Aula 06 - Parte 02

Legislação Aplicada à Regulação em Saúde Suplementar p/ ANS
Especialista e Técnico em Regulação e Analista Administrativo

Prof. Davi Sales – Aula 06
AULA 06 - PARTE 2:
TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS (E-BOOK) SOBRE A
LEI Nº 9.656/98 E SOBRE A LEI Nº 10.185/01.
SUMÁRIO PÁG
1. Introdução 2
2. Objetivos da aula 2
3. Saúde na Constituição Federal de 1988 3
3.1. Direito à saúde 3
4. Regulamentação do setor de saúde 5
5. Dos órgãos reguladores 5
5.1. Agência nacional de saúde suplementar - ANS 5
5.2. Conselho de saúde suplementar - CONSU 6
5.3. Câmara de saúde suplementar - CSS 6
6. Conceitos fundamentais 7
7. Das principais inovações trazidas pela Lei 9.656/98 8
7.1. Doenças e lesões preexistentes 8
7.1.1. Cobertura parcial temporária 13
7.2. Urgência e emergência 14
7.3. Cobertura diversa 19
7.4. Carência 20
7.4.1. Portabilidade de carências - o que é? 23
7.5. Isenção 27
7.6. Suspensão e rescisão 35
7.7. Reajuste 41
7.7.1. Faixa etária 42
7.7.2. Financeiro e técnico 47
7.7.2.1. Reajuste financeiro - reajuste anual 47
7.7.2.2. Reajuste por sinistralidade - reajuste técnico 49
7.8. Reembolso 50
7.9. Ressarcimento ao SUS 55
7.10. Manutenção da rede credenciada 62
8. Dos tipos de planos e suas coberturas 67
8.1. Plano referência 67
8.2. Plano ambulatorial 68
8.3. Plano hospitalar 68
8.4. Plano hospitalar com obstetrícia 72
8.5. Plano odontológico 74
9. Das exigências administrativas 74
9.1. Registro provisório da operadora e do produto 75
10. Da intervenção, liquidação extrajudicial e liquidação judicial 76
11. Do regime repressivo 78
11.1. Penalidades 79
12. Da adaptação dos planos antigos 80
12.1. Caso de não adaptação 81
13. Considerações finais 82
Prof. Davi Sales www.estrategiaconcursos.com.br Página 1 de 82

1. INTRODUÇÃO
Olá, nobres alunos e alunas.
Hoje é dia de vermos a teoria sobre a Lei nº 9.656/98. Bateremos todos os

pontos interessantes dessa fundamental norma a ser cobrada em prova.
A aula está bastante complexa, pois resolvemos abordar os pontos com um

nível de complexidade máximo, tendo em vista ser a norma mais importante, a
nosso ver, para o certame. Tenham certeza de que vocês sairão com o melhor
conhecimento para a prova. Verdadeiros mestres sobre o tema.
Colacionamos várias decisões e notícias dentro dos quadros de

jurisprudência. Isso possui a finalidade de ampliar a compreensão sobre o tema e
entender como o mundo jurídico vem se posicionando a respeito dos assuntos. É de
fundamental importância a leitura, pelo menos, dos trechos negritados, OK?
Sem moleza, minha gente, pois a aprovação se aproxima.
Vamos que vamos!!! Grande abraço!
FÉ NA MISSÃO!!!
Profs. Davi Sales e Adriana Braga.
2. OBJETIVOS DA AULA
OBJETIVOS DA AULA 06
Lei nº 9.656/98 - Dispõe sobre os planos e seguros
Ler previamente
privados de assistência à saúde e a parte 1 desta aula.
Estudar para a
Esta aula.
próxima aula

3. SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
Segundo Pedro Lenza, 2012, conforme a CF/88 a saúde é direito de todos e

dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Nos termos do art. 197, são de relevância pública as ações e serviços de

saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de
direito privado.
Como se sabe, a doutrina aponta a dupla vertente dos direitos sociais,

especialmente no tocante à saúde, que ganha destaque, enquanto direito social, no
texto de 1988: a) natureza negativa: o Estado ou terceiros devem abster-se de
praticar atos que prejudiquem terceiros; b) natureza positiva: fomenta-se um Estado
prestacionista para implementar o direito social.
Nos termos do art. 6º da CF/88 (ECs nos 26/2000 e 64/2010), o ser humano
apresenta-se como destinatário dos direitos sociais, que foram estabelecidos como
sendo educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a
segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância e a
assistência aos desamparados.
Nesse contexto, com razão, anota José Afonso da Silva que, juntamente com
o título dos direitos fundamentais, a ordem social forma o núcleo substancial do
regime democrático.
3.1. DIREITO À SAÚDE
Segundo o art. 196 da Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de

todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que

visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Consoante lição de Dirley da Cunha Jr. e Marcelo Novelino, 2013, por sua
íntima ligação com o direito à vida e com a dignidade da pessoa humana, o direito à
saúde possui um caráter de fundamentalidade que o inclui, não apenas dentre os
direitos fundamentais sociais (CF. art. 6º), mas também no seleto grupo de direitos
que compõem o mínimo existencial.
O dispositivo que consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado

(CF art. 196) está consubstanciado em uma norma de natureza principiológica que
estabelece fins a serem buscados pelo Estado sem, no entanto, especificar os
meios a serem utilizados para tanto.
Por sua vinculação direta à dignidade da pessoa humana, o direito à saúde é

titularizado por todas as pessoas que estejam no território brasileiro,
independentemente da nacionalidade (brasileiro ou estrangeiro) e do país de
domicílio (ver comentários ao art.5º). O principal destinatário do devem sem dúvida,
é o Estado (gênero), sendo todos os entes federativos solidariamente responsáveis
(CF, art. 23, II). No entanto, isso não excluiu a responsabilidade da família e da
sociedade nesta área, cujos papéis são extremamente relevantes para conferir
maior efetividade a este direito fundamental.
A Constituição impôs aos poderes públicos a adoção de políticas sociais e

econômicas de caráter preventivo (e.g, redução do risco de doença e de outros
agravos) e reparativo. O princípio do acesso universal e igualitário às ações e
serviços de saúde, enquanto concretização do principio da isonomia (CF, art. 5º),
impõe aos poderes públicas a dever de agir fornecendo, a todos, prestações
materiais e jurídicas adequadas à promoção e proteção da saúde, bem como sua
recuperação nos casos de doença, independentemente da situação econômica do
indivíduo (STF - RE (AgR) 271.286/RS, rel. Min. Censo de Mello, Julgamento:
12/09/2000).
As prestações de serviços de saúde, apesar de abertas a iniciativa privada,

estão submetidas ao controle do Estado, a quem foi atribuído também o dever de
regulamentar as ações e serviços nesta área e fiscalizar o cumprimento das normas
que dispõem sobre o tema (CF art. 197).

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de

saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei,
sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo
sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e,
também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Considerando a relevância pública das ações e serviços de saúde, cabe ao

Ministério Público zelar pelo efetivo respeito aos direitos assegurados neste âmbito
pela Constituição e promover as medidas necessárias a sua garantia (CF. art. 129,
II).
4. REGULAMENTAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE
A regulamentação do setor de saúde suplementar surge em 1998, quando o

SUS já apresentava pelo menos cinco marcos em seu processo de construção: a
Lei Orgânica da Saúde, a Lei n' 8.080/90, a extinção do INAMPS, a NOB - Norma
Operacional Básica/93 e a implantação do PAB - Piso de Atenção Básica/98.
5. DOS ÓRGÃOS REGULADORES
5.1. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
Criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a Agência Nacional de

Saúde Suplementar - ANS, autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério
da Saúde, é o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades de assistência suplementar à saúde. Tem por finalidade institucional
promover a defesa do interesse público, regulando as operadoras e suas relações
com prestadores de serviços e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento

das ações de saúde do País. Possui autonomia administrativa, financeira,
patrimonial, de gestão de recursos humanos e de decisão técnica.
É responsável pela elaboração de rol de procedimentos e coberturas, normas

para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, segmentação dos planos,
critérios de controle de qualidade e fiscalização dos planos de saúde, levantamento
e consolidação das informações de natureza econômico-financeira das operadoras,
intervenção e liquidação das empresas em situação de insolvência, entre outras
tarefas.
5.2. CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU

é órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com
competência para: I. estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes
gerais do setor de saúde suplementar; II. aprovar o contrato de gestão da ANS; III.
supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; IV. fixar diretrizes
gerais para implementação no setor de saúde suplementar; e V. deliberar sobre a
criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas
decisões.
O órgão é composto peão Chefe da Casa Civil da Presidência da República

(que é o presidente do Conselho), pelos Ministros da Saúde, Fazenda, Justiça,
Planejamento, Orçamento e Gestão.
5.3. CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CSS
Instituída no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei n'

9.961/2000, possui caráter permanente e consultivo, não possuindo direito a voto,
mas tão somente o de opinar. Dessa Câmara participam, em síntese, órgãos de
defesa do consumidor, como o Procon e o IDEC, órgãos de associações

profissionais, como o Conselho Federal de Medicina, e representantes das
empresas de planos e seguros-saúde dos mais diversos tipo.
6. CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Primeiramente, precisamos identificar quem se obriga às disposições da lei

que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Submetem-
se às disposições dessa Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam
planos de assistência à saúde. Não há qualquer distinção legal quanto às pessoas
jurídicas operadoras.
A Lei nº 9.656/98 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde a

pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de
assistência à saúde.
Por ser de sua competência legal, a Agência Nacional de Saúde

Suplementar- ANS, em 27 de outubro de 2000, publicou a RDC nº 39, que, entre
outras disposições, classifica as operadoras em diversas modalidades. Não
adentraremos em tal detalhamento por não ser objeto de nosso certame.
O artigo 1º da Lei nº 9.656/98 traz a definição de Plano Privado de

Assistência à Saúde como aquele que se caracteriza pela prestação continuada de
serviços, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite
financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por
profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de
rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor.
O supramencionado dispositivo legal ainda nos localiza quanto à Carteira,

que é o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços
de assistência à saúde com todos os direitos e obrigações nele contidos.

7. DAS PRINCIPAIS INOVAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI 9.656/98
7.1. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
Destaca-se como o primeiro ponto a ser discutido, pois é a campeã de

reclamações, em razão da negativa de cobertura por parte das operadoras.
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 11, veda a exclusão de cobertura às

doenças e lesões preexistentes, mas estabelece o prazo de 24 meses para o
atendimento. Mas como saber qual a abrangência dessa norma? A Resolução do
CONSU nº 2, de 3 de novembro de 1998, definiu: " . . . doenças e lesões
preexistentes são aquelas que o consumidor- ou seu responsável saiba ser portador
ou sofredor, à época da contratação...".
Subsistem, entretanto, dúvidas sobre essa definição. Do ponto de vista médico, não
há como conceituar "preexistência" pela dificuldade de se identificar o momento em
quis se inicia a doença. Na verdade, as empresas do setor criaram esse termo como
mais um mecanismo para restringir a cobertura dos contratos, considerando a
doença já existente quando da contratação do plano. Diante dessa polêmica, os
representantes dos profissionais de saúde e dos órgãos de defesa do consumidor
submeteram à ANS questionamento formal quanto à ilegalidade do conceito,
obtendo como posição final: "... urge que as partes interessadas absorvam o
conceito de preexistência".
Ora, se não há mais como discutir o conceito legal de preexistência, as

empresas deverão ser extremamente cuidadosas em sua contratação, buscando o
maior número de informações possível para formar um dossiê de seu usuário.
Constatando a operadora ser a doença preexistente, deve comunicar ao

consumidor esse fato. Caso ele não concorde com a alegação, toda a
documentação terá de ser remetida ao Ministério da Saúde, que efetuará o
julgamento administrativo da procedência ou não da alegação.

Entretanto, o legislador deixou claro que, enquanto não houver decisão final
do Ministério da Saúde, o atendimento não poderá ser suspenso (artigo 7º, § 7º, da
Resolução CONSU nº 2).
Vale ressaltar que não será a simples alegação de preexistência que

ensejará a negativa da cobertura. O artigo 11 da Lei nº 9.656/98 deixou claro que
será da operadora o ônus de demonstrar que a doença, para cujo tratamento nega
atendimento, antes de transcorridos dois anos de contratação, é preexistente. Tal
dispositivo, inclusive, está em consonância com o Código de Defesa do
Consumidor, em especial com os dispositivos a seguir transcritos:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a

inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil,
quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando
for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de
experiências.
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de

maneira mais favorável ao consumidor.
No entanto, os órgãos de defesa do consumidor entendem que, para a

negativa de cobertura ter validade, além de alegar e provar a efetiva preexistência
da doença, a operadora deverá provar, ainda, o conhecimento prévio do
consumidor,caracterizando assim a má-fé. Em síntese. se o consumidor. em
violação clara ao princípio da boa-fé, omitir doença no ato da contratação, não
poderá ter cobertura dos custos com o tratamento. Contudo, se não tiver
mencionado a doença por não ter conhecimento de sua existência, e a operadora
tiver admitido sua adesão sem tomar certas providências, terá de arcar com total
cobertura, pois assumiu os riscos da contratação.

Processo: REsp 229078 SP 1999/0080174-1
Relator(a): Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR
Julgamento: 08/11/1999
Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA
Publicação: DJ 07.02.2000 p. 167
Ementa
SEGURO SAÚDE. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame. - A empresa que

explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem
submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua
contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado. - O fato de
ter sido aprovada a cláusula abusiva pelo órgão estatal instituído para fiscalizar a
atividade da seguradora não impede a apreciação judicial de sua invalidade.
Recurso não conhecido.
Processo: APL 262381920028070001 DF 0026238-19.2002.807.0001
Relator(a): JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA
Órgão Julgador: 6ª Turma Cível
Publicação: 19/08/2009, DJ-e Pág. 82
Ementa
PROCESSO CIVIL E CIVIL. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. DOENÇA

PREEXISTENTE. VERIFICAÇÃO PRÉVIA DO ESTADO DE SAÚDE DO

SEGURADO. DEVER INARREDÁVEL DA SEGURADORA. PRAZO DE CARÊNCIA.
DISPENSA. ESTADO DE EMERGÊNCIA. LEI 9658/98. UTILIZAÇÃO DE
MATERIAIS IMPORTADOS. COBERTURA.
I - SE A SEGURADORA FIRMOU O CONTRATO SEM A CAUTELA DE

VERIFICAR O ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO, RECEBENDO AS
PRESTAÇÕES MENSAIS, NÃO LHE É LÍCITO INVOCAR O DISPOSTO NOS
ARTIGOS 765 E 766 DO CÓDIGO CIVIL PARA SE EXIMIR DA OBRIGAÇÃO
PACTUADA.
II - A CLÁUSULA QUE NEGA COBERTURA PARA AS DOENÇAS

PREEXISTENTES É NULA DE PLENO DIREITO, POIS ABUSIVA E EM
DESCOMPASSO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR,
NOTADAMENTE A NORMA PREVISTA NO ART. 51, IV.
III - NÃO HÁ DE SER APLICADA A REGRA DO ART. 11 DA LEI N.º 9.656/98,

QUE PERMITE A EXCLUSÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS PREEXISTENTES
ATÉ O PRAZO MÁXIMO DE 24 MESES, QUANDO SE TRATAR DE ESTADO DE
EMERGÊNCIA, QUE IMPLIQUE RISCO DE VIDA OU DE LESÕES
IRREPARÁVEIS, PORQUANTO O ART. 12, § 2º, I, DA CITADA LEI, DISPENSA,
NESSES CASOS, O CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA, SENDO
OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO.
IV - A INDENIZAÇÃO DEVE INCLUIR OS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO NO PACIENTE PARA
RECUPERAR SUA SAÚDE, NÃO PODENDO FICAR AO ARBÍTRIO DA
SEGURADORA A EXCLUSÃO DE DETERMINADOS PROCEDIMENTOS E
MATERIAIS.
V - NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
TJMS - Apelação Cível: AC 32648 MS 2011.032648-9
Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível
Classe: Apelação Cível - Ordinário

