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A Artigo de Revisão Cichacewski CLR & Leinig CE O papel das proteínas dietéticas na progressão

Artigo de Revisão

Cichacewski CLR & Leinig CE

O papel das proteínas dietéticas na progressão da doença renal crônica de pacientes em estágio três e quatro

The role of dietary protein on the progression of chronic kidney disease patients in stage three and four

Unitermos:

Insuficiência renal crônica. Nefropatias. Proteinas. Dieta.

Key words:

Renal insufficiency, chronic. Kidneydiseases. Proteins. Diet.

Endereço para correspondência camila L. R. Cichacewski Rua Martim Afonso, 1168, ap 106 – Bigorrilho – Curitiba, PR, Brasil – CEP: 80430100 E-mail: kmi_cicha@hotmail.com

Submissão 2 de abril de 2010

Aceito para publicação 112 de dezembro de 2010

1. Nutricionista

2. Nutricionista, Mestre em Ciências da Saúde, orientadora do artigo e professora do Curso de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

Camila Luisa Roda Cichacewski 1 Cyntia Erthal Leinig 2

RESUMO Introdução: A doença renal crônica é definida como a presença de lesão renal, asso- ciada ou não à diminuição da filtração glomerular, por um período igual ou superior a três meses. Estudos sugerem a restrição dietética de proteína como forma de prevenir

a necessidade de terapia renal substitutiva. No entanto, não é claro o papel da proteína

na influência do quadro clínico do indivíduo, na morbi-mortalidade, composição corporal, estado nutricional e na ingestão alimentar. Objetivo: Sendo assim, este artigo pretende avaliar as quantidades atualmente recomendadas e sua relação com o estado nutricional, possíveis complicações e mortalidade de pacientes renais crônicos em estágio 3 e 4. Resultados: Muitas pesquisas relatam que uma dieta pobre em proteínas não altera

a progressão da DRC e ainda pode levar o paciente a complicações nutricionais. Por

outro lado, outras pesquisas chegaram à conclusão de que a dieta hipoprotéica oferece diversos benefícios aos pacientes, reduzindo a mortalidade e melhorando a sobrevida renal, principalmente quando associada à suplementação de cetoácidos. Conclusão:

O aconselhamento dietético deve ser uma parte integrante da terapia da DRC, apesar de ainda não se chegar a um consenso da quantidade ideal de proteína a ser ingerida.

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease is defined as the presence of renal damage, with or without decreased glomerular filtration rate for a period of not less than three months. Studies suggest that dietary restriction of protein as a way to prevent the need for renal replacement therapy. However, it is clear the protein’s role in influencing the clinical status of the individual, the morbidity and mortality, body composition, nutritional status and food intake. Objective:

Therefore, this article aims to assess the amount currently recommended and its relation to nutritional status, complications and mortality of chronic renal patients in stage 3 and 4. Results:

Many studies report that a low protein diet does not alter the progression of CKD and can still take the patient’s nutritional complications. On the other hand others have concluded that the low protein diet offers many benefits to patients by reducing mortality and improving renal survival especially when associated with supplementation of ketoacids. Conclusion: The dietary advice should be an integral part of therapy of CKD, although still not reached a consensus of the optimum amount of protein to be ingested.

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O papel das proteínas dietéticas na progressão da doença renal crônica de pacientes em estágio três e quatro

Introdução

A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela perda

progressiva e irreversível das funções renais ou a incapacidade destas retornarem ao normal após uma insuficiência renal aguda 1,2 . De acordo com a teoria de Brenner³, com a redução da quantidade de néfrons funcionantes, os glomérulos dos néfrons remanescentes sofrem hipertrofia devido à hiperperfusão (hiperfluxo sanguíneo). Esta hiperperfusão leva a hipertensão glomerular e, consequentemente, hiperfiltração glomerular e lesão das estruturas glomerulares, ocasionando diminuição da permeabilidade e seletividade do gomérulo. Ao surgimento da

proteinúria, lesiva às estruturas tubulares, ocorre um estímulo à proliferação mesangial e, ao mesmo tempo, as proteínas passam

a ser reabsorvidas pelo túbulo contorcido proximal.

