A EVOLUÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

*Daniel Valente Batista

‘In god we trust, all others show data’

MÓDULO – TERAPIA INTENSIVA

A Evolução Médica na UTI é cercada por uma série de particularidades que a diferem
da evolução habitual do paciente em leito de Enfermaria. A primeira delas é devido a , em
geral, maior gravidade do paciente e ,assim, a necessidade de uma melhor avaliação dos
órgãos e sistemas para determinação de índices prognósticos e definições de conduta. Outro
ponto importantíssimo é o fato de que o seu exame físico e os exames complementares muitas
vezes serão a única forma de obter dados do seu paciente, haja vista o freqüente número dos
que estão Sedo-analgesiados e Intubados.Também é digno de nota a maior freqüência com
que o paciente é avaliado.Apesar de haver protocolos específicos em cada Unidade de Terapia
Intensiva, o paciente é avaliado, em média, 2 vezes por dia. A Evolução abaixo proposto é
estratificada por sistemas e há uma mescla de achados de história, exame físico e laboratoriais
em um mesmo item, o que diferencia, em parte, da evolução do paciente em Enfermaria.
Contudo, esse modelo foi baseado no fato de que, muitas vezes, o paciente em UTI encontra-
se sedo-analgesiado, em ventilação mecânica e não tem condições de se comunicar com o
médico assistente. Sempre que possível deve-se falar com o paciente, anotar e valorizar suas
queixas, pois elas podem falar muito mais do que achados laboratoriais.

Evolução de UTI
GERAL: Começa com o Nome, Idade e Sexo do paciente,os dias de internação no Hospital e os
dias de internação na UTI, os seus principais diagnósticos e/ou hipóteses . Além
disso,COLOCAR DATA E HORÁRIO DA HISTÓRIA sempre!Exemplo:

12/03/2008 19:00

Fulano de Tal, 63 anos, masculino. 14° de Internação Hospitalar e 4° dia na UTI por:

- Pneumonia Comunitária Grave

- Choque Séptico

- IRA oligo-anúrica dialítica

SONDAS E CATETERES: Descrever a presença de Sondas Vesical, Nasogástrica, Orogástrica,

Sonda de Gastrostomia, bem como a quantos dias. Presença de Cateter Venoso Central, bem
como sua localização, número de lumens, função( para diálise, por exemplo), a quantos dias
foi colocado e se há alguma complicação relacionada

*Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará e Membro Integrante da Liga do

Coração
ao mesmo. (Hiperemia e aumento de temperatura no local da inserção, por
exemplo).Descrever ,também, presença de medida da PA invasiva, presença de Swan-Ganz,
Drenos ,etc. Da mesma forma que é importante relatar a presença de algum desses materiais é
IMPRESCINDÍVEL relatar quando você solicitar ou tiver passado qualquer um deles precisando
sempre o dia,a hora, a indicação e qualquer possível complicação nesse interi. Por exemplo,
sabe-se que a febre relacionada a bacteremia após passagem de Cateter Central é incomum
antes de 48h pós procedimento.

Portanto, em paciente com febre e cateter central instalado há 6 horas muito

provavelmente deverá ter outra causa febril.

Sondas e Cateteres: Portador de Sonda Vesical de Demora há 8 dias, Cateter Venoso Central (há
3 dias) em Subclávia Direita Monolúmen, sem sinais de hiperemia ou aumento de temperatura, Sonda
Nasogástrica para dieta enteral.

ESTADO GERAL: Pesquisar,Icterícia, Palidez, Cianose, Febre, Ano/hiporexia, Ganho ou Perda de

Peso, Orientação no tempo e no espaço, Cooperação. Lembrar que mais de 80% dos pacientes
em UTI sofrem de Estado Confusional Agudo, também conhecido como Delirum, que se
manifesta por uma alteração súbita no status mental manifestada por agitação ou sonolência
(hiper ou hipoativo), com déficit principalmente da atenção e que flutua durante o dia.

Estado Geral: EGR, anictérico, normocorado,acianótico, afebril nas últimas 24hs,com perda de
630g de ontem p/ hoje.

NEURO/SEDAÇÃO: Veja que no exame físico da UTI há uma mescla de parâmetros do desse e
de aspectos farmacológicos e laboratoriais. Nessa parte do exame é importaníssimo saber se
há o uso de drogas sedo-analgésicas ( benzodiazepínicos, propofol, opióides, etc) qual a sua
taxa de infusão e termos noção de há quanto tempo. O primeiro motivo disso é saber qual
escala de avaliação do nível de consciência iremos utilizar. Em pacientes sem sedo-analgesia a
utilizada é a Escala de Coma de Glasgow ( O; 4 V:5 M: 6) que varia de 3 a 15. (ver Anexos) e em
pacientes sob efeito de sedo-analgesia utilizaremos a Escala de Ramsay ( 1 a 6),Escala de
Sedação e Agitação de Richmond (ver Anexos, ao final do texto) .Além disso, é importantes
sabermos da presença de Sedo-analgésicos para termos um noção do quão o estado do
paciente se deve há uma patologia primária ( um AVC, por exemplo) ou apenas do efeito
farmacológico das drogas.Idealmente, todo paciente deveria ter suas drogas desmamadas
diariamente para uma melhor avaliação do sue Estado Geral.Reflexos superficiais e Profundos,
Posição de Flexão ou Extensão?, Pupilas ( simetria, fotoreagentes?), Letargia, sonolência,
insônia

Neuro/Sedação: Sedo analgesiado com Fentanil 3 ml/h e midazolam 3ml/h.

Ramsay 3. Pupilas mióticas, com 3 mm de diâmetro, isocóricas e fotoreagentes. Sem déficits focais.