Consoante disposição contida no art. 20 da Lei 8.213/91, a lesão comumente

conhecida por LER/DORT tem natureza de acidente de trabalho, incluindo-se,
ademais, no conceito de acidente pessoal definido no contrato de seguro, e, por
isso, enseja o pagamento da apólice referente à indenização de invalidez
permanente por acidente.
As cláusulas excludentes da cobertura securitária devem ser interpretadas

restritivamente e, no caso de dúvida, em benefício do segurado, tendo em
vista a relação entabulada jurídica de consumo entre as partes.
A alegação de doença preexistente não pode prosperar para a negativa de

pagamento do seguro, se a seguradora não aferiu as condições de saúde da
segurada, por ocasião da contratação.
(...)
Vejamos jurisprudência desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL -AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA -

SEGURO DE VIDA -ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE À
CONTRATAÇÃO -AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO QUANDO DA CONTRATAÇÃO
-RISCO ASSUMIDO -SEGURADORA QUE CONCRETIZA O SEGURO SEM
EXAME PRÉVIO, PASSANDO A RECEBER OS VALORES DO PRÊMIO, E VEM,
APÓS O ÓBITO DO SEGURADO, INVESTIGAR SUA VIDA PREGRESSA E SE
NEGAR À COBERTURA SECURITARIA -INDÍCIO DE MÁ-FÉ -CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR -PRINCÍPIO BASILAR DA BOA-FÉ OBJETIVA -
SENTENÇA PARCIALMENTE MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
-REFORMADA APENAS PARA DETERMINAR QUE OS JUROS DE MORA
INCIDAM A PARTIR DA CITAÇÃO -CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A
seguradora está obrigada a pagar indenização no caso de não ter submetido o
segurado a exame prévio de saúde, não podendo prevalecer a alegação de
conhecimento prévio de doença preexistente e de omissão de informação na
contratação, por parte do segurado. Ao concretizar o seguro sem exigir
exames prévios, passando a receber o pagamento do prêmio, age de má-fé a
seguradora, fora dos princípios morais condizentes com a boa-fé objetiva, que

é princípio basilar do sistema de proteção ao consumidor, quando, após o
óbito do segurado, quer se eximir da obrigação de pagar o valor
correspondente ao seguro, sob a alegação de doença preexistente que ela
própria não investigou quando da celebração do contrato. (Ac , 1ª T., Rel. Des.
João Maria Lós, j. 14/09/2011)
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA -CONSÓRCIO DE VEÍCULO -

CONTRATAÇÃO DE SEGURO - FALECIMENTO SEGURADO - DOENÇA
PREEXISTENTE - MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA - INDENIZAÇÃO DEVIDA -
RECURSO PROVIDO. A alegação de doença preexistente não pode prosperar,
se a seguradora, por ocasião da contratação, não aferiu as condições de
saúde do segurado, para o fim de estabelecimento de eventuais cláusulas de
não-indenizar. Ainda que o apelado já tivesse ciência da doença quando
assinou o contrato de seguro, deve ser presumida a sua boa-fé, uma vez que
as apeladas não se desincumbiram do ônus de comprovar que prestaram
todas as informações necessárias e devidas. (Ac , 5ª T., Rel. Des. Sideni Soncini
Pimentel, j. 08/12/2011)
7.1.1. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA
A cobertura parcial temporária é aquela que admite, durante um prazo

determinado, a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade relativos às doenças
preexistentes. Deve ter duração máxima de 24 (vinte e quatro) meses a partir da
data da contratação (artigo 11 da Lei Nº 9.656/98).
Nos casos de atendimento de urgência e emergência relacionados com a

doença preexistente, haverá cobertura igual àquela assegurada na segmentação
ambulatorial, independente do contrato (§ 1º do artigo 5º da Resolução CONSU nº
2).
Conclui-se então que, findo o prazo de 2 (dois) anos, a cobertura passará a

ser integral, nos moldes do plano contratado, sem qualquer prestação adicional.

Entende-se, inclusive, que o mais justo seria a cobrança de um menor preço
durante os 2 (dois) primeiros anos, pois há diminuição do risco da operadora.
7.2. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, traz como sendo obrigatória a

cobertura do atendimento nos casos de: I. de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente; e II. de urgência, assim
entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional.
Claro está que qualquer plano, de acordo com suas características de

segmentação, deverá incluir cobertura aos procedimentos de urgência e emergência
no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas - ressalvadas apenas as restrições
anteriormente abordadas quanto à eventual preexistência da doença.
TJRJ - APELACAO: APL 25119 RJ 2009.001.25119
Processo: APL 25119 RJ 2009.001.25119
Relator(a): DES. CELIA MELIGA PESSOA
Órgão Julgador: DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL
Publicação: 25/06/2009
Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SÁUDE. RECUSA A CUSTEIO DE INTERNAÇÃO
HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DE PARTO PREMATURO. PERÍODO DE
CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA
CONFIGURADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. A fixação de prazos de
carência em contratos de plano de saúde é expressamente autorizada pelo art.
12, V, da Lei 9656/98. Desta forma, não há que se falar em ilegalidade da
cláusula contratual que estabelece em 300 dias o prazo de carência para
atendimento em obstetrícia e neonatologia (cláusula 13.1, V - fls. 89). Ocorre
que a própria lei 9695/98, em seu art. 35-C, excepcionou a regra da
possibilidade de negativa de atendimento decorrente da carência contratual,
ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de
emergência, urgência, ou de planejamento familiar. E é exatamente esta a
hipótese dos autos, em que a autora, grávida, dirigiu-se ao hospital apresentando
quadro de sangramento transvaginal, dor no baixo ventre, contrações uterinas e
colo dilatado, a indicarem a ocorrência de parto prematuro, razão pela qual houve
solicitação médica de internação, conforme devidamente comprovado pelo atestado
médico de fls. 14. Comprovado o caráter de urgência do procedimento de
internação, decorrente de complicações no processo gestacional, conclui-se
que se subsume na hipótese no inciso II do art. 35-C da Lei 9656/98, sendo
obrigatória a cobertura do atendimento. Neste passo, afigurou-se indevida a
negativa da ré ao pedido de internação da autora, eis que presente também a
situação de emergência prevista no inciso I do referido dispositivo legal, ante
o risco de morte e de lesões irreparáveis que o atraso na realização de um
parto prematuro pode acarretar à paciente e ao nascituro. Artigo 12, inc. V,
alínea c, da Lei 9656/98, que determina expressamente que, em casos de
urgência de emergência, o prazo máximo de carência que pode ser
estabelecido pelo plano de saúde é de 24 horas. Ressalte-se ainda a completa
impossibilidade de se estabelecer limitação temporal para a cobertura dos
atendimentos em situação de urgência ou emergência, não havendo que se
falar em garantia de cobertura somente para as primeiras doze horas de
atendimento. Isto porque a relação jurídica mantida entre as partes tem
natureza tipicamente consumerista, estando submetida aos princípios e
normas protetivas do CDC, à luz do que afigura-se flagrante a ilegalidade e a

abusividade da cláusula contratual que limita a doze horas o tempo de
cobertura do atendimento em casos de emergência e urgência. Incidência do
art. 51, IV, do CDC. Determinações contidas na Resolução 13/98 do Conselho
de Saúde de Suplementar (CONSU) - norma de caráter eminentemente
administrativo -, que não podem suplantar as determinações contidas na Lei
9565/98 e no CDC, em respeito à hierarquia das normas legais, não cabendo
qualquer reflexão mais aprofundada nesta seara. Precedentes do STJ e desta
Corte. Reforma da sentença. Procedência da pretensão autoral. Inversão dos ônus
sucumbenciais. Estando a sentença em confronto com jurisprudência dominante do
STJ e deste Tribunal, impõe-se a sua reforma para julgar procedente a pretensão
inicial, razão pela qual, na forma do art. 557, § 1º-A do CPC, DOU PROVIMENTO
AO RECURSO.
TJRS - Apelação Cível: AC 70046474425 RS
Processo: AC 70046474425 RS
Relator(a): Gelson Rolim Stocker
Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível
Publicação: Diário da Justiça do dia 06/06/2012
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO

DE URGÊNCIA E OU EMERGÊNCIA. APLICAÇÃO DA LEI 9656/98 E DO CDC.
DANOS MATERIAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. DANO
EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADO.
- A autora possuía direito ao atendimento médico, por se tratar de caso de

urgência. Aplicabilidade dos arts. 47 e 51, IV do CDC e arts. 10 e 35-C, da Lei nº
9.656/98. Precedentes desta Corte.

- Os recibos juntados aos autos provam os gastos efetuados pela autora, de forma
que é mantido o valor da indenização a título de dano material. DANO
EXTRAPATRIMONIAL.
- Configurado dano...
Apresento a seguir julgado super esclarecedor do TJDF para nossa prova,

pessoal. Temas super importantes tanto de Legislação de Saúde quanto de Direito
do Consumidor. Trechos mais importantes negritados, conforme praxe.
TJDF - Apelação Cível: APL 610703420098070001 DF 0061070-34.2009.807.0001
Processo: APL 610703420098070001 DF 0061070-34.2009.807.0001
Relator(a): TEÓFILO CAETANO
Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. ACIDENTE

PESSOAL. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA.
COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (24 HORAS). CUMPRIMENTO.
INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DE TEMPO. ABUSIVIDADE. MODULAÇÃO À
PREVISÃO CONTRATUAL E DESTINAÇÃO DAS COBERTURAS CONTRATADAS.
RECUSA INJUSTIFICADA. ILÍCITO CONTRATUAL. CHEQUE-CAUÇÃO.
EXIGÊNCIA. CONSUMIDOR ACOBERTADO POR PLANO DE SAÚDE.
RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 44/2003 - ANS. ILEGALIDADE. INVALIDAÇÃO.

3. CONQUANTO LEGÍTIMA A FIXAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA
VIGÊNCIA DAS COBERTURAS DERIVADAS DE PLANO DE SAÚDE, A
CONDIÇÃO DEVE SER PAUTADA PELO LEGALMENTE ESTABELECIDO,
RESULTANDO QUE, NAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU
EMERGÊNCIA, SUA FIXAÇÃO É LIMITADA AO PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS,
CONSOANTE O ESTABELECIDO PELO LEGISLADOR COMO FORMA DE
VELAR PELA PRESERVAÇÃO DO OBJETIVADO COM A FORMALIZAÇÃO DO
CONTRATO, ESSA PREVISÃO DEVE PAUTAR O AVENÇADO DE FORMA A
SER RESGUARDADA A EFETIVIDADE ALMEJADA PELO CONSUMIDOR
CONTRATANTE (LEI Nº 9.656/98, ARTS. 12, V, E 35-C).
4. DE ACORDO COM O LEGISLADOR DE CONSUMO, SÃO NULAS DE PLENO

DIREITO, ENTRE OUTRAS, AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RELATIVAS AO
FORNECIMENTO DE PRODUTOS E SERVIÇOS QUE ESTABELEÇAM
OBRIGAÇÕES INÍQUAS, ABUSIVAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM
FRANCA DESVANTAGEM OU SEJAM INCOMPATÍVEIS COM A BOA-FÉ OU
EQUIDADE, PRESUMINDO-SE EXAGERADA A VANTAGEM QUE RESTRINGE
DIREITOS OU OBRIGAÇÕES FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO
CONTRATO, DE TAL MODO A AMEAÇAR SEU OBJETO OU O EQUILÍBRIO
CONTRATUAL, EMOLDURANDO-SE NESSA PREVISÃO A REGULAÇÃO
CONTRATUAL QUE RESTRINGE O PRAZO DE INTERNAÇÃO DO
CONSUMIDOR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA OS
TRATAMENTOS DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA POR FRUSTRAR O
OBJETIVADO COM A CONTRATAÇÃO DO PLANO (CDC, ART. 51, INCISO IV, E
§ 1º, INCISO II).
5. EMERGINDO DA REGULAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL CONFERIDA AO

FATO DE QUE O ATENDIMENTO DERIVADO DE ACIDENTE PESSOAL QUE
ENCERRA LESÃO CORPORAL DE NATUREZA GRAVE, IMPLICANDO RISCO DE
MORTE, ENQUADRA-SE COMO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA, O
TRATAMENTO A SER MINISTRADO AO BENEFICIÁRIO DAS COBERTURAS,
SUPLANTADO O PRAZO DE CARÊNCIA, NÃO ESTÁ SUBMETIDO A NENHUMA
LIMITAÇÃO TEMPORAL, OBSTANDO QUE A OPERADORA SE RECUSE A
CUSTEAR AS DESPESAS DO TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DO QUAL

NECESSITARA COM LASTRO EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE RESTRINGE
AS COBERTURAS OFERECIDAS COM LASTRO EM CRITÉRIO TEMPORAL,
DESPREZANDO AS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO PACIENTE (STJ,
SÚMULA 302).
6. AOS PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES É VEDADO,

POR REGULAÇÃO PROVENIENTE DO ÓRGÃO COMPETENTE - RESOLUÇÃO
NORMATIVA ANS Nº 44/2003, ART. 1º - EXIGIR DOS BENEFICIÁRIOS DE
PLANOS DE SAÚDE QUALQUER GARANTIA DESTINADA A RESGUARDAR AS
COBERTURAS DAS QUAIS NECESSITAM, EMERGINDO DESSA REGULAÇÃO
QUE, EM TENDO O NOSOCÔMIO, COMO CONDIÇÃO PARA O FOMENTO DOS
SERVIÇOS DOS QUAIS NECESSITARA A BENEFICIÁRIA DE PLANO DE
SAÚDE EM CARÁTER EMERGENCIAL, EXIGIDO CHEQUE-CAUÇÃO, INCORRE
NA PRÁTICA DE ILÍCITO CONTRATUAL, ENSEJANDO A INVALIDAÇÃO DA
GARANTIA QUE OFERECERA, RESULTANDO DESSA RESOLUÇÃO NA SUA
NECESSÁRIA INSERÇÃO NA COMPOSIÇÃO DA RELAÇÃO PROCESSUAL E NA
SUA SUJEIÇÃO AOS EFEITOS INERENTES À ELUCIDAÇÃO DA LIDE SOB ESSA
MOLDURA.
7.3. COBERTURA DIVERSA
A Lei Nº 9.656/98 trouxe ainda, além da regulamentação da matéria,

inovações quanto à cobertura de procedimentos que, antes de sua edição, eram
expressamente negados e excluídos. Dentre eles ressaltaremos os mais
importantes.
Uma relevante obrigatoriedade foi instituída no art. 10-A, que dispõe:
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do §

1º do art. 1º desta Lei, por meio de sua rede de unidades
conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva
de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas

necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de
utilização de técnica de tratamento de câncer.
7.4. CARÊNCIA
As carências são cláusulas que operam uma limitação na eficácia do

contrato: para determinadas doenças ou espécies de tratamentos, a
responsabilidade de cobertura da contratada somente irá ter início a partir do
transcurso de certo período, previamente estipulado em contrato.
A norma regulamentadora estipulou os limites máximos de carência

estabelecendo em seu artigo 12, V, os seguintes prazos:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos

casos de urgência e emergência.
No art. 11, normatiza prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses para

doenças e lesões preexistentes, conforme já vimos anteriormente nesta aula.
Portanto, toda cláusula que contiver prazo de carência acima do previsto em lei será
considerada nula de pleno direito.
TJSP - Apelação: APL 263628420108260003 SP 0026362-84.2010.8.26.0003
Processo: APL 263628420108260003 SP 0026362-84.2010.8.26.0003
Relator(a): Alcides Leopoldo e Silva Júnior

Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado
Ementa
PLANO DE SAÚDE Recusa do custeio das despesas médico-hospitalares e à

internação em UTI, sob alegação de prazo de carência oriunda de CPT - Cobertura
Parcial Temporária, devido a doença preexistente Situação de emergência - Prazo
de carência afastado Consumidor - Inteligência do art. 12, V, alínea c e do art.
35-C, ambos da Lei n. 9.656/98 Redução do prazo de carência para 24 horas.
Precedentes desta Câmara e do C. STJ Dano moral Caracterização Recurso
desprovido com observação.
Processo: APL 2230271020098260100 SP 0223027-10.2009.8.26.0100
Relator(a): Elliot Akel
Ementa
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM COBRIR AS DESPESAS

COM A INTERNAÇÃO DA AUTORA. ALEGADA FALTA DE CUMPRIMENTO DE
PRAZO DE CARÊNCIA - INADMISSIBILIDADE - EVIDENTE SITUAÇÃO DE
EMERGÊNCIA. NÃO APLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA DE CENTO E
OITENTA DIAS - AÇÃO JULGADA PROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA.
LITIGÂNCIA DE MÁ FÉ NÃO CARACTERIZADA - RECURSO DESPROVIDO.

