Mecanismos biológicos

comuns à dependência de
substâncias e doença mental
Um enfoque a partir da
comorbidade com o tabagismo
Vilma Aparecida da Silva Fonseca

Dezembro de 2009

A frequência da associação de drogas é
alta e o tabaco é,na maioria das vezes
esquecido, sub reportado e
frequentemente a última dependência
tratada.
Associação Psiquiátrica
Americana (APA)

Pacientes que buscam tratamento para o

tabagismo: 20% problemas com álcool no
passado

Pacientes que abusam de álcool ou outras
drogas: 70% tabagistas
Bases Biológicas
Vias de Recompensa são comuns a todas
as drogas de abuso e a comportamentos
aditivos ( jogo patológico, etc..)
Sistema de Recompensa

Sistema de reforço
CIRCUITO DE RECOMPENSA
Sinapse dopaminérgica
Bases Biológicas

Neurotransmissor do sistema : dopamina.

Função: sobrevivência da espécie:

alimentos, sexo

Drogas: desvio da função
Bases Biológicas

Pessoas que usam o sistema de reforço
de maneira não adaptativa carregariam
genes que levariam a defeitos no sistema
.
Bases biológicas
Distúrbios Comportamentais

Genética poligênica e multifatorial:
numerosos genes envolvidos cada um
com pequeno efeito
Bases Biológicas

Dependência de substâncias: pesquisas
de genes que codificam as várias etapas
do sistema dopaminérgico
Genética

Gene DRD2 : muito importante nos
transtornos do impulso, compulsivos e
comportamentos aditivos.
Nicotina

Alelo DD2A1 presente em pessoas que
tentaram parar de fumar sem conseguir:

48,7% ( 317) contra 25,9% em controles
(714)

Estudos Replicados
Alcool

Alcoolismo: Alelos A1 e A2 do gene
DRD2.
Significado?

Estudos de PET e SPECT , medem
diretamente os niveis de receptores D2 no
estriado: presença do alelo A1 associada
a diminuição da densidade de receptores.
Portanto

Pessoas susceptiveis a dependência de
drogas teriam hipoatividade
dopaminérgica , buscando reforços
anormais, talvez mais intensos.
Outros sistemas

Opióide

Adrenérgico

Canabinóide

Reguladores da função dopaminérgica

Variações dos genes que codificam o
receptor canabinóide podem influenciar o
sistema de recompensa.
Resumo

Substâncais de abuso liberam dopamina
levando a sensações prazerosas.

Isto também ocorre com estímulos
naturais

Apenas parte das pessoas se torna
dependente

Por que? Base genética?
Resumo

Estudos genéticos: base comum quanto
aos genes que codificam a síntese,
degradação, receptores e transportadores
de dopamina

Genes alterados para os sistemas
moduladores
Resultado

Sindrome de Deficiência da Recompensa

Aumentando a susceptibilidade a drogas
de abuso
 5HT
opioides Ac
glutamico
NE
ADRB1-2,etc Area tegm.ventral canabinoides

Nucleo accumbens CNR1

GABA

GAB dopamina nicotina

RA1, DRD1,DR CHRND,CHRNE,

etc D2,DRD3, CHRNA2-7,CHRNB2-4,

DRD4,DA
T1,DBH
 S.Recompensa
Tr.Impulso
ADH,CD,etc..

Alimento Defeitos
sexo genéticos

Dep.quimica
s.def.recomp Comp
aditivos e de
risco
Sindrome de deficiência da
recompensa

Comings,DE & BLUM,K.

Progress in Brain Research 126,2000

Bases Biologicas
Uso de drogas: adolescência
Associação Positiva entre o
desenvolvimento da dependência e TDAH
e TC no caso do álcool
Comorbidades

Transtorno da Conduta precedendo o
Abuso de Álcool, Cannabis, Tabaco e
Ilicitas

Kuperman,2001
Comorbidades

Transtornos Externalizadores:
T.Conduta, T Des. Opositivo, TDAH

Transtornos Internalizadores: Depressão

maior, Distimia, Transtornos de Ansiedade
Comorbidades

Externalizadores: abuso/dep. Mais um
problema dentro do quadro já instalado

Internalizadores: Automedicação para

aliviar o sofrimento psíquico

Andrade et al, 2004
Comorbidades

Adolescentes em situação de rua ou
medida sócio educativa:

Tabaco e álcool iniciados aos 11 anos.

Ilicitas: 12-13 anos
Resumo: bases comuns

Base genética comum

Comorbidade Psiquiátrica Comum

Base Social Comum: desamparo
TRATAMENTO
Bases gerais
Tabaco,Alcool e Outras Drogas

Em regra geral as dependências devem
ser tratadas ao mesmo tempo.
TRATAMENTO

Entretanto, este tratamento é dependente
de motivação, do cliente.

A demanda pode ser direcionada para
uma droga e só caberá ao profissional
usar de técnicas motivacionais para as
outras. Ex. Paciente que procura
tratamento para o tabagismo e menciona
usar maconha.
CRIAA-Grupo de Motivação

Adolescentes que ingressaram no
programa de tratamento

30 dias , reuniões semanais motivadoras

Álcool

Após intervenção queda de 58% dos
adolescentes usuários de álcool

Em: Intervenções Breves-Grupo de

Motivação

Silva & Mattos, Dependência Química na
Adolescência,2004

Maconha

Redução Discreta

Nicotina

Discreta Redução
TRATAMENTO

O tratamento do tabagismo exige muita
participação do paciente. Exige vigilância
do craving e muita estratégia
principalmente nos primeiros meses.

