Dificuldades no

Tratamento de
Transtornos de Humor

Depressão refratária

Rodrigo Dias

DEPRESSÃO - EPIDEMIOLOGIA

Prevalência mundial: 350.000.000

Prevalência ao longo da vida: 16,2%

Maior causa de incapacidade no mundo

Associada ao suicídio

Kessler et al. (2003); OMS(2016)

TRATAMENTO
Objetivo:
- Remissão dos sintomas
- Volta da funcionalidade

• Antidepressivos

• Agentes neuromoduladores

• Tratamentos alternativos

• Psicoterapia

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 RESPOSTA
Redução clinicamente significativa dos sintomas levando a recuperação funcional

Ponto de referência para tomada de decisão quanto a modificações do

tratamento:
- dose
- associações de medicamentos
- substituição parcial ou total de medicamentos
- mudança de estratégia

Pesquisa:
- 50% ou mais de redução dos escores das escalas: HAM-D, MADRS ou
PHQ-9

Fava (2003); Rush et al. (2006); Malhi et al.(2015); Murray (2015); Malhi & Byrow(2017)

RESPOSTA

Completa Resposta Completa-Esperada

Resposta Completa-Tardia
RESPOSTA

Resposta Parcial-Esperada
Parcial
Resposta Parcial-Tardia

Sem Resposta

2 4 6 8
início
SEMANAS

Malhi & Byrow(2017)

RESPOSTA

Sem distinção dos tipos de sintomas depressivos

Variados tipos de resposta:

- diferentes domínios de sintomas
- definidos pelos tipos de antidepressivos

Clinicamente distintos

Malhi & Byrow(2017)

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 RESPOSTA E SINTOMAS DEPRESSIVOS
Evolução dos clusters de sintomas – QIDS-SR 12

Atípicos Emocionais Sono

Severidade

Severidade
Severidade

Duração do tto,, sem. Duração do tto,, sem. Duração do tto,, sem.

Evolução dos clusters de sintomas – HAM-D

Atípicos Emocionais
Sono
Severidade

Severidade

Severidade

Duração do tto,, sem. Duração do tto,, sem. Duração do tto,, sem.

Checkroud et al. (2017)

REMISSÃO
Recuperação da funcionalidade

Ausência de sintomas clinicamente significativos

3 ou mais semanas sem humor depressivo e diminuição de interesse

Não mais que 2 sintomas entre:

perda ou ganho de peso; insônia ou hipersônia; agitação ou retardo
psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de inutilidade/
culpa; capacidade diminuída de pensar/concentrar/decidir;
pensamentos de morte ou suicídio recorrentes.

Gelenberg et al. (2010); APA (2013); Gaynes (2016)

FASES DO TRATAMENTO

Takura & Tung (2012)

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 EFICÁCIA DO TRATAMENTO

50% não chegam a remissão no primeiro tratamento:

- 30% -50% não apresentam resposta

10%-30% mesmo adequadamente tratados desenvolverão depressão

crônica

12%-20% apresentarão depressão resistente

Rabenborgh et al. (2012); Mzarek et al. (2014)

DEPRESSÃO REFRATÁRIA

Resposta inadequada ao tratamento com antidepressivos

" Não recuperação do estado habitual"

Faval. 2003

CRITÉRIOS

Falha em obter remissão em pelo menos 2 tratamentos adequados:

- dose
- tempo

Modelos de estadiamento:
Thase & Rush
Massachusetts General Hospital (MGH-S)
Maudsley Staging Method (MSM)
Antidepressant Treatment History Form (ATHF)

Gredern (2001); Trevino et al. (2014); McTyre et al. (2014)

Greden (2001)
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 IMPACTO
17% tentam suicídio

Maior taxa de hospitalização

Baixa qualidade de vida e funcionalidade:

- menor socialização
- menor produção no trabalho

Sintomas residuais
- usualmente sintomas neurovegetativos: sono e apetite
- recorrência 3 xx mais rápida comparados com remissão
- curso mais severo e crônico

Mrazek etal (2014); Judd et al (1998); Judd et al (2000); Greenberg et al (2015); Lepine et al (2012); Petersen et al
(2004); Kessler et al (2006)

AVALIAÇÃO DA REFRATARIEDADE

Diagnóstico:
- confirmar depressão
- afastar condição médica geral como causa: anemia,
hipotireoidismo
- considerar subtipo depressivos, sintomas de hipomania

Avaliar comorbidades psiquiátricas:

- abuso/dependência substâncias, t. ansiosos, TOC, TEPT

Ionescu et al. 2015

AVALIAÇÃO DA REFRATARIEDADE

Adesão:
- ambivalência quanto o diagnóstico e tratamento
- problemas cognitivos
- influencia da família e pessoas próximas
- efeitos colaterais

Farmacocinética
- interação de medicamentos
- metabolizadores rápidos
- tabagismo

Confirmar dose e duração do tratamento

Ionescu et al. 2015

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 AVALIAÇÃO DA REFRATARIEDADE

Personal Health Questionnaire (PHQ-9)

Semana 2
redução > 20 %: manter tratamento

Semana 3 a 4
se redução < 20% avaliar estratégias de otimização do tratamento

Kudlow et al. (2012)

NÃO HÁ UM ALGORITMO OU PADRONIZAÇÃO

PARA O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO REFRATÁRIA

OTIMIZAÇÃO

Aumento da dose da medicação utilizada

Dose máximas ou mesmo supra-terapêuticas

6 a 12 semanas

Ionescu et al. (2015)

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 COMBINAÇÕES / ASSOCIAÇÕES

Usualmente utilizada quando há resposta parcial

Não há uma combinação "aprovada"

