Infecto Hoje 07

InfectologiaHoje
Boletim de atualização da Sociedade Brasileira de Infectologia – ano II – nº 7 – Jul/Ago/Set 2008 www.infectologia.org.br
Síndrome Inflamatória da
Reconstituição Imune em HIV/Aids
Por Érico Arruda (*)
A
A terapia anti-retroviral (TARV)
combinada reduz drasticamente a
carga viral (CV) do HIV e aumenta
a contagem de linfócitos T-CD4
década de 1950. É melhor empre-
gado nas situações em que, após
uma resposta clínica favorável, há
recidiva ou piora de sinais e sinto-
b) CMV
Resposta inflamatória com uveíte,
que se acompanha de diminuição
visual, papilite, edema macular e
(CD4), que garantem diminuição da mas da doença. neovascularização. Ocorre em
incidência de infecções oportunis- A base fisiopatológica é o reco- pacientes com ou sem diagnóstico
tas (IO) e da mortalidade, além de nhecimento, pelo sistema imune, de de citomegalovirose prévia.
melhoria da qualidade de vida. antígenos associados com infecção A prevalência é de 8 a 16%, se
A recuperação da imunidade conhecida ou de antígenos persis- retinite por CMV prévia. A reação
pode associar-se com uma piora tentes e não-replicantes de infecção inflamatória pode envolver outros
(“paradoxal”) da IO subjacente ou prévia. órgãos como intestino, pâncreas e
com o aparecimento de outras ma- Sua incidência tem sido relatada corrente sangüínea. (ver pág. 8)
nifestações de natureza inflamató- entre 10 a 20% dos pacientes que c) Tuberculose – discutida nas
ria, anteriormente inexistentes ou iniciam TARV. Mas, pode alcançar páginas 3 e 4 deste boletim.
não evidenciadas. 45% em pacientes que iniciam d) Varicela zoster
As primeiras publicações são de TARV em vigência de uma IO. É uma das ocorrências mais co-
meados de 1997 e início de 1998, A maioria dos casos ocorrem muns (7 a 8% de todos os pacientes
quando dois grupos descreveram dentro dos primeiros três meses do tratados). Costuma apresentar-se
manifestações atípicas de retinite por início da TARV, ainda que existam até a 17 a semana do início da
citomegalovírus (CMV) e formação relatos com até dois anos após. TARV. A manifestação não é mais
de abscesso pelo complexo Myco- Alguns fatores de risco aponta- severa que no paciente sem infec-
bacterium avium (MAC), em pacien- dos em estudos: ção pelo HIV e o tratamento é con-
tes que haviam iniciado TARV há ● Uso de IP-r vencional. (ver pág. 7)
poucas semanas. Depois desses re- ● Nadir de CD4=100 cel/mm3 e) Leucoencefalopatia Multifocal
latos várias manifestações de diver- ● Queda rápida e significativa de Progressiva (LEMP)
sas doenças foram comentadas. CV (> 2.5 log até o início da SIRI, Tem um curso melhor que a
O nome dessa entidade noso- comparada aos níveis basais), o que doença na era pré-TARV. O início
lógica tem variado na literatura, mas significa dizer CV mais alta antes da é mais abrupto e a tomografia
a mais utilizada na literatura de lín- TARV. computadorizada de crânio mostra
gua inglesa é IRIS (Immune Recons- A seguir, serão apresentados al- captação de contraste. Corticos-
titution Inflamatory Syndrome). Em guns detalhes da SIRI relacionada teróide tem pouca atividade. (ver
português, poderíamos chamar de a algumas patologias específicas: pág. 8)
SIRI (Síndrome Inflamatória da a) MAC f) Criptococose
Reconstituição Imune); SRI (Sín- As manifestações mais comenta- Numa coorte francesa a mediana
drome da Reconstituição Imune); das são linfadenite focal ou difusa de tempo para início da TARV foi
DRI (Doença da Reconstituição (inclusive fistulosa), abscessos de 12 dias após o diagnóstico da
Imune) ou simplesmente Resposta cutâneos e musculares, osteomielite, criptococose (variando de 39 dias
Paradoxal. Esse último termo é ori- nefrite e meningite. A presença da antes a 60 dias após) no grupo de
ginário dos conhecimentos com tu- micobactéria usualmente só é evi- pacientes que desenvolveu SIRI; a
berculose e já era utilizado desde a denciada na cultura do linfonodo. mediana de tempo entre início de
2 InfectologiaHoje Ano II – nº 7 – Jul/Ago/Set 2008
A SIRI, apesar de ser um fenômeno bem documentado, ainda carece de uma

maior caracterização e sistematização do diagnóstico e da terapêutica.
Quanto pior e mais longa a imunodepressão, maior o risco da sua ocorrência.
TARV e início da SIRI foi de 8 me- Início da TARV deve ser encarada como exceção,
ses (variando de 2 a 37 meses). Em Os freqüentes relatos de SIRI, nos casos em que haja risco de vida
análise multivariada para fatores de relacionados às mais variadas afec- (geralmente nos acometimentos de
risco independentes, verificou-se ções e nas mais variadas mani- SNC e insuficiência respiratória).
que a ocorrência de SIRI estava festações clínicas, levou ao crescente
relacionada: receio de se iniciar precocemente a Conclusões
● Infecção por HIV revelada pela TARV em pacientes com diagnósti- A SIRI, apesar de ser um fenô-
criptococose (diagnóstico tardio); co de IO. Por outro lado, existem meno bem documentado, ainda ca-
● CD4 < 7 cel/mm3; análises que mostram melhor prog- rece de uma maior caracterização e
● Fungemia basal; nóstico de algumas dessas infecções, sistematização do diagnóstico e da
● TARV iniciada dentro de dois se a TARV é utilizada concomitante. abordagem terapêutica.
meses do diagnóstico da cripto- Para tentar responder a esse A base fisiopatogênica é a melho-
cocose, principalmente se iniciada conflito alguns ensaios estão em ra da resposta imune geral e especí-
após a terapia antifúngica. andamento. Recentemente, na Con- fica contra alguns antígenos.
Este tema será melhor discutido ferência Americana de Retrovirose Quanto pior e mais longa a imuno-
nas páginas 5 e 6. e Infecção Oportunista (CROI, depressão, maior o risco de SIRI.
g) Hepatites virais 2008), por Andrew Zolopa e cols., Pacientes com CD4 < 100 cel/
Os relatos são de agudização e foi apresentado resultados do estu- mm3 (principalmente os com alta
cirrotização de hepatite C e B, du- do randomizado ACTG A5164, que CV) devem ser monitorados de per-
rante TARV. O que torna difícil avaliou as duas estratégias (trata- to nas primeiras semanas de TARV.
distingüir se a elevação de enzimas mento concomitante da IO e do HIV O diagnóstico é de exclusão,
está relacionada à toxicidade dos versus tratamento da IO com retar- quando se descarta abandono do
anti-retrovirais ou à SIRI. do do tratamento do HIV), com 282 tratamento ou resistência do pató-
Numa coorte de 60 pacientes co- pacientes incluídos. Não houve di- geno causador da doença oportu-
infectados HIV/HCV e tratados ferença significante entre os grupos nista (as pesquisas diretas devem ser
com TARV, por pelo menos 16 se- para o desenvolvimento de SIRI negativas).
manas, foi evidenciado aumento (5,7% versus 8,5%, respectivamen- O prognóstico é geralmente bom,
persistente do RNA-HCV, princi- te) e houve menos progressão da do- mas pode evoluir de forma ines-
palmente naqueles com CD4 basal ença e morte, até a semana 48, no perada com vários óbitos descritos.
< 350 cel/mm3. Também há relatos grupo com tratamento associado Além disso, suscita muitas preocu-
de hepatite auto-imune. (ver pág. 8) versus o grupo com tratamento do pações e dúvidas quanto à melhor
HIV retardado (p=0,035). Nesse estratégia de tratamento.
estudo não foram incluídos pacien- Sua ocorrência não indica falha
tes com tuberculose. terapêutica da infecção oportunista
Outras doenças ou da infecção pelo HIV. A TARV
já descritas em SIRI Tratamento de rotina não deve ser interrom-
● Herpes genital O manuseio das manifestações pida. Deve-se continuar o trata-
● Condiloma ainda carece de padronização. As mento da IO, se houver. Excluindo
● Molusco contagioso manifestações são muito variadas na os casos de tuberculose, não se deve
● Leishmaniose sua gravidade. Desde uma simples retardar o início da TARV, com
● Pneumocistose elevação leve de enzimas hepáticas intuito de se evitar a ocorrência da
● Toxoplasmose cerebral (nos “flares” das hepatites virais), SIRI.
● Sarcoma de Kaposi até uma grave manifestação de lo-
● Exacerbação de foliculite ou calização no SNC, com hiperten-
outras dermatites são intra-craniana, nos casos de
● Parvovirose criptococose. Portanto, a aborda- (*) Érico Arruda é Mestre em
● Hanseníase gem vai diferir conforme o tipo e a Infectologia; médico infecto-
● Doenças Auto-Imunes (Doen- gravidade da situação. O uso de logista do Hospital São José de
ça de Graves, Lupus, Síndrome antiinflamatórios não-hormonais e Doenças Infecciosas, da Secre-
de Reiter, Guillain-Barré, Porfiria corticosteróide é a base da aborda- taria de Estado da Saúde do
Aguda e Sarcoidose) gem nos casos mais graves. Dosa- Ceará; vice-presidente da Socie-
● Doença de Peyronie gens e tempo de tratamento são es- dade Cearense de Infectologia.
peculações. A interrupção da TARV
Ano II – nº 7 – Jul/Ago/Set 2008 InfectologiaHoje 3
TB na Síndrome Inflamatória
da Reconstituição Imune
Por Roberto da Justa Pires Neto (*)
E
Embora já se tenha descrito SIRI
associada a várias doenças infecci-
osas (criptococose, CMV, herpes,
etc.) e não infecciosas (autoimunes),
SIRI relacionada à
tuberculose é
realizado no Rio de Janeiro/RJ,
SIRI ocorreu em dez de 84 pacien-
tes com co-infecção HIV/TB (12%).