CARDIO: Ritmo Cardíaco, Tempo, Fonese de bulhas, Freqüência Cardíaca, PA em ambos os

Membros Superiores, Pressão de Pulso, Anotar os extremos da variação da pressão( P.E.= PAS
variou de 130 a 90mmHg e PAD de 90 a 60mmHg) .Uso de drogas Vasoativas ( Noradrenalina,
Dopamina, Dobutamina, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Vasopressina, etc) anotar
posologia.Anotar se foi feita alguma manobra de Reanimação desde a última evolução,tempo
de parada e por qual arritmia, se possível. Medidas hemodinâmicas (PAi, PVC, CAV, débito
cardíaco, resistência periférica , etc...) e dados sobre perfusão tecidual (tonômetro e lactato).
Dados laboratóriais: enzimas ( troponina, CK-MB massa), lactato, acidose metabólica,
alterações importantes no ECG ou ECO, CAT / CINE.

Cardio/Vascular: RCR, 2T, BNF,s/s. Em uso de noradrenalina 20 ml/h por cateter central.
PAinvasiva ( 2° dia) em artéria radial esquerda 103x56 mmHg ( PAM= 72 mmHg). Enzimas cardíacas
negativas.

ECG: taquicardia sinusal

PULMONAR: Freqüência Respiratória, Ausculta Pulmonar, Oferta de O2: venturi?Cateter

Nasal?Ventilação Mecânica?(Qual modo?Ciclado a Pressão,a Volume (calcule o volume de
acordo com o peso ideal e NÃO COM O PESO REAL, ver parte de Anexos),
SIMV?FR?PEEP?Pressão de Suporte?FiO2?Verificar também pressão de pico e platô, bem
como presença de pausa inspiratória). Balonete Insuflado?Verificar a pressão no Cuff do
balonete. Idealmente deve estar entre 17 e 23 mmHg. Níveis pressóricos acima de 25mmHg
podem ser maiores do que a nutrição arterial da traquéia e podem levar a dados a este órgão e
seqüelas pós-extubção, como a traqueomalácia. Dreno de Tórax? Anotar procedimentos
realizados no Tórax desde a última evolução (Pericardiocentese?, toracocentese?outros).
Gasometria arterial ou venosa, propedêutica pulmonar e RX de tórax. Outros exames de Tórax
e laudos.

Pulmonar: IOT (D 4), número 8, com 22 cm , FR= 18(12), Assistido/Controlado,Ciclado a

Volume,VC= 480 ml, Fluxo= 60L/min, onda de fluxo desacelerada ,FiO2=45 %, Pressão de Pico= 31
cmH20 e Platô = 22 cmH20.Balonete insuflado e com pressão de 20 mmHg. Gaso de 14 h: Ph= 7,32 ,
PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg Sat02= 95%

HCO3= 13 mEq:L Lactato = 2,3mEq/L. Feita TCAR de Toráx janela pra pulmão hoje ás 9:00hs que mostrou
infiltrado alveolar em lobo inferior direito, aguardo laudo definitivo.

ABDMONIAL: Exame físico( Inspeção, Ausculta, Palpação e Percussão), Há drenos?

Sangramento Digestivo alto ou baixo? Débito por SNG, evacuações. Relatar alguma alteração
importante em exame por imagem (tomografia, ultrassonografia, endoscopia, etc...)

Abdome: Abdome simétrico, levemente distendido.Sem cicatrizes ,abaulamentos ou

retrações.RHA presentes,mas diminuídos. Sem VMG. 2 evacuações pastosas nas últimas 24h. Sem sinais
de sangramentos ativos.

RENAL e HIDROELETROLÍTICO: Uréia, Creatinina, Clearance Estimado, Sódio, Potássio, Cálcio,

Magnésio. Anotar diurese das últimas 24h ( oligo/anúria?), Em diálise(Hemodiálise( Anotar
veia do acesso central)e Peritonial) anotar perdas, horário da diálise e dias da aplicação (
diária?alternada?). Em sonda vesical?Débito por hora. Balanço Hídrico, Uso de Drogas com
potencial nefrotóxico: Aminoglicosídeios, AINEs, diuréticos,etc. Uso de procedimentos
contrastados no dia (Angiografia, TC , etc).

Renal/Metabólico: Ur= 33mg/dl, Cr=1,4 mg/dl, Na= 142mEq/L, K= 3,8 mEq/L

Gaso Arterial as 5:00h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg (FiO2= 45%) HCO3=
13mEq/L BE= - 4

HEMATOLÓGICO/INFECCIOSO: Transfundido?(Concentrado de Hemácias, Plaquetas, Plasma

Fresco?)(Anotar quantas Unidades de cada um). Anotar: Hb, Plaquetas, Leucócitos ( Desvio à
esquerda). Culturas em andamento?Resultado de alguma?(Hemocultura, Urinocultura, Cultura
do Aspirado, outros locais). Curva térmica nas últimas 24 horas.

NUTRIÇÃO: Tipo de suporte nutricional introduzido, complicações referentes a ele

(hiperglicemia , uremia, vômitos, diarréia), avaliação da eficiência do suporte nutricional
(balanço nitrogenado, curva ponderal ).

MEMBROS: Condição dos membros (pulsos, perfusão, edema, TVP, etc....)

PARECER: Averiguar a necessidade de Parecer de Nefrologistas, CCIH, Hematologista,

Cirurgião, dentre outros.

CHECAR EXAMES: Anotar os resultados dos últimos exames do dia e os laudos. É comum em
Hospitais Escola que Profissionais assistentes ou acadêmicos de medicina se interessem por
resultados de exames complementares que mostrem achados interessantes ou raros. Por isso,
não é raro que, com o passar do tempo,alguns ‘ECGs’ interessantes ou ‘Raios-X’ raros sejam
retirados do prontuário do paciente para fins acadêmicos. Lembre-se que o prontuário é do
paciente, e não seu. Retirar exames do prontuário além de má prática médica é crime. Não
esqueça que a comparação de resultados de exames ao longo da internação é fundamental
para se ter noção da evolução clínico-laboratorial do paciente e,assim, termos noção
prognóstica do paciente. Portanto, para aqueles que gostam da ciência sugere-se o uso de
outros meios para registrar achados como, por exemplo, um máquina fotográfica.