O legislador ainda exigiu que os contratos venham com dispositivos claros
que indiquem os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e
exames (artigo16, III, da Lei nº 9.656/98).
O professor Rizzatto, em sua obra Comentários à Lei de Plano Privado e

Assistência à Saúde, p.12, leciona que: "Caso a operadora não apresente cláusula
contratual limitando as coberturas a períodos de carência, então, deve-se entender
que não foi fixado nenhum prazo para o não atendimento. Logo, nesta hipótese,
assinando o contrato, estarão em vigor todas as situações de cobertura".
Cabe ainda dentro deste tópico vermos as vedações impostas pela Lei
quanto ao tem carência.
Art. 13.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados

individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo
vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por

fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior
a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses
de vigência do contrato, desde que o consumidor seja
comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de
inadimplência; e
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em

qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do
titular.
O Guia do Consumidor do IDEC (página 32) nos revela que a prática da

recontagem de carência é comum entre as empresas do setor. Trata-se de uma
forma disfarçada de punição para quem atrasa o pagamento. Funciona da seguinte
maneira: se o consumidor atrasa 3 (três) dias o pagamento da mensalidade, fica

sem poder usar o plano pelos próximos 3 (três) dias; se atrasa 15 (quinze), é
penalizado com uma carência de 15 (quinze) dias - independente de estar ou não
no período de carência específica para procedimentos.
Oportuno, ainda, ressalvar a explicação fornecida pelo mestre ROBERTO A.

CASTELLANOS de que o atraso no pagamento deve apenas possuir
consequências meramente financeiras (juros, correção e multa), não podendo dar
ensejo à recontagem ou imposição de novo prazo de carência, resultando em
nulidade as cláusulas que assim dispuserem, diante de sua flagrante abusividade.
7.4.1. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS - O QUE É?
É o direito a mudar de plano de saúde sem cumprimento de novos prazos de

carência.
A possibilidade de mudar de plano de saúde levando consigo os períodos de

carência já cumpridos é uma realidade desde abril de 2009, para os beneficiários de
planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a regulamentação do
setor. Entre os principais ganhos para o consumidor com a nova resolução estão a
extensão do direito para os beneficiários de planos coletivos por adesão e a
instituição da portabilidade especial para clientes de operadoras extintas.
A Resolução Normativa nº 252 da Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), que amplia as regras de portabilidade de carências, ) foi publicada no Diário
Oficial da União de 29 de abril de 2011, concedendo um prazo de 90 dias para as
operadoras se adaptarem.
A norma atingiu de imediato cerca de 13,1 milhões beneficiários, que

passaram a ter direito a mudar de plano de saúde sem cumprimento de novos
prazos de carência. A medida aumentou o poder de decisão do consumidor, fez
crescer a concorrência no mercado e, em consequência, gerou melhoria do
atendimento prestado ao beneficiário de plano de saúde.
Para aproveitar a portabilidade, o cliente precisa estar com o pagamento das

mensalidades em dia. A nova regra permite que ele mude de um plano de

abrangência municipal, por exemplo, para outro com cobertura em todo o estado ou
nacional.
Foi instituída também a portabilidade especial para 4 casos específicos: para

o beneficiário de operadora que tenha o registro cancelado pela ANS
compulsoriamente; para o usuário de um plano de saúde que esteja em processo de
Liquidação Extrajudicial; para o beneficiário do plano de saúde de empresa para a
qual foi determinada a transferência compulsória dos clientes para outra operadora
e não houve interessados em assumir esses clientes; e para o beneficiário de plano
de saúde em que tenha ocorrido a morte do titular do contrato.
Nos três primeiros casos, a portabilidade especial só ocorrerá se for realizada

dentro do prazo de 60 dias a contar de Resolução específica publicada pela ANS.
No caso de morte do titular do contrato de plano de saúde, o prazo de 60 dias para
exercício da portabilidade especial se inicia no dia do falecimento. Pelos critérios
diferenciados da Portabilidade Especial não haverá a restrição do mês do
aniversário do contrato para efetuar a portabilidade e não será exigida a
permanência mínima no plano. Mas serão exigidos adimplência, tipo compatível e
faixa de preços iguais ou inferiores ao do plano anterior.
Processo: APL 231430520118260011 SP 0023143-05.2011.8.26.0011
Relator(a): Jesus Lofrano
Ementa

Seguro saúde Portabilidade - Troca de plano de saúde sem cumprimento de
novas carências. Cabimento. Cumprimento das exigências - Aplicação da
Resolução Normativa nº 252 da ANS. Decisão mantida. Recurso improvido. A
Resolução Normativa nº 252 da ANS determina a "dispensa do cumprimento
de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na
contratação de novo plano de contratação individual ou familiar ou coletivo
por adesão, na mesma ou em outra operadora de plano de assistência à
saúde."
Processo: APL 273480420108260564 SP 0027348-04.2010.8.26.0564
Relator(a): Cesar Ciampolini
Ementa
Apelação e recurso adesivo. Plano de saúde. Negativa de cobertura de parto.

Alegação de não cumprimento do período de carência que não se sustenta,
pois a autora ingressou no plano pelo regime da portabilidade, em que se
aproveita a carência cumprida em outra operadora. Dano moral caracterizado
pela indevida negativa de cobertura. Sentença bem fundamentada e, salvo
quanto ao valor da indenização, mantida (art. 252 do RITJSP). Apelação
desprovida. Recurso adesivo provido para majorar o "quantum" indenizatório.
Processo: APL 1209479420118260100 SP 0120947-94.2011.8.26.0100
Relator(a): Edson Luiz de Queiroz

Ementa
Plano de Saúde. Portabilidade do plano coletivo para o individual.

Cumprimento de carência. Desnecessidade. A alteração da categoria do plano
não pode ser caracterizada como sendo nova contratação, mas, continuação
do plano anterior e, nessas condições, não há que se falar em novas
carências. A alteração da categoria do plano é permitida e em nada afeta as
coberturas ou a contratação originária. Eventuais dificuldades burocráticas
para a implantação da alteração do plano são insuficientes para considerá-lo
como novo plano. Preço compatível com a atual avença. Inteligência dos artigos
39, inciso V e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Exclusão do
sindicato réu que não tem qualquer participação na referida migração. Sentença
devidamente fundamentada. Motivação adotada como fundamentação do
julgamento em segundo grau. Inteligência do art. 252 do RITJ. Recurso não provido.
TJDF - Agravo de Instrumento: AI 31431120128070000 DF 0003143-

11.2012.807.0000
Processo: AI 31431120128070000 DF 0003143-11.2012.807.0000
Relator(a): CARMELITA BRASIL
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA JURISDICIONAL.

EXTINÇÃO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CONTINUAÇÃO DA
COBERTURA EM PLANO INDIVIDUAL. PRAZO DE CARÊNCIA.

APROVEITAMENTO. A JURISPRUDÊNCIA DESTA EGRÉGIA CORTE DE
JUSTIÇA, ANTES DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 252, DE 29/04/2011, QUE
REGULAMENTOU A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS ENTRE PLANOS
COLETIVOS E INDIVIDUAIS, JÁ RECONHECIA O DIREITO DO SEGURADO,
INTEGRANTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, OPTAR PELA CONTINUAÇÃO
DA COBERTURA EM PLANO INDIVIDUAL, COM APROVEITAMENTO DO
PRAZO DE CARÊNCIA JÁ DECORRIDO NA MODALIDADE ANTERIOR. NO
CASO, A RECORRENTE, SEGURADA DO SEGURO SAÚDE OPERADO PELA
APELADA, MIGROU DA MODALIDADE EMPRESARIAL PARA INDIVIDUAL. A
RECUSA DE COBERTURA CALCADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DO
CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA, DESTARTE, É ABUSIVA.
7.5. ISENÇÃO
A Lei nº 9.656/98 instituiu, ainda, algumas hipóteses em que haverá isenção

de carência ou aproveitamento no período desta usufruído pelo titular. Trata-se dos
seguintes casos:
a) Recém-nascido filho natural ou adotivo (artigo 12, III, “a” e “b”): possui
atendimento garantido durante os 30 (trinta) primeiros dias a contar da data de seu
nascimento. Ingressará no plano sem carência se for incluído como dependente em
até 30 (trinta) dias do parto ou da adoção.
b) Filho adotivo menor de 12 (doze) anos (artigo 12, VII): tem direito ao
aproveitamento das carências já cumpridas pelo consumidor adotante.
c) Opção pelo contrato novo e adaptação às novas regras (artigo 35, § 3º): a lei
assegura ao consumidor o direito de optar por algum dos modelos novos de
contratos oferecidos pelas operadoras. Fazendo essa opção, o consumidor irá
encontrar previsões diferentes das contratadas anteriormente, entretanto não
poderá haver prejuízo no que concerne ao prazo de carência já cumprido.

d) Desligamento de empregados nos planos coletivos (artigo 30): em se tratando de

planos coletivos, o empregado que se desligar da empresa, em decorrência de
vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho
sem justa causa, pode continuar usufruindo da cobertura assistencial, mantendo as
mesmas condições da época em que vigorava seu contrato de trabalho, desde que
assuma o pagamento integral do custeio mensal (cotas patronal + pessoal).
Respeitadas determinadas condições, a Lei nº 9.656/98 já assegura ao

trabalhador, cujo contrato de trabalho fora rescindido, sua permanência no plano de
saúde empresarial.
Todavia, muito embora os artigos 30 a 35 de referido dispositivo legal já

preconizem tal condição, muitas operadoras de planos de saúde à sua conveniência
buscavam interpretação distinta e, por conseguinte, a aplicação da norma ao largo
de sua real intenção.
De modo a findar quaisquer dúvidas, a partir de 1º de junho de 2012, passou

a vigorar a Resolução nº 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
datada de 24 de novembro de 2011 - por meio da qual assegura, de forma
inequívoca, aos demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados a
manutenção do plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente
durante o contrato de trabalho.
Importante salientar, tanto a lei como a resolução que a ratifica oferecem

tratamento distinto ao empregado que teve seu contrato de trabalho rescindido em
razão de aposentadoria e àquele que foi demitido.
De forma sintética, o empregado demitido conserva o direito de permanecer

filiado por um período equivalente a um terço do tempo de em que se beneficiou do
plano de saúde durante o seu contrato de trabalho, sempre se observando o limite
mínimo de seis meses e o máximo de dois anos - ou até que o trabalhador se
recoloque no mercado de trabalho em empresa que tanto lhe assegure.
Relevante convocar atenção ao fato de que apenas e tão somente detém

este direito o empregado demitido ou exonerado sem justa causa e que tenha
contribuído, mesmo que minimamente, ao custeio deste benefício. Contrário senso,

se o empregado foi demitido por justa causa ou se o mesmo não contribuiu, não terá
o mesmo direito.
Apenas para que não reste dúvida, considera-se contribuição qualquer valor
pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear
parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de
assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo
empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e
à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como
fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou
odontológica.
Por sua vez, o empregado aposentado que contribuiu ao custeio do plano de

saúde por período equivalente ou superior a dez anos poderá permanecer por
tempo indeterminado e até quando desejar, não havendo limite temporal algum.
Contudo, se o período de contribuição for menor do que dez anos, cada ano de
contribuição corresponderá a um ano de direito e permanecer vinculado ao plano de
saúde coletivo.
Novamente, convoca-se atenção ao fato de que é necessária a contribuição.
Outrossim, bom que reste claro que além do próprio trabalhador demitido
sem justa causa e do aposentado, os seus familiares também gozam dos direitos
aqui tratados. Ainda, é garantida a inclusão de novo cônjuge e filhos nascidos no
período de manutenção da condição de beneficiário.
A 4ª Turma do STJ manteve decisão que garantiu a uma ex servidora da

Caixa Econômica Federal o direito de permanecer como beneficiária do Programa
de Assistência Médica Suplementar (PAMS), mesmo após o período de 24 meses
estipulado pela instituição, quando ela aderiu ao Programa de Apoio à Demissão
Voluntária (PADV).

No caso julgado, a então servidora aderiu ao PADV em julho de 1997, depois
de trabalhar na instituição bancária durante 23 anos. O acordo incluía a utilização do
plano de assistência por um período adicional de 24 meses após o rompimento do
vínculo empregatício. Entretanto, durante a vigência do referido prazo, foi
diagnosticada a presença de um tumor maligno no ovário direito da autora.
Em razão da gravidade da moléstia, a ex servidora requereu sua

permanência no plano para dar continuidade ao tratamento médico e controle
preventivo contra eventual retorno da doença, já que não teria condições
econômicas para arcar com as despesas relativas ao tratamento. O TRF-4 acolheu
o pedido e assegurou à autora o direito de realizar todo o tratamento com os
médicos e hospitais conveniados, incluindo exames, internações e cirurgias,
mediante o recolhimento de devida contraprestação à entidade patronal.
Para o tribunal regional, a condição de beneficiária do plano não pode ser

interrompida, já que esta não pode ser privada do tratamento que iniciou sob pena
de colocar em risco sua saúde, nos termos do artigo 30 da Lei nº 9656/98, que
dispõe: Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado coletivo de
assistência de saúde, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou
exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de
manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando
da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da
parcela anteriormente de responsabilidade patronal.
O acórdão também concluiu que o § 1º do referido artigo permite à autora

continuar na condição de beneficiária do plano pelo período de um terço do tempo
que resulta da soma de tempo desde seu ingresso na CEF até dois anos após a
adesão ao PADV, desde que contribuía com sua cota à entidade patronal.
(Proc. nº 583130 - com informações do STJ).
14/08/12
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) garantiu a um

aposentado e seus dependentes o direito de continuar como beneficiários de plano
de saúde coletivo operado pela Intermédici Serviços Médicos, isentos de carência,

nas mesmas condições de cobertura assistencial e de preço per capita do contrato.
O aposentado deverá assumir o pagamento integral da contribuição.
Segundo o relator do processo, ministro Raul Araújo, a jurisprudência do STJ

vem assegurando que sejam mantidas as mesmas condições anteriores do contrato
de plano de saúde ao aposentado (Lei 9.656/98, artigo 31) e ao empregado
desligado por rescisão ou exoneração do contrato de trabalho (Lei 9.656/98, artigo
30).
Assim, ao aposentado e a seus dependentes deve ser assegurada a

manutenção no plano de saúde coletivo, nas mesmas condições que gozavam
quando da vigência do contrato de trabalho, desde que o aposentado assuma o
pagamento integral da contribuição, afirmou o ministro.
No caso, o aposentado ajuizou a ação para que fosse mantido, juntamente

com sua esposa e filha, como beneficiário de plano de saúde coletivo mantido pela
Intermédici, na modalidade standard, isentos de prazo de carência, nas mesmas
condições de que gozavam quando da vigência do contrato de trabalho por tempo
indeterminado, comprometendo-se, ainda, a assumir o pagamento integral das
mensalidades.
A operadora do plano, por sua vez, sustentava que, a partir de maio de 1999,
a manutenção do aposentado e seus beneficiários no plano de saúde somente seria
possível na modalidade individual, de maior custo mensal, e não mais na coletiva.
A decisão da Quarta Turma foi unânime.
Ação de Obrigação de Fazer. Seguro Saúde. Art. 30 da Lei 9.656/98.
Processo: APL 16578820118260002 SP 0001657-88.2011.8.26.0002
Relator(a): James Siano

Ementa
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. ART. 30 DA LEI 9.656/98.

