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Hantavirose - 2 ª edição do Guia de Vigilância em Saúde - 2017

Chapter · October 2017

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5 authors, including:

Stefan Vilges de Oliveira Eduardo Pacheco de Caldas

Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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Lidsy Fonseca
University of Brasília
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Environmental surveillance of Spotted Fever in Brazil View project

Lyme-like borreliosis in Brazil: Research and evaluation of the evidence View project

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

GUIA DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
Volume único

2ª edição

7
2014 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não
Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério
da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.

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 Hantavirose

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Nas Américas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril aguda
inespecífica, até quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e característicos, podendo evoluir
para a síndrome da angústia respiratória (SARA). Na América do Sul, foi observado importante compro-
metimento cardíaco, passando a ser denominada de síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH).

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Vírus do gênero Hantavirus, da família Bunyaviridae, sendo o único buniavírus que não é um arbovírus.
Nas Américas, existem duas linhagens de hantavírus: uma patogênica, que está associada à ocorrên-
cia de casos de SCPH, pois foi identificada em roedores e em pacientes, e outra, que, até o momento, só foi
detectada em roedores silvestres, ainda sem evidências de causar a doença em seres humanos.
No Brasil, há variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Ana-
jatuba, Laguna Negra, Paranoá e Rio Mamoré) e algumas identificadas, até o momento, somente em roe-
dores e de patogenicidade desconhecida (Rio Mearim e Jaborá).

7+*+(&#%6(')*/
Roedores silvestres são os principais.
No Hemisfério Sul, os reservatórios são roedores da subfamília Sigmodontinae, enquanto que, no
Hemisfério Norte, são das subfamílias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espécies de roedores silvestres reservatórios são Necromys lasiurus, cujo han-
tavírus associado é o Araraquara, e está amplamente disseminado nos ambientes de Cerrado e Caatinga;
Oligoryzomys nigripes, reservatório do vírus Juquitiba, presente nas áreas de Mata Atlântica; utiaritensis,
identificado como reservatório da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante
Laguna Negra, ambas detectadas em uma área de transição entre Cerrado e Floresta Amazônica. O roedor
microtis foi capturado na Floresta Amazônica albergando a variante Rio Mamoré, e e Holochilus sciurus,
no estado do Maranhão, como reservatórios das variantes Anajatuba e Rio Mearim.
No roedor, a infecção pelo hantavírus é transmitida de forma horizontal e não é letal, o que o torna
um reservatório por longo período, provavelmente por toda a vida.

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A infecção humana ocorre mais frequentemente pela inalação de aerossóis, formados a partir da
urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmissão, para a espécie humana, foram
também descritas, porém pouco frequentes:
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com excretas de roedores;
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ciada ao hantavírus Andes.

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Guia de Vigilância em Saúde

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Em média, de uma a 5 semanas, com variação de 3 a 60 dias.

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O período de transmissibilidade do hantavírus no homem é desconhecido. Estudos sugerem que o
período de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento dos sinais e sintomas.

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Na fase prodrômica, os pacientes iniciam com manifestações mais frequentes de febre, mialgias, dor
dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos
e diarreia. Esse quadro inespecífico pode durar cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por até 15 dias,
e depois regredir. Quando surge tosse seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evolução para uma fase
clínica mais severa, a cardiopulmonar.

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Caracterizada pelo início da tosse, que em geral é seca, mas, em alguns casos, pode ser produtiva,
acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestações podem ser seguidas por
uma rápida evolução para edema pulmonar não cardiogênico, hipotensão arterial e colapso circulatório.
Na radiografia do tórax, observa-se infiltrado intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com
enchimento alveolar, especialmente nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente
bilateral, de pequena magnitude, é comum. A área cardíaca é normal. O índice cardíaco é baixo e a resis-
tência vascular periférica é elevada, o oposto do que se observa no choque séptico. Comprometimento
renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insuficiência renal aguda
possa ocorrer, especialmente, em infecções causadas por vírus que não ocorrem no Brasil. Devido à sua
gravidade, há mais risco de óbitos nesta fase.