-Hemograma, contagem de Reticulócitos

-Sumário de Urina

-Bioquímica (Ur,Cr,TGO,TGP,Gama Gt, Fosfatase Alcalina, Glicemia, Hemoglobina

Glicada,Vitamina B12, Ácido Fólico,Amilase, Lipase,Albumina,Globulina, Proteínas Totais,
Bilirrubina Total, Bilirrubina Direta, Bilirrubina Indireta, Na, K, Mg, Ca,Litio, PCR,VHS,LDH, Ferro
sérico, Ferritina, Saturação da Transferrina, Capacidade Total e latente de ligação, TAP,
TPTA,outros exames)

-Gasometria Arterial ou Venosa ( pH, PaCO2, Pa02, Sat 02, HCO3, Base Excess)

-Resultado de Culturas feitas

-Endoscopia Digestiva Alta

-Mielograma

-Broncoscopia

-Raio-X

-Ultra-som

-EcoCardiograma Transtorácico ou Transesofágico

-Tomografia Computadorizada com ou sem contraste, TCAR

-Ressonância Magnética

- Cintilografia

-Angiografia/Angioplastia

-Outros

SOLICITO:

- Escrever qualquer tipo de exame que vai ser solicitado.Lembrar que dependendo do serviço
há sempre exames de rotina que são pedidos numa freqüência de 24h,12h, 6h ou outros
horários a depender do serviço. É de fundamental importância, então, que você se familiarize
com os exames que são feitos de rotina no seu serviço e quais não são. Além disso, se possível,
colocar o motivo da solicitação dos exames.

ANOTAR A CONDUTA:

-Vai manter conduta?Vai pedir mais exames?Vai iniciar ou mudar algum dos itens da
prescrição( Hidratação, ATB, drogas vasoativas, sedação, transfusão, anticoagulação,
etc)?Transferir pra semi-intensiva ou enfermaria?Vai pedir parecer de alguma especialidade?

ASSINAR!!!!!!!!!

Lembre-se: O prontuário é a sua Defesa!

Ficha de Prescrição

Nome: João da Silva

Leito: 12

Unidade: UTI Geral Adulto

Itens de Prescrição:

A prescrição, geralmente, segue uma sequencia baseada na seguinte ordem:

1) Tipo de Dieta: Enteral ou Paraenteral. Especificar alguns tipos clássicos: geral,

branda,hipossódica, hipocalórica, etc. Lembre-se que em algumas situações pode ser
necessária dieta zero. De preferência deve ser priorizada a dieta por via enteral em
 comparação com a parenteral. Uma discussão com a Nutrição ou com o médico
Nutrilogista sempre é recomendada.

2) Corresponde a Hidratação: Ringer Lactato, Soro Fisiológico, Soro Glicosado, Soro

Glicofisiológico, Ringer Simples. Lembre-se que nem todo paciente necessita de
hidratação endovenosa. Os pacientes que tolerarem ingesta de fluidos via oral e que
não tenham nenhuma contra-indicação para essa conduta devem ter a ingesta oral
priorizada. É pratica comum vermos ‘’vamos manter esse sorinho’’ pra hidratar o
paciente. Lembre-se que as condutas no paciente grave devem ser baseadas em
evidências e aliadas a uma raciocínio crítico do ‘porque’ de cada medida e não
simplismente ‘fazer por que todos fazem’.

3) Drogas que vão atuar mais ‘diretamente’ no tratamento. É interessante que se coloque
ao lado desses itens o dia de uso. Por exemplo:

‘Moxifloxacina, 400mg, EV, 1 x/dia – D1’

a. Antibióticos

b. Drogas Vasoativas

c. Hemocomponentes ou Hemoderivados

d. Antiarritmicos

e. Trombolíticos

f. Anti-Coagulantes

g. Anti-Neoplásicos

h. Drogas Sedo-Analgésicas

Dentre outros

4) Sintomáticos:

a. Antitérmicos

b. Analgésicos

c. Anti-Inflamatórios

d. Anti-eméticos

e. Anti-diarréicos

f. Esquemas de Insulina Regular ou Glicose 50%

g. O2 por cateter nasal ou mascara laríngea

Dentre Outros
5) Outros: Faz parte da prescrição médica e deve ser relatado, sempre, os procedimentos
a serem tomados em relação ao paciente, p.e, passar um CVC ou uma sonda urinária,
bem como quaisquer outra condição que façam parte da prescrição médica.

a. Passar Sonda Vesical de Demora ou Alívio

b. Passar Cateter Venoso Central

c. Instituir Pressão Venosa Central

d. Passar cateter de Swan Ganz

e. Instituir Marca-Passo Transcutâneo ou Transvenoso

f. Colher Gasometrial Arterial e respectivos intervalos

g. Monitorização Eletrocardiográfica

h. Oximetria de Pulso

i. Curva Pressórica, Glicêmica ou Térmica e respectivos intervalos

j. Intubação Orotraqueal

k. Solicitação de Parecer

l. Solicitação de Transferência

m. Horário do óbito

Dentre Outros

FAST HUG
Uma regra para Lembrar da Sua prescrição BÁSICA em todo paciente em UTI é
a Mnemônica: FAST HUG. O autor que preconiza esse uso recomenda que seja dado
um Fast Hug (Abraço rápido, tradução livre) no paciente de UTI pelo menos 1 vez ao
dia. É importante frisar que toda a equipe que trabalha na unidade deve estar
familiarizada com estes sete tópicos ( principalmente a equipe de enfermagem) e
alertar o médico sobre eventuais ausências dos itens prescritos ou de trocas recentes
para que possa entender o porque das mudanças. Seria o FAST HUG uma espécie de
check-list do seu paciente. Há outras menmônicas também utilizadas para que não se
deixem passar em brancos itens fundamentais da prescrição como a SUSPEITA PARA O
BEM, apresentada no final desse texto.

F- Tipo de Alimentação: Por SNG, via oral, branda, hipossódica(...). Avalie qualquer
tipo de intolerância a dieta (diarréia?vômitos?), se há possibilidade sair da enteral para
oral,etc( Feeding)
 A – Analgesia: Avaliar dor do paciente associada ou não a procedimentos, avaliar
analgesia profilática. Lembrar que prevenir a dor é melhor do que tratar a sua
existência.

