(IC) ™zygmunt Bauman - 44 Cartas Do Mundo Líquido Moderno - 150618081242

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
ANEXO II - MODELO DA PROPOSTA DE PROJETO

PRÓ-EXTENSÃO – EDITAL nº 16/2012 PROEXT
Campus:
Projeto de Extensão
Inserir aqui o Título de Projeto
No ________
(PROEXT)
- PRÓ-EXTENSÃO -
Programa Institucional de Incentivo às Atividades de Extensão
Coordenador do Projeto:
Campus:
(Cidade), (dia) de (mês) de (ano).
1
PROEXT – Pró-Reitoria de Extensão
Av. João Paulo II, s/nº - Bairro Castanheira - Belém/PA
www.ifpa.edu.br
proextensão@ifpa.edu.br
1 IDENTIFICAÇÃO
1.1 TÍTULO DO PROJETO
1.2 CAMPUS PROPONENTE
1.3 COORDENADOR DO PROJETO (deverá ser docente ou técnico-administrativo do IFPA)

Docente Técnico Administrativo
Nome:
Telefone: E-mail:
Área / Departamento de Atuação:
Formação Acadêmica:
Carga horária total dedicada ao projeto:
SIAPE:
Banco: Agência: Conta corrente:
1.4 EQUIPE EXECUTORA (repetir para todos os membros)

Docente Técnico Administrativo
Nome:
Telefone: e-mail:
Formação Acadêmica:
Carga horária total dedicada ao projeto:
SIAPE:
1.5 PARCEIRO EXTERNO (outro Campus, instituição, empresa, entidades, etc.)

Sim Não
Nome:
Endereço:
Responsável:
Telefone: e-mail:
Responsabilidades do Parceiro Externo no Projeto:
1.6 CURSO
Técnico Superior
2
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1.7 ÁREA TEMÁTICA

Educação Direitos Humanos
Desenvolvimento Social Empreendedorismo e Economia Solidária
1.8 ATIVIDADE DE EXTENSÃO

Projeto Tecnológico Projeto Cultural, Artístico e Esportivo
Projeto Social Curso de Formação Profissional
Fomento a estágio e emprego Fomento de Emprego e Renda
1.9 ÁREA DO CONHECIMENTO

Ciências Exatas e da Terra Ciências Sociais Aplicadas
Ciências Biológicas Ciências Humanas
Engenharias Lingüística, Letras e Artes
Ciências da Saúde Outros
Ciências Agrárias
1.10 LOCAL DE EXECUÇÃO
1.11 PERÍODO DE EXECUÇÃO E CARGA HORÁRIA (relacionado à execução total do projeto)
2 RESUMO DO PROJETO (Mínimo de 250 palavras e no máximo 500 palavras)
Palavras-Chave: (de 3 a 5 palavras)
3
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3 JUSTIFICATIVA (Comentar a relevância do Projeto proposto)
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL (expressa o que se pretende alcançar ao final do projeto e que será atingido
pela somatória das ações de todos os envolvidos)
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS (são desdobramentos do objetivo geral que orientam as metas a serem
alcançadas através de indicadores físicos)
5 PÚBLICO-ALVO (descrição do público que será beneficiado pelo projeto – quem e quantidade)
Comunidade Interna Comunidade Externa Ambos
Descrição:
4
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6 ESTRUTURAÇÃO DA PROPOSTA (considerando a equipe executora do projeto, e não o

público-alvo)
Multicampi Interdepartamental/áreas Interdisciplinaridade
Descrição:
7 METODOLOGIA [Descreva de que forma será operacionalizado o Projeto (métodos, técnicas,

instrumentos, recursos, etc.)]
8 ARTICULAÇÃO ENTRE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO
8.1 ENVOLVIMENTO DE ALUNOS EXTENSIONISTAS

Número de alunos extensionistas:
Descrição das atividades a serem desenvolvidas pelos alunos:
8.2 PREVISÃO NO PROJETO PEDAGÓGICO DO CURSO

Descrição sucinta do texto do Projeto Pedagógico do Curso (PPC) que contemple a realização de
atividades de extensão nas unidades curriculares e/ou unidade curricular específica voltada para
extensão:
5
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8.3 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO

Descrição de como irá ocorrer o acompanhamento dos objetivos e metas e como será realizada a
reflexão sobre as ações de extensão:
9 RESULTADOS SOCIAIS, ECONÔMICOS E AMBIENTAIS ESPERADOS NO ÂMBITO

REGIONAL
Descrição:
10 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (Agosto a Dezembro/2012)
Execução
Ações
Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
6
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11 ORÇAMENTO DO PROJETO
A seguir apresenta-se a descrição de cada item de despesas e os custos referentes às mesmas.
11.1 Bolsa para Alunos (contrapartida dos Campi)

Descrição Custo Unitário Custo Total
No Rubrica Unidade Quantidade Período
Detalhada (R$) (R$)
Bolsa - Auxílio
Bolsa de
Financeiro a
1 extensão para bolsa 4 meses 364,00
Estudantes -
estudantes
Superior
Bolsa - Auxílio
Bolsa de
Financeiro a
2 extensão para bolsa 4 meses 203,00
Estudantes -
estudantes
Técnico
Total
11.2 Bolsa para Servidores

Custo Unitário Custo Total
No Descrição Detalhada Unidade Quantidade Período
(R$) (R$)
Bolsa de extensão para
1 bolsa 4 4 meses 400,00 1.600,00
servidores
Total 1.600,00
11.3 Diárias
No Descrição Detalhada Unidade Quantidade Período
(R$) (R$)
2
Total
11.4 Passagens
No Trecho Tipo Finalidade Quantidade
(R$) (R$)
[Expor a
1 necessidade
da viagem]
Total
7
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11.5 Material de Consumo