Pedido de manutenção no seguro saúde, nos mesmos moldes que gozava
antes da demissão. Fundamento no art. 30 da Lei 9.656/98. Sentença de parcial
procedência. Manutenção no contrato de seguro saúde, nos termos,
condições e limites estipulados pelo art. 30 da Lei 9.656/98, assumindo o
pagamento integral, nos termos do contratado. Data da distribuição da ação:
18/01/2011. Valor da causa: R$ 1.000,00. Apela a ré alegando a preliminar de
ilegitimidade passiva ad causam e, no mérito, sustenta que apenas administra o
seguro de saúde pactuado com a empresa Mercado Livre, fornecendo sua rede de
referenciados, não possuindo ingerência na manutenção do benefício pleiteado; não
recebia valor diretamente da funcionária, descontado em folha; não foi recepcionada
solicitação de extensão do benefício, mas apenas pedido de exclusão; é
responsabilidade do empregador oferecer plano próprio ou contratado para
manutenção do demitido como beneficiário de plano/seguro saúde, não sendo
obrigação da seguradora. Apela a autora requerendo indenização por danos morais
pelo tempo que ficou sem cobertura do seguro saúde. Do recurso da ré.
Descabimento. Preliminarmente, rejeitado o argumento de ilegitimidade passiva,
uma vez que a autora gozava de seguro saúde firmado entre ela e a ex-
empregadora. Previsão legal permitindo a manutenção do pacto, preenchidos os
requisitos legais. Mérito. Autora foi funcionária da empresa Mercado Livre por
período superior a 05 anos, usufruindo de seguro saúde mantido entre sua
empregadora e a ré. Tal situação legitima a pretensão inicial, baseada no art.
30 da lei 9656/98. Possível a manutenção da autora no seguro saúde,
usufruído enquanto empregada, nos mesmos moldes de cobertura
assistencial gozada durante a vigência do contrato de trabalho, pagando o
valor integral da mensalidade, inclusive do valor que era subsidiado pela ex-
empregadora. Do recurso da autora. Descabimento. Alegação de haver
permanecido durante certo tempo sem cobertura do seguro saúde, inocorrência de
danos morais.Sentença de procedência mantida. Recursos improvidos (autora e ré).

STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgRg no

AREsp 152667 SP 2012/0024173-4
Processo: AgRg no AREsp 152667 SP 2012/0024173-4
Relator(a): Ministro SIDNEI BENETI
Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA
Publicação: DJe 25/06/2012
Ementa
AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMPREGADO

DEMITIDO. PRETENSÃO À PERMANÊNCIA EM PLANO DE SAÚDE OFERECIDO
PELA EMPRESA. DIREITO PREVISTO NO ART. 30 DA LEI N.º 9.656/98.1.
- "O art. 30 da Lei n.º 9.656/98 confere ao consumidor o direito de contribuir

para plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de
vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de
trabalho sem justa causa, assegurado-lhe o direito de manter sua condição de
beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do
contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela
anteriormente de responsabilidade patronal." (REsp 820.379/DF, Rel. Min.
NANCYANDRIGHI, Terceira Turma, DJ 6/8/2007) 2.
Em caso de morte do titular do plano coletivo, assistem a seus dependentes

os mesmos direitos que são concedidos ao empregado dispensado sem justa causa
(artigo 30, § 3º). Nesse sentido, Súmula da ANS diz que os beneficiários de planos
de saúde familiares não ficarão mais desamparados em caso de morte do titular,
pois garante aos dependentes a possibilidade de permanecer no mesmo convênio,
com os mesmos direitos e valores de mensalidade. Vejamos:

SÚMULA NORMATIVA N° 13, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2010

ANS
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde

Suplementar – ANS...
Considerando os princípios dispostos no texto da Constituição

da República de 1988, especialmente o da igualdade (art. 5º,
caput), o da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III), o
da liberdade (art. 5º, caput), o da proteção da segurança
jurídica e o da proteção à entidade familiar (art. 226, § 4º);
Considerando...
RESOLVE:
Adotar o seguinte entendimento vinculativo:
1 – O término da remissão não extingue o contrato de

plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já
inscritos o direito à manutenção das mesmas condições
contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes,
para os contratos firmados a qualquer tempo.
e) Aposentadoria do empregado inscrito no plano coletivo (artigo 31): é assegurada

ao aposentado participante de plano coletivo a sua manutenção como beneficiário
nas mesmas condições, desde que assuma o pagamento integral da parcela - a que
era de sua responsabilidade e a parte patronal. Caso já tenha contribuído por prazo
superior a dez anos, terá assistência por prazo indefinido; se o prazo for inferior,
contar-se-á para cada ano de contribuição um de assistência.

7.6. SUSPENSÃO E RESCISÃO
Problema bastante comum nos planos e seguros privados é aquele

relacionado à vigência dos contratos, pois alguns estabelecem prazos inferiores às
próprias carências, sendo que, nesta situação, o contrato poderia ser rescindido
antes que o consumidor tivesse a oportunidade de usufruir de todos os benefícios, o
que caracteriza verdadeira condição abusiva.
Além dessa questão, muitas outras relativas à suspensão e rescisão de

contratos de assistência à saúde demandaram a regulamentação específica do
assunto. Sendo assim, instituiu a Lei nº 9.656/98 em seu artigo 13:
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o §

1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do
vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a
cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da
renovação.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados

individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo
vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo

por fraude ou não pagamento da mensalidade por período
superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos
doze meses de vigência do contrato, desde que o
consumidor seja comprovadamente notificado até o
quinquagésimo dia de inadimplência; e
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em

qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do
titular.

Posicionando-se sobre o assunto, o IDEC (Instituto Brasileiro de Direito do
Consumidor), em seu Guia do Consumidor (página 30), adverte que, inobstante a lei
proibir o cancelamento unilateral por parte da empresa, existem duas exceções: a) a
empresa poderá rescindir o contrato se o consumidor atrasar uma ou mais
mensalidades de modo que esses atrasos totalizem mais de 60 (sessenta) dias no
período de 1 (um) ano - decorrido esse período, os atrasos do passado não serão
mais computados; b) a empresa também poderá rescindir por fraude, por exemplo,
se o plano for utilizado por pessoa estranha ao contrato, ou se por má-fé o
consumidor não declarar doença preexistente.
Em outros tempos, o mestre RIZZATTO nos mostra outros casos típicos de

abuso e ilegalidade cometidos pelas operadoras, como por exemplo: o consumidor
pagava mensalmente a prestação por 2 (dois), 3 (três), 4 (quatro) anos, sem nunca
ter usado o serviço; ao atrasar uma única prestação, todo o período anteriormente
acumulado era desprezado, suspendendo-se a cobertura. Quando não era
compelido a deixar o hospital no meio de uma internação por causa de 1 (um) ou 2
(dois) dias de inadimplência. Ainda faz um paralelo dessa abusividade com o artigo
51, incisos IV e XV. do Código de Defesa do Consumidor, que dispõem sobre a
nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas e abusivas,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada, ou ainda que estejam em
desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.
TJMG - 17 AGOSTO DE 2012
O não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias,

consecutivos ou não nos últimos 12 meses de vigência do contrato, e a
comprovação da notificação até o quinquagésimo dia de inadimplência, autorizam a
rescisão contratual unilateral, no caso de inadimplemento em plano de saúde. A
decisão foi da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso
(Agravo de Instrumento nº 38988/2012), que asseverou a possibilidade jurídica da
rescisão unilateral do contrato (Lei nº 9656/98, artigo 13, II).

A decisão de Primeira Instância indeferiu o pedido de tutela antecipada. No
recurso, as agravantes sustentaram que o contrato não poderia ser rescindido
unilateralmente; que estariam presentes os requisitos para o deferimento da
antecipação da tutela e que a agravada não teria enviado o boleto para pagamento
das prestações do plano de saúde, nos meses de fevereiro e março 2012, como
também não teria noticiado o cancelamento do contrato, desde 31 de dezembro de
2011. As agravantes também solicitaram tutela antecipatória e o restabelecimento
do plano de saúde.
O relator do recurso, desembargador Marcos Machado, disse que o contrato

foi unilateralmente rescindido pela Unimed em 31 de dezembro de 2011, em razão
do inadimplemento das parcelas relativas aos meses de outubro, novembro e
dezembro do mesmo ano. Assinalou que as agravantes alegaram que não
receberam os boletos para o pagamento das prestações dos meses de fevereiro e
março de 2012, contudo, salientou que o contrato foi rescindido no ano anterior,
portanto não haveria necessidade de envio do boleto para cobrança, pois o contrato
já não estava em vigor. Concluiu ainda que houve a notificação para realizar o
adimplemento das prestações atrasadas, sob pena de rescisão do contrato, mas as
ora agravantes não efetuaram o pagamento.
"A agravante foi notificada para realizar o adimplemento das prestações

atrasadas, sob pena de rescisão do contrato. Diante do inadimplemento por mais de
60 dias consecutivos, bem como da efetiva notificação dos autores no prazo
determinado, mostra-se juridicamente possível a rescisão unilateral do contrato",
salientou.
TJRN - ABRIL DE 2009
Um paciente de iniciais, D.V. Diniz teve o direito garantido judicialmente de

ter os procedimentos médicos necessários na gastroplastia, assim como o
internamento hospitalar e cobertura de materiais e medicamentos, bem como que a
ASL Assistência à Saúde Ltda. AMIL venha suprir a caução prestada pelo segurado,
declarando a vigência da relação contratual entre as partes.

A decisão foi da 1ª Câmara Cível, confirmando sentença da 11ª Vara Cível da
Comarca de Natal, que julgou procedente os pedidos do autor da ação, condenado
a empresa a autorizar os procedimentos médicos.
A AMIL recorreu da sentença, alegando que agiu no exercício regular de

direito, uma vez que a recusa na autorização do procedimento se deu em
consequência dos atrasos nas mensalidades por mais de 60 dias não
consecutivos. Argumento que não foi considerado pelo Juiz de Primeira
Instância o conteúdo do art. 13, inciso II , da Lei nº 9656 /98, que prevê a
rescisão unilateral do contrato em caso de inadimplência por mais de
sessenta dias, consecutivos ou não consecutivos.
Por sua vez, o segurado informou que a AMIL, mesmo o considerando

como excluído do seu rol de clientes para lhe negar a prestação dos serviços
médicos-hospitalares, continuou enviando faturas das mensalidade. Registra
que, mesmo após ter sido compelida a restabelecer o contrato, por força de
liminar, continuou a lhe negar autorização para procedimentos de urgência,
forçando-lhe a pagar pelo atendimento médico. Explica que não houve
comunicado da empresa manifestando seu interesse em rescindir o contrato,
ao contrário disso, recebia mensalmente os valores relativos ao pagamento da
mensalidade do plano.
O relator do recurso, desembargador Expedito Ferreira entende que o caso

se mostra aplicável ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a
relação jurídico-material estabelecida entre a parte apelante e a apelada apresenta-
se dotada de caráter de consumo. Para ele, não se evidencia que o usuário
tenha recebido comunicado acerca da rescisão contratual, motivada pela
inadimplência, como determina a Lei nº 9.656 /98, que dispõe sobre os planos
e seguros privados de assistência à saúde.
Desse modo, entendeu que, mesmo que o apelado tenha atrasado as

mensalidade do plano de saúde por mais de 60 dias não consecutivos, o
contrato não se encontrava rescindido, uma vez que não foi realizada a
notificação do apelado no prazo de 50 dias da inadimplência. Assim, não
pairam dúvidas acerca da validade do contrato de plano de saúde firmados entre as
partes. Verificando-se que o contrato entre as partes não estava resolvido, não

poderia o apelante se negar a autorizar os procedimentos médicos e
hospitalares solicitados em nome do apelado, sob pena e responder pelas
perdas e danos causadas ao consumidor.
Quanto aos danos materiais e morais, o relator observou que é

inconteste que o segurado, diante de uma situação de urgência, precisou da
assistência efetiva e regular da apelante, tendo o seu pleito sido denegado,
causando-lhe, além de dano material, transtorno e sofrimento psíquico. Por
isso, confirmou a sentença condenatória recorrida.
TJMA - 20 DE FEVEREIRO DE 2013
A Cassi terá que reincluir uma criança sob a guarda de dois associados no
plano de saúde em que figurava como dependente e do qual foi excluída. A 4ª
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) manteve decisão do
Juízo da 1ª Vara da comarca de Paço do Lumiar, por entender que a operadora
não poderia rescindir o contrato, sem comprovar haver realizado a notificação
prévia, independentemente do motivo apontado para a rescisão.
A alegação da empresa era de que os representantes do menor não

cumpriram a obrigação de demonstrar, em momento posterior ao da inclusão da
criança no plano de saúde, que a guarda decorria de processo judicial de adoção,
comprovação que, conforme o seu estatuto social e a Lei nº. 9.656/98, é exigida
para a admissão do menor sob guarda como dependente de associados do plano.
As contrarrazões sustentam que a criança era usuária do plano desde

2010, que não houve comunicação prévia acerca da exclusão e que, por força
do artigo 33 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), ela é dependente de
seus guardiões para todos os efeitos e fins de direito.
Notificação - O desembargador Paulo Velten (relator) disse que, nos

contratos de plano de saúde, a rescisão, ainda que parcial, com o
desligamento do associado ou de seus dependentes, deve ser precedida de
notificação, mesmo nas hipóteses de fraude ou não-pagamento da

mensalidade por período superior a 60 dias (Lei nº 9.656/98, art. 13, parágrafo
único, II).
O relator considerou o fato de que a empresa alegou, mas não comprovou

nos autos a existência da notificação prévia indispensável para a rescisão unilateral
do contrato.
TJMA - APELAÇÃO CÍVEL: AC 215732006 MA
Processo: AC 215732006 MA
Relator(a): CLEONES CARVALHO CUNHA
Órgão Julgador: SAO LUIS
Ementa
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE

SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO DE
CONTRATO. INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ART. 13, § ÚNICO, II, DA LEI
9656/98 E DISPOSIÇÕES DO CDC. PROCEDÊNCIA DA DEMANDA. APELO NÃO
PROVIDO.
I - Tendo a empresa de saúde negado atendimento ao associado, sob a

alegação de cancelamento do plano por falta de pagamento por mais de 60
(sessenta) dias, e verificado que tal rescisão unilateral foi efetuada em
desacordo com o art. 13, § único, II, da Lei 9656/98 e disposições do CDC -
Código de Defesa do Consumidor, é devida a indenização pelos danos morais
decorrentes de tal fato;
II - apelo não provido.

TJPE - Apelação: APL 45744620098170990 PE 0004574-46.2009.8.17.0990
Processo: APL 45744620098170990 PE 0004574-46.2009.8.17.0990
Relator(a): Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes
Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.

CANCELAMENTO DO CONTRATO EMPRESARIAL PELA SEGURADORA.
ALEGAÇÃO DE MERA FALTA DE INTERESSE NA RENOVAÇÃO.
INOBSERVÂNCIA DO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI 9.656/98.
IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA AVENÇA. RECURSO IMPROVIDO.
A lei que rege os contratos de cobertura médico-hospitalar protege a continuidade

das relações entre segurado e seguradora, somente autorizando a rescisão
unilateral em casos de fraude e/ou inadimplência do consumidor; A
notificação que noticia apenas a falta de interesse por parte da operadora de
plano de saúde na continuidade da avença não é suficiente à extinção ora em
análise; Apelo improvido.
7.7. REAJUSTE
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 16, XI, exige que esteja previsto no contrato
dispositivo que indique com clareza os critérios de reajuste e revisão das
contraprestações pecuniárias. Todavia, permite a variação do preço estipulado em
contrato em razão de: a) mudança de faixa; b) reajuste financeiro; e c) reajuste
técnico.