S- Sedação: Se seu paciente está Sedado avaliar grau de Sedação. Avalie se há na sua
Unidade protocolos para retirada de sedação diária e reavaliação do paciente

T- Profilaxia da TVP e TEP: Considerar o uso de heparinização profilática no seu

doente com o Uso de Heparina Não-Fracionada ou da Heparina de Baixo Peso
Molecular. ( Thrombo profilaxy)

H: Cabeceira elevada a 30°: para previnir aspiração e pneumonite química e

pneumonia aspirativa. (Head Elevated)

U: Prevenção de úlcera de stress: avaliar se o paciente está em uso de inibidores do

receptor H2 da histamina ( Ranitidina) ou de bloqueadores de bomba de prótons para prevenir
as lesões decorrentes do stress gástrico.

G: Controle de Glicose: avaliar níveis glicêmicos e indicar,ou não, controle de glicemia.

Algumas considerações devem ser feitas a Respeito de alguns itens descritos no FAST
HUG:

Cabeceira Elevada: A Colocação de Pacientes em decúbito dorsal com cabeceira

elevada( entre 30° e 45° mostrou ser um fator de impacto significativo na diminuição da
incidência de Pneumonia associada ao Ventilador Mecânico bem como de qualquer tipo de
Pneumonia Hospitalar. É recomendada em todo paciente de UTI por diversas sociedades e
diretrizes, inclusive o Surviving Sepsis 2008. Além de ter mostrado diminuir taxas de
Pneumonia, é um método inócuo e ,praticamente, sem custos. A presença dessa medida,
inclusive, é um indicador de qualidade das instituições que recebem pacientes sob Ventilação
Mecânica.

Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position
as risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: randomised Trial.
Lancet 1999;27;354 (9193):1851-8.

Sedação: O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedação
avaliado pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadas
escalas feitas para essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e
hoje é utlizada em mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (ver
Anexos).Ela varia de 1 a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores
suscitam mais sedativo e maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Há
outras Escalas de Sedação disponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado
do paciente sob influência de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente
publicado no Critical Care Medicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização de
Sedação Superficial e Profunda e foi visto que, nos pacientes em sedação superficial, foram
menores as taxas de permanência na UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quanto
as taxas de stress pós-traumático ou outras perturbações mentais. Já se sabe que a
administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da
ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no Hospital e é recomendação do último
Consenso Brasileiro de VM que seja tentada a interrupção diária da mesma.Por isso, é
importante, também, que seja verificado o protocolo de sua unidade e discutido com o Médico
Coordenador ou Diarista a possibilidade de Desmame da Sedação diária para novas avaliações
do Status Menta e re-titulação da droga infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos
da Unidade de UTI devem ser, sempre que possível, implementados de acordo com as
peculiaridades do serviço e com uma participação multiprofissional.

Miriam M. Treggiari et al.Randomized trial of light versus deep sedation on mental

health after critical illness* Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous
i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest.
1998;114(2):5418.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Desmame e Interrupção da

Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 128-S 136

Profilaxia de Úlcera de Stress:

''São contadas as mais fantásticas lendas biológicas. Por exemplo, que é perigoso ter
ácido no estômago.''

J.B.S. Haldane (1939)

O uso indiscriminado da profilaxia para úlcera de stress ( um dos itens preconizados

pelo FAST HUG) também tem sido alvo de algumas críticas por parte de sociedades e
pesquisadores alertando no sentido de que, fisiopatologicamente, é a hipoperfusão da mucosa
gástrica, secundária ao desvio do fluxo sanguíneo para órgãos nobres, e não a acidez
estomacal, a responsável pela produção de úlceras gástricas de stress. Esses autores também
relacionam o aumento do pH estomacal como responsável por um aumento das taxas de
Pneumonias Hospitalares secundárias a menores taxas de mortes de patógenos pela acidez
gástrica, facilitando a contaminação de vias aéreas inferiores.Tentando, em parte, responder
essa pergunta foi desenhado um estudo de prospectivo, de Coorte com mais de 60000
pacientes, unicêntrico, que mostrou ,significativamente, um aumento das taxas de Pnemonia
associada ao uso de Proteção Gástrica. Contudo, em análises de sub-grupo, só quem tem
aumento foram os pacientes que usaram inibidores de bomba de prótons e não os que usaram
bloqueador H2 da Histamina. É importante salientar, que esse estudo, no entanto, abordou os
pacientes do Hospital como um todo e não utilizou, especificamente, os que se encontravam
na Unidade de Terapia intensiva.No entanto, o estudo corrobora uma nova linha que sugere
que seja feita uma análise mais critica de quando se iniciar a profilaxia para úlcera de stress
e,se essa for ser feita, qual agente escolher.Uma revisão recente do Critical Care mostrou que
não há evidência científica que comprove o benefício da profilaxia da úlcera de stress em todo
paciente que está em UTI, mas sim naqueles onde há fator de risco para que ela ocorra, como
sepse, hipotensão,falência renal, respiratória, etc.(Por sorte, a maioria dos pacientes em UTI,
geralmente, tem um fator de risco que o encaixa na condição para receber profilaxia) (vide
referência abaixo). De qualquer forma, se for feita a opção pela profilaxia a literatura mostra
que, até o momento, e com baixa evidência, a escolha poderia recair sobre bloqueadores H2
ao invés de inibidores de bomba.

Para melhor avaliação das recomendações em questão sugere-se a leitura dos artigos
originais que estão disponibilizados abaixo:

Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive Medication

Use and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-2128
(doi:10.1001/jama.2009.722)

Jean-Pierre Quenot, Nadiejda Thiery and Saber Barbar. When should stress ulcer
prophylaxis be used in the ICU. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139–143

Controle Glicêmico : É pratica comum nas prescrições médicas em diversos Hospitais

da cidade e nos diversos ambientes hospitalares (enfermarias, UTIs, unidades semi-
intensivas,etc) a utilização do ‘Esquema de Insulina Regular conforme Glicemia’ como forma
de controle glicêmico baseado em aferições seqüenciadas da glicemia capilar (4/4h , 6/6h a
depender do Médico Assistente). Essa medida é utilizada principalmente quando o paciente
tem história prévia de Diabetes Mellitus. Esse esquema geralmente usa valores de Glicemia
sobre os quais deverão ser aplicados, ou não, doses de insulina.Por exemplo, se glicemia entre
0 e 150 mg/Dl: não aplicar, se entre 150 e 200: aplicar 2 unidades e assim por diante.

