
catecolaminas circulantes. Aproximadamente 10% do débito cardíaco atravessa os
“shunts” arteriovenosos; consequentemente, a vasoconstrição desses “shunts”
pode significar aumentos da pressão arterial em até aproximadamente 15 mmHg.
A termogênese independente dos tremores aumenta a produção metabólica de
calor (medida através do consumo de oxigênio corpóreo) sem trabalho mecânico
propriamente, podendo dobrar a produção de calor em crianças; entretanto possuindo
um discreto efeito em adultos. A intensidade da termogênese aumenta em proporção
linear em relação à diferença entre temperatura média do corpo e seus próprios
limiares de tolerância. O tecido muscular esquelético e a gordura marrom são as fontes
importantes de calor, sendo este último mais importante em crianças. A taxa
metabólica em ambos os tecidos é controlada principalmente por norepinefrina
liberada de terminações nervosas adrenérgicas, e é em adição, mediada localmente por
substâncias locais (proteínas específicas). O órgão que mais se correlaciona com a
produção de calor (metabólico) é o fígado.
Os tremores podem levar a um aumento da produção de calor em 50% a 100%
nos adultos. Este aumento é pequeno, em comparação com aquele produzido pelo
exercício (que pode elevar a um acréscimo do metabolismo em pelo menos 500%),
sendo, então, considerado relativamente ineficaz. Os tremores não ocorrem em
crianças recém-nascidas.
A sudorese é mediada por nervos pós-ganglionares colinérgicos, sendo, deste
modo um processo ativo que pode ser prevenido por bloqueio direto do nervo, ou, pela
administração de atropina. Ela é o único mecanismo pelo qual o corpo pode dissipar
calor em um ambiente que promova elevação de temperatura central. Felizmente, o
processo é notavelmente efetivo, com 0.58 kcal de calor dissipado por grama de suor
evaporado.
A vasodilatação ativa é mediada por uma substância ainda não bem definida
nas glândulas sudoríparas; e este mediador pode ser uma proteína, pois não é
bloqueado por quaisquer drogas habituais. A vasodilatação ativa requer que as
glândulas estejam em funcionamento normal, sendo também inibida por bloqueio
nervoso. Em situações de “stress” pela exposição ao calor, o fluxo sanguíneo cutâneo
pode chegar a 7,5L/min.
Introdução
As pesquisas sobre as ações do sistema renina-angiotensina (SRA) nos trazem
sólidas informações sobre como esse sistema é capaz de contribuir, de forma
expressiva, na homeostase hidroeletrolítica, no controle da pressão arterial (PA), na
regulação de processos metabólicos, na modulação do crescimento e da proliferação
celular de vários tecidos. Assim, a capacidade desse sistema de se adaptar ou
contribuir para uma doença está intimamente relacionada ao seu envolvimento em
processos tanto fisiológicos como fisiopatológicos. Cada vez mais, a hiperatividade do
SRA tem sido relacionada à gênese de várias doenças como a hipertensão arterial
(HA), o infarto agudo do miocárdio, a insuficiência cardíaca congestiva, as arritmias
cardíacas, o diabetes mellitus, a insuficiência renal crônica e o acidente vascular
encefálico.
Novos componentes do SRA ainda estão sendo revelados. O clássico SRA tem
início na ação de uma renina circulante atuando sobre o angiotensinogênio para
produzir a angiotensina I (Ang I) que é convertida em angiotensina II (Ang II) através
da enzima conversora da angiotensina (ECA). Acreditava-se que a Ang II, ainda o
principal componente efetor do SRA, atuava somente como um hormônio circulante
via receptores AT1 e AT2. Uma revisão de conceitos emergiu após a demonstração de
que tanto a renina como o angiotensinogênio estão presentes em inúmeros tecidos
como os vasos sanguíneos, o cérebro, o coração, os rins, as adrenais e os órgãos
reprodutores. Esses achados sugerem que o SRA é composto por um duplo e
independente sistema regulatório circulante e tecidual. Entretanto, essa divisão sob a
ótica funcional pode gerar alguma confusão, uma vez que pode existir a possibilidade
da captação de componentes circulantes pelos tecidos e também a liberação de
peptídeos gerados nos tecidos para a circulação. Atualmente, um SRA mais complexo
tem sido revelado com o avanço de novas ferramentas genéticas e moleculares,
inclusive alguns estudos têm sugerido a presença de um SRA intracelular (sistema
hormonal intracrino).