Por exemplo:

Beber muita água, trocar adesivos ou
ingerir medicação com regularidade, lidar
com o craving através de gomas,
mudanças ambientais, etc..

Não é possivel se manter firme em um
propósito tão difícil quanto uma mudança
de hábito bebendo e principalmente em
situações de risco por desencadearem
lembranças associadas ao tabagismo e
mesmo onde a disponibilidade da droga é
alta.

Ambientes em que se bebe, muitas vezes
também se fuma:

Bares, por exemplo

Assim,recomendamos afastamento do
álcool para todos os fumantes que iniciam
tratamento. E alertamos que se isso se
tornar um sacrifício muito grande, teremos
que investigar melhor uma possível
dependência

Talvez o cigarro fique por ultimo na
história de um dependente porque não
interfere na cognição necessária ao
tratamento.

Recebemos muitos pacientes que
frequentam AA, abstinentes de álcool há
muitos anos.

Vai depender do paciente o sucesso no
tratamento do alcoolismo simultâneo ao
tabagismo. Mesmo insistindo na
abstinência das duas drogas, ele pode
abandonar uma antes da outra, ter
motivações diferentes
Exemplo

CJ,59 anos, masculino,jornalista

Chegou ao serviço com diagnóstico de
cirrose , enfizema, bebendo e fumando

Bebia todos os dias e informou não ter se
adaptado a tratamentos anteriores (AA,
CAPS ad)

Tomava medicação devido à cirrose


Começou a fumar aos 14 anos

Fumava quando bebia

Apesar do diagnóstico de DPOC, de já ter
tentado reposição de nicotina, nunca
conseguira parar de fumar. Desenvolveu
alergia ao adesivo.

Grau de dependência: baixo

Ansiedade não medicada

Foi tratado em direção à abstinência das
duas drogas.

Aconselhamento e grupos modelo
Foi inserido em grupo de
pacientes ((resistentes)
que não tinham data rígida
para parar de fumar, após
o tratamento padrão.

Recebeu atendimento individual

Interrompeu o álcool meses antes de
interromper completamente o tabaco, com
diminuição gradativa, muitas recaídas e
uso de bupropiona ( 150 mg/dia)

Hoje abstinente de ambas as drogas há
mais de 2 anos, integrante da equipe de
pacientes em atividade no PROGETA

No tratamento será preciso sair do modelo
convencional de tratamento do tabagismo
para abordar também as outras drogas. O
usuário de maconha pode não se sentir à
vontade em discutir sua questão num
grupo de tabagistas em ação.

Em geral nos procuram para o tratamento
individual, ou sussurram após o grupo.

Grupos Especiais de poliusuários podem
ser úteis permitindo a discussão além do
tabaco

E a medicação?

No caso do adesivo é seguro para dependentes

de outras dorgas a menos que haja
contraindicação individual especifica
Embora dependendo do caso...

A bupropiona é perigosa em situações de
diminuição do limiar convulsivo e isso
ocorrerá no paciente que bebe ou usa
cocaina, ou mesmo no que usa
benzodiazepinicos
Estudos...bula

A vareniclina é contraindicada para
pacientes psiquiátricos e portanto não
deverá ser usada aqui, onde
comorbidades podem se ocultar sob a
dependência.

Nortriptilina

Tricíclicos rebaixam limiar convulsivo


Então temos duas situações: o tratamento do
tabagista em centros destinados a outras
drogas e alcool.

Neste caso progredimos muito em não permitir
o cigarro nas dependências e em divulgar seus
maleficios. Oferecer grupos de tratamento
também para o cigarrro enquanto o paciente se
trata das outras dependências parece adequado
e coerente.

A descoberta de que nosso paciente que
buscou ajuda para o tabaco abusa de outra
droga

Novamente a ação será motivadora para a
droga em questão tomando por base as
alterações cognitivas que produzem, e que
atrapalharão o tratamento do tabagismo e com
exames clinicos poderemos mostrar os danos
causados pelas outras drogas. Motivado o
paciente, trata-se.

Tratar comorbidades é uma exigência de
qualquer tratamento de dependência.É
bem possivel que o polisusuário de
substâncias apresente transtornos mais
graves.

Para dependentes de drogas em
abstinência, ressaltamos sua capacidade
sua força para abandonar a droga,que
será util no tratamento do tabagismo.
Resumo

1. Tratar as dependências em conjunto

2. Este tratamento começa pela
motivação

3.A dependência de nicotina tem o
tratamento facilitado pela reposição de
nicotina: oferece- la aos dependentes de
outras drogas.
Resumo

Benzodiazepinicos: A ansiedade é
sintoma muito frequente na interrupção da
nicotina: trata-la com buspirona ou IRSS ,
preferencialmente.
Resumo

Não há dados apontando o tratamento da
dependência de nicotina como
precipitante da recaída de outras drogas
Resumo

Como já estabelecido: diagnosticar o
paciente dependente em todos os
domínios de sua vida, incluindo todas as
drogas que ingere
Resumo

E tratar!

Vilma Aparecida da Silva

Programa de Estudos e Tratamento do
Tabagismo

Universidade Federal Fluminense

26292419

vilma91@yahoo.com.br