FOLHA DE CAMPO RUÍDO

EMPRESA: _________________________________________________________________

LOCAL: ___________________________________________ DATA: _________________

EMPREGADO AVALIADO: ___________________________________________________

CARGO: ___________________________________________MATRÍCULA:____________

IDENTIDADE: ________________________CPF:__________________________________

UTILIZA-SE EPI? ( ) Não ( ) Sim. Informar CA: ________________________________

___________________________________________________________________________

EQUIPAMENTO UTILIZADO:

MARCA MODELO NÚMERO SÉRIE

Nº DO EVENTO

FONTES GERADORAS DE RUÍDO:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ASSINATURA DO AVALIADOR: ______________________________________________

ASSINATURA DO AVALIADO: _______________________________________________

HORA ATIVIDADE
INÍCIO
 FOLHA DE CAMPO RUÍDO

FIM

OBSERVAÇÃO: FAZER REGISTROS FOTOGRÁFICOS DO EQUIPAMENTO NO

TRABALHADOR, FONTES DE RUÍDO E REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE.