Vade-mécum da

Acreditação
Hospitalar
Brasileira

M I N I S T É R I O DA S A Ú D E
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Avaliação dé Políticas de Saúde
 Dedicatória
Este manual é dedicado à todos os brasileiros, que direta ou
indiretamente dependem da rede hospitalar pública ou privada
para a manutenção da saúde física e mental. É também
dedicado a todos os profissionais que, conscientes da
importância da padronização e do estabelecimento de
parâmetros de qualidade, têm se engajado no processo de
Acreditação Hospitalar. Oferecemos ainda esta obra a todos
os cidadãos de todos os setores que, com sua perseverança
e bom senso, vêm lutando pela melhoria na atenção médica
em nosso País.

Outubro de 1999
 Agradecimento

A o s 17 hospitais q u e s e r v i r a m c o m o teste piloto, n o s

municípios d e Belém, Brasília, C u r i t i b a , F o r t a l e z a , Goiânia,
L o n d r i n a , Marília, P o r t o A l e g r e , R i o d e J a n e i r o , S a l v a d o r e
São P a u l o , q u e m u i t o contribuíram p a r a o aperfeiçoamento
d e s t e i n s t r u m e n t o d e avaliação.

Agradecimento Desta Edição

A E d i t o r a S u p r i m e n t o s & Serviços a g r a d e c e a t o d o s a q u e l e s
q u e d i r e t a o u i n d i r e t a m e n t e , c o m paciência e perseverança
p o s s i b i l i t a r a m a execução d e s t e m a n u a l , e m e s p e c i a l :
Cátia N . B o s , E d e r s o n G . B e n e d i c t o , F e r n a n d o A l v e s ,
Isa B o m b a r d i , Ivo Frias, R o m e u Stringhini e
Verônica M . d e S o u z a .
1
 Prefácio
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é u m a
publicação d o Ministério d a Saúde, a d a p t a d o à n o s s a r e a l i d a d e
e t e s t a d o e m 1 7 h o s p i t a i s d o País, t e n d o u t i l i z a d o c o m o b a s e
inicial o Manual de Acreditação de Hospitais para América Latina
e Caribe (*) d a Organização P a n - A m e r i c a n a d e Saúde ( O P A S ) .
E s t a adaptação f o i c o o r d e n a d a p e l a S e c r e t a r i a d e Políticas d e
Saúde.
A r e v i s t a H O S P , publicação d a E d i t o r a S u p r i m e n t o s &
Serviços, v i s a n d o c o l a b o r a r c o m a m e l h o r i a e padronização d a
q u a l i d a d e d a saúde n o território n a c i o n a l , v e m , m a i s u m a v e z ,
1
o f e r e c e r a o s p r o f i s s i o n a i s d a área u m i n s t r u m e n t o p a r a q u e t a l
I m e t a s e j a a t i n g i d a o m a i s b r e v e possível.
A H O S P elaborou este resumo, citando o item e sua
descrição, além d o padrão p a r a c a d a nível, e m u m f o r m a t o q u e
visa à facilidade de consulta e transporte, possibilitando estar
s e m p r e à mão e t i r a r dúvidas e m u m c o n t e x t o g e r a l .
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar está
disponível, e m s u a íntegra, n a home page d o Ministério d a Saúde
(http://www.saude.gov.br/doc/acreditacao.pdf).

* p u b l i c a d o e distribuído g r a t u i t a m e n t e p e l a r e v i s t a H O S P
durante a Feira H o s p i t a l a r ^ - S P

Revista HOSP
Editora Suprimentos & Serviços Ltda.
São Paulo, outubro de 1999
1
 Introdução
A Acreditação é u m método d e s e n v o l v i d o p a r a a p r e c i a r a
q u a l i d a d e d a assistência médico-hospitalar e m t o d o s o s s e r v i -
ços d e u m h o s p i t a l , c o m b a s e e m d u a s i m p o r t a n t e s variáveis:
• Avaliação d o s padrões d e referência desejáveis, c o n s -
truídos p o r p e r i t o s e p r e v i a m e n t e d i v u l g a d o s ;
• O s i n d i c a d o r e s q u e o a v a l i a d o r usará p a r a c o n s t a t a r s e o s
padrões f o r a m o b s e r v a d o s o u estão p r e s e n t e s n a instituição.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar a v a l i a e
v e r i f i c a t o d o s o s serviços d e u m h o s p i t a l g e r a l ; p a r a t o d o s o s
serviços h o s p i t a l a r e s f o r a m d e f i n i d o s padrões, o u s e j a , níveis
d e atenção, práticas o u métodos e s p e r a d o s . E m c a d a u m a d a s
subseções a v a l i a d a s f o r a m e s t a b e l e c i d o s três níveis, s e n d o
q u e o p r i m e i r o nível (Nível 1) c o r r e s p o n d e a o l i m i t e e s s e n c i a l
d e q u a l i d a d e c o m o q u a l d e v e f u n c i o n a r u m serviço h o s p i t a l a r .
O Ministério d a Saúde, responsável p e l a determinação
d e políticas g l o b a i s d e saúde, poderá e s t a b e l e c e r c o m o m e t a
q u e , d e n t r o d e u m d e t e r m i n a d o período d e t e m p o , n e n h u m h o s -
p i t a l d o País s e s i t u e a b a i x o d o nível 1 .
O P r o g r a m a B r a s i l e i r o d e Acreditação H o s p i t a l a r b u s c a
promover os seguintes objetivos:
• A m p l o e n t e n d i m e n t o , e m âmbito n a c i o n a l , d e u m p r o c e s -
s o p e r m a n e n t e d e m e l h o r i a d a q u a l i d a d e d a assistência
m e d i a n t e a Acreditação periódica d a r e d e h o s p i t a l a r pública
e privada;
• I n s t i t u i r , n o âmbito h o s p i t a l a r , m e c a n i s m o s p a r a a a u t o -
avaliação e a p r i m o r a m e n t o contínuo d a q u a l i d a d e d a a t e n -
ção médico-hospitalar;
• A t u a l i z a r , p e r i o d i c a m e n t e , o s níveis e padrões c o n t i d o s n o
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar,
• R e a l i z a r c o n s u l t a s p e r m a n e n t e s c o m instituições públicas e
p r i v a d a s responsáveis p e l a assistência médico-hospitalar; e
9
 • E s t a b e l e c e r a s b a s e s jurídicas, f i n a n c e i r a s e e s t r u t u r a i s
p a r a a criação d o Órgão N a c i o n a l m u l t i i n s t i t u c i o n a l d e A c r e -
ditação H o s p i t a l a r .

I. O contexto e a missão do Hospital

P a r a e f e i t o d e aplicação d o Manual Brasileiro de Acredita-
ção Hospitalar, c o n c e i t u a - s e h o s p i t a l , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a
s u a denominação, c o m o " t o d o e s t a b e l e c i m e n t o d e d i c a d o à a s -
sistência médica, d e caráter e s t a t a l o u p r i v a d o , d e a l t a o u b a i -
x a c o m p l e x i d a d e , c o m o u s e m f i n s l u c r a t i v o s " . E s t a definição
requer u m esclarecimento da terminologia usada:
Denominação do estabelecimento: h o s p i t a l , i n s t i t u t o , c e n t r o
médico, policlínica, clínica, sanatório, o u q u a l q u e r o u t r a d e n o -
minação e q u i v a l e n t e .
Estabelecimento para casos agudos: d e d i c a d o à resolução
d e doenças a c u r t o p r a z o , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a n a t u r e z a a g u d a
o u crónica d o proòeSso patológico; são excluídos o s nosocô-
m i o s d e s t i n a d o s à internação p o r períodos p r o l o n g a d o s d e p a -
c i e n t e s c o m i n c a p a c i d a d e p e r m a n e n t e o u a s residências p e r -
m a n e n t e s ( a s i l o s ) c o m assistência médica a u x i l i a r .
Estabelecimentos com internação: d e v e m o f e r e c e r internação
c o m o u s e m assistência a r n b u l a t o r i a l , e m b o r a a m b a s a s f a s e s
d a assistência médica d e v a m e s t a r p r e s e n t e s e m l o c a i s d i f e r e n -
t e s ; a internação d e v e s e r u m d o s o b j e t i v o s p r i n c i p a i s d a i n s t i t u i -
ção e não s o m e n t e u m serviço acessório, c o m o l e i t o s d e r e c u -
peração o u h o s p i t a l - d i a p a r a t r a t a m e n t o s a m b u l a t o r i a i s .
Funções do hospital
• o f e r e c e r assistência médica c o n t i n u a d a ;
• o f e r e c e r assistência médica i n t e g r a d a ;
• c o n c e n t r a r g r a n d e q u a n t i d a d e d e r e c u r s o s d e diagnóstico
e t r a t a m e n t o p a r a , n o m e n o r t e m p o possível, r e i n t e g r a r o
paciente ao seu meio;

10
I • c o n s t i t u i r u m nível intermediário d e n t r o d e u m a r e d e d e
' serviços d e c o m p l e x i d a d e c r e s c e n t e ;
• p r o m o v e r a saúde e p r e v e n i r a s doenças s e m p r e q u e o
estabelecimento pertencer a u m a rede que garanta a dispo-
nibilidade de todos os recursos para resolver c a d a caso;
• a b r a n g e r d e t e r m i n a d a área;
• p o s s u i r u m a área d e influência à q u a l forneça o s s e u s
serviços e s o b r e c u j a população o s r e s u l t a d o s d e s u a s ações
devem ser avaliados.

II. Instrumentos reguladores da

qualidade assistencial
a) Habilitação, Licença Sanitária ou Alvará: b u s c a identificar
s e o h o s p i t a l r e s p o n d e às exigências e s t r u t u r a i s d e f i n i d a s e m
i n s t r u m e n t o s l e g a i s . O l i c e n c i a m e n t o o u alvará d e f u n c i o n a -
m e n t o r e p r e s e n t a o p a s s o inicial p a r a o f u n c i o n a m e n t o d e
u m a instituição d e assistência médica e r e p r e s e n t a u m a pré-
condição p a r a o i n g r e s s o n o p r o c e s s o d e Acreditação.
b) Categorização: r e l a c i o n a - s e à classificação d e serviços
a m b u l a t o r i a i s e d e internação. U m e x e m p l o d e C a t e g o r i z a -
ção d e h o s p i t a i s s e o b s e r v a d u r a n t e o p l a n e j a m e n t o d e
u m a r e d e d e serviços d e saúde p a r a a t e n d e r c a s o s d e
emergência, e m q u e c a d a instituição o u e s t a b e l e c i m e n t o
d e saúde r e c e b e o s c a s o s s e g u n d o s u a c a p a c i d a d e d e
a t e n d i m e n t o e / o u e s p e c i a l i d a d e médica.
c) Programas de auto-avaliação:
• a n t e s d a admissão d o p a c i e n t e n a instituição, n a q u a l s e
a n a l i s a a v a l i d a d e d a internação;
• d u r a n t e a permanência d o p a c i e n t e n o h o s p i t a l , o n d e o
t i p o d e assistência médica o u d e e n f e r m a g e m está s e n d o
avaliada; ou
• após a a l t a , a c u r t o o u a l o n g o p r a z o , a v a l i a n d o a s i n d i c a -
ções p a r a s e g u i m e n t o .

11
O u t r o s e x e m p l o s d e avaliação são:
• a contra-referência d e c a s o s e n t r e u m a r e d e d e serviços,
u t i l i z a n d o i n d i c a d o r e s o u evidências d e d e s e m p e n h o ;
• a s s e q u e l a s clínicas; e
• a satisfação i n d i v i d u a l e d a família c o m a assistência r e -
cebida.
d) Acreditação: é u m p r o c e d i m e n t o d e avaliação d o s r e c u r s o s
i n s t i t u c i o n a i s , voluntário, periódico e r e s e r v a d o , q u e t e n d e a
g a r a n t i r a q u a l i d a d e d a assistência p o r m e i o d e padrões p r e v i a -
m e n t e a c e i t o s . O s métodos d e auto-avaliação são p r o c e d i m e n -
t o s i n t r a - i n s t i t u c i o n a i s específicos a s e r e m u t i l i z a d o s n a f a s e
d e pré-acreditação, q u a n d o o s h o s p i t a i s p r o c u r a m a v a l i a r s e u s
serviços o u u n i d a d e s , p r e p a r a n d o - s e p a r a a v i s i t a d o s a v a l i a -
dores.
e) Composição dos Padrões:
O s padrões f o r a m e l a b o r a d o s c o m b a s e n a existência d e três
níveis, d o m a i s s i m p l e s p a r a o m a i s c o m p l e x o , t e n d o p r e s e n t e o
princípio d o " t u d o o u n a d a " , o u s e j a , o padrão d e v e s e r i n t e g r a l -
m e n t e c u m p r i d o p a r a s e r c o n s i d e r a d o c o m o satisfatório.
N a elaboração d o s padrões f o r a m l e v a d o s e m c o n t a o s s e -
g u i n t e s critérios:
• a análise d a relação custo/benefício não d e v e e s t a r a f a s -
t a d a d a consideração d o s p r o c e d i m e n t o s d e avaliação d a
q u a l i d a d e d e assistência médico-hospitalar;
• a detecção d e i n d i c a d o r e s ( o u i t e n s d e verificação d a q u a -
l i d a d e ) n o e s t a b e l e c i m e n t o não d e v e p r o c u r a r u m a d e s c r i -
ção e x a u s t i v a d o s serviços h o s p i t a l a r e s , m a s s i m a v e r i f i -
cação d o s d a d o s m a i s r e p r e s e n t a t i v o s d a r e a l i d a d e e x i s -
t e n t e , c u j a análise p e r m i t e c h e g a r a conclusões e f i c a z e s d e
forma simples;
• a simplificação d o p r o c e d i m e n t o d e Acreditação a p o n t a
p a r a a n e c e s s i d a d e e utilização d e i n d i c a d o r e s o u i t e n s d e
verificação e s s e n c i a l m e n t e q u a l i t a t i v o s , c u j a verificação não
r e q u e r relatórios p r o l o n g a d o s d e e v e n t o s , m a s s i m a o b s e r -

12
 vação d e c e r t o s d a d o s q u e p e r m i t a m s u p o r condições d e
qualidade;
• o s i n d i c a d o r e s d e v e m s e r f a c i l m e n t e verificáveis, q u a n d o
possível s o m e n t e p o r observação, e v i t a n d o padrões c u j a
avaliação i n f e r e revisões e x t e n s a s d e d o c u m e n t o s ;
• o s padrões p r o c u r a m a v a l i a r ( d e n t r o d e u m único serviço)
aspectos de estrutura, processo e resultado, procurando
i n d i c a d o r e s dinâmicos d e s t e s padrões e q u e r e f l i t a m a q u a -
l i d a d e d a s prestações d e serviço. A p e s a r d e a avaliação
de resultados a p r e s e n t a r dificuldades f r e q u e n t e s , o s indi-
c a d o r e s o u evidências d e d e s e m p e n h o d e v e m s e r p e r s e -
g u i d o s e i n c o r p o r a d o s e m t o d a s a s condições possíveis.
A medição d o s padrões e s t r u t u r a i s p r e v i a m e n t e a o a t o
médico, a s s i m c o m o a q u a l i d a d e c o m a q u a l s e d e s e n v o l -
v e o p r o c e s s o d e assistência, g a r a n t e s e m p r e m e l h o r e s
resultados:
• c a d a padrão d e v e p r e v e r d i f e r e n t e s níveis d e satisfação
ou de complexidade, c o m o objetivo de abranger a ampla
g a m a d e o f e r t a d o s serviços e x i s t e n t e s . O s d i f e r e n t e s ní-
v e i s d e satisfação não d e v e m s e r o o b j e t i v o d a s c o m p l e x i -
d a d e s d o s serviços d o s e s t a b e l e c i m e n t o s , m a s s i m o s d i -
f e r e n t e s níveis d e q u a l i d a d e alcançada; e s t e s d e v e m f u n -
c i o n a r c o m o estímulo p a r a q u e s e j a m p r o g r e s s i v a m e n t e c o n -
q u i s t a d o s m a i o r e s níveis d e q u a l i d a d e e c o m r e q u i s i t o s c a d a
vez melhores;
• a f a i x a d e a m p l i t u d e d o s padrões d e v e v a r i a r d e u m míni-
m o , c u j a satisfação é e x p r e s s a d a e m u m nível d e q u a l i d a d e
aceitável, até u m ótimo, q u e d e v e e x i s t i r e m a l g u m e s t a b e -
l e c i m e n t o d a região. O ótimo não p r e c i s a s e r o i d e a l , m a s o
melhor permitido pela realidade existente;
• o s d i f e r e n t e s níveis d e satisfação d e u m padrão estão
c o r r e l a c i o n a d o s e n t r e s i e não d e v e m c o r r e s p o n d e r a d i -
f e r e n t e s características d e h i e r a r q u i a s p a r a l e l a s . O s ní-
v e i s s u p e r i o r e s d e satisfação i n f e r e m n a observância d o s
13
 níveis i n f e r i o r e s . M e s m o q u e a l g u n s serviços d o h o s p i t a l t e -
n h a m alcançado níveis b e m e l e v a d o s d e q u a l i d a d e , s e o u t r o s
serviços e s t i v e r e m e m níveis i n f e r i o r e s , serão e s t e s últimos
o s q u e caracterizarão o g r a u d e satisfação p a r a a Acreditação.
O h o s p i t a l d e v e t e r c l a r o o s r e q u i s i t o s d o s critérios e d o s
níveis, m a s c o m t o t a l l i b e r d a d e d e c r i a r a s m e l h o r e s a l t e r -
nativas para o seu atendimento.