É IMPORTANTÍSSIMO frisar que essa prática NÃO É BASEADA EM NENHUMA

EVIDÊNCIA científica e fundamenta-se unicamente no empirismo. Em todos os Estudos já
publicados que avaliaram a eficácia e os efeitos em relação a morbi-mortalidade relacionadas
ao Controle de Glicemia foram usados protocolos de aplicação de Insulina Regular EV de
maneira contínua sob Bomba de Infusão Contínua (BIC) e não aplicados em de maneira
temoral.Portanto, NÃO HÁ evidência que suporte o uso desse Esquema na prática médica.
Portanto, se for decidido pelo controle de glicemia deverão ser utilizados protocolos com
infusão contínua da glicose.

Uma vez decido pelo controle glicêmico há um grande dilema sobre qual deverá ser a
melhor forma de fazê-lo. Em 2001, Van den Berghe e cols, mostraram uma redução de
mortalidade em pacientes cirúrgicos de uma única instituição com o uso de controle glicêmico
para alvos de glicemia baixos (entre 80-110mg/dl mg/dl) comparados com pacientes
randomizados para níveis ais altos (180-200mg/dl). Esse trabalho revolucionou a comunidade
intensivista haja vista que até aquela época era freqüente se afirmar que a hiperglicemia era
uma resposta fisiológica e benigna ao stress ao qual o paciente estava sendo submetido
(trauma, sepse, cirurgia, etc..). Contudo, algumas críticas foram feitas ao trabalho em relação a
‘capacidade’ de generalização dessa conclusão para população geral atendida em UTI. A base
dessas críticas era relacionado ao fato de a pesquisa ser unicêntrica, ‘n’ relativamente
pequeno e também de só ter incluído pacientes cirúrgicos.

Para tentar entender melhor a relação entre controle glicêmico e morbi-mortalidade

foi elaborado um Estudo Randomizado Controlado Multicêntrico Internacional (Nova Zelândia,
Austrália e Canadá) (NICE SUGAR, NEJM, 2009), utilizando mais de 6000 pacientes, que
mostrou que controles glicêmicos estritos de glicemia ( em torno de 80-110 mg/dl) via infusão
contínua de insulina,aumentaram taxas de mortalidade e de hipoglicemia severa (<40mg/Dl)
em pacientes de UTI. Mudando um conceito recente que afirmava que o controle estrito da
Glicemia seria favorável em termos de morbi-mortalidade para todos os pacientes em UTI.
Esse estudo associado a uma meta-análise de 29 estudos publicada em 2008 no JAMA, ambos
estudos nível de evidência A, mostraram não haver benefício na redução de mortalidade dos
pacientes submetidos a controle estrito de glicemia. Essas publicações, inclusive, modificaram
as recomendações do Surviving Sepsis 2008 em relação ao nível glicêmico ideal de
manutenção. Baseado nesses estudos os revisores da seção de controle glicêmico do Surviving
Sepsis, em junho de 2009, caracterizam como SUGESTÃO FORTE NÃO fazer controles
glicêmicos em torno de 80-100mg/Dl e recomendam que só seja iniciado um controle
glicêmico através de bomba de insulina quando os níveis Glicêmicos forem maiores do que 180
mg/dL e o nível alvo seria por volta de 150mg/Dl. Essa mesma recomendação é endossada por
outras sociedades médicas importantes que podem ser vistas também no site
http://www.glycemiccontrol.net/.

Para melhor avaliação das recomendações em questão sugere-se a leitura dos artigos
originais que estão disponibilizados abaixo:

Jean-Louis Vincent. Give your patient a fast hug (at least) once a day*.Crit Care Med
2005 Vol. 33, No. 6

The Nice Sugar Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in

Critically ill Patientes. N Eng J Med 360:13. March 2009.

Renda Soylemez Wiener; Daniel C. Wiener; Robin J. Larson. Benefits and Risks of Tight
Glucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944
(doi:10.1001/jama.300.8.933)

Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R,
Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among
critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr
14;180(8):799-800.

Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med
2001; 345:1359-67.

Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June

2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;
R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive
Committee. Acessado em Junho 2009 no link abaixo:
http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Sever
e_Sepsis.pdf
 Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call for
Systemic Changes in Hospitals Nationwide http://www.glycemiccontrol.net/

Protocolo de Controle Glicêmico: Um dos primeiros protocolos para manejo da

glicemia por meio de infusão contínua de insulina foi o conhecido protocolo de Yale e foi
lançado em 2004 na Diabete Care. O protocolo teve uso extenso em diversas unidades de
terapia intensiva e tem sido validado por diversos autores, inclusive nacionais por Diener e
cols, na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, em 2006. Segue abaixo o protocolo Yale.

Note que o protocolo abaixo exposto vem com medidas que servem apenas de
exemplo e você, futuro médico ou médico intensivista, é autônomo para mudar algumas
configurações baseado na literatura mais atual. Por exemplo, no item Faixa Alvo onde no
protocolo se vê 80-140mg/dl, hoje sabe-se que os valores devem ser maiores e próximos a 150
mg/dl.Por isso, o que se deve é absorver o ‘esqueleto’ do protocolo e ajustá-lo continuamente
em sintonia com a literatura.
Retirado de Diener e cols 2006:18:3:268-275 RBTI

Para melhor estudo dos métodos de controle glicêmico sugerimos:

DIENER, José Roberto Carvalho; PRAZERES, Carlos Eduardo Elias dos; ROSA, Cilmar
Mello da and ALBERTON, Urubatan Collaço. Avaliação da efetividade e segurança do
protocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo. Rev. bras. ter.
intensiva [online]. 2006, vol.18, n.3, pp. 268-275. ISSN 0103-507X.

Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al – Implementation of a safe and effective

insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467.

www.glycemiccontrol.net acessado em julho 2009

SUSPEITA PARA O BEM
Baseado no FAST HUG e Elaborado por Filho e Westphal e cols em Manual Prático de Medicina
Intensiva- 5ª Edição - 2008

Sedação – Avaliar necessidade, grau, ciclo-vigília, tipo de sedativo, retirada

diária

Úlcera- Necessidade para profilaxia de úlcera gástrica por stress

Suspensão- Elevação da Cabeceira em 30° de pacientes em VM
Períneo – Examinar períneo e verificar sonda vesical
Escara – avaliar a presença de úlceras de decúbito e a necessidade de profilaxia
Infecção do Cateter – Busca por sinais flogísticcos
TVP – Avaliar a profilaxia farmacológica ou mecânica
Alimentação – Tipo de dieta, intolerância, diarréia

Pressão de vias aéreas – pressão de platô < 30cmH20

Analgesia – Avaliar dor
Retirar do leito – Avaliar possibilidade de deambular
Antibiótico – Checar hemoculturas, duração, dose,ajuste para Insf.Renal

Oftalmoproteção – Profilaxia para úlceras na córnea

Balonete – Verificar pressão do balonete.Manter entre 20 e 34 cmH20

Extubação – Avaliar possibilidade de desmame ou realização de
traqueostomia

Metabólico – Avaliar e corrigir distúrbios

 O Check-List SUSPEITA PARA O BEM acaba englobando todos os itens do FAST HUG e
uma série de outros, o que o torna mais completo,mas, talvez, um pouco mais difícil de ser
memorizado. No entanto, muitas Unidades de Terapia Intensiva ou mesmo de Semi-Intensiva
tem usado esse Método através da elaboração de uma planilha onde todos os dados são
checados (geralmente pela Equipe de Enfermagem) diariamente e repassados para o Médico
Plantonista que irá decidir sobre o que foi visto. O interessante dessa mnemônica é que ela
contempla itens que são ROTINEIRAMENTE esquecidos na avaliação do paciente grave e
também merecem alguns comentários (alguns itens já foram contemplados anteriormente no
texto, veja FAST HUG).

Alimentação: Verifique diariamente como anda a alimentação do paciente. Há várias

maneiras de se nutrir uma pessoa em UTI: Via Oral, por Sonda Nasogástrica, Orogástrica,
Sonda Nasoenteral, Gastrostomia ou Jejunostomia, essas duas últimas são abordagens
cirúrgicas. Essas cinco abordagens são ditas ‘enterais’. Caso o paciente esteja recebendo a sua
dieta através de acesso venoso esta será dita ‘paraenteral’. Idealmente, todos os pacientes
deveriam ter condições de se alimentar por via oral, mas isso, principalmente no ambiente da
UTI, é mais difícil devido a condição crítica dos mesmos. Por isso, nós lançamos mão do uso de
sondas. As sondas nasogástricas e nasoenteral são utilizadas, geralmente, por até 3 semanas.
Pacientes que necessitarem dessa assistência por maiores períodos devem ser submetidos a
gastro ou jejunostomias. Isso ocorre para prevenção das complicações do uso das sondas. Por
exemplo, sondas nasogástricas acarretam má drenagem dos óstios dos seios paranasais e
podem causar sinusite e outras irritações na mucosa. Além disso, impedem o funcionamento
perfeito do esfíncter esofágico e podem predispor a aspiração e,se mantidas em aspiração
constante, podem ser causa de alcalose metabólica.
Outrossim, deve-se também avaliar a presença de vômitos,diarréia ou outro sinal de
intolerância alimentar ou disfunção do TGI.
Portanto, sempre que possível avalie a possibilidade da retirada de sondas e
transferência para dieta oral, bem como o início da dieta oral em pacientes que estavam em
‘dieta zero’, por exemplo, na pancreatite aguda ou apendicite.

Pressão de Vias Aéreas: É recomendação da Campanha Sobrevivendo à Sepse 2008

que todos os pacientes submetidos à VM , independente do modo ventilatório escolhido,
tenham sua Pressão de Platô avaliada ,ao menos diariamente, e que sejam feitas todas as
medidas necessárias para que ela fique ≤ 30 cmH20. A pressão de platô é obtida através do
fechamento da válvula inspiratória do Ventilador através do fenômeno de Pausa Inspiratória e
se relaciona diretamente com a complacência das Vias Aéreas. Em geral, ela é dada pelo
próprio ventilador e deve ser mantida ≤ 30 cmH20 para diminuir as chances de barotrauma ou,
melhor dizendo, da Lesão Pulmonar Induzida pelo Ventilador (VILI, em inglês). Se a pressão de
platô medida estiver maior que 30 devem ser consideradas medidas para baixá-la, como, por
exemplo, diminuição do volume corrente, aumento da PEEP ou diminuição da Freqüência
Respiratória.

Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June

2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control;
R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive
Committee.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Ventilação mecânica: princípios,

análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol, 2007;

Deambulação Precoce: O paciente deve ser avaliado em relação a possibilidade de

poder deambular na própria unidade de terapia intensiva o mais rápido possível. O Decúbito
dorsal está associado a diversas complicações nesses pacientes, como a formação de escaras, a
atrofia muscular e ao risco aumento de Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo
Pulmonar. Portanto, avalie diariamente seu paciente quanto a esse quesito.

Antibiótico: Os antibióticos foram descritos (na verdade a Penicilina) como uma das 10
maiores descobertas médicas. Na UTI, o uso de antioticoterapia é freqüente. Por isso, avalie o
seu paciente quanto a necessidade de iniciar, suspender, mudar ou acrescentar antibióticos ao
seu manejo clínico. Não considere febre sinônimo de infecção. Muito longe disso. Busque
saber sobre a realização de culturas (hemoculturas, cultura de cateter, urinocultura...) e dos
possíveis resultados, bem como da necessidade de solicitação de novas. Avalie, sempre, após o
isolamente de um germe e da realização do antibiograma, a possibilidade de reduzir o seu
espectro para um antibiótico mais específico para o microorganismo isolado.
Tenha uma relação estreita com a CCIH e saiba quais os germes da sua flora
hospitalar,bem como sobre o perfil de resistência dos mesmos.