7.7.1. FAIXA ETÁRIA
O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da

idade do usuário de plano de saúde.
Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por

mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas
etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja
previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso
vale para qualquer contrato, antigo ou novo.
Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar

em vigor o Estatuto do Idoso - a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o
aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes
concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única
ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que
participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.
A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento

de mensalidade acima dos 60 anos. Dessa maneira, nos contratos assinados a
partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento
de 500% entre a primeira e a última faixa. Na prática o que houve foi a antecipação
dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de
60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa
de 59 anos ou mais.
Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale

para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura.
O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma

só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual
abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do Código de Defesa do
Consumidor) e portanto passível de questionamento.
ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor
pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

Ao regulamentar esta questão, a lei estabeleceu:
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias

estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso
I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do
consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas
no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas
expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para

consumidores com mais de sessenta anos de idade, que
participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do
art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos.
Na opinião do Instituto de Defesa do Consumidor - IDEC, esse é um dos

grandes absurdos da lei. Isso porque os aumentos por mudança de faixa etária, que
prejudicam especialmente os idosos, foram legalizados. A lei só proibiu os reajustes
por idade para os conveniados com mais de 60 (sessenta) anos de idade e com
contrato há mais de 10 (dez) anos na mesma empresa ou na sucessora. Note que,
se o consumidor mudar de empresa, perde seu direito.
Vejamos entendimento jurisprudencial recente que nos embasará de melhor

forma.
TJMG - 14 DE NOVEMBRO DE 2008
A 14ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG)

determinou que uma operadora de planos de saúde devolva em dobro os valores

cobrados abusivamente de uma aposentada. A empresa aumentou em 50% o valor
mensal pago pela aposentada quando ela fez 60 anos.
Segundo os autos, M.C.S., residente em Ibirité, na Grande BH, celebrou em

junho de 1993 um contrato de assistência médico-hospitalar com a Golden Cross
Assistência Internacional de Saúde Ltda. Até os 59 anos, M. vinha pagando
mensalidades com reajustes anuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde
(ANS). Quando ela completou 60 anos, porém, o valor sofreu aumento de 50%,
devido à mudança de faixa etária, o que a levou a ajuizar uma ação revisional de
contrato contra a Golden Cross.
Na 1ª Instância, o juiz Aquiles da Mota Jardim Neto, da 17ª Vara Cível da

Capital, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por M.C.S. Na
decisão, o magistrado classificou como abusivo o reajuste promovido pela empresa
e condenou-a a abster-se de efetuar aumentos por mudança de faixa etária no
contrato da aposentada.
A empresa recorreu afirmando que o reajuste por faixa etária é autorizado

pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e está previsto na cláusula nº 28 do contrato
celebrado com a cliente.
Já a autora da ação interpôs recurso alegando ter o direito de receber em

dobro a devolução dos valores reconhecidamente abusivos, conforme o artigo 42 do
Código de Defesa do Consumidor .
A relatora dos recursos no TJMG, desembargadora Hilda Teixeira da Costa,

negou o recurso da Golden Cross. Segundo ela, "nos moldes do art. 15 ,
parágrafo único , da Lei 9.656 /98, resta vedado o reajuste das prestações em
razão da idade do consumidor e do vínculo temporal existente entre as
partes". De acordo com o dispositivo da lei, o reajuste por faixa etária é
proibido para consumidores com mais de 60 anos que participem do mesmo
plano ou seguro há mais de dez anos, como é o caso de M.C.S.
A desembargadora entendeu ainda que a restituição em dobro é devida, e

deu provimento ao recurso da aposentada.

TJPE - 02 DE MAIO DE 2012
A empresa Bradesco Saúde foi condenada a reduzir o valor da mensalidade

paga pela idosa E.S.F, de 74 anos, ao plano médico e hospitalar de R$ 1.818,15
para R$ 621,64. A decisão do juiz Heriberto Carvalho Galvão, relator substituto da
6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), permitiu que
fossem atendidos os índices de reajustes anuais impostos pelo Governo Federal,
através da Agência Nacional de Saúde (ANS), na determinação das mensalidades
pagas à empresa.
Na sentença, proferida em 1º Grau, o juiz Paulo Torres afirma que o

reajuste fere não só o Código de Defesa do Consumidor, em virtude do
percentual elevado, como também está em desconformidade com o que
impõem Lei 10741/2003 conhecida também como Estatuto do Idoso. O
magistrado cita na decisão o artigo 15 da referida Lei que veda expressamente
a cobrança de valores diferenciados em razão da idade, tornando ilegal o
reajuste implementado após todo o cidadão completar 60 anos.
A Bradesco Saúde foi condenada a no prazo de 72 horas reduzir o valor da

mensalidade de R$ 1.818,15 para R$ 621,64 paga pela idosa sob pena de multa de
R$ 1.000 por dia. A empresa recorreu da sentença alegando prescrição do direito
pleiteado pela beneficiária do plano. Segundo a alegação, após completar 60 anos,
em 1998, E.S.F. teria o prazo de um ano para pleitear redução dos valores cobrados
pela empresa e devolução do que foi pago indevidamente, o que só foi feito em
2011. O recurso foi distribuído para a 6ª Câmara Cível do TJPE, tendo como relator
substituto o juiz Heriberto Carvalho Galvão.
Para o relator, a afirmação de que o direito da beneficiária do plano está

supostamente limitado ao prazo de um ano, não tiraria da mesma a garantia de
pleitear a redução dos valores cobrados pela empresa a partir de 2011. O
magistrado manteve também a decisão da primeira instância por estar em
consonância com o entendimento adotado pelos tribunais superiores sobre o
assunto.

De acordo com o relator, o artigo 15 da Lei 9.656/98 faculta a variação
das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos de
saúde em razão da idade do consumidor, desde que estejam previstas no
contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em
cada um delas, conforme normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde.
No entanto, segundo ele, o parágrafo único do referido dispositivo legal veda
a variação na contraprestação pecuniária para consumidores com idade
superior a 60 anos.
O magistrado afirma também que mesmo para os contratos celebrados

anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, qualquer variação na
contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos de idade
está sujeita à autorização prévia da ANS. "No caso em questão julgado, a
autorização da Agência para o reajuste não foi demonstrada", concluiu.
TJPE - Agravo: AGV 2588830 PE 0008619-51.2012.8.17.0000
Processo: AGV 2588830 PE 0008619-51.2012.8.17.0000
Relator(a): Jones Figueirêdo
Ementa
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO. PLANO DE

SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.
ONEROSIDADE EXCESSIVA. ESTATUTO DO IDOSO. APLICABILIDADE. ART. 15
DA LEI Nº 9.656/98. VEDAÇÃO DE VARIAÇÃO. ESTATUTO DO IDOSO.
APLICABILIDADE. AGRAVO IMPROVIDO.
1. A lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 15, faculta a
variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de
planos de saúde em razão da idade do consumidor, desde que estejam

previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste
incidentes em cada uma delas, vedando tal variação para consumidores com
idade superior a 60 anos. 2. Aplicabilidade do Estatuto do Idoso (Lei n.º
10.741/2003) na interpretação do contrato celebrado em data anterior a vigência da
Lei n.º 9.656/98. 3. Agravo improvido. Decisão unânime.
7.7.2. FINANCEIRO E TÉCNICO
7.7.2.1. REAJUSTE FINANCEIRO - REAJUSTE ANUAL
O reajuste financeiro, também chamado de reajuste anual, foi contemplado

na Resolução da ANS - RDC nº 29, de 26 de junho de 2000. O reajuste anual tem
por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia,
o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida
pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor - Amplo), causando descontentamento
dos consumidores.
O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas

regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no
contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6º, III do
Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 - este último artigo só
vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95).
A lei que cuida dos aumentos dos contratos de assistência à saúde é a Lei do
Real - Lei nº 9.069/95. Segundo ela, os contratos com duração de 1 (um) ano ou
mais só poderão sofrer reajuste por ano, e este deve se basear em índice oficial da
inflação ou em custos específicos do selar.
Para sabermos se um aumento aplicado pela empresa de plano de saúde

estará cometo ou não, o IDEC, em seu Guia do Consumidor, sugere que os
consumidores confiram em seu contrato o índice oficial da inflação indicado para
aplicação do reajuste.

Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de
contrato ou de sua data de assinatura:
a) Contratos individuais/familiares novos:
O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser

previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no
contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de
reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula
inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente
são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor.
b) Contratos individuais antigos:
O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde
que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem
expressões vagas e genéricas, como "variações monetárias" e "aumento de acordo
com os custos médico-hospitalares", tornando os aumentos sempre uma surpresa
para o consumidor - prática considerada ilegal.
Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser
aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos
novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco,
Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para
os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de
aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do "teto" fixado para os
contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas
contra os planos pelo Idec e pelo Ministério Público, que ainda tramitam na Justiça.
O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o Código de
Defesa do Consumidor.

c) Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos):
Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão,
no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta
modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem
sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos
contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde
apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de
Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos
têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prática
é abusiva.
Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para
contrato.
7.7.2.2. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE - REAJUSTE TÉCNICO
De outro modo, o rejuste técnico, também chamado de reajuste por

sinistralidade, é o aumento aplicado pelas empresas em virtude da extrapolação da
quantidade de eventos verificados durante determinado período, não previsto no
cálculo atuarial que serve de base para fixação do preço inicial. Da mesma forma
que o reajuste financeiro, sua aplicação encontra-se vinculada a prévia autorização
da ANS.
A Resolução expedida pela ANS em 26 de junho de 2000 (RDC nº 27) trata

de acabar com o referido reajuste. As empresas que fizerem solicitação
considerando sinistralidade poderão fazer pedidos de Revisão Técnica, que tem o
objetivo de corrigir eventuais desequilíbrios em carteira de planos que possam
comprometer sua liquidez e solvência e ameaçar a continuidade da prestação de
serviços aos consumidores.
Essa forma de reajuste é considerada totalmente ilegal pelo IDEC, uma vez
que, como já dito, a Lei nº 9.069/95 (Lei do Real) estabelece que, nesse tipo de

contrato, só poderá haver reajuste anual, com base em índice oficial de inflação ou
em custos do setor.
Além disso, reafirmando a ilegalidade desse reajuste, o IDEC entende que os

aumentos em decorrência da variação da sinistralidade significam a variação do
preço de maneira unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual, colocando
os consumidores em desvantagem exagerada, o que é proibido pelo artigo 51, IV, X
e XV do Código de Defesa do Consumidor.
Vejamos texto do IDEC:
Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode
tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste
por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o
número de procedimentos e atendimentos (ou "sinistros") cobertos foi maior do que
o previsto em determinado período.
Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque
significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a
revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal,
pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão
contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede
credenciada de hospitais, redução de coberturas e coparticipação dos usuários no
pagamento de serviços utilizados.
7.8. REEMBOLSO
Trata-se de característica que diferencia o produto, serviço ou contrato

daquele que possua atividade exclusivamente financeira. Portanto, todo serviço,
produto ou contrata que, além da garantia de cobertura financeira de riscos de
assistência médica, praticar reembolso de despesas, estará subordinado às normas
e à fiscalização da ANS (artigo 1º, § 1º, alínea c, da Lei nº 9.656/98).

Existem várias situações em que o reembolso poderá ser efetuado. A norma
regulamentadora, em seu artigo 12, VI, definiu, como exigência mínima, o
reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde, nos seguintes casos: a) urgência e
emergência; e b) quando não for possível a utilização de serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Em breve apanhado sobre o assunto, o professor JOSÉ LUIZ TORO DA

SILVA declina que a intenção do legislador ao delimitar o reembolso nos limites das
obrigações contratuais, foi a de fixar que as cláusulas de exclusão, por exemplo,
não são passíveis de reembolso, bem como é importante verificar a abrangência
geográfica (área de cobertura) da contratação realizada, pois, se o consumidor se
encontrar fora da mencionada área, expressamente prevista no contrato, não terá
direito ao reembolso.
TJDF - Apelação Cível: APL 334528520078070001 DF 0033452-85.2007.807.0001
Processo: APL 334528520078070001 DF 0033452-85.2007.807.0001
Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Ementa
PROCESSO CIVIL E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI

DE ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. DEVER DE
REEMBOLSO. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS. NÃO

COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE.
INDENIZAÇÃO INDEVIDA. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA.
1. O ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS DEMONSTRA QUE O

AUTOR, BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE CONTRATADO COM A
REQUERIDA, ANTES DE SER REMOVIDO PARA HOSPITAL NÃO
CREDENCIADO, FOI ATENDIDO EM ESTABELECIMENTO CREDENCIADO,
CUJA EQUIPE AFIRMOU NÃO POSSUIR CONDIÇÕES TÉCNICAS E PESSOAL
ESPECIALIZADO PARA ATENDIMENTO DO PACIENTE, COM DIAGNÓSTICO
DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E DOENÇA CARDÍACA. ASSIM,
REVELA-SE PRESENTE A HIPÓTESE PREVISTA NO ART. 12, VI, DA LEI Nº
9.656/98, QUE ASSEGURA AO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE O
DIREITO AO REEMBOLSO, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS,
DAS DESPESAS EFETUADAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE, EM CASOS DE
URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO
DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU
REFERENCIADOS, PELAS OPERADORAS, DE MODO QUE DEVE SER
CONFIRMADA A SENTENÇA QUANTO À CONDENAÇÃO DA RÉ A RESSARCIR,
INTEGRALMENTE, OS VALORES DESEMBOLSADOS PELO AUTOR.
2. O DISSABOR DECORRENTE DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE

SAÚDE EM REEMBOLSAR OS VALORES DESPENDIDOS PELO PACIENTE, IN
CASU, CARACTERIZA MERO ABORRECIMENTO, NÃO CONFIGURANDO
OFENSA A QUALQUER DIREITO DA PERSONALIDADE DO AUTOR, O QUAL FOI
ATENDIDO E SOCORRIDO A CONTENTO. A PREOCUPAÇÃO E O
TRANSTORNO EXPERIMENTADOS PELO REQUERENTE, PORTANTO, NÃO
ULTRAPASSARAM A SEARA CONTRATUAL, INEXISTINDO QUALQUER
PECULIARIDADE QUE POSSA EXCEPCIONAR O ENTENDIMENTO
SEDIMENTADO NO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE QUE O MERO
DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL NÃO ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS.
3. RECURSOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA.