III. Lógica do processo de

Acreditação Hospitalar
A Acreditação H o s p i t a l a r é u m a m e t o d o l o g i a d e c o n s e n s o ,
racionalização e o r d e n a m e n t o d o s h o s p i t a i s e , p r i n c i p a l m e n t e ,
d e educação p e r m a n e n t e d o p e s s o a l d e serviço e d e s e u s líde-
r e s . O p r i m e i r o p a s s o p a r a a s u a viabilização é a existência d o
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, q u e e s t a b e l e c e o s
i t e n s q u e d e v e m s e r a v a l i a d o s e d e f o r m a explícita e o b j e t i v a .
O s e g u n d o c o m p o n e n t e r e l a c i o n a - s e c o m a existência d e u m
"Órgão N a c i o n a l d e Acreditação", c o m representações d o s d i -
v e r s o s s e g m e n t o s s o c i a i s r e l a c i o n a d o s c o m a saúde. N a lógi-
c a d o p r o c e s s o d e Acreditação, não s e a v a l i a u m s e t o r o u d e -
partamento isoladamente.
O perfil d o s a v a l i a d o r e s d e v e situar-se s e m p r e e m profis-
s i o n a i s d e indiscutível c o n h e c i m e n t o , c o m g r a n d e experiência
n a gestão d e h o s p i t a i s , p a r a r e a l i z a r a s recomendações p e r t i -
nentes e assessorar a melhoria de funcionamento dos mes-
m o s , e m v i s i t a s , q u e p o d e m d u r a r , às v e z e s , vários d i a s . A s
p o s t e r i o r e s apresentações e discussões i n t e r n a s , e n t r e a v a l i a -
d o r e s e a liderança d o h o s p i t a l , concorrerão p a r a o r i e n t a r a s o -
lução d o s p r o b l e m a s e n c o n t r a d o s . A Acreditação d e v e s e r s e m -
p r e periódica, c o n f i d e n c i a l e e s t a b e l e c e r p r a z o s p a r a a c o r r e -
ção d a s f a l h a s e n c o n t r a d a s .
Para implementar u m programa de garantia da qualidade,
o h o s p i t a l d e v e e s t a r p e r m a n e n t e m e n t e s o b a análise g e r e n -
cial, redistribuindo recursos s e g u n d o as prioridades contin-
14
g e n c i a i s d o s serviços e m a n t e n d o u m equilíbrio c o n s t a n t e e n -
tre os objetivos a curto e a longo prazo.
F i n a l m e n t e , não s e poderá j a m a i s i m p l a n t a r q u a l q u e r p r o -
g r a m a d a q u a l i d a d e s e o c o r p o clínico não f o r q u a l i f i c a d o . O
r e c r u t a m e n t o , d e s e n v o l v i m e n t o , avaliação e retenção d o p e s -
soal hospitalar e, e m especial, o s c o n h e c i m e n t o s o u d e s t r e z a s
d o c o r p o clínico, são i n e r e n t e s a o s p r o g r a m a s d a q u a l i d a d e .

IV. Interdependência dos padrões

Estão incluídas s o b e s t a denominação d i v e r s a s exigên-
cias que s u r g e m d anecessidade d e o s estabelecimentos
f u n c i o n a r e m c o m o u m c o n j u n t o harmónico d e serviço e , c o n -
c o m i t a n t e m e n t e , c o m o parte de u m a rede local de estabele-
c i m e n t o s integrados. P a r a definir e s t a s n e c e s s i d a d e s inter-
d e p e n d e n t e s é i m p o r t a n t e l e m b r a r três c o n c e i t o s o r g a n i z a -
cionais:
• o d e s e n v o l v i m e n t o harmónico d o s d i f e r e n t e s c o m p o n e n -
t e s d e u m e s t a b e l e c i m e n t o f a v o r e c e a eficiência o r g a n i z a -
cional e evita o crescimento desproporcional de a l g u m ser-
viço, não s u s t e n t a d o p o r u m a a d e q u a d a inf r a - e s t r u t u r a téc-
n i c a d a instituição;
• a categorização d o s e s t a b e l e c i m e n t o s d e v e s e r d e f i n i d a
p e l o g r a u d e competência médico-hospitalar, m a i s d o q u e
p e l a s u a c o m p l e x i d a d e tecnológica, d e m o d o q u e a i n s t i t u i -
ção s e e n c o n t r e h a r m o n i c a m e n t e p r e p a r a d a p a r a a b s o r v e r
u m d e t e r m i n a d o nível d e r i s c o e e v i t e o s c a s o s q u e u l t r a -
p a s s e m tal risco;
• o e n f o q u e d a o f e r t a l o c a l d e serviços c o m o u m s i s t e m a
implica considerar, c o m o parte de u m estabelecimento, ser-
viços q u e s e e n c o n t r e m f o r a d a s u a p l a n t a física e , i n c l u s i -
v e , não pertençam p a t r i m o n i a l m e n t e a o m e s m o proprietá-
r i o ; p o r c o n s e g u i n t e , a d i s p o n i b i l i d a d e l o c a l d o s serviços
d e v e s e r c o n s i d e r a d a c o m o u m r e c u r s o d a instituição h o s -
p i t a l a r a s e r incluído n a avaliação.
15
 D e m a n e i r a g e r a l , a coerência h o r i z o n t a l d o s níveis d e s a -
tisfação d o s d i f e r e n t e s padrões e x p r e s s a u m a aproximação p r i -
mária d e r e q u e r i m e n t o s i n t e r d e p e n d e n t e s . E m s e g u n d a instân-
c i a , o s serviços d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s — T e r a p i a I n t e n s i v a e
N e o n a t o l o g i a Patológica — c r i a m u m c o n j u n t o d e exigências
n o q u e s e r e f e r e a m e i o s disponíveis d e diagnóstico e t r a t a -
m e n t o . O C e n t r o Cirúrgico, o Serviço d e Emergência e serviços
a f i n s a d i c i o n a m , a i n d a , u m c o n j u n t o d e exigências i n t e r d e p e n -
dentes que d e v e m ser consideradas.

V. Metodologia do processo de
Acreditação Hospitalar
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é u m i n s t r u -
m e n t o d e avaliação d a q u a l i d a d e i n s t i t u c i o n a l , o q u a l é c o m -
p o s t o p o r seções e subseções. N a s subseções e x i s t e m o s
padrões d e f i n i d o s s e g u n d o três níveis, d o m a i s s i m p l e s a o m a i s
c o m p l e x o , d o inicial a o m a i s d e s e n v o l v i d o e s e m p r e c o m u m
p r o c e s s o d e incorporação d o s r e q u i s i t o s a n t e r i o r e s d e m e n o r
c o m p l e x i d a d e . P a r a c a d a nível são d e f i n i d o s i t e n s d e v e r i f i c a -
ção q u e o r i e n t a m o p r o c e s s o d e v i s i t a e preparação d o h o s p i t a l
p a r a a Acreditação H o s p i t a l a r .
Padrões
C a d a padrão a p r e s e n t a u m a definição e u m a l i s t a d e i t e n s d e
verificação q u e p e r m i t e m a identificação p r e c i s a d o q u e s e b u s c a
a v a l i a r e a concordância c o m o padrão e s t a b e l e c i d o . O método
d e c o l e t a d e d a d o s é a observação n o l o c a l e c o n t a t o s c o m o s
p r o f i s s i o n a i s d o s d i v e r s o s serviços.
T o d o s o s padrões são o r g a n i z a d o s p o r g r a u s d e satisfação
ou complexidade crescentes e correlacionados, de maneira que,
p a r a alcançar u m nível d e q u a l i d a d e s u p e r i o r , o s níveis a n t e r i o -
res obrigatoriamente d e v e m ter sido satisfeitos. P a r a estabele-
c e r o nível d e t e r m i n a d o p o r c a d a i t e m , d e v e - s e i n i c i a r a a v a l i a -
ção p e l o s níveis i n f e r i o r e s , até e n c o n t r a r o nível c u j a s exigên-
c i a s não estão t o t a l m e n t e s a t i s f e i t a s . A s exigências são i n d i v i -
16
 síveis q u a n d o s e r e f e r e m a m a i s d e u m a q u a l i d a d e e , s e u m a
d e s s a s exigências não e s t i v e r s a t i s f e i t a , considerar-se-á a p e -
n a s o nível i m e d i a t a m e n t e a n t e r i o r c o m o a t e n d i d o .
A intenção d e c a d a padrão e x p l i c a a importância d e s t e . O
padrão e n u n c i a a s e x p e c t a t i v a s q u e d e v a m s e r c u m p r i d a s p a r a
f i n s d e Acreditação. O e n u n c i a d o d o padrão o f e r e c e s u a intenção,
e x p l i c a n d o a j u s t i f i c a t i v a , o s i g n i f i c a d o e a importância d a n o r m a .
Níveis
Nível 1 - A s exigências d e s t e nível c o n t e m p l a m o a t e n d i m e n t o
a o s r e q u i s i t o s básicos d a q u a l i d a d e n a assistência p r e s t a d a a o
c l i e n t e , n a s e s p e c i a l i d a d e s e serviços d o h o s p i t a l , c o m o s r e -
c u r s o s h u m a n o s compatíveis c o m a c o m p l e x i d a d e , q u a l i f i c a -
ção a d e q u a d a (habilitação) d o s p r o f i s s i o n a i s e responsável téc-
n i c o c o m habilitação c o r r e s p o n d e n t e p a r a a s áreas d e atuação
institucional.
Princípios o r i e n t a d o r e s :
• habilitação d o c o r p o f u n c i o n a l ;
• a t e n d i m e n t o a o s r e q u i s i t o s f u n d a m e n t a i s d e segurança
p a r a o c l i e n t e n a s ações a s s i s t e n c i a i s e p r o c e d i m e n t o s
médico-sanitários;
• e s t r u t u r a básica ( r e c u r s o s ) c a p a z d e g a r a n t i r assistên-
c i a o r i e n t a d a p a r a a execução c o e r e n t e d e s u a s t a r e f a s .
Nível 2 - Presença d e evidências d e adoção d o p l a n e j a m e n t o
n a organização d a assistência h o s p i t a l a r , r e f e r e n t e s à d o c u -
mentação, c o r p o f u n c i o n a l (força d e t r a b a l h o ) , t r e i n a m e n t o , c o n -
t r o l e , estatísticas básicas p a r a a t o m a d a d e decisão clínica e
gerência e práticas d e a u d i t o r i a i n t e r n a .
Princípios o r i e n t a d o r e s :
• existência d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o c e d i m e n t o s d o c u m e n -
tados e aplicados;
• evidências d a introdução e utilização d e u m a lógica d e
m e l h o r i a d o s p r o c e s s o s n a s ações d e assistência e n o s
p r o c e d i m e n t o s médico-sanitários;
• evidências d e atuação f o c a l i z a d a n o c l i e n t e / p a c i e n t e .
17
Nível 3 - Evidências d e políticas i n s t i t u c i o n a i s d e m e l h o r i a c o n -
tínua e m t e r m o s d e e s t r u t u r a , n o v a s t e c n o l o g i a s , atualização
técn/co-profissional, ações a s s i s t e n c i a i s e p r o c e d i m e n t o s médi-
co-sanitários. Evidências o b j e t i v a s d e utilização d a t e c n o l o g i a
d a informação, disseminação g l o b a l e sistémica d e r o t i n a s p a -
d r o n i z a d a s e a v a l i a d a s c o m f o c o n a b u s c a d a excelência.
Princípios o r i e n t a d o r e s :
• evidências d e vários c i c l o s d e m e l h o r i a e m t o d a s a s
áreas, a t i n g i n d o a organização d e m o d o g l o b a l e sistémico;
• utilização d e u m s i s t e m a d e informação i n s t i t u c i o n a l c o n -
sistente, baseado e m taxas e indicadores, que permitam
comparações c o m r e f e r e n c i a i s a d e q u a d o s e a obtenção d e
informação estatística q u e m o s t r e m tendências p o s i t i v a s e
sustentação d e r e s u l t a d o s ;
• utilização d e s i s t e m a s d e aferição d a satisfação d o s c l i e n -
t e s ( i n t e r n o s e e x t e r n o s ) e existência d e u m p r o g r a m a i n s t i -
tucional da qualidade e produtividade implantado, c o m evi-
dências d e i m p a c t o sistémico.
Itens de verificação
O s i t e n s d e verificação a p o n t a m a s f o n t e s e m q u e o s a v a l i a d o -
res p o d e m procurar as provas, ou o que o hospital puder apre-
s e n t a r p a r a i n d i c a r q u e c u m p r e c o m u m d e t e r m i n a d o padrão e
e m q u e nível. E s t a s f o n t e s p o d e m s e r : q u a l q u e r d o c u m e n t o d o
h o s p i t a l , e n t r e v i s t a s c o m a s c h e f i a s d e serviço, funcionários,
c l i e n t e s e f a m i l i a r e s , prontuários médicos, r e g i s t r o s d o s p a -
cientes e outros.
Perfil dos Avaliadores
O a v a l i a d o r d o P r o g r a m a B r a s i l e i r o d e Acreditação H o s p i t a l a r
d e v e r e u n i r a l g u m a s características p e s s o a i s e p r o f i s s i o n a i s
e s s e n c i a i s p a r a o s u c e s s o d a s u a função, t a i s c o m o :
• competência técnica - d e v e s e r u m p r o f i s s i o n a l c o m c u r -
rículo q u a l i f i c a d o e m s u a área específica;
• experiência profissional - d e v e s e r u m indivíduo e x p e -
riente e maduro, para desempenhar tarefas c o m urbanidade,
18
 ética e r e s p o n s a b i l i d a d e , q u e t e n h a b o a vivência p r o f i s s i o -
n a l a l i a d a à prudência, s e r e n i d a d e e parcimônia;
• experiência administrativa - d e v e d i s p o r d e formação a d -
m i n i s t r a t i v a , habilitação e experiência prática n a área d e a d -
ministração d o s serviços d e saúde o u gestão o r g a n i z a c i o n a l ;
• capacidade de integrar equipes - o t r a b a l h o d e v i s i t a
s e m p r e será d e s e n v o l v i d o e m e q u i p e s constituídas p o r p r o -
f i s s i o n a i s q u e , além d o s r e q u i s i t o s i n d i v i d u a i s r e f e r i d o s ,
d e v e m a p r e s e n t a r histórico d e b o m d e s e m p e n h o e m t r a b a -
lhos e m grupo;
• compromisso de sigilo - o a v a l i a d o r firmará u m c o m p r o -
m i s s o de sigilo para a s s e g u r a r a confidencialidade e confia-
b i l i d a d e d o p r o c e s s o d e avaliação e a preservação d o s m e -
l h o r e s i n t e r e s s e s d a s instituições e n v o l v i d a s .
Capacitação do Avaliador
O p r o c e s s o d e t r e i n a m e n t o e capacitação d o s a v a l i a d o r e s será
d e s e n v o l v i d o p e l a s Instituições A c r e d i t a d o r a s d e a c o r d o c o m o
m o d e l o p r o p o s t o p e l o Órgão N a c i o n a l d e Acreditação H o s p i t a l a r .
O s c u r s o s terão u m a duração mínima d e 3 0 h o r a s e abordarão
tópicos r e l a c i o n a d o s à gestão, q u a l i d a d e e m saúde, a c r e d i t a -
ção h o s p i t a l a r , técnicas e p r o c e s s o s d e avaliação e a u d i t o r i a ,
u s o d o Manual de Acreditação, discussão d e c a s o s práticos e
v i s i t a s a h o s p i t a i s d e referência (já a c r e d i t a d o s ) p a r a t r e i n a -
m e n t o prático.
Processo de Avaliação eVisita
O p r o c e s s o d e avaliação e v i s i t a é c o m p o s t o p o r d u a s g r a n d e s
e t a p a s : a pré-visita e a v i s i t a p r o p r i a m e n t e d i t a . A p r i m e i r a está
r e l a c i o n a d a c o m a preparação d a instituição p a r a o p r o c e s s o d e
acreditação, n a q u a l o h o s p i t a l t o m a c o n h e c i m e n t o d e s t e p r o -
c e s s o e s e prepara para solicitar a visita d o s avaliadores. E s t e
p r o c e s s o t e m início c o m a divulgação e distribuição n a c i o n a l d o
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. P o s t e r i o r m e n t e ,
p o d e s e r d e s e n v o l v i d o p e l a s Instituições A c r e d i t a d o r a s e a s -
s o c i a t i v a s , u m p r o g r a m a d e capacitação d e a v a l i a d o r e s
19
i n t e r n o s e g e r e n t e s q u e liderarão, n o s h o s p i t a i s , a s a t i v i d a d e s
d e preparação p a r a a v i s i t a e a u d i t o r i a .
A v i s i t a s o m e n t e ocorrerá após a solicitação voluntária d o
h o s p i t a l à Instituição A c r e d i t a d o r a . S u a inscrição n e s s e p r o -
c e s s o d e avaliação p a r a a acreditação resultará n a marcação e
a g e n d a m e n t o c o m o a v a l i a d o r líder q u e também coordenará a s
atividades da equipe de avaliadores e o contato c o m os dirigen-
tes do hospital.
O i n s t r u m e n t o básico u t i l i z a d o p a r a o p r o c e s s o d e v i s i t a é o
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar em v i g o r n a d a t a
da visita.
A duração d a v i s i t a será variável e m função d o p o r t e e d a
c o m p l e x i d a d e d o h o s p i t a l . C o m o referência, p o d e m - s e u t i l i z a r
os seguintes elementos:
• H o s p i t a l até 1 5 0 l e i t o s - d e 2 a 4 d i a s úteis;
• H o s p i t a l até 3 5 0 l e i t o s - d e 4 a 8 d i a s úteis;
• H o s p i t a l c o m m a i s d e 3 5 0 l e i t o s - d e 8 a 1 0 d i a s úteis.
N a v i s i t a d e avaliação, t o d o s o s s e t o r e s e u n i d a d e s s e -
rão o b s e r v a d o s d e n t r o d e u m a programação d e f i n i d a j u n t o c o m
o s responsáveis p e l o h o s p i t a l . O e n c e r r a m e n t o será r e a l i z a d o
e m reunião c o n j u n t a c o m a e q u i p e d e a v a l i a d o r e s e m e m b r o s
d o h o s p i t a l ( f a c u l t a t i v o ) e m u m a sessão d e p e r g u n t a s e r e s -
p o s t a s , comentários e devolução d o p r o c e s s o d a v i s i t a , s e m
q u a l q u e r anúncio s o b r e o s r e s u l t a d o s .
Relatório deVisita e Resultados da Avaliação
A q u i também e x i s t e m d u a s e t a p a s d i f e r e n c i a d a s :
• f a s e d e elaboração d o s relatórios ( p a r a o H o s p i t a l e p a r a a
gerência d a Instituição A c r e d i t a d o r a ) .
N a f a s e d e elaboração d o s relatórios, a e q u i p e d e a v a l i a d o -
r e s ficará e n c a r r e g a d a d e e l a b o r a r o Relatório d e V i s i t a p a r a
a a l t a direção d o H o s p i t a l , n o q u a l constará o a t e n d i m e n t o
a o s padrões e níveis d e avaliação. Já o Relatório p a r a a
gerência d a Instituição A c r e d i t a d o r a , além d o s a s p e c t o s
a c i m a m e n c i o n a d o s , deverá a p r e s e n t a r u m p a r e c e r

20
f i n a l d o s a v a l i a d o r e s ( d e c o n s e n s o ) s o b r e a indicação p a r a a
Acreditação e e m q u e nível.
• f a s e d e divulgação d o s r e s u l t a d o s .
Q u a n t o a o s resultados, o s hospitais poderão a p r e s e n t a r - s e c o m o :
• Não acreditado - não a t e n d i m e n t o a o s padrões e níveis mí-
nimos exigidos;
• Acreditado - Acreditação n o nível 1 ;
• Acreditado pleno - Acreditação n o nível 2;
• Acreditado com excelência - Acreditação n o nível 3.
Após a análise d o Relatório d e V i s i t a , a Instituição A c r e d i t a -
d o r a pronunciar-se-á o f i c i a l m e n t e p e l a concessão o u não d a
Acreditação, c o n f o r m e a avaliação a p r e s e n t a d a , c a b e n d o - l h e o
e n v i o d o Relatório d a V i s i t a e d o C e r t i f i c a d o d e Acreditação
(caso acreditado) ao Hospital.
O C e r t i f i c a d o e m i t i d o p e l a Instituição A c r e d i t a d o r a terá v a l i -
d a d e d e d o i s a três a n o s , c o n f o r m e o nível a t i n g i d o .
S e o Relatório d e V i s i t a r e s u l t a r e m "não acreditado", o
H o s p i t a l poderá s o l i c i t a r reavaliação d o s padrões e níveis não
a t e n d i d o s p a r a a mesma Instituição Acreditadora d e n t r o d e
s e i s m e s e s a u m a n o , s e a s u a a l t a direção a c h a r e m c o n d i -
ções d e a t e n d e r n e s t e p r a z o , a o s níveis e padrões e x i g i d o s .
C a s o contrário, u l t r a p a s s a n d o o período d e u m a n o , a n o v a s o -
licitação será c o n s i d e r a d a c o m o avaliação i n i c i a l , i s t o é, a v a -
liação d e t o d o s o s serviços. O h o s p i t a l não a c r e d i t a d o poderá
s o l i c i t a r n o v o p r o c e s s o d e v i s i t a c o m Instituição Acreditado-
ra diferente d a a n t e r i o r s o m e n t e após u m a n o , q u a n d o então
deverá s u b m e t e r - s e a t o d o o p r o c e s s o c o m o c i c l o d e avaliação
inicial.
A s certificações d e "Acreditado" e "Acreditado Pleno"
têm p r a z o s d e v a l i d a d e d e d o i s a n o s , q u a n d o o H o s p i t a l deverá
s u b m e t e r a u m n o v o p r o c e s s o d e avaliação.
A certificação d e "Acreditado com Excelência" t e m p r a z o
d e v a l i d a d e d e três a n o s , d e v e n d o e m s e g u i d a s u b m e t e r a u m
n o v o p r o c e s s o d e avaliação.
21
 D u r a n t e a vigência d o p r a z o d e v a l i d a d e d o C e r t i f i c a d o , o
H o s p i t a l não poderá s o l i c i t a r o u t r a avaliação, c o m o o b j e t i v o d e
alcançar Acreditação e m nível a c i m a d o o b t i d o .
F i n d o o prazo de validade, inicia-se u m n o v o ciclo de A c r e -
ditação. O H o s p i t a l poderá s o l i c i t a r inscrição à m e s m a o u a
q u a l q u e r o u t r a Instituição A c r e d i t a d o r a , c r e d e n c i a d a a o Órgão
B r a s i l e i r o d e Acreditação H o s p i t a l a r . O s p r o c e s s o s d e v i s i t a e
avaliação seguirão o s m e s m o s métodos, i s t o é, d e n t r o d a m e -
t o d o l o g i a d o P r o c e s s o d e Acreditação H o s p i t a l a r v i g e n t e n a
data da visita.
A o s o l i c i t a r a inscrição p a r a u m n o v o c i c l o d e Acreditação,
o H o s p i t a l q u e d e c i d i r p e l a t r o c a d a Instituição A c r e d i t a d o r a ,
deverá a p r e s e n t a r a e s t a n o v a Instituição e s c o l h i d a , o Relató-
r i o d e V i s i t a a n t e r i o r p a r a s e r v i r d e b a s e p a r a a reavaliação.

22
 Descrição de Padrão e Níveis
I - O r g a n i z a ç ã o d a assistência m é d i c a
1. Unidade de Internação
Prestação d e a t e n d i m e n t o a p a c i e n t e s q u e n e c e s s i t a m
d e assistência d i r e t a p r o g r a m a d a p o r período s u p e r i o r
a 2 4 horas (pacientes internos).
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m instalações a d e q u a d a s p a r a a
atenção e c u i d a d o s a o s p a c i e n t e s , d i s p o n d o d e responsável
técnico h a b i l i t a d o p a r a a condução d o serviço. A s áreas a p r e -
s e n t a m condições d e c o n f o r t o e h a b i t a b i l i d a d e q u e c o n t r i b u e m
p a r a a b o a assistência.
Nível 2 - A U n i d a d e d e Internação c o n t a c o m m a n u a i s , r o t i -
nas e procedimentos documentados, realiza treinamento conti-
n u a d o d o s técnicos e dispõe d e u m s i s t e m a d e c o l e t a e i n d i c a -
d o r e s q u e p e r m i t e a condução d o s p r o c e d i m e n t o s e r o t i n a s e
avaliação.
Nível 3 - A U n i d a d e d e Internação dispõe d e s i s t e m a s d e
aferição d a satisfação d o s p a c i e n t e s ( i n t e r n o s e e x t e r n o s ) e
participa ativamente do programa institucional da qualidade e
p r o d u t i v i d a d e . S e u s serviços estão i n t e g r a d o s a o s i s t e m a d e
informação d o H o s p i t a l , d i s p o n d o d e d a d o s , t a x a s e i n d i c a d o -
r e s q u e p e r m i t e m a avaliação d o serviço e comparações c o m
referenciais adequados.

2. Corpo Clínico e Continuidade da Assistência

Médica
E q u i p e m u l t i p r o f i s s i o n a l responsável p e l a internação e
assistência a o p a c i e n t e d u r a n t e 2 4 h o r a s .
Nível 1 - A e s t r u t u r a d o c o r p o clínico c o n t a c o m u m a direção
médica q u e s u p e r v i s i o n a a s ações a s s i s t e n c i a i s p r e s t a d a s p e l a
e q u i p e médica, q u e a t u a e m t e m p o p a r c i a l o u i n t e g r a l e s e
23
ocupa do a c o m p a n h a m e n t o dos pacientes internados durante
as 24 horas.
Nível 2 - C a d a p a c i e n t e s e e n c o n t r a s o b a r e s p o n s a b i l i d a d e
d e u m médico a s s i s t e n t e , n o q u a l s e c o n c e n t r a m t o d a s a s
orientações d o s e s p e c i a l i s t a s ; o médico a t u a d e a c o r d o c o m
a s n o r m a s d e f i n i d a s n o r e g i m e n t o d o c o r p o clínico; a s ações
médicas são a u d i t a d a s através d o s r e g i s t r o s n o prontuário.
Nível 3 - O m o d e l o a s s i s t e n c i a l b a s e i a - s e n o e n f o q u e m u l t i -
p r o f i s s i o n a l , c o n t a n d o c o m p r o t o c o l o s clínicos e métodos d e
avaliação d a q u a l i d a d e .

3. Referência e Contra-rèferência
R e f e r e - s e à articulação c o m o u t r a s instituições d e saú-
de para o encaminhamento de pacientes.
Nível 1 - A Instituição dispõe d e u m a l i s t a d e serviços p a r a
os quais pode transferir os casos que s u p e r a m a capacidade
resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte ade-
quados.
Nível 2 - E x i s t e m critérios clínicos e s c r i t o s r e l a t i v o s às t r a n s -
ferências d e p a c i e n t e s p a r a o u t r a s u n i d a d e s d e saúde; o m e i o
d e transporte utilizado pelo Hospital durante o trajeto conta c o m
os seguintes elementos para o atendimento do paciente de alto
r i s c o : assistência, e q u i p a m e n t o s p a r a m e d i c i n a crítica, i n c u -
b a d o r a d e t r a n s p o r t e e medicação d e emergência.
Nível 3 - E x i s t e m p r o t o c o l o s clínicos p a r a a t e n d i m e n t o a o
p a c i e n t e , n a f a s e i n i c i a l e d u r a n t e a s transferências, s o b r e o s
p r i n c i p a i s q u a d r o s a g u d o s g r a v e s , t a i s c o m o : insuficiência r e s -
piratória, insuficiência circulatória, insuficiência r e n a l , q u a d r o s
psiquiátricos a g u d o s e o u t r o s .

4. Atendimento Ambulatorial
Prestação d e a t e n d i m e n t o e l e t i v o e d e assistência a
pacientes externos, programado e continuado.
24
 Nível 1 - O H o s p i t a l o f e r e c e assistência a m b u l a t o r i a l n a s
e s p e c i a l i d a d e s disponíveis; c o n t a c o m área física própria p a r a
a atividade; t e m processo de a g e n d a m e n t o definido e recursos
h u m a n o s e m a t e r i a i s a d e q u a d o s p a r a o m o d e l o d e assistência
proposto.
Nível 2 - O H o s p i t a l c o n t a c o m e q u i p e m u l t i p r o f i s s i o n a l t r e i -
n a d a p a r a p r e e n c h i m e n t o , organização e a r q u i v a m e n t o d a d o -
cumentação clínica e g e r e n c i a l , necessária p a r a realização d a s
práticas e s p e c i a l i z a d a s e c i r u r g i a s a m b u l a t o r i a i s .
Nível 3 - O m o d e l o a s s i s t e n c i a l c o n t e m p l a ações p r e v e n t i -
v a s , d e d i a g n o s e , terapêuticas e d e reabilitação; são f e i t o s l e -
vantamentos de indicadores de qualidade e produtividade da
assistência o f e r e c i d a .
5. Atendimento de Emergência
Prestação d e a t e n d i m e n t o i m e d i a t o a p a c i e n t e s e x t e r -
n o s e m situação d e s o f r i m e n t o , s e m r i s c o d e v i d a ( u r -
gência) o u c o m r i s c o d e v i d a (emergência), d u r a n t e
24 horas.
Nível 1 - O Serviço c o n t a c o m médicos e e q u i p e d e e n f e r m a -
g e m d e plantão a t i v o , p a r a o a t e n d i m e n t o d a s emergências,
f u n c i o n a n d o e m u m local de u s o exclusivo, dispondo de ele-
m e n t o s d e área física p a r a a s d i f e r e n t e s a t i v i d a d e s d e a p o i o
diagnóstico e terapêutico, i n c l u i n d o r a d i o l o g i a , laboratório e h e -
moterapia.
Nível 2 - O Serviço dispõe d e u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s
e p r o c e d i m e n t o s ; dispõe d e , p e l o m e n o s , o s s e g u i n t e s e s p e -
c i a l i s t a s n o l o c a l o u alcançáveis: O r t o p e d i a , N e u r o l o g i a , C i r u r -
g i a V a s c u l a r e A n e s t e s i o l o g i a ; dispõe d e e q u i p a m e n t o e e q u i p e
t r e i n a d a p a r a o a t e n d i m e n t o d e reanimação cardiorrespiratória;
e x i s t e m a t i v i d a d e s d e avaliação d o s p r o c e s s o s d a u n i d a d e
emergência.
Nível 3 - O Serviço o f e r e c e p e l o m e n o s u m a o u t r a e s p e c i a l i -
d a d e , além d a s c i t a d a s a n t e r i o r m e n t e , d i s p o n d o d e e q u i p a m e n -
25
tos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protoco-
l o s clínicos p a r a o a t e n d i m e n t o d e situações d e emergência e
r e a l i z a avaliações periódicas d a s u a eficácia.

6. Centro Cirúrgico
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades
cirúrgicas, b e m c o m o a recuperação pós-anestésica e
pós-operatória i m e d i a t a .
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e área d e circulação r e s t r i t a ,
d e s t i n a d a a o a t e n d i m e n t o d e c i r u r g i a s e l e t i v a s e d e emergên-
c i a ; dispõe d e e q u i p a m e n t o s e instalações a d e q u a d a s ; o s c o m -
p o n e n t e s d o C e n t r o Cirúrgico c o m p r e e n d e m : s a l a s d e c i r u r g i a ,
l a v a b o , área d e recepção e transferência d e p a c i e n t e s , c o n f o r -
t o médico, vestiários e área p a r a recuperação pós-anestésica;
a e q u i p e cirúrgica c o n t a c o m médicos-cirurgiões, a n e s t e s i s -
tas, instrumentadores, equipe de e n f e r m a g e m e de apoio.
Nível 2 - O Serviço dispõe d e u m p r o g r a m a q u e c o n t e m p l a
c i r u r g i a s d e p e q u e n o , médio e g r a n d e p o r t e e há u m f l u x o d e
a t e n d i m e n t o c l a r a m e n t e d e f i n i d o através d e n o r m a s r e l a t i v a s a
recepção, c o n d u t a cirúrgica e transferência; e x i s t e u m c o n t r o l e
estatístico d a produção r e a l i z a d a , o q u a l é u t i l i z a d o p a r a a m e -
l h o r i a d a q u a l i d a d e n o s a s p e c t o s clínicos e g e r e n c i a i s ; a e q u i -
p e mantém-se a t u a l i z a d a q u a n t o a o s avanços d a t e c n o l o g i a e
d o c o n h e c i m e n t o médico.
Nível 3 - Há u m a política d e adequação d e r e c u r s o s p a r a
a t e n d e r a o avanço tecnológico d e p r o c e d i m e n t o s diagnósticos
e t r a t a m e n t o s cirúrgicos, a f i m d e m a n t e r o p r o c e s s o d e m e l h o -
r i a contínua d a q u a l i d a d e , o q u a l s e a p o i a n u m s i s t e m a d e i n -
formação i n t e g r a d o a o p r o g r a m a i n s t i t u c i o n a l .

7. Anestesiologia
Serviço q u e a t u a j u n t o a o c e n t r o cirúrgico e a s u n i d a -
d e s d e obstetrícia, r a d i o l o g i a , e x a m e s d e a l t a c o m p l e -
26
x i d a d e e o u t r o s serviços q u e d e l e n e c e s s i t e m .
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m p r o f i s s i o n a i s c a p a c i t a d o s p a r a
e x e c u t a r p r o c e d i m e n t o s anestésicos c o m segurança; a i n f r a -
e s t r u t u r a d o C e n t r o Cirúrgico g a r a n t e o s e q u i p a m e n t o s básicos
necessários p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o d e s t a t a r e f a ; o p r o f i s s i o -
n a l a n e s t e s i s t a r e g i s t r a t o d a s a s f a s e s d o a t o anestésico.
Nível 2 - O Serviço d e A n e s t e s i a está e s t r u t u r a d o d e m a n e i -
r a a g a r a n t i r a c o b e r t u r a a s s i s t e n c i a l , p o r m e i o d e plantões a t i -
v o s para cada dia da s e m a n a ; os profissionais anestesistas
a t u a m d e s d e o período pré até o pós-operatório; a s a t i v i d a d e s
d o serviço estão n o r m a l i z a d a s , d o c u m e n t a d a s e são m o n i t o r i -
z a d o s i n d i c a d o r e s específicos d o serviço; a i n f r a - e s t r u t u r a p e r -
m i t e a realização d e a t o s cirúrgicos d e a l t o r i s c o ; o serviço
planeja atividades de treinamento para todos os m e m b r o s da
equipe.
Nível 3 - O s p r o f i s s i o n a i s d o Serviço são e s p e c i a l i s t a s ; t r a -
b a l h a m c o m p r o t o c o l o s clínicos d e f i n i d o s p e l a e q u i p e e d e s e n -
v o l v e m a t i v i d a d e s d e atualização técnico-profissional periódi-
c a s ; o Serviço c o o r d e n a r e g u l a r m e n t e a t i v i d a d e s d e avaliação
d o d e s e m p e n h o técnico d a e q u i p e e t r a b a l h a c o m o o b j e t i v o d e
m e l h o r i a contínua; a incorporação tecnológica d o Serviço é p l a -
n e j a d a d e a c o r d o c o m o p e r f i l d a Instituição e d o s i n d i c a d o r e s
monitorados.

8. Unidade de Obstetrícia
U n i d a d e d e s t i n a d a à higienização, t r a b a l h o d e p a r t o ,
p a r t o e o s p r i m e i r o s c u i d a d o s c o m o s recém-nascidos.
Nível 1 - A U n i d a d e c o n t a c o m e q u i p e p a r a o a t e n d i m e n t o a o
p a r t o : médico o b s t e t r a , p e d i a t r a e e n f e r m e i r o ; c o n t a c o m s e t o -
res diferenciados e equipados para os procedimentos relacio-
n a d o s à g e s t a n t e , puérpera e recém-nascido; t e m u m a e q u i p e
q u e o r i e n t a a s mães q u a n t o à importância d o a l e i t a m e n t o m a -
terno e outros cuidados de puericultura.
27
 Nível 2 - O m o d e l o a s s i s t e n c i a l está d e f i n i d o e m p r o c e d i -
m e n t o s q u e g a r a n t e m o a t e n d i m e n t o pré e p e r i n a t a l até a a l t a ,
p o s s i b i l i t a n d o a opção d o a l o j a m e n t o c o n j u n t o ; o h o s p i t a l c o n t a
c o m e q u i p e a s s i s t e n c i a l d e plantão a t i v o p a r a o a t e n d i m e n t o
d e g e s t a n t e s d e r i s c o ; há condições p a r a recepção e r e a n i m a -
ção d o n e o n a t o , até a s u a transferência p a r a u m c e n t r o d e m a i o r
c o m p l e x i d a d e , q u a n d o necessário; e x i s t e m a n u a l d e n o r m a s ,
rotinas e procedimentos, atualizados periodicamente; o servi-
ço r e a l i z a avaliação d e s e u d e s e m p e n h o .
Nível 3 - O H o s p i t a l dispõe d e política d e m e l h o r i a d a q u a l i -
d a d e q u e e n v o l v e e s t r u t u r a , t e c n o l o g i a e atualização t e c n o -
científica; mantém u m p r o g r a m a d e avaliação q u e p e r m i t e c o -
n h e c e r o g r a u d e satisfação d a c l i e n t e l a e u t i l i z a r t a i s i n f o r m a -
ções p a r a correções e p l a n e j a m e n t o .

9. Unidade de Neonatologia
A m b i e n t e d e s t i n a d o à atenção a o s recém-nascidos n o r -
m a i s e patológicos, a s s i m c o m o às u n i d a d e s d e t e -
r a p i a i n t e n s i v a n e o n a t a l p a r a recém-nascidos d e a l t o
risco.
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m instalações a d e q u a d a s p a r a a
atenção a o s recém-nascidos n o r m a i s ; p o s s i b i l i t a a o p a i d o R N
a c o m p a n h a r t o d a s a s f a s e s d o p r o c e s s o d e atenção a o bebé e
c o n t a c o m responsável técnico h a b i l i t a d o p a r a a condução d o
serviço.
Nível 2 - A U n i d a d e c o n t a c o m m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i -
m e n t o s d o c u m e n t a d o s ; r e a l i z a t r e i n a m e n t o c o n t i n u a d o d o s téc-
n i c o s ; a t u a n o a t e n d i m e n t o a o recém-nascido patológico, c l a r a -
m e n t e d i f e r e n c i a d o d o recém-nascido n o r m a l e p o d e r e s o l v e r
o s p r i n c i p a i s a g r a v o s d o R N d e médio r i s c o .
Nível 3 - A U n i d a d e d e N e o n a t o l o g i a dispõe d e a m b i e n t e e m
condições d e a t e n d i m e n t o a o recém-nascido d e a l t o r i s c o , b e m
c o m o p o s s u i s i s t e m a s d e aferição d o g r a u d e satisfação d o s
clientes e se integra ativamente ao programa institucional da
28
q u a l i d a d e e p r o d u t i v i d a d e ; s e u s serviços estão i n t e g r a d o s a o
s i s t e m a d e informação d o h o s p i t a l , d i s p o n d o d e d a d o s , t a x a s e
i n d i c a d o r e s q u e p e r m i t e m a avaliação d o s e t o r e comparações
c o m referenciais adequados.

10. Unidade de Tratamento Intensivo

É oconjunto de elementos destinados ao atendimento
de pacientes c o m risco iminente de morte, c o m possi-
b i l i d a d e d e recuperação, q u e r e q u e r e m serviços d e a s -
sistência médica e d e e n f e r m a g e m n a s 2 4 h o r a s .
Nível 1 - A U n i d a d e d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o ( U T I ) p o s s u i
coordenação médica q u e a r t i c u l a a s d i f e r e n t e s e s p e c i a l i d a d e s ,
c o m b a s e n o p l a n o terapêutico e n a atuação d a e q u i p e m u l t i -
p r o f i s s i o n a l ; dispõe d e r e c u r s o s h u m a n o s e m a t e r i a i s , e q u i p a -
m e n t o s e m e d i c a m e n t o s necessários a o s p r o c e d i m e n t o s d e
d i a g n o s e e terapêutica.
Nível 2 - A assistência d o p a c i e n t e d a U T I o b s e r v a u m p l a n e -
j a m e n t o individualizado, preservando a s u a privacidade; o s pro-
c e d i m e n t o s e n o r m a s estão e s c r i t o s e disponíveis p a r a a e q u i -
p e ; a s f a s e s d o p r o c e s s o d o t r a t a m e n t o prevêem a transferên-
c i a d o p a c i e n t e p a r a u n i d a d e intermediária; o r e g i s t r o d e a t i v i -
d a d e s e c o n t r o l e s periódicos c o n s t a d o prontuário e s u b s i d i a a
avaliação d a assistência e a s práticas d e a u d i t o r i a i n t e r n a ; a
e q u i p e r e c e b e t r e i n a m e n t o periódico e sistemático.
Nível 3 - A U n i d a d e o f e r e c e p e l o m e n o s u m a o u t r a e s p e c i a l i -
d a d e , além d a s c i t a d a s a n t e r i o r m e n t e , d i s p o n d o d e e q u i p a m e n -
tos e recursos correspondentes; a equipe faz uso de protoco-
l o s clínicos p a r a o a t e n d i m e n t o d e situações d e emergência e
r e a l i z a avaliações periódicas d a s u a eficácia.

29
 II - Diagnóstico e Terapia
1. Laboratório de Análises Clínicas
Serviço responsável p e l o s e x a m e s , d e a c o r d o c o m o
g r a u d e c o m p l e x i d a d e d a Instituição, p a r a f i n s d e d i a g -
nóstico e t r a t a m e n t o .
Nível 1 - O responsável técnico d o laboratório t e m habilitação
específica e s u p e r v i s i o n a a execução d o s e x a m e s ; c o n t a c o m
p r o f i s s i o n a l e s p e c i a l i z a d o e técnicos d e plantão, a t i v o o u à d i s -
tância, d u r a n t e 2 4 h o r a s ; t e m e s t r u t u r a p a r a p r o c e s s a r a s análi-
s e s c o n s t a n t e s d o a n e x o A d e s t e m a n u a l e f a z manutenção d o s
e q u i p a m e n t o s ; r e a l i z a c o n t r o l e estatístico d o s p r o c e s s o s .
Nível 2 - O Laboratório t e m u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s e
p r o c e d i m e n t o s ; g a r a n t e a realização d e e x a m e s microbiológi-
c o s e d e g a s o m e t r i a c o m r e c u r s o s próprios; mantém plantão
a t i v o n a s 2 4 h o r a s ; c o n t a c o m u m s i s t e m a d e c o n t r o l e estatís-
t i c o d o s e x a m e s r e a l i z a d o s , v i s a n d o , e n t r e o u t r o s , à análise
d a q u a l i d a d e d o s p r o c e s s o s e determinação d e c u s t o s ; o S e r -
viço p l a n e j a a t i v i d a d e s d e t r e i n a m e n t o p a r a t o d o s o s m e m b r o s
da equipe.
Nível 3 - O laboratório t e m e s t r u t u r a p a r a p r o c e s s a r o s e x a -
m e s c o n s t a n t e s d o A n e x o B d e s t e m a n u a l ; está v i n c u l a d o a
u m programa externo de controle de qualidade; a equipe d o
laboratório i n t e r a g e c o m o u t r o s serviços d o h o s p i t a l ; t r a b a l h a
c o m o s r e s u l t a d o s o b t i d o s n o s i s t e m a d e aferição d a s a t i s f a -
ção d o s c l i e n t e s i n t e r n o s e e x t e r n o s .

2. Diagnóstico por Imagem

N e s t e serviço estão incluídos o s s e g u i n t e s p r o c e d i m e n -
t o s : radiodiagnóstico, a n g i o g r a f i a s ( i n c l u s i v e p o r s u b -
tração digital d e i m a g e n s ) , m a m o g r a f i a , t o m o g r a f i a c o m -
p u t a d o r i z a d a ( T C ) , ressonância magnética e u l t r a - s o -
nografia.
30
 Nível 1 - O Serviço é constituído p o r p r o f i s s i o n a i s h a b i l i t a -
d o s e está d e a c o r d o c o m a s exigências d a Vigilância Sanitária
e / o u d a Comissão N a c i o n a l d e E n e r g i a N u c l e a r ( C N E N ) ; c o n t a
c o m e q u i p a m e n t o compatível c o m o nível d e c o m p l e x i d a d e d o
hospital.
Nível 2 - O Serviço p o s s u i m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o -
c e d i m e n t o s , p e r i o d i c a m e n t e a t u a l i z a d o s ; t e m condições d e r e a -
l i z a r e s t u d o s radiológicos c o n t r a s t a d o s ; o s e s t u d o s radiológi-
c o s são i n t e r p r e t a d o s p o r médicos e s p e c i a l i s t a s , t i t u l a d o s p e l o
Colégio B r a s i l e i r o d e R a d i o l o g i a .
Nível 3 - O Serviço f u n c i o n a i n t e g r a l m e n t e n a s 2 4 h o r a s ,
c o m técnico e m plantão a t i v o ; c o n t a c o m e q u i p e e e q u i p a m e n -
t o a u x i l i a r necessário p a r a r e a l i z a r p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s ;
c o n t a c o m a p a r e l h o s p a r a diagnóstico d e a l t a c o m p l e x i d a d e ;
a p r e s e n t a evidências d e políticas d e m e l h o r i a contínua d a q u a -
lidade.

3. Métodos Gráficos
N e s t e serviço estão incluídos o s s e g u i n t e s métodos
diagnósticos: e l e t r o c a r d i o g r a m a , e l e t r o c a r d i o g r a m a d e
esforço, e l e t r o e n c e f a l o g r a m a e e c o c a r d i o g r a m a .
Nível 1 - O Serviço p o s s u i p r o f i s s i o n a l q u a l i f i c a d o e r e a l i z a ,
pelo m e n o s , eletrocardiograma ( E C G ) para pacientes ambula-
toriais e internados.
Nível 2 - O Serviço p o s s u i u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s e
procedimentos e realiza, pelo m e n o s , u m dos seguintes exa-
m e s : E C G d e esforço ( e r g o m e t r i a ) , e c o c a r d i o g r a f i a , t o c o c a r -
diografia, eletroencefalografia.
Nível 3 - O Serviço e x e c u t a a t i v i d a d e s d e c o n t r o l e d e q u a l i -
dade dos exames efetuados.

4. Anatomia Patológica
Serviço p a r a confirmação d e diagnósticos pré e pós-
31
 cirúrgicos e a m b u l a t o r i a i s d e peças d e biópsias e d e
diagnósticos d e n e c r o p s i a s , através d e e x a m e s h i s t o -
lógicos.
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e serviço d e análises p a r a c i t o -
l o g i a g e r a l e oncótica; a s a t i v i d a d e s são e x e c u t a d a s p o r p r o f i s -
sionais capacitados e conta c o m infra-estrutura adequada para
a t a r e f a ; há p o s s i b i l i d a d e d e r e s g a t e d o m a t e r i a l a n a l i s a d o e
dos laudos.
Nível 2 - O Serviço d e A n a t o m i a Patológica está e s t r u t u r a d o
d e m a n e i r a a g a r a n t i r a execução d e e x a m e s d e a c o r d o c o m o
p e r f i l a s s i s t e n c i a l ; o Serviço a t u a e m consonância c o m o c e n -
t r o cirúrgico e é t e c n i c a m e n t e responsável p o r t o d a s a s f a s e s
d o p r o c e s s o , d e s d e a c o l e t a d a a m o s t r a até a emissão d o l a u -
d o ; a s a t i v i d a d e s d o serviço estão n o r m a l i z a d a s , d o c u m e n t a -
d a s e são m o n i t o r a d o s i n d i c a d o r e s d a s d i f e r e n t e s f a s e s d o p r o -
c e s s o ; o Serviço p l a n e j a a t i v i d a d e s d e t r e i n a m e n t o p a r a t o d o s
os m e m b r o s da equipe.
Nível 3 - O Serviço a t u a l i z a - s e t e c n o l o g i c a m e n t e d e a c o r d o
c o m a d e m a n d a ; t e m condições d e r e a l i z a r e a c o m p a n h a r n e -
cropsias; participa de atividades institucionais c o m o intuito de
c o n t r o l a r a q u a l i d a d e d a assistência médico-hospitalar.

5. Hemoterapia
Serviço e m q u e s e r e a l i z a m a t i v i d a d e s q u e e n v o l v e m
práticas r e l a c i o n a d a s à transfusão d e s a n g u e e h e m o -
c o m p o n e n t e s , c o m r e s p o n s a b i l i d a d e técnico-adminis-
t r a t i v a p e l a s s e g u i n t e s funções: e s t u d o , e x a m e clínico,
seleção, classificação d e d o a d o r e s e c o l e t a d e s a n -
g u e ; r e a l i z a r a classificação e c o n t r o l e d o s a n g u e e
s e u s c o m p o n e n t e s ; fracionar o s a n g u e total para ob-
tenção d o s d i f e r e n t e s c o m p o n e n t e s ; c o n s e r v a r o s c o m -
p o n e n t e s p a r a p r o v e r a d e m a n d a ; f o r n e c e r matéria-pri-
m a p a r a produção d o s h e m o c o m p o n e n t e s .
32
 Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m Serviço d e H e m o t e r a p i a d i s -
ponível, d o q u a l obtém s a n g u e e h e m o c o m p o n e n t e s , e m p r a z o
inferior a u m a hora; o p e s s o a l é treinado e qualificado para ati-
v i d a d e s d e h e m o t e r a p i a ; o f u n c i o n a m e n t o d e s t e serviço está
d e a c o r d o c o m o s padrões d e c o n t r o l e ; e x i s t e u m r e l a c i o n a -
m e n t o f o r m a l e n t r e o serviço e o h o s p i t a l .
Nível 2 - O H o s p i t a l d e v e t e r u m a área e x c l u s i v a d e s t i n a d a
a o serviço; o serviço t e m u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o -
c e d i m e n t o s ; o responsável p e l o serviço t e m habilitação e m
H e m o t e r a p i a ; há u m c o n t r o l e r i g o r o s o d a s u n i d a d e s d e s a n g u e
e h e m o c o m p o n e n t e s , q u e d e v e m e s t a r a r m a z e n a d o s e m refri-
geradores apropriados.
Nível 3 - O H o s p i t a l t e m u m Serviço d e H e m o t e r a p i a q u e
c o n t a c o m médico h e m o t e r a p e u t a e m r e g i m e d e plantão à d i s -
tância e p e s s o a l técnico d e plantão a t i v o 2 4 h o r a s , q u e p o s -
s a m r e a l i z a r a s p r o v a s imuno-hematológicas necessárias. O
serviço t e m a s s e g u i n t e s características: é d i r i g i d o p o r u m
profissional especializado; t e m registro de doadores; t e m s e u s
procedimentos padronizados para processar e armazenar san-
g u e ; é c e n t r o d e referência p a r a o u t r o s e s t a b e l e c i m e n t o s ; r e a -
l i z a avaliações periódicas a reações a d v e r s a s ; t e m u m p r o g r a -
m a v o l t a d o p a r a a q u a l i d a d e d e s e u s serviços.

6. Reabilitação e Medicina Física

O Serviço d e Reabilitação é responsável p e l a a s s i s -
tência e m f i s i a t r i a , f i s i o t e r a p i a , t e r a p i a o c u p a c i o n a l e
o u t r a s ações p a r a a reintegração d o p a c i e n t e à c o m u -
n i d a d e , c o m o o b j e t i v o d e torná-lo a p t o a e x e c u t a r a t i v i -
d a d e s básicas p a r a s u a subsistência.
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m p e s s o a l h a b i l i t a d o , próprio o u
a distância, q u e f a z t r a t a m e n t o s d e reabilitação n o ambulatório,
n a internação o u n a U n i d a d e d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o , d e a c o r -
d o c o m o i n d i c a d o p e l o c o r p o médico d e c a d a serviço.
33
 Nível 2 - 0 H o s p i t a l c o n t a c o m u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i -
n a s e p r o c e d i m e n t o s e m reabilitação e m e d i c i n a física; dispõe
d e instalações necessárias p a r a reabilitação d e a c o r d o c o m a
c o m p l e x i d a d e d o nosocômio; o responsável p e l o serviço t e m
título d e f i s i a t r a e m i t i d o p o r e n t i d a d e r e c o n h e c i d a .
Nível 3 - 0 H o s p i t a l c o n t a c o m u m Serviço d e Reabilitação,
equipado para desenvolver todos os atendimentos da especia-
l i d a d e a o s p a c i e n t e s d o ambulatório e a o s i n t e r n a d o s ; mantém
atualização a n u a l d o s m a n u a i s d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o c e d i -
m e n t o s d o serviço; e x i s t e u m m e c a n i s m o d e a c o m p a n h a m e n -
t o i m e d i a t o d o s p a c i e n t e s t r a t a d o s e i n d i c a d o r e s estatísticos
q u e a t e s t a m a reintegração s o c i a l e d o s p a c i e n t e s .

7. Medicina Nuclear
C o r r e s p o n d e a o serviço q u e d e s e n v o l v e s u a s ações
a s s i s t e n c i a i s , u t i l i z a n d o r e c u r s o s tecnológicos b a s e a -
d o s e m radioisótopos e radiações n u c l e a r e s .
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m a i n f r a - e s t r u t u r a necessária
p a r a a s d i v e r s a s aplicações d i a g n o s t i c a s " i n v i v o " d o s radioisó-
t o p o s , e m f o r m a d e traçadores r a d i o a t i v o s e a q u e l a s terapêuti-
cas derivadas dos mesmos.
Nível 2 - O Serviço c o n t a c o m m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i -
m e n t o s d o c u m e n t a d o s ; r e a l i z a t r e i n a m e n t o c o n t i n u a d o d o s téc-
n i c o s ; a t u a d e m o d o i n t e g r a d o a o s médicos s o l i c i t a n t e s e r e a -
l i z a manutenção p r e v e n t i v a d o s e q u i p a m e n t o s .
Nível 3 - O Serviço d e M e d i c i n a N u c l e a r dispõe d e s i s t e m a s
d e aferição d a satisfação d o s usuários e p a r t i c i p a a t i v a m e n t e
do programa institucional da qualidade e produtividade; s e u s
serviços estão i n t e g r a d o s a o s i s t e m a d e informação d o h o s -
pital, d i s p o n d o de d a d o s , t a x a s e indicadores q u e p e r m i t e m
a avaliação d o s e t o r e comparações c o m r e f e r e n c i a i s a d e -
quados.

34
8. Radioterapia
U n i d a d e d e s t i n a d a a o e m p r e g o d e r a i o s X e radiações
i o n i z a n t e s c o m f i n s terapêuticos.
Existem dois tipos de unidades: teleterapia e braquite-
r a p i a . A b r a q u i t e r a p i a p o r s i só não c o n s t i t u i u m S e r v i -
ço d e R a d i o t e r a p i a , p o d e n d o e s t a r incluída e m q u a l -
q u e r d o s três níveis s e m q u e i s t o s i g n i f i q u e mudanças
n o nível d e exigências. S e e s t a técnica e x i s t i r , d e v e t e r
a s autorizações c o r r e s p o n d e n t e s . Estão c o m p r e e n d i -
dos sob otermo braquiterapia os tratamentos c o m agu-
l h a s o u t u b o s d e R a d i o 2 2 6 , Césio 1 3 7 , Irídio 1 9 2 e
s i s t e m a d e c o n t r o l e r e m o t o d e a l t a e média t a x a d e
dose.
Nível 1 - O Serviço d e R a d i o t e r a p i a dispõe d e responsável
técnico h a b i l i t a d o , a t e n d e a o s r e q u i s i t o s f o r m a i s d e segurança
p a r a s u a a t i v i d a d e e dispõe d e e s t r u t u r a a d e q u a d a e s p e c i a l -
m e n t e construída p a r a t a l f i m , d e a c o r d o c o m a s n o r m a s c o r -
respondentes.
Nível 2 - O Serviço d e R a d i o t e r a p i a dispõe d e m a n u a i s , r o t i -
nas e procedimentos, padronizados e documentados, b e m c o m o
p r o t o c o l o s clínicos; e m u m e n f o q u e d e m e l h o r i a d a q u a l i d a d e
d a s ações, são r e a l i z a d o s t r e i n a m e n t o s v o l t a d o s p a r a a m e l h o -
r i a d e p r o c e s s o s e p a r a a prevenção d e s e q u e l a s p a r a o c l i e n -
t e ; e x i s t e m esforços p a r a u m a a d e q u a d a integração c o m o u -
t r o s serviços oncológicos.
Nível 3 - O Serviço d e R a d i o t e r a p i a dispõe d e s i s t e m a s d e
aferição d o g r a u d e satisfação d o s c l i e n t e s e p a r t i c i p a a t i v a -
m e n t e do p r o g r a m a institucional da qualidade e produtividade;
d e s e n v o l v e ações p l a n e j a d a s q u e p e r m i t e m u m a p e r s o n a l i z a -
ção d o t r a t a m e n t o ; s e u s serviços estão i n t e g r a d o s a o s i s t e m a
d e informação d o h o s p i t a l , d i s p o n d o d e d a d o s , t a x a s e i n d i c a -
d o r e s q u e p e r m i t e m a avaliação d o s e t o r e comparações c o m
referenciais adequados.
35
 Ill - Apoio Técnico
1. Farmácia
U n i d a d e d e a p o i o d e assistência técnico-administrati-
v a , d i r i g i d a p o r p r o f i s s i o n a l farmacêutico, i n t e g r a d a f u n -
c i o n a l e h i e r a r q u i c a m e n t e às a t i v i d a d e s h o s p i t a l a r e s .
Nível 1 - O Serviço d e Farmácia é a d m i n i s t r a d o p o r p r o f i s -
sional-habilitado; possui u m sistema de a r m a z e n a m e n t o e m
condições a d e q u a d a s e f a z c o n t r o l e d e e s t o q u e ; p o s s u i u m
s i s t e m a d e dispensação d e m e d i c a m e n t o s a o s p a c i e n t e s .
Nível 2 - O Serviço d e Farmácia c o n t a c o m farmacêutico e m
t e m p o p a r c i a l e e s t e p a r t i c i p a d a Comissão d e Farmácia e T e r a -
pêutica d o h o s p i t a l ; e x i s t e m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o c e -
d i m e n t o s d a s f a s e s d o p r o c e s s o ; há padronização d o s m e d i c a -
m e n t o s e u m s i s t e m a d e distribuição d e m e d i c a m e n t o s p o r d o s e
unitária o u i n d i v i d u a l i z a d a .
Nível 3 - O Serviço d e Farmácia c o n t a c o m e q u i p e d e plantão
n a s 2 4 h o r a s c o m a t i v i d a d e s sistemáticas d e avaliação d a u t i -
lização d e m e d i c a m e n t o s , d e reações a d v e r s a s e d e o u t r a s
questões r e f e r e n t e s à vigilância farmacêutica n a instituição.

2. Serviço de Nutrição e Dietética

Corresponde à oferta de alimentos nutricionalmente
b a l a n c e a d o s e d i e t a s a d e q u a d a s às n e c e s s i d a d e s e s -
pecíficas d o p a c i e n t e , b e m c o m o educação n u t r i c i o -
nal.
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m p r o f i s s i o n a i s h a b i l i t a d o s p a r a
o d e s e n v o l v i m e n t o d a s a t i v i d a d e s d e nutrição e dietética. Há
e s t r u t u r a básica q u e p e r m i t e a execução d a s t a r e f a s específi-
cas relacionadas c o m o setor.
Nível 2 - O Serviço d e Nutrição p l a n e j a a c o m p r a d e p r o v i -
sões e p o s s u i n o r m a s d e p r e p a r o d o s a l i m e n t o s ; há p l a n e j a -
m e n t o e execução d e v i s i t a diária a o s p a c i e n t e s ; o h o s p i t a l
36
p o s s u i c a p a c i d a d e p a r a e f e t u a r nutrição e n t e r a l e p a r e n t e r a l
c o m b o m b a d e infusão; a s ações d o serviço estão c l a r a m e n t e
voltadas para o paciente; avalia-se periodicamente o grau de
satisfação d o s usuários.
Nível 3 - O H o s p i t a l p o s s u i e q u i p e m u l t i p r o f i s s i o n a l q u e a t u a
e m p r o g r a m a s d e educação a l i m e n t a r ; e x i s t e m a t i v i d a d e s d e
controle de qualidade e m todas as fases do processo; o Servi-
ço d e Nutrição s u p e r v i s i o n a a alimentação d o s p a c i e n t e s n u t r i -
cionalmente comprometidos.

3. Enfermagem
O Serviço d e E n f e r m a g e m c o m p r e e n d e : previsão, o r -
ganização e administração d e r e c u r s o s p a r a a t e n d i m e n -
to de cuidados a o s pacientes, de m o d o sistematizado,
r e s p e i t a n d o o s p r e c e i t o s éticos e l e g a i s d a profissão.
Nível 1 - O responsável p e l o serviço t e m título d e e n f e r m e i r o ( a ) ;
os p r o c e d i m e n t o s , controles e sinais vitais d o s p a c i e n t e s inter-
n a d o s são r e g i s t r a d o s n o prontuário, c o m i n t e r v a l o i n f e r i o r a
o i t o h o r a s , e m l o c a l d e s t i n a d o às anotações d e e n f e r m a g e m ; a
distribuição d a e q u i p e c o n s t a d e e s c a l a d e a c o r d o c o m a h a b i -
litação r e q u e r i d a e a j u s t a d a às n o r m a s l o c a i s .
Nível 2 - O responsável p e l o Serviço d e E n f e r m a g e m e o s
s u p e r v i s o r e s têm título d e e n f e r m e i r o e p a r t i c i p a m d a seleção,
treinamento, dimensionamento de pessoal, observam normas,
procedimentos e rotinas operacionais escritas, elaboram rela-
tórios e estatísticas p a r a t o m a d a d e decisões clínicas e g e r e n -
ciais e e v e n t u a i s auditorias internas; os profissionais de enfer-
m a g e m c o m m e n o s d e u m a n o d e serviço n o h o s p i t a l r e c e b e m
instruções específicas n o e s t a b e l e c i m e n t o .
Nível 3 - O p r o g r a m a d e t r a b a l h o d o serviço d e e n f e r m a g e m
e v i d e n c i a a adequação d e n o v a s t e c n o l o g i a s v i s a n d o à q u a l i -
d a d e d a assistência p r e s t a d a , a v a l i a n d o c o n t i n u a m e n t e a s a -
tisfação d o c l i e n t e .
37
4. Arquivo Médico
Local exclusivo para guarda, arquivamento e manuten-
ção d o prontuário clínico d o p a c i e n t e .
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e l o c a l ( i s ) específico(s) p a r a a
g u a r d a , a r q u i v a m e n t o e manutenção d o prontuário clínico d o s
p a c i e n t e s a s s i s t i d o s p e l o s serviços (ambulatório, internação e
e s p e c i a l i d a d e s ) ; o prontuário é legível, a s s i n a d o p e l o médico
a s s i s t e n t e e t e m u m a sequência lógica e contínua c o m : r e g i s -
t r o d e admissão, história clínica, evolução, informações c o m -
p l e m e n t a r e s ( e x a m e s , p a r e c e r e s ) e condições d e a l t a ; s u a a t i -
v i d a d e é c o o r d e n a d a p o r u m responsável técnico c o m c a p a c i -
tação específica, q u e p o d e t e r dedicação e x c l u s i v a o u não.
Nível 2 - 0 H o s p i t a l dispõe d e p r o f i s s i o n a i s d e d i c a d o s à m a -
nutenção e c u i d a d o s d o s prontuários; e x i s t e m n o r m a s , r o t i n a s
e procedimentos documentados; o processo assegura a exis-
tência d e prontuário i n d i v i d u a l , q u e p e r m i t e a recuperação d e
informações s o b r e o a t e n d i m e n t o clínico e a p r e s e n t a u m s i s t e -
m a d e avaliação d e área v o l t a d o p a r a a m e l h o r i a d o s c u i d a d o s
a o cliente e do d e s e m p e n h o da unidade.
Nível 3 - E x i s t e u m s e t o r o r g a n i z a d o d e A r q u i v o Médico c o m
p e s s o a l técnico a f i m e i n t e n s a ligação c o m a área d e estatísti-
c a ; e x i s t e u m s i s t e m a d e análise crítica e revisão d e prontuá-
rios para m e l h o r a r a qualidade d o s registros; o arquivo integra-
s e a o s i s t e m a d e informação e a o p r o g r a m a d e q u a l i d a d e e
p r o d u t i v i d a d e d a organização, a p r e s e n t a n d o vários c i c l o s d e
m e l h o r i a e aperfeiçoamento c o m evidências n o s r e s u l t a d o s d a
avaliação d a área.

