Transcrição de Saúde Mental Parte 1

Data: 27/08
Responsável: Eveline
Transcrito por: Grayce

Antidepressivos

Antidepressivo noradrenérgico e serotonérgico específico

Mirtazapina

Vamos lembrar que é uma excelente opção, tem baixa interação

farmacológica com outros receptores. Tem uma ação sedativa e essa ação
sedativa permite que você prescreva para melhorar a qualidade do sono e tem
uma ação antidepressiva agindo a nível de serotonina e noradrenalina. Insônia,
transtornos do humor, todas as outras indicações que antidepressivos tem. É
lógico que às vezes isoladamente esse medicamento não seja uma primeira
escolha para tratar transtorno do humor, principalmente em adultos, transtornos
de humor graves, mas é uma boa opção. A gente prescreve mirtazapina de 15 a
45 mg. Existe o comprimido de 15mg, o de 45 mg. Então a gente tem essa opção
para o paciente idoso. É uma excelente escolha e com efeitos colaterais, que às
vezes a gente os utiliza para melhorar o sono, o ganho de peso.

Inibidor da recaptação de dopamina

Bupropiona

Outra classe que além de ser serotoninérgica, noradrenérgica específica,

é a classe da inibição da captação dopaminérgica. É o único medicamento que
tem inibição seletiva a receptação de dopamina. Isso permite que ele seja
associado a uma série de vários outros medicamentos, por que tem pouca
interação com outros medicamentos de uma forma, que vai gerar menos efeitos
quando interagir com outros. Então você pode tratar uma depressão com 2-3
antidepressivos, sendo um deles o bupropiona, você vai mexer em outra via de
transmissão, você vai interferir em dopamina. E isso permite que você use esse
medicamento para vários fins, um dos mais utilizados dentro do contexto dos
psicofármacos, é o intuito de tratar a dependência química, principalmente os
nicotínicos. Mas por trazer essa sensação de saciedade, de bem-estar com a
inibição de dopamina, isso permite que você tenha menos compulsão. É por isso
que ele está indicado nos transtornos do humor, na redução de peso. Então é
uma opção para esses fins, potencializando a ação antidepressiva.

Dificilmente a bupropiona vai tratar uma depressão sozinha. Às vezes

você está com um paciente depressivo grave, você vai prescrever só bupropiona
para ele? Será que esse paciente vai responder agindo só em dopamina? É bem
improvável. Mas como age só em dopamina, pode trazer benefícios no
tratamento das disfunções sexuais. Então ele é um dos poucos psicofármacos
que não prejudicam a libido, não retarda a ejaculação, muito pelo contrário, pode
trazer uma sensação de bem-estar e uma melhora da função sexual, não
especificamente como um medicamento para esse fim, mas pode trazer esse
benefício. Então é uma excelente escolha para aquelas situações em que você
precisa melhorar libido quando do homem quanto da mulher.

É um medicamento com tempo de meia vida um pouco mais curta. Isso

permite que você utilize medicamento pela manhã e às vezes precise de uma
dose na parte da tarde. Existe o de liberação lenta, mas ele é bem mais caro,
mas existe duas marcas de liberação lenta. Então quando você quer prescrever
bupropiona e quer uma dose alta, é preciso prescrever com um intervalo um
pouco menor, por exemplo, às 7h da manhã e as 15h da tarde, ou às 7h da
manhã e às 14h da tarde. Num intervalo de 8h ou próximo disso, pra também
não ter prejuízo no sono. Logico que esse medicamento vai causar insônia, mexe
só com dopamina. Então como efeito colateral você pode ter insônia usando
bupropiona com uma tomada muito tarde.

Dúvida: qual é a dose máxima dele? Resposta: a dose máxima é de 300mg e

pode chegar até 450, mas não é seguro usar dose muito alta do bupropiona. O
bupropiona é o que mais diminuem o limiar convulsivo, então tem mais chances
de causar crise convulsiva, por isso tem que ter esse cuidado e não é uma boa
para tratar dependência química de álcool, paciente que usam bebida alcóolica
ter como prescrição o bupropiona.