A hipertensão glomerular quando associada à hipertensão

arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores na progressão da doença renal crônica. Outra causa importante é

o uso de medicamentos, como analgésicos e anti-inflamatórios

não esteroides, que, na maioria das vezes, são de uso crônico,

principalmente em idosos portadores de doenças crônicas de origem óssea. O excesso de ingestão protéica também está relacionado com a progressão da DRC, sendo demonstrado em

estudos experimentais e clínicos, hiperperfusão, hipertensão e hiperfiltração glomerular com dietas hiperprotéicas 3,4 .

A recomendação de ingestão protéica em pacientes com

DRC depende da taxa de filtração glomerular (TFG), sendo avaliado normalmente pela depuração de creatinina². Os está- gios da DRC são classificados de acordo com a TFG, sendo demonstrados no Quadro 1. Segundo a National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice Guidelines para Nutrição na Insuficiência Renal Crônica (2000) é recomendada dieta hipoprotéica para pacientes em pré-diálise, como forma de retardar o aparecimento de sintomas urêmicos e a necessidade de tratamento dialítico, como também melhorando as complicações metabólicas da uremia, como neuropatia periférica, resistência à insulina, peroxidação da camada lipídica eritrocitária e osteodistrofia 4 . Por outro lado, uma dieta pobre em proteínas poderia prejudicar o estado nutricional. No entanto, vários estudos têm demonstrado que uma dieta hipoprotéica está associada a valores normais de albumina, manutenção do balanço nitrogenado e do estado nutricional, em pacientes em pré-diálise, devido à capacidade de adaptação do organismo a essa nova condição 5 .

Quadro 1 – Classificação dos estágios da DRC.

Está-

TFG (ml/

Descrição

gio

min/1,73m²)

1

> 90

Dano renal com a taxa de filtração normal ou aumentada

2

60

- 89

Dano renal com leve redução da TFG

3

30

- 59

Uma redução moderada da TFG

4

15

- 29

Redução grave da TFG

5

< 15

Insuficiência renal terminal

Fonte: Silva & Mura 2 .

Nas fases mais avançadas de insuficiência renal, quando a TFG é menor que 25ml/min/1,73m², além da dieta hipoprotéica convencional de 0,6g/kg/dia, pode-se optar por ofertar uma dieta muito restrita em proteínas (0,3g/kg/dia) e suplementar com uma mistura de aminoácidos essenciais e/ou cetoácidos 6,7 . Um autor refere ser possível uma dieta hipoprotéica com 0,8g/ kg/dia para pacientes em pré-diálise, divergindo as recomenda- ções do K/DOQI 8 . A população de pacientes renais crônicos tem aumentado cada vez mais, sendo um fato preocupante para os profissionais da saúde em relação às complicações da doença, principalmente ao estado nutricional e à ingestão protéica. Poucos estudos têm documentado a relação entre a progressão da insuficiência renal e a ingestão de proteína dietética e outros índices de desnutrição. Assim, é neces- sário buscar conhecimento sobre o efeito da proteína na influência do quadro clínico do indivíduo, na morbi-mortalidade, na compo- sição corporal, no estado nutricional e na ingestão alimentar. Sendo assim, este artigo pretende abordar o papel das prote- ínas na progressão da doença renal crônica, avaliando as quan- tidades atualmente recomendadas e sua relação com o estado nutricional, possíveis complicações e mortalidade de pacientes renais crônicos em estágio 3 e 4.

MÉtodo A pesquisa compreendeu uma revisão sistemática da litera- tura. Para tal, os artigos científicos utilizados foram selecionados nas seguintes bases de dados: PUBMED, LILACS, SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO e BIREME. Os descritores utilizados na busca de dados foram: “doença renal crônica, pré-diálise, insu- ficiência renal crônica, ingestão protéica, mortalidade, progressão da doença renal”, nos idiomas: português, inglês e espanhol, compreendendo as publicações de 2002 até 2009. Entretanto, ressalta-se que publicações clássicas e de grande destaque sobre o assunto foram utilizadas, independente do ano de publicação.

desenvolvIMento A restrição dietética de proteína tem sido descrita em ensaios clínicos e meta-análises como um fator de retardo da necessidade de terapia renal substitutiva 9 . Segundo o K/DOQI 10 , para uma TFG menor que 25ml/min/1,73m², é indicado 0,6g de proteínas/kg/dia, porém para pacientes que apresentam dificuldade de adesão ao tratamento, é preconizado 0,75g/kg/dia. Para os pacientes diabé- ticos descompensados, que se encontram em estado catabólico, devido a estimulação da degradação protéica e supressão da síntese protéica, as recomendações são de 0,7-0,8g/kg/dia, para manter o balanço nitrogenado adequado 10 . O Quadro 2 resume essas recomendações.

Quadro 2 – Recomendações protéicas de acordo com o K/DOQI.

Pacientes

Recomendação

Protéica

TFG: 30 – 59ml/min (estágio 3)

0,6 – 0,8g/kg/dia

TFG < 25ml/min (estágio 4)

0,6 – 0,75g/kg/dia

Dificuldade de adesão ao tratamento

0,75g/kg/dia

Diabéticos descompensados

0,7 – 0,8g/kg/dia

Fonte: Silva & Mura 2 .

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A seguir, discutem-se informações sobre as recomendações de ingestão protéica, enfatizando-se dados do estudo Modificação de Dieta em Doença Renal (Modification of Diet in Renal Disease – MDRD), efeitos na progressão da doença, suplementação com cetoácidos ou aminoácidos essenciais e efeitos sobre a mortalidade de pacientes com doença renal crônica.

Ingestão Protéica e a Progressão da doença renal A progressão da insuficiência renal é associada a uma dimi- nuição espontânea na ingestão de proteína, especialmente com um clearance de creatinina abaixo de 25 ml/min, em que a maioria dos índices nutricionais em pacientes com DRC pode piorar 11,12 . Em um estudo de seguimento realizado por Duenhas et al. 13 , envolvendo 487 pacientes com DRC no estágio 3 e 4, divididos conforme clearance de creatinina e avaliados segundo índice de massa corporal, porcentagem de peso corporal ideal e circunfe- rência muscular do braço, conclui-se que há redução espontânea na ingestão de energia e proteínas, assim como se observa dimi- nuição da progressão da doença nos pacientes, sem necessidade de intervenção dietética. Em pacientes não renais, o excesso de proteína na dieta causa alterações adaptativas no tamanho e na função do rim. Outro autor não associa a alta ingestão protéica com declínio da função renal em mulheres com função renal normal. Mas, quando há insuficiência renal, o declínio da TFG pode aumentar rapidamente 14 . Em estágios mais avançados da insuficiência renal, o nível de ureia e creatinina elevados fazem o paciente reduzir naturalmente a ingestão de proteína dietética. Muitas vezes, o paciente já chega aos profissionais da saúde em um estado muito avançado da doença, desta forma, uma restrição protéica deve ser realizada, a fim de melhorar os sintomas urêmicos e o seu estado nutricional 2 . Os benefícios ou danos causados por dietas de baixa proteína para pacientes com doença renal crônica têm gerado discussões ao longo das décadas. A Tabela 1 sintetiza os resultados de alguns estudos sobre o assunto.

Ainda existem várias controvérsias em relação ao fato de uma dieta baixa em proteína retardar a progressão da doença renal. Vários estudos afirmam que uma dieta hipoprotéica oferece diversos benefícios aos pacientes, como melhora dos níveis de creatinina, ureia sérica e o estado nutricional e atrasa o início da diálise. Por outro lado, muitas outras pesquisas relatam que este tipo de dieta não altera a progressão da DRC e ainda pode levar o paciente a complicações como desnutrição.