5. Controle de Infecções Hospitalares

Ação q u e v i s a à prevenção e c o n t r o l e d a s infecções
hospitalares de seus clientes (internos e externos).
Nível 1 - O H o s p i t a l c o n t a c o m p r o f i s s i o n a i s h a b i l i t a d o s (mé-
d i c o o u e n f e r m e i r o ) c o m a t a r e f a d e m a n t e r técnicas d e a s s e p -
38
s i a ; s e u s funcionários r e c e b e m t r e i n a m e n t o s i s t e m a t i z a d o e
específico d e s t a i n i c i a t i v a ; t e m c a p a c i d a d e d e i s o l a m e n t o p a r a
p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e doenças i n f e c t o - c o n t a g i o s a s ; r e a l i z a
vigilância epidemiológica d o s p a c i e n t e s i n t e r n a d o s n a s áreas
críticas.
Nível 2 - O H o s p i t a l c o n t a c o m u m a comissão d e l i b e r a t i v a
d a s ações q u e v i s a m a p r e v e n i r e c o n t r o l a r a infecção h o s p i t a -
lar; p o s s u i m a n u a l d e n o r m a s e p r o c e d i m e n t o s e s c r i t o s ; r e a l i z a
ações sistemáticas e contínuas d e vigilância epidemiológica e
d e monitorização e t r e i n a m e n t o d o c o r p o f u n c i o n a l .
Nível 3 - O H o s p i t a l dispõe d e u m serviço d e c o n t r o l e d e
infecção h o s p i t a l a r , c o m p r o g r a m a b a s e a d o e m definições
p r e e s t a b e l e c i d a s (padronização) e o r i e n t a d o p o r s i s t e m a s q u e
p o s s i b i l i t e m a comparação e n t r e instituições s e m e l h a n t e s ; p o s -
s u i u m s i s t e m a e s t r u t u r a d o d e referência e contra-referência
p a r a detecção e c o n t r o l e d e c a s o s d e infecção h o s p i t a l a r .

6. Serviço Social
Atendimento prestado ao paciente e aos seus familia-
r e s q u a n t o às questões s o c i a i s , análise d a s condições
económicas, t r a n s p o r t e , reintegração f a m i l i a r e d e m a i s
a t i v i d a d e s , t a i s c o m o a mobilização d e r e c u r s o s c o m u -
nitários.
Nível 1 - C o n t a o o m u m p r o f i s s i o n a l h a b i l i t a d o e m Serviço
Social, c o m disponibilidade de t e m p o para entrevistas e reu-
niões, e m l o c a l q u e p r e s e r v e a d i g n i d a d e d o p a c i e n t e .
Nível 2 - 0 Serviço dispõe d e m a n u a l c o n t e n d o n o r m a s , r o t i -
nas e procedimentos escritos atualizados e equipe treinada sis-
t e m a t i c a m e n t e . Mantém c o n t r o l e estatístico d o s c a s o s a t e n d i -
d o s e d o s r e s u l t a d o s alcançados.
Nível 3 - O Serviço t r a b a l h a i n t e g r a d o c o m t o d a s a s u n i d a -
des do hospital, desenvolve atividades extra-hospitalares, c o m o
v i s i t a s e m domicílio, c o n t a t o s c o m a c o m u n i d a d e , relações i n s -
t i t u c i o n a i s e identificação d e g r u p o s d e r i s c o .
39
7. Biblioteca/Informação Científica
R e f e r e - s e a o a c e s s o , c o n t r o l e e utilização d a i n f o r m a -
ção científica.
Nível 1 - E x i s t e m publicações a t u a l i z a d a s d a s q u a t r o clíni-
c a s básicas e emergências e m f o r m a d e t r a t a d o s o u m a n u a i s .
Nível 2 - O Serviço está s o b o c o n t r o l e d e e q u i p e q u e s u p e r -
v i s i o n a a s e n t r a d a s e saídas d e d o c u m e n t o s ; a s incorporações
d e m a t e r i a l não são p r o g r a m a d a s ; o Serviço mantém a s s i n a t u -
r a d e d e t e r m i n a d a s r e v i s t a s o u publicações científicas; o S e r -
viço p o s s u i t e x t o s d e o u t r a s e s p e c i a l i d a d e s , além d a s básicas.
Nível 3 - O Serviço c o n t a c o m p e s s o a l e x c l u s i v o e u m a C o -
missão d e Revisão d e Publicações; e x i s t e u m p r o g r a m a d e
incorporação d e m a t e r i a l bibliográfico, a c a r g o d a direção médi-
c a , a t e n d e n d o a p r o p o s t a s d o c o r p o médico; o serviço f u n c i o -
na, pelo m e n o s , durante seis horas por dia, c o m a c e s s o a b a n -
c o s d e d a d o s i n t e r n a c i o n a i s d e seleção d e b i b l i o g r a f i a ; o S e r v i -
ço t e m u m a publicação própria.

8. Estatísticas
R e g i s t r o estatístico, l e v a n t a m e n t o d e i n d i c a d o r e s d e
q u a l i d a d e e p r o d u t i v i d a d e e s u a utilização.
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e estatística d e d a d o s básicos, a
c a r g o d e u m responsável o u g r u p o d e t r a b a l h o c o m condições
técnicas (capacitação) d e t r a n s f o r m a r d a d o s e m informações d e
estatística q u e a p o i e m a gestão e o a t e n d i m e n t o clínico.
Nível 2 - O H o s p i t a l dispõe d e p r o f i s s i o n a i s d e d i c a d o s à c o -
l e t a d e d a d o s p a r a a estatística; a p r e s e n t a n o r m a s , r o t i n a s e
p r o c e d i m e n t o s d o c u m e n t a d o s , v o l t a d o s p a r a a orientação d o
p r o c e s s o d e c o l e t a , análise e utilização d a s informações p a r a
a gestão e a t e n d i m e n t o clínico; a p r e s e n t a u m s i s t e m a d e a v a -
liação d e área ( s e t o r , g r u p o d e t r a b a l h o o u responsável p e l a s
estatísticas) e d e informações v o l t a d a s p a r a a m e l h o r i a d o s
cuidados a o cliente.
40
 Nível 3 - E x i s t e u m s e t o r o r g a n i z a d o d e estatística c o m p e s -
s o a l técnico a f i m , q u e f a z a divulgação m e n s a l d a s i n f o r m a -
ções e r e a l i z a reuniões periódicas; a s estatísticas são u t i l i z a -
d a s s i s t e m a t i c a m e n t e c o m o i n s t r u m e n t o p a r a a gestão e m e -
l h o r i a d a q u a l i d a d e ; o s i s t e m a d e informação é a b r a n g e n t e , a t i n -
g i n d o t o d a s a s áreas (clínicas, a p o i o diagnóstico e terapêutico,
a d m i n i s t r a t i v a s e d e satisfação d e c l i e n t e s ) ; a p r e s e n t a vários
c i c l o s d e m e l h o r i a e aperfeiçoamento c o m evidências n o s r e -
s u l t a d o s d e avaliação d a área.

IV - Processamento e Abastecimento
1 . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia
A l a v a n d e r i a h o s p i t a l a r é responsável p e l a provisão d e
roupas limpas a todos os setores do hospital, abran-
g e n d o o s serviços próprios, l o c a l i z a d o s o u não d e n t r o
d a p l a n t a física d o e s t a b e l e c i m e n t o , a s s i m c o m o s e r v i -
ços c o n t r a t a d o s .
Nível 1 - O p r o c e s s a m e n t o d a s r o u p a s u t i l i z a o s i s t e m a d e
b a r r e i r a d e contaminação; o p e s s o a l d e serviço é d e v i d a m e n t e
t r e i n a d o e u n i f o r m i z a d o ; dispõe d e n o r m a s e c o n t r o l e s q u e a s -
seguram ofuncionamento efornecimento adequados.
Nível 2 - 0 Serviço dispõe d e u m m a n u a l d e n o r m a s , r o t i n a s
e procedimentos escritos; realiza controle dos processos e pa-
dronização d e i n s u m o s ; o responsável p e l o s e t o r t e m t r e i n a -
m e n t o específico e m l a v a n d e r i a h o s p i t a l a r .
Nível 3 - O Serviço p r o m o v e t r e i n a m e n t o sistemático d o s
s e u s funcionários, a f i m d e d i m i n u i r o r i s c o d e a c i d e n t e s e
doenças p r o f i s s i o n a i s l i g a d a s à a t i v i d a d e ; r e a l i z a l e v a n t a m e n -
t o , j u n t o a o s p a c i e n t e s , s o b r e a satisfação q u a n t o a o número
d e t r o c a s diárias d e r o u p a s , h i g i e n e e q u a l i d a d e d a s r o u p a s .

2. Processamento de Materiais e Esterilização

É o s e t o r ( u n i d a d e o u serviço) d e s t i n a d o à l i m p e z a ,
41
 a c o n d i c i o n a m e n t o , esterilização, g u a r d a e distribuição
dos materiais esterilizados.
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e área d e circulação r e s t r i t a
o n d e s e r e a l i z a o p r e p a r o e esterilização d e t o d o s o s m a t e r i a i s ,
s o b supervisão d e p e s s o a l h a b i l i t a d o ; c o n t a c o m , p e l o m e n o s ,
a u t o c l a v e e e s t u f a ; r e a l i z a c o n t r o l e biológico d o s p r o c e s s o s .
Nível 2 - O Serviço dispõe d e áreas d i s t i n t a s p a r a o p r o c e s s o
d e esterilização e g u a r d a d e m a t e r i a i s ; t o d o o p r o c e s s o s e g u e
s i s t e m a t i c a m e n t e a s orientações d e u m m a n u a l d e n o r m a s ,
r o t i n a s e p r o c e d i m e n t o s ; o s funcionários r e c e b e m t r e i n a m e n -
t o s específicos e a u n i d a d e está s o b a supervisão d e u m e n f e r -
m e i r o ; há i n i c i a t i v a s d e c o n t r o l e q u a n t i t a t i v o d o p r o c e s s o .
Nível 3 - O Serviço p l a n e j a s u a produção d e a c o r d o c o m a
d e m a n d a das unidades atendidas e e m lotes, efetuando con-
t r o l e biológico e r e g i s t r o d a d a t a d o p r o c e s s o , i d e n t i f i c a n d o o
funcionário e e q u i p a m e n t o u t i l i z a d o ; o s m a t e r i a i s termossensí-
v e i s são e s t e r i l i z a d o s p o r p r o c e s s o químico d e não s u b m i s -
são, e m serviço próprio o u c o n t r a t a d o ; o p r o c e s s o d e l i m p e -
za/desinfecção é r e a l i z a d o c o m e q u i p a m e n t o a u t o m a t i z a d o .

V - Apoio Administrativo
1 . Documentação da Planta Física
R e f e r e - s e à documentação física d o H o s p i t a l a p r o v a d a
p e l o s órgãos c o m p e t e n t e s e d e u m p l a n o d i r e t o r .
Nível 1 - O H o s p i t a l p o s s u i licença d e f u n c i o n a m e n t o , alvará
sanitário, p l a n t a s e p r o j e t o s a t u a l i z a d o s e a p r o v a d o s p e l a s a u -
toridades competentes.
Nível 2 - O H o s p i t a l p o s s u i p l a n t a s , a t u a l i z a d a s e a p r o v a d a s ,
d a s instalações d e água, e s g o t o , gás e e l e t r i c i d a d e . E s t e s d o -
c u m e n t o s d e v e m c o m p r o v a r u m a r e a l integração a u m s i s t e m a
d e p l a n e j a m e n t o i n s t i t u c i o n a l e i n c o r p o r a r u m a lógica v o l t a d a
p a r a a m e l h o r i a d a q u a l i d a d e , e r g o n o m i a e segurança.
Nível 3 - O H o s p i t a l p o s s u i u m p l a n o d i r e t o r o u u m s i s t e m a
42
d e p l a n e j a m e n t o d e o b r a s e m e l h o r i a s q u e está i n c o r p o r a d o
a o p r o c e s s o g l o b a l d e p l a n e j a m e n t o d a organização, b e m
c o m o integrado a o programa institucional de qualidade e pro-
dutividade.

2. Estrutura Físico-funcional
C o n s i s t e n a definição d a s v i a s d e a c e s s o a o h o s p i t a l ,
d a facilitação d e circulação i n t e r n a , d a sinalização e
fluxos.
Nível 1 - O H o s p i t a l p o s s u i f a c i l i d a d e s p a r a c h e g a d a e saída
d e p a c i e n t e s , e m condições d e segurança e proteção a d e q u a -
d a s ; c o n t a c o m b a r r e i r a s arquitetônicas e o r i e n t a a circulação
interna.
Nível 2 - O H o s p i t a l dispõe d e u m s i s t e m a d e p l a n e j a m e n t o ,
organização e manutenção d o s a c e s s o s e d a circulação, b e m
c o m o dispõe d e u m s i s t e m a d e padronização d e s i n a i s , símbo-
l o s e sinalização ( e x t e r n a e i n t e r n a ) .
Nível 3 - O H o s p i t a l a p r e s e n t a u m s i s t e m a d e a c e s s o e cir-
culação c o m evidências d e vários c i c l o s d e aperfeiçoamento,
de m o d o a atender aos resultados definidos e m pesquisas do
g r a u d e satisfação d e usuários, funcionários e atualização n o r -
mativa.

3. Sistema Elétrico
S i s t e m a d e segurança e manutenção d e r e d e elétrica
a o s m o d o s d e s u p r i m e n t o alternativo d e e n e r g i a e ilu-
minação.
Nível 1 - O H o s p i t a l o b e d e c e a o s padrões d e segurança p a r a
p a c i e n t e s , p e s s o a l d e serviço e p a r a o público; e x i s t e m s i s t e -
m a s a l t e r n a t i v o s d e iluminação p a r a t o d a s a s áreas críticas d o
hospital.
Nível 2 - O H o s p i t a l dispõe d e m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i -
m e n t o s q u e d e f i n e m e i n f o r m a m a t o d o o p e s s o a l a s técnicas
43
d e segurança e p r o c e d i m e n t o s p a d r o n i z a d o s r e l a t i v o s a o s i s t e -
m a d e f o r n e c i m e n t o e distribuição d e e n e r g i a ; e x i s t e u m e n f o -
q u e d a organização q u e p r i o r i z a a segurança, a educação e o s
processos de melhorias.
Nível 3 - O H o s p i t a l a p r e s e n t a evidências d e integração d o
p e s s o a l responsável p e l o s i s t e m a elétrico a o c o n j u n t o d a s e q u i -
pes no p r o g r a m a institucional da qualidade, contribuindo para
a s políticas d e segurança a m b i e n t a l e d e t r a b a l h o ; dispõe d e
s i s t e m a d e informação e i n d i c a d o r e s .

4. Manutenção Geral, Controle de Resíduos e

Potabilidade da Água
Organização d e u m serviço d e manutenção d e e q u i p a -
m e n t o s , prédios, instalações e a o c o n t r o l e e m a n u t e n -
ção d o s reservatórios, d a q u a l i d a d e d a água e d o s i s t e -
m a d e m a n e j o d o s resíduos.
Nível 1 - O H o s p i t a l p o s s u i e s t r u t u r a básica e e q u i p e d e m a -
nutenção c o m capacitação específica p a r a o a t e n d i m e n t o d o s
r e q u i s i t o s d a s áreas a v a l i a d a s .
Nível 2 - O H o s p i t a l dispõe d e m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i -
mentos documentados para o atendimento ecuidados quanto
à manutenção g e r a l , p o t a b i l i d a d e d a água e m a n e j o d e resí-
d u o s ; e x i s t e a integração d e s t e s serviços a o s i s t e m a d e p l a n e -
j a m e n t o g e r a l , b u s c a n d o a s s e g u r a r o s níveis d e segurança e
qualidade.
Nível 3 - O H o s p i t a l p o s s u i manutenção p r e v e n t i v a d e t o d a s
a s instalações sanitárias, o s p r o c e s s o s r e l a c i o n a d o s estão d o -
cumentados e o sistema de indicadores de d e s e m p e n h o dos
serviços r e l a c i o n a d o s a p r e s e n t a r e s u l t a d o s p o s i t i v o s .

5. Direção Hospitalar
Administração d e p r o f i s s i o n a i s q u e d e s e n v o l v e m a s
políticas d a Instituição e c o o r d e n a m a s u a execução.
44
 Nível 1 - A Instituição é c o n d u z i d a p o r d i r e t o r i a q u e a s s e g u r a
a c o n t i n u i d a d e d a s ações a d m i n i s t r a t i v a s e a s s i s t e n c i a i s .
Nível 2 - A Direção dispõe d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o c e d i m e n -
t o s p a r a s u a atuação, b e m c o m o c o n t r i b u i e o r i e n t a o p r o c e s s o
d e p l a n e j a m e n t o e avaliação o r g a n i z a c i o n a l . O p l a n e j a m e n t o
formulado pela diretoria apresenta aspectos orientados para o
atendimento e cuidados a o cliente.
Nível 3 - A Direção p l a n e j a , d e s e n v o l v e , c o o r d e n a a e x e c u -
ção e a v a l i a o s r e s u l t a d o s b a s e a d o s n o s i n d i c a d o r e s d e d e -
s e m p e n h o , t a x a s e informações c o m p a r a t i v a s . S u a ação a p o i a
o d e s e n v o l v i m e n t o d e u m s i s t e m a d e informação c o n s i s t e n t e ,
o q u a l p e r m i t e a avaliação d a a t i v i d a d e a d m i n i s t r a t i v a , d o s ní-
v e i s d e satisfação d o s c l i e n t e s e x t e r n o s e i n t e r n o s , além d e
a p r e s e n t a r vários c i c l o s d e m e l h o r i a s já r e a l i z a d o s n e s t e p r o -
cesso.

