Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações

FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO

CADASTRAR PACIENTE

Paciente

Cartão SUS:
Nome: Nome da mãe:
Nascimento: Idade: Sexo:( ) M ( )F Raça: Etnia:
Nº documento: Tipo:
Logradouro: N°: Complemento:
Bairro: Município: UF: País:
CEP: Zona: Urbana Rural
Telefone: ( ) Celular: ( ) e-mail:

FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO

Item de Notificação

Data de Via de Local de

Estratégia Imunobiológicos Lote Fabricante Dose Estabelecimento
aplicação Administração Aplicação

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Gestante Mulher Amamentando Criança em aleitamento

materno
Sim Não Ignorado
Mês de gestação no momento da vacinação: Sim Não Sim Não

Evento Adverso Provável

Tipo de Evento

Não Grave (EANG) – Qualquer outro evento que não esteja incluído nos critérios de evento adverso grave
Grave (EAG)
Erro de Imunização (EI)

Responsável pelo Preenchimento da Notificação

Nome: Telefone: ( ) Celular: ( )

Função: e-mail:
Data: Unidade de Saúde: Endereço:

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 FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO
Antecedentes

Algum EAPV
Algum EAPVanterior
anterior àà presente
presentevacinação?
vacinação? Sim
Sim Não
Não Ignorado
Ignorado

Data da Ocorrência EAPV anterior Vacina Relacionada ao EAPV anterior Conduta

Doenças Pré-existentes? Sim Não Ignorado

Doença Doença Doença Doença

Aids / HIV Diabetes Doença hepática Doença renal
Alergia a medicamento Doença auto-imune Doença neurológica ou psiquiátrica Outras (Especificar)
Alergia alimentar Doença cardíaca Doença pulmonar

História prévia de convulsões?

Sem história de convulsão Convulsão febril Convulsão afebril Ignorado

Uso de medicação anterior à vacinação? Sim Não Ignorado

Medicamento Via de Tempo de Uso Medicamento Via de Tempo de Uso contínuo

Adm. uso contínuo Adm. uso
Anticonvulsivante Medicamento Homeopático
Antitérmico Quimioterapia, Radioterapia
Corticóide Outros (Especificar)

Imunoglobulinas

Viajou nos últimos 15 dias?

Fez transfusão de sangue, componentes
ou derivados nos últimos 28 dias? Informações da Viagem
Sim

Sim Não Ignorado Data início: / / Data término: / /

Não
Local: Município:
Data da Transfusão: / / Ignorado

UF: País:

Eventos Adversos
Manifestações Locais

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
AbscessoAdversos
Eventos frio Exantema em sítio diferente
da administração
Abscesso Exantema generalizado
quente
Atrofia no sítio Linfadenopatia regional
de administração
Calor Linfadenopatia regional não
supurada (>3cm)
Celulite Linfadenopatia regional
supurada (>3cm)
Dor Nódulo
Edema Úlcera (>1cm)
Eritema ou Outros (Especificar)
Rubor

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 Manifestações Clínicas Sistêmicas / Gastrintestinais

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Diarréia Melena
Dor Náuseas
abdominal
Enterorragia Vômitos
Fezes com Outros (Especificar)
raia de sangue
Invaginação
intestinal

Manifestações Clínicas Sistêmicas / Cardiovasculares

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Bradicardia Taquicardia
Hipotensão Outros (Especificar)

Manifestações Clínicas Sistêmicas / Pele e Mucosas

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Angioedema Palidez
generalizado
Angioedema de Petéquias
laringe
Angioedema de Prurido generalizado
lábios
Angioedema de Púrpura
membros
Angioedema de Urticária generalizada
olhos
Cianose Urticária no sítio de
administração
Hiperemia e Outros (Especificar)
coceira nos olhos
Icterícia

Manifestações Clínicas Sistêmicas / Respiratórias

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Apnéia Rouquidão
Broncoespasmo Sensação de fechamento de
/ Laringoespasmo garganta
Dificuldade de Tiragem intercostal
respirar
Dispnéia Tosse seca
Dor de Taquipnéia
garganta
Espirros Outros (Especificar)
Rinorréia

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 Manifestações Clínicas Sistêmicas / Neurológicas