Proteína da soja Alguns estudos experimentais sugerem que a progressão

da DRC é mais lenta em dietas à base de proteínas de origem vegetal, como a soja, do que a de origem animal 23,24 . O estudo que testou esta teoria comparou proteína de soja com proteína animal (cada uma contendo 0,75 g de proteínas e 32 kcal por quilograma de peso corporal), em 15 pacientes em estágio 3

e 4, durante 6 meses. Os resultados demonstraram não haver

diferenças no estado nutricional e nível de albumina sérica nas duas dietas, porém observou-se diminuição da ureia sérica, ureia urinária, creatinina e fosfato nos pacientes que utilizaram

a dieta a base de soja em comparação com a proteína de origem

animal 24 . Fair et al. 24 realizaram um estudo comparando a caseína com a proteína da soja na progressão da doença renal, em ratos, durante 1

a 3 semanas. Os rins foram avaliados para a fibrose, o crescimento do cisto, composição de ácidos graxos e prostaglandina E2. A alimentação com a proteína de soja reduziu significativamente a fibrose renal em 22% (P=0,0347) e 38% (P=0,0102) após 1 a 3 semanas de dieta, e o crescimento de cisto foi 34% menor após 3 semanas (P<0,0001). Estes dados demonstram que a proteína de soja na dieta em comparação com a caseína atrasa a progressão da doença numa fase precoce de doenças renais crônicas. A dieta com proteína da soja é bem tolerada pela maioria das pessoas, podendo ser uma substituta da proteína animal em pacientes com DRC sem oferecer riscos ao mesmo

Tabela 1 – Síntese dos Resultados Obtidos dos Estudos Sobre Dieta Hipoprotéica e a Progressão da Doença Renal.

Autores

N

Restrição Protéica

Resultados

Pedrini et al. 14 ; Brunori et al. 15

Meta-análise

0,6g/kg 0,3g/kg

Reduz a morbidade, preserva a função renal, alivia os sintomas urêmicos, melhora o estado nutricional

112

+ cetoácidos

Eyre et al. 16

122

0,6g/kg

Adia o início da diálise por seis meses

Meloni et al. 17

169

0,6g/kg

Reduz a obesidade e IMC em pacientes com nefropatia diabética

Locatelli et al. 18 ; Mandayam & Mitch 19

456

0,6g/kg

Não existem dados suficientes para garantir a segurança ou comprovar que retarda a progressão da DRC

Revisão

Klahr et al. 20

1585

0,58g/kg

Não provou significativamente retardar a progressão da doença renal crônica

Kasiske et al. 7

Meta-análise

0,6g/kg

A restrição de proteína diminuiu a taxa de declínio da TFG estimada em apenas 0,53ml/min/ano, sendo considerado declínio de baixa magnitude

Lim et al. 6

Revisão

< 0,8g/kg 50% PAVB

Risco de desnutrição e seu aumento associado na mortalidade

Wingen et al. 21 ; Kist-van Holthe Tot Echten et al. 22

191 56

0,8 – 1,1g/kg em crianças

Não afeta a diminuição da função renal

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O papel das proteínas dietéticas na progressão da doença renal crônica de pacientes em estágio três e quatro

.o estudo Mdrd O estudo multicêntrico Modificação de Dieta em Doença Renal 5 (Modification of Diet in Renal Disease – MDRD) avaliou 840 pacientes com DRC. Os pacientes foram separados em dois grupos. No primeiro, foram avaliados 585 pacientes com DRC com TFG entre 25-55ml/min/1,73m², que foram randomizados para dietas com diferentes quotas protéicas: 1,3g/kg e 0,58g/kg com 65% de PAVB. Os grupos também foram separados quanto aos níveis de pressão arterial, normal ou baixa. A ingestão de

proteínas e aminoácidos foi medida a cada 2 meses, a partir da taxa de excreção de nitrogênio e ureia em coletas de urina de 24 horas. Após três anos de estudo, não foi observada diferença significativa na taxa de declínio da TFG entre os grupos, entretanto, o grupo que deveria receber 1,3g/kg ingeriu em média 1,13g/kg de proteína e o outro grupo de 0,58g/kg por dia ingeriu 0,8g/kg, sendo uma das limitações do estudo.

O segundo grupo do MDRD analisou 255 pacientes com DRC

com TFG entre 13-24ml/min/1,73m². Os pacientes foram rando-

mizados a receber dieta com 0,58g/kg/dia e 0,3g/kg/dia adicionada com aminoácidos essenciais e cetoácidos. Os grupos também foram separados quanto aos níveis de pressão arterial normal ou baixa

e a ingestão de proteínas também foi mensurada através da ureia

urinária. Novamente não houve diferenças na taxa de declínio da TFG entre os grupos de dieta e pressão arterial. Também, não foi

cumprida a proposta inicial da dieta do estudo, sendo observada uma ingestão média de 0,73g/kg no grupo de 0,58g/kg e de 0,66g/

kg/dia no grupo de dieta muito restrita em proteínas suplementada com aminoácidos essenciais e cetoácidos. Segundo Kopple 26 , as dietas de baixa proteína utilizadas pelo estudo MDRD são seguras por períodos de dois a três anos. Porém,

o consumo de proteínas e energia diminuiu e, apesar desta dimi-

nuição ser pequena, foi significativa em vários índices do estado

nutricional. Estas quedas são preocupantes, devido aos efeitos adversos da desnutrição calórico-protéica em pacientes em estágio final da doença renal crônica.

O estudo MDRD foi o maior estudo clínico randomizado para

testar a hipótese de que a restrição de proteínas retarda a progressão da doença renal crônica. No entanto, os resultados preliminares publicados em 1994 não foram conclusivos quanto à eficácia desta intervenção. Desde então, várias análises secundárias ao MDRD

foram realizadas para esclarecer o efeito da restrição protéica sobre

a taxa de declínio da taxa de filtração glomerular, da excreção de

proteína na urina, e início da fase final da doença renal. Devido ao fato dos pacientes do estudo MDRD não terem seguido as orientações de quantidade de proteínas a serem inge- ridas, seus resultados foram inconclusivos, necessitando assim de outras pesquisas para obter resultados sobre a restrição protéica e a progressão da DRC.

suplementação com Cetoácidos ou Aminoácidos essenciais Em uma dieta muito restrita em proteínas, pode haver defici-

ência de aminoácidos essenciais e, assim, deteriorar o estado nutri- cional do paciente. Os cetoanálogos ou cetoácidos compreendem

a mesma cadeia carbônica de um aminoácido essencial, mas sem

o grupamento amino. Para que este cetoácido possa ser utilizado como um aminoácido, ele recebe o grupamento amino do fígado.

Assim, é possível obter um aminoácido completo e também utilizar

o excesso de nitrogênio circulante no organismo, reduzindo assim

a toxicidade urêmica². A Tabela 2 demonstra os resultados das pesquisas que utili- zaram a suplementação de cetoácidos junto à dieta hipoprotéica. Atualmente, no Brasil, o suplemento mais conhecido e reco-

mendado pelos profissionais da saúde é o Ketosteril®, da Fresenius Kabi, composto por aminoácidos essenciais e cetoácidos. O custo de uma caixa com 100 tabletes é de 360,06 reais, sendo recomen- dado o uso de 4 a 8 tabletes ao dia. Apesar dos efeitos benéficos, a utilização de cetoácidos não é frequentemente empregada na prática clínica, devido ao alto custo

e à baixa adesão dos pacientes à restrição dietética.

Restrição Protéica e sua Influência no Estado Nutricional A restrição dietética de proteína levanta algumas preocupações em relação à manutenção do estado nutricional. Apesar de mais de 100 anos de experiências com dietas de baixa proteína para evitar as complicações da DRC, essa estratégia é muitas vezes negligenciada. As razões dadas para evitar a manipulação dietética incluem a possibilidade de que os pacientes irão perder peso e massa muscular 33 . A desnutrição se refere às anomalias causadas por uma dieta insuficiente ou desequilibrada e, portanto, deve ser curada

Tabela 2 – Síntese de Resultados Obtidos de Estudos Sobre a Utilização de dieta Hipoprotéica Associada à Suplementação de Cetoácidos.