6. Administração
C o r r e s p o n d e à área o u U n i d a d e q u e r e s p o n d e p e l o g e -
renciamento dos recuf$o$ financeiros, materiais, e hu-
m a n o s d a Instituição.
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e responsável(is) h a b i l i t a d o ( s )
o u c a p a c i t a d o ( s ) p a r a a administração, a t e n d e n d o às áreas r e -
f e r i d a s e gerência d o s p r o c e s s o s d e a r m a z e n a m e n t o , d e p e s -
s o a l e f i n a n c e i r o s . A s áreas e i n f r a - e s t r u t u r a disponível são
compatíveis c o m a missão e c o m o s serviços o f e r e c i d o s .
Nível 2 - A p r e s e n t a d i r i g e n t e s d e área c o m habilitação e s p e -
cífica, m a n u a i s d e n o r m a s , r o t i n a s e p r o c e d i m e n t o s a d m i n i s -
t r a t i v o s d o c u m e n t a d o s e a p l i c a d o s . A área d e administração
i n t e g r a o orçamento, p l a n o d e m e t a s e esforços d e m e l h o r i a d e
seus processos.
Nível 3 - A administração r e a l i z a o s p r o c e s s o s d e c o n t r o l e
d e c u s t o s e g e r e n c i a m e n t o d a aquisição d e i n s u m o s e t e c n o l o -
g i a s ; s u a atuação a p o i a o p r o c e s s o d e p l a n e j a m e n t o i n s t i t u c i o -
n a l e a l i m e n t a o s i s t e m a d e informação, g e r a n d o t a x a s , i n d i c a -
45
d o r e s e informações c o m p a r a t i v a s p a r a o p r o c e s s o d e i m p l a n -
tação d e m e l h o r i a s .

7. Higiene Hospitalar
Remoção d e s u j e i r a s , d e t r i t o s indesejáveis e m i c r o r g a -
n i s m o s presentes no a m b i e n t e hospitalar, m e d i a n t e a
aplicação d e e n e r g i a mecânica, química e física n u m
determinado tempo.
Nível 1 - O H o s p i t a l a p r e s e n t a e s t r u t u r a física c o n s e r v a d a e
c o m materiais que facilitam o processo de limpeza dos a m -
b i e n t e s ; há p e s s o a l t r e i n a d o p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o d a s t a r e -
fas de limpeza nos diversos ambientes.
Nível 2 - O H o s p i t a l t e m u m s e t o r d e higienização c o m u m
responsável, b e m c o m o n o r m a s e p r o c e d i m e n t o s d e f i n i d o s ; há
p l a n e j a m e n t o q u a n t o às a t i v i d a d e s diárias d e higienização d e
t o d a s a s áreas d a organização, além d e t r e i n a m e n t o periódico
d o s funcionários p a r a e s s a s a t i v i d a d e s .
Nível 3 - O H o s p i t a l t e m u m a política d e higienização c o m
e n f o q u e d e saúde pública; há u m s i s t e m a d e identificação d e
f a l h a s d o s e t o r d e higienização q u e é s i s t e m a t i c a m e n t e a v a l i a -
do e contribui para a melhoria das atividades executadas; a
Comissão d e C o n t r o l e d e Infecção H o s p i t a l a r r e l a c i o n a - s e a t i -
v a m e n t e c o m o s e t o r d e higienização, c o n t r i b u i n d o p a r a a e l a -
boração e supervisão d e n o r m a s d e l i m p e z a .

8. Segurança e Saúde Ocupacional

Trata de atividades destinadas a prevenir acidentes de
t r a b a l h o e p r o m o v e r a saúde o c u p a c i o n a l .
Nível 1 - O H o s p i t a l s e g u e a legislação v i g e n t e , o r i e n t a e t r e i n a
s i s t e m a t i c a m e n t e s e u s funcionários, v i s a n d o à prevenção d e
a c i d e n t e s , e prevê o a t e n d i m e n t o médico e m c a s o d e a c i d e n t e s
de trabalho.
Nível 2 - O H o s p i t a l dispõe d e u m m a n u a l d e p r o c e d i m e n t o s ,
46
n o r m a s e r o t i n a s , n o q u a l estão d e s c r i t o s o s r i s c o s d e f i n i d o s
pelas n o r m a s regulamentadoras nacionais e o m a n e j o institu-
c i o n a l d e s s a s situações v i s a n d o o r i e n t a r a s a t i v i d a d e s d e p r e -
venção.
Nível 3 - O H o s p i t a l está c l a s s i f i c a d o p o r áreas d e r i s c o e
existem programas preventivos correspondentes; conforme o
p o r t e e c a p a c i d a d e i n s t a l a d a , são d e s e n v o l v i d o s p r o g r a m a s d e
educação, formação e conscientização v o l t a d o s p a r a a p r e v e n -
ção d e a c i d e n t e s e c o n t r o l a d o s q u a n t o à s u a q u a l i d a d e , p a r t i c i -
pação e satisfação d o s funcionários; o s i s t e m a d e i n d i c a d o r e s
a p r e s e n t a evidências d e c i c l o s d e m e l h o r i a n o s p r o c e s s o s d e
capacitação e e m t e r m o s d e diminuição d e r i s c o s e a c i d e n t e s .

9. Segurança Geral
T r a t a d e e s t r u t u r a e p r o c e d i m e n t o s d e prevenção d e
a c i d e n t e s , s i n i s t r o s , violência e r i s c o s p a r a a c l i e n t e l a
e circundantes.
Nível 1 - O H o s p i t a l dispõe d e s i s t e m a d e saídas d e e m e r -
gência acessíveis e c l a r a m e n t e s i n a l i z a d o s ; p o s s u i u m s i s t e -
m a d e segurança p r e d i a l e prevenção d e r i s c o s d e violência e
incêndios; dispõe d e s i s t e m a s e g u r o d e g u a r d a e a r m a z e n a -
m e n t o d e g a s e s e combustíveis.
Nível 2 - O H o s p i t a l p o s s u i m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i m e n -
t o s d e segurança d o c u m e n t a d o s e u t i l i z a d o s n o s p r o c e s s o s d e
t r e i n a m e n t o e capacitação d o s funcionários; o s c i r c u i t o s d e d i s -
tribuição d e g a s e s e combustíveis estão d e v i d a m e n t e i d e n t i f i -
cados.
Nível 3 - O H o s p i t a l e n c o n t r a - s e i n t e g r a d o a u m p r o g r a m a d e
d e f e s a civil d e a c o r d o c o m s e u p o r t e e missão; o s s i s t e m a s
r e l a c i o n a d o s à segurança estão i n t e g r a d o s a o p r o g r a m a i n s t i -
t u c i o n a l d e m e l h o r i a d a q u a l i d a d e ; dispõe d e i n d i c a d o r e s e i n -
formações r e l a t i v a s à diminuição d e r i s c o s e e v e n t o s r e l a c i o -
n a d o s à segurança g e r a l .

47
 10. Garantia da Qualidade
C o r r e s p o n d e às a t i v i d a d e s d e s t i n a d a s a a v a l i a r e g a -
r a n t i r a q u a l i d a d e d o s serviços o f e r e c i d o s i n t e r n a e e x -
ternamente.
Nível 1 - O H o s p i t a l d e s e n v o l v e a t i v i d a d e s d e s t i n a d a s a a v a -
l i a r a q u a l i d a d e d o a t e n d i m e n t o , c o n t a n d o c o m comissão o u
g r u p o m u l t i p r o f i s s i o n a l d e s t i n a d o a o c o n t r o l e e promoção d a
qualidade. A qualidade do d e s e m p e n h o profissional no estabe-
l e c i m e n t o é g a r a n t i d a p e l a atualização periódica d e currículos
e r e g i s t r o s d e habilitação e s p e c i a l i z a d a e p o r admissão d e p r o -
f i s s i o n a i s p o r p r o c e s s o d e seleção d e currículos o u c o n c u r s o
público.
Nível 2 - O H o s p i t a l a p r e s e n t a p r o j e t o o u p r o g r a m a i n s t i -
t u c i o n a l d e q u a l i d a d e e dispõe d e m a n u a i s , r o t i n a s e p r o c e d i -
mentos documentados, b e m c o m o apresenta as primeiras evi-
dências d e implantação d e p l a n o s e c i c l o s d e m e l h o r i a ; e x i s -
t e m evidências d e implantação d e p r o c e s s o d e focalização n o
cliente (externo e interno).
Nível 3 - O H o s p i t a l c o n t a c o m comissão, g r u p o d e t r a b a l h o
o u secretaria executiva do programa de qualidade, implantada,
n o r m a t i z a d a e c o m ações e v i d e n t e s e m t o d o o s i s t e m a a s s i s -
t e n c i a l ; c o n t a c o m s i s t e m a d e avaliação e g a r a n t i a d a q u a l i d a -
de, baseado e m indicadores, implantado e consolidado, que
g e r a informações q u e p e r m i t e m a t o m a d a d e decisões c o r r e t i -
v a s , m e l h o r i a d e p r o c e s s o s e comparações c o m r e f e r e n c i a i s
adequados.

48
 Resumo da Avaliação
Nível
Ordem Área
0 1 2 3 NA
Organização da Assistência Médica
1 U n i d a d e d e Internação
2 C o r p o Clínico e C o n t i n u i d a d e d a Assistência Médica
3 Referência e Contra-Referência
4 Atendimento Ambulatorial
5 A t e n d i m e n t o d e Emergência
6 C e n t r o Cirúrgico
7 Anestesiologia
8 U n i d a d e d e Obstetrícia
9 Unidade de Neonatologia
10 Unidade de Tratamento Intensivo

Diagnóstico e Terapia
1 Laboratório d e Análises Clínicas
2 Diagnósticos p o r I m a g e m
3 Métodos Gráficos
4 A n a t o m i a Patológica
5 Hemoterapia
6 Reabilitação e M e d i c i n a Física
7 Medicina Nuclear
8 Radioterapia

Apoio Técnico
1 Farmácia
2 Serviço d e Nutrição e Dietética
3 Enfermagem
4 A r q u i v o Médico
5 C o n t r o l e d e Infecções H o s p i t a l a r e s
6 Serviço S o c i a l
7 Biblioteca/Informação Científica
8 Estatística

Processamento e Abastecimento
1 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia
2 P r o c e s s a m e n t o d e M a t e r i a i s e Esterilização