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Agitação Letargia
Alteração do Paralisia de membros
nível de inferiores
consciência
Ataxia Paralisia de membros
superiores
Convulsão febril Paralisia facial (Bell)
Convulsão Paresia
afebril
Convulsão focal Parestesia
Convulsão Respostas diminuídas ou
generalizada ausentes a estímulos
Desmaio Sinais neurológicos focais ou
multifocais
Hipotonia Outros (Especificar)

Outras Manifestações

Evento adverso Início Término Em Evento adverso Início Término Em

acompanhamento acompanhamento
Artralgia Febre > = 39°C (axilar)
Cefaléia Hiperemia bilateral dos olhos
Cefaléia e Vômito Hiperemia em articulações
Choro Persistente Lesões decorrentes de
(> = 3 horas) disseminação do BCG
Dificuldade de Mialgia
deambular
Edema articular Outros (Especificar)
Fadiga

Atendimento Médico? Sim Não Ignorado

Ambulatório / Consultório Observação (permanência na unidade de saúde por até 24 horas) Hospitalização (permanência na unidade de
saúde por tempo maior que 24 horas)

Nome do Hospital:

Município : UF: Data da internação: / / Data da alta: / /

Informações complementares (descrever apenas informações relevantes que complementam os dados da ficha)

Diagnóstico

Diagnóstico: Diagnóstico: Diagnóstico:

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 Evolução

Evento adverso associado ao BCG – Necessidade de administração de Izoniazida

Evento adverso associado ao BCG – Necessidade de administração de esquema tríplice / quádruplo
Cura sem sequelas Cura com sequelas Óbito Não é EAPV Perda de seguimento

Responsável pelo Preenchimento da Investigação

Nome*: Tel.: ( ) Cel.: ( )

Função*: email: email:

Data: / / Unidade de saúde: Endereço da unidade:

Encerramento

Conduta frente ao esquema vacinal (preenchimento pela Conduta frente aos erros de imunização (EI) e doses inadequadas
instancia estadual)

Esquema mantido Dose considerada válida

Esquema mantido com precaução (1*) Dose considerada inválida:
Contraindicação com substituição do esquema Repetir dose única o mais rápido possível
Contraindicação sem substituição do esquema Repetir dose o mais rápido possível considerando intervalo mínimo
Esquema encerrado Repetir dose com aprazamento de reforço
Suspensão da vacina por 10 anos Acompanhamento com dosagem de anticorpos
Ignorado Outros (Especificar):
Outros (Especificar):

(1*) Vacinar com supervisão em ambiente que possa atender intercorrências médicas.

Classificação de causalidade: Coordenações Estaduais

1) Informação disponível adequada

A - Consistente

A.1 – Reações inerentes ao produto, conforme literatura

A.1.1 – Associação a mais de uma vacina
A.2 – Reações inerentes à qualidade do produto
A.3 – Erros de Imunização (EI):
A.3.1 – Tipo de imunobiológico utilizado
A.3.2 – Erros de administração – Erro na técnica de aplicação
A.3.3 – Erros de administração – Uso incorreto de diluentes, administração de outros produtos que não sejam vacinas e/ou
diluentes
A.3.4 – Erros de manuseio (conservação de temperatura, transporte e armazenamento inadequado)
A.3.5 – Intervalo inadequado entre doses
A.3.6 – Validade vencida
A.3.7 – Erros de prescrição ou indicações (fora da idade recomendada)
A.3.8 – Ausência de avaliação de contraindicações ou precauções
A.3.9 - Outros (Especificar):

Informações Complementares (descrever detalhadamente o Erro de Imunização – EI)

A.4 – Reações de ansiedade associadas à vacinação

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 B – Indeterminada
B.1 – Relação temporal consistente, mas sem evidências na literatura para se estabelecer relação causal
B.2 – Os dados da investigação são conflitantes à causalidade
C – Inconsistente
C.1 – Condições subjacentes ou emergentes
C.2 – Condições causadas por outros fatores e não por vacinas

2) Informação disponível inadequada

D.1 - Inclassificável

Responsável pelo Preenchimento do Encerramento

Nome*:

Função*: email: email:

Data do preenchimento: / / UF: Tel.: ( ) Cel.: ( )

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