Pressão do Balonete: Os tubos dos pacientes submetidos à VM geralmente possuem

um balonete (cuff) que é insuflado na porção proximal e fica em contato com a Traquéia. A
função desse mecanismo é evitar a movimentação do tubo e a aspiração de conteúdo gástrico
para vias aéreas inferiores. Esse balonete é inflado no momento da IOT com a ajuda de uma
seringa com ar. No entanto os níveis pressóricos nele tem de ser controlados e mantido numa
faixa entre 20 a 34 cmH20 (15 a 25 mmHg). Níveis pressóricos maiores que isso irão
dificultar/impedir a perfusão da mucosa traqueal, haja vista que ela é de geralmente 30-40
mmHg. Níveis mais baixos, no entanto, não fixaram o tubo e podem facilitar o seu
deslocamento bem como a aspirações de secreções, o que poderia levar a um aumento das
taxas de Pneumonia Associada à VM. Por isso, é recomendação do Consenso Brasileiro de VM,
de 2007, que a pressão do cuff seja avaliada 3 vezes ao dia para prevenir lesões isquêmicas de
traquéia. Essa verificação pode ser feita através de um aparelho chamado cuffômetro(nome
comercial Posey Cufflator ou através um método alternativo e eficaz que usa uma seringa de
5mL, uma torneira de três vias, um esfingnomanômetro de mercúrio e 5 cm de um tubo de
aspiração. (a demonstração da técnica encontra-se na parte de Anexos, ao final do texto)
Por fim, as complicações mais graves da intubação orotraqueal (IOT) incluem
ulceração, traqueomalácia ou estenose traqueal, todas relacionadas com intubação
prolongada e pressões elevadas dos balonetes. O uso de tubos traqueais com balonete sob
pressão numa faixa de 20 a 34 cmH2O permite a perfusão traqueal além de vedar a via aérea
de modo eficaz, diminuindo as possibilidades destas complicações.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Fisioterapia no paciente sob

Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 142-S 150
Reader JC, Borchgrevink PC, Silevold OM - Tracheal tube cuff pressures. Anesthesia,
1985;40:444-447.
Seegobin RD, Hasselt GL - Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow:
endoscopic study of effects of four volume cuffs. Br Med J, 1984;288:965-968
Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan José VIEIRA, PRESSÕES INTRACUFF:
MÉTODO ECONÔMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 15(3):267-269,
maio/jun., 2006

Extubação: Todos os pacientes que estejam em uso de Ventilação Mecânica e uso de

Tubo orotraqueal devem ser submetidos a avaliação para possível extubação e, de preferência,
essa avaliação deve ser diária e acontecer de maneira sistemática, ou seja, um protocolo da
Unidade de Terapia Intensiva como um todo e não uma posição de uma ou outra equipe.
Lembre-se que a Ventilação Mecânica não é um processo isento de riscos e quanto mais
tempo de uso da mesma aumentam os risco de Pneumonia Associada ao Ventilador Mecânico
e seqüelas na traquéia em relação a permanência do Tubo Orotraqueal. Por sinal, em
pacientes que tem a previsão de uso de tubo por mais de 14 dias devem ser submetidos a
traqueostomia. Alguns critérios devem ser,portanto, preenchidos e pesquisados para essa
possibilidade, são eles:

- Condição Médica do Paciente que levou a Intubação resolvida ou em processo avançado de

resolução.
- Sem instabilidade hemodinâmica
- Distúrbios Ácido-Base e Hidroeletrolíticos corrigidos.
- PaO2 > 60 mmHg, com uso de FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 5 cmH20
- Sem uso de musculatura acessória
- Correção do Balanço Hídrico
- Paciente ACORDADO e CONSCIENTE (lembre-se que a indicação de intubação não é só por
problemas da mecânica pulmonar ou ventilação, mas também para proteção das vias aéreas!
Por isso, o paciente tem de estar acordado e consciente.
- Reflexo da tosse presente

Grosso modo, os pacientes que preencherem os itens acima devem ter discutida a
possibilidade de testes para desmame da Ventilação. O III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica, 2007, mais uma vez, apresenta um texto mais detalhado sobre ‘como fazer’ a
extubação.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 – Desmame e Interrupção da

Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
ANEXOS
Tabela 1 - Escala de Coma de Glasgow - ECG
Variáveis Escore
Ocular Espontânea 4
Á voz 3
A dor 2
Nenhuma 1
Verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropriada 3
Incompreensivas 2
Nenhuma 1
Motora Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Localiza retirada da dor 4
Flexão Anormal 3
Extensão Anormal 2
Nenhuma 1

A Escala de Coma de Glasgow foi inicialmente desenvolvida no âmbito do Traumatismo