Especificação Custo Unitário
No Unidade Quantidade Custo Total (R$)
(Detalhada) (R$)
2
Total
11.6 Serviços de Terceiros – Pessoa Física
No Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)
Total
11.7 Serviços de Terceiros – Pessoa Jurídica
No Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)
Total
11.8 Previsão de Financiamento Externo: ( ) Sim ( ) Não
Nº Empresa/Instituição Justificativa do Apoio Valor Total (R$)
Total
8
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12 NECESSIDADE DE ESPAÇO FÍSICO DO CAMPUS
12.1 Utilização de Espaço Físico
Nº Espaço Quantidade Período Horário
13 NECESSIDADE DE EQUIPAMENTOS DO CAMPUS
13.1 Utilização de Equipamentos
Nº Equipamento/Veículo Quantidade Período Horário
14 PLANO DE TRABALHO
Coordenador / Executor
Nome:
Vínculo Institucional: Função no Projeto:

Tempo de Participação
Horas semanais: Nº de meses:
Atividades no Projeto:
9
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Bolsista (Máximo três)

Bolsista 01
Nome:
Filiação (nome da mãe):
RG: CPF: Fone: E-mail:
Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:
Duração: Custo Total:
Bolsista 02
Nome:
10
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Bolsista 03
Nome:
Bolsista(s) Voluntário(s) (Se tiver)

Nome:
Vínculo Institucional: Função no Projeto:

Tempo de Participação
15 DOCUMENTOS ANEXOS
Anexos I; II; III; IV; V; VI (em caso de aluno voluntário); VII; currículo lattes da equipe executora;
Docente: documento da chefia imediata (quitação atividades docentes)
11
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16 ASSINATURA DA EQUIPE RESPONSÁVEL

Assinatura do Coordenador do Projeto e Equipe Executora.
PROPONENTE/ COORDENADOR(a)
Nome:
Assinatura:
MEMBRO 2
Nome:
Assinatura:
MEMBRO 3
Nome:
Assinatura:
____________________________ , _______/_______/ 2012.
(local)
USO EXCLUSIVO DA PROEXT/PRÓ-EXTENSÃO
1 REGISTRO DE RECEBIMENTO
Data Nome Assinatura
Departamento
2 PARECER DO COMITÊ TÉCNICO DE AVALIAÇÃO (CTA)

Departamento
3 PRÓ-EXTENSÃO/PROEXT
12
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ANEXO II - MODELO DA PROPOSTA DE PROJETO

(Cidade), (dia) de (mês) de (ano).

1.1 TÍTULO DO PROJETO

1.2 CAMPUS PROPONENTE

1.3 COORDENADOR DO PROJETO (deverá ser docente ou técnico-administrativo do IFPA)

1.4 EQUIPE EXECUTORA (repetir para todos os membros)

1.5 PARCEIRO EXTERNO (outro Campus, instituição, empresa, entidades, etc.)

1.7 ÁREA TEMÁTICA

1.8 ATIVIDADE DE EXTENSÃO

1.9 ÁREA DO CONHECIMENTO

1.10 LOCAL DE EXECUÇÃO

1.11 PERÍODO DE EXECUÇÃO E CARGA HORÁRIA (relacionado à execução total do projeto)

2 RESUMO DO PROJETO (Mínimo de 250 palavras e no máximo 500 palavras)

Palavras-Chave: (de 3 a 5 palavras)

3 JUSTIFICATIVA (Comentar a relevância do Projeto proposto)

6 ESTRUTURAÇÃO DA PROPOSTA (considerando a equipe executora do projeto, e não o

7 METODOLOGIA [Descreva de que forma será operacionalizado o Projeto (métodos, técnicas,

8 ARTICULAÇÃO ENTRE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO

8.1 ENVOLVIMENTO DE ALUNOS EXTENSIONISTAS

8.2 PREVISÃO NO PROJETO PEDAGÓGICO DO CURSO

8.3 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO

9 RESULTADOS SOCIAIS, ECONÔMICOS E AMBIENTAIS ESPERADOS NO ÂMBITO

10 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO (Agosto a Dezembro/2012)

A seguir apresenta-se a descrição de cada item de despesas e os custos referentes às mesmas.

11.1 Bolsa para Alunos (contrapartida dos Campi)

11.2 Bolsa para Servidores

11.5 Material de Consumo

11.6 Serviços de Terceiros – Pessoa Física

No Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)

11.7 Serviços de Terceiros – Pessoa Jurídica

No Nome/Empresa Especificar Serviço Justificativa Duração Custo Total (R$)

11.8 Previsão de Financiamento Externo: ( ) Sim ( ) Não

Nº Empresa/Instituição Justificativa do Apoio Valor Total (R$)

12 NECESSIDADE DE ESPAÇO FÍSICO DO CAMPUS

12.1 Utilização de Espaço Físico

Nº Espaço Quantidade Período Horário

13 NECESSIDADE DE EQUIPAMENTOS DO CAMPUS

13.1 Utilização de Equipamentos

Nº Equipamento/Veículo Quantidade Período Horário

Vínculo Institucional: Função no Projeto:

Bolsista (Máximo três)

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Filiação (nome da mãe):

RG: CPF: Fone: E-mail:

Vínculo Institucional: Curso: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

Duração: Custo Total:

Bolsista(s) Voluntário(s) (Se tiver)

Vínculo Institucional: Função no Projeto:

Horas semanais: Nº de meses:

16 ASSINATURA DA EQUIPE RESPONSÁVEL

____________________________ , _______/_______/ 2012.

USO EXCLUSIVO DA PROEXT/PRÓ-EXTENSÃO

________________________ , _/_____/ 2012.