TJMA - APELAÇÃO CÍVEL: AC 79292006 MA
Processo: AC 79292006 MA
Relator(a): ANILDES DE JESUS BERNARDES CHAVES CRUZ
Órgão Julgador: SAO LUIS
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE (CASSI) - DESPESAS MÉDICAS -

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO (ex vi, arts. 1º e 12, VI, da Lei n.º 9.656/98) -
APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULAS CONTRATUAIS - LIMITAÇÃO AOS CASOS
DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSIVIDADE - PACTA SUNT SERVANDA -
FLEXIBILIDADE DIANTE DA NOVA TEORIA GERAL DOS CONTRATOS.
I - (...)
II - (...)
III - O presente caso é de total e absoluta incidência da Norma do Consumidor (Lei

n.º 8.078/90), na medida em que resta configurado a relação de serviço (consumo)
delineada no § 2º do artigo 3º do CDC, ou seja, de um lado o apelante, operador
(fornecedor) de plano de assistência à saúde, no objetivo de garantir cobertura
financeira ao tratamento de enfermidades, acidentes físicos e respectivos danos
sofridos por outrem que, em contrapartida, na posição do apelado, compromete-se
ao pagamento ou desconto mensal de certa quantia, exatamente por ser ele o
destinatário final de tais serviços, assumindo por isso a qualidade de consumidor de
acordo com o artigo 2º, do CDC.
IV - Do próprio contrato (cláusula 16) tem-se a previsão do indigitado

reembolso, mediante a certificação dos casos de urgência e emergência.
Logo, persistindo na configuração do caso (é de urgência ou emergência),
deve-se concluir pela opção mais favorável (imprescindível) ao consumidor,
vez que a análise minuciosa e a posteriori para dizer qual era a natureza do
caso, certamente levará tempo, permitindo que danos se tornem irreversíveis

e irremediáveis, pois, é a vida que está em risco e não poderá ser reposta em
caso de perda ou dano, como se de um bem material qualquer se tratasse.
V - A nova teoria geral dos contratos flexibilizou o dogma do pacta sunt servanda,
porquanto, em nome da função social dos contratos, da probidade, da boa-fé e do
equilíbrio, busca-se dimensionar, assegurar, proteger uma relação justa de modo a
impedir que o contrato sirva de instrumento para práticas abusivas, in casu,
facilmente retratada pela indiferença (desrespeito) com que foi tratado o estado
clínico do apelado, de onde mesmo após a cirurgia, tem que enfrentar as vias
(angústias) do processo judicial, para então, ver consagrado um direito que já lhe
pertencia, conforme reza o art. 1º c/c art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
VI - Apelação conhecida. Recurso improvido. Unânime.
TJPR - Apelação Cível: AC 1648215 PR Apelação Cível - 0164821-5
Processo: AC 1648215 PR Apelação Cível - 0164821-5
Relator(a): Antônio Martelozzo
Órgão Julgador: Sétima Câmara Cível (extinto TA)
Publicação: 11/10/2001 DJ: 5982
Ementa
E SAÚDE - AÇÃO DE COBRANÇA PROPOSTA POR ESPÓLIO DE SEGURADO

EM FACE DE INTERNAÇÃO EM HOSPITAL CONVENIADO - TRANSFERÊNCIA
PARA OUTRO ANTE A EXIGÊNCIA DE EQUIPAMENTOS MÉDICOS QUE O
CASO REQUERIA - TRATAMENTO EMERGENCIAL CONFIGURADO -
APELAÇÃO DESPROVIDA. PRECEDENTE DO STJ. INTELIGÊNCIA, TAMBÉM,
DA LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998, ART. 12, VI.
Segundo já decidiu o STJ, "o reembolso das despesas efetuadas pela

internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria

cobrado por outro da rede, pode ser admitido em casos especiais
(inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital
conveniado de receber o paciente, urgência da internação, etc.).
7.9. RESSARCIMENTO AO SUS
A Lei nº 9.656/98 estabeleceu:
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de

que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo
com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de
atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes,
em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS

com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela
ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará

às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados
para cada consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o 15o (décimo

quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança
feita pela ANS.
§ 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o

será cobrado com os seguintes acréscimos:
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento,

à razão de um por cento ao mês ou fração;
II - multa de mora de dez por cento.

§ 5º Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão
inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança
judicial dos respectivos créditos.
§ 6º O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora

serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde.
§ 7º A ANS disciplinará o processo de glosa ou impugnação

dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o
deste artigo, cabendo-lhe, inclusive, estabelecer
procedimentos para cobrança dos valores a serem
ressarcidos.
§ 8º Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos

praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas
operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art.
1º desta Lei.
§ 9º Os valores a que se referem os §§ 3º e 6º deste artigo não

serão computados para fins de aplicação dos recursos
mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos
da Constituição Federal.
A obrigação de ressarcimento somente poderá ocorrer em relação àqueles

procedimentos expressamente previstos no contrato firmado, sendo que cobranças
referentes a procedimentos que não constam da contratação realizada deverão ser
suportadas pelo Estado, em face do disposto no artigo 196 da Constituição Federal
de 1988. Deve ser respeitado o contrato firmado entre as partes, bem como a
equação econômico-financeira que o norteou, não estando a iniciativa privada
sujeita aos princípios de universalidade aplicáveis ao Poder Público. Ademais, os
impostos pagos pelos cidadãos visam, justamente, a suportar aludidas despesas.

ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO - 06 DE FEVEREIRO DE 2013
A Advocacia-Geral da União (AGU) assegurou, na Justiça, que a Unimed

de Rondônia pague por despesas médicas efetuadas pelo Sistema Único de
Saúde (SUS) aos segurados do plano. De acordo com os procuradores
federais, o ressarcimento é previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/98, uma vez
que os atendimentos seriam de responsabilidade da cooperativa.
A Unimed Cooperativa de Trabalho Médico em Rondônia recorreu à Justiça

para que fosse declarada inexistência de obrigação tributária imposta pela Agência
Nacional de Saúde (ANS) para o ressarcimento por atendimentos efetuados pelo
SUS aos segurados. Ela alegou que legislação que regula essa cobrança viola as
normas que regulam o direito tributário.
Em defesa da ANS, os procuradores federais defenderam a legalidade da

referida norma, uma vez que visava estabelecer o ressarcimento de despesas
efetuadas, assegurando que os planos restituíssem à Administração Pública os
gastos efetuados pelos segurados e seus dependentes por atendimentos que
seriam de sua responsabilidade. Na ação solicitaram que fosse determinado à
Agência que forneça a Certidão Negativa de Débito até o julgamento do mérito da
demanda.
De acordo com os representantes da AGU, a norma legal visa impedir

que os planos de saúde tenham enriquecimento sem causa, na medida em que
receberiam as mensalidades de seus clientes, mas os serviços seriam
prestados pelo SUS.
Decisão
A 2ª Vara da Seção Judiciária do Estado de Rondônia acolheu os

argumentos da AGU e julgou improcedentes os embargos da Unimed. A decisão

destacou que "as operadoras recebem um aumento patrimonial injustificado, pois
deixam de contabilizar o custo financeiro da operação quando não cumprem o
compromisso consignado em contrato, pelo que o ressarcimento constitui evidente
aplicação do aludido princípio em favor do Estado, que veda o enriquecimento da
empresa privada às custas da prestação pública de saúde".
Atuaram na ação, a Procuradoria Federal no Estado de Rondônia (PF/RO) e

a Procuradoria Federal junto à Agência (PF/ANS), ambas unidades da Procuradoria-
Geral Federal, órgão da AGU.
Ref.: Embargos à Execução Fiscal nº 3382-35.2012.4.01.4100 - 2ª Vara da Seção

Judiciária do Estado de Rondônia
ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO - 05 DE MARÇO DE 2012
A Advocacia-Geral da União (AGU) assegurou, judicialmente, o pagamento

de R$ 44 mil pela Promed Assistência Médica Ltda. à Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), referente ao atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
de conveniados do plano, em serviços que caberiam à empresa realizar.
A operadora alegava, na Justiça, que não existiria relação jurídica que a

obrigasse a ressarcir os valores. No entanto, a Procuradoria Federal no Estado de
Minas Gerais (PF/MG) e a Procuradoria Federal junto à Agência (PF/ANS)
comprovaram que o pagamento está previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98 e que o
Supremo Tribunal Federal (STF), inclusive, já reconheceu a constitucionalidade da
norma.
As procuradorias explicaram que o dispositivo obriga os planos de

saúde a ressarcirem as despesas efetuadas pelo SUS no atendimento de seus
clientes, segurados e respectivos dependentes em instituições públicas ou
privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema. O objetivo é
impedir que as empresas tenham enriquecimento sem causa, com o
recebimento de mensalidades, sem executar os serviços para os quais foram
contratadas.

A 22ª Vara da Seção Judiciária do estado de Minas Gerais acolheu os
argumentos da AGU e negou o pedido da Promed. A decisão enfatizou que "o
contrato firmado ente o particular e as operadoras de planos de saúde tem o
objetivo de assegurar ao contratante o pronto atendimento médico-hospitalar
em caso de necessidade. Todavia, o que se constata, não raramente, é o fato
de o segurado não conseguir fazer com que a operadora de planos de saúde
honre com o compromisso contratualmente assumido, ficando o contratante
obrigado a recorrer à rede pública de saúde".
A PF/MG e a PF/ANS são unidades da Procuradoria-Geral Federal, órgão da

AGU.
Ref.: Ação Ordinária nº 2009.38.00.009783-6 - 22ª Vara da Seção Judiciária

do estado de Minas Gerais.
ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO - 01 DE MARÇO DE 2010
A Advocacia-Geral da União (AGU) conseguiu, no Tribunal Regional

Federal da 1ª Região (TRF1), manter as normas da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) que determinam aos planos de saúde o ressarcimento ao
Sistema Único de Saúde (SUS), no caso de atendimento pela rede pública dos
conveniados.
A LA Assistência Medical Ltda entrou com ação contra a ANS, para

suspender o artigo 32 da Lei 9.656/98 que determina o ressarcimento ao SUS, bem
como as resoluções da ANS nesse sentido e a dívida com o SUS. Para a empresa,
os serviços do SUS já foram pagos por meio das contribuições sociais e haveria a
intenção da ANS em fazer uma bitributação sob forma de ressarcimento.
O pedido foi julgado parcialmente procedente pela Justiça de primeira

instância, que determinou à ANS a não inclusão do nome da empresa nos serviços
de proteção ao crédito. Inconformada, a empresa recorreu ao TRF1.

Em defesa da ANS, a Procuradoria Regional Federal da 1ª Região (PRF1) e
Procuradoria Federal junto à ANS (PF/ANS) defenderam a constitucionalidade das
resoluções e da lei. Esclareceram que, ao contrário do alegado pela empresa, não
houve a criação de um tributo, pois somente é exigindo que o plano restitua à
Administração Pública os gastos efetuados pelo SUS com seus associados,
por atendimentos que seriam de sua responsabilidade executar. Além disso, o
Supremo Tribunal Federal já decidiu que o artigo 32 da Lei nº 9.656/98 é
constitucional (exame da ADI nº 1.931-MC, Rel. p/ acórdão Min. MAURÍCIO
CORRÊA, pela legitimidade da previsão legal de ressarcimento ao SUS).
O TRF1 acolheu os argumentos das procuradorias e negou o pedido da LA

Assistência Medical Ltda. Na decisão, o tribunal questionou: "o que é mais justo: o
custeio de despesas com o atendimento médico em referência por toda a sociedade
ou especificamente por empresa que, tendo obrigação contratual de prestar o
serviço, se vê beneficiada com o atendimento pelo SUS?". Também observou o
objetivo da lei é "impedir o enriquecimento da empresa privada à custa da
prestação pública de saúde, ou seja, indenizar o Poder Público pelos custos
desses serviços não prestados pela operadora privada, mas cobertos pelos
contratos e pagos pelo consumidor".
Ref.: Apelação Civil nº 2002.35.00.013789-0/GO
TRF4 - APELAÇÃO CIVEL: AC 45411 RS 2006.71.00.045411-0
Processo: AC 45411 RS 2006.71.00.045411-0
Relator(a): CARLOS EDUARDO THOMPSON FLORES LENZ
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Publicação: D.E. 07/01/2009
Ementa

ADMINISTRATIVO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº
9.656/98.
Constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/98. Os atos da administração,

tais quais os pertinentes à cobrança de ressarcimento ao SUS, gozam de
presunção de legitimidade, imperatividade, exigibilidade e executoriedade,
atributos comuns a todos os atos administrativos. É ônus da parte autora
comprovar de maneira inequívoca a ocorrência de situações que excetuam o
ressarcimento. Precedentes. Não é relevante o local da rede pública em que
foi prestado determinado atendimento, desde que os procedimentos
realizados estejam previstos pelo plano de saúde, de modo que, ainda que se
trata de entidade pertencente à rede pública mas não credenciada pela
operadora do plano privado de saúde, permanece a obrigação de
ressarcimento ao SUS pelos serviços prestados. O contrato de prestação de
serviços nada esclarece no sentido de que os serviços médicos prestados não
estariam cobertos pelo respectivo plano de saúde, não havendo que se falar
pois, com base nos elementos probatórios trazidos aos autos, em se afastar a
obrigação de que seja tal atendimento devidamente ressarcido ao SUS.
Provido recurso da ANS. Invertida a sucumbência.
TRF4 - APELAÇÃO CIVEL: AC 1120 RS 2002.71.10.001120-3
Processo: AC 1120 RS 2002.71.10.001120-3
Relator(a): CARLOS EDUARDO THOMPSON FLORES LENZ
Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA
Publicação: DJ 19/10/2005 PÁGINA: 1031
Ementa
ADMINISTRATIVO. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI Nº

9.656/98. ATENDIMENTOS REALIZADOS DENTRO DO PERÍODO DE CARÊNCIA

OU EM INSTITUIÇÃO NÃO CONVENIADA. RESSARCIMENTO AO SUS.
DESNECESSIDADE.
- O artigo 32 da Lei nº 9.656/98 determinou que as operados de planos de

saúde ressarcissem o SUS pelos atendimentos de seus associados na rede
pública de saúde, a fim de evitar o enriquecimento sem causa.
- Os atendimentos realizados dentro do período de carência contratualmente

exigido ou em instituição não conveniada devem ser custeados pelos cofres
públicos por não serem incumbências do plano de saúde.
- Apelação e remessa oficial desprovidas.
7.10. MANUTENÇÃO DA REDE CREDENCIADA
Rede credenciada é aquela posta à disposição dos consumidores para

obtenção de assistência à saúde. Engloba prestadores de serviços médicos,
hospitalares, laboratórios, clínicas e outros que mantêm acordo ou convênio com a
operadora para prestar atendimento de forma igualitária aos seus beneficiários, de
acordo com o plano adquirido e os termos contratuais. Importante ressaltar que no
caso de seguro-saúde, ainda que a empresa apresente rede credenciada, não é
obrigatório recorrer a um prestador de serviço dessa rede, pois o contrato de seguro
pressupõe a livre escolha do consumidor quanto ao prestador de serviço. Todavia, o
reembolso será efetuado no limite do valor contratual.
A Lei nº 9.656/98 veio expressamente limitar a prática de descredenciamento,

de modo que, nos contratos celebrados a partir da vigência dessa lei e nos antigos
assim adaptados, só poderá ocorrer o descredenciamento mediante comunicação
aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência e desde que haja
substituição por outra entidade equivalente (artigo 17, § 1º).
Ainda acrescenta o texto legal que, se a substituição ocorrer por vontade da

operadora em período de internação do consumidor, esta está obrigada a custear o
tratamento até a alta hospitalar (§ 2º), exceto em casos em que o
descredenciamento ocorra por infrações às normas sanitárias, sendo que, neste

caso, a operadora arcará com a responsabilidade da transferência imediata do
consumidor para estabelecimento equivalente (§ 3º). Por fim, o referido artigo, em
seu § 4º, não proíbe a prática do descredenciamento; entretanto, vincula a validade
do ato ao cumprimento de certas condições e de autorização expressa da ANS.
A intenção do legislador é obstar aquelas empresas que agem de forma

desleal com os consumidores, pois procedem à venda de planos ou seguros de
saúde prometendo os melhores hospitais, sendo que, por ocasião do término do
período de carência, quando o consumidor necessita utiliza-los, tem a
surpreendente notícia de que foram descredenciados, substituídos por hospitais de
quinta categoria.
TJSP
Apelação Nº 0021711-30.2011.8.26.0114 Comarca: Campinas
Apelante: Lucia Campos Dias Marinho
Apelado: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Ementa
Apelação. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Descredenciamento de

clínica em que a Autora realizava tratamento quimioterápico (Oncocamp). Dever da
operadora em manter o tratamento da paciente no hospital em que esta era
atendida, vez que não demonstrou o cumprimento das exigências previstas no
artigo 17 da Lei nº 9.656/98. Cobertura exigível. Recurso provido.
Voto