A maioria (nove) recebeu TARV
sua ocorrência associada à tubercu- observada em pacientes durante a TATB, sendo que seis
lose (TB) em pacientes co-infectados em tratamento para TB, eram virgens de TARV. O tempo
com HIV é da maior relevância de- que apresentaram médio para aparecimento de SIRI
vido à elevada prevalência da TB, após início da TATB e TARV foi de
além da morbidade e mortalidade as- melhora clínica inicial 80,5 ± 43 dias e 61,7 ±59 dias, res-
sociadas a esta infecção. seguida de um pectivamente. Aumento de linfo-
A proporção de pacientes com co- recrudescimento dos nodo foi a única manifestação clíni-
infecção TB/HIV que apresenta ca de SIRI observada. Contagem
SIRI varia de 8 a 43% nos vários sintomas após início da de linfócitos T CD4+ < 100 cel/mm3
estudos publicados. Esta ampla va- terapia anti-retroviral foi constatada em 50% dos pa-
riação pode ser atribuída à hetero- cientes no momento do diagnósti-
geneidade dos estudos no que diz os pacientes. Os sintomas sistê- co da TB. Oito dos dez pacientes
respeito à metodologia aplicada, di- micos observados foram principal- com SIRI foram tratados com
ferenças nas características das po- mente febre e perda de peso. Já em corticosteróide (prednisona, 1mg/
pulações estudadas, diferenças nas relação a achados clínicos espe- kg/dia) até melhora dos sintomas.
definições de caso e no tempo esta- cíficos de órgãos, observaram-se Os outros dois pacientes foram tra-
belecido entre o diagnóstico da TB linfadenopatias, alterações pulmo- tados com antiinflamatório não-
e o início da TARV. nares (consolidações, infiltrados, esteróide. Remissão dos sintomas
SIRI relacionada à TB é definida nódulos pulmonares) e derrame ocorreu em todos os pacientes com
como condição clínica observada pleural. SIRI se manifestou como SIRI após média de 91±30 dias. Não
em pacientes em tratamento para exacerbação de sintomas em órgão houve morte relacionada a SIRI.
TB, que apresentaram melhora clí- previamente acometido em dez dos Um único paciente com SIRI ne-
nica inicial seguida de recrudesci- 19 pacientes, a maioria (nove) com cessitou ser internado. A incidên-
mento dos sintomas após início da sintomas relacionados a envol- cia de SIRI foi maior em pacientes
TARV, desde que o recrudescimen- vimento pulmonar. Sete outros com linfadenomegalia superficial no
to não seja relacionado a uma outra pacientes com TB pulmonar desen- momento do diagnóstico da TB, TB
doença oportunista, evento adver- volveram novas manifestações extrapulmonar, virgens de TARV e
so à droga ou terapia anti-tuber- clínicas relacionadas a outro sítio com contagem de linfócitos T-
culose (TATB) ineficaz por baixa anatômico que não o pulmão. Dois CD4+ < 100 cel/mm3. O espectro
adesão ou TB resistente. pacientes com TB disseminada de manifestações clínicas de SIRI
As manifestações clínicas da SIRI desenvolveram SIRI que culminou não se limita apenas aos relatados
associada à TB são variadas. Estu- com óbito. Manifestações intra- acima. Piora transitória de infiltrado
do prospectivo na África, analisan- abdominais atribuídas a SIRI foram pulmonar, derrame pleural e infil-
do 142 pacientes com TB em trata- documentadas em sete dos 19 trado miliar, assim como piora da
mento e infectados por HIV sem uso pacientes. Hepatomegalia com função respiratória, meningite e
prévio de ARV, documentou a elevação sérica de fosfatase alcali- lesões expansivas do SNC, também
ocorrência de SIRI em 19 pacien- na e gama-GT, mas sem elevação foram observadas em outros estudos
tes após início da TARV. Sintomas sérica de TGP, foram detectadas em envolvendo pacientes com co-
de SIRI se desenvolveram, em mé- quatro pacientes. SIRI foi auto-li- infecção HIV/TB.
dia, duas semanas após início da mitada na maioria dos pacientes.
TARV e tanto sintomas sistêmicos Apenas quatro pacientes necessita- Fatores de risco
como específicos de órgãos acome- ram de internação devido à SIRI. Alguns fatores de risco para SIRI
tidos foram observados em todos Em outro estudo, retrospectivo, foram definidos em pacientes com
co-infecção HIV/TB. Quanto mais TATB e, dependendo do nível de

baixa a contagem de linfócitos T- O diagnóstico da SIRI imunodeficiência, decidir pelo início
CD4+ no início da TARV, maior o ou não da TARV.
associada à
risco de SIRI. Uma explicação para Para pacientes já em uso de TARV
este fenômeno é que pacientes com tuberculose em e que desenvolvem TB, TATB deve
contagem de linfócitos T-CD4+ pacientes co-infectados ser prontamente iniciada e a TARV
muito baixa estão mais sujeitos a TB deve ser ajustada, caso necessário,
com HIV é
com elevada carga bacilar. A TB de modo a reduzir interações medi-
nestes pacientes com contagem de eminentemente clínico. camentosas e manter supressão
linfócitos T-CD4+ muito baixa é fre- Não há marcadores virológica máxima. Quando diag-
quentemente oligo-sintomática ou nóstico de TB ocorre no contexto
clínicos ou laboratoriais
assintomática e a reação inflamató- de uma falha virológica, TATB deve
ria pronunciada nos sítios de infec- específicos. ser iniciada prontamente e a TARV
ção por M. tuberculosis pode advir deve ser modificada, de preferên-
após início da TARV. cia com auxílio de teste de resistên-
Outro fator de risco relatado é a melhor momento de se iniciar a cia genotípica do HIV, visando a
magnitude da queda da carga viral TARV em pacientes co-infectados novo esquema terapêutico ótimo
do HIV. Quanto mais rápida a que- já em TATB, contudo, os resulta- capaz de retomar controle viro-
da da CV, maior o risco de SIRI. dos destes estudos somente estarão lógico máximo, evitando-se intera-
Uso de TARV potente (IP ou disponíveis daqui a alguns anos. ções medicamentosas prejudiciais.
ITRNN) e início precoce de TARV Enquanto isso, especialistas pro- Não há consenso a respeito do
também são outros fatores de ris- põem diversas abordagens. Uma melhor manuseio da SIRI relacio-
co. SIRI relacionada à TB costuma delas é iniciar TARV a depender do nada à TB. Em geral trata-se de uma
se desenvolver entre um e três me- status imunológico do paciente. síndrome auto-limitada e sem maio-
ses após início da TARV em pacien- Assim, para pacientes com conta- res repercussões clínicas de modo
tes em TATB. Em um determinado gem de linfócitos T-CD4+ < 100 cel/ que a maioria dos pacientes pode
estudo, SIRI foi observada em pra- mm3, TARV deve ser iniciado duas ser conduzida a nível ambulatorial
ticamente todos os pacientes com semanas após o início da TATB. Nos sem suspensão ou modificação da
contagem de linfócitos T-CD4+ < pacientes com contagem de linfó- TATB ou da TARV.
100 cel/mm3 e que iniciaram TARV citos T-CD4+ entre 100 e 200 cel/ Antiinflamatórios não esteróides
nos primeiros 30 dias após início da mm3, TARV pode ser iniciada logo devem ser utilizados para alívio de
TATB. após os dois meses iniciais de TATB, sintomas nos casos leves. Para ca-
O diagnóstico de SIRI associada à ou seja, logo após a fase de indução sos de SIRI mais graves (febre alta,
TB em paciente co-infectado com da TATB. Já para pacientes com comprometimento das vias aéreas
HIV é eminentemente clínico. Não contagem de linfócitos T-CD4+ > por compressão de linfonodos au-
há marcador clínico ou laboratorial 200 cel/mm3, TARV pode ser ini- mentados, aumento de derrames
específico. O diagnóstico deve ser de ciada durante a fase de manuten- intracavitários, aumento de pressão
exclusão. Devem-se descartar outras ção da TATB. No caso dos pacien- intracraniana e síndrome da respos-
doenças oportunistas concomitantes, tes com contagem de linfócitos T- ta inflamatória sistêmica) corticos-
efeitos adversos tanto da TARV como CD4+ > 350 cel/mm3, TARV pode teróides devem ser empregados
da TATB e falha da TATB devido à ser iniciada após o término da (prednisona na dose de 1mg/kg/dia
resistência ou baixa adesão. TATB. por 1 a 2 semanas, devendo ser
Se por um lado é consenso que a Outra abordagem possível leva retirada gradualmente em seguida).
TATB deve ser iniciada prontamen- em consideração a forma clínica da Eventualmente sintomas mais inten-
te diante de um quadro clínico con- TB. Assim, para as formas extra- sos podem requerer internação
firmado ou presumido de TB, por pulmonar e pulmonar atípica está para melhor conduta.
outro lado não existe consenso a indicado início da TARV indepen-
respeito de quando se deve iniciar a dentemente do resultado da conta- (*) Roberto da Justa Pires
TARV em paciente co-infectado gem de linfócitos T-CD4+. Para Neto é médico infectologista do
com HIV e virgem de tratamento. pacientes com TB pulmonar cavi- Hospital São José de Doenças
As opções incluem início simultâneo tária, a TARV pode ser protelada Infecciosas da Secretaria de Es-
de TATB e TARV ou TATB inicial- caso a contagem de linfócitos T- tado da Saúde do Ceará; Mes-
mente seguida de TARV após in- CD4+ esteja acima de 350 cel/mm3. tre e Doutor em Ciências Médi-
tervalo de tempo que varia de se- O Programa Nacional de DST/Aids cas pela Faculdade de Medici-
manas a meses. propõe esta abordagem em seu na de Ribeirão Preto da Univer-
último consenso, sugerindo, para sidade de São Paulo; Presiden-
Quando iniciar TARV? casos de TB pulmonar cavitária, a te da Sociedade Cearense de
Vários ensaios clínicos estão em realização de contagem de linfócitos Infectologia.
andamento visando determinar o T-CD4+ 30 dias após início da
Criptococose e SIRI em HIV/Aids

Por Thaís Guimarães (*)
C
Criptococose é micose de natureza
sistêmica de porta de entrada
inalatória, causada por fungos do
complexo Cryptococcus neoformans,
tema nervoso central (SNC). O es-
pectro clínico e as apresentações ra-
diológicas relacionam-se diretamen-
te ao estado imunológico do hospe-
temente como meningite ou menin-
goencefalite aguda ou subaguda.