Primeira Linha:
- antipsicóticos atípicos
- lítio
- hormónio tireoidiano (t3)

Lam et al.(2009); Ionescu et al. (2015); McIntyre et al. (2016)

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Aripiprazol: 5 a 20 mg/dia

Quetiapina: 50 a 300 mg/dia

Olanzapina+Fluoxetina: 3 mg/25 mg a 12 mg/50 mg

Lam et al.(2009); McIntyre et al. (2016)

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Spielmans et al. (2013)

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 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Spielmans et al. (2013)

LÍTIO
Lítio vs. Placebo
- resposta: 41,2% vs. 14,4%
- NNT = 5

Maioria dos estudos feitos com antidepressivos tricíclicos

Pouco uso:
- necessidade de monitorização
- efeitos colaterais
- toxicidade

Bauer et al. (2014)

T3 - Triiodotironina
25-50 µg/dia

T3 vs. placebo:
- RR resposta 2.09, IC95% 1,31-3,32

T3 vs. Lítio
- remissão: 24,7% vs. 15,9%
- Lítio – maior abandono devido aos efeitos colaterais

Aronson et al. (1996); Nierenberg et al. (2006)

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 TROCA / COMBINAÇÃO
STAR*D
n = 4039

Fase 1 – Citalopram

Fase 2 – Troca por: Bupropiona SR, TCC, Sertralina, Velafaxina XR

2a – somente quando TCC - Bupropiona SR, Velafaxina XR

Fase 3 – Troca por Mirtazapina ou Nortriptilina ou associação com Lítio ou

T3 - Bupropiona SR, Sertralina, Velafaxina XR

Fase 4 – Troca para tranilcipromina ou mirtazapina

Rush et al. (2006)

STAR*D

Manning.( 2017)

STAR*D

40%
REMISSÃO HAM-D-17, %

Ainda Sintomáticos

Fase 4
Fase 3

Fase 2

Fase 1

TAXA ACUMULATIVA

Rush et al. (2006)

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 ELETROCONVULSOTERAPIA

60% dos pacientes refratários ao medicamentos respondem ao ECT

Youssef et al.( 2014)

ELETROCONVULSOTERAPIA

Resposta:
- redução ≥ 60% do escores de depressão após uma série de ECT

Remissão:
- redução ≥ 60% do escores de depressão após uma série de ECT
- HAM-D ≤ 10 ou 7 após uma série de ECT

Recaída:
- HAM-D ≥ 16 e aumento absoluto em 10 pontos por 1 semana

Youssef et al.( 2014)

RECAÍDAS PÓS-ECT

Sem Medicação:
- 3 meses: 47,9%, IC95% 38,1-57,9%
- 6 meses: 78,0%, IC95% 66,1-86,5%

Com medicação
- 3 meses: 27,1%, IC95% 20,5%-34,8%
- 6 meses: 34%, IC95% 27,2%-41,5%
- 12 meses: 51,1%, IC95% 44,7%-57,4%

Jelovac et al. (2013)

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 RECAÍDAS PÓS-ECT

ECT de manutenção
- 6 meses: 45,4%, IC95% 23,4-53,5%

ECT de manutenção + medicação

- 12 meses: 20,5%, IC95% 3,0-68,1%
- 24 meses: 30,3% IC95% 2,9-86,4%

Jelovac et al. (2013)

ESTIMULAÇÃO TRANSMAGNÉTICA

RESPOSTA: RR= 3,38, IC95% 2,24-5,10

Bradley et al. (2014)

ESTIMULAÇÃO TRANSMAGNÉTICA

REMISSÃO: RR= 5,07, IC95% 2,50-10,30

Bradley et al. (2014)

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 KETAMINA

Antagonista não competitivo N-methyl-D-aspartato (NMDA)

Doses sub-anestésicas: infusão-0,5 mg/kg – 40 minutos

Resposta em horas

De Wilde et al. (2015); Zorumsky et al. (2016)

KETAMINA

Dose única:
- 64,8% resposta
- recaídas em 1 semana

Dose repetidas:
- 2 a 3 xx/semana- até 3 semanas
- 70,8% resposta
- recaídas em 18 dias

Intranasal:
- 44% resposta
- recaída em 48 hs

De Wilde et al. (2015); Zorumsky et al. (2016)

KETAMINA
Ação específica:
- redução da anedonia
- melhora da concentração
- redução da ideação suicida

Efeitos colaterais
- cognitivos: funções executivas
- sintomas dissociativos
- hipertensão, taquicardia
- alucinações

Potencial risco de abuso

De Wilde et al. (2015); Zorumsky et al. (2016)

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 EXECÍCIOS AERÓBICOS

3 ou mais xx/semana
≥ 20 minutos

Efeito dependente da intensidade

Remissões
Baixa vs. alta: 15,5% vs. 28,3%
NNT: 7,8

Trivedi et al. (2011)

NUTRACÊUTICOS

S-adenosil-Methionina (SAMe)
- 800mg/2 xx dia vs. placebo
- resposta (36,1% vs. 25,8%)
- remissão (17,6% VS. 11,7%)
- NNT = 7

L-methilfolato
- 15 mg/dia vs. placebo
- maior resposta: (24% vs. 9%)

Papakostas et al. (2010, 2012); McIntyre et al. (2014)

A prevalência de depressão refratária é alta.

A melhor estratégia de enfretamento é sua identificação precoce.

Não há ainda um evidência consistente que permita elaborar um

algoritmo de tratamento, este deve ser personalizado segundo os
fatores de risco e história de resposta terapêutica.

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 Obrigado

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