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Os exames laboratoriais realizados pelos laboratórios de referência são:
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Ensaio imunoenzimático (ELISA)
- ELISA-IgM – cerca de 95% dos pacientes com SCPH têm IgM detectável em amostra de soro co-
letada no início dos sintomas, sendo, portanto, método efetivo para o diagnóstico de hantavirose.
- A técnica ELISA-IgG, ainda que disponível na rede pública, é utilizada em estudos epidemioló-
gicos para detectar infecção viral anterior em roedores ou em seres humanos.
r

Imuno-histoquímica – particularmente utilizada para o diagnóstico nos casos de óbitos, quando
não foi possível a realização do diagnóstico sorológico in vivo.
r

Reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) – útil para identificar o vírus
e seu genótipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo.

!!"
 Hantavirose

$%&'()*+%,-./%0121(,%&3
r
Doenças de origem infecciosa – leptospirose, influenza e parainfluenza, dengue, febre amarela
e febre do Valle Rift, doenças por vírus Coxsackies, Adenovírus e Arenavírus (febre de Lassa), tri-
quinelose, malária, pneumonias (virais, bacterianas, fúngicas e atípicas), septicemias, riquetsioses,
histoplasmose, pneumocistose.
r
Doenças não infecciosas – abdômen agudo de etiologia variada, SARA por outras etiologias, ede-
ma agudo de pulmão (cardiogênico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lúpus eritemato-
so sistêmico, artrite reumatoide); doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC).

42&+&51(+-
Não existe tratamento com drogas antivirais específicas para hantavírus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o mais
breve possível.

6-25&.72-/285%,&9%(1*71,:0%,&
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH é sintomático.
A hidratação, quando necessária, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume. Rigoroso
controle dos dados vitais dos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios são exigidos para evitar desenca-
deamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratório.

6-25&.'2&;1.
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios,
preconiza-se a cuidadosa infusão endovenosa de líquidos, que, se excessiva, poderá precipitar o edema
pulmonar. O manejo adequado do aporte líquido é o principal elemento terapêutico. O balanço hídrico é
outro parâmetro de grande importância, necessitando de controle da diurese, com sondagem vesical (não
obrigatória) e da função renal.
O volume de líquidos administrados por via endovenosa deve ser suficiente para manter a pré-carga
e assegurar um fluxo plasmático renal adequado, mantendo balanço hídrico negativo ou, pelo menos,
igual a zero, para não aumentar o edema pulmonar (no máximo, 2.500mL nas 24 horas para os adultos).
Pode-se empregar soluções coloidais e plasma para se obter um balanço hídrico negativo ou igual
a zero, suficiente para otimizar a volemia, com pressão venosa central (PVC) menor que 6cm de água, e
manter um bom fluxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalação da PVC para avaliação e
monitoramento da pré-carga.
Precocemente, drogas cardiotônicas vasoativas devem ser introduzidas para manter as condições he-
modinâmicas e prevenir o choque, como a noradrenalina (de 0,01 a 1,0μg/kg/min), que permite utilização
em solução concentrada, possibilitando baixo volume de infusão.
Como segunda opção, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5μg/kg/min, em dose dopa, e de 5 a
10μg/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contínua.
A dobutamina (de 8 a 15μg/kg/min) deve ser reservada para os casos refratários, em associação com
mais de uma droga vasoativa, quando há suspeita de queda do desempenho miocárdico, visto que o seu
emprego isolado, na vigência de hipotensão arterial severa, pode precipitar arritmias cardíacas.
Quando essas drogas não estiverem disponíveis, a adrenalina e a fenilefrina são empregadas como
drogas de segunda escolha.