Crânio-Encefálico. Por sua utilização simples, é também utilizada como avaliadora do sensório
em pacientes com Outros quadros, não obrigatoriamente relacionados a patologias
neurológicas. A concordância inter-observador (ou seja, entre dois profissionais treinados
para realização do exame) é relativamente boa e gira em torno de 70-80%.
Deve-se frisar que ela avalia SEMPRE a MELHOR resposta em cada quesito e deve ser
repetida com freqüência para ser utilizada como parâmetro evolutivo do paciente.
Varia de 3 a 15. O valor de 8 tem sido tradicionalmente relacionado a necessidade de
Intubação Orotraqueal em razão da maior chance de perda de patência de via aérea no
indivíduo com ECG ≤8. Há uma tendência a se elevar esse valor para ≤ 9.
Como a grande maioria dos métodos em Medicina a Escala não é 100% específica nem
sensível e deve ser tomada em conta sempre em co-relação com a clínica do paciente.
Por exemplo, uma pessoa com lesão na área de Broca (lobo frontal) cursa com uma
Afasia Motora e, apesar de compreender o que está sendo dito, não conseguirá falar. Contudo,
poderá obedecer a um comando mostrando que a capacidade de entendimento está
preservada. Se não levada em conta a clínica dessa paciente, por exemplo, ela teria sua ECG
sub-estimada de maneira errada com a perda de pontos da avaliação verbal.
A ECG não deve ser utilizada em pacientes SOB SEDAÇÃO (neste caso, utilize outra
escala, como a de Ramsay ou a RASS)
Em resumo, a ECG pode ser utilizada para as seguintes funções:
1) Para definir coma ( ECG ≤8 )
2) Para estratificar gravidade do Traumatismo Craniano (leve:13-15, moderado:9-12,
grave ≤ 8)
3) Para os candidatos à intabução (Glasgow ≤ 8. Há uma tendência a aumentar esse
valor para 9)
4) Como indicador prognóstico na avaliação do paciente. A persistência de baixos
valores é sinal de má evolução.
(Adaptado de Paul Marino. Compêndio de UTI. 3ª Edição, 2008. Artmed. Capítulo 50, pág 749)
Tabela 2 - ESCALA DE RAMSAY
Ramsay Avaliação
1 Acordado e agitado, ansioso ou inquieto
2 Paciente acordado e colaborativo
3 Dormindo, despertável com estímulo verbal, responsivo a comandos
4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal vigoroso ou leve toque da glabela
5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico leve (compressão glabelar)
6 Paciente dormindo sem resposta a compressão glabelas
A escala de sedação de Ramsay foi desenvolvida em 1974 para avaliar o nível
de sedação em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Contudo, ela se presta
mais a avaliar o grau de consciência do que a agitação. Os níveis 1 e 2 relacionam-se ao
paciente acordado e os 3-6 ao paciente não desperto. Apesar da ausência de uma
validação científica específica essa é a Escala mais difundida nas unidades de Terapia
Intensiva em todo mundo, com utilização superior à 70%. No entanto, já estão se
tornando de uso mais corrente alguns outras formas mais precisas de se avaliar o
doente sob efeito de drogas sedativas. Dentre esses novas escalas encontra-se a Escala
de Sedação e Agitação de Richmond, que foi validade e protocolada em um estudo de
2003 publicado no JAMA.
Ramsay MA e Cols. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J
1974;2:656-659

Tabela 3 - Escala de Sedação e Agitação de Richmond ( RASS)

ESCORE TERMO DESCRIÇÃO
+4 Combativo Combativo, violento, perigo para Equipe
+3 Muito Agitado Agressivo, remoção de sondas e cateteres
+2 Agitado Movimentos freqüentes não intencionais, Briga com
o ventilador
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentações perigosas
0 Calmo e Alerta
-1 Sonolento Não completamente alerta, mas facilmente
despertado ao comando verbal. Abertura ocular
sustentada > 10 seg e mantém contato ocular
-2 Leve Sedação Levemente sonolento. Abertura ocular a voz < 10 seg
e mantém contato ocular
-3 Moderada Sedação Sonolento. Abertura ocular ao estimulo verbal, mas
não mantém contato ocular (não fixa olhar, olhar
perdido)
-4 Profunda Sedação Não responde à voz, mas abre ou movimenta o olho
em resposta a dor.
-5 Não Responde Não responde a estimulo verbal ou doloroso
Ely EW, Truman B, Shintani A, e AL. Monitoring sedation status over time in ICU patients:
reability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale( RASS). JAMA 2003;289:2983-
2991
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond
Agitation- Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir
Crit Care Med 2002; 166:1338-1344.
 A sequência para realização da RASS deverá ser a seguinte:

1) Observe o paciente:
a. Ele está alerta, inquieto ou agitado. Escore ai de 0 a +4.

2) Se não está alerta diga o Nome do Paciente e peça para abrir os olhos e acompanhar o
movimento de sua mão com os olhos:
a. Abre os olhos e mantém > 10 seg Escore -1
b. Abre os olhos e mantém < 10 seg Escore -2
c. Movimenta os olhos mas não mantém contato ocular Escore -3

3) Se não há resposta verbal parta para resposta dolorosa:

a. Há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -4
b. Não há qualquer tipo de movimento com o estímulo Escore -5

Tabela 4- Peso Ideal

Sexo Cálculo do Peso Ideal – Em Kg
Masculino 50 + 2,3(altura( cm)/2,54 -60)

Feminino 45,5 + 2,3( altura(cm)/2,54 -60)

É importantíssimo o cálculo do peso ideal E NÃO DO PESO REAL, em todos os

pacientes, sejam eles de UTI, da Emergência ou mesmo de um enfermaria comum. É baseado
no peso ideal que devem ser administradas e calculadas a grande maioria das drogas que
precisam ser tituladas por kg ( drogas vasoativas,por exemplo) e também é baseado nele que é
ajustado o Volume Corrente na Ventilação Mecânica.
O cálculo do peso ideal leva em consideração o tamanho e o sexo da pessoa. CUIDADO: A
tabela disponibilizada nesse texto foi adaptada para o cálculo da altura em cm. A tabela
original, de fonte americana, usa a polegada como medida padrão. Como uma polegada
equivale a 2,54cm, foi adicionada a divisão da H(altura)por 2,54cm para manter a validade da
tabela.

Por exemplo,
Um Homem de 150cm terá um peso ideal de aproximadamente 47,83 kg, podendo se
arredondadar para 48kg.

Aferindo a Pressão no Balonete

Para calibrar a pressão intracuff com esse conjunto de peças, o profissional retira o
manguito de látex do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (F) e pode adaptar em seu
lugar (D) um pedaço da sonda de aspiração (C), a qual está ligada à torneira de três vias que
também está ligada à seringa de 5mL (A); o outro ramo da torneira de três vias (B) liga-se ao
balonete-piloto (E) do tubo endotraqueal do paciente. Dessa forma ao se manipular a seringa o
profissional pode calibrar a pressão intracuff no valor desejável. Nesse caso, a pressão
apontada no aparelho de pressão será dada em mmHg. Portanto, deverá ficar entre 15 e 25
mmHg. É importante ressaltar que esse método alternativo custa cerca de 300x menos do que
o Cuffômetro ($300) e pode ser feito em qualquer lugar.
 Retirado de Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan José VIEIRA, PRESSÕES
INTRACUFF: MÉTODO ECONÔMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Ciênc. Méd., Campinas,
15(3):267-269, maio/jun., 2006