Outros componentes do SRA, com funções biológicas, têm sido identificados:
a angiotensina 2-8, um heptapeptídeo (Ang III), parece ter funções semelhantes à Ang
II. A angiotensina 3-8, um hexapeptídeo (Ang IV), provavelmente exerce suas ações
via receptores amino-peptidase regulada pela insulina. Finalmente, a angiotensina 1-7
(Ang 1-7) atua via receptores “Mas” e apresenta efeitos vasodilatores e anti-
hipertensivos, com características contrarreguladoras das ações da Ang II. A
descoberta de uma nova enzima conversora da angiotensina, a ECA2, foi um
importante complemento para esse cenário, assim como a recente descoberta dos
receptores de renina que nos trouxeram uma visão extremamente complexa do SRA.
A importância do SRA nas doenças cardiovasculares também tem sido
demonstrada por inúmeros ensaios clínicos, através da inibição da ECA ou do
bloqueio dos receptores AT1 e uma nova expectativa com a introdução dos
bloqueadores de renina. Assim, o SRA parece regular mais e diferentes funções
fisiológicas que se pensava anteriormente.
Principais componentes do SRA
Conforme mostra a Figura 1, a Ang IV pode ser gerada a partir da Ang III
através da aminopeptidase M. Esse peptídeo biologicamente ativo tem despertado
grande interesse após a descoberta dos receptores aminopeptidases regulados pela
insulina (IRAP) que são um sítio de ligação e um provável receptor (AT4) da Ang IV.
As ações da Ang IV mediadas pelo IRAP incluem vasodilatação renal; aumento da
expressão do inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), da interleucina-6, das
moléculas de adesão intercelular (ICAM-1) e do fator de necrose tumoral α. Alguns
estudos sugerem, também, a importância da Ang IV na regulação de funções
cognitivas, do metabolismo renal, do crescimento de fibroblastos cardíacos, da célula
endotelial e da célula da musculatura lisa dos vasos, podendo ter um importante papel
na fisiopatologia das doenças cardiovasculares.
Durante vários anos, acreditava-se que a Ang 1-7 era desprovida de ações
biológicas, sendo sua importância apenas enfatizada após a descoberta da ECA2. Essa
enzima, ECA2, é capaz de gerar Ang 1-7 a partir da Ang II; entretanto a Ang 1-7
pode, também, ser formada a partir da Ang I ou Ang II por outras endopeptidases. Na
década de 80, estudos em ratos mostraram que a Ang 1-7 podia induzir a liberação de
vasopressina de forma tão efetiva quanto a Ang II. Mais recentemente, os estudos têm
apontado que a Ang 1-7 tem efeitos que se opõem aos da Ang II, particularmente
induzindo a vasodilatação, os efeitos antitróficos e a amplificação da vasodilatação
induzida pela bradicinina. Numerosos estudos sugerem uma forte interação entre a
Ang 1-7 e o sistema prostaglandina-bradicinina-óxido nítrico (NO). A Ang 1-7 liga-se
ao receptor Mas que media a vasodilatação e as ações antiproliferativas desse
heptapeptídeo. O receptor Mas é o principal mediador das ações da Ang 1-7, sendo
bloqueado especificamente pelo D-Ala-Ang 1-7 (A-799) e pelo D-Pro-Ang 1-7. Esse
receptor possui sete domínios transmembrana hidrofóbicos acoplados à proteína G3.
Angiotensina (1-12)
Aldosterona
Uma vez que o preceptor não está presente todos os dias com o aluno nas consultas,
não seria isto enquadrado como exercício ilegal da medicina?