Cuida-se de ação cominatória de obrigação de fazer, proposta por Lucia
Campos Dias Marinho em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico, para compelir a Ré a manter o tratamento quimioterápico tal como era
realizado, na Clínica Oncocamp, que fazia parte de sua rede credenciada.
Dispõe o artigo 17, caput, da Lei nº 9.656/98, que é garantida aos

consumidores a manutenção da rede de hospitais credenciados pela
operadora de plano de saúde ao longo da vigência dos contratos. A possível
substituição de clínicas, hospitais e profissionais da rede credenciada pela
operadora está condicionada não somente à existência de outros
estabelecimentos e médicos em igualdade de condições, mas também à
comunicação aos segurados e à ANS, com trinta dias de antecedência, nos
termos do parágrafo primeiro do dispositivo legal supra aludido.
A Ré não comprovou ter comunicado à Autora o descredenciamento da

clínica onde esta realizava o tratamento, nem tampouco de ter informado outro
hospital ou clínica que se enquadrava às condições de atendimento prestado,
o que subtrai a possibilidade de se livrar da obrigação cujo cumprimento é
exigido.
Dos autos depreende-se que foi realizado o descredenciamento de clínicas

que realizavam o referido tratamento e colocado à disposição dos conveniados um
centro próprio de atendimento (Centro de Quimioterapia Ambulatorial). Pouco
importa se a Unimed deu causa ou não às rescisões contratuais, pois as
determinações legais são impostas ao plano de saúde, conforme o disposto
no parágrafo 1º do artigo 17 da lei referida acima, sem que exista distinção de
como se dá o descredenciamento, mas sim que cabe a operadora substituí-lo
por outro equivalente e proceder à comunicação. Saliente-se que não há
provas nos autos de que isso ocorreu.
Dessa forma, o procedimento adotado pela Ré, quando nega

atendimento em hospital ou clínica que diz estarem descredenciados, sem,
contudo observar as normas legais, constitui prática abusiva e nítida afronta a
direito básico do consumidor.
Sobre a matéria, já se pronunciou o Superior Tribunal de Justiça:

“Direito do Consumidor. Plano de Saúde.
Descredenciamento de Clínica Médica no curso de tratamento quimioterápico,

sem substituição por estabelecimento de saúde equivalente. Impossibilidade.
Prática abusiva. Art. 17 da Lei 9656/98. 1. O caput do art. 17 da Lei 9.656/98
garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de
profissionais,hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela
operadora ao longo da vigência dos contratos. 2. Nas hipóteses de
descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente
autorizados as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma
rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços
contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no
estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Art. 17, § 1º, da Lei
9.656/98. 3. O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem
a observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e
atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a
execução de todos os contratos.
O consumidor não é obrigado a tolerar a diminuição da qualidade dos serviços

contratados e não deve ver frustrada sua legítima expectativa de poder contar, em
caso de necessidade, com os serviços colocados à sua disposição no momento da
celebração do contrato de assistência médica. 4. Recurso especial conhecido e
provido” (Resp 1119044/SP, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi,
j.22.02.11).
Desse modo, é de rigor a reforma da r. sentença para condenar a Ré a

manter o tratamento médico à Autora, até que comprove o cumprimento das
exigências legais.
TJSP
Apelação Nº 0126432-75.2011.8.26.0100
Apelantes: Teresa de Leo e Luciano Calcopietro
Apelado: Prevent Senior Corporate Operadora de Saude Ltda.

Acórdão finalizado: 17/01/13
EMENTA: PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E

DANOS COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – É LÍCITO AO PLANO DE
SAÚDE SUBSTITUIR A REDE CREDENCIADA DESDE QUE COMUNIQUE COM
ANTECEDÊNCIA OS CONSUMIDORES E A ANS – A OPERADORA NÃO SE
DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR QUE SUBSTITUIU O HOSPITAL NOVE
DE JULHO POR OUTRO DA MESMA CATEGORIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 17
DA LEI Nº 9.656/98 – DEVER DE MANTER A COBERTURA PARA O HOSPITAL
NOVE DE JULHO E REEMBOLSAR AS DESPESAS EFETIVAMENTE
REALIZADAS E RECUSADAS – SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DOS
ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Voto
É fato incontroverso que os apelantes firmaram contrato de prestação de

serviços médicos com o Hospital Nove de Julho S.A. em 9 de setembro de 1965 (fls.
36/37), sucedido, posteriormente, pela Nove de Julho Assistência Médica, que, ao
que tudo indica, manteve o contrato inicial, tendo sido acrescida a cobertura de
alguns serviços, medicamentos e exames, consoante termo de aditamento firmado
em 9 de setembro de 1993 (fls. 26/33).
Posteriormente, a carteira de clientes da Nove de Julho Assistência Médica

foi vendida para a Prevent Senior, ora apelada, que descredenciou o Hospital Nove
de Julho, deixando de atender seus beneficiários.
A improcedência do pedido foi respaldada no cumprimento do disposto

no art. 17 da Lei nº 9.656/98, que permite à operadora do plano de saúde
substituir hospitais por outros equivalentes e mediante comunicação aos
consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência.
Contudo, nada obstante a prévia comunicação, conforme exigência legal, a

apelada não se desincumbiu do ônus de provar que a rede de hospitais Santa

Maggiore presta serviços da mesma qualidade daqueles fornecidos pelo Hospital
Nove de Julho.
E, da leitura dos autos, depreende-se, à evidência, que os apelantes apenas

contrataram o plano de saúde do Hospital Nove de Julho em razão das
peculiaridades do referido contrato, que envolvem localização, confiança e
qualidade dos serviços e médicos prestadores dos serviços de saúde.
Por esses motivos, deve ser reconhecido o dever de a apelada dar

cobertura aos serviços e todos os procedimentos médicos anteriormente
prestados pelo Hospital Nove de Julho, mediante, obviamente, a
contraprestação dos apelantes por meio do pagamento da respectiva
mensalidade.
Por conseguinte, deve a apelada reembolsar aos apelantes todas as

despesas médicas que tiveram sua cobertura recusada, a serem comprovadas
em sede de liquidação.
8. DOS TIPOS DE PLANOS E SUAS COBERTURAS
8.1. PLANO REFERÊNCIA
Instituído no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 é a modalidade de plano ou seguro

mais completa e abrangente, oferecendo assistência ambulatorial, clínica, obstétrica
e hospitalar, padrão enfermaria, no âmbito do território brasileiro. O titular do plano
tem direito a atendimento concernente a todas as patologias descritas no Código
Estatística e Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, não sendo admissível qualquer restrição, salvo
aquelas expressas em lei.
A legislação exige que o plano referência seja apresentando a todos os

atuais e futuros consumidores das operadoras de planos de saúde, ressalvadas
apenas as autogestões e as operadoras exclusivamente odontológicas.

Além disso, elas podem oferecer planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar
com obstetrícia e odontológico, segmentado ou em combinação (exemplo:
ambulatorial + hospitalar).
E unânime o entendimento dos doutrinadores no sentido de que a intenção

do legislador, ao criar o plano referência, foi a de oferecer uma modalidade básica
que permitisse clara visualização do preço e da qualidade dos serviços,
assegurando ao consumidor a possibilidade de comparação e análise dos produtos
oferecidos.
Por outro lado, esse novo padrão de cobertura propiciou uma elevação de
preços ao consumidor estimada em até 78,5% (setenta e oito e meio por cento).
Esta foi a principal crítica que se fazia ao projeto de lei: que o plano referência teria
um valor tão elevado que poucos poderiam pagá-lo.
8.2. PLANO AMBULATORIAL
Compreende uma das opções de plano ou seguro segmentado, que é

facultado às operadoras oferecer, desde que respeitadas as coberturas mínimas
obrigatórias, que são: consultas médicas, em número ilimitado. em clínicas básicas
e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; e serviços de
apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados
pelo médico assistente, desde que não exijam estrutura hospitalar por período
superior a 12 (doze) horas (artigo 12, inciso l,da Lei nº 9.656/98).
A empresa poderá oferecer esse plano isoladamente ou em conjunto com as

outras modalidades de segmentação.
8.3. PLANO HOSPITALAR
Outra opção de plano segmentado, assegura ao beneficiário internações

hospitalares em clínicas básicas e especializadas e em centro de terapia intensiva,
sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, não incluindo atendimentos

ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvados os
relacionados com os procedimentos especiais cuja necessidade estala relacionada
à continuidade de assistência prestada na internação hospitalar e nos casos de
urgência e emergência.
O plano deve cobrir, ainda, uma série de eventos previstos nas alíneas do
inciso II do art. 12 da Lei n- 9.656/98. As exclusões admitidas são apenas as
descritas nos incisos do artigo 10, como por exemplo: tratamento experimental,
procedimentos ou tratamentos para fins estéticos, bem como o uso de próteses ou
órteses para esse fim, tratamentos ilícitos ou antiéticos.
Com isso, a lei impede a prática comum de inserção de limite de prazo, valor
ou quantidade de dias de internações, que dava margem à impugnação judicial,
especialmente quando o paciente, mesmo esgotado o prazo definido no contrato,
necessitava continuar internado.
Plano de saúde não pode se negar a pagar por medicamentos, esteja ele ou
não previsto no rol de remédios obrigatórios da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Com esse entendimento, o juiz Daniel Ovalle da Silva Souza,
da 8ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo, em 08 de agosto de 2012,
determinou que a Golden Cross reembolsasse uma paciente e pagasse todas as
despesas futuras , sem limite, com o uso do medicamento Lucentis, sob pena de
multa diária de R$ 1 mil.
A paciente foi diagnosticada com doença conhecida como Degeneração

Macular Relacionada à Idade (DMRI) que, se não tratada, pode levar à cegueira.
Para barrar o avanço da doença, o médico da paciente indicou tratamento com
aplicações de medicamento de alto custo (Lucentis), normalmente utilizado em
tratamento oncológico.
O plano de saúde da paciente, no entanto, negou-se a autorizar e cobrir as

despesas com o argumento de que o tratamento indicado não está previsto no rol

de procedimentos obrigatórios da ANS, o que fez com que ela ingressasse com
ação judicial.
Na ação, o advogado da paciente, Luciano Correia Bueno Brandão,

defendeu que "o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo que cabe ao
médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso
concreto, não podendo haver interferência do plano".
A argumentação foi aceita pelo juiz, que determinou que o plano de

saúde forneça o medicamento prescrito, pois não se trata de mera medicação
de uso domiciliar.
"Em sede de direitos do consumidor e de contratos de adesão, a

interpretação das cláusulas deve ser feita de modo mais favorável ao
consumidor, sem prejuízo, ainda, do uso do princípio da razoabilidade. Assim,
havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano
serviços médicos, auxiliares e hospitalares, além de tratamentos na medida
em que sejam necessários para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica (artigo 12, inciso II, alínea d, da Lei nº 9.656/98), temos
que a utilização do medicamento Lucentis não pode ser obstada", disse o juiz
em sua decisão.
O juiz explica que a limitação contratual e legal visa impedir que o segurado,
por conta de enfermidades outras, solicite exames ou tratamentos desnecessários,
experimentais ou de efetividade duvidosa, o que certamente acarretaria sério
desequilíbrio econômico-financeiro na gestão do contrato.
Processo: 0147213-84.2012.8.26.0100
Em sessão realizada a 2ª Turma Recursal do Rio de Janeiro condenou, em

setembro de 2009, a CAARJ - Caixa de Assistência dos Advogados do Estado do
Rio de Janeiro - ao pagamento de R$ 5.344,26, a título de danos materiais, em
razão de cobrança indevida referente à internação hospitalar do autor.
O autor relata que mantém contrato com a ré desde 2000, encontrando-se

sempre adimplente com o pagamento das mensalidades. Ocorre que o demandante
necessitou ser internado na Casa de Saúde Saint Roman durante os períodos de

20/04/2003 a 24/05/2003, 25/05/2003 a 11/06/2003 e 22/10/2003 a 28/10/2003, por
motivos de doença crônica neurológica. No entanto, a ré se negou a pagar na
integralidade as despesas geradas pelas diárias e pelo tratamento. Desta forma, o
autor foi obrigado a arcar com 60 % destas despesas, totalizando R$ 5.344,26. Em
sede administrativa, o requerente buscou resolver tal situação, objetivando o
reembolso destes valores e, como não obteve êxito, decidiu ajuizar a ação, que foi
distribuída ao 5º Juizado Especial Federal do Rio de Janeiro.
Em julgamento de 1ª instância, o magistrado entendeu que o contrato

entre autor e réu foi celebrado no ano de 2000, ou seja, após a vigência da lei
9.656/98, que expressamente veda a limitação de prazo nas internações
hospitalares, em seu artigo 12, II, a. Em relação ao pedido de danos morais, o
magistrado não o acolheu, fundamentando que como a negativa de reembolso da ré
ocorreu após a internação, não houve ofensa à dignidade do autor. Assim, julgou
parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a CAARJ somente ao
pagamento dos danos materiais na quantia de R$ 5.344,26.
Inconformada, a CAARJ decidiu interpor recurso às Turmas Recursais, tendo

como relatora a Juíza Federal Paula Patrícia Provedel Mello Nogueira, que em seu
voto explicitou que a ré alegou ter agido de acordo com o contrato firmado com o
autor, e que este tinha plena ciência das cláusulas contratuais, não podendo seu ato
ser considerado ilegal. Porém, a magistrada salientou que os contratos de plano de
saúde são submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, sendo, desta forma,
nulas as cláusulas citadas pela CAARJ, uma vez que claramente abusivas. Ante ao
exposto, votou no sentido de negar provimento ao recurso da CAARJ, mantendo a
sentença recorrida por seus próprios fundamentos, no que foi acompanhada pelos
demais juízes integrantes da Turma.
Processo: AC 936 MS 2006.000936-7
Relator(a): Des. Paulo Alfeu Puccinelli

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE

SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC - PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA - AFASTADO - CUSTEIO INTEGRAL DA
INTERNAÇÃO LIMITADA NO PERÍODO DE TRINTA DIAS POR ANO -
CLÁUSULA ABUSIVA - AFRONTA À SÚMULA 302 DO STJ E ART. 12, I E II, DA
LEI 9.656/98 - CLÁUSULA NULA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS -
ART. 20, §§ 3º E 4º, DO CPC - RECURSO IMPROVIDO.
Tratando-se o contrato de plano de saúde de um contrato com cláusulas

preestabelecidas e aprovadas pelo contratado, e no qual se verifica a existência das
figuras do consumidor e do fornecedor, a este se aplicam as normas do Código de
Defesa do Consumidor. O Código de Defesa do Consumidor veio mitigar o princípio
do pacta sunt servanda, da autonomia da vontade, da intangibilidade e da força
obrigatória dos contratos, com o fim de evitar o desequilíbrio contratual, como no
presente caso. A cláusula contratual que limita o custeio integral das despesas
com a internação do paciente em clínica psiquiátrica, no período máximo de
30 (trinta dias) por ano, equivale à limitação do período de internação, e,
sendo assim é abusiva e, conseqüentemente, nula, nos termos da Súmula 302
do STJ, além de violar os disposições do art. 12, I e II, da Lei n. 9.656/98 que
regulamentam os planos de saúde. Tendo o magistrado a quo fixado a verba
honorária observando os critérios estabelecidos nas alíneas a, b, e c do § 3º do art.
20, esta mesma deve ser mantida. Recurso improvido.
8.4. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
Aplicam-se todas as disposições do item anterior, acrescentando cobertura

aos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido
durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, mesmo que ele ainda não tenha
sido inscrito (artigo 12, III, da Lei nº 9.656/98).

Processo: APL 9065784532009826 SP 9065784-53.2009.8.26.0000
Relator(a): João Pazine Neto
Plano de saúde. Recém-nascido filho da titular do plano que teve recusada a

cobertura de despesas com sua internação e do filho. Previsão expressa na
Lei nº 9.656/98, art. 12, inc. III, a, de extensão, com isenção de pagamento, do
plano de saúde da genitora ao neonato, pelo prazo de 30 dias, contado do
nascimento. Sentença de improcedência reformada nessa parte. Sucumbência
invertida e honorários advocatícios ora fixados em 20% do valor da condenação.
Recurso provido em parte.
Processo: AGV 2614811 PE 0008801-37.2012.8.17.0000
Relator(a): Francisco Manoel Tenorio dos Santos
Publicação: 119
RECURSO DE AGRAVO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE.

INCIDENCIA DO CDC. COBERTURA RECÉM NASCIDO PREMATURO. RISCO
DE MORTE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO
ARTIGO 12, III,a, DA LEI 9.656/98. RECURSO IMPROVIDO.