Entretanto, lesões focais únicas ou
múltiplas em SNC, simulando neo-
atualmente com duas espécies: deiro. Nos pacientes soropositivos plasias, associadas ou não ao qua-
Cryptococcus neoformans e Crypto- e com doença criptocócica, os dro meníngeo, são observadas no
coccus gattii. A micose abrange duas pulmões estão envolvidos em apro- hospedeiro imunocompetente.
entidades distintas do ponto de vis- ximadamente 30% dos casos. A ma- Cefaléia e febre estão presentes
ta clínico e epidemiológico: nifestação pulmonar da doença pode em 76% e 65%, respectivamente.
● Criptococose oportunista, cos- se apresentar de diferentes formas e Meningite criptocócica deve ser
mopolita, associada a condições de combinações. Deve-se ressaltar que sempre considerada em pacientes
imunodepressão celular, causada imagens localizadas pulmonares soropositivos que apresentam cefa-
predominantemente por Crypto- (massas e nódulos) predominam no léia e febre inexplicada, demência
coccus neoformans. paciente imunocompetente, enquan- progressiva e confusão mental. A
● Criptococose primária de hos- to no imunocomprometido há o pre- hipertensão intracraniana (pressão
pedeiro aparentemente imunocom- domínio de infiltrado intersticial e de liquórica inicial medida por raquima-
petente, endêmica em áreas tropicais opacidade intersticial difusa. nometria > 200 mmH2O, com o pa-
e subtropicais, causada predominan- É recomendada a investigação da ciente em decúbito lateral) ocorre em
temente por Cryptococcus gattii. etiologia fúngica em todos os casos aproximadamente 50% dos pacien-
Ambas causam meningoence- de pneumonia em pacientes com tes com neurocriptococose, contri-
falite, de evolução grave e fatal, infecção pelo HIV. A investigação buindo para significativo aumento da
acompanhada ou não de lesão pul- deve ser realizada através de exa- morbimortalidade da doença.
monar evidente, fungemia e focos mes de imagem (radiografia e/ou O manejo inicial do paciente com
secundários para pele, ossos, rins, tomografia de tórax), da cultura e suspeita de neurocriptococose con-
supra-renal, entre outros. pesquisa direta de fungos no escar- siste no exame clínico e neurológi-
A mortalidade por criptococose ro, hemocultura, histopatologia e co rigoroso, com realização de fun-
é estimada em 10% nos países de- antígeno criptocócico sérico. do de olho e avaliação criteriosa da
senvolvidos, chegando a 43% nos O encontro de outras infecções presença de sinais focais. Conside-
países em desenvolvimento.A doen- oportunistas associadas à cripto- rando a elevada incidência de hiper-
ça ocorre como primeira manifesta- cocose pulmonar é comum, uma vez tensão intracraniana, ausência de
ção oportunista em cerca de 4,4% que esta micose tende a ocorrer em sintomas clínicos preditivos, e a sua
dos casos de Aids no Brasil (Minis- fases avançadas da Aids, quando o importância prognóstica, a punção
tério da Saúde, 2000). A Criptococose número de linfócitos T CD4 é infe- lombar com raquimanometria é fun-
neoformans associada à Aids predo- rior a 100 cel/mm3. damental para todo paciente com
mina nas regiões Sul, Sudeste e É imperativa a investigação de suspeita de meningoencefalite crip-
Centro-Oeste do Brasil. Ressalta-se doença disseminada e envolvimento tocócica. Preferencialmente deve ser
que em áreas de grande pressão do SNC pela infecção fúngica em precedida por exame de imagem
endêmica por C. gattii, observa-se todos os pacientes com envol- para afastar lesões expansivas intra-
significativa associação deste agen- vimento pulmonar por Cryptococcus cerebrais e prevenir complicações.
te com a infecção pelo HIV/Aids. spp. Esta investigação deve ser O diagnóstico da criptococose
A criptococose é uma das micoses realizada através do exame do LCR, no sistema nervoso central pode ser
de mais fácil diagnóstico por apre- incluindo a pesquisa, cultura e realizado através do exame mico-
sentar marcado tropismo neuroló- antígeno criptocócico, além da lógico direto com preparação da tin-
gico, abundância de elementos cultura no sangue e dosagem do ta da China, através da cultura para
fúngicos no liquor e nas lesões, pre- antígeno criptocócico sérico. fungos e através do antígeno cripto-
sença de cápsula característica, di- A meningoencefalite é a forma cócico liquórico. O padrão ouro
agnóstico imunológico e coloração clínica mais comumente diagnos- para o diagnóstico é a cultura, sen-
tecidual específica. ticada, ocorrendo em mais de 80% do positiva em 89% dos pacientes
O envolvimento pulmonar na dos casos, quer sob forma isolada não infectados pelo HIV e em 95%
criptococose é o segundo mais fre- ou associada ao acometimento pul- a 100% dos pacientes com HIV/
qüente após o acometimento do sis- monar. Apresenta-se mais freqüen- Aids. A cultura consiste também em
parâmetro evolutivo. O antígeno declinarem para níveis inferiores a tenso sem outras causas aparentes
criptocócico (CRAG) no LCR é um 100 cel/mm3. além da infecção criptocócica;
teste muito útil para o diagnóstico e A TARV deve ser instituída em ● Reação inflamatória intensa,
é positivo em 90% dos pacientes so- todos os pacientes com cripto- não usual, com supuração nos teci-
ropositivos. cocose e infecção pelo HIV; entre- dos afetados, presença de absces-
Nas formas graves, principalmen- tanto, não há uma definição do me- sos, necrose, freqüentemente com
te de SNC, seja o paciente infectado lhor momento, em virtude da possi- cultura negativa;
ou não pelo HIV, a fase de indução bilidade de toxicidade pelo uso de ● Espectro amplo de gravidade,
tem por objetivo negativação ou várias drogas, além da ocorrência com evolução para óbito em 30%
redução efetiva da carga fúngica, de Síndrome Inflamatória da Re- dos casos em algumas séries.
