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Nome: Idade:
Endereço:
Data de nascimento: Estado civil:
Escolaridade:
( )Analfabeto ( )Ensino médio ( ) Ensino superior
incompleto completo
( )Alfabetização ( )Ensino médio completo ( )Ensino superior
incompleto
Condições socioeconômicas
( )Empregada ( )Desempregada ( )Pensionista ( )Aposentada
( )Estudante ( )Autônoma ( )Recebe auxilio
Profissão:
Condições de moradia
Tipos de moradia ( ) Própria ( ) Aluguel ( ) parentes.
Saneamento básico:
( )Palafitas Fornecimento de energia ( ) Sim ( ) Não
( )Barracos Abastecimento de água ( ) Sim ( ) Não
( ) Pau a pique (casa de Poço artesanal ( ) Sim ( ) Não
barro)
( )Alvenaria Rua asfaltada ( ) Sim ( ) Não
( )Condomínios de casas Chão batido. ( ) Sim ( ) Não
( ) Apartamentos Coleta de lixo ( ) Sim ( ) Não
Limpeza urbana ( ) Sim ( ) Não
Coleta e tratamento de Esgoto ( ) Sim ( ) Não
Fossa ( ) Sim ( ) Não
Medidas antropométricas
PA: Tax: Peso: Estatura: IMC:
Antecedentes obstétricos
Gesta (G) = nº de gestações atuais Parto: ( ) Cesário Aborto Filhos
( ) Nuligesta ( ) Normal ( ) espontânea
( ) Primigesta ( ) provocado
( ) multigesta ( ) gravidez ectópica
Antecedentes patológicos
Diabetes Hipertenção Tabagismo Etilismo
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Exames laboratoriais/imagens
Solicitados Resultados
TSH
T3
T4
Cortisol
Estradiol
Progesterona
Ultrassom das mamas
Transvaginal
Ultrassom da tireoide