!"#
Guia de Vigilância em Saúde

Nos pacientes mais graves, há necessidade de suporte e monitorização hemodinâmica e ventilatória,

de forma contínua. Deve-se ministrar o aporte de oxigênio garantindo a saturação arterial de, pelo menos,
90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insuficiência respiratória leve e quadro clínico estável, pode-se instituir a ventilação
não invasiva precoce (Suporte Ventilatório com Dois Níveis Pressóricos – BIPAP/Pressão Positiva Contí-
nua na Via Aérea – CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratório mais acentuado e os que apresentarem saturação do O2
menor que 80%, com sinal de fadiga respiratória e radiografia de tórax compatível com SARA grave, de-
verão ser assistidos com assistência ventilatória invasiva (mecânica). Nessa condição, é necessário instituir
pressão positiva no final da expiração (PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e
o risco de sangramento pulmonar. Na assistência respiratória mecânica, emprega-se a modalidade pressão
controlada, ajustando-se a pressão inspiratória, para não se ultrapassar o pico inspiratório de 35 a 40cm3
e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).
Na modalidade volume controlada, sempre que possível, pode-se ajustar o volume corrente para 5
a 7mL/kg de peso corporal, na tentativa de controle com FiO2 abaixo de 60%, variando de acordo com
a necessidade.
Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras (avental, luvas e
máscara dotadas de filtros N95).

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Em algumas regiões, é possível observar um padrão de sazonalidade, possivelmente em função da
biologia/comportamento dos roedores reservatórios.
Apesar de a ocorrência da doença ser registrada em todas as regiões brasileiras, o Sul, o Sudeste e o
Centro-Oeste concentram maior percentual de casos confirmados. A presença da SCPH até o momento
é relatada em 16 Unidades da Federação: Rondônia, Amazonas, Pará, Bahia, Maranhão, Rio Grande do
Norte, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso
do Sul, Mato Grosso, Goiás e Distrito Federal.
As infecções ocorrem em áreas rurais na sua grande maioria, em situações ocupacionais relacionadas
à agricultura, sendo o sexo masculino com faixa etária de 20 a 39 anos o grupo mais acometido.
A taxa de letalidade média é de 46,5% e a maioria dos pacientes necessita de assistência hospitalar.

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respiratória aguda de etiologia não determinada, na primeira semana da doença; ou

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 Hantavirose

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evolução para óbito na primeira semana da doença; ou
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de risco, relacionado ou não a casos confirmados laboratorialmente.

Entendem-se como situações de risco ocorridas nos últimos 60 dias que antecederam o início
dos sintomas:
r

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B
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EF
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WJEF
˝Para identificação do local provável de infecção˝) para
a infecção por hantavírus; ou
r

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EF
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EF
SPFEPSFT
TJMWFTUSFT
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BNCJFOUBJT
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TFV

estabelecimento em locais frequentados pelo paciente.

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Critério laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:
r

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QBSB
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TÊSJDPT
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QBSB
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r

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EF
IBOUBWÎSVT

PV
r

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EFUFDUÃWFM
QBSB
IBOUBWÎSVT

Critério clínico-epidemiológico
Indivíduo com quadro clínico de insuficiência respiratória aguda, que tenha evoluído para óbito, sem
coleta de amostras para exames específicos, e que tenha frequentado áreas conhecidas de transmissão de hanta-
vírus ou exposição à mesma situação de risco de pacientes confirmados laboratorialmente nos últimos 60 dias.

-./0+)1+,%
Todo caso suspeito que, durante a investigação, tenha diagnóstico confirmado laboratorialmente de
outra doença ou que não preencha os critérios de confirmação acima definidos.

2%1('(0+34%
Doença de notificação compulsória imediata e de investigação obrigatória. Em todo caso suspeito, a
notificação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do
preenchimento e envio da Ficha de Investigação da Hantavirose.

5&6./1(7+34%
Iniciar, o mais precocemente possível, a investigação do caso suspeito com vista à identificação do
local provável de infecção (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrência da infecção. O instrumento
usado para a investigação é a ficha de investigação do Sinan. Todos os campos da ficha devem ser rigoro-
samente preenchidos, mesmo se a informação for negativa.

8%1.()%9,+9(&6./1(7+34%9

Identificação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residência. Na impossibilidade
de o paciente fornecer os dados, buscar as informações junto aos familiares, vizinhos e colegas de serviço.