tendo como período mínimo de tra- constituição Imune (SIRI). Outras manifestações incluem
tamento duas semanas. A fase de criptococomas, cerebelite, pneumo-
consolidação compreende manu- Síndrome Inflamatória de nia cavitária e lesões de pele. Fato-
tenção de negatividade micológica Reconstituição Imune res de risco para desenvolvimento
e normalização de parâmetros clí- A SIRI é representada por piora da SIRI incluem intervalo curto en-
nicos e laboratoriais, por pelo me- ou reaparecimento de manifestações tre diagnóstico da criptococose e
nos oito semanas. Segue-se a fase de um processo infeccioso/inflama- início da TARV, fungemia e altos
de supressão, também chamada de tório apesar de terapêutica ade- títulos de antígeno criptocóccico no
manutenção, por mínimo de um quada, na qual os sintomas e sinais momento do diagnóstico.
ano, com tempo adicional variando não são explicados por aquisição
de acordo com a condição do estado recente de infecção, evolução clínica Tratamento
imune do paciente. de infecção já conhecida ou eventos Antifúngicos poderão ser pres-
A terapia de manutenção tem adversos. critos em função da extensão e gra-
sido preconizada pelo alto risco de Esta síndrome tem sido registra- vidade do quadro clínico, embora
recaída nos pacientes com acentua- da em 8-31% dos pacientes que ini- haja relatos de involução espontâ-
da imunossupressão e naqueles com ciaram TARV após o diagnóstico de nea sem uso de terapêutica especí-
HIV/Aids enquanto os linfócitos T meningite criptocóccica. A SIRI fica. Embora haja registros isolados
CD4+ estiverem em níveis inferio- comumente aparece entre 3-330 de utilização tanto de corticos-
res a 100 cel/mm3. Após a estabili- dias após a introdução da TARV, teróide como de interferon-gama,
zação dos linfócitos T CD4+ >100 sendo que em 50% dos casos o apa- demonstrando o escasso conheci-
a 200 cel/mm3, por mais de 6 meses, recimento da SIRI ocorreu após mento da imunopatogenia, ressal-
em pacientes aderentes a TARV, quatro semanas da introdução da ta-se a importância da análise con-
pode-se considerar a suspensão da TARV e em pacientes com linfócitos junta dos dados clínicos e de labo-
terapia antifúngica de manutenção. CD4 < 100 cel/mm3. ratório para uma conduta racional
As drogas disponíveis são: anfo- A manifestação mais comum é a diante do paciente. Os corticos-
tericina B, anfotericina B formula- meningite recorrente com liquor e teróides, bem como a interrupção
ções lipídicas (complexo lipídico e exames de imagem demonstrando da TARV podem ser prescritos nos
lipossomal), itraconazol e fluoci- inflamação, com características di- casos refratários.
tosina (5-FC). ferentes do quadro clínico-labo- A punção lombar pode ser neces-
Fluconazol deverá ser iniciado na ratorial habitual da criptococose, sária para diminuir a pressão intra-
fase de consolidação, quando o pa- sendo constituída por: uma das ma- craniana. Retardar a introdução da
ciente apresentar melhora clínica nifestações clínicas abaixo descritas TARV até a esterilização do liquor
definida por: melhora do status men- e cultura em material biológico da pode ser benéfico, entretanto, o mo-
tal, febre, cefaléia, sinais meníngeos lesão negativa para C. neoformans, mento exato e se a cultura negativa é
e/ou negativação da cultura do LCR por vezes aumento do título do importante para o início da TARV,
na segunda semana. Um risco antígeno no liquor, na vigência de ainda são questões duvidosas.
adicional do uso de fluconazol é a aumento dos linfócitos T CD4+ e
indução de resistência, embora rara; diminuição da carga viral.
por ser fungistático e não induzir à ● Doença localizada com nódu-
esterilização precoce do LCR, não los em diversos órgãos, isoladamen- (*) Thaís Guimarães é médica
é recomendável para terapêutica de te ou em múltiplas localizações, tais infectologista e doutoranda pela
ataque, mas preferencialmente para como pulmão, gânglios, fígado ou Unifesp; atua na área de contro-
a manutenção. baço; le de infecções hospitalares no
Nos pacientes com CD4+ > 100 ● Episódios de comprometimen-
HC-FMUSP, HSPE/SP e Hos-
a 200 cel/mm3 por mais de seis meses to de sistema nervoso central com pital Santa Cruz; coordenadora
e aderentes à TARV, recomenda-se meningites/meningoencefalites em de Divulgação da SBI.
a suspensão da terapêutica anti- geral, acompanhados de aumento Bibliografia base: Consenso de
fúngica de manutenção, devendo da pressão intracraniana; Criptococose SBI, SPI e SBMT,
ser reiniciada se os linfócitos T-CD4 ● Presença de quadro febril in-
2008.