Apoio Administrativo
1 Documentação d a P l a n t a Física
2 E s t r u t u r a Físico-Funcional
3 S i s t e m a Elétrico
4 M a n u t . G e r a l , C o n t r o l e d e Resíduos e P o t a b i l i d a d e d a A g u a
5 Direção H o s p i t a l a r
6 Administração
7 Higiene Hospitalar
8 Segurança e Saúde O c u p a c i o n a l
9 Segurança G e r a l
10 Garantia da Qualidade
NA - não avaliado
49
 GLOSSÁRIO
Acreditação - Método d e avaliação, q u e t e m c o m o f i n a l i -
d a d e g a r a n t i r a q u a l i d a d e d e a t e n d i m e n t o n o s serviços
d e saúde.
Alojamento Conjunto - P r o c e d i m e n t o d e localização d o
l e i t o d o recém-nato j u n t o a o l e i t o m a t e r n o , p o s s i b i l i t a n d o
supervisão e a p o i o à mãe e a o s e u f i l h o n o puerpério i m e -
d i a t o e , educação d o s p a i s s o b r e o s c u i d a d o s a o récem-
nascido.
Anestesia - P r o c e d i m e n t o médico q u e s e u t i l i z a d e m e d i -
c a m e n t o s p a r a p r o d u z i r p e r d a temporária d a s e n s i b i l i -
d a d e d o l o r o s a , d a consciência e p a r a p r o m o v e r r e l a x a -
mento muscular.
Área de Pré-Preparo - S e t o r d a c o z i n h a o n d e s e m a n i p u -
lam previamente os alimentos para o s e u preparo e coc-
ção.
Área de Circulação Restrita - Área d e circulação p a r a
u m grupo autorizado d e pessoas, e m u m determinado
setor do hospital.
Assistência Ambulatorial - A t e n d i m e n t o d a d o a o s p a -
cientes externos.
Assistência Médica Continuada - A t e n d i m e n t o médico
q u e a c o m p a n h a o p a c i e n t e d u r a n t e t o d o o período d e t r a -
tamento.
Assistência Médica Integrada - A t e n d i m e n t o médico
d a d o a o p a c i e n t e , i n t e g r a d o c o m a s d i v e r s a s clínicas e
especialidades.
Assistência Médica em Tempo Integral - A t e n d i m e n t o
médico d a d o a o p a c i e n t e d u r a n t e a s 2 4 h .
51
Atendimento Pré-Natal - A t e n d i m e n t o d a d o à m u l h e r
d u r a n t e o período d e gestação.
Atendimento Perinatal - A t e n d i m e n t o d a d o à puérpera
e a o recém-nascido até 2 8 d i a s pós-parto.
Avaliador/Visitador - P r o f i s s i o n a l h a b i l i t a d o p a r a a r e a l i -
zação d o p r o c e s s o d e Acreditação H o s p i t a l a r .
Barreira Arquitetônica - D i f i c u l d a d e s p a r a o a c e s s o a o
h o s p i t a l , n a e n t r a d a p r i n c i p a l e áreas d e circulação i n t e r n a .
Barreira de Contaminação - P r o c e d i m e n t o u t i l i z a d o n o
processamento d e roupas na lavanderia, evitando a mis-
tura d e roupas sujas c o m a limpa.
Bombas de Infusão - E q u i p a m e n t o u t i l i z a d o p a r a a a d -
ministração d e nutrição p a r e n t e r a l .
Capacidade Resolutiva - C a p a c i d a d e d e o h o s p i t a l a t e n -
der e resolver as patologias a ele encaminhadas.
Capacitação - T r e i n a m e n t o p r o f i s s i o n a l p a r a habilitação
e m u m a a t i v i d a d e específica.
Cardioversor - E q u i p a m e n t o u t i l i z a d o p a r a r e v e r t e r e r e -
g u l a r i z a r o r i t m o cardíaco a l t e r a d o .
Cateterização - Introdução d e i n s t r u m e n t o s t u b u l a r e s e m
espaços cavitários d o c o r p o h u m a n o , c o m o propósito d e
mantê-los desobstruídos p a r a administração d e s a n -
g u e / m e d i c a m e n t o s injetáveis, e f e t u a r investigações d i a g -
n o s t i c a s o u d r e n a g e n s d e secreções/excreções.
CCIH - Comissão d e C o n t r o l e d e Infecção H o s p i t a l a r . R e s -
ponsável p e l a s a t i v i d a d e s d e c o n t r o l e d e infecção h o s p i -
talar.
Centro Cirúrgico - Área física específica e r e s t r i t a d o
52
h o s p i t a l d e s t i n a d a às a t i v i d a d e s cirúrgicas, i n c l u i n d o o
serviço d e a n e s t e s i o l o g i a .
Ciclos de Esterilização - São a s d i v e r s a s f a s e s d o p r o -
c e s s o d e esterilização d o s m a t e r i a i s c o n t a m i n a d o s .
CIPA - Comissão I n t e r n a d e Prevenção d e A c i d e n t e s . É
p a r t e i n t e g r a n t e d o s e t o r d e Segurança d o H o s p i t a l .
Cirurgia Eletiva - C i r u r g i a p r o g r a m a d a p a r a patologias
c o n s i d e r a d a s não-urgentes.
Citologia Oncótica - M e i o diagnóstico p a r a a detecção
de tumores malignos.
CNEN - Comissão N a c i o n a l d e E n e r g i a N u c l e a r . É a e n t i -
d a d e q u e autoriza e fiscaliza o u s o d e material radiativo.
Comissão de Biblioteca - D e s t i n a - s e à organização d a s
diversas atividades da Biblioteca do hospital.
Conduta Pré-Anestésica - A t i v i d a d e médica e x e c u t a d a
pelo anestesista, junto ao paciente, antes d asua chega-
d a a o C e n t r o Cirúrgico.
Controle Biológico - S i s t e m a d e c o n t r o l e d e q u a l i d a d e
d o p r o c e s s o d e esterilização d e m a t e r i a i s .
Controle Biológico por Lotes - S i s t e m a d e c o n t r o l e d e
q u a l i d a d e d o p r o c e s s o d e esterilização d e m a t e r i a i s , s e -
p a r a d o p o r l o t e s específicos.
COREN - C o n s e l h o R e g i o n a l d e E n f e r m a g e m . Órgão r e -
g u l a d o r d o exercício p r o f i s s i o n a l d e e n f e r m a g e m .
Corpo Clínico - G r u p o d e médicos q u e p a r t i c i p a m d a s
a t i v i d a d e s técnicas d o H o s p i t a l .
Dosímetro - E q u i p a m e n t o u s a d o e m serviços q u e
t r a b a l h a m c o m f o n t e s d e radiações ( R a d i o l o g i a , M e d i c i n a
53
N u c l e a r e t c ) . D e t e r m i n a o g r a u d e contaminação d o p r o -
f i s s i o n a l e m relação à radiação.
Educação Alimentar - P r o c e s s o p e l o q u a l o Serviço d e
Nutrição o r i e n t a o s p a c i e n t e s e m relação às n e c e s s i d a -
d e s dietéticas e às d i v e r s a s d i e t a s .
Eficácia - É o g r a u d e a t i n g i m e n t o d o s o b j e t i v o s e m e t a s ,
e m relação a o r e s u l t a d o p r o g r a m a d o .
Eficiência - É a relação e n t r e a q u a n t i d a d e d e p r o d u t o s
o u serviços p r o d u z i d o s e o c o n j u n t o d e i n s u m o s u t i l i z a -
d o s p a r a t a l , m a n t e n d o - s e u m d e t e r m i n a d o padrão d e q u a -
l i d a d e d o s p r o d u t o s o u serviços.
EPI - E q u i p a m e n t o d e Proteção I n d i v i d u a l . F a z p a r t e d o
Serviço d e Segurança O c u p a c i o n a l .
Equipe Multiprofissional - E q u i p e q u e c o n g r e g a p r o -
f i s s i o n a i s d a s d i v e r s a s áreas d e a t e n d i m e n t o h o s p i t a -
l a r . N o t o c a n t e à Acreditação e s t a e q u i p e d e v e t e r , n o
mínimo, u m médico, u m e n f e r m e i r o e u m a d m i n i s t r a -
dor.
Estabelecimentos Provedores - U n i d a d e s d e saúde q u e
p r e s t a m atendimento direto a o paciente. P o d e m ser hos-
p i t a i s , ambulatórios, e o u t r o s .
Estatística de Dados Básicos - Informações e m i t i d a s
p o r t o d o s o s Serviços p a r a o l e v a n t a m e n t o d a estatística
q u e norteará o f u n c i o n a m e n t o d o h o s p i t a l .
Estudos Invasivos em Radiologia - P r o c e s s o s e m R a -
d i o l o g i a c o m f i n a l i d a d e s d i a g n o s t i c a s e / o u terapêuticas
q u e s e u t i l i z a m d e introdução d e i n s t r u m e n t o s n o c o r p o
humano.
Evidências de Desempenho de Qualidade - Parâme-
54
tros utilizados para determinar a melhoria dos processos
e resultados no desenvolvimento de u m processo de acre-
ditação d e h o s p i t a i s .
Faixa Normal de Resultados - Padrões u t i l i z a d o s p o r l a -
boratórios d e análises clínicas p a r a comparação c o m o s
resultados obtidos nos diversos e x a m e s realizados.
Farmacêutico - P r o f i s s i o n a l d e nível s u p e r i o r , responsá-
v e l p e l a farmácia h o s p i t a l a r .
Fisiatra - Médico e s p e c i a l i s t a e m f i s i o t e r a p i a .
Fisioterapeuta - P r o f i s s i o n a l d e nível s u p e r i o r o u técnico
especializado e m fisioterapia.
Fisioterapia - E s p e c i a l i d a d e técnica q u e r e a l i z a t r a t a m e n -
t o s d e reabilitação m o t o r a .
Fluxo Laminar - E q u i p a m e n t o p a r a o m a n u s e i o d e s o l u -
ções p a r e n t e r a i s , d e u s o e n d o v e n o s o , q u e p r o m o v e a p r o -
teção d a s substâncias d u r a n t e o p r o c e s s o d e m a n i p u l a -
ção, p r e s e r v a n d o a s características microbilógicas o r i g i -
nais (esterilidade e apirogenicidade).
Fórmulas Lácteas - Preparações lácteas u t i l i z a d a s e m
serviços d e N e o n a t o l o g i a e P e d i a t r i a .
Gestante de Risco - M u l h e r grávida p o r t a d o r a d e p a t o -
l o g i a o u situação d e r i s c o q u e p o d e c o m p r o m e t e r s u a v i d a
o u a do feto.
Grupos de Risco - T e r m o u s a d o p a r a r e f e r i r g e n e r i c a -
m e n t e a n i c h o s o u g r u p o s d e indivíduos q u e a p r e s e n t a m
a s m e s m a s características s o c i a i s , económicas o u p r o c e -
dimentos c o m possibilidades d e riscos potenciais à s u a
saúde.
Habilitação do Corpo Funcional - D o c u m e n t o s q u e a u -
?5
t o r i z a m o s funcionários a e x e r c e r e m d e t e r m i n a d a s f u n -
ções n o e s t a b e l e c i m e n t o d e saúde.
Hemocomponentes - Substâncias o b t i d a s d a separação
d o s a n g u e t o t a l , e m Serviços d e H e m o t e r a p i a , c o m o o b -
j e t i v o terapêutico.
Hemoterapia - T r a t a m e n t o clínico r e a l i z a d o c o m o s a n -
gue e seus hemocomponentes.
História Clínica - Histórico o b t i d o d o p a c i e n t e , n o a t o d e
s u a internação, r e g i s t r a d o e m s e u prontuário.
Hospital de Referência - Instituição c o m c a p a c i d a d e r e -
solutiva para u m a (quando especializado) o umais pato-
l o g i a s , q u e a t e n d e a o u t r o s h o s p i t a i s d e s u a abrangência.
Indicadores - Parâmetros q u e d e t e r m i n a m o d e s e m p e -
nho das atividades, processos e resultados d e u m a uni-
d a d e d e saúde.
índice de Apgar - B o l e t i m q u e a v a l i a n o p r i m e i r o e n o
q u i n t o m i n u t o d e v i d a , a s condições d e n a s c i m e n t o d e u m
recém-nascido d e n t r o d e c i n c o parâmetros (respiração,
b a t i m e n t o s cardíacos, r e f l e x o s , tônus m u s c u l a r e c o r d a
pele).
Isolamento - L o c a l o u q u a r t o específico d e u m h o s p i t a l
o n d e são i n t e r n a d o s p o r t a d o r e s d e p a t o l o g i a s i n f e c t o - c o n -
t a g i o s a s , e m imunodepressão o u c o m s i n a i s o u s i n t o m a s
especiais.
Itens de Verificação - I t e n s p o n t u a i s q u e m o s t r a m a s f o n -
t e s d e informação p a r a o s v i s i t a d o r e s r e a l i z a r e m o t r a b a -
l h o d e avaliação h o s p i t a l a r p a r a s u a acreditação.
Manual de Rotinas e Procedimentos - M a n u a i s q u e
contêm a s n o r m a s d e p r o c e d i m e n t o s e d e f u n c i o n a m e n t o
56
de u m setor do hospital.
Medicina Crítica - O a t e n d i m e n t o médico e s p e c i a l i z a d o
p a r a p a c i e n t e s e m situação d e a l t o r i s c o .
Medicina Nuclear - E s p e c i a l i d a d e médica q u e a t e n d e p a -
cientes portadores de patologias que necessitem d e pro-
cedimentos c o m fontes radioativas.
Microbiologista - P r o f i s s i o n a l q u e r e a l i z a a t i v i d a d e s r e -
l a c i o n a d a s c o m a identificação d e m i c r o r g a n i s m o s e m l a -
boratório a p r o p r i a d o .
Monitor Cardíaco - A p a r e l h o q u e c o n t r o l a a s funções c a r -
díacas, u t i l i z a d o e m serviços d e urgência, d e m e d i c i n a
crítica o u d e a n e s t e s i o l o g i a .
Necropsia - E x a m e e f e t u a d o e m cadáveres p a r a d e t e r -
minação d a s u a causa mortis.
Níveis de Satisfação - Níveis d e q u a l i d a d e q u e p r e e n -
c h e m as necessidades do atendimento ao paciente, que
vão d e u m mínimo até u m m a i s a l t o g r a u d e c o m p l e x i d a -
de.
Nutrição Enteral - F o r n e c i m e n t o d e a l i m e n t o s líquidos,
p o r instilação d i r e t a n o estômago o u i n t e s t i n o d e l g a d o ,
através d e c a t e t e r e s .
Nutrição Parenteral - F o r n e c i m e n t o d e c a l o r i a s ( c a r b o i -
d r a t o s e g o r d u r a s ) , proteínas, eletrólitos, v i t a m i n a s , m i -
c r o m i n e r a i s e água p o r v i a i n t r a v e n o s a .
Nutrientes - E l e m e n t o s q u e contêm o s c o m p o n e n t e s
necessários p a r a o p r e e n c h i m e n t o d e u m a nutrição a d e -
quada.
Padrões - Definição d e e x p e c t a t i v a s , e s t r u t u r a s o u e v i -
57
dências d e d e s e m p e n h o , q u e d e v e m e s t a r e m p e r f e i t a
h a r m o n i a n ohospital, d e maneira que garantam a quali-
d a d e d o a t e n d i m e n t o hospitalar.
Plantão a Distância - P r o f i s s i o n a l q u e não s e e n c o n t r a
n a Instituição, e s t a n d o alcançável, q u a n d o necessário.
Plantão Ativo - Presença d o p r o f i s s i o n a l n a Instituição,
d u r a n t e o t e m p o q u e lhe for d e t e r m i n a d o .
Procedimentos de Assepsia - Técnicas próprias d e h i -
gienização d e superfícies d o c o r p o , p a r a e f e t u a r p r o c e d i -
m e n t o s cirúrgicos.
Programa Institucional de Qualidade e Produtividade
P r o g r a m a i n t e r n o d a Instituição p a r a a g a r a n t i a d a c o n t i -
nuidade d aqualidade e produtividade.
Programas de Auto-Avaliação - P r o c e s s o s d e avaliação
r e a l i z a d o s p e l a própria instituição q u e s o l i c i t a acreditação.
Protocolos Clínicos - R o t i n a s técnicas s i s t e m a t i z a d a s e
q u e d e v e m s e r o b s e r v a d a s e m d e t e r m i n a d a situação clí-
n i c a , a t i v i d a d e o u e s p e c i a l i d a d e médica.
Radioisótopos - Substâncias r a d i o a t i v a s u t i l i z a d a s e m
t r a t a m e n t o s e e x a m e s específicos.
Reanimação Cardiorrespiratória - P r o c e s s o d e i n t e r v e n -
ção n o s c a s o s e m q u e h a j a p a r a d a cardiorrespiratória.
Regimento do Corpo Clínico - R e g u l a m e n t o s a s e r e m
o b e d e c i d o s p e l o c o r p o clínico d o h o s p i t a l .
Relatório de Visita - Descrição d a v i s i t a h o s p i t a l a r r e a l i -
zada pelos avaliadores/visitadores no Processo d e Acre-
ditação H o s p i t a l a r .
58
SADT - Serviços A u x i l i a r e s d e Diagnóstico e T r a t a m e n t o .
Serviços q u e c o m p l e m e n t a m a s a t i v i d a d e s d a assistência
a o p a c i e n t e (Laboratório d e Análises Clínicas, R a d i o l o -
g i a , A n a t o m i a Patológica, e o u t r o s ) .
Serviço de Hemoterapia - L o c a l específico p a r a t r i a g e m ,
c o l e t a , a r m a z e n a m e n t o , separação, distribuição e t r a n s -
fusão d e s a n g u e e h e m o c o m p o n e n t e s .
Serviço de Resgate - Serviços d e a t e n d i m e n t o às urgên-
c i a s e emergências o c o r r i d a s e m v i a s públicas, e m s i t u a -
ções d e catástrofes o u e m domicílios, r e a l i z a d o s g e r a l -
m e n t e p e l o Serviço d e C o r p o d e B o m b e i r o s .
Setor de Pessoal - S e t o r d o h o s p i t a l q u e c o n t r o l a a v i d a
f u n c i o n a l d e t o d o s o s e m p r e g a d o s d a Instituição.
Sinais Vitais - Informações s o b r e a condição clínica bási-
c a d o p a c i e n t e , i n t e r n a d o o u e m ambulatório (pressão
arterial, pulso, temperatura).
Sistema Alternativo de Eletricidade - S i s t e m a d e g e r a -
ção d e e n e r g i a elétrica d o h o s p i t a l , u t i l i z a d o p a r a s u p r i r a
d e f a l t a d e e n e r g i a elétrica d a r e d e pública.
Sistema de Identificação de Amostras - S i s t e m a u t i l i -
z a d o e m laboratório o u s i m i l a r p a r a a identificação d o
material coletado do doente, c o m o objetivo d e e x a m e .
Sistema de Busca Ativa - Método p r o s p e c t i v o d e c o l e t a
de d a d o s e m que o s profissionais p r o c u r a m identificar
e v e n t o s n o m o m e n t o d a s u a ocorrência.
Sistema de Referência - S i s t e m a d e referência h o s p i t a -
l a r p a r a e m q u e o s p a c i e n t e s são e n c a m i n h a d o s q u a n d o
o grau de complexidade de s u a patologia for considerado
acima ou abaixo da capacidade resolutiva do hospital onde
se encontra.
Sistema de Climatização - S i s t e m a s q u e mantêm o s a m -
b i e n t e s d e n t r o d e u m a t e m p e r a t u r a confortável a o s s e u s
usuários.
Treinamento Continuado - P r o g r a m a s d e t r e i n a m e n t o e
atualização periódicos p a r a o s funcionários d o h o s p i t a l .
Treinamento Sistemático - P r o g r a m a s d e t r e i n a m e n t o
s i s t e m a t i z a d o p a r a t o d o s o s funcionários, d e s d e a s u a a d -
missão.
Unidade de Internação - L o c a l físico u t i l i z a d o p a r a a i n -
ternação d e p a c i e n t e s .
Unidade de Sangue - B o l s a c o n t e n d o s a n g u e o u h e m o -
c o m p o n e n t e s p r o n t a p a r a transfusão a o p a c i e n t e .
UTI - U n i d a d e d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o .
Zona de Transferência do Centro Cirúrgico - Espaço
físico e n t r e o C e n t r o Cirúrgico e a m b i e n t e e x t e r n o a o
m e s m o , o n d e o paciente circula e m m a c a s .

60
 índice
Agradecimento 5
Prefácio 7
Introdução 9
O c o n t e x t o e a missão d o H o s p i t a l 10
Instrumentos reguladores da qualidade assistencial 11
Lógica d o p r o c e s s o d e Acreditação H o s p i t a l a r 14
Interdependência d o s padrões 15
M e t o d o l o g i a d o p r o c e s s o d e Acreditação H o s p i t a l a r 16

Descrição de Padrão e Níveis

I. Organização da Assistência Médica 23
U n i d a d e d e Internação 23
C o r p o Clínico e C o n t i n u i d a d e d a Assistência Médica 23
Referência e Contra-referência 24
Atendimento Ambulatorial 24
A t e n d i m e n t o d e Emergência 25
C e n t r o Cirúrgico 26
Anestesiologia 26
U n i d a d e d e Obstetrícia * 27
Unidade de Neonatologia 28
Unidade de Tratamento Intensivo 29

II. Diagnóstico e Terapia 30

Laboratório d e Análises Clínicas 30
Diagnóstico p o r j m a g e m 30
Métodos Gráficos 31
A n a t o m i a Patológica 31
Hemoterapia • 32
Reabilitação e M e d i c i n a Física 33
Medicina Nuclear 34
Radioterapia 35

III. Apoio Técnico 36

Farmácia 36
Serviço d e Nutrição e Dietética 36
 Enfermagem 37
A r q u i v o Médico 38
C o n t r o l e d e Infecções H o s p i t a l a r e s 38
Serviço S o c i a l 39
Biblioteca/Informação Científica 40
Estatística 40

IV. Processamento e Abastecimento 41

Central de Processamento de Roupas - Lavanderia 41
P r o c e s s a m e n t o d e M a t e r i a i s e Esterilização 41

V. Apoio Administrativo 42
Documentação d a P l a n t a Física 42
E s t r u t u r a Físico-funcional 43
S i s t e m a Elétrico • 43
M a n u t . G e r a l , C o n t r o l e d e Resíduos e P o t a b i l i d a d e d a Água .... 4 4
Direção H o s p i t a l a r 44
Administração 45
Higiene Hospitalar 46
Segurança e Saúde O c u p a c i o n a l 46
Segurança G e r a l 47
Garantia da Qualidade 48

Resumo da Avaliação 49
Glossário 51
j
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