!"#
Guia de Vigilância em Saúde

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Levantar as informações do prontuário e entrevistar os profissionais da área médica e de enferma-
gem, bem como coletar as informações clínicas e os achados laboratoriais e radiológicos do paciente.
Levantar informações sobre atendimento anterior em outro serviço ou no mesmo hospital.
r

Busca de contatos sintomáticos ou oligossintomáticos − realizar busca ativa de contatos do pa-
ciente junto à residência ou local de trabalho ou de lazer, conforme identificação de situação de
risco ou exposição. Incluir todos os indivíduos com processo infeccioso inespecífico ou com sin-
tomas respiratórios, nos últimos 60 dias, antes do aparecimento dos sintomas do caso sob investi-
gação. Para cada novo caso suspeito encontrado, coletar material para sorologia e preencher uma
nova Ficha de Investigação da Hantavirose.
r
Para identificação do LPI − devem ser investigadas situações de risco para infecção por hantaví-
rus nos últimos 60 dias que precedem o início dos sintomas:
- teve contato direto e/ou viu roedor silvestre vivo ou morto ou seus vestígios (fezes, urina e/ou
cheiro da urina, sangue, saliva, roeduras, pegadas, trilhas, manchas e outros sinais de roedores);
- presença de capim Brachiaria spp.;
- roças abandonadas, faixas de capim não ocupadas;
- mudança no perfil agrícola ou outros fenômenos naturais periódicos que alterem a disponibili-
dade de alimentos (grãos) para os roedores silvestres, como a frutificação de árvores nativas e a
floração das taquaras;
- fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para as residências ou arredores,
queimadas, enchentes, alagamentos, entre outros;
- alterações climáticas e fenômenos naturais periódicos com reflexos diretos na população
de roedores;
- atividades ocupacionais realizadas em área rural ou silvestre (aragem, plantio ou colheita em
campo, treinamento militar a campo e outros);
- ambientes fechados (galpão, paiol, sótão, silo, porão, depósitos, despensa e outros semelhantes):
transporte, armazenagem e moagem de grãos; arrumação ou manuseio de fardos de capim,
lenha ou outros semelhantes; limpeza de celeiros ou outras construções (estufas, tulhas, paióis e
silos); limpeza de maquinário agrícola; adentramento, repouso, descanso e/ou limpeza de resi-
dências ou qualquer tipo de habitação ocupada ou não, independentemente do período;
- atividades de lazer/turismo em locais rurais ou silvestres: caça, pesca, ecoturismo, treinamento
militar, pesquisas científicas.
Recomenda-se aos profissionais de saúde que usem máscaras de pressão negativa ou descartáveis,
ambas com filtro PFF3, sempre que a investigação epidemiológica exigir que frequentem locais com sus-
peita de contaminação por hantavírus, sejam ambientes fechados ou não.
r Para determinação da extensão da área de transmissão
- se confirmado o caso, deve-se determinar a magnitude da situação epidemiológica, ou seja,
identificar se trata-se de um caso isolado ou de um surto. Para tanto, deve-se realizar busca ati-
va de casos suspeitos no município ou, até mesmo, na região de procedência, considerando-se
um período de até 60 dias anteriores ao início dos sintomas do caso confirmado; a busca deve
incluir a população residente na área, hospitais, clínicas e serviço de verificação de óbito (SVO);
- coletar material para diagnóstico sorológico e identificar os LPI, verificando se o local é o mes-
mo do caso índice ou se existem outros, de todos os indivíduos com manifestações clínicas
compatíveis com a SCPH;

!"#
 Hantavirose

- se o LPI for determinado em áreas desconhecidas de transmissão de SCPH, ou, ainda, se o

caso apresentar alguma situação atípica ou cujo reservatório se desconheça, a Secretaria de
Vigilância em Saúde deve ser notificada para avaliar a necessidade de realizar investigação
ecoepidemiológica de hantavírus.
r
Coleta de material para diagnóstico laboratorial – coletar material para diagnóstico laboratorial,
de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo, encaminhando-o para Laboratório
Central de Saúde Pública (Lacen) ou para o laboratório de referência.