Pode melhorar, não é a primeira escolha, a primeira linha de tratamento,

mas pode ajudar no tratamento do TDAH no adulto. A gente tem pouca opção
de tratar TDAH no adulto, principalmente quando a ritalina não responde ou não
dá certo, ou o paciente não quer tomar, ou tem comorbidade, que às vezes só a
ritalina não trata e o bupropiona pode ser uma boa escolha para esse fim. Não é
a primeira linha de tratamento, então você não vai ter uma resposta esperada
em um número grande de pacientes, alguns não vão ter benefícios, mas tem
evidencia de que funciona em comparação a vários outros medicamentos.

Dúvida: você falou que pode chegar até quanto? Resposta: 450. Dúvida: mas o
normal é de... Resposta: o normal é de 150 a 300 mg.

Dúvida: a dose mínima é 150mg? Resposta: se você quiser potencializar alguma

coisa você pode prescrever 75, mas é subdose e as vezes o paciente não vai ter
resposta. É melhor de 150 a 300mg.

Dúvida: posso pega esses 150 e dar metade de manhã e metade a noite?
Resposta: pode, às vezes eu faço isso quando o paciente não tem
financeiramente condições de comprar o de 300. Quer dizer, já vai ser difícil ele
comprar o de 150, aí você pode dividir a dose, mandar ele manipular e ele tomar
75 mais 75. Às vezes você pergunta para o paciente qual o horário que ele mais
fuma, aí eu prescrevo só naquele horário. Tem paciente que não pode tomar 300
mg, que esse tratamento de 70 reais vai para 140 reais e ele não vai conseguir
manter esse tratamento.

Dúvida: como você disse, é indicado para tabagista e há outro tipo de droga que
ele pode ser indicado? Resposta: pode, para qualquer outra droga pode usar,
mas sem tanta evidência de que vai funcionar. Lembrando que pode melhorar a
compulsão, pode utilizar para qualquer droga.

Dúvida: para qualquer compulsão, tipo alimentar? Resposta: alimentar ou

compulsão por compras, assim, mas uma compulsão que não seja compulsão
do TOC, por que se você tiver um pensamento obsessivo por trás, obsessões
são originárias de disfunções de serotonina. Então se você tem uma obsessão,
você vai melhorar atuando em serotonina. Aí a compulsão é por consequência
daquilo. Essa compulsão do TOC, não vai ter a resposta que a gente espera com
bupropiona, como em outras compulsões, por que a obsessão não vai
desaparecer.

Dúvida: mas aí se você quiser um medicamento que vai atuar na serotonina

associado ao bup... Resposta: mas aí não precisa, por que só o medicamento
que age na serotonina já vai melhorar a compulsão.

Na prática o que acontece? Redução de peso com bupropiona é muito

complicado. Sibutramina tem muito mais benefícios, por exemplo. Mas fora isso,
para outros fins. Ele nunca é um remédio de primeira escolha para quase nada,
nem para dependência de nicotina ele é a primeira escolha, existe a vareniclina
como a primeira escolha, só que o alto custo do tratamento impede você de
prescrever Champix para tratar dependência de nicotina, mas é um
medicamento com mais eficácia. Aí você tem a segunda escolha que nesse caso
é a bupropiona, mas não é a primeira escolha pra nada.

Dúvida: pode usar em criança? Resposta: Pode, mas aí a gente acaba tendo
pouca indicação. Para o TDAH na criança você tem outros. Para compulsão
alimentar na criança você tem a fluoxetina, então acaba não sendo a primeira
escolha e você não prescrevendo. Agora no paciente epiléptico temos que tomar
cuidado. Se tiver outra opção é melhor do que prescrever bupropiona.

Dúvida inaudível. Resposta: você teria o vareniclina que é o champix, mas ele é
o de custo benefício melhor e acaba virando a primeira escolha pensando no
custo-benefício. Você pode prescrever, lembrando lá quando eu falo de inibidor
seletivo, ou de antidepressivo de uma maneira geral, você pode fazer aumento
de dose a cada semana. Então se você quer prescrever 300mg, você pode
começar com 75, depois para 150 e 300 para a outra semana.

Inibidor Seletivo da Recaptação de Noradrenalina

Reboxetina

A reboxetina é um medicamento pouco utilizado, ele é inibidor seletivo da

receptação de noradrenalina, então para o tratamento de depressão acaba
sendo muito pouco utilizado. Tem uma outra medicação dessa classe, que é a
própria sibutramina. Então a sibutramina entra aqui como um medicamento
muito importante para o tratamento de obesidade, que funciona e que tem
evidências de ser uma das melhores escolhas apesar dos riscos, por que hoje
para prescrever a sibutramina a gente precisa oferecer um termo de
consentimento para o paciente assinar, principalmente pelos riscos de crises
hipertensivas e aí aumento o risco cardiovascular daqueles pacientes que já tem
fatores de risco. Mas de qualquer forma, é um dos medicamentos mais
interessantes na redução do peso. E aí é interessante estar sempre
acompanhado esses pacientes, quando vocês prescreverem, aferindo pressão
arterial, por que se começar a subir a PA, tem que suspender a sibutramina.

Dose. Existe o comprimido de 10 e de 15mg, mas todo mundo prescreve

o de 15mg por que o de 10 tem menos eficácia. Então você pode começar com
o de 15 de uma vez. Evitar associar com outras medicações, por que aí você vai
potencializar a ação noradrenérgica e o paciente vai ficar com mais insônia, com
mais agitação e não vai tolerar. Eu não posso prescrever sibutramina se o
paciente tiver tomando qualquer outro antidepressivo. Se tiver na hora de tirar,
retira o antidepressivo e entra com a sibutramina.

Os efeitos colaterais são os cardiovasculares, insônia, ansiedade,

agitação. Normalmente aqueles pacientes que já são muito ansiosos, não
toleram usar a sibutramina, ela gera um grau de excitabilidade ainda maior e aí
a pessoa tem que parar.

Dúvida inaudível. Resposta: na verdade é o ideal você reduzir a dose para 7.5
depois parar, mas a chance de dar síndrome de interrupção é muito baixa, por
que você está mexendo só com noradrenalina. Não está mexendo praticamente
nada com serotonina. Mas se puder fazer o desmame, é o ideal.

Quanto tempo se usa sibutramina pra ver se está tendo benefício? Se

você tiver uma redução de peso que seja próximo a 2kg, num intervalo de um a
dois meses, é uma boa resposta ao medicamento. Então é um medicamento que
pode ser usado até um ano, normalmente em 1 ano você reavalia, mas se tem
recomendação para usá-lo por um longo tempo, de 1 a 2 anos, quando você tem
o benefício esperado. Se não tiver, suspende e pensa em outra alternativa.
Dúvida: riboxetina é a sibutramina? Resposta: não, a riboxetina é uma outra
medicação dessa mesma classe, mas que está em desuso por que a sibutramina
de mais fácil acesso, um medicamento que foi produzido posteriormente com o
objetivo específico de tratamento para obesidade. Então a riboxetina que é um
antidepressivo, praticamente não é prescrita.

Dúvida inaudível. Resposta: não seria recomendado por que você pode
aumentar os efeitos adversos desse medicamento, se você inibir a
metabolização dele. Então o uso de bebida alcóolica inibe a metabolização e
aumenta os efeitos adversos.

Dúvida: então ele é usado mais na perda de peso? Resposta: para o tratamento
de obesidade. A gente não utiliza inibidor seletivo de receptação de
noradrenalina para tratar depressão, por que a chance desse paciente não
responder é muito grande, se ele não responde, ele pode evoluir com piora.
Então a gente não utiliza essa classe para tratar depressão.

Inibidor da recaptação de serotonina e antagonista dos receptores de

serotonina

Trazodona

É um medicamento muito conhecido. Ele inibe a receptação de serotonina

e antagoniza os receptores serotonínicos. Então ele tem benefícios ao
antagonizar esses receptores, na diminuição de efeitos colaterais esperados dos
serotoninérgicos. Os gastrointestinais, as disfunções sexuais. Ajuda na sedação,
ele traz esse benefício como agente sedativo também. Então ele é um
medicamento muito parecido com a mirtazapina, pode ser usado a noite, tem
uma ação antidepressiva importante, pode ser usado em idosos, tem pouca
interação, poucos efeitos colaterais.

É um medicamento prescrito na dosagem de 50 até 150mg. Existe o

comprimido de 50 e o comprimido de 150mg.

Dúvida inaudível. Resposta: tanto o trazodona, quanto o mirtazapina pode dar

essa sensação de incontinência, de polaciúria e aí se não tolerar tem que tirar,
mas não é comum. Tem ação anticolinérgica um pouquinho, faz retenção
urinária, se faz retenção urinária, posteriormente pode causar polaciúria, o
aumento da frequência com retenção.

Dúvida: eu já ouvi falar que esse medicamento dá priaprismo, que é a ereção

prolongada e dolorosa do pênis, aí prescreve pra homem da mesma forma que
prescreve pra mulher? Resposta: pode prescrever por que esse é um efeito
colateral pouco encontrado, é uma reação bem incomum, mas se for um efeito
colateral observado você tem que suspender. Mas mexe pouco com a função
sexual no sentido de inibir a libido, como os inibidores seletivos, então ele é um
medicamento para pacientes que tem disfunção sexual, a utilização dele é mais
segura do que todos os outros, assim como o bupropiona, a mirtazapina. Eles
têm uma ação não na melhora da libido, a não ser a bupropiona que pode trazer
essa melhora, mas interfere muito pouco na função sexual. Pode ser prescrito
para esse fim, mulheres e homens que tem perda da libido e estão depressivos.

Dúvida: pode ser usado como monoterapia? Resposta: em doses altas tem
pacientes que podem melhorar só com trazodona. Quando você precisa fugir
dos efeitos adversos dos outros medicamentos, você pode apostar na trazodona
para esse fim. Pode ser utilizado.

Hypericum

De todos os fitoterápicos que existe, somente o hypericum é que tem

eficácia comprovado no tratamento de depressão. Se eu não me engano, acho
que é a folha de São João. É uma planta que dá origem a essa substância, esse
princípio ativo. Como existem vários outros antidepressivos comprovada a
eficácia para tratar depressão, eu não prescrevo esse. Não sei prescrever, não
é fácil de encontrar, tem que mandar manipular, a eficácia é menor que vários
outros antidepressivos, então não acho que seja uma medicação para se
prescrever, por que também pode ter efeitos colaterais como muitos outros
antidepressivos, mas só pra vocês saberem que fora isso aí, a maior parte dos
fitoterápicos, que todos os outros praticamente, não tem eficácia comprovada. O
valeriana, o passiflora, essas substancias que às vezes são prescritas para
aquela pessoa que está dormindo mal, está com ansiedade, depressão, então
não é uma medicação que na minha opinião vale a pena prescrever. A não ser
que você queira tratar somente para efeito placebo. É aquele quadro leve, que
você percebe que se o paciente tomar alguma coisa placebo ele vai melhorar.

Dúvida: mesmo o passiflora? Resposta: o passiflora vai ter o efeito placebo, vai
fazer melhorar qualquer um, mas só pelo efeito placebo. 30% dos pacientes vão
responder por efeito placebo, então se você acha que o paciente vai responder
por efeito placebo, ele não precisa de um efeito terapêutico, aí você pode
prescrever qualquer um fitoterápico, mas se você percebe que aquele paciente
precisa do efeito placebo e terapêutico, aí você não pode prescrever essa
substância.

Agomelatina (Valdoxan)

Já a agomelatina é melatoninérgico, então vai ter uma ação na melhora

da função melatoninérgica. É um medicamento mais novo, muito bom, mas ainda
é caro, chama valdoxan, ainda não quebrou a patente, mas é como se a gente
tivesse uma melatonina que você prescreve a noite para o paciente dormir, mas
com ação antidepressiva. É um remédio que pode ter uma ação muito boa. Para
idoso seria excelente, sem efeitos colaterais importantes como as outras
classes.