Autores

N

Restrição Protéica

Resultados

Chang et al. 10 ; Prakash et al. 27 ; Teplan et al. 28 ; Molnár et al. 29 ; Zakar 30 ; Chauveau et al. 31

20

0,3g/kg +

Impede a desnutrição protéica, preserva o estado nutricional, melhora os

34

cetoácidos

parâmetros nutricionais e auxilia na prevenção da progressão da DRC

38

51

223

13

Feiten et al. 32 ; Mircescu et al. 33

24

0,3g/kg + cetoácidos

Melhora a retenção de nitrogênio, distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo, adia o início de diálise

53

Walser et al. 34

16

0,3g/kg + aminoácidos es- senciais em pacientes com síndrome nefrótica

A proteinúria diminuiu, a albumina sérica média aumentou, o coleste- rol sérico médio diminuiu

Ikizler et al. 12

90

0,3g/kg sem suplementação

Previne a deterioração da função renal e mantém a função renal

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simplesmente aumentando a proteína e outros nutrientes da alimentação. Os problemas metabólicos atribuídos à desnutrição em pacientes com DRC são, de fato, causadas por complicações da DRC, e não por uma dieta inadequada. A hipoalbuminemia e

a atrofia muscular são frequentemente encontradas em pacientes

com DRC. Os valores baixos de albumina sérica estão relacionados com a presença de inflamação. A atrofia muscular é decorrente

do estado catabólico caracterizado pela diminuição da gordura corporal e anormalidades no metabolismo de proteínas levando a uma perda progressiva da massa magra 1,2 . Um estudo realizado por Chauveau et al. 31 analisou o curso do estado nutricional e composição corporal, a longo prazo (2 anos) em pacientes em estágio 4, recebendo 0,3 g/kg de proteína/dia suplementadas com aminoácidos e cetoácidos. A TFG, albumina,

e níveis de pré-albumina permaneceram estáveis. Nenhuma alte-

ração significativa foi observada para a massa total de gordura ou porcentagem de gordura corporal. Após uma queda inicial, massa

magra estabilizou em 6 meses e, em seguida, aumentou significa- tivamente de 6 a 24 meses, o aumento médio neste período foi de 2 kg, ou seja, 4,6%. Uma pesquisa que avaliou uma dieta pobre em proteínas (0,6g/kg/dia) e uma dieta muito pobre em proteínas (0,3g/kg/dia) suplementada com cetoácidos, em 28 pacientes não diabéticos em

estágio 4, chegou à conclusão que não houve diferença entre as duas dietas em relação a massa muscular, bem como a antropometria

e dados de bioimpedância. A utilização de um regime alimentar

adequado, incluindo a rígida restrição da ingestão de proteína, pode preservar a massa corporal magra e do estado nutricional de pacientes com DRC avançada. Ainda afirma que atividade física regular e uma monitorização clínica e dietética devem ser recomendadas para o tratamento de pacientes em pré-diálise 33 . Eyre et al. 16 chegaram à conclusão de que o tratamento com uma dieta pobre em proteínas não afeta negativamente a composição

corporal. No entanto, a dieta hipoprotéica não deve ser introduzida em pacientes com complicações, por exemplo, acidose, septicemia,

e ao tratamento cirúrgico, também não deve ser continuada em

doentes que são incapazes de aderir a uma prescrição de dieta. Além disso, deve ser introduzida com muita cautela em pacientes com um tempo de espera para diálise de menos de 4 meses, devido a

uma redução inicial de peso corporal e / ou massa livre de gordura. A redução de massa muscular encontrada em pacientes em pré- diálise está relacionada ao catabolismo da DRC e não à restrição de proteína dietética. Os estudos que analisaram essas informações concluíram que uma dieta hipoprotéica pode acarretar algumas alterações leves na massa muscular, porém que se estabilizam com

o tempo e o estado nutricional é mantido.

Mortalidade e Complicações versus dieta Hipoprotéica na drC Muitos pacientes em pré-diálise acabam morrendo antes mesmo de iniciar a diálise, devido aos sintomas urêmicos (anorexia, náuseas, vômitos), desnutrição, depressão e demora a procurar

auxílio médico, desta forma, a prevenção com terapia nutricional adequada é importante para melhorar a sobrevida destes pacientes 34 . Em um estudo de meta-análise com oito ensaios clínicos, envolvendo 1524 pacientes no total com DRC, comparou-se o teor protéico das dietas, sendo 763 pacientes com dieta hipoprotéica

e 761 com dieta hiperprotéica, seguidos por pelo menos um ano.

Observou-se que, nos pacientes com dieta hipoprotéica, houve redução na ocorrência de morte em até 31% em comparação aos pacientes com dieta hiperprotéica. Porém, o nível adequado de ingestão protéica não pode ser confirmado pelos estudos analisados 35 . Hansen et al. 36 observaram, em um estudo realizado por quatro anos, com pacientes diabéticos, que dos que receberam a dieta normoprotéica, 27% foram a óbito ou desenvolveram DRC terminal em comparação a 10% dos com a dieta pobre em proteínas (0,6g/kg/dia), demonstrando assim que uma restrição moderada de proteínas melhora o prognóstico de diabéticos do tipo 1 com nefropatia diabética progressiva. Um estudo experimental controlado, duplo cego, analisou 38 cachorros com insuficiência renal crônica, durante dois anos. Os cães foram randomizados para receber dietas com quantidades protéicas diferentes, uma normoprotéica (ração com 25% de proteína) e outra hipoprotéica (ração com 14% de proteína), sendo notado que a dieta hipoprotéica retardou os sintomas urêmicos e a mortalidade, além de diminuir o declínio da TFG e a progressão da doença 37 . Menon et al. 4 verificaram o efeito de uma dieta baixa e muito baixa em proteínas no desenvolvimento de insuficiência renal e morte durante o seguimento do estudo MDRD (1989 – 1993) em pacientes com TFG de 13 a 24ml/min/1,73m². Foi verificado que, no grupo de baixa proteína, 117 (90,7%) participantes apresen- taram progressão da doença e 30 (23,3%) morreram. No grupo de muito baixa proteína, 110 (87,3%) participantes progrediram e 49 (38,9%) morreram. Não houve diferença entre os grupos de dieta no risco de morte antes de insuficiência renal, no entanto, a dieta de muito baixa proteína foi associada com duas vezes mais risco de morte subsequente à insuficiência renal. Desta forma, a atribuição de uma dieta muito pobre em proteínas não retarda a progressão para insuficiência renal, mas parece aumentar o risco de morte. A restrição de proteínas na dieta pode melhorar o prognóstico dos pacientes, reduzindo a mortalidade e melhorando a sobrevida renal, porém ainda não se pode confirmar o nível ótimo de ingestão protéica.

ConClusão Este estudo analisou diversas pesquisas sobre a relação de uma dieta baixa em proteína e seu efeito na progressão da doença renal. Muitas pesquisas relatam que este tipo de dieta não altera a progressão da DRC e ainda pode levar o paciente a complicações nutricionais. Por outro lado, outras chegaram à conclusão de que

a dieta hipoprotéica oferece diversos benefícios aos pacientes,

reduzindo a mortalidade e melhorando a sobrevida renal, princi- palmente quando associado à suplementação de cetoácidos. A dieta com proteína da soja também pode ser sugerida aos pacientes como

substituta da proteína animal. São necessários estudos mais quali- ficados (duplo-cego, multicêntrico, randomizados) para chegar a uma conclusão e poder afirmar que uma dieta hipoprotéica pode ou não retardar a progressão da doença renal. Recomendações terapêuticas para pacientes com doença renal tornaram-se cada vez mais importantes porque é projetado

o aumento no futuro do número de pacientes com DRC. O acon-

selhamento dietético deve ser uma parte integrante da terapia da DRC, apesar de ainda não se chegar a um consenso da quantidade ideal de proteína a ser ingerida.

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