Encerramento de caso
A investigação deve ser encerrada com as informações levantadas no prazo de 60 dias. O caso será
encerrado com sua confirmação ou descarte, com definição do LPI e com os fatores determinantes relati-
vos à infecção para a conclusão do caso.

$%&'&()*&%*+,%-%./01*%*21.3,14%
As medidas de prevenção e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental através, prin-
cipalmente, de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, como saneamento e melhoria
nas condições de moradia, tornando as habitações e os locais de trabalho impróprios à instalação e à
proliferação de roedores (antirratização), associados às desratizações focais (no domicílio e/ou no perido-
micílio), quando extremamente necessário.
Para a eliminação do vírus no ambiente, recomenda-se a utilização de produtos à base de compostos
fenólicos, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, lisofórmio, detergentes e álcool etílico a 70%.

56*,%4(/01*7*+1+84(/01*%6*9%,(4
Informar os moradores da região sobre a doença, os roedores envolvidos e as vias de transmissão.
Orientá-los a respeito das medidas de prevenção e controle da hantavirose e sobre a importância de pro-
cederem às ações de antirratização nos reservatórios para manter a área livre da presença desses animais:
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de efeito imediato e necessárias à situação específica.

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+13%.2'(46%.3%*21.3(6'.(&1)
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orientada a realizar essas atividades, sempre munida de equipamentos de proteção individual de
nível de biossegurança 3, seguindo as normas de biossegurança.
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no mínimo, 30 minutos antes de a equipe ingressar no ambiente para proceder à limpeza do local.
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mortos ou presença ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma solução de água sanitária a 10% (1
litro de água sanitária + 9 litros de água) ou de detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes
de iniciar a limpeza, que deve ser sempre feita com o piso e locais bastante úmidos.
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plásticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e enterrados a uma profundidade de
pelo menos 50cm.

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Guia de Vigilância em Saúde

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taminados. Ao término do trabalho, lavar as luvas com solução de desinfetante, antes de serem
retiradas; e, em seguida, lavar as mãos com água e sabão.

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entrada das pessoas.
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edores devem estar com proteção respiratória, usando máscara ou respiradores com filtros de alta
eficiência PFF3 e luvas de borracha.

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habitat preferenciais de roedores.
- Manter alimentos e resíduos em recipientes fechados e à prova de ratos nos acampamentos.
- Enterrar os alimentos (50cm) a uma distância maior que 30m do acampamento para descartá-los.
- A água deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada
(duas gotas de água sanitária para cada litro d’água). Após a cloração, aguardar 30 minutos antes
de consumir.

#$%&'()*+,%),-%&,'2,&'-
A estratégia de controle será definida com base no conhecimento prévio da biologia e do compor-
tamento dos roedores, de acordo com seus habitat em cada área (domiciliar, peridomiciliar ou silvestre).
Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ação, a seguir apresentadas.

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nhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de água e alimento.
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ados a uma distância mínima de 30m do domicílio. O silo ou tulha deverá estar suspenso a uma
altura de 40cm do solo, com escada removível e ratoeiras dispostas em cada suporte.
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dos e a 40cm do solo. Essa altura é necessária para se realizar a limpeza com maior facilidade.
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roedores nos domicílios.
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mente, respeitando-se uma distância mínima de 30m do domicílio e de fontes de água.
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mazenamento em domicílio e em silos de maior porte.
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dos em latões com tampa ou em sacos plásticos e mantidos sobre suporte a, pelo menos, 1,5m de
altura do solo.

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 Hantavirose

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Em áreas rurais e silvestres, não é rotineiramente recomendado o controle químico de roedores,
tendo em vista que as medidas de antirratização geralmente são suficientes. Se necessário, frente a uma
alta infestação, só poderá ser feita nas áreas limite entre o domicílio e o peridomicílio, sempre por
profissionais especializados.