SIRI e casos de infecções virais

Por Heverton Zambrini (*)
A
A terapia anti-retroviral (TARV)
em pacientes infectados pelo HIV
resulta em dramáticas reduções na
carga viral, elevação na contagem
A SIRI pode ser classificada em
categorias de acordo com o meca-
nismo fisiopatológico envolvido,
conforme demonstra a tabela 1. As
uma incidência aumentada de 4 a 5
vezes, aproximadamente, nos pa-
cientes em uso de TARV nos dois
primeiros meses, enquanto o her-
de células CD4+ e melhora da fun- principais infecções virais relacio- pes zoster manisfesta-se na forma
ção imunológica. Embora estas al- nadas à síndrome estão listadas na monodermal usual.
terações imunológicas correla- tabela 2. O tratamento de herpes simples
cionem-se com o benefício clínico, e herpes zoster são semelhantes ao
diminuindo a freqüência de infec- Principais manifestações tratamento convencional. Porém
ções oportunistas e prolongando a de infecções virais casos de herpes simples refratários
sobrevida do paciente, um sub- Herpes vírus ao tratamento têm sido descritos. O
grupo de pacientes apresenta uma As infecções pelos vírus da famí- envolvimento de sistema nervoso
deterioração clínica como conse- lia herpes vírus são responsáveis central é raro.
qüência direta de um rápido e desre- por uma grande parcela das infec- A utilização de corticoides nes-
gulado restabelecimento da respos- ções relacionadas à SIRI, chegan- sas duas patologias é discutível. Nos
ta imune antígeno-específica duran- do a 50%, em dois grandes estu- casos graves e refratários, associa-
te a TARV. Esta é denominada dos. O aumento nas taxas de inci- dos à SIRI, o seu uso está relacio-
Síndrome Inflamatória da Recons- dência de herpes simples e herpes nado à diminuição do tempo de evo-
tituição Imune (SIRI). zoster tem sido relatado nos meses lução da doença, melhora da dor
A SIRI ocorre principalmente iniciais após a introdução da TARV. aguda e da qualidade de vida. Esse
dentro dos três primeiros meses do O herpes simples genital tem uso, no entanto, não interfere na
início da TARV, durante a fase de
rápida reconstituição imune. Pode Tabela 1
ocorrer também, quando um esque- Categorias da Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune
ma anti-retroviral em falha é troca-
do por um esquema mais potente, Categoria Alvo Exemplos
ou quando a TARV é retomada “Mascaramento” Antígeno viável Retinite por CMV, herpes zoster
após uma interrupção.
Antígeno morto ou
As infecções virais, principalmen- Reação paradoxal Molusco contagioso, herpes simples
em processo de morte
te a infecção pelo citomegalovírus,
aparecem como sendo a terceira Autoimune Hospedeiro Doença de Graves
patologia mais envolvida na SIRI, Malignidade
Possível tumor ou
Sarcoma de Kaposi
perdendo apenas para infecções patógeno associado
pelo Mycobacterium avium complex e Outras condições
Variável Sarcoidose
pelo Cryptococcus neoformans. inflamatórias
A patogênese da SIRI é pouco co-
Tabela 2
nhecida. Sabe-se, no entanto, que os
seguintes tópicos estão envolvidos: Infecções virais e Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune
● Reconstituição imune celular
Agente Apresentação Clínica
em número e função;
● Redistribuição dos linfócitos; Varicela zoster Herpes zoster
● Defeitos na função regulatória; Herpes simples Herpes orogenital recorrente, Sarcoma de Kaposi
● Mudança no perfil de resposta
Citomegalovírus Retinite, vitrite, uveíte, edema macular citoide, comprometimento
T helper (Th1 versus Th2); de SNC (demência, radículo-mielopatia, encefalite), pancreatite,
● Modulação da apoptose; comprometimento de pulmão, cólon e pele.
● Susceptibilidade genética;
Parvovírus B19 Encefalite
● Carga antigênica.
A SIRI das infecções virais (her- Papiloma Vírus Exacerbação das lesões
pes zoster, citomegalovirus e leu- Molluscum contagiosus Exacerbação das lesões
coencefalopatia multifocal progres-
HBV e HCV Hepatite
siva - vírus JC) parece estar media-
da pelas células CD8+. Vírus JC Leucoencefalopatia desmielinizante
incidência ou duração da neuropatia biópsia hepática, conversão soro- maneira, deve-se ficar atento a to-
pós-herpética. O tratamento da lógica e mudanças na carga viral da dos os sinais possíveis de apareci-
neuropatia pós-herpética inclui hepatite B e C em pacientes com mento da SIRI.
opióides, anti-depressivos tricí- hepatite viral crônica podem ajudar A história clínica detalhada de
clicos, gabapentina e adesivos de no diagnóstico. todos os pacientes com suspeita de
lidocaina tópica. SIRI deve ser levantada incluindo:
Citomegalovírus Outras infecções virais ● Sintomas (febre, tosse ou qual-
As principais manifestações clíni- Leucoencefalopatia Multifocal quer sintoma específico). No caso
cas associadas à infecção pelo Progressiva (LEMP) das infecções virais, deve-se estar
citomegalovírus na SIRI são: vitri- Trata-se de doença desmielini- atento ao aparecimento de lesões
tes, papilites, edema macular cis- zante do cérebro causada pelo ví- cutâneas, aparecimento de reações
toide e uveítes. A retinite típica pelo rus JC. A LEMP na SIRI apresen- inflamatórias próximas as lesões
CMV distingue-se da retinite asso- ta lesões semelhantes à tradicional, pré-existentes;
ciada à SIRI pela falta de inflama- porém com alterações inflamatórias ● Histórico de infecções oportu-
ção ocular na forma típica e pela significantes ao exame de imagem. nistas (IO): diagnósticos recentes e
proliferação de células inflamatórias Quando submetida à biópsia cere- passados;
oculares na retinite por SIRI. Esta bral, apresenta resposta inflamató- ● Tratamento de IOs: data de iní-
última é decorrente da presença de ria exacerbada, com inflamação cio, duração da terapia, resposta clí-
antígenos de CMV residuais e pro- mononuclear perivascular e predo- nica, aderência, falhas e resistência;
teínas que servem de estímulo mínio de células T CD8+. ● Início da terapia anti-retroviral:
antigênico. O uso de corticoesteróide na data, regime e interação de drogas;
Os pacientes geralmente têm LEMP está autorizado quando há ● Histórico de CD4 e carga viral.
retinite por CMV quiescente e, com presença de reações inflamatórias se- O exame físico deve ser realizado
o início da TARV, apresentam sin- veras e edema com efeito de massa. com muita atenção (temperatura,
tomas visuais. O diagnóstico das Sarcoma de Kaposi freqüência cardíaca e respiratória) e
manifestações oculares da SIRI re- Uma minoria de pacientes pode, o exame oftalmológico deve ser rea-
querem um alto grau de suspeição. frente à SIRI, desenvolver Sarcoma lizado em todos os pacientes.
Os sintomas inflamatórios são: de Kaposi. Pode também exacerbar Pacientes que iniciaram a TARV
vitrite, papilite e edema macular reas lesões pré-existentes, com apa- com CD4 < 100 cel/mm3 devem ser
sultando em sintomas de perda vi- recimento de novas lesões, inflama- monitorados clinicamente com cuida-
sual e escotomas. ção local ou desenvolver linfedema. do nas primeiras semanas de terapia.
O tratamento da retinite por Nestes casos, a quimioterapia pode Devem ser orientados sobre a SIRI e
CMV inclui ganciclovir ou vala- ser necessária para o tratamento que esta significa uma melhora
ganciclovir. O uso de corticoide das lesões. imunológica e não uma deteriorização
sistêmico apresenta certo grau de Molusco contagioso e clínica. A TARV não deve ser des-
sucesso, enquanto o tratamento da papiloma vírus continuada na maioria dos casos.
vitrite e uveite se beneficia com o Podem aparecer lesões novas ou
uso de corticosteróide intra-ocular. as lesões existentes ficarem mais
(*) Heverton Zambrini é médi-
Hepatite B e C exuberantes, com processo inflama-
co infectologista; Coordenador
Os doentes com hepatite viral tório localizado durante a SIRI. O
da Enfermaria de Infectologia
crônica B ou C podem enfrentar tratamento é da mesma forma que
do Hospital Heliópolis da SES/
“flares” ou, raramente, correm o ris- o habitual.
SP; médico assistente da Disci-
co de progredir para cirrose após o
plina de Infectologia do Hospi-
início da TARV. Desta forma é difí- Prevenção
tal das Clínicas da Faculdade de
cil a distinção entre uma hepatite Nas infecções virais tanto pode
Medicina da Universidade de
induzida por droga e uma hepatite ocorrer a forma de mascaramento
São Paulo.
associada à SIRI. Os achados da como a reação paradoxal. Dessa
INFECTOLOGIA HOJE Boletim trimestral de atualização técnico-científica da SBI, financiado pelo Programa Nacional de DST e Aids / Ministério
da Saúde e UNODC. Consultora técnica: Dra. Thaís Guimarães Editor: Fernando Fulanetti (MTb 21.186/SP) Coordenação: Givalda Guanás
Arte e diagramação: José Humberto de S. Santos. É permitida a reprodução do conteúdo desta publicação desde que citada a fonte.
DIRETORIA DA SBI (2008/10) Presidente: Juvencio José Duailibe Furtado Vice-Presidente: Marcelo Simão Ferreira 1º Secretário: Mauro José
Costa Salles 2ª Secretária: Beatriz Grinsztejn 1º Tesoureiro: Francisco Bonasser Filho 2º Tesoureiro: Carlos Roberto Brites Alves.
Coordenadores: João Silva de Mendonça (Científico),Thaís Guimarães (Divulgação) e Hamilton Antonio Bonilha de Moraes (Informática).
Sede da SBI: Rua Domingos de Moraes, nº 1061 - cj. 114 - CEP 04009-002 - Vila Mariana - São Paulo/SP. Tel/fax: (11) 5572-8958 / 5575-5647.
Website na internet: www.infectologia.org.br. E-mail institucional: sbi@infectologia.org.br

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Boletim de atualização da Sociedade Brasileira de Infectologia – ano II – nº 7 – Jul/Ago/Set 2008 www.infectologia.org.br

A SIRI, apesar de ser um fenômeno bem documentado, ainda carece de uma

co-infecção HIV/TB. Quanto mais TATB e, dependendo do nível de

Criptococose e SIRI em HIV/Aids

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