Dúvida: esse aí é fitoterápico? Resposta: não, aí já não é fitoterápico. É um

antidepressivo.

Dúvida: é um antidepressivo e um indutor do sono? Resposta: não, ele não é

considerado indutor do sono, ele é da classe de antidepressivo, mas só que ele
tem como efeito terapêutico, a melhora do sono.

Dúvida inaudível. Resposta: não, por que aí é uma ação no sono a nível de
melatonina e não a nível de receptor gaba, ou seja, não causa dependência, não
causa efeitos colaterais importantes. É como se fosse uma melatonina com efeito
antidepressivo.

É logico que não é monoterapia para tratar nada, você vai comercializar,
vai induzir a melhora do humor, mas por meio da melatonina. De 25 a 50 mg.
Então é uma opção que dentro de um tempo vai ficar muito acessível, quando
quebrar a patente e aí com certeza muitos pacientes vão começar a usar
agomelatina. Claramente você vai perceber, a pessoa dorme mal tem muito
tempo e se ela tomar melatonina ela vai melhorar, mas fora isso, a maior parte
das outras opções, a agomelatina não vai ter aquela resposta como os outros
antidepressivos.

Olha só para gente encerrar essa parte dos antidepressivos, esse artigo,
um artigo muito grande, que comparou a eficácia de antidepressivo seletivo com
dual, por que a indústria hoje é isso, a indústria farmacêutica na medicina te
induz a prescrever um medicamento mais novo. Então a gente está sempre
tentando prescrever um anti-inflamatório mais novo, por que o diclofenaco não
tem a mesma eficácia, um bloqueador de bomba de prótons mais novo, por que
o antigo não tem eficácia e por aí vai.

E aí esse trabalho mostrou... é uma metanálise comparado a eficácia dos

duais (venlafaxina, duloxetina, mirtazapina) com os de primeira geração, os
antigos (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram ou escitalopram). Olha só:
os resultados não nos autorizam a usar os duais como primeira linha de
tratamento. Ele tem efeitos colaterais diferentes, mas são considerados tão
efetivos quanto os outros, ou seja, não existe claramente aí, uma recomendação
que você precise tratar depressão ou qualquer outra coisa começando com um
dual, por que eles são tão bons quanto os inibidores seletivos.
 Então um paciente que está tomando fluoxetina ou venlafaxina, pode ter
a mesma resposta terapêutica. Então é só para que vocês entendam por que é
hábito o médico de uma maneira geral, ser taxado como um mal prescritor
quando ele prescreve fluoxetina, quando ele prescreve haloperidol.

Olha só, como se trata aí uma depressão, pensando aqui nesse caso pelo
lado tratamento medicamentoso, o tempo de duração do tratamento. A gente
tem lá uma fase aguda, que dura 2 a 3 meses, então você mantém essa fase
aguda até a remissão completa. Então se o paciente não melhorou, você está
na fase aguda, mudando remédio, fazendo troca, até ele sair da fase aguda. Saiu
da fase aguda, você vai para a fase de continuação de 4 a 6 meses, normalmente
com a mesma dose da fase aguda. E aí o paciente continua estável e você vai
para a última fase, que é a de manutenção, que normalmente vai durar aí uns
nove meses, às vezes até um ano, nos primeiros episódios, normalmente 2 anos
no segundo episódio, se alguns desses episódios foram graves, 5 anos de fase
de manutenção, e se for um quadro recorrente, crônico, provavelmente sem
tempo para suspensão da medicação.

Então é assim que a gente trata depressão em relação ao tempo.

Lembrando que o ideal é que esse paciente passe por todas essas etapas de
tratamento medicamentoso e aí a gente pode associar ou não outras terapias,
mas se em algum momento ele parar no meio desse tratamento, ele só é um
paciente com maior risco de recair. Mas às vezes o paciente para e fica bem,
então não tem como predizer uma resposta num tratamento desse, mas o certo
é seguir isso aí. Mas é muito comum, às vezes o paciente tem depressão, toma
uma caixinha de remédio, melhora e para. Aí depois ele volta no seu consultório
no psf, depois de 3 meses que está sem remédio, está bem, o que vocês fariam
com esse paciente?