1.Nesse contexto, mister concluir, que a despeito da inclusão do recém nascido
prematuro no plano de saúde de sua genitora, não poderia a requerida se escusar
ao pagamento das despesas hospitalares do tratamento de que necessitava a
autora e recém-nascido, por expressa disposição legal.
2. Ademais, tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas contratuais devem

ser interpretadas de maneira favorável à parte hipossuficiente, não havendo
amparo para a negativa de cobertura pela ré das despesas de UTI Neonatal
despendidas pela autora. Recurso improvido.
8.5. PLANO ODONTOLÓGICO
Qualquer plano que oferecer atenção odontológica, isoladamente ou em

combinação, terá de garantir o atendimento de todos os procedimentos realizados
em consultório, incluindo: consulta e exames clínicos, radiologia, procedimentos
preventivos, de dentística e de endodontia, periodontia e cirurgias orais menores,
que são consideradas aquelas realizadas em ambulatório, que não exigem
aplicação de anestesia geral (artigo 12, IV. da Lei n' 9.656/98).
9. DAS EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS
O legislador, com o intuito de regrar e controlar totalmente as atividades das

operadoras, impôs algumas condições para autorizar seu funcionamento e a
comercialização ou operação de seus produtos. E, ainda, alertou que o não
cumprimento dessas disposições implicará, dentre outras penalidades, o pagamento
de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Art. 19. Para requerer a autorização definitiva de

funcionamento, as pessoas jurídicas que já atuavam como
operadoras ou administradoras dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, terão prazo de cento e

oitenta dias, a partir da publicação da regulamentação
específica pela ANS.
§ 1º Até que sejam expedidas as normas de registro, serão

mantidos registros provisórios das pessoas jurídicas e dos
produtos na ANS, com a finalidade de autorizar a
comercialização ou operação dos produtos a que alude o
caput, a partir de 2 de janeiro de 1999.
§ 2º Para o registro provisório, as operadoras ou

administradoras dos produtos a que alude o caput deverão
apresentar à ANS as informações requeridas e os seguintes
documentos, independentemente de outros que venham a ser
exigidos...
§ 5º Independentemente do cumprimento, por parte da

operadora, das formalidades do registro provisório, ou da
conformidade dos textos das condições gerais ou dos
instrumentos contratuais, ficam garantidos, a todos os usuários
de produtos a que alude o caput, contratados a partir de 2 de
janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura
previstos nesta Lei e em seus regulamentos, para cada
segmentação definida no art. 12.
§ 6º O não cumprimento do disposto neste artigo implica o

pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil
reais) aplicada às operadoras dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1º do art. 1º.
9.1. REGISTRO PROVISÓRIO DA OPERADORA E DO PRODUTO
Ainda hoje, não há procedimentos específicos para que as operadoras

obtenham o registro definitivo de funcionamento, por isso a legislação prevê que se
faça um registro provisório com a finalidade de legitimar a comercialização ou
operação de seus produtos.

As operadoras ou administradoras de produtos deverão solicitar seu registro
provisório junto à ANS, apresentando as informações pertinentes e os seguintes
documentos: l. registro do instrumento de constituição da pessoa jurídica; II. nome
fantasia; III. CNPJ; IV. endereço; V. telefone, fax e e-mail; e VI. principais dirigentes
da pessoa jurídica e nome dos cargos que ocupam (artigo 19, § 2º da Lei nº
9.656/98).
Em se tratando do registro provisório dos produtos, deverão ser

apresentados à ANS: I. razão social da operadora ou da administradora; II. CNPJ da
operadora ou da administradora; III. nome do produto; lV. segmentação da
assistência; V tipo de contratação; VI. âmbito geográfico de cobertura; VII. faixas
etárias e respectivos preços; VIII. rede hospitalar própria por município; IX. rede
hospitalar contratada ou referenciada por município; e X. outros documentos e
informações que venham a ser solicitados pela ANS (artigo 19, § 3º da Lei nº
9.656/98).
10. DA INTERVENÇÃO, LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL E LIQUIDAÇÃO

JUDICIAL
A presente regulamentação estabeleceu, em seu artigo 24, que a intervenção

ocorrerá sempre que forem detectadas insuficiência nas garantias do equilíbrio
financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves, que
coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, por
qualquer operadora de planos privados de assistência à saúde. A intervenção dar-
se-á por determinação da ANS, que nomeará diretoria fiscal ou técnica, por prazo
não superior a 180 (cento e oitenta) dias.
Dependendo da gravidade do caso, em vez de intervenção, poderá ser

determinada a liquidação extrajudicial (seu procedimento foi regulamentado pela
Resolução da ANS - RDC nº 47, de 3 de janeiro de 2001).
Para melhor esclarecimento, conheçamos o conceito de liquidação

extrajudicial: "Intervenção econômico-estatal numa empresa mercantil ou instituição
financeira para restabelecer suas finanças e satisfazer a seus credores. Disso

resulta, em regra, a paralisação das atividades, pois sua continuidade operacional
poderia trazer danos à coletividade e repercussões funestas no mercado... Trata-se
de processo administrativo similar ao falimentar. É um ato de natureza
administrativa que, como instituto jurídico, tem o cunho de parafalimentar, isto é,
paralelo à falência, pois atua na esfera do Poder Executivo, através de
processamento, de certa forma, semelhante ao da falência (Maria Helena Diniz,
Dicionário Jurídico, p. 143).
Caberá ao diretor fiscal ou técnico proceder a análise da organização

administrativa e da situação econ6mico-financeira, propondo à ANS as medidas
cabíveis (artigo 24, § 3º). Dentre elas, poderá propor a transformação do regime de
direção em liquidação extrajudicial (artigo 24, § 4º).
Os administradores das operadoras em regime de direção fiscal ou liquidação

extrajudicial ficarão com todos os seus bens indisponíveis, sendo proibido aliená-los
ou onera-los, até a apuração e liquidação final das suas responsabilidades (artigo
24-A). Essa indisponibilidade decorre do ato que decretar a direção fiscal ou a
liquidação extrajudicial e atinge todos aqueles que tenham estado no exercício das
funções até os 12 (doze) meses anteriores (artigo 24-A, § 1º).
Resta evidente que a liquidação extrajudicial é uma forma extrema de

intervenção do Estado na iniciativa privada, que somente poderá ocorrer depois de
tomadas todas as outras medidas previstas em lei, impondo as penalidades de
forma gradativa e levando-se em consideração a gravidade da situação.
Prevê, ainda, a Lei nº 9.656/98 (artigo 23, § 1º) que as operadoras poderão
sujeitar-se ao regime judicial, quando no curso da liquidação extrajudicial for
verificada uma das seguintes hipóteses: a) o ativo da massa liquidanda não for
suficiente para o pagamento de pelo menos a metade dos créditos quirografários; b)
o ativo realizável da massa liquidanda não for suficiente sequer para o pagamento
das despesas administrativas e operacionais inerentes ao regular processamento da
liquidação extrajudicial (caso ocorra essa hipótese a liquidação extrajudicial ficará
suspensa até a decisão do juízo); c) nas hipóteses de fundados indícios de
condutas previstas nos artigos 186 a 189 do Decreto-Lei na 7.661, de 21 de junho
de 1945.

Maria Helena Diniz em seu Dicionário Jurídico conceitua liquidação judicial:
"Em processo civil - É aquela levada a efeito perante a autoridade judicial
competente, que nomeará a liquidante. É a que se efetiva, em juízo, mediante a
atuação do magistrado, obedecendo, conforme o dano, aos critérios processuais.
Há danos que podem ser avaliados por mera operação aritmética; outros requerem,
para tanto, o arbitramento, ante a impossibilidade de avaliar matematicamente o
quantitativo pecuniário a que tem direito o ofendido. Em direito comercial - É aquela
que sob a direção do juiz decreta a dissolução de sociedade mercantil".
À ANS foi atribuída competência para requerer a liquidação judicial, para

determinar ou promover a alienação da carteira de planos e para definir as
atribuições e competências dos diretores-fiscais, técnico, liquidante e do
responsável pela alienação da carteira (incisos XXXIV, XXXV e XL do artigo 4º da
Lei nº 9.961/2000 - lei que instituiu a ANS).
11. DO REGIME REPRESSIVO
A Lei nº 9.656/98 estabelece que, em ocorrendo infrações aos seus

dispositivos e regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados
entre operadoras e consumidores, estarão sujeitas a certas penalidades as próprias
operadoras, seus administradores, membros de conselhos administrativos,
deliberativos, consultivos e fiscais (artigo 25).
Como a lei esta colocando (artigos 25 e 26) no mesmo pé de igualdade da

própria operadora os administradores e membros de seus conselhos, em tempos de
responsabilidade civil pelos prejuízos causados, esta é objetiva. Isso ocorre porque
a responsabilidade civil objetiva das operadoras decorre da incidência da Lei nº
8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor, artigo 14, combinado com artigo 32 e
§ 2º.
Assim, como a norma regulamentadora, sem fazer qualquer ressalva, fala

que os administradores e demais membros respondem solidariamente pelos
prejuízos causados, impõe-se que sua responsabilidade seja objetiva, apurável nos
moldes estabelecidos na lei consumerista.

11.1. PENALIDADES
No que concerne às penalidades, os incisos do artigo 25 da referida norma

classificam-nas em: 1. advertência; ll. multa pecuniária; 111. suspensão do exercício
do cargo; IV. habilitação temporária para exercícios de cargos em operadoras de
planos de assistência à saúde; V. habilitação permanente para os exercícios de
cargos de direção ou em conselhos das operadoras, bem como em entidades de
previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições
financeiras; VI. cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da
carteira da operadora.
Necessário, porém, esclarecer que aludidas penalidades devem ser

aplicadas gradativamente, ou seja, não podendo aplicar a penalidade mais rígida,
em primeiro lugar, enquanto não forem aplicadas, inicialmente, as menos severas,
observando sempre a gravidade da situação.
Ademais, a efetiva aplicação dessas penalidades só poderá ocorrer após a

observância da ampla defesa por parte dos supostos infratores, sob pena de se
contrariar o princípio do direito e da defesa esculpido no texto constitucional, que
estabelece: aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados
em geral são assegurados o contraditório e ampla defesa, com os meios e recursos
a ela inerentes (art. 5º, LV, CF/88).
As infrações serão apuradas mediante processo administrativo, de acordo

com disposições específicas contidas na Resolução CONSU nº 18, de 23 de março
de 1999.
O processo administrativo poderá ser suspenso pela ANS (artigo 29 da Lei nº

9.656/98) - antes de aplicada a penalidade e a título excepcional - se a operadora
assinar temia de compromisso de ajuste de conduta (regulamentado pela Resolução
ANS - RDC nº 57, de 19 de fevereiro de 2001), perante a diretoria colegiada, que
terá eficácia de título executivo extrajudicial, obrigando-se a: I. cessar a prática de
atividades ou atos objetos da apuração; e II. coligir as irregularidades, inclusive
indenizando os prejuízos delas decorrentes. Além disso, deverá constar no tempo

de compromisso prazo para a cessação da prática objeto de apuração e valor da
multa em caso de descumprimento (Artigo 29, § 2º, da Lei nº 9.656/98).
12. DA ADAPTAÇÃO DOS PLANOS ANTIGOS
Para melhor entendimento, preliminarmente, cumpre-nos esclarecer que

planos antigos são aqueles contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei nº
9.656/98.
Para os consumidores conveniados antes da vigência da lei em estudo na

aula de hoje, seu art. 35 oferece a possibilidade de manterem o contrato antigo ou
optarem pela adaptação de acordo com as novas regras.
Vale ressaltar que a opção de alteração cabe ao consumidor e não pode ser
adaptada unilateralmente pela operadora (artigo 35, § 4º). Deve-se repudiar a
coação da empresa, que, agindo nesse sentido, induz o associado a renunciar ao
contrato antigo, aderindo ao novo por um custo mais elevado.
Acrescenta o professor RIZZATTO que o consumidor que fizer a opção de

adaptação - regulamentada pela Resolução CONSU nº 4, de 4 de novembro de
1998 - deve ter assegurados, a seu favor, todos os benefícios já adquiridos. Isso
porque se trata de verdadeiro contrato em continuação, por força de lei, que não
poderá atingir o direito adquirido do consumidor (artigo 5º, XXXVI, da Constituição
Federal de 1988). Com a inclusão do § 6º no artigo 35, essa situação foi reforçada,
pois garantiu ao consumidor que não optou pela adaptação a vigência de seu plano
por prazo indeterminado, devendo, entretanto, ser extintos apenas para fins de
comercialização.
Conclui-se, portanto, que, inexistindo acordo entre consumidores e

operadoras, os contratos antigos que não forem adaptados permanecerão em pleno
vigor. Caso contrário, estaríamos defronte de situação abusiva, pois o contrato
antigo não adaptado não poderá sujeitar-se à lei nova, sob pena de contrariar o
aludido comando constitucional.

12.1. CASO DE NÃO ADAPTAÇÃO
Neste caso, as operadoras e consumidores devem estar atentos, pois

algumas regras pertinentes aos contratos novos também valerão para os planos que
não forem adaptados.
Entre as mais importantes garantias asseguradas pelo artigo 35-E da Lei nº

9.656/98, ressaltamos: - fica proibido o cancelamento unilateral do contrato pela
operadora, exceto nos casos de fraude ou de inadimplência por mais de 60
(sessenta) dias; - qualquer variação nas mensalidades para consumidores com mais
de 60 (sessenta) anos estará sujeita à prévia autorização da ANS; - fica proibida a
interrupção de internação, quer seja em leito clínico, cirúrgico ou de CTl; - a
alegação de doença ou lesão preexistente deve sujeitar-se a normas estabelecidas
pela ANS.

13. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Hoje foi isso, pessoal.
Bastante complexa, a aula, não foi? Conseguiram extrair todo o entendimento
da aula? Creio que ela foi muito esclarecedora em muitos pontos. Caso tenham
restado dúvidas, vamos ao fórum, beleza?
A aula foi batida no detalhe para que vocês cheguem mega preparados na
prova. Cremos que ela não vá resistir aos conhecimentos aqui adquiridos.
Grande abraço e muitos estudos!
Até logo!
Rumo à ANS!
FÉ NA MISSÃO!!!
Prof. Davi Sales e Adriana Braga.
davisales@estrategiaconcursos.com.br
adriana@estrategiaconcursos.com.br

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Por sua vinculação direta à dignidade da pessoa humana, o direito à saúde é

A Constituição impôs aos poderes públicos a adoção de políticas sociais e

As prestações de serviços de saúde, apesar de abertas a iniciativa privada,

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Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de

Considerando a relevância pública das ações e serviços de saúde, cabe ao

4. REGULAMENTAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE

A regulamentação do setor de saúde suplementar surge em 1998, quando o

5. DOS ÓRGÃOS REGULADORES

5.1. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS

Criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a Agência Nacional de

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É responsável pela elaboração de rol de procedimentos e coberturas, normas

5.2. CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU

Instituído pela Lei nº 9.656/98, o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU

O órgão é composto peão Chefe da Casa Civil da Presidência da República

5.3. CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CSS

Instituída no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei n'

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Primeiramente, precisamos identificar quem se obriga às disposições da lei

A Lei nº 9.656/98 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde a

Por ser de sua competência legal, a Agência Nacional de Saúde

O artigo 1º da Lei nº 9.656/98 traz a definição de Plano Privado de

O supramencionado dispositivo legal ainda nos localiza quanto à Carteira,

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7.1. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

Destaca-se como o primeiro ponto a ser discutido, pois é a campeã de

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 11, veda a exclusão de cobertura às

Ora, se não há mais como discutir o conceito legal de preexistência, as

Constatando a operadora ser a doença preexistente, deve comunicar ao

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Vale ressaltar que não será a simples alegação de preexistência que

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de

No entanto, os órgãos de defesa do consumidor entendem que, para a

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Processo: REsp 229078 SP 1999/0080174-1

Relator(a): Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR

Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA

Publicação: DJ 07.02.2000 p. 167

SEGURO SAÚDE. Exclusão de proteção. Falta de prévio exame. - A empresa que

Processo: APL 262381920028070001 DF 0026238-19.2002.807.0001

Relator(a): JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA

Órgão Julgador: 6ª Turma Cível

Publicação: 19/08/2009, DJ-e Pág. 82