.)/0)-1&'2)'

AGRELLOS, R. et al. The taxonomic status of the Castelo dos Sonhos hantavírus reservoir, Oligoryzo-
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Guia de Vigilância em Saúde

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CD1&5@.AE&1,F8.%2(,.(,&%3.4*%G.4&%2(,-.1,.4(125.1
Quando não for possível a utilização dos recipientes indicados no Quadro 1, para transporte, obser-
var o mínimo de segurança:
r
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EF
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EF
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EF

vidro), com fechamento hermético, protegidos com papel, toalha ou gaze.
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EF
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EF
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DPOUFOEP
UPEBT
BT
JOGPS-
mações relativas ao paciente (nome completo, idade, data do início dos sintomas, data da coleta da
amostra, procedência, atividade ocupacional, contato com roedores silvestres ou suas excretas).

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 Hantavirose

r
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P
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BT

amostras cheguem ao laboratório ainda congeladas.
r
4F
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HFMP
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PV
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MÎRVJEP
P
USBOTQPSUF
EF
TPSP
QPEFSÃ
TFS
GFJUP
FN
DBJYB
EF

isopor contendo gelo reciclável, sempre se observando os cuidados para evitar acidentes com o
material biológico e assegurando que a quantidade de gelo seja suficiente para manter o material
refrigerado até a chegada ao laboratório. Nesse caso, a amostra possivelmente não será adequada
para a realização de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR).
r
$PNVOJDBS
P
FOWJP
EF
BNPTUSBT
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messa for feita nos últimos dias da semana.
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MBCPSBUÓSJP
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feriados, para não haver perda ou extravio de amostras.
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0
DPÃHVMP
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EB
BNPTUSB
EF
TBOHVF
EPT
DBTPT
TVTQFJUPT
EF
IBOUBWJSPTF
OÈP
EF
TFVT
DPNVOJ-
cantes), e que deve ser preservado para realização de RT-PCR, deverá ser encaminhado juntamen-
te com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo seco ou botijão de nitrogênio líquido.

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$%&'()*+)*
,-./0-1/+-1)2

!"#
 Equipe de Colaboradores

$%&'()%
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo de
Albuquerque e Melo, Carlos José Mangabeira da Silva, Cássio Roberto Leonel Peterka, Cor Jesus
Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Divino Valero Martins, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana
Chedid Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.

*%+,-.&/01
234.)3-/33/5/36
Carmelita Ribeiro Filha, Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Maria Lennilza Simões
Albuquerque, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte, Trícia Anita Arruda da Mota.

76/896&5):-,%363
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva
Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.

;(%</5%
Andréia de Pádua Carelli Dantas, Carmelita Ribeiro Filha, Daniela Vaz Ferreira, Danielle Bandeira
Costa de Sousa Freire, Deborah Siccierolli Moraes, Expedito José de Albuquerque Luna, Maria de Fátima
Costa Lopes, Norma Helen Medina, Trícia Anita Arruda da Mota.

=)&%()/360&):>'-)<%
Abraham Cezar de Brito Rocha, Carmelita Ribeiro Filha, Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva
Fiorillo, Gilberto Fontes.

*%+,-.&/0?"
@%:-%A)(/36
Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marcos Vinícius da Silva, Sérgio de Andrade
Nishioka, Simone Valéria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.

B6+-/3+)(/36
Fernanda Voietta Pinna, Kátia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Márcia Buzzar, Marluce
Aparecida Assunção Oliveira, Marcos Vinícius da Silva, Marli Rocha de Abreu Costa, Martha Maria
Pereira, Sérgio de Andrade Nishioka, Simone Valéria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.

C63-6
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Sérgio de Andrade
Nishioka, Simone Valéria Costa Pereira.

D%)A%
Alexander Vargas, Álvaro Luiz Marinho Castro, André Peres Barbosa de Castro, Eduardo Pacheco de
Caldas, Ivanete Kotait, Lúcia Regina Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha,
Rosely Cerqueira de Oliveira, Sérgio de Andrade Nishioka, Silene Manrique Rocha.

!"#
 ISBN 978-85-334-2529-3

9 788533 425293

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/bvs

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