ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE NÃO CONVIVÊNCIA DOS PAIS

(para pais separados ou que nunca conviveram e que não possuam cônjuge)
Marcar uma das opções:
FORAM CASADOS, MAS SÃO SEPARADOS EXTRAOFICIALMENTE
CONVIVERAM MAS ATUALMENTE SÃO SEPARADOS
NUNCA HOUVE CONVIVÊNCIA

Eu, , acadêmico(a) do
curso de da UESC, declaro sob as
penas da lei e conforme estabelecido no Edital de Seleção para Auxílio Permanência, que
meus pais, de fato, são separados (ou nunca conviveram) sendo que apenas meu/minha pai/mãe,
senhor(a) , pertence ao meu grupo familiar
e não possui nenhum(a) companheiro(a) atualmente.
Separados desde a seguinte data .

Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a

omissão ou apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes resultam na

minha eliminação sumária do Auxílio. Autorizo a Comissão Especial de Seleção ou quem a

Reitoria designar a confirmar e averiguar a informação acima.

Ilhéus, de de 2015.

Assinatura do(a) candidato(a) ao Auxílio: __________________________________________

Eu, , CPF: , RG: ,

assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das

penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

Assinatura pai ou mãe pertencente ao grupo familiar:________________________________

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ – UESC

Campus Prof. Soane Nazaré de Andrade, Km 16 – Rodovia Jorge Amado, KM. 16
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