Muita conversa!!!!

Ele tomou um mês, melhorou, mas ele está 3 meses sem remédio e volta
dizendo que não sente mais nada, que está super bem. O que vocês fariam? Ele
mesmo fez o desmame, pode ter tido síndrome de interrupção, mas ele melhorou
depois. Vocês vão falar com ele que precisa fazer isso aqui ainda ou não?

Todos respondem que não!

Dúvida: uai, começa de novo! Resposta: começar de novo? Aí vai ser um

segundo episódio, né? Um mais grave, o primeiro foi maltratado por que não
tratou da forma correta.

Mas o que normalmente acontece nesses casos? A gente tem que

compartilhar isso com o paciente, é uma das coisas que mais acontece. “Ah vou
tomar 3 meses e vou parar.’’ Não é o tempo necessário para tratar uma
depressão. Não existe depressão, pensando dentro do contesto de tratamento
farmacológico, em que você faz a opção de tratar com medicação, então são
casos pelo menos moderados e que você utilize esse tempo aí para tratar. “Ah
mas o paciente não quer mais usar”, passa pra ele os riscos, explica que foi
antes da hora, mas que é uma escolha dele, mas o ideal seria que ele mantesse
o tratamento por mais x meses e o paciente vai decidir se quer ou não.

Dúvida: você vai sugerir ele voltar no tempo que ele parou? Resposta: isso, ele
volta de onde ele parou, na fase de continuação. Agora, se ele já teve episódios
anteriores graves, se o quadro é recorrente, não pode deixar o paciente sem
remédio não, aí a probabilidade dele piorar é muito grande. Você não deixa ele
sem remédio, prescreve o remédio de novo. Tenta motivar esse paciente a usar,
se ele não usar você fez sua parte.
Aluna: um paciente que entrou na fase de depressão aguda, você foi lá e
medicou ele. Um mês, um mês e meio, chegando aos dois meses você viu que
ele não melhorou pela prescrição, você troca e a partir do momento que você
troca essa medicação você passa a contar esses 3 meses ali, ou daqui um mês
e meio ele vai ter mais um mês e meio para inteirar os três? Resposta: enquanto
ele não melhora, ele está na fase aguda do tratamento.

Dúvida: aí sempre que trocar começa do um de novo? Resposta: do um de novo.

Existem vários algoritmos para tratar depressão, aula passada a gente viu
o algoritmo da esquizofrenia, vocês tiraram foto.

Esse aqui (abaixo), vocês não vão conseguir ler, mas só pra vocês entenderem
como é fácil.

No primeiro quadradinho aqui, iniciar o tratamento com antidepressivo. Ali

tem quase todos, inibidor seletivo, dual, outras drogas, ou seja, pode escolher
qualquer um. Quanto tempo você espera o paciente melhorar? Normalmente de
4 a 6 semanas o paciente tem que estar bem com o antidepressivo. Aí se ele
está bem, fase de continuação e manutenção, até obter alta. Se ele está bem,
você tem outras opções, olha, se ele não responde você tem opção. Três opções
você pode escolher. Então como a gente faz? Você entra com um antidepressivo
e o paciente não responde de 4 a 6 semanas, o que vocês fariam?

Alunos: aumenta a dose ou associa.

É isso mesmo. Se você vai aumentar a dose, vai chegar até a dose
máxima, vai esperar ali 4 semanas pra ver se ele responde. Chegou na dose
máxima, não respondeu, associa ou troca. Se você associa, aí você vai associar
com várias outras opções, que são medicamentos que vão potencializar a ação
antidepressiva. Aí você tem um segundo antidepressivo, você tem um
estabilizador de humor, você pode utilizar um anticonvulsivante, você pode
utilizar um antipsicótico ou de primeira ou de segunda geração, você pode utilizar
até hormônio tireoidiano que está lá em baixo como opção, então essas são as
opções de potencializar, ou então fazer a troca.

Aí se você for trocar, você pode trocar por um de mesma classe? Alunos
respondem que não! Vamos supor que não respondeu com 80 mg de fluoxetina.
Vocês tirariam os 80mg de fluoxetina e prescreveriam, por exemplo, 40 de
citalopram que seria a dose máxima?

Aluna: não pode tirar de uma vez não!

Isso, mesmo fazendo todo o cuidado para retirar, vocês acham que daria
certo? Esse paciente iria responder?

Aluna: se o problema dele for efeito colateral às vezes ele melhora.

Não, mas aí é pensando que ele não melhorou da depressão com

fluoxetina. Vale a pena tentar outro da mesma classe? Não, só se for um
medicamento peculiar daquela classe, que é bem improvável dentro dos
inibidores seletivos. Todos são muito semelhantes. Assim como os duais, não
responder com venlafaxina, a chance de responder com desvenlafaxina é
mínima. Então é melhor pensar em outras formas ao invés de trocar por um da
mesma classe.

Dúvida: pra você aumentar a dose daqueles medicamentos, ele tem que ter tido
uma pequena melhora ou alguma coisa assim? Resposta: você só sai da fase
aguda quando ele tem remissão completa.
Dúvida: inaudível. Resposta: enquanto o paciente tem remissão, por exemplo,
você prescreveu fluoxetina 40 mg, aí você pede o paciente para voltar e tá com
sintomas depressivos, dali um mês, aí com um mês ele melhorou 50%, isso quer
dizer que ele pode melhorar com fluoxetina, então vamos aumentar a fluoxetina.

Dúvida: ele está na aguda? Resposta: está na aguda e você pede pra ele voltar
daqui a um mês, ele ainda está na aguda, aí ele volta já com 2 meses de
tratamento e remissão completa com 80mg de fluoxetina, aí você pode sair da
fase aguda e ir para a fase de continuação. Ah mas aí ele volta com 80 mg de
fluoxetina e com 70% de melhora, você pode ir para a fase de continuação? Se
você for pra fase de continuação, não mexer mais na prescrição desse paciente,
quando eu digo mexer na prescrição não é só medicamento não, fazer mais
alguma coisa pra ele melhorar. Se você não fizer, o que pode acontecer com
esse paciente?

Alunos: voltar para a fase aguda.

Então ficar com aqueles sintomas que não melhoram e aí você mantém
remédio e o paciente não melhora aqueles sintomas, então você continua na
fase aguda e aí você começa a pensar em outra alternativa. Por exemplo, o
paciente respondeu 70% com fluoxetina, aí ele volta, mas queixando alguma
coisa, por que você vai tirar a fluoxetina? Às vezes a gente vê muito isso, né? Às
vezes é um médico inexperiente, que não sabe associar. Aí com 80 mg de
fluoxetina o paciente respondeu 70%, mas ainda está choroso, desanimado,
ainda está na fase aguda, aí você “ah vamos trocar a fluoxetina e vamos associar
por que ele já respondeu 70%, a fluoxetina foi um bom remédio pra ele.

Dúvida: aí ele melhorou e foi para a remissão e ele melhorou *****? Resposta: aí
a gente resolve não tirar a fluoxetina e prescreve bupropiona, trazodona, ou
prescreve venlafaxina com fluoxetina, aí tem remissão completa. Melhorou, você
entra na fase de continuação com esses mesmos remédios. Aí depois vai para
a fase de manutenção e nessa fase de manutenção, você pode tentar reduzir
alguma coisa, não se recomenda na literatura reduzir, você só reduz no final do
tratamento quando você quer dar alta pra esse paciente, mas se você percebe
que cabe uma pequena redução ali, você pode fazer. Mas não é recomendado.
Dúvida: eu saí da fase aguda com 80 mg de fluoxetina, aí eu vou para a fase de
continuação, eu continuo com as 80 mg por mais 6 meses, sai da continuação e
vou para a manutenção, eu continuo com os 80mg na manutenção? E quando
eu vou desmamar ele? Resposta: Sim. Aí o que acontece para desmamar você
tem que dar alta para o paciente ou quando começar a surgir efeitos colaterais,
aí você vai ter que amenizar. Aí você vai ter que reduzir alguma dose, por que o
paciente não está tolerando mais aquela dose. Ele melhorou, mas a dose já
passa a causar efeitos adversos. Vamos supor, melhorou o sono, mas agora ele
já começa a causar sonolência. Tem que reduzir um pouco.

Dúvida: aí eu posso fazer essa redução nessa fase de manutenção? Resposta:

tem que mexer por que ele não está tolerando aquela medicação. Aí você reduz
da forma que o paciente tolera o tratamento e você continua.

Dúvida: na fase de continuação eu posso mexer na medicação? Resposta: Na

fase de continuação não, por que é a fase seguinte a aguda, então se você mexer
a chance do paciente piorar é muito maior. A gente deve evitar de mexer nessa
fase seguinte a fase aguda.

Dúvida: e se tiver dando efeito colateral? Resposta: você pode tentar reduzir,
mas aí vigia pra ver se o paciente não vai entrar na fase aguda de novo, ou então
troca.

Dúvida: se ele estava na continuação e aí ele teve uma recaída e ficou mal de
novo mesmo tomando o remédio, aí eu volto para a fase aguda e continuo com
a mesma medicação? Resposta: ele teve recaída mesmo usando a medicação?
Você volta para a fase aguda. Ou seja, só aquela medicação não foi eficaz pra
controlar a medicação. Aí você já sair daquela fase de que esse não deu certo,
pode dar certo ou não, mas você pode pensar em associar ou trocar. Aumentar
a dose provavelmente não, por que você já está na dose máxima.

Dúvida: aí eu começo a pensar nessa depressão como uma nova depressão e

não como aquela antiga que já estava? Resposta: um novo episódio não, por
que pra você considerar um novo episódio você tem que ter uma recuperação.
Aquele paciente recuperou, que seria 1 ano sem sintoma pra ele deprimir de
novo, aí seria um novo episódio. Se esse paciente começa a melhorar e depois
ele piora, ele ainda está naquele primeiro episódio de um tratamento que ele só
teve a recaída e não um novo quadro. É a mesma depressão.

Dúvida: ele recaiu com 80 mg de fluoxetina e eu posso associar um outro

medicamento pra tentar melhorar? Eu não posso ficar só com a fluoxetina não?
Resposta: não, aí você já viu que aquele não deu certo. Mas você pode manter
a fluoxetina por que até certo ponto ela deu certo. Então você tem a opção de
manter ou de substituir.

Nesses casos, olha só, o paciente estava melhorando com fluoxetina e de

repente ele piora e fica grave de novo. Essa fluoxetina não vale a pena ser
mantida. Ah mas você pode só trocar por um outro? Claro! Talvez teria o efeito
que você precisa. Ah mas eu quero manter a fluoxetina por que eu acredito que
potencializando a fluoxetina com outro vai dar certo. Então você a mantém.

Dúvida: como é que na hora de retirar o medicamento a gente vai saber se o

paciente melhorou mesmo ou se melhorou só por que está usando o
antidepressivo? Resposta: independente se ele melhorou por determinados
fatores, a melhora aconteceu, o prazo se encerrou, então o medicamento já não
é mais importante, independente se a melhora tenha sido 30% pelo remédio,
50% por outra coisa, encerrou o tratamento, ele não é mais importante pensando
em primeiro episódio, pensando em situações que você pode suspender a
medicação. Ah mas se lá na frente ele piora de novo, é um outro episódio que
provavelmente aconteceu por outros fatores, não foi a parada da medicação que
causou aquilo, por que se for claramente a parada da medicação, provavelmente
esse paciente vai evoluir para depressão recorrente crônica. É o que muitos
pacientes trazem pra gente, “eu não posso ficar sem fluoxetina, se eu fico sem
eu começo a chorar, não dou conta de nada...” é dependente de fluoxetina? Não
é dependente, a doença dele é crônica e precisa tomar o remédio. Não existe
dependência química aqui, não existe dependência química em nenhum desses